Unidade de Medicina do Sono Requisição de Estudo Poligráfico do Sono (EPS) (Se considera o pedido urgente contacte a Unidade pelo telefone) IDENTIFICAÇÃO : _____________________________________Sexo □F □M; D. Nasc_________________ Idade ___anos___ meses; Sistema de Saúde_______________nº_______________Utente SNS_____________________ Morada ___________________________________________________________ Telemóvel________________________ Email_____________________________________ Méd.família _________________________________Contacto________________________________________________ Se idade inferior a 18 anos: Pai ___________________________________________ Mãe _______________________________________________ Telef ____________________Telemóvel________________________ Email_____________________________________ Tipo de atendimento solicitado (assinalar): 1) EPS □;
2) avaliação por especialista da UMS antes de EPS □;
3) seguimento por especialista da UMS após EPS□
Tipo de estudo do sono solicitado: Estudo do sono nocturno (EPS) EPS c/ aferição de pressões de ventilação EPS c/ teste de latência múltipla do sono Paciente referenciado para avaliação de: ressonar pausas respiratórias sonolência excessiva insónia acordares nocturnos frequentes movimentos durante o sono sonambulismo/terrores nocturnos agressividade durante o sono convulsões durante o sono Outro _______________________ História de sono: Acorda de manhã frequentemente com dor de cabeça? Acorda muitas vezes durante a noite? Ressona muito durante o sono? Foram observadas pausas respiratórias durante o sono? Acorda/mexe‐se com engasgamentos, estertor ou boca seca? Tem tendência a respirar pela boca? Tem necessidade de mexer os braços ou pernas durante o sono ou ao fim da tarde? Dá muitos pontapés durante o sono? Tem dificuldade em permanecer acordado durante o dia? Tem perda súbita de força nas pernas ou braços quando acordado (provocado por emoções) Está sonolento ou cansado durante o dia? Tem fraco rendimento na escola ou no trabalho? Tem hiperactividade ou falta de concentração? Já fez algum EPS? ‐ Se sim, quando e onde? Quanto tempo leva habitualmente para adormecer? _________minutos Hora habitual de deitar ___________horas; Hora habitual de acordar ___________horas Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim ___________________________________________________________________________________________________________________________ Unidade de Medicina do Sono ‐ Centro Cirúrgico de Coimbra Morada Rua Dr. Manuel Campos Pinheiro, 51 Espadaneira – S. Martinho do Bispo, 3045‐089 Coimbra, Portugal Telefone +351 239 802 700; Fax +351 239 802 716; Telemóvel +351 968 574 777 | 961 782 315 | 916 047 924 | 916 047 932 e‐mail [email protected] Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Unidade de Medicina do Sono História médica (assinalar com X o que interessa): Asma Alergias Obesidade Má progressão ponderal Problemas cardíacos Amígdalas grandes Adenóides grandes Adenoamigdalectomia prévia Polipos nasais Desvio do septo Obstrução nasal Macroglossia Malformação craniofacial Doença neuromuscular Atraso do desenvolvimento Convulsões Diabetes Refluxo gastroesofágico Outra__________________ Peso __________Kg; Estatura _____________cm Outros dados médicos ____________________________________________________________________________ Tratamentos (assinalar o que interessa): Usa oxigénio suplementar? Usa CPAP ou BiPAP – Pressões? Toma medicação? Sim Sim Sim Não Não Não Qual? Sim Sim Sim Não Não Não Tem necessidades especiais? ______Quais? __________________________________________________________________ Outras observações ______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Data ___________Assinatura médico requisitante (legível)_______________________________________________________ Contacto: Telef /Telem_____________________email______________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ Unidade de Medicina do Sono ‐ Centro Cirúrgico de Coimbra Morada Rua Dr. Manuel Campos Pinheiro, 51 Espadaneira – S. Martinho do Bispo, 3045‐089 Coimbra, Portugal Telefone +351 239 802 700; Fax +351 239 802 716; Telemóvel +351 968 574 777 | 961 782 315 | 916 047 924 | 916 047 932 e‐mail [email protected]