SUBSÍDIO DE DOENÇA
DECLARAÇÃO DE ACIDENTE
1
ELEMENTOS RELATIVOS AO BENEFICIÁRIO
Nome completo
Data de nascimento
2
ano
mês
N.º Identificação de Segurança Social
dia
ELEMENTOS RELATIVOS À SITUAÇÃO DE INCAPACIDADE PARA O TRABALHO
Causa:
Acidente de viação
Acidente de trabalho
Agressão
Outro tipo de acidente
Data e hora da ocorrência
ano
mês
dia
Hora
Localidade
Freguesia
Concelho
Estabelecimento de saúde onde foi prestada a assistência
Descrição sumária dos factos de que resultou a situação de incapacidade
A incapacidade para o trabalho foi provocada por ato de terceiro?
Sim
Se assinalou sim
sim, indique:
Não
Nome do terceiro
Data de nascimento
ano
mês
dia
Morada
Localidade
Cód. Postal
Considera que tem direito a uma indemnização?
Sim
Não
Foi feita participação à Companhia de Seguros?
Sim
Não
-
Se assinalou Sim
Sim, indique o nome da Companhia
Se assinalou Não
Não, indique porque não foi feita a participação
2.1
A preencher no caso de acidente de viação
Marca do veículo
Matrícula
Nome do proprietário
Morada do proprietário
Companhia de seguros
N.º de apólice
2.2
N.º de processo da companhia de seguros
A preencher no caso de haver outro veículo envolvido no acidente
Marca do veículo
Matrícula
Nome do proprietário
Morada do proprietário
Companhia de seguros
N.º de apólice
N.º de processo da companhia de seguros
(continua na pág. seguinte)
Os dados constantes deste documento serão objeto de registo informático na base de dados da segurança social. Poderá consultar
pessoalmente a informação que lhe diz respeito, bem como solicitar a sua correção.
As falsas declarações são punidas nos termos da lei.
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2.3
ELEMENTOS RELATIVOS À SITUAÇÃO DE INCAPACIDADE PARA O TRABALHO (continuação)
A preencher no caso de acidente de trabalho
Trabalhador por conta de outrem
Nome da entidade empregadora
Local de trabalho do trabalhador sinistrado
Companhia de seguros
Trabalhador
N.º de apólice
independente
Tem seguro de acidente de trabalho?
Sim
Se assinalou Sim
Sim, indique o nome da companhia de seguros
Não
e endereço
2.4
A preencher no caso de agressão ou acidente idêntico
Descrever o tipo de acidente, a hora e o local onde este se verificou
Indicar o serviço de saúde, caso tenha havido lugar a tratamento hospitalar
Indicar, ainda, a autoridade que tomou conta da ocorrência, caso o acidente tenha resultado de agressão
Foi apresentada queixa?
Sim
Se assinalou Sim
Sim, indique o nome da entidade
Não
e o endereço
2.5
A preencher no caso de existirem testemunhas dos factos que originaram a incapacidade
Nome
Morada
Tel.
Nome
Morada
3
Tel.
OUTROS ELEMENTOS (a preencher conforme a situação)
Entidade que tomou conta da ocorrência (GNR, PSP, outra entidade)
Tribunal em que está a correr o processo
Juízo
Secção
Processo n.º
Nome do advogado que o representa
Morada do escritório
Localidade
Cód. Postal
Se recebeu indemnização, indique o montante
4
-
Tel.
Entidade pagadora
CERTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO
Tomei conhecimento:
1 - no caso de me ser reconhecido o direito a indemnização, a entidade responsável pelo seu pagamento entregará, à segurança social, o valor correspondente
ao subsídio de doença que me foi pago, até ao limite da indemnização devida.
2 - em caso de incumprimento do referido em 1), sou solidariamente responsável pelo reembolso, à segurança social, do respetivo valor.
As declarações prestadas correspondem à verdade e não omitem qualquer informação relevante.
ano
mês
dia
Assinatura do beneficiário ou de outrem a seu rogo conforme documento de identificação civil válido
Este formulário deve ser devolvido a estes serviços no prazo de 10 dias úteis, devidamente preenchido e
acompanhado dos respetivos meios de prova.
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