TABELA DE REEMBOLSO DE
DESPESAS MÉDICAS E NÃO MÉDICAS
Vigência a partir de outubro/2011
Fundação SABESP de Seguridade Social - SABESPREV
SABESPREV SAÚDE – REEMBOLSO
DE DESPESAS MÉDICAS
Atualizado em:
Dezembro/2011
Informações importantes:
A Tabela está apresentada em reais (R$) e de acordo com os valores praticados com a
rede credenciada.
Os procedimentos listados na Tabela de Reembolso de Despesas Médicas e Não
Médicas estão codificados pelo código TUSS – Terminologia Unificada da Saúde
Suplementar - e estão de acordo com o rol de coberturas da Agência Nacional de
Saúde Suplementar - ANS.
A cobrança de co-participação também incidirá no cálculo de reembolso, reduzindo o
valor do mesmo. Por isso, o beneficiário deverá atentar para o regulamento e regras
estabelecidas em seu plano.
Os atendimentos realizados antes de outubro de 2011 e apresentados para reembolso
serão processados sem o reajuste da Tabela de Reembolso.
A Tabela será reajustada anualmente.
Como calcular o seu reembolso:
O cálculo de reembolso de honorários médicos segue as regras praticadas com a rede
de prestadores credenciados, estabelecidas pela tabela da Associação Médica
Brasileira – AMB, que prevê o acréscimo de 100% quando o beneficiário estiver
internado em acomodação individual (quarto/apartamento).
Para realizar o seu próprio cálculo de reembolso é importante observar que para o
procedimento de cirurgia realizada em ambiente hospitalar com internação ou Day
Clinic (Hospital Dia), o valor informado na Tabela de Reembolso deverá ser
multiplicado por dois (colunas 1 e 2). Esta condição é aplicada exclusivamente para os
Planos Pleno, Especial, Executivo e Executivo A.
Se houver a utilização de médicos auxiliares, a Tabela indicará na coluna 3 a
quantidade de profissionais permitidos. A regra para o cálculo dos médicos auxiliares
é: para o primeiro auxiliar calcular 30% do valor pago ao cirurgião principal e, para os
demais auxiliares, se previsto na Tabela, calcular 20% do valor do cirurgião principal.
Esta regra vale para todos os planos.
Para reembolso de exames e procedimentos realizados em ambulatório/consultório, o
cálculo será o valor apresentado na Tabela, também para todos os planos.
Para beneficiários dos Planos Padrão e Padrão A, de acordo com a regra de utilização
prevista nos regulamentos, o valor para cálculo de honorários médicos não deve ser
multiplicado, portanto será o valor apresentado na Tabela.
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SABESPREV SAÚDE – REEMBOLSO
DE DESPESAS MÉDICAS
Atualizado em:
Dezembro/2011
Se o pedido de cirurgia for complexo, com a realização de mais de um código, pedimos
para que o beneficiário entre em contato com a Central de Atendimento SABESPREV,
no telefone 08000 55 1827. A solicitação será analisada e o cálculo do reembolso será
informado posteriormente.
Exemplo de cálculo:
Código
TUSS
Nome do
procedimento
Coluna 1
Honorários médicos
Coluna 2
Anestesista
Coluna 3
Médicos auxiliares
31309054
Parto cesariana
(feto único ou
múltiplo)
R$ 180,00
R$ 299,20
1
SE O PLANO FOR PLENO, ESPECIAL,EXECUTIVO E EXECUTIVO A, MULTIPLICAR O VALOR
POR DOIS OU SEJA:
CIRURGIÃO (HONORÁRIOS MÉDICOS) =
R$ 180,00 X 2 =
R$ 360,00
ANESTESISTA=
R$ 299,20 X 2 =
R$ 598,40
MÉDICO AUXILIAR=
R$ 360,00 X 30% = R$ 108,00
VALOR TOTAL DO REEMBOLSO =
R$ 1.066,40
SE O PLANO FOR PADRÃO OU PADRÃO A DE ACORDO COM AS REGRAS PREVISTAS EM
REGULAMENTO, O VALOR SERÁ:
CIRURGIÃO (HONORÁRIOS MÉDICOS) =
R$ 180,00
ANESTESISTA=
R$ 299,20
MÉDICO AUXILIAR=
R$ 180,00 X 30% = R$ 54,00
VALOR TOTAL DO REEMBOLSO =
R$ 533,20
Reembolso de transporte (RN 259/268):
Reembolso do valor correspondente a passagem de ônibus intermunicipal, ida e volta,
inclusive do acompanhante, nos casos em que houver previsão legal.
Caso a condição de saúde do beneficiário não permita o deslocamento por transporte
coletivo, o reembolso será de R$ 0,79 por Km rodado mais pedágios. Nestes casos
deverá ser apresentado relatório do médico assistente, declarando que a condição de
saúde do paciente impede o deslocamento por transporte coletivo. A quantidade de
Km para fins de reembolso será apurada pela SABESPREV através do site “Google
Maps”.
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SABESPREV SAÚDE – REEMBOLSO
DE DESPESAS MÉDICAS
Atualizado em:
Dezembro/2011
GRUPOS DE PROCEDIMENTOS EXISTENTES NA TABELA DE REEMBOLSO
PÁGINA INICIAL
CONSULTAS
05
EXAMES
05____
TERAPIAS
47____
INTERNAÇÃO HOSPITALAR
50____
ATENDIMENTOS/PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS
53____
PROCEDIMENTOS CLÍNICOS
56____
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
58____
DESPESAS NÃO MÉDICAS
116____
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TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
CONSULTAS
COLUNA 1
CODIGO
TUSS
NOME DO PROCEDIMENTO
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
10101039 CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
10106014 ACONSELHAMENTO GENÉTICO
10101012
HONORARIOS
MÉDICOS
COLUNA 2
COLUNA 3
QTD DE MÉDICOS
ANESTESISTA
AUXILIARES
R$ 50,00
R$ 0,00
0
R$ 50,00
R$ 126,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
HONORARIOS
MÉDICOS
ANESTESISTA
QTD DE MÉDICOS
AUXILIARES
40305015 1,25-DIHIDROXI VITAMINA D - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 51,58
R$ 0,00
0
40305740 11-DESOXICORTICOSTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 58,97
R$ 0,00
0
R$ 49,50
R$ 0,00
0
R$ 15,90
R$ 0,00
0
R$ 10,50
R$ 0,00
0
R$ 12,00
R$ 0,00
0
R$ 66,01
R$ 0,00
0
40305090 17-HIDROXIPREGNENOLONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 105,60
R$ 0,00
0
40311236 2,5-HEXANODIONA, DOSAGEM NA URINA
3 ALFA ANDROSTONEDIOL GLUCORONÍDEO (3ALFDADIOL)
40316025
- PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 20,72
R$ 0,00
0
R$ 46,98
R$ 0,00
0
40301010 3-METIL HISTIDINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO
R$ 31,89
R$ 0,00
0
40301028 5-NUCLEOTIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40310019 A FRESCO, EXAME - MICROBIOLOGIA
40808025 ABDOME AGUDO
ABDOME INFERIOR FEMININO (BEXIGA, ÚTERO, OVÁRIO E
40901181
ANEXOS)
ABDOME INFERIOR MASCULINO (BEXIGA, PRÓSTATA E
40901173
VESÍCULAS SEMINAIS)
40808017 ABDOME SIMPLES
41001109 ABDOME SUPERIOR
ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, PÂNCREAS, BAÇO, RINS,
41101170
SUPRA-RENAIS, RETROPERITÔNIO)
ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, VIAS BILIARES, VESÍCULA,
40901130
PÂNCREAS, BAÇO)
ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E
41001095
RETROPERITÔNIO)
40901122 ABDOME TOTAL (INCLUI ABDOME INFERIOR)
40301036 ACETAMINOFEN - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ACETILCOLINESTERASE, EM ERITRÓCITOS - PESQUISA
40301044
E/OU DOSAGEM
R$ 6,00
R$ 4,20
R$ 24,90
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
R$ 31,50
R$ 299,20
0
R$ 45,00
R$ 299,20
0
R$ 20,40
R$ 271,50
R$ 0,00
R$ 130,24
0
0
R$ 558,00
R$ 299,20
0
R$ 61,50
R$ 299,20
0
R$ 470,10
R$ 299,20
1
R$ 100,50
R$ 31,89
R$ 299,20
R$ 0,00
0
0
R$ 6,00
R$ 0,00
0
EXAMES
CODIGO
TUSS
40316017
40305066
40305074
40305082
40305783
NOME DO EXAME
17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
17-CETOSTERÓIDES (17-CTS) - CROMATOGRAFIA PESQUISA E/OU DOSAGEM
17-CETOSTERÓIDES RELAÇÃO ALFA/BETA - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
17-CETOSTERÓIDES TOTAIS (17-CTS) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
17-HIDROXICORTICOSTERÓIDES (17-OHS) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
Atualizado em: Dezembro/2011
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TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
40305112 ÁCIDO 5 HIDRÓXI INDOL ACÉTICO, DOSAGEM NA URINA
40301060
ÁCIDO ASCÓRBICO (VITAMINA C) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40311015 ÁCIDO CÍTRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA
R$ 18,00
R$ 0,00
0
R$ 4,20
R$ 0,00
0
R$ 4,20
R$ 0,00
0
40313018
ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO (PARA CHUMBO
INORGÂNICO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 9,00
R$ 0,00
0
40313026
ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO DESIDRATASE (PARA
CHUMBO INORGÂNICO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 18,00
R$ 0,00
0
R$ 18,00
R$ 0,00
0
R$ 25,50
R$ 0,00
0
R$ 18,00
R$ 0,00
0
R$ 33,00
R$ 0,00
0
R$ 4,50
R$ 0,00
0
R$ 9,00
R$ 0,00
0
R$ 18,00
R$ 0,00
0
R$ 18,00
R$ 0,00
0
R$ 437,04
R$ 9,00
R$ 9,00
R$ 28,82
R$ 9,00
R$ 4,20
R$ 45,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
0
0
0
R$ 30,00
R$ 0,00
0
R$ 4,50
R$ 339,36
R$ 291,34
R$ 434,38
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
R$ 14,08
R$ 0,00
0
R$ 20,40
R$ 0,00
0
R$ 44,71
R$ 0,00
0
R$ 20,10
R$ 23,99
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 63,00
R$ 0,00
0
R$ 3,76
R$ 8,10
R$ 37,50
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
R$ 36,00
R$ 0,00
0
40313034
40301087
40313042
40305120
40311023
ÁCIDO FENILGLIOXÍLICO (PARA ESTIRENO) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
ÁCIDO FÓLICO, PESQUISA E/OU DOSAGEM NOS
ERITRÓCITOS
ÁCIDO HIPÚRICO (PARA TOLUENO) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ÁCIDO HOMO VANÍLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ÁCIDO HOMOGENTÍSICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA
URINA
40301109 ÁCIDO LÁCTICO (LACTATO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40313050
40313069
40301117
40301125
40301133
40313077
40301141
40301150
40301168
40316033
40301184
40301192
40301206
40301214
20103018
ÁCIDO MANDÉLICO (PARA ESTIRENO) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ÁCIDO METILHIPÚRICO (PARA XILENOS) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ÁCIDO ORÓTICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ÁCIDO OXÁLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ÁCIDO PIRÚVICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ÁCIDO SALICÍLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ÁCIDO SIÁLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ÁCIDO ÚRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ÁCIDO VALPRÓICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ÁCIDO VANILMANDÉLICO (VMA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ÁCIDOS GRAXOS LIVRES - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO)
ACILCARNITINAS (PERFIL QUALITATIVO)
ACILCARNITINAS (PERFIL QUANTITATIVO)
ADAPTAÇÃO E TREINAMENTO DE RECURSOS ÓPTICOS
PARA VISÃO SUBNORMAL (POR SESSÃO) - BINOCULAR
40801128 ADENÓIDES OU CAVUM
ADENOSINA DE AMINASE (ADA) - PESQUISA E/OU
40309010
DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
40306011 ADENOVÍRUS, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40306020 ADENOVÍRUS, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ADRENOCORTICOTRÓFICO, HORMÔNIO (ACTH) 40316041
PESQUISA E/OU DOSAGEM
40301222 ALBUMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40301230 ALDOLASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40316050 ALDOSTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ALÉRGENOS - PERFIL ANTIGÊNICO (PAINEL C/36
40307905
ANTÍGENOS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
Atualizado em: Dezembro/2011
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TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
ALFA -1-ANTITRIPSINA, (FEZES) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ALFA-1-ANTITRIPSINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO
40301249
SORO
ALFA-1-GLICOPROTEÍNA ÁCIDA - PESQUISA E/OU
40301257
DOSAGEM
40303012
R$ 18,00
R$ 0,00
0
R$ 12,00
R$ 0,00
0
R$ 12,00
R$ 0,00
0
40301265 ALFA-2-MACROGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 12,00
R$ 0,00
0
40316068 ALFA-FETOPROTEÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40301273 ALUMÍNIO, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO
40301281 AMILASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
AMILASE OU ALFA-AMILASE, ISOENZIMAS - PESQUISA
40302130
E/OU DOSAGEM
40301290 AMINOÁCIDOS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇÃO
40301303 AMIODARONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
AMITRIPTILINA, NORTRIPTILINA (CADA) - PESQUISA E/OU
40301311
DOSAGEM
40201015 AMNIOSCOPIA
40301320 AMÔNIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40305163 AMP CÍCLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40808050 AMPLIAÇÃO OU MAGNIFICAÇÃO DE LESÃO MAMÁRIA
AMPLIFICAÇÃO DE MATERIAL POR BIOLOGIA MOLECULAR
40314260
(OUTROS AGENTES)
40303020 ANAL SWAB, PESQUISA DE OXIÚRUS
ANÁLISE DA PROPORCIONALIDADE
20101023
CINEANTROPOMÉTRICA
ANÁLISE DE DNA COM ENZIMAS DE RESTRIÇÃO POR
40503011
ENZIMA UTILIZADA, POR AMOSTRA
ANÁLISE DE DNA FETAL POR ENZIMA DE RESTRIÇÃO, POR
ENZIMA UTILIZADA, POR AMOSTRA (ADICIONAL NOS
40503020 EXAMES EM QUE JÁ FOI FEITO O PCR 4.05.03.06-2 E
DEPENDE DA ENZIMA PARA ESTABELECER O
DIAGNÓSTICO)
ANÁLISE DE DNA FETAL POR SONDA OU PCR POR LOCUS,
40503038
POR AMOSTRA
ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA MULTIPLEX POR LOCUS
40503046
EXTRA, POR AMOSTRA
ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA MULTIPLEX POR LOCUS,
40503054
POR AMOSTRA
ANÁLISE DE DNA POR SONDA, OU PCR POR LOCUS, POR
40503062
AMOSTRA
31005039 ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA-HEPÁTICA
30914019 ANASTOMOSE LINFOVENOSA
40316076 ANDROSTENEDIONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
41301013 ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA - MONOCULAR
R$ 37,50
R$ 45,00
R$ 4,20
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
R$ 31,89
R$ 0,00
0
R$ 9,00
R$ 130,19
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 21,00
R$ 0,00
0
R$ 14,08
R$ 9,00
R$ 30,00
R$ 29,44
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
R$ 110,94
R$ 0,00
0
R$ 4,50
R$ 0,00
0
R$ 7,04
R$ 0,00
0
R$ 191,72
R$ 0,00
0
R$ 158,69
R$ 0,00
0
R$ 289,87
R$ 0,00
0
R$ 72,67
R$ 0,00
0
R$ 238,83
R$ 0,00
0
R$ 238,83
R$ 0,00
0
R$ 1.453,76
R$ 432,00
R$ 48,00
R$ 60,00
R$ 418,88
R$ 193,60
R$ 0,00
R$ 0,00
2
2
0
0
41301021 ANGIOGRAFIA COM INDOCIANINA VERDE - MONOCULAR
R$ 243,17
R$ 0,00
0
40701018 ANGIOGRAFIA RADIOISOTÓPICA
R$ 108,00
R$ 0,00
0
R$ 540,00
R$ 130,24
0
R$ 597,34
R$ 597,34
R$ 299,20
R$ 130,24
1
1
41101324
ANGIO-RM (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU ABDOME
SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA
41101340 ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL
41101332 ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA
Atualizado em: Dezembro/2011
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TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX
41001168 OU ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU
VENOSA
41001184 ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL
41001176 ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORÁCICA
40803104 ANTEBRAÇO
40306054 ANTI-ACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE E
40310418 ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS), POR BACTÉRIA NÃO AUTOMATIZADO
40310426 ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO
ANTIBIOGRAMA P/ BACILOS ÁLCOOL-RESISTENTES 40310035
DROGAS DE 2 LINHAS
ANTIBIÓTICOS, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO,
40301346
CADA
ANTICANDIDA - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU
40306046
DOSAGEM
40306135 ANTICARDIOLIPINA - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40306143 ANTICARDIOLIPINA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40306151 ANTICARDIOLIPINA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40306160 ANTICENTRÔMERO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40304019 ANTICOAGULANTE LÚPICO, PESQUISA
40304027 ANTICORPO ANTI A E B- PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTICORPO ANTIESPERMATOZÓIDE - PESQUISA E/OU
40309304
DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE, MPO - PESQUISA
40304671
E/OU DOSAGEM
ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB) - PESQUISA
40316084
E/OU DOSAGEM
ANTICORPO ANTIVÍRUS DA HEPATITE E (TOTAL) 40306194
PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTICORPOS ANTIENDOMISIO - IGG, IGM, IGA (CADA) 40306259
PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTICORPOS ANTI-ILHOTA DE LANGHERANS - PESQUISA
40306208
E/OU DOSAGEM
R$ 285,00
R$ 130,24
0
R$ 326,26
R$ 326,26
R$ 17,70
R$ 49,33
R$ 299,20
R$ 299,20
R$ 0,00
R$ 0,00
1
1
0
0
R$ 6,00
R$ 0,00
0
R$ 47,11
R$ 0,00
0
R$ 31,80
R$ 0,00
0
R$ 30,00
R$ 0,00
0
R$ 20,10
R$ 0,00
0
R$ 24,00
R$ 21,00
R$ 23,99
R$ 11,45
R$ 9,90
R$ 12,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
0
0
R$ 9,00
R$ 0,00
0
R$ 146,55
R$ 0,00
0
R$ 72,37
R$ 0,00
0
R$ 32,15
R$ 0,00
0
R$ 32,15
R$ 0,00
0
R$ 24,00
R$ 0,00
0
R$ 24,00
R$ 0,00
0
R$ 27,90
R$ 0,00
0
R$ 31,50
R$ 0,00
0
40304043 ANTICORPOS IRREGULARES - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 40,50
R$ 0,00
0
ANTICORPOS IRREGULARES, PESQUISA (MEIO SALINO A
40304051 TEMPERATURA AMBIENTE E 37º E TESTE INDIRETO DE
COOMBS)
R$ 12,00
R$ 0,00
0
40306267 ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, PESQUISAS
R$ 12,00
R$ 0,00
0
40306275 ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, TITULAGEM
R$ 21,00
R$ 0,00
0
40306283 ANTICORTEX SUPRA-RENAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 21,00
R$ 0,00
0
40306062 ANTI-DNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTIESCLERODERMA (SCL 70) - PESQUISA E/OU
40306291
DOSAGEM
R$ 12,00
R$ 0,00
0
R$ 18,00
R$ 0,00
0
40316092 ANTICORPOS ANTIINSULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTICORPOS ANTIPLAQUETÁRIOS, CITOMETRIA DE
FLUXO
ANTICORPOS ANTITIREÓIDE (TIREOGLOBULINA) 40316106
PESQUISA E/OU DOSAGEM
40304035
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 8
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
40307948
ANTIFÍGADO (GLOMÉRULO, TUB. RENAL CORTE RIM DE
RATO), IFI - PESQUISA E/OU DOSAGEM
Anti-GAD
ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ANTÍGENO CARCINOEMBRIOGÊNICO (CEA) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO LIVRE (PSA LIVRE) PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO TOTAL (PSA) PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTÍGENOS FÚNGICOS, PESQUISA
R$ 21,00
R$ 0,00
0
R$ 86,59
R$ 0,00
0
R$ 21,00
R$ 0,00
0
R$ 57,00
R$ 0,00
0
R$ 38,96
R$ 0,00
0
R$ 45,00
R$ 0,00
0
R$ 24,41
R$ 0,00
0
40306305 ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 21,00
R$ 0,00
0
40306313 ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 17,46
R$ 0,00
0
40306070
40306089
40306097
40306330
40306348
40306356
40306364
R$ 17,46
R$ 24,00
R$ 27,85
R$ 23,99
R$ 31,50
R$ 12,00
R$ 21,16
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
0
0
0
40306372 ANTIMÚSCULO CARDÍACO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 17,46
R$ 0,00
0
40306380 ANTIMÚSCULO ESTRIADO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 24,00
R$ 0,00
0
40306399 ANTIMÚSCULO LISO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 12,00
R$ 0,00
0
40306402 ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) C - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 23,99
R$ 0,00
0
40306410 ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) P - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 23,99
R$ 0,00
0
40306429 ANTIPARIETAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANA - PESQUISA E/OU
40306437
DOSAGEM
40306100 ANTI-RNP - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40306119 ANTI-RO/SSA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40306127 ANTI-SM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40316157 ANTI-TPO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40304060 ANTITROMBINA III, DOSAGEM
40201023 ANUSCOPIA (INTERNA E EXTERNA)
APARELHO URINÁRIO FEMININO (RINS, URETERES E
40901157
BEXIGA)
APARELHO URINÁRIO MASCULINO (RINS, URETERES,
40901165
BEXIGA E PRÓSTATA)
R$ 12,00
R$ 0,00
0
R$ 30,16
R$ 0,00
0
R$ 24,00
R$ 24,00
R$ 24,00
R$ 31,50
R$ 24,00
R$ 18,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
0
0
R$ 66,00
R$ 130,24
0
R$ 113,52
R$ 299,20
1
40301354 APOLIPOPROTEÍNA A (APO A) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 24,00
R$ 0,00
0
40301362 APOLIPOPROTEÍNA B (APO B) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 16,91
R$ 0,00
0
R$ 21,30
R$ 0,00
0
R$ 271,50
R$ 299,20
0
R$ 21,00
R$ 0,00
0
40305341
40316114
40316122
40316130
40316149
40310043
ANTI-JO1 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTI-LA/SSB - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTI-LKM-1 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTIMEMBRANA BASAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTIMICROSSOMAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTIMITOCONDRIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTIMITOCONDRIA, M2 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ARCOS ZIGOMÁTICOS OU MALAR OU APÓFISES
ESTILÓIDES
ARTICULAÇÃO (ESTERNOCLAVICULAR OU OMBRO OU
41001141 COTOVELO OU PUNHO OU SACROILÍACAS OU
COXOFEMORAL OU JOELHO OU PÉ) - UNILATERAL
40803066 ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR
40801101
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 9
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
40804038
40803074
40803023
40801110
41101103
40804089
40804020
41001044
40901220
41101316
41102010
40306445
40308405
40306453
40304078
ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL (QUADRIL)
ARTICULAÇÃO ESCAPULOUMERAL (OMBRO)
ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - BILATERAL
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (BILATERAL)
ARTICULAÇÃO TIBIOTÁRSICA (TORNOZELO)
ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS
ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
ARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO)
ARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO) =RESSONANCIA
MAGNÉTICA
ARTRO-RM (INCLUIR A PUNÇÃO ARTICULAR) - POR
ARTICULAÇÃO
ASLO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ASLO, QUANTITATIVO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ASPERGILUS, REAÇÃO SOROLÓGICA
ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGÊNIO (TPA) PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 21,00
R$ 21,00
R$ 21,00
R$ 22,50
R$ 540,00
R$ 17,70
R$ 21,00
R$ 226,50
R$ 54,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 299,20
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 299,20
R$ 299,20
0
0
0
0
0
0
0
0
0
R$ 549,00
R$ 299,20
0
R$ 604,71
R$ 0,00
0
R$ 6,00
R$ 29,47
R$ 24,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
R$ 144,23
R$ 0,00
0
40601102
ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS
PROFUNDAS COM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
R$ 24,00
R$ 0,00
0
40601080
ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS
PROFUNDAS SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
R$ 66,00
R$ 0,00
0
40601072
ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS
SUPERFICIAIS - SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
R$ 36,00
R$ 0,00
0
40601099
ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS
SUPERFICIAIS COM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
R$ 35,20
R$ 0,00
0
R$ 75,00
R$ 0,00
0
R$ 27,00
R$ 0,00
0
R$ 42,00
R$ 0,00
0
R$ 12,00
R$ 0,00
0
R$ 12,00
R$ 0,00
0
R$ 30,00
R$ 0,00
0
R$ 12,29
R$ 0,00
0
R$ 122,94
R$ 0,00
0
R$ 113,20
R$ 0,00
0
R$ 122,83
R$ 0,00
0
R$ 85,80
R$ 0,00
0
R$ 376,64
R$ 193,60
1
40103064 AUDIOMETRIA DE TRONCO CEREBRAL (PEA) BERA
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE
40103072
DISCRIMINAÇÃO
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA
40103080
(QUALQUER TÉCNICA) - PEEP-SHOW
AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE
40103099
DISCRIMINAÇÃO
AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE
40103102
INTELIGIBILIDADE
AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA
40103110
(SSI, SSW)
AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR
20101104
BIOIMPEDANCIOMETRIA
41401018
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MUSCULAR (POR MOVIMENTO)
COM EQUIPAMENTO INFORMATIZADO (ISOCINÉTICO)
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MUSCULAR (POR MOVIMENTO)
41401026 COM EQUIPAMENTO MECÂNICO
(DINAMOMETRIA/MÓDULOS DE CARGAS)
40808157 AVALIAÇÃO DE FRATURAS VERTEBRAIS POR DXA
AVALIAÇÃO DE VIAS LACRIMAIS (TESTE DE SCHIRMER) 41301170
MONOCULAR
AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA DA GRAVIDADE DE
30911028
OBSTRUÇÕES (CATETER OU GUIA)
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 10
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA POR CATETERISMO
40810046 (AFERIMENTO DE PRESSÃO OU FLUXO ARTERIAL OU
VENOSO)
R$ 308,57
R$ 0,00
0
R$ 66,75
R$ 0,00
0
R$ 50,91
R$ 0,00
0
R$ 32,15
R$ 0,00
0
R$ 9,00
R$ 0,00
0
R$ 18,30
R$ 558,00
R$ 87,74
R$ 0,00
R$ 193,60
R$ 0,00
0
0
0
R$ 4,50
R$ 0,00
0
R$ 24,00
R$ 0,00
0
R$ 563,55
R$ 299,20
1
R$ 50,49
R$ 0,00
0
R$ 45,00
R$ 0,00
0
40306470 BETA-2-MICROGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 90,00
R$ 0,00
0
40301389 BETA-GLICURONIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
41203011 BETATERAPIA (PLACA DE ESTRÔNCIO) - POR CAMPO
BILIRRUBINAS (DIRETA, INDIRETA E TOTAL) - PESQUISA
40301397
E/OU DOSAGEM
20103131 BIOFEEDBACK COM EMG
41301048 BIOIMPEDANCIOMETRIA (AMBULATORIAL) EXAME
41501012 BIOMETRIA ULTRA-SÔNICA - MONOCULAR
30402026 BIÓPSIA (ORELHA EXTERNA)
30724112 BIÓPSIA CIRÚRGICA COXO-FEMORAL
30717043 BIÓPSIA CIRÚRGICA DA CINTURA ESCAPULAR
30723019 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE CINTURA PÉLVICA
30601223 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COSTELA OU ESTERNO
30719054 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COTOVELO
30725046 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE FÊMUR
30726050 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE JOELHO
30721091 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE PUNHO
30727057 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE TÍBIA OU FÍBULA
31102018 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE URETER UNILATERAL
30720044 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ANTEBRAÇO
30728088 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO TORNOZELO
30718023 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ÚMERO
30722160 BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DA MÃO
30729068 BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DO PÉ
30715032 BIÓPSIA DA COLUNA
30202027 BIÓPSIA DE BOCA
R$ 5,10
R$ 7,50
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 4,50
R$ 0,00
0
R$ 48,01
R$ 39,30
R$ 60,00
R$ 36,00
R$ 144,00
R$ 72,00
R$ 108,00
R$ 72,00
R$ 108,00
R$ 144,00
R$ 126,00
R$ 108,00
R$ 108,00
R$ 108,00
R$ 90,00
R$ 108,00
R$ 108,00
R$ 90,00
R$ 90,00
R$ 216,00
R$ 18,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 60,72
R$ 88,00
R$ 60,72
R$ 60,72
R$ 88,00
R$ 60,72
R$ 60,72
R$ 88,00
R$ 60,72
R$ 60,72
R$ 60,72
R$ 60,72
R$ 60,72
R$ 60,72
R$ 60,72
R$ 60,72
R$ 88,00
R$ 193,60
0
0
0
0
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
2
0
40104010
41301030
40306461
40310051
40804011
41101278
40304930
40310060
40301370
41101030
40502040
40301745
AVALIAÇÃO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA
COMPUTADORIZADA (ISOCINÉTICA) - POR ARTICULAÇÃO
AVALIAÇÃO ÓRBITO-PALPEBRAL-EXOFTALMOMETRIA BINOCULAR
AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE, CITOMEGALIA,
RUBÉLOA, EB E OUTROS, CADA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
B.A.A.R. (ZIEHL OU FLUORESCÊNCIA, PESQUISA DIRETA E
APÓS HOMOGENEIZAÇÃO) - PESQUISA
BACIA
BACIA (ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS)
BAÇO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO
BACTERIOSCOPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT ETC), POR
LÂMINA
BARBITÚRICOS, ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (CADA) PESQUISA E/OU DOSAGEM
BASE DO CRÂNIO
BATERIAS DE TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM EM URINA
PARA ERROS INATOS DO METABOLISMO (MÍNIMO DE SEIS
TESTES)
BENZODIAZEPÍNICOS E SIMILARES (CADA) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 11
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30303028
30715040
31204015
30308011
30204011
30310016
30201012
30805023
30211018
30730023
30311012
30501059
31403018
30301025
31006019
31006027
30214017
31009026
30401011
BIÓPSIA DE CONJUNTIVA
BIÓPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA
BIÓPSIA DE EPIDÍDIMO
BIÓPSIA DE ESCLERA
BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR
BIÓPSIA DE ÍRIS E CORPO CILIAR
BIÓPSIA DE LÁBIO
BIÓPSIA DE LINFONODOS PRÉ-ESCALÊNICOS OU DO
CONFLUENTE VENOSO
BIÓPSIA DE MANDÍBULA
BIÓPSIA DE MÚSCULO
BIÓPSIA DE MÚSCULOS
BIÓPSIA DE NARIZ
BIÓPSIA DE NERVO - PERIFERICO
BIÓPSIA DE PÁLPEBRA
BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR LAPAROTOMIA
BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR PUNÇÃO DIRIGIDA
BIÓPSIA DE PARATIREÓIDE
BIÓPSIA DE PAREDE ABDOMINAL
BIÓPSIA DE PAVILHÃO AURICULAR
R$ 28,80
R$ 72,00
R$ 43,20
R$ 72,00
R$ 36,00
R$ 144,00
R$ 18,00
R$ 60,72
R$ 88,00
R$ 60,72
R$ 60,72
R$ 130,24
R$ 60,72
R$ 88,00
0
1
0
0
0
1
0
R$ 284,77
R$ 88,00
1
R$ 72,00
R$ 90,00
R$ 90,00
R$ 28,80
R$ 108,00
R$ 36,00
R$ 784,96
R$ 299,55
R$ 144,00
R$ 43,20
R$ 28,80
R$ 60,72
R$ 60,72
R$ 88,00
R$ 60,72
R$ 60,72
R$ 0,00
R$ 299,20
R$ 130,24
R$ 60,72
R$ 60,72
R$ 0,00
1
1
0
0
0
0
2
1
1
0
0
30101077
BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO
CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, ETC
R$ 18,00
R$ 60,72
0
30312027
30502195
30213010
30805031
30805180
30307015
30101085
31302017
30307023
31301029
30205077
31303021
31303030
30917018
41301056
30911036
BIÓPSIA DE RETINA
BIÓPSIA DE SEIOS PARANASAIS - QUALQUER VIA
BIÓPSIA DE TIREÓIDE
BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO (QUALQUER VIA)
BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VÍDEO
BIÓPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA
BIÓPSIA DE UNHA
BIÓPSIA DE VAGINA
BIÓPSIA DE VÍTREO VIA PARS PLANA
BIÓPSIA DE VULVA
BIÓPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE
BIÓPSIA DO COLO UTERINO
BIÓPSIA DO ENDOMÉTRIO
BIÓPSIA DO MIOCÁRDIO
BIÓPSIA DO VILO CORIAL
BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA
R$ 344,61
R$ 36,00
R$ 72,00
R$ 108,00
R$ 613,90
R$ 313,28
R$ 97,68
R$ 43,20
R$ 202,40
R$ 36,00
R$ 28,80
R$ 43,20
R$ 43,20
R$ 288,00
R$ 109,41
R$ 390,37
R$ 193,60
R$ 60,72
R$ 130,24
R$ 130,24
R$ 418,88
R$ 130,24
R$ 60,72
R$ 60,72
R$ 88,00
R$ 60,72
R$ 88,00
R$ 60,72
R$ 88,00
R$ 193,60
R$ 0,00
R$ 193,60
1
0
1
1
2
1
0
0
1
0
0
0
0
1
0
1
31103030 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE BEXIGA (INCLUI CISTOSCOPIA)
R$ 108,00
R$ 88,00
0
31102026
31104029
31202012
31007015
31401015
R$ 108,00
R$ 108,00
R$ 28,80
R$ 90,00
R$ 468,00
R$ 60,72
R$ 60,72
R$ 0,00
R$ 88,00
R$ 299,20
0
0
0
0
1
R$ 306,24
R$ 130,24
0
R$ 890,50
R$ 299,20
1
R$ 90,00
R$ 130,24
0
BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETER UNILATERAL
BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETRA
BIÓPSIA ESCROTAL
BIÓPSIA ESPLÊNICA
BIÓPSIA ESTEREOTÁXICA DE ENCÉFALO
BIÓPSIA HEPÁTICA POR LAPAROTOMIA (ATÉ 3
31005063
FRAGMENTOS)
31005675 BIÓPSIA HEPÁTICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL (ATÉ 3
31005071
FRAGMENTOS)
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 12
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30602017 BIÓPSIA INCISIONAL DE MAMA
30713021 BIÓPSIA ÓSSEA
31206034 BIÓPSIA PENIANA
R$ 36,00
R$ 124,96
R$ 36,00
R$ 88,00
R$ 88,00
R$ 60,72
0
0
0
40808092
BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO (CORE
BIOPSY) ORIENTADA POR US OU RX - AGULHA GROSSA
R$ 36,00
R$ 0,00
0
30804019
31201032
31201040
31101070
31203027
31103049
BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE PLEURA POR AGULHA
BIÓPSIA PROSTÁTICA - ATÉ 8 FRAGMENTOS
BIÓPSIA PROSTÁTICA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS
BIÓPSIA RENAL CIRÚRGICA UNILATERAL
BIÓPSIA UNILATERAL DE TESTÍCULO
BIÓPSIA VESICAL A CÉU ABERTO
R$ 72,00
R$ 108,00
R$ 176,00
R$ 108,00
R$ 43,20
R$ 108,00
R$ 60,72
R$ 60,72
R$ 88,00
R$ 130,24
R$ 88,00
R$ 88,00
0
0
0
1
1
0
30731020 BIÓPSIAS CIRÚRGICAS DE TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
R$ 72,00
R$ 60,72
1
30713030 BIÓPSIAS PERCUTÂNEA SINOVIAL OU DE TECIDOS MOLES
R$ 180,00
R$ 88,00
0
40202046 BIÓPSIAS POR LAPAROSCOPIA
BIOQUÍMICA ICR (PROTEÍNAS + PANDY + GLICOSE +
40309029 CLORO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS
ORGÂNICOS
BIOTINIDASE ATIVIDADE DA, QUALITATIVO - PESQUISA
40306488
E/OU DOSAGEM
40306496 BLASTOMICOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA
41101219 BOLSA ESCROTAL
40803082 BRAÇO
40201031 BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA
BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA COM
40202054
ACOMPANHAMENTO RADIOSCÓPICO
BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO
40201058
BRÔNQUICO BILATERAL
40306500 BRUCELA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40306518 BRUCELA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40306534 C1Q - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40306542 C3 PROATIVADOR - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40306550 C3A (FATOR B) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40804100 CALCÂNEO
40301400 CÁLCIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40301419 CÁLCIO IÔNICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40316165 CALCITONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40311040 CÁLCULOS URINÁRIOS - ANÁLISE
41301064 CALORIMETRIA INDIRETA (AMBULATORIAL) EXAME
40103137 CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR
41301072 CAMPIMETRIA MANUAL - MONOCULAR
CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DE FERRO - PESQUISA E/OU
40301427
DOSAGEM
41301382 CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL
40301435 CARBAMAZEPINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 64,80
R$ 0,00
1
R$ 3,00
R$ 0,00
0
R$ 14,03
R$ 0,00
0
R$ 9,00
R$ 549,47
R$ 21,00
R$ 90,00
R$ 0,00
R$ 299,20
R$ 0,00
R$ 0,00
0
1
0
0
R$ 120,00
R$ 0,00
0
R$ 180,00
R$ 0,00
0
R$ 17,46
R$ 21,16
R$ 32,15
R$ 32,15
R$ 32,15
R$ 17,70
R$ 4,20
R$ 12,00
R$ 67,50
R$ 9,00
R$ 59,70
R$ 24,00
R$ 60,29
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
R$ 4,20
R$ 0,00
0
R$ 109,99
R$ 45,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 9,00
R$ 0,00
0
R$ 108,00
R$ 0,00
0
R$ 30,00
R$ 0,00
0
40313093
CARBOXIHEMOGLOBINA (PARA MONÓXIDO DE CARBONO
DICLOROMETANO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CÁRDIO-ESTIMULAÇÃO TRANSESOFÁGICA (CETE),
TERAPÊUTICA OU DIAGNÓSTICA
20202016 CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO
30904013
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 13
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
20202024
40501019
40501027
40501035
40501043
40501051
40501060
40501078
40501086
40501094
40501108
40301460
40316173
40311058
41501020
40306593
40306607
40304086
40304795
40309037
40309045
41301080
40301478
40306615
40306623
40306631
40306640
40314243
40310078
40313107
40301486
40707016
40708012
40708020
40708039
CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO (POR HORA) ATÉ 6
HORAS EXTERNA
CARIÓTIPO COM BANDAS DE PELE, TUMOR E DEMAIS
TECIDOS
CARIÓTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMÁTIDES
IRMÃS
CARIÓTIPO COM TÉCNICAS DE ALTA RESOLUÇÃO
CARIÓTIPO DE MEDULA (TÉCNICAS COM BANDAS)
CARIÓTIPO DE SANGUE (TÉCNICAS COM BANDAS)
CARIÓTIPO DE SANGUE OBTIDO POR CORDOCENTESE
PRÉ-NATAL
CARIÓTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE MARCADORES
TUMORAIS
CARIÓTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE SÍTIO FRÁGIL X
CARIÓTIPO EM VILOSIDADES CORIÔNICAS (CULTIVO DE
TROFOBLASTOS)
CARIÓTIPO PARA PESQUISA DE INSTABILIDADE
CROMOSSÔMICA
CAROTENO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CATECOLAMINAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CATECOLAMINAS FRACIONADAS - DOPAMINA,
EPINEFRINA, NOREPINEFRINA (CADA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM NA URINA
CAVERNOSOMETRIA
CAXUMBA, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CAXUMBA, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CD... (ANTÍGENO DE DIF. CELULAR, CADA DETERMINAÇÃO)
- PESQUISA E/OU DOSAGEM
CÉLULAS LE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CÉLULAS, CONTAGEM TOTAL E ESPECÍFICA - PESQUISA
E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS
(CITOLOGIA ONCÓTICA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM
LÍQUIDOS ORGÂNICOS
CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR
CERULOPLASMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CHAGAS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CHAGAS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CHLAMYDIA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CHLAMYDIA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CHLAMYDIA POR BIOLOGIA MOLECULAR - PESQUISA
CHLAMYDIA, CULTURA
CHUMBO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CICLOSPORINA, METHOTREXATE - CADA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
CINTILOGRAFIA CEREBRAL
CINTILOGRAFIA COM ANÁLOGO DE SOMATOSTATINA
CINTILOGRAFIA COM GÁLIO-67
CINTILOGRAFIA COM LEUCÓCITOS MARCADOS
40708047 CINTILOGRAFIA COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA)
40703010
CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (IODO 123)
Atualizado em: Dezembro/2011
R$ 45,00
R$ 0,00
0
R$ 351,05
R$ 0,00
0
R$ 259,94
R$ 0,00
0
R$ 323,09
R$ 120,00
R$ 75,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
R$ 249,14
R$ 0,00
0
R$ 267,65
R$ 0,00
0
R$ 265,36
R$ 0,00
0
R$ 367,42
R$ 0,00
0
R$ 270,63
R$ 0,00
0
R$ 6,00
R$ 30,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 20,72
R$ 0,00
0
R$ 147,00
R$ 20,10
R$ 49,33
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
R$ 15,00
R$ 0,00
0
R$ 6,00
R$ 0,00
0
R$ 4,20
R$ 0,00
0
R$ 4,20
R$ 0,00
0
R$ 75,00
R$ 12,00
R$ 9,00
R$ 27,00
R$ 27,00
R$ 27,85
R$ 30,00
R$ 27,00
R$ 24,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
R$ 90,00
R$ 0,00
0
R$ 90,00
R$ 266,20
R$ 258,00
R$ 280,29
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
R$ 231,00
R$ 0,00
0
R$ 167,95
R$ 0,00
0
Página 14
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
40703029
40703037
40702014
40703045
40703053
40708063
40707032
40702022
40702030
40701034
40701042
40701050
40701131
40701140
CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (IODO 131)
CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (TECNÉCIO
- 99M TC)
CINTILOGRAFIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES COM OU
SEM ESTÍMULO
CINTILOGRAFIA DAS PARATIREÓIDES
CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO PARA PESQUISA DE
METÁSTASES (PCI)
CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL)
CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO CEREBRAL
CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E DO BAÇO
CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E VIAS BILIARES
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO COM DUPLO ISÓTOPO
(PERFUSÃO + VIABILIDADE)
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO COM FDG-18 F, EM
CÂMARA HÍBRIDA
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO NECROSE (INFARTO
AGUDO)
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE
FARMACOLÓGICO
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE
FÍSICO
40701069 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - REPOUSO
40705013
40706010
40709019
40702049
40702057
40702065
40702073
40702081
40702090
40702103
40709027
40709035
40704017
40704025
40704033
40701077
40701085
40704041
40707040
CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETÍCULO-ENDOTELIAL
(MEDULA ÓSSEA)
CINTILOGRAFIA ÓSSEA (CORPO TOTAL)
CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE ASPIRAÇÃO
PULMONAR
CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAGIA
DIGESTÓRIA ATIVA
CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAGIA
DIGESTÓRIA NÃO ATIVA
CINTILOGRAFIA PARA DETERMINAÇÃO DO TEMPO DE
ESVAZIAMENTO GÁSTRICO
CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ESOFÁGICO
(LÍQUIDOS)
CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ESOFÁGICO
(SEMI-SÓLIDOS)
CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTÍCULO DE
MECKEL
CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICO
CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALAÇÃO)
CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSÃO)
CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA
CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA COM DIURÉTICO
CINTILOGRAFIA RENAL ESTÁTICA (QUANTITATIVA OU
QUALITATIVA)
CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS
CARDÍACAS - ESFORÇO
CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS
CARDÍACAS - REPOUSO
CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL)
CISTERNOCINTILOGRAFIA
Atualizado em: Dezembro/2011
R$ 105,00
R$ 0,00
0
R$ 105,00
R$ 0,00
0
R$ 108,00
R$ 0,00
0
R$ 282,93
R$ 0,00
0
R$ 216,00
R$ 0,00
0
R$ 303,62
R$ 207,00
R$ 126,00
R$ 204,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
R$ 228,32
R$ 0,00
0
R$ 618,68
R$ 0,00
0
R$ 156,00
R$ 0,00
0
R$ 477,00
R$ 0,00
0
R$ 283,98
R$ 0,00
0
R$ 292,50
R$ 0,00
0
R$ 117,00
R$ 0,00
0
R$ 135,00
R$ 0,00
0
R$ 162,00
R$ 0,00
0
R$ 73,50
R$ 0,00
0
R$ 201,00
R$ 0,00
0
R$ 171,00
R$ 0,00
0
R$ 171,00
R$ 0,00
0
R$ 171,00
R$ 0,00
0
R$ 165,00
R$ 0,00
0
R$ 171,00
R$ 0,00
0
R$ 102,00
R$ 120,00
R$ 138,00
R$ 174,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
R$ 144,00
R$ 0,00
0
R$ 249,00
R$ 0,00
0
R$ 174,00
R$ 0,00
0
R$ 120,00
R$ 279,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
Página 15
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
40707059
CISTERNOCINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE FÍSTULA
LIQUÓRICA
CISTICERCOSE, AC - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CISTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA
CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA
CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA
R$ 132,00
R$ 0,00
0
R$ 6,00
R$ 6,00
R$ 135,00
R$ 141,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
R$ 890,74
R$ 0,00
1
40201066 CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA
40314251 CITOGENÉTICA DE MEDULA ÓSSEA
R$ 36,00
R$ 306,89
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
40314022 CITOMEGALOVÍRUS - QUALITATIVO, POR PCR - PESQUISA
R$ 180,44
R$ 0,00
0
40310361 CITOMEGALOVÍRUS - SHELL VIAL - PESQUISA
40306666 CITOMEGALOVÍRUS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40306674 CITOMEGALOVÍRUS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CITOQUÍMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIA: ESTERASE,
40304094 FOSFATASE LEUCOCITÁRIA, PAS, PEROXIDASE OU SB,
ETC - CADA
40803040 CLAVÍCULA
40301494 CLEARANCE DE ÁCIDO ÚRICO
40301508 CLEARANCE DE CREATININA
40301516 CLEARANCE DE FOSFATO
40301524 CLEARANCE DE URÉIA
40309401 CLEMENTS, TESTE
40806081 CLISTER OU ENEMA OPACO (DUPLO CONTRASTE)
40301540 CLOMIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40301559 CLORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CLOSTRIDIUM DIFFICILE, TOXINA A - PESQUISA E/OU
40306682
DOSAGEM
R$ 352,81
R$ 20,10
R$ 30,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
R$ 15,00
R$ 0,00
0
R$ 21,00
R$ 7,50
R$ 7,50
R$ 7,50
R$ 7,50
R$ 4,20
R$ 52,50
R$ 31,89
R$ 4,20
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
R$ 23,99
R$ 0,00
0
COAGULOGRAMA (TS, TC, PROVA DO LAÇO, RETRAÇÃO
DO COÁGULO, CONTAGEM DE PLAQUETAS, TEMPO DE
40304922
PROTOMBINA, TEMPO DE TROMBOPLASTINA, PARCIAL
ATIVADO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 18,00
R$ 0,00
0
40301567
40310086
40301583
40301591
40302695
40301605
R$ 9,00
R$ 45,00
R$ 9,00
R$ 12,00
R$ 9,00
R$ 4,20
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
0
0
R$ 45,00
R$ 0,00
0
R$ 1.143,57
R$ 0,00
0
R$ 7,04
R$ 19,65
R$ 545,32
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
R$ 9,00
R$ 0,00
0
R$ 75,00
R$ 0,00
0
40306658
40311244
40704050
40704068
40202070
CISTOENTEROSTOMIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE
OU DRENO - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA
COBRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CÓLERA - IDENTIFICAÇÃO (SOROTIPAGEM INCLUÍDA)
COLESTEROL (HDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
COLESTEROL (LDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
COLESTEROL (VLDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
COLESTEROL TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40403068 COLETA DE BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA POR AGULHA
40403050
30602025
41301099
40403076
41301390
COLETA DE CÉLULAS TRONCO POR PROCESSADORA
AUTOMÁTICA P/ TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA
COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA
COLETA DE MATERIAL CÉRVICO-VAGINAL
COLETA DE MEDULA ÓSSEA PARA TRANSPLANTE
COLETA DE RASPADO DÉRMICO EM LESÕES E SÍTIOS
ESPECÍFICOS PARA BACILOSCOPIA (POR SÍTIO)
41204018 COLIMAÇÃO INDIVIDUAL - 1 POR INCIDÊNCIA PLANEJADA
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 16
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
40313115
COLINESTERASE (PARA CARBAMATOS
ORGANOFOSFORADOS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA)
COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA
COLONOSCOPIA COM DILATAÇÃO SEGMENTAR
COLORAÇÃO ESPECIAL POR COLORAÇÃO
COLPOSCOPIA (CÉRVICE UTERINA E VAGINA)
COLUNA - SEGMENTO ADICIONAL
COLUNA CERVICAL - 3 INCIDÊNCIAS
COLUNA CERVICAL - 5 INCIDÊNCIAS
COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR
COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR (ATÉ 3
SEGMENTOS)
COLUNA DORSAL - 2 INCIDÊNCIAS
COLUNA DORSAL - 4 INCIDÊNCIAS
COLUNA DORSO-LOMBAR PARA ESCOLIOSE
COLUNA LOMBO-SACRA - 5 INCIDÊNCIAS
COLUNA LOMBO-SACRA -3 INCIDÊNCIAS
COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE
(TELESPONDILOGRAFIA)
COMPLEMENTO C2 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
COMPLEMENTO C3 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
COMPLEMENTO C3, C4 - TURBID. OU NEFOLOMÉTRICO
C3A - PESQUISA E/OU DOSAGEM
COMPLEMENTO C4 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
COMPLEMENTO CH-100 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
COMPLEMENTO CH-50 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
COMPOSTO S (11 - DESOXICORTISOL) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
R$ 7,50
R$ 0,00
0
R$ 195,00
R$ 341,07
R$ 394,97
R$ 6,00
R$ 63,79
R$ 46,80
R$ 21,00
R$ 22,50
R$ 549,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 299,20
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 299,20
0
0
0
0
0
0
0
0
0
R$ 226,50
R$ 299,20
0
R$ 21,00
R$ 41,86
R$ 22,50
R$ 23,70
R$ 21,90
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
0
R$ 35,40
R$ 0,00
0
R$ 32,15
R$ 15,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 27,04
R$ 0,00
0
R$ 15,00
R$ 13,77
R$ 12,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
R$ 45,00
R$ 0,00
0
40304809 CONSUMO DE PROTROMBINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 9,00
R$ 0,00
0
40311295 CONTAGEM SEDIMENTAR DE ADDIS
CONTRATURA ISQUÊMICA DE MÃO - TRATAMENTO
30722233
CIRÚRGICO
CONTRATURA ISQUÊMICA DE VOLKMANN - TRATAMENTO
30720052
CIRÚRGICO
40304108 COOMBS DIRETO
40304884 COOMBS INDIRETO
COPROLÓGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH,
40303039 DIGESTIBILIDADE, AMÔNIA, ÁCIDOS ORGÂNICOS E
INTERPRETAÇÃO)
COPROPORFIRINA III - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA
40311074
URINA
COPROPORFIRINAS (PARA CHUMBO INORGÂNICO) 40313123
PESQUISA E/OU DOSAGEM
41101138 CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL
CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL + PERFUSÃO +
41101146
ESTRESSE
CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL + PERFUSÃO +
41101154
VIABILIDADE MIOCÁRDICA
40805050 CORAÇÃO E VASOS DA BASE
41301110 CORDOCENTESE
40311082 CORPOS CETÔNICOS, PESQUISA - NA URINA
R$ 3,00
R$ 0,00
0
R$ 306,00
R$ 130,24
2
R$ 396,00
R$ 193,60
2
R$ 6,00
R$ 10,80
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 6,00
R$ 0,00
0
R$ 6,00
R$ 0,00
0
R$ 7,50
R$ 0,00
0
R$ 660,00
R$ 299,20
0
R$ 625,97
R$ 130,24
0
R$ 681,71
R$ 193,60
0
R$ 15,30
R$ 131,11
R$ 4,37
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
40201082
40202666
40202674
40601269
41301102
41001133
40802019
40802027
41101227
41001125
40802035
40802043
40802086
40802060
40802051
40802094
40306690
40306704
40307999
40306712
40306739
40306747
40316181
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 17
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
40310094
40316190
40305210
40803031
40803090
40804046
41101286
40801012
40801020
40801039
41101014
41001010
40301621
40301630
40301664
40301656
40301648
40316203
40306755
40306763
40308014
40310108
40309053
40310116
40309509
40501116
40311090
40301672
40314049
40104028
40306771
40310400
40310124
40501124
40501132
40306780
40310132
40310140
40310159
CORPÚSCULOS DE DONOVANI, PESQUISA DIRETA DE
CORTISOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CORTISOL LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
COSTELAS - POR HEMITÓRAX
COTOVELO
COXA
COXA (UNILATERAL)
CRÂNIO - 2 INCIDÊNCIAS
CRÂNIO - 3 INCIDÊNCIAS
CRÂNIO - 4 INCIDÊNCIAS
CRÂNIO (ENCÉFALO)
CRÂNIO OU SELA TÚRSICA OU ÓRBITAS
CREATINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CREATININA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - ATIVIDADE PESQUISA E/OU DOSAGEM
CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - MASSA PESQUISA E/OU DOSAGEM
CREATINO FOSFOQUINASE TOTAL (CK) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
CRESCIMENTO, HORMÔNIO DO (HGH) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, DOSAGEM, CADA
CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, PESQUISA, CADA
CRIOGLOBULINAS, CARACTERIZAÇÃO IMUNOELETROFORESE
CRIPTOCOCO (TINTA DA CHINA), PESQUISA DE
CRIPTOCOCOSE, CÂNDIDA, ASPÉRGILUS (LÁTEX) PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
CRIPTOSPORIDIUM, PESQUISA
CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
CROMATINA X OU Y
CROMATOGRAFIA DE AÇÚCARES - NA URINA
CROMATOGRAFIA DE AMINOÁCIDOS (PERFIL
QUALITATITIVO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CROMOSSOMO PHILADELFIA - PESQUISA
CRONAXIMETRIA
CROSS MATCH (PROVA CRUZADA DE
HISTOCOMPATIBILIDADE PARA TRANSPLANTE RENAL)
CULTURA AUTOMATIZADA - MICROBIOLOGIA
CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAIS
BIOLÓGICOS)
CULTURA DE MATERIAL DE ABORTO E OBTENÇÃO DE
CARIÓTIPO
CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMÁTICO E/OU
EXTRAÇÃO DE DNA
CULTURA OU ESTIMULAÇÃO DOS LINFÓCITOS "IN VITRO"
POR CONCANAVALINA, PHA OU POKWEED
CULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS
CULTURA PARA FUNGOS
CULTURA PARA MYCOBACTERIUM
Atualizado em: Dezembro/2011
R$ 6,90
R$ 22,50
R$ 45,00
R$ 21,00
R$ 17,70
R$ 21,00
R$ 549,00
R$ 21,00
R$ 21,30
R$ 22,50
R$ 540,00
R$ 226,50
R$ 6,00
R$ 4,20
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 130,24
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 130,24
R$ 88,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
R$ 30,00
R$ 0,00
0
R$ 31,89
R$ 0,00
0
R$ 15,00
R$ 0,00
0
R$ 27,00
R$ 0,00
0
R$ 15,00
R$ 4,20
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 17,46
R$ 0,00
0
R$ 6,90
R$ 0,00
0
R$ 36,00
R$ 0,00
0
R$ 15,00
R$ 0,00
0
R$ 3,00
R$ 0,00
0
R$ 9,00
R$ 30,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 30,00
R$ 0,00
0
R$ 75,00
R$ 18,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 3,00
R$ 0,00
0
R$ 18,00
R$ 0,00
0
R$ 15,00
R$ 0,00
0
R$ 329,93
R$ 0,00
0
R$ 294,96
R$ 0,00
0
R$ 31,80
R$ 0,00
0
R$ 15,00
R$ 15,00
R$ 21,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
Página 18
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
40310167
40310175
40310183
40310191
40310205
40310213
CULTURA QUANTITATIVA DE SECREÇÕES PULMONARES,
QUANDO NECESSITAR TRATAMENTO PRÉVIO C/ N.C.A.
CULTURA, FEZES: SALMONELA, SHIGELLAE E ESC. COLI
ENTEROPATOGÊNICAS, ENTEROINVASORA (SOROL.
INCLUÍDA) + CAMPYLOBACTER SP. + E. COLI ENTEROHEMORRÁGICA
CULTURA, FEZES: SALMONELLA, SHIGELLA E
ESCHERICHIA COLI ENTEROPATOGÊNICAS (SOROLOGIA
INCLUÍDA)
CULTURA, HERPESVÍRUS OU OUTRO
CULTURA, MICOPLASMA OU UREAPLASMA
CULTURA, URINA COM CONTAGEM DE COLÔNIAS
40104036 CURVA I/T - MEDIDA DE LATÊNCIA DE NERVO PERIFÉRICO
40301680
40305228
40305236
41301129
40809080
40103161
30717051
40806090
40806014
40316211
40316220
40402118
40402126
40402142
CURVA GLICÊMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU
ENDOVENOSA
CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
CURVA TENSIONAL DIÁRIA - BINOCULAR
DACRIOCISTOGRAFIA
DECAY DO REFLEXO ESTAPÉDICO
DEFECOGRAMA
DEFECOGRAMA
DEGLUTOGRAMA
DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE
HEMÁCIAS - POR UNIDADE
DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE
PLAQUETAS - ATÉ 6 UNIDADES
DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE
PLAQUETAS - ENTRE 7 E 12 UNIDADES
40708071 DEMARCAÇÃO RADIOISOTÓPICA DE LESÕES TUMORAIS
40705021
DEMONSTRAÇÃO DO SEQÜESTRO DE HEMÁCIAS PELO
BAÇO
40306798 DENGUE - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40808149
40808130
40808122
40901190
40301699
40301702
40301737
DENSITOMETRIA ÓSSEA - CORPO INTEIRO (AVALIAÇÃO DE
MASSA ÓSSEA OU DE COMPOSIÇÃO CORPORAL)
DENSITOMETRIA ÓSSEA - ROTINA: COLUNA E FÊMUR (OU
DOIS SEGMENTOS)
DENSITOMETRIA ÓSSEA (UM SEGMENTO)
DERMATOLÓGICO - PELE E SUBCUTÂNEO
DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTÍRICA - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
DESIDROGENASE GLUTÂMICA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
DESIDROGENASE LÁCTICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS PESQUISA E/OU DOSAGEM
Atualizado em: Dezembro/2011
R$ 39,00
R$ 0,00
0
R$ 15,00
R$ 0,00
0
R$ 18,00
R$ 0,00
0
R$ 54,00
R$ 20,10
R$ 15,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
R$ 20,40
R$ 0,00
0
R$ 19,50
R$ 0,00
0
R$ 22,50
R$ 0,00
0
R$ 72,00
R$ 0,00
0
R$ 45,00
R$ 46,20
R$ 9,00
R$ 468,00
R$ 115,52
R$ 79,23
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 299,20
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
2
0
0
R$ 31,50
R$ 0,00
0
R$ 48,00
R$ 0,00
0
R$ 54,00
R$ 0,00
0
R$ 201,32
R$ 0,00
0
R$ 201,32
R$ 0,00
0
R$ 213,88
R$ 0,00
0
R$ 57,00
R$ 0,00
0
R$ 27,85
R$ 0,00
0
R$ 180,00
R$ 0,00
0
R$ 90,00
R$ 0,00
0
R$ 93,00
R$ 56,68
R$ 0,00
R$ 130,24
0
1
R$ 12,00
R$ 0,00
0
R$ 12,00
R$ 0,00
0
R$ 30,00
R$ 0,00
0
Página 19
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
40301729 DESIDROGENASE LÁCTICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 9,00
R$ 0,00
0
R$ 373,71
R$ 0,00
0
R$ 381,96
R$ 0,00
0
R$ 54,00
R$ 57,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 7,50
R$ 0,00
0
R$ 160,78
R$ 0,00
0
R$ 195,04
R$ 0,00
0
R$ 14,13
R$ 0,00
0
R$ 42,00
R$ 0,00
0
R$ 16,91
R$ 0,00
0
R$ 57,00
R$ 57,00
R$ 21,00
R$ 77,93
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
R$ 6,00
R$ 0,00
0
R$ 8,10
R$ 0,00
0
R$ 258,36
R$ 299,20
1
R$ 258,36
R$ 299,20
2
R$ 191,48
R$ 191,48
R$ 299,20
R$ 299,20
2
1
R$ 135,00
R$ 88,00
0
R$ 191,48
R$ 299,20
1
R$ 191,48
R$ 299,20
2
R$ 169,10
R$ 299,20
2
R$ 114,00
R$ 299,20
0
R$ 237,82
R$ 299,20
2
R$ 191,48
R$ 299,20
1
R$ 272,44
R$ 299,20
1
40901440 DOPPLER COLORIDO PENIANO COM FÁRMACO-INDUÇÃO
R$ 24,00
R$ 299,20
0
40901351 DOPPLER COLORIDO TRANSFONTANELA
DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERIOR 40901483
UNILATERAL
DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR 40901467
UNILATERAL
41501047 DOPPLERMETRIA DOS CORDÕES ESPERMÁTICOS
R$ 177,40
R$ 299,20
0
R$ 180,00
R$ 130,24
0
R$ 282,70
R$ 299,20
1
R$ 18,00
R$ 0,00
0
40708080
40708098
40704076
40705030
40105016
40403084
40403092
40403920
40704084
40502058
40705048
40705056
40301753
40304906
40311104
40308022
40901475
40901459
40901394
40901408
40901513
40901416
40901424
40901386
40901360
40901378
40901432
40902064
DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA RADIOGUIADA DE LESÕES
TUMORAIS
DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA RADIOGUIADA DE
LINFONODO SENTINELA
DETERMINAÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR
DETERMINAÇÃO DA SOBREVIDA DE HEMÁCIAS
DETERMINAÇÃO DAS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS
MÁXIMAS
DETERMINAÇÃO DE CÉLULAS CD34 CD 45 POSITIVAS CITÔMETRO DE FLUXO
DETERMINAÇÃO DE CONTEÚDO DE DNA - CITÔMETRO DE
FLUXO
DETERMINAÇÃO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA
PARA D-FRACO NO SANGUE DO RECEPTOR
DETERMINAÇÃO DO FLUXO PLASMÁTICO RENAL
DETERMINAÇÃO DO RISCO FETAL, COM ELABORAÇÃO DE
LAUDO
DETERMINAÇÃO DO VOLUME ERITROCITÁRIO
DETERMINAÇÃO DO VOLUME PLASMÁTICO
DIGITOXINA OU DIGOXINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
DÍMERO D - PESQUISA E/OU DOSAGEM
DISMORFISMO ERITROCITÁRIO, PESQUISA (CONTRASTE
DE FASE) - NA URINA
DNCB - TESTE DE CONTATO
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR UNILATERAL
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL
DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTÉRIAS RENAIS
DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILÍACAS
DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS PENIANAS (SEM
FÁRMACO INDUÇÃO)
DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS VISCERAIS
(MESENTÉRICAS SUPERIOR E INFERIOR E TRONCO
CELÍACO)
DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA
DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA
ISOLADA
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS
BILATERAL (CARÓTIDAS E VERTEBRAIS)
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS VENOSOS
BILATERAL (SUBCLÁVIAS E JUGULARES)
DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU
INFERIOR
DOPPLER COLORIDO INTRA-OPERATÓRIO
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 20
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
40305279
40502066
40502074
40502082
40202216
40809102
41002032
40902110
40316238
DOSAGEM DE RECEPTOR DE PROGESTERONA OU DE
ESTROGÊNIO
DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS ORGÂNICOS,
CARNITINA, PERFIL DE ACILCARNITINA, ÁCIDOS GRAXOS
DE CADEIA MUITO LONGA, PARA O DIAGNÓSTICO DE
ERROS INATOS DO METABOLISMO (PERFIL EM UMA
AMOSTRA)
DOSAGEM QUANTITATIVA DE AMINOÁCIDOS PARA O
DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO
(PERFIL DE AMINOÁCIDOS NUMA AMOSTRA)
DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABÓLITOS NA URINA
E/OU SANGUE PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS
DO METABOLISMO (CADA)
DRENAGEM CAVITÁRIA POR LAPAROSCOPIA
DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX
(ACRESCENTAR O EXAME DE BASE)
DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR TC
(ACRESCENTAR O EXAME DE BASE)
DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR US
(ACRESCENTAR O EXAME DE BASE)
DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, ANTICONVULSIVANTE,
DIGITÁLICO, ETC.) CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40809013 DUCTOGRAFIA (POR MAMA)
40101010 ECG CONVENCIONAL DE ATÉ 12 DERIVAÇÕES
40101029 ECG DE ALTA RESOLUÇÃO
ECG TRANSTELEFÔNICO (INTERNET) / USO /
8000008
INTERNAÇÃO
40306801 ECHOVÍRUS (PAINEL) SOROLOGIA PARA
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE
40901050
INTRACAVITÁRIO
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE PARA
40901068
PERFUSÃO MIOCÁRDICA
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE
40901076
FARMACOLÓGICO
ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO
40901084
DE FLUXO EM CORES
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO (INCLUI
40901092
TRANSTORÁCICO)
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO
40902080 (TRANSESOFÁGICO OU EPICÁRDICO) - POR HORA
SUPLEMENTAR
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO
40902072
(TRANSESOFÁGICO OU EPICÁRDICO) (1ª HORA)
40901106 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
40201104 ECOENDOSCOPIA ALTA
40201112 ECOENDOSCOPIA BAIXA
4510007 EEG - (ELETROCORTICOGRAFIA) / USO / INTERNAÇÃO
40103170 EEG DE ROTINA
EEG INTRA-OPERATÓRIO PARA MONITORIZAÇÃO
40103188
CIRÚRGICA (EEG/IO) - POR HORA DE MONITORIZAÇÃO
40103196 EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL)
4510006 EEG-REGISTRO CRISE C/VIDEO / HORA / INTERNAÇÃO
ELETRENCEFALOGRAMA EM VIGÍLIA, E SONO
40103234
ESPONTÂNEO OU INDUZIDO
Atualizado em: Dezembro/2011
R$ 182,11
R$ 0,00
0
R$ 381,60
R$ 0,00
0
R$ 238,42
R$ 0,00
0
R$ 134,95
R$ 0,00
0
R$ 136,80
R$ 0,00
1
R$ 257,04
R$ 0,00
0
R$ 179,52
R$ 299,20
2
R$ 179,52
R$ 299,20
1
R$ 45,00
R$ 0,00
0
R$ 46,80
R$ 18,00
R$ 31,64
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
R$ 107,53
R$ 0,00
R$ 73,32
R$ 0,00
0
R$ 202,81
R$ 299,20
1
R$ 487,81
R$ 299,20
1
R$ 228,00
R$ 299,20
0
R$ 240,00
R$ 299,20
0
R$ 330,00
R$ 299,20
0
R$ 35,20
R$ 299,20
1
R$ 660,00
R$ 299,20
0
R$ 114,00
R$ 90,00
R$ 299,20
R$ 768,04
R$ 36,00
R$ 299,20
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
0
R$ 87,40
R$ 0,00
0
R$ 54,00
R$ 107,53
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 72,00
R$ 0,00
0
Página 21
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
40103200
ELETRENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA,
MORTE ENCEFÁLICA, EEG PROLONGADO (ATÉ 2 HORAS)
R$ 42,00
R$ 0,00
0
31104061 ELETROCOAGULAÇÃO ENDOSCÓPICA
40103269 ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOCHG)
ELETROCORTICOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA (ECOG) 40103277
POR HORA DE MONITORIZAÇÃO
40301761 ELETROFERESE DE PROTEÍNAS
40301770 ELETROFORESE DE GLICOPROTEÍNAS
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONENTE
40403106
HEMOTERÁPICO
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR UNIDADE DE
40403114
SANGUE TOTAL
40301788 ELETROFORESE DE LIPOPROTEÍNAS
R$ 108,00
R$ 105,00
R$ 88,00
R$ 0,00
1
0
R$ 86,45
R$ 0,00
0
R$ 12,00
R$ 12,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 5,04
R$ 0,00
0
R$ 9,72
R$ 0,00
0
R$ 12,00
R$ 0,00
0
40302717 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO
R$ 31,89
R$ 0,00
0
R$ 24,00
R$ 0,00
0
R$ 15,00
R$ 0,00
0
R$ 69,20
R$ 0,00
0
R$ 51,42
R$ 0,00
0
R$ 75,00
R$ 0,00
0
R$ 207,79
R$ 207,79
R$ 30,00
R$ 311,72
R$ 54,00
R$ 54,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
0
0
R$ 72,43
R$ 0,00
0
R$ 147,91
R$ 0,00
0
R$ 380,44
R$ 72,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 260,72
R$ 0,00
0
R$ 15,00
R$ 0,00
1
R$ 267,32
R$ 0,00
0
R$ 295,31
R$ 0,00
0
R$ 352,89
R$ 47,55
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
ELETROFORESE DE PROTEÍNAS NO LÍQUOR, COM
40309061 CONCENTRAÇÃO - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM
LÍQUIDOS ORGÂNICOS
ELETROFORESE DE PROTEÍNAS URINÁRIAS, COM
40311309
CONCENTRAÇÃO
ELETROFORESE OU CROMATOGRAFIA (PAPEL OU
CAMADA DELGADA) PARA IDENTIFICAÇÃO DE
AMINOÁCIDOS OU GLICÍDIOS OU OLIGOSSACARÍDIOS OU
40502090
SIALOLIGOSSACARÍDIOS GLICOSAMINOGLICANOS OU
OUTROS COMPOSTOS PARA DETECÇÃO DE ERROS
INATOS DO METABOLISMO (CADA)
40103285 ELETROGLOTOGRAFIA
40103307
40103315
40103323
40103331
40103366
40103242
40103250
40103374
40103382
40103390
40201120
40202615
40202038
40201333
40202747
40201139
40301796
ELETRONEUROMIOGRAFIA (VELOCIDADE DE CONDUÇÃO)
TESTES DE ESTÍMULOS PARA PARALISIA FACIAL
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII
ELETRONEUROMIOGRAFIA GENITOPERINEAL
ELETRO-OCULOGRAFIA - MONOCULAR
ELETRO-RETINOGRAFIA - MONOCULAR
EMG COM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO
(TESTE DINÂMICO DE ESCRITA; ESTUDO FUNCIONAL DE
TREMORES)
EMG PARA MONITORAÇÃO DE QUIMODENERVAÇÃO (POR
SESSÃO)
EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA ÚNICA
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E TESTE DE
UREASE (PESQUISA HELICOBACTER PYLORI)
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU
CITOLOGIA
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM CROMOSCOPIA
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM CROMOSCOPIA E
BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM MAGNIFICAÇÃO
ENOLASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 22
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM CÉLULAS CULTIVADAS PARA
DIAGNÓSTICO DE EIM, INCLUINDO PREPARO DO
40502104
MATERIAL, DOSAGEM DE PROTEÍNA E ENZIMA DE
REFERÊNCIA (CADA)
ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM LEUCÓCITOS, ERITRÓCITOS
OU TECIDOS PARA DIAGNÓSTICO DE EIM, INCLUINDO
40502112
PREPARO DO MATERIAL, DOSAGEM DE PROTEÍNA E
ENZIMA DE REFERÊNCIA (CADA)
R$ 137,40
R$ 0,00
0
R$ 135,49
R$ 0,00
0
R$ 121,05
R$ 0,00
0
R$ 297,44
R$ 0,00
1
R$ 30,00
R$ 0,00
0
ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, (ADENILATOQUINASE,
DESIDROGENASE LÁCTICA, FOSFOFRUCTOQUINASE,
FOSFOGLICERATO QUINASE, GLICERALDEÍDO, 3 40304116
FOSFATO DESIDROGENASE, GLICOSE FOSFATO
ISOMERASE, GLICOSE 6 - FOSFATO DESIDROGENASE,
GLUTATION PEROXIDASE, GLUTATION
R$ 8,10
R$ 0,00
0
40304817 ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, RASTREIO PARA DEFICIÊNCIA
R$ 8,10
R$ 0,00
0
40306810 EQUINOCOCOSE (HIDATIDOSE), REAÇÃO SOROLÓGICA
R$ 6,00
R$ 0,00
0
41301145 EREÇÃO FÁRMACO-INDUZIDA
ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR DE
EXERCÍCIO COMPLETO (ESPIROMETRIA FORÇADA,
40101061
CONSUMO DE O2, PRODUÇÃO DE CO2 E DERIVADOS,
ECG, OXIMETRIA)
40305295 ERITROPOIETINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 26,40
R$ 0,00
0
R$ 150,00
R$ 0,00
0
R$ 51,58
R$ 0,00
0
R$ 9,90
R$ 0,00
0
R$ 21,00
R$ 0,00
0
R$ 100,80
R$ 0,00
1
R$ 30,60
R$ 51,30
R$ 6,00
R$ 57,63
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
R$ 31,03
R$ 0,00
0
R$ 12,00
R$ 0,00
0
R$ 21,00
R$ 164,10
R$ 26,31
R$ 4,20
R$ 144,78
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
0
40502120
ENSAIOS ENZIMÁTICOS NO PLASMA PARA DIAGNÓSTICO
DE EIM, INCLUINDO ENZIMA DE REFERÊNCIA (CADA)
40201147 ENTEROSCOPIA
ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA) 40305287
PESQUISA E/OU DOSAGEM
40311112
ERROS INATOS DO METABOLISMO BATERIAS DE TESTES
QUÍMICOS DE TRIAGEM EM URINA (MÍNIMO DE 6 TESTES)
40804119 ESCANOMETRIA
ESCLEROSE DE VARIZES DE ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU
40202259
DUODENO
40806030 ESÔFAGO
40806057 ESÔFAGO - HIATO - ESTÔMAGO E DUODENO
40309410 ESPECTROFOTOMETRIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
40103404 ESPECTROGRAFIA VOCAL
ESPERMA, TESTE DE PENETRAÇÃO, ESPERMÁTICA, E/OU
TESTE DE CAPACITAÇÃO, ESPERMÁTICA, E/OU TESTE
HIPOSMÓTICO, (SWELLING TEST), E/OU TESTE DE
40309320
COLORAÇÃO VITAL, E/OU MICROBIOLOGIA, (COLORAÇÃO
DE GRAM + CULTURA, AERÓBICA), E/OU FRUTOSE, E/OU
ALFAGLUCOSIDASE
ESPERMOGRAMA (CARACTERES FÍSICOS, PH,
40309312 FLUDIFICAÇÃO, MOTILIDADE, VITALIDADE, CONTAGEM E
MORFOLOGIA)
40304825 ESPLENOGRAMA (CITOLOGIA)
40812111 ESPLENOPORTOGRAFIA PERCUTÂNEA
40303179 ESTEATÓCRITO, TRIAGEM PARA GORDURA FECAL
40303187 ESTERCOBILINOGÊNIO FECAL, DOSAGEM
41301153 ESTÉREO-FOTO DE PAPILA - MONOCULAR
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 23
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
40803015 ESTERNO
41301161 ESTESIOMETRIA (POR MEMBRO)
40806049 ESTÔMAGO E DUODENO
ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSIÇÃO 30311039
MONOCULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR - TRATAMENTO
30311047
CIÚRGICO
40316246 ESTRADIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40310221 ESTREPTOCOCOS - A, TESTE RÁPIDO
40316254 ESTRIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40316262 ESTRONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (CERVICAL OU AXILAS OU
40901211
MÚSCULO OU TENDÃO)
40806073 ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO CONTRASTE
ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO - MAPEAMENTO ELETRO30911117 ELETRÔNICO TRIDIMENSIONAL - DO SISTEMA DE
CONDUÇÃO COM OU SEM AÇÃO FARMACOLÓGICA
ESTUDO HEMODINÂMICO DAS CARDIOPATIAS
CONGÊNITAS ESTRUTURALMENTE COMPLEXAS (MENOS:
30911125
CIA, CIV, PCA, CO, AO, ESTENOSE AÓRTICA E PULMONAR
ISOLADAS)
ESTUDO HEMODINÂMICO DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS
30911133 E/OU VALVOPATIAS COM OU SEM
CINECORONARIOGRAFIA OU OXIMETRIA
7600011
ESTUDO PERF.PRES.PIELO-URETER / USO / INTERNAÇÃO
30911141 ESTUDO ULTRA-SONOGRÁFICO INTRAVASCULAR
40313140 ETANOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40301800 ETOSSUXIMIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
41301188 EXAME A FRESCO DO CONTEÚDO VAGINAL E CERVICAL
41301200
41301218
41301226
40403963
20103239
EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE ORTÓPTICO) BINOCULAR
EXAME MICOLÓGICO - CULTURA E IDENTIFICAÇÃO DE
COLÔNIA
EXAME MICOLÓGICO DIRETO (POR LOCAL)
EXAMES IMUNOHEMATOLÓGICOS EM RECÉM-NASCIDOS:
TIPIFICAÇÃO ABO E RH, PESQUISA DE D FRACO RH(D) E
PROVA DA ANTIGLOBULINA DIRETA
EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA (POR SESSÃO)
R$ 21,00
R$ 98,08
R$ 46,20
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
R$ 614,59
R$ 193,60
1
R$ 360,00
R$ 193,60
1
R$ 30,00
R$ 9,00
R$ 18,00
R$ 30,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
R$ 54,00
R$ 130,24
0
R$ 95,65
R$ 0,00
0
R$ 90,00
R$ 130,24
1
R$ 688,16
R$ 299,20
1
R$ 619,52
R$ 299,20
1
R$ 122,89
R$ 0,00
R$ 582,56
R$ 4,50
R$ 45,00
R$ 193,60
R$ 0,00
R$ 0,00
1
0
0
R$ 6,00
R$ 0,00
0
R$ 12,00
R$ 0,00
0
R$ 9,00
R$ 0,00
0
R$ 9,00
R$ 0,00
0
R$ 25,31
R$ 0,00
0
R$ 6,00
R$ 0,00
0
40503097
EXTRAÇÃO DE DNA (SANGUE, URINA, LÍQUIDO
AMINIÓTICO, VILO TROFOBLÁSTICO ETC.) POR AMOSTRA
R$ 35,68
R$ 0,00
0
41101090
41001036
40304132
40812146
40304140
FACE (INCLUI SEIOS DA FACE)
FACE OU SEIOS DA FACE
FALCIZAÇÃO, TESTE DE
FÁRMACO-CAVERNOSOGRAFIA (DINÂMICA)
FATOR 4 PLAQUETÁRIO, DOSAGENS
R$ 570,92
R$ 312,18
R$ 3,00
R$ 165,00
R$ 15,90
R$ 0,00
R$ 299,20
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
1
0
0
0
40306852 FATOR ANTINÚCLEO, (FAN) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 9,00
R$ 0,00
0
40304159 FATOR II, DOSAGEM
40304167 FATOR IX, DOSAGEM
FATOR REUMATÓIDE, QUANTITATIVO - PESQUISA E/OU
40306860
DOSAGEM
R$ 9,00
R$ 12,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 11,24
R$ 0,00
0
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 24
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
40308030
FATOR REUMATÓIDE, TESTE DO LÁTEX (QUALITATIVO) PESQUISA
FATOR V DE LAYDEN POR PCR - PESQUISA
FATOR V, DOSAGEM
FATOR VII - PESQUISA E/OU DOSAGEM
FATOR VIII, DOSAGEM
R$ 6,00
R$ 0,00
0
R$ 252,00
R$ 9,00
R$ 15,90
R$ 12,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
40304191 FATOR VIII, DOSAGEM DO ANTÍGENO (VON WILLEBRAND)
R$ 15,90
R$ 0,00
0
40304205
40304213
40304221
40304230
40304698
40304248
40301818
40311317
40301826
40301834
R$ 15,90
R$ 48,47
R$ 12,00
R$ 12,00
R$ 12,00
R$ 44,86
R$ 15,00
R$ 4,50
R$ 45,00
R$ 45,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
R$ 18,00
R$ 0,00
0
R$ 26,17
R$ 0,00
0
R$ 36,67
R$ 0,00
0
R$ 20,10
R$ 0,00
0
R$ 28,27
R$ 0,00
0
R$ 25,41
R$ 37,50
R$ 5,40
R$ 6,00
R$ 180,44
R$ 17,46
R$ 4,20
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
0
0
0
R$ 138,85
R$ 0,00
0
R$ 37,80
R$ 0,00
0
40313166 FLÚOR (PARA FLUORETOS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 18,00
R$ 0,00
0
40707067 FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRAL
40701093 FLUXO SANGUÍNEO DAS EXTREMIDADES
FLUXO SANGUÍNEO HEPÁTICO (QUALITATIVO E
40702111
QUANTITATIVO)
40706028 FLUXO SANGÜÍNEO ÓSSEO
FOLÍCULO ESTIMULANTE, HORMÔNIO (FSH) - PESQUISA
40316289
E/OU DOSAGEM
40301850 FORMALDEÍDO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40313174 FORMOLDEÍDO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
3300113 FORMOLIZAÇÃO (HM) / USO / INTERNAÇÃO
FOSFATASE ÁCIDA FRAÇÃO PROSTÁTICA - PESQUISA
40301869
E/OU DOSAGEM
R$ 66,00
R$ 66,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 109,50
R$ 0,00
0
R$ 97,50
R$ 0,00
0
R$ 19,50
R$ 0,00
0
R$ 6,00
R$ 28,82
R$ 316,72
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
R$ 6,60
R$ 0,00
0
40314057
40304175
40304680
40304183
40313158
40403130
40403149
40304256
40403157
40403165
40316270
40301842
40304264
40314065
40306879
40304272
40501159
40809056
FATOR VIII, DOSAGEM DO INIBIDOR
FATOR X, DOSAGEM
FATOR XI, DOSAGEM
FATOR XII, DOSAGEM
FATOR XIII, DOSAGEM, TESTE FUNCIONAL
FATOR XIII, PESQUISA
FENILALANINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM
FENILCETONÚRIA, PESQUISA
FENITOÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
FENOBARBITAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
FENOL (PARA BENZENO, FENOL) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITÁRIOS POR FENÓTIPO
FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITÁRIOS POR FENÓTIPO - GEL TESTE
FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (ANTI RHO(D) + ANTI
RH(C) + ANTI RH(E)
FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C E C) GEL
TESTE
FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C, E)
FERRITINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
FERRO SÉRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
FIBRINOGÊNIO, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM
FIBROSE CÍSTICA, PESQUISA DE UMA MUTAÇÃO
FILARIA SOROLOGIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
FILÁRIA, PESQUISA
FISH EM METÁFASE OU NÚCLEO INTERFÁSICO, POR
SONDA
FISTULOGRAFIA
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 25
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
40301877 FOSFATASE ÁCIDA TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 5,40
R$ 0,00
0
40301885 FOSFATASE ALCALINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE
40301893
ISOENZIMAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM
FOSFATASE ALCALINA FRAÇÃO ÓSSEA - ELISA 40301907
PESQUISA E/OU DOSAGEM
FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTÁVEL - PESQUISA E/OU
40301915
DOSAGEM
40301923 FOSFOLIPÍDIOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 5,40
R$ 0,00
0
R$ 16,50
R$ 0,00
0
R$ 31,89
R$ 0,00
0
R$ 6,00
R$ 0,00
0
R$ 4,50
R$ 0,00
0
R$ 12,00
R$ 0,00
0
R$ 4,20
R$ 6,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
30304091 FOTOABLAÇÃO DE SUPERFÍCIE CONVENCIONAL - PRK
R$ 598,24
R$ 130,24
0
30310067 FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER)
FRUTOSAMINAS (PROTEÍNAS GLICOSILADAS) - PESQUISA
40301958
E/OU DOSAGEM
40301966 FRUTOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40311120 FRUTOSÚRIA, PESQUISA
FUNGOS, PESQUISA DE (A FRESCO LACTOFENOL, TINTA
40310230
DA CHINA)
40301974 GALACTOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
GALACTOSE 1-FOSFATOURIDIL TRANSFERASE, PESQUISA
40301982
E/OU DOSAGEM
40311139 GALACTOSÚRIA, PESQUISA
GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE - PESQUISA E/OU
40301990
DOSAGEM
GASOMETRIA + HB + HT + NA + K + CL + CA + GLICOSE +
40302024 LACTATO (QUANDO EFETUADO NO GASÔMETRO) PESQUISA E/OU DOSAGEM
40316297 GASTRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
GASTROACIDOGRAMA - SECREÇÃO BASAL PARA 60' E 4
40312070 AMOSTRAS APÓS O ESTÍMULO (FORNECIMENTO DE
MATERIAL INCLUSIVE TUBAGEM) TESTE
40306887 GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA
40306895 GIARDIA, REAÇÃO SOROLÓGICA
30602114 GINECOMASTIA - UNILATERAL
40901033 GLÂNDULAS SALIVARES (TODAS)
GLICEMIA APÓS SOBRECARGA COM DEXTROSOL OU
40302032
GLICOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40302040 GLICOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
GLICOSE-6-FOSFATO DEIDROGENASE (G6FD) - PESQUISA
40302059
E/OU DOSAGEM
40901017 GLOBO OCULAR - BILATERAL
R$ 180,00
R$ 88,00
0
R$ 13,50
R$ 0,00
0
R$ 4,20
R$ 4,50
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 6,00
R$ 0,00
0
R$ 12,00
R$ 0,00
0
R$ 6,00
R$ 0,00
0
R$ 4,50
R$ 0,00
0
R$ 6,00
R$ 0,00
0
R$ 20,72
R$ 0,00
0
R$ 30,00
R$ 0,00
0
R$ 24,00
R$ 0,00
0
R$ 20,10
R$ 24,00
R$ 144,00
R$ 80,16
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 88,00
R$ 88,00
0
0
1
0
R$ 9,00
R$ 0,00
0
R$ 4,20
R$ 0,00
0
R$ 9,00
R$ 0,00
0
R$ 55,50
R$ 88,00
0
40901025 GLOBO OCULAR COM DOPPLER COLORIDO - BILATERAL
R$ 156,28
R$ 130,24
1
R$ 59,67
R$ 0,00
0
R$ 54,00
R$ 0,00
0
R$ 38,88
R$ 24,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
40309428
FOSFOLIPÍDIOS (RELAÇÃO LECITINA/ESFINGOMIELINA) PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
40301931 FÓSFORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40301940 FÓSFORO, PROVA DE REABSORÇÃO TUBULAR
GLOBULINA DE LIGAÇÃO DE HORMÔNIOS SEXUAIS (SHBG)
- PESQUISA E/OU DOSAGEM
GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) 40316319
PESQUISA E/OU DOSAGEM
40305368 GLUCAGON, DOSAGEM
41301242 GONIOSCOPIA - BINOCULAR
40316300
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 26
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
40303055 GORDURA FECAL, DOSAGEM
R$ 6,00
R$ 0,00
0
40304280 GRUPO ABO, CLASSIFICAÇÃO REVERSA - DETERMINAÇÃO
R$ 4,50
R$ 0,00
0
40403181 GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH - GEL TESTE - PESQUISA
R$ 26,94
R$ 0,00
0
40403173 GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH - PESQUISA
GRUPO SANGUÍNEO ABO, E FATOR RHO (INCLUI DU) 40304299
DETERMINAÇÃO
40103412 GUSTOMETRIA
H. INFLUENZAE, S. PNEUMONIEAE, N. MENINGITIDIS A, B E
40309070 C W135 (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS
ORGÂNICOS
HAEMOPHILUS INFLUENZAE - PESQUISA DE ANTICORPOS
40309088 (CADA)- PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS
ORGÂNICOS
40310280 HANSEN, PESQUISA DE (POR MATERIAL)
40302067 HAPTOGLOBINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40304310 HEINZ, CORPÚSCULOS, PESQUISA
R$ 10,80
R$ 0,00
0
R$ 4,50
R$ 0,00
0
R$ 9,00
R$ 0,00
0
R$ 10,50
R$ 0,00
0
R$ 24,00
R$ 0,00
0
R$ 6,90
R$ 12,00
R$ 3,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
40306909 HELICOBACTER PYLORI - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 121,94
R$ 0,00
0
40306917 HELICOBACTER PYLORI - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 27,85
R$ 0,00
0
40306925 HELICOBACTER PYLORI - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 32,15
R$ 0,00
0
40304337 HEMATÓCRITO, DETERMINAÇÃO DO
HEMATOXILINA FÉRRICA, PESQUISA DE PROTOZOÁRIOS 40303063
NAS FEZES
40310248 HEMOCULTURA (POR AMOSTRA)
40310256 HEMOCULTURA AUTOMATIZADA (POR AMOSTRA)
HEMOCULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBIAS (POR
40310264
AMOSTRA)
HEMOGLOBINA (ELETROFORESE OU HPLC) - PESQUISA
40304353
E/OU DOSAGEM
HEMOGLOBINA GLICADA (A1 TOTAL) - PESQUISA E/OU
40302075
DOSAGEM
HEMOGLOBINA GLICADA (FRAÇÃO A1C) - PESQUISA E/OU
40302733
DOSAGEM
HEMOGLOBINA PLASMÁTICA LIVRE - PESQUISA E/OU
40302083
DOSAGEM
40304345 HEMOGLOBINA, DOSAGEM
R$ 3,00
R$ 0,00
0
R$ 4,20
R$ 0,00
0
R$ 15,00
R$ 31,03
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 15,00
R$ 0,00
0
R$ 12,00
R$ 0,00
0
R$ 13,50
R$ 0,00
0
R$ 31,89
R$ 0,00
0
R$ 6,00
R$ 0,00
0
R$ 3,00
R$ 0,00
0
HEMOGLOBINOPATIA - TRIAGEM (EL.HB., HEMOGLOB.
40304850 FETAL. RETICULÓCITOS, CORPOS DE H, T. FALCIZAÇÃO
HEMÁCIAS, RESIST. OSMÓTICA, TERMO ESTABILIDADE)
R$ 12,00
R$ 0,00
0
HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU
FRAÇÕES (ERITROGRAMA, LEUCOGRAMA, PLAQUETAS)
R$ 3,00
R$ 0,00
0
R$ 15,90
R$ 0,00
0
R$ 3,00
R$ 0,00
0
R$ 3,00
R$ 0,00
0
R$ 136,80
R$ 0,00
0
R$ 136,80
R$ 136,80
R$ 0,00
R$ 0,00
1
0
40304361
40310272 HEMOPHILUS (BORDETELLA) PERTUSSIS - PESQUISA
HEMOSSEDIMENTAÇÃO, (VHS) - PESQUISA E/OU
40304370
DOSAGEM
HEMOSSIDERINA (SIDERÓCITOS), SANGUE OU URINA 40304388
PESQUISA E/OU DOSAGEM
HEMOSTASIA MECÂNICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU
40202291
DUODENO
40202305 HEMOSTASIA TÉRMICA POR ENDOSCOPIA
40202313 HEMOSTASIAS DE CÓLON
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 27
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
40306933
40306941
88080196
88080188
HEPATITE A - HAV - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
HEPATITE A - HAV - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
HEPATITE A ADULTO
HEPATITE A INFANTIL
HEPATITE B - HBCAC - IGG (ANTI-CORE IGG OU ACOREG) PESQUISA E/OU DOSAGEM
HEPATITE B - HBCAC - IGM (ANTI-CORE IGM OU ACOREM) PESQUISA E/OU DOSAGEM
HEPATITE B - HBEAC (ANTI HBE) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
HEPATITE B - HBEAG (ANTÍGENO "E") - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
HEPATITE B - HBSAC (ANTI-ANTÍGENO DE SUPERFÍCIE) PESQUISA E/OU DOSAGEM
HEPATITE B - HBSAG (AU, ANTÍGENO AUSTRÁLIA) PESQUISA E/OU DOSAGEM
HEPATITE B (QUANTITATIVO) PCR - PESQUISA
R$ 30,00
R$ 36,00
R$ 80,00
R$ 67,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 30,00
R$ 0,00
0
R$ 36,00
R$ 0,00
0
R$ 30,00
R$ 0,00
0
R$ 30,00
R$ 0,00
0
R$ 24,00
R$ 0,00
0
R$ 21,00
R$ 0,00
0
R$ 30,00
R$ 0,00
0
40307034 HEPATITE C - ANTI-HCV - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 60,00
R$ 0,00
0
40307026 HEPATITE C - ANTI-HCV - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40314111 HEPATITE C - GENOTIPAGEM - PESQUISA
R$ 23,99
R$ 538,06
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
40307042 HEPATITE C - IMUNOBLOT - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 150,85
R$ 0,00
0
40314090 HEPATITE C (QUALITATIVO) POR PCR - PESQUISA
40314103 HEPATITE C (QUANTITATIVO) POR PCR - PESQUISA
HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGG - PESQUISA E/OU
40307050
DOSAGEM
HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGM - PESQUISA E/OU
40307069
DOSAGEM
40307085 HERPES SIMPLES - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40307093 HERPES SIMPLES - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40307107 HERPES ZOSTER - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40307115 HERPES ZOSTER - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40302091 HEXOSAMINIDASE A - PESQUISA E/OU DOSAGEM
HIDRO-RM (COLÂNGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-RM OU
41101359
SIALO-RM OU CISTOGRAFIA POR RM)
40302105 HIDROXIPROLINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (INTRADERMO
REAÇÃO IDER ) CANDIDINA, CAXUMBA,
40307123
ESTREPTOQUINASE-DORNASE, PPD, TRICOFITINA, VÍRUS
VACINAL, OUTRO(S), CADA
40201155 HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA
40809030 HISTEROSSALPINGOGRAFIA
40311325 HISTIDINA, PESQUISA - NA URINA
40307140 HISTONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40307158 HISTOPLASMOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA
40307166 HIV - ANTÍGENO P24 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40314120 HIV - CARGA VIRAL PCR - PESQUISA
40314138 HIV - QUALITATIVO POR PCR - PESQUISA
40314146 HIV, GENOTIPAGEM - PESQUISA
40307174 HIV1 OU HIV2, PESQUISA DE ANTICORPOS
HIV1+ HIV2, (DETERMINAÇÃO CONJUNTA), PESQUISA DE
40307182
ANTICORPOS
R$ 39,00
R$ 294,86
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 60,00
R$ 0,00
0
R$ 38,50
R$ 0,00
0
R$ 30,00
R$ 36,00
R$ 30,00
R$ 36,00
R$ 269,52
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
0
R$ 570,92
R$ 0,00
0
R$ 12,00
R$ 0,00
0
R$ 6,00
R$ 0,00
0
R$ 72,00
R$ 58,20
R$ 4,50
R$ 24,00
R$ 8,10
R$ 60,00
R$ 294,86
R$ 110,94
R$ 580,93
R$ 45,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
R$ 60,00
R$ 0,00
0
40306950
40306968
40306976
40306984
40306992
40307018
40314081
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 28
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
40307190 HLA-DR - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40307204 HLA-DR+DQ - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 30,00
R$ 226,32
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
20102011 HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO
R$ 105,00
R$ 0,00
0
20102020 HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL
40302113 HOMOCISTEÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (VASOPRESSINA) - PESQUISA
40305384
E/OU DOSAGEM
HORMÔNIO GONODOTROFICO CORIONICO QUALITATIVO
40305759
(HCG-BETA-HCG) - PESQUISA
HORMÔNIO GONODOTROFICO CORIONICO QUANTITATIVO
40305767
(HCG-BETA-HCG) - DOSAGEM
HORMÔNIO LUTEINIZANTE (LH) - PESQUISA E/OU
40316335
DOSAGEM
HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO) + SUBTIPAGEM
40314154
QUANDO NECESSÁRIO PCR - PESQUISA
40314162 HTLV I / II POR PCR (CADA) - PESQUISA
40307212 HTLV1 OU HTLV2 PESQUISA DE ANTICORPO (CADA)
IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES
40403203 ANTIERITROCITÁRIOS - PAINEL DE HEMÁCIAS
ENZIMÁTICO
R$ 66,00
R$ 31,89
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 30,00
R$ 0,00
0
R$ 16,01
R$ 0,00
0
R$ 19,55
R$ 0,00
0
R$ 19,50
R$ 0,00
0
R$ 323,47
R$ 0,00
0
R$ 294,86
R$ 39,36
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 48,89
R$ 0,00
0
R$ 39,90
R$ 0,00
0
R$ 52,71
R$ 0,00
0
R$ 48,89
R$ 0,00
0
R$ 15,00
R$ 23,99
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 21,16
R$ 0,00
0
R$ 17,46
R$ 0,00
0
R$ 21,00
R$ 0,00
0
R$ 51,58
R$ 0,00
0
R$ 15,00
R$ 0,00
0
R$ 47,55
R$ 0,00
0
R$ 15,00
R$ 342,00
R$ 720,00
R$ 0,00
R$ 193,60
R$ 418,88
0
2
3
40302121 IMIPRAMINA - DESIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 31,89
R$ 0,00
0
40103439 IMPEDANCIOMETRIA
40711021 IMUNOCINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS)
IMUNOELETROFORESE (ESTUDO DA GAMOPATIA) 40307336
PESQUISA E/OU DOSAGEM
IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES
40403246
LINFOCITÁRIAS - CITÔMETRO DE FLUXO
R$ 27,00
R$ 309,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 36,00
R$ 0,00
0
R$ 164,40
R$ 0,00
0
40403211
40403220
40403238
40307220
40307247
40307255
40307263
40307271
40305406
40307280
40307298
40307301
31003397
30704022
IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITÁRIOS C/ PAINEL DE HEMÁCIAS
IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITÁRIOS C/ PAINEL DE HEMÁCIAS TRATADAS
POR ENZIMAS
IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITÁRIOS COM PAINEL DE HEMÁCIAS - GEL
LISS
IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
IGD - PESQUISA E/OU DOSAGEM
IGE, GRUPO ESPECÍFICO, CADA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
IGE, POR ALÉRGENO, CADA (CADA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
IGE, TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
IGF BP3 (PROTEÍNA LIGADORA DOS FATORES DE
CRESCIMENTO "INSULIN-LIKE") - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
IGG, SUBCLASSES 1,2,3,4 (CADA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ÍLEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ILÍACO
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 29
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSIFICAÇÃO DE
LEUCEMIAS - CITÔMETRO DE FLUXO
R$ 480,53
R$ 0,00
0
40304701 IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENÇA RESIDUAL MÍNIMA (*)
R$ 234,99
R$ 0,00
0
R$ 206,60
R$ 0,00
0
R$ 468,14
R$ 0,00
0
R$ 150,25
R$ 0,00
0
R$ 31,89
R$ 21,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 68,36
R$ 0,00
0
R$ 11,85
R$ 11,38
R$ 11,09
R$ 11,09
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
R$ 21,76
R$ 0,00
0
R$ 25,50
R$ 0,00
0
40307344 INIBIDOR DE C1 ESTERASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 15,00
R$ 0,00
0
40304752 INIBIDOR DO FATOR IX, DOSAGEM
40304760 INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA, TRIAGEM
INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA MEDICAMENTOSA POR
40202330
ENDOSCOPIA
40316360 INSULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40902056 INTRA-OPERATÓRIO
INVESTIGAÇÃO DA PRESENÇA DE ANTI-A OU ANTI-B, EM
40403980 SORO OU PLASMA DE NEONATO, COM MÉTODOS QUE
INCLUAM UMA FASE ANTIGLOBULÍNICA
INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM REGISTRO GRÁFICO
41501063
(QUALQUER ÁREA)
INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE DE STRESS E
41501071
COM REGISTRO GRÁFICO
INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE DE STRESS E
41501080
SEM REGISTRO GRÁFICO
INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE DE STRESS
41501098
EM ESTEIRA E COM REGISTRO GRÁFICO
INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA SEM REGISTRO GRÁFICO
41501101
(QUALQUER ÁREA)
IONTOFORESE PARA A COLETA DE SUOR, COM DOSAGEM
40312046
DE CLORO
40302156 ISONIAZIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ISOSPORA, PESQUISA DE ANTÍGENO - PESQUISA E/OU
40307352
DOSAGEM
40804054 JOELHO
40302164 LACTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA
40302741 LAMOTRIGINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40201163 LAPAROSCOPIA
R$ 112,19
R$ 110,90
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 255,80
R$ 0,00
0
R$ 16,50
R$ 192,29
R$ 0,00
R$ 299,20
0
1
R$ 29,51
R$ 0,00
0
R$ 36,00
R$ 0,00
0
R$ 45,00
R$ 0,00
0
R$ 17,60
R$ 0,00
0
R$ 60,00
R$ 0,00
0
R$ 18,00
R$ 0,00
0
R$ 15,00
R$ 0,00
0
R$ 31,89
R$ 0,00
0
R$ 6,90
R$ 0,00
0
R$ 18,00
R$ 24,00
R$ 269,52
R$ 90,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
40403254
40304710
40304728
40304736
40302725
40316343
40403971
40802116
40801209
40804135
40803147
40309096
40316351
IMUNOFENOTIPAGEM PARA HEMOGLOBINÚRIA
PAROXISTICA NOTURNA (*)
IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS AGUDAS OU
SINDROME MIELODISPLÁSICA (*)
IMUNOFENOTIPAGEM PARA LINFOMA NÃO HODGKIN /
SINDROME LINFOPROLIFERATIVA CRÔNICA (*)
IMUNOFIXAÇÃO - CADA FRAÇÃO
IMUNOGLOBULINA (IGE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
IMUNO-HEMATOLÓGICOS: TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO
TIPAGEM REVERSA E DETERMINAÇÃO DO FATOR RH (D),
INCLUINDO PROVA PARA D-FRACO E PESQUISA E
IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITÁRIOS
INCIDÊNCIA ADICIONAL DE COLUNA
INCIDÊNCIA ADICIONAL DE CRÂNIO OU FACE
INCIDÊNCIA ADICIONAL DE MEMBRO INFERIOR
INCIDÊNCIA ADICIONAL DE MEMBRO SUPERIOR
ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO (ELETROF. E IGG EM SORO
E LÍQUOR) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ÍNDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 30
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
31307060
LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA COM OU SEM BIÓPSIA
(INCLUI A CROMOTUBAGEM)
LARINGE OU HIPOFARINGE OU PESCOÇO (PARTES
MOLES)
LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA EXÉRESE DE
PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA
LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
DE LARINGE/FARINGE (TUBO FLEXÍVEL)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXÉRESE DE
PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM LASER PARA
EXÉRESE DE PAPILOMA/TUMOR
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E
BIÓPSIA (TUBO RÍGIDO)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E
BIÓPSIA COM APARELHO FLEXÍVEL
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA INTUBAÇÃO
ORO OU NASOTRAQUEAL
LARVAS (FEZES), PESQUISA
R$ 108,00
R$ 193,60
1
R$ 21,00
R$ 0,00
0
R$ 144,00
R$ 0,00
0
R$ 115,20
R$ 0,00
0
R$ 115,20
R$ 0,00
0
R$ 216,00
R$ 0,00
0
R$ 60,00
R$ 0,00
0
R$ 127,07
R$ 0,00
0
R$ 179,87
R$ 0,00
0
R$ 3,00
R$ 0,00
0
LCR AMBULATORIAL ROTINA (ASPECTOS COR + ÍNDICE DE
COR + CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE
LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS + CITOLOGIA ONCÓTICA +
40309100
PROTEÍNA + GLICOSE + CLORO + ELETROFORESE COM
CONCENTRAÇÃO + IGG + REAÇÕES PARA
NEUROCISTICERCOSE (2) + REAÇÕES PARA
R$ 24,00
R$ 0,00
0
LCR HOSPITALAR NEUROLOGIA (ASPECTOS COR +
ÍNDICES DE COR + CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE
LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS + PROTEÍNA + GLICOSE +
40309118
CLORO + REAÇÕES PARA NEUROCISTICERCOSE (2) +
REAÇÕES PARA NEUROLUES (2) + BACTERIOSCOPIA +
CULTURA + LÁTEX PARA BACTÉ
R$ 111,89
R$ 0,00
0
R$ 27,00
R$ 0,00
0
R$ 49,33
R$ 0,00
0
R$ 18,00
R$ 0,00
0
R$ 6,00
R$ 0,00
0
R$ 21,16
R$ 23,99
R$ 9,90
R$ 3,00
R$ 3,00
R$ 3,00
R$ 31,89
R$ 162,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
R$ 60,00
R$ 0,00
0
R$ 60,00
R$ 0,00
0
40805077
40202364
40202372
40202399
40202763
40202429
40202437
40202445
40303080
40309126
40307387
40307395
40310299
40307409
40307417
40307425
40303098
40304418
40303101
40302180
40708101
40307433
40307441
LCR PRONTO SOCORRO (ASPECTOS COR + ÍNDICE DE
COR + CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE
LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS + PROTEÍNA + GLICOSE +
CLORO + LACTATO + BACTERIOSCOPIA + CULTURA +
LÁTEX PARA BACTÉRIAS)
LEGIONELLA - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
LEISHMANIOSE - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
LEPTOSPIRA (CAMPO ESCURO APÓS CONCENTRAÇÃO)
PESQUISA
LEPTOSPIROSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
LEPTOSPIROSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
LEPTOSPIROSE, AGLUTINAÇÃO - PESQUISA
LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, PESQUISA NAS FEZES
LEUCÓCITOS, CONTAGEM
LEVEDURAS, PESQUISA - NAS FEZES
LIDOCAINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
LINFOCINTILOGRAFIA
LINFÓCITOS T "HELPER" CONTAGEM DE (IF COM OKT-4)
(CD-4+) CITOMETRIA DE FLUXO
LINFÓCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE (IF COM
OKT-8) (D-8) CITOMETRIA DE FLUXO
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 31
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
40304949
40302199
40302636
40311147
40501175
40501183
40307450
40302229
40307468
40307476
40305775
40302237
40307484
40307492
40302644
41101162
40901114
40808033
40808041
40102025
40102033
40102041
40102050
40102068
40102076
41101260
40803120
40803139
30911150
41301250
40808068
40502015
40316378
41001028
40309436
40801080
30805104
LINFONODO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO
LIPASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
LIPÍDIOS TOTAIS - PESQUISA E/OU DOSAGEM
LIPÓIDES, PESQUISA - NA URINA
LÍQUIDO AMNIÓTICO, CARIÓTIPO COM BANDAS
LÍQUIDO AMNIÓTICO, VILOSIDADES CORIÔNICAS,
SUBCULTURA PARA DOSAGENS BIOQUÍMICAS E/OU
MOLECULARES (ADICIONAL)
LISTERIOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA
LÍTIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
LYME - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
LYME - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
MACROPROLACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
MAGNÉSIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
MALÁRIA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
MALÁRIA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
MALTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA
MAMA (UNILATERAL)
MAMAS
MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL
MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL
MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL
MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PARA
BIOFEEDBACK - 1ª SESSÃO
MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PARA
BIOFEEDBACK - DEMAIS SESSÕES
MANOMETRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM
TESTE PROVOCATIVO
MANOMETRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA SEM
TESTE PROVOCATIVO
MANOMETRIA ESOFÁGICA PARA LOCALIZAÇÃO DOS
ESFÍNCTERES PRÉ-PH-METRIA
MÃO (NÃO INCLUI PUNHO)
MÃO OU QUIRODÁCTILO
MÃOS E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA
MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS
ECTÓPICOS POR ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITÁRIA,
COM PROVAS
MAPEAMENTO DE RETINA (OFTALMOSCOPIA INDIRETA) MONOCULAR
MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR ESTEREOTAXIA,
ORIENTADA POR IMAGEM - POR MAMA (JÁ INCLUI EXAME
DE BASE)
MARCADORES BIOQUÍMICOS EXTRAS, ALÉM DE BHCG,
AFP E PAPP-A, PARA AVALIAÇÃO DO RISCO FETAL, POR
MARCADOR, POR AMOSTRA
MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 153, ETC.) CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
MASTÓIDES OU ORELHAS
MATURIDADE PULMONAR FETAL - - PESQUISA E/OU
DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
MAXILAR INFERIOR
MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL
Atualizado em: Dezembro/2011
R$ 87,74
R$ 4,50
R$ 3,00
R$ 4,50
R$ 210,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
0
R$ 229,21
R$ 0,00
0
R$ 12,00
R$ 6,00
R$ 54,00
R$ 32,15
R$ 66,85
R$ 4,80
R$ 9,00
R$ 21,16
R$ 24,00
R$ 570,92
R$ 80,16
R$ 48,90
R$ 118,17
R$ 241,90
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 130,24
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
R$ 231,34
R$ 0,00
0
R$ 220,78
R$ 0,00
0
R$ 252,90
R$ 0,00
0
R$ 241,90
R$ 0,00
0
R$ 241,90
R$ 0,00
0
R$ 574,61
R$ 17,70
R$ 17,70
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
R$ 285,00
R$ 130,24
1
R$ 24,00
R$ 0,00
0
R$ 164,80
R$ 0,00
0
R$ 54,33
R$ 0,00
0
R$ 75,00
R$ 0,00
0
R$ 271,50
R$ 130,24
0
R$ 31,89
R$ 0,00
0
R$ 21,30
R$ 288,00
R$ 0,00
R$ 193,60
0
1
Página 32
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30805236 MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL POR VÍDEO
MEDIASTINOTOMIA (VIA PARAESTERNAL,
30805112
TRANSESTERNAL, CERVICAL)
R$ 252,00
R$ 193,60
1
R$ 288,00
R$ 193,60
1
R$ 843,74
R$ 299,20
1
R$ 1.302,75
R$ 21,00
R$ 1,50
R$ 276,09
R$ 418,88
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
R$ 18,00
R$ 0,00
0
R$ 85,98
R$ 0,00
0
R$ 4,50
R$ 0,00
0
R$ 549,00
R$ 0,00
0
R$ 9,00
R$ 0,00
0
R$ 9,00
R$ 0,00
0
R$ 36,00
R$ 0,00
0
R$ 24,00
R$ 15,00
R$ 34,83
R$ 6,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
R$ 20,10
R$ 0,00
0
R$ 47,55
R$ 0,00
0
R$ 30,00
R$ 0,00
0
R$ 56,14
R$ 0,00
0
R$ 512,98
R$ 0,00
0
41301269 MICROSCOPIA ESPECULAR DE CÓRNEA - MONOCULAR
R$ 105,00
R$ 0,00
0
40310370
40707075
40304892
40311341
40302245
R$ 6,90
R$ 132,00
R$ 30,00
R$ 31,89
R$ 31,89
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
0
R$ 18,00
R$ 0,00
0
R$ 45,00
R$ 0,00
0
R$ 23,99
R$ 0,00
0
R$ 6,00
R$ 0,00
0
R$ 9,00
R$ 0,00
0
R$ 6,00
R$ 110,94
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
30805120 MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR
30805244
40105040
40105059
41501209
40105067
40304485
40311155
41101251
40313182
40304434
40313190
40311163
40313204
40313344
40103447
40307522
40307530
40311171
40310302
40601064
40307565
40307573
40307581
40308340
40312054
40302652
40314170
Mediastinotomia por vídeo
MEDIDA DA DIFUSÃO DO MONÓXIDO DE CARBONO
MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO
MEDIDA DE PRESSÃO HEPÁTICA
MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO DE FLUXO
EXPIRATÓRIO
MEDULA ÓSSEA, ASPIRAÇÃO PARA MIELOGRAMA OU
MICROBIOLÓGICO
MELANINA, PESQUISA - NA URINA
MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL (NÃO INCLUI MÃO E
ARTICULAÇÕES)
META-HEMOGLOBINA (PARA ANILINA NITROBENZENO) PESQUISA E/OU DOSAGEM
META-HEMOGLOBINA, DETERMINAÇÃO DA
METAIS AL, AS, CD, CR, MN, HG, NI, ZN, CO, OUTRO (S)
ABSORÇÃO ATÔMICA (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
METANEFRINAS URINÁRIAS, DOSAGEM
METANOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
METIL ETIL CETONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
MÉTODO DE PROETZ (POR SESSÃO)
MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGM - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
MICROALBUMINÚRIA
MICROORGANISMOS - TESTE DE SENSIBILIDADE A
DROGAS MIC, POR DROGA TESTADA
MICROSCOPIA ELETRÔNICA
MICROSPORÍDIA, PESQUISA NAS FEZES
MIELOCINTILOGRAFIA
MIELOGRAMA
MIOGLOBINA, PESQUISA - NA URINA
MIOGLOBINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM
MONONUCLEOSE - EPSTEIN BARR - IGG - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGG - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGM - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
MONONUCLEOSE, SOROLOGIA PARA (MONOTESTE OU
PAUL-BUNNEL), CADA
MUCO-NASAL, PESQUISA DE EOSINÓFILOS E
MASTÓCITOS
MUCOPOLISSACARIDOSE, PESQUISA E/OU DOSAGEM
MYCOBACTÉRIA PCR - PESQUISA
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 33
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
NASOFIBROLARINGOSCOPIA PARA DIGNÓSTICO E/OU
BIÓPSIA
40308090 NBT ESTIMULADO
40305449 N-TELOPEPTÍDEO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40202488
R$ 36,00
R$ 0,00
0
R$ 15,00
R$ 65,33
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 149,10
R$ 130,24
1
R$ 218,18
R$ 299,20
1
R$ 126,98
R$ 130,24
1
R$ 90,00
R$ 130,24
0
R$ 78,54
R$ 130,24
1
R$ 40,91
R$ 130,24
1
R$ 157,69
R$ 42,00
R$ 30,00
R$ 60,00
R$ 9,00
R$ 12,00
R$ 21,00
R$ 570,92
R$ 22,50
R$ 22,50
R$ 130,24
R$ 130,24
R$ 299,20
R$ 130,24
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
R$ 54,00
R$ 418,88
0
R$ 9,00
R$ 9,00
R$ 22,50
R$ 570,92
R$ 59,67
R$ 50,91
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
0
0
R$ 65,33
R$ 0,00
0
R$ 31,89
R$ 0,00
0
R$ 12,00
R$ 0,00
0
40312097 PANCREOZIMA - SECRETINA NO SUCO DUODENAL, TESTE
R$ 30,00
R$ 0,00
0
40801136 PANORÂMICA DE MANDÍBULA (ORTOPANTOMOGRAFIA)
R$ 21,30
R$ 0,00
0
40804127
40302768
41501128
40310310
40303110
PANORÂMICA DOS MEMBROS INFERIORES
PAPP-A - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PAQUIMETRIA ULTRA-SÔNICA - MONOCULAR
PARACOCCIDIOIDES, PESQUISA DE
PARASITOLÓGICO - NAS FEZES
R$ 30,60
R$ 92,08
R$ 45,00
R$ 6,90
R$ 6,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
0
40303128
PARASITOLÓGICO, COLHEITA MÚLTIPLA COM
FORNECIMENTO DO LÍQUIDO CONSERVANTE - NAS FEZES
R$ 6,00
R$ 0,00
0
40305465
PARATORMÔNIO - PTH OU FRAÇÃO (CADA) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
R$ 60,00
R$ 0,00
0
40901297 OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE (ENDOVAGINAL) -ULTRASSON
40902021
OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE COM PUNÇÃO: BIÓPSIA OU
ASPIRATIVA-ULTRASSON
40901254 OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL -ULTRASSON
40901246
40901289
40901270
40901262
40901238
40902013
40901505
40302679
41301277
40803058
41101073
40801055
40801047
40901203
40302270
40311350
40801098
41101081
40316386
40103463
40307603
40302288
40313212
OBSTÉTRICA CONVENCIONAL COM DOPPLER COLORIDO ULTRASSON
OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA COM DOPPLER
COLORIDO: CADA FETO-ULTRASSON
OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA: CADA FETO ULTRASSON
OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA -ULTRASSON
OBSTÉTRICA- ULTRASSON
OBSTÉTRICA: COM AMNIOCENTESE -ULTRASSON
OBSTÉTRICA: PERFIL BIOFÍSICO FETAL -ULTRASSON
OCITOCINASE, PESQUISA E/OU DOSAGEM
OFTALMODINAMOMETRIA - MONOCULAR
OMOPLATA OU ESCÁPULA
ÓRBITA BILATERAL
ÓRBITAS - BILATERAL
ORELHA , MASTÓIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL
ÓRGÃOS SUPERFICIAIS (TIREÓIDE OU ESCROTO OU
PÊNIS OU CRÂNIO)
OSMOLALIDADE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
OSMOLALIDADE, DETERMINAÇÃO - NA URINA
OSSOS DA FACE
OSSOS TEMPORAIS BILATERAL
OSTEOCALCINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
OTOEMISSÕES EVOCADAS TRANSIENTES
OUTROS TESTES BIOQUÍMICOS PARA DETERMINAÇÃO DO
RISCO FETAL (CADA)
OXCARBAZEPINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM
P-AMINOFENOL (PARA ANILINA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 34
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
40307611
40202534
40804062
41101308
40804097
41101189
41001117
41101200
41301285
40316394
40302776
40312062
40302750
40312127
40804070
41101294
41101111
41001060
40403335
40403327
40403343
40403351
40403360
40403378
40309134
40403386
40403394
PARVOVÍRUS - IGG, IGM (CADA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
PASSAGEM DE SONDA NASO-ENTERAL
PATELA
PÉ (ANTEPÉ) - NÃO INCLUI TORNOZELO
PÉ OU PODODÁCTILO
PELVE (NÃO INCLUI ARTICULAÇÕES COXOFEMORAIS)
PELVE OU BACIA
PÊNIS
PENISCOPIA (INCLUI BOLSA ESCROTAL)
PEPTÍDEO C - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PEPTÍDEO NATRIURÉTICO BNP/PROBNP - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
PERFIL METABÓLICO P/ LITÍASE RENAL: SANGUE (CA, P,
AU, CR) URINA: (CA, AU, P, CITR, PESQ. CISTINA) AMPCÍCLICO
PERFIL LIPÍDICO / LIPIDOGRAMA (LÍPIDIOS TOTAIS,
COLESTEROL, TRIGLICERÍDIOS E ELETROFORESE
LIPOPROTEÍNAS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PERFIL REUMATOLÓGICO (ÁCIDO ÚRICO, ELETROFORESE
DE PROTEÍNAS, FAN, VHS, PROVA DO LÁTEX P/F. R, W.
ROSE)
PERNA
PERNA (UNILATERAL)
PESCOÇO (NASOFARINGE, OROFARINGE, LARINGE,
TRAQUÉIA, TIREÓIDE, PARATIREÓIDE)
PESCOÇO (PARTES MOLES, LARINGE, TIREÓIDE E
FARINGE)
PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS
ANTIERITROCITÁRIOS, ANTI-A E/OU ANTI-B
PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS
ANTIERITROCITÁRIOS, ANTI-A E/OU ANTI-B - GEL TESTE
PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITÁRIOS
PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITÁRIOS - GEL TESTE
PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITÁRIOS - MÉTODO DE ELUIÇÃO
PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITÁRIOS A FRIO
PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS POR
ISOFOCALIZAÇÃO - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM
LÍQUIDOS ORGÂNICOS
PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR COMPONENTE
HEMOTERÁPICO - GEL TESTE
PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR UNIDADE DE SANGUE
TOTAL - GEL TESTE
40314286 PESQUISA DE MUTAÇÃO DE ALELO ESPECÍFICO POR PCR
R$ 55,02
R$ 0,00
0
R$ 102,00
R$ 19,20
R$ 549,00
R$ 17,70
R$ 574,61
R$ 271,50
R$ 556,84
R$ 117,02
R$ 25,50
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 130,24
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
1
0
0
0
0
0
0
0
0
R$ 77,93
R$ 0,00
0
R$ 30,00
R$ 0,00
0
R$ 21,00
R$ 0,00
0
R$ 30,00
R$ 0,00
0
R$ 18,00
R$ 574,61
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 540,00
R$ 0,00
0
R$ 271,50
R$ 299,20
0
R$ 12,71
R$ 0,00
0
R$ 17,87
R$ 0,00
0
R$ 14,40
R$ 0,00
0
R$ 23,12
R$ 0,00
0
R$ 25,31
R$ 0,00
0
R$ 12,00
R$ 0,00
0
R$ 155,14
R$ 0,00
0
R$ 31,71
R$ 0,00
0
R$ 41,54
R$ 0,00
0
R$ 110,94
R$ 0,00
0
PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM O
VIII PAR
40501213 Pesquisa de translocação PML/RAR
40103501 PESQUISA DO FENÔMENO DE TULLIO
R$ 30,00
R$ 0,00
0
R$ 596,70
R$ 9,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
40311180 PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINÁRIO
R$ 3,00
R$ 0,00
0
40103480
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 35
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
40708128 PET-SCAN ONCOLÓGICO + RADIOFARMACO
PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM DOIS
40102092
CANAIS
PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM TRÊS
40102106
CANAIS
PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM UM
40102084
CANAL
40807029 PIELOGRAFIA ASCENDENTE
PIELOGRAFIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US, TC
40813886
OU RM
40302296 PIRUVATO QUINASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PLANEJAMENTO COMPUTADORIZADO DE BRAQUITERAPIA
41206045
- 1 POR INSERÇÃO
R$ 2.050,00
R$ 0,00
0
R$ 252,00
R$ 0,00
0
R$ 252,73
R$ 0,00
0
R$ 241,85
R$ 0,00
0
R$ 40,20
R$ 0,00
0
R$ 144,36
R$ 0,00
0
R$ 85,89
R$ 0,00
0
R$ 330,20
R$ 0,00
0
R$ 1.169,02
R$ 0,00
0
R$ 319,57
R$ 0,00
0
R$ 1.158,39
R$ 0,00
0
R$ 208,01
R$ 0,00
0
R$ 218,64
R$ 0,00
0
40802108 PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL (DOIS PLANOS)
R$ 81,00
R$ 0,00
0
40808165 PLANIGRAFIA DE OSSO
40805069 PLANIGRAFIA DE TÓRAX, MEDIASTINO OU LARINGE
PLANIGRAFIA LINEAR DE CRÂNIO OU SELA TÚRCICA OU
40801195
FACE OU MASTÓIDE
PLAQUETAS, TESTE DE AGREGAÇÃO (POR AGENTE
40304450
AGREGANTE), CADA
40304469 PLASMINOGÊNIO, DOSAGEM
40304477 PLASMÓDIO, PESQUISA
PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) POR LATERALIDADE
41501195
OU TERRITÓRIO
PLEXO BRAQUIAL (DESFILADEIRO TORÁCICO) OU
41101243 LOMBOSSACRAL (NÃO INCLUI COLUNA CERVICAL OU
LOMBAR)
PNEUMOCYSTI CARINII, PESQUISA POR COLORAÇÃO
40310329
ESPECIAL
POLISSONOGRAFIA DE NOITE INTEIRA (PSG) (INCLUI
40103528
POLISSONOGRAMAS)
40103536 POLISSONOGRAMA COM EEG DE NOITE INTEIRA
40103544 POLISSONOGRAMA COM TESTE DE CPAP NASAL
PORFIRINAS QUANTITATIVAS (CADA) - PESQUISA E/OU
40302300
DOSAGEM
40311252 PORFOBILINOGÊNIO - NA URINA
40311198 PORFOBILINOGÊNIO, PESQUISA - NA URINA
40302318 POTÁSSIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
41301307 POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL - MONOCULAR
40103560 POTENCIAL EVOCADO - P300
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA LATÊNCIA (PEA40103579
ML) BILATERAL
R$ 37,50
R$ 38,40
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 33,00
R$ 0,00
0
R$ 15,90
R$ 0,00
0
R$ 8,10
R$ 4,20
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 57,60
R$ 0,00
0
R$ 549,00
R$ 0,00
0
R$ 21,00
R$ 0,00
0
R$ 300,00
R$ 0,00
0
R$ 411,04
R$ 430,13
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 5,40
R$ 0,00
0
R$ 20,72
R$ 4,20
R$ 4,20
R$ 15,00
R$ 139,48
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
0
R$ 139,48
R$ 0,00
0
41206053
PLANEJAMENTO COMPUTADORIZADO TRIDIMENSIONAL
DE BRAQUITERAPIA - 1 POR INSERÇÃO
41204034
PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO COMPUTADORIZADO 1 POR VOLUME TRATADO
41204042
PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO COMPUTADORIZADO
TRIDIMENSIONAL - 1 POR VOLUME TRATADO
PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO SIMPLES (NÃO
COMPUTADORIZADO) - 1 POR VOLUME TRATADO
PLANEJAMENTO NÃO-COMPUTADORIZADO DE
41206061
BRAQUITERAPIA - 1 POR INSERÇÃO
41204050
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 36
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
40103498
40103595
20202059
40103609
40103617
40103625
40103633
40103587
40307638
40302326
40305503
40302334
40302342
40601323
40601129
40601242
40601234
40601110
40601161
40601145
40601307
40601137
40601226
40601277
40601250
40601285
40601200
40601218
40601188
40601153
40601021
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO CEREBRAL
(PEA-TC)
POTENCIAL EVOCADO GÊNITO-CORTICAL (PEGC)
POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATÓRIO MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA (PE/IO)
POTENCIAL EVOCADO MOTOR - PEM (BILATERAL)
POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS
INFERIORES (PESS)
POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS
SUPERIORES (PESS)
POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV)
POTENCIAL SOMATO-SENSITIVO PARA LOCALIZAÇÃO
FUNCIONAL DA ÁREA CENTRAL (MONITORIZAÇÃO POR
HORA) ATÉ 3 HORAS
PPD (TUBERCULINA), IDER
PRÉ-ALBUMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PREGNANDIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PRIMIDONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PROCAINAMIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO EM
MEIO LÍQUIDO
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO
ONCÓTICO DE LÍQUIDOS E RASPADOS CUTÂNEOS
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM AMPUTAÇÃO DE
MEMBROS - CAUSA ONCOLÓGICA
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM AMPUTAÇÃO DE
MEMBROS SEM CAUSA ONCOLÓGICA
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM BIÓPSIA SIMPLES
"IMPRINT" E "CELL BLOCK"
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA
HORMONAL ISOLADA
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA
HORMONAL SERIADO
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOMETRIA DE
FLUXO (POR MONOCLONAL PESQUISADO)
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOPATOLOGIA
CÉRVICO-VAGINAL ONCÓTICA
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM GRUPOS DE
LINFONODOS, ESTRUTURAS VIZINHAS E MARGENS DE
PEÇAS ANATÔMICAS SIMPLES OU COMPLEXAS (POR
MARGEM) - MÁXIMO DE TRÊS MARGENS
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM
IMUNOFLUORESCÊNCIA
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM LÂMINAS DE PAAF ATÉ
5
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE
HIBRIDIZAÇÃO "IN SITU"
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA ANATÔMICA OU
CIRÚRGICA SIMPLES
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA CIRÚRGICA OU
ANATÔMICA COMPLEXA
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REAÇÃO
IMUNOISTOQUÍMICA ISOLADA
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REVISÃO DE LÂMINAS
OU CORTES HISTOLÓGICOS SERIADOS
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO - PEÇA
ADICIONAL OU MARGEM CIRÚRGICA
Atualizado em: Dezembro/2011
R$ 90,00
R$ 0,00
0
R$ 150,46
R$ 0,00
0
R$ 115,80
R$ 0,00
0
R$ 175,72
R$ 0,00
0
R$ 75,00
R$ 0,00
0
R$ 153,32
R$ 0,00
0
R$ 75,00
R$ 0,00
0
R$ 377,96
R$ 0,00
0
R$ 6,00
R$ 20,72
R$ 18,00
R$ 45,00
R$ 31,89
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
0
R$ 30,00
R$ 0,00
0
R$ 54,86
R$ 0,00
0
R$ 216,80
R$ 0,00
0
R$ 104,72
R$ 0,00
0
R$ 42,00
R$ 0,00
0
R$ 19,50
R$ 0,00
0
R$ 42,00
R$ 0,00
0
R$ 85,64
R$ 0,00
0
R$ 21,00
R$ 0,00
0
R$ 15,00
R$ 0,00
0
R$ 9,00
R$ 0,00
0
R$ 54,86
R$ 0,00
0
R$ 180,00
R$ 0,00
0
R$ 36,00
R$ 0,00
0
R$ 120,39
R$ 0,00
0
R$ 150,00
R$ 0,00
0
R$ 42,00
R$ 0,00
0
R$ 132,80
R$ 0,00
0
Página 37
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO COM
DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO SEM
40601013
DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
40601030
40601293 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO POR CAPTURA HÍBRIDA
40304493
40316408
40316416
40302350
40901335
40902030
40902048
40304507
40308383
40308391
40309142
40304515
40311201
40302377
40302385
30722594
30710049
40304523
40313247
40312143
40403408
40403416
40311368
40105075
40304531
40305546
40305554
40305562
40305570
PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA, QUALITATIVO PESQUISA E/OU DOSAGEM
PROGESTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PROLACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PROPANOLOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PRÓSTATA TRANSRETAL (INCLUI ABDOME INFERIOR
MASCULINO)
PRÓSTATA TRANSRETAL COM BIÓPSIA - ATÉ 8
FRAGMENTOS
PRÓSTATA TRANSRETAL COM BIÓPSIA - MAIS DE 8
FRAGMENTOS
PROTEÍNA C - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PROTEÍNA C REATIVA, QUALITATIVA - PESQUISA
PROTEÍNA C REATIVA, QUANTITATIVA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
PROTEÍNA MIELINA BÁSICA, ANTICORPO ANTI - PESQUISA
E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
PROTEÍNA S, TESTE FUNCIONAL
PROTEÍNAS DE BENCE JONES, PESQUISA - NA URINA
PROTEÍNAS TOTAIS - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PROTEÍNAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
PRÓTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO
PRÓTESES DE SUBSTITUIÇÃO DE PEQUENAS
ARTICULAÇÕES
PROTOPORFIRINA ERITROCITÁRIA LIVRE - ZINCO PESQUISA E/OU DOSAGEM
PROTOPORFIRINAS ZN (PARA CHUMBO INORGÂNICO) PESQUISA E/OU DOSAGEM
PROVA ATIVIDADE DE FEBRE REUMÁTICA (ASLO,
ELETROFORESE DE PROTEÍNAS, MUCO-PROTEÍNAS E
PROTEÍNA "C" REATIVA)
PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL
COMPLETA
PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL
COMPLETA - GEL TESTE
PROVA DE CONCENTRAÇÃO (FISHBERG OU VOLHARD) NA URINA
PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA (OU
ESPIROMETRIA)
PROVA DO LAÇO
PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO FSH SEM
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CADA)
PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO LH SEM FORNECIMENTO
DE MEDICAMENTO (CADA)
PROVA DO TRH-HPR, DOSAGEM DO HPR SEM
FORNECIMENTO DO MATERIAL (CADA)
PROVA DO TRH-TSH, DOSAGEM DO TSH SEM
FORNECIMENTO DO MATERIAL (CADA)
Atualizado em: Dezembro/2011
R$ 223,36
R$ 0,00
0
R$ 66,00
R$ 0,00
0
R$ 195,82
R$ 0,00
0
R$ 48,47
R$ 0,00
0
R$ 31,50
R$ 25,50
R$ 31,89
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
R$ 90,00
R$ 418,88
0
R$ 220,54
R$ 299,20
1
R$ 274,92
R$ 130,24
1
R$ 53,62
R$ 4,50
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 20,10
R$ 0,00
0
R$ 75,00
R$ 0,00
0
R$ 77,93
R$ 6,00
R$ 4,20
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
R$ 3,00
R$ 0,00
0
R$ 324,00
R$ 130,24
2
R$ 216,00
R$ 130,24
1
R$ 18,00
R$ 0,00
0
R$ 6,00
R$ 0,00
0
R$ 37,50
R$ 0,00
0
R$ 4,80
R$ 0,00
0
R$ 21,21
R$ 0,00
0
R$ 4,20
R$ 0,00
0
R$ 7,50
R$ 0,00
0
R$ 3,00
R$ 0,00
0
R$ 19,50
R$ 0,00
0
R$ 19,50
R$ 0,00
0
R$ 25,50
R$ 0,00
0
R$ 25,50
R$ 0,00
0
Página 38
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
40305589
PROVA PARA DIABETE INSÍPIDO (RESTRIÇÃO HÍDRICA
NACL 3% VASOPRESSINA)
PROVAS DE FUNÇÃO HEPÁTICA (BILIRRUBINAS,
ELETROFORESE DE PROTEÍNAS. FA, TGO, TGP E GAMAPGT)
PROVAS DE FUNÇÃO TIREOIDEANA (T3, T4, ÍNDICES E
TSH)
PROVAS DE FUNÇÃO TUBÁRIA
PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA BACTÉRIAS (POR
ANTÍGENO)
PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA FUNGOS (POR
ANTÍGENO)
PSITACOSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PSITACOSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PTH - PESQUISA E/OU DOSAGEM
QUANTIFICAÇÃO DA CAPTAÇÃO PULMONAR COM GÁLIO67
QUANTIFICAÇÃO DE "SHUNT" DA DIREITA PARA A
ESQUERDA
QUANTIFICAÇÃO DE "SHUNT" PERIFÉRICO
QUINIDINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
RADIOSCOPIA DIAGNÓSTICA
RAGÓCITOS, PESQUISA
REAÇÃO SOROLÓGICA PARA COXSACKIE,
NEUTRALIZAÇÃO IGG
R$ 20,10
R$ 0,00
0
R$ 41,70
R$ 0,00
0
R$ 64,50
R$ 0,00
0
R$ 15,50
R$ 0,00
0
R$ 18,00
R$ 0,00
0
R$ 18,00
R$ 0,00
0
R$ 57,42
R$ 70,75
R$ 60,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
R$ 180,00
R$ 0,00
0
R$ 105,00
R$ 0,00
0
R$ 141,00
R$ 31,89
R$ 81,16
R$ 3,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
R$ 67,56
R$ 0,00
0
R$ 77,44
R$ 299,20
1
R$ 75,00
R$ 33,00
R$ 95,60
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
R$ 4,20
R$ 0,00
0
R$ 306,89
R$ 0,00
0
R$ 12,00
R$ 0,00
0
40105091 RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR PLETISMOGRAFIA
R$ 75,14
R$ 0,00
0
40304540
41101197
40304558
41301315
40202569
RESISTÊNCIA GLOBULAR, CURVA DE
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA FETAL
RETICULÓCITOS, CONTAGEM
RETINOGRAFIA (SÓ HONORÁRIO) MONOCULAR
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CÓLON
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESÔFAGO,
40202577
ESTÔMAGO OU DUODENO
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO BRÔNQUIO OU
40202585
BRÔNQUICO
R$ 4,20
R$ 601,02
R$ 3,00
R$ 18,00
R$ 469,31
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
0
R$ 118,80
R$ 0,00
1
R$ 115,20
R$ 0,00
0
40202593 RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR BRONCOSCOPIA
R$ 162,00
R$ 0,00
0
40201171 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL COM BIÓPSIA E/OU
40202690
CITOLOGIA
R$ 60,00
R$ 0,00
0
R$ 126,74
R$ 0,00
0
40202682 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL COM POLIPECTOMIA
R$ 144,34
R$ 0,00
0
40201180 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA
R$ 45,00
R$ 0,00
0
40312151
40305627
40103641
41401069
41401077
40308359
40308367
40316424
40708110
40701107
40701115
40302393
40811018
40309517
40307689
40902129
REDUÇÃO DE INVAGINAÇÃO INTESTINAL POR ENEMA,
ORIENTADA POR US (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE)
40103650 REGISTRO DO NISTAGMO PENDULAR
40316432 RENINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
41401557 REPERTORIZAÇÃO
RESERVA ALCALINA (BICARBONATO) - PESQUISA E/OU
40302407
DOSAGEM
RESISTÊNCIA A AGENTES ANTI VIRAIS POR BIOLOGIA
40314294
MOLECULAR (CADA DROGA) - PESQUISA
40105083 RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR OSCILOMETRIA
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 39
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA COM BIÓPSIA E/OU
CITOLOGIA
40304566 RETRAÇÃO DO COÁGULO - PESQUISA
40901149 RETROPERITÔNIO (GRANDES VASOS OU ADRENAIS)
40103668 RINOMANOMETRIA COMPUTADORIZADA
R$ 72,64
R$ 0,00
0
R$ 3,00
R$ 75,00
R$ 65,71
R$ 0,00
R$ 418,88
R$ 0,00
0
0
0
40304574 RISTOCETINA, CO-FATOR, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM
R$ 89,74
R$ 0,00
0
40310337 ROTAVÍRUS, PESQUISA, ELISA
ROTINA DA BILES A, B, C E DO SUCO DUODENAL
40312100 (CARACTERES FÍSICOS E MICROSCÓPICOS INCLUSIVE
TUBAGEM)
ROTINA DE URINA (CARACTERES FÍSICOS, ELEMENTOS
40311210
ANORMAIS E SEDIMENTOSCOPIA)
ROTINA DO LÍQUIDO AMNIÓTICO-AMNIOGRAMA
40309444 (CITOLÓGICO ESPECTROFOTOMETRIA, CREATININA E
TESTE DE CLEMENTS)
ROTINA LÍQUIDO SINOVIAL - CARACTERES FÍSICOS,
40309525 CITOLOGIA, PROTEÍNAS, ÁCIDO ÚRICO, LÁTEX P/ F.R.,
BACT.
ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO
30729270
CIRÚRGICO
ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO
30729262
INCRUENTO
40307697 RUBÉOLA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40307700 RUBÉOLA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO CONJUNTA) POR
40403424
COMPONENTE HEMOTERÁPICO
S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO CONJUNTA) POR
40403432
UNIDADE DE SANGUE TOTAL
S. CHAGAS EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO 40403440
PESQUISA E/OU DOSAGEM
S. CHAGAS EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 40403459
PESQUISA E/OU DOSAGEM
S. HEPATITE B ANTI-HBC POR COMPONENTE
40403467
HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
S. HEPATITE B ANTI-HBC POR UNIDADE DE SANGUE
40403475
TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
S. HEPATITE C ANTI-HCV POR COMPONENTE
40403483
HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
S. HEPATITE C ANTI-HCV POR UNIDADE DE SANGUE
40403491
TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
S. HIV - EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO 40403505
PESQUISA E/OU DOSAGEM
S. HIV - EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA
40403513
E/OU DOSAGEM
S. MALÁRIA - IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO 40403521
PESQUISA E/OU DOSAGEM
S. MALÁRIA - IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 40403530
PESQUISA E/OU DOSAGEM
S. SÍFILIS - EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO 40403548
PESQUISA E/OU DOSAGEM
S. SÍFILIS - EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 40403556
PESQUISA E/OU DOSAGEM
S. SÍFILIS FTA - ABS POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO 40403564
PESQUISA E/OU DOSAGEM
S. SÍFILIS FTA - ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 40403572
PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 15,00
R$ 0,00
0
R$ 30,00
R$ 0,00
0
R$ 6,00
R$ 0,00
0
R$ 18,00
R$ 0,00
0
R$ 3,00
R$ 0,00
0
R$ 316,80
R$ 88,00
1
R$ 117,92
R$ 60,72
1
R$ 18,00
R$ 36,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 36,00
R$ 0,00
0
R$ 72,00
R$ 0,00
0
R$ 10,80
R$ 0,00
0
R$ 21,60
R$ 0,00
0
R$ 10,80
R$ 0,00
0
R$ 21,60
R$ 0,00
0
R$ 36,00
R$ 0,00
0
R$ 72,00
R$ 0,00
0
R$ 27,00
R$ 88,00
0
R$ 54,00
R$ 130,24
0
R$ 5,40
R$ 0,00
0
R$ 10,80
R$ 0,00
0
R$ 22,26
R$ 0,00
0
R$ 27,99
R$ 0,00
0
R$ 5,40
R$ 0,00
0
R$ 10,80
R$ 0,00
0
40202720
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 40
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
40403580
40403599
40403602
40403610
40403629
40403637
40403645
40403653
40403661
S. SÍFILIS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO PESQUISA E/OU DOSAGEM
S. SÍFILIS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL PESQUISA E/OU DOSAGEM
S. SÍFILIS VDRL POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO PESQUISA E/OU DOSAGEM
S. SÍFILIS VDRL POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL PESQUISA E/OU DOSAGEM
S.CHAGAS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO PESQUISA E/OU DOSAGEM
S.CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL PESQUISA E/OU DOSAGEM
S.CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO PESQUISA E/OU DOSAGEM
S.CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL PESQUISA E/OU DOSAGEM
S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR COMPONENTE
HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 5,04
R$ 0,00
0
R$ 9,72
R$ 0,00
0
R$ 1,80
R$ 0,00
0
R$ 3,60
R$ 0,00
0
R$ 3,96
R$ 0,00
0
R$ 7,92
R$ 0,00
0
R$ 5,40
R$ 0,00
0
R$ 10,80
R$ 0,00
0
R$ 3,96
R$ 0,00
0
S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR UNIDADE DE
SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40302415 SACAROSE, TESTE DE TOLERÂNCIA
40802078 SACRO-COCCIX
40303136 SANGUE OCULTO, PESQUISA - NAS FEZES
R$ 7,92
R$ 0,00
0
R$ 24,00
R$ 21,90
R$ 3,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
40308120 SARAMPO - ANTICORPOS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 24,00
R$ 0,00
0
40308138 SARAMPO - ANTICORPOS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 21,16
R$ 0,00
0
40310388
30703131
40307719
40307727
R$ 4,32
R$ 576,00
R$ 8,10
R$ 13,77
R$ 0,00
R$ 418,88
R$ 0,00
R$ 0,00
0
3
0
0
R$ 271,50
R$ 299,20
0
R$ 21,30
R$ 21,30
R$ 567,23
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
R$ 200,90
R$ 0,00
0
R$ 3,00
R$ 0,00
0
R$ 48,90
R$ 9,00
R$ 13,77
R$ 8,10
R$ 3,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
0
40308286 SÍFILIS ANTICORPO TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 17,25
R$ 0,00
0
40308294 SÍFILIS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
41206070 SIMULAÇÃO DE BRAQUITERAPIA - 1 POR INSERÇÃO
SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO COMPLEXA (COM
41204069 TOMOGRAFIA E COM CONTRASTE) - 1 POR VOLUME
TRATADO
SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO INTERMEDIÁRIA (COM
41204077
TOMOGRAFIA) - 1 POR VOLUME TRATADO
R$ 25,12
R$ 180,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 288,37
R$ 0,00
0
R$ 225,44
R$ 0,00
0
40403670
41001150
40801063
40801071
41101022
40503100
40303144
40809021
40307735
40307743
40307751
40307760
SARCOPTES SCABEI, PESQUISA
SARTÓRIO (SARTORIUS)
SCHISTOSOMOSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
SCHISTOSOMOSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
SEGMENTOS APENDICULARES (BRAÇO OU ANTEBRAÇO
OU MÃO OU COXA OU PERNA OU PÉ)
SEIOS DA FACE
SELA TÚRCICA
SELA TÚRCICA (HIPÓFISE)
SEQÜENCIAMENTO GÊNICO POR SEQÜÊNCIAS DE ATÉ 500
PARES DE BASES
SHISTOSSOMA, PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS
MUCOSA APÓS BIÓPSIA RETAL
SIALOGRAFIA (POR GLÂNDULA)
SÍFILIS - FTA-ABS-IGG - PESQUISA
SÍFILIS - FTA-ABS-IGM - PESQUISA
SÍFILIS - TPHA - PESQUISA
SÍFILIS - VDRL
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 41
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO SIMPLES (SEM
41204085 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA) - 1 POR VOLUME
TRATADO
SISTEMA TRIDIMENSIONAL DE AVALIAÇÃO DO
40104125 MOVIMENTO QUE INCLUI VÍDEO ACOPLADO À
PLATAFORMA DA FORÇA E ELETROMIOGRAFIA
SISTEMAS DE IMOBILIZAÇÃO - CABEÇA (MÁSCARAS) OU
41204093
MEMBROS - 1 POR TRATAMENTO
SISTEMAS DE IMOBILIZAÇÃO - TÓRAX, ABDOME OU
41204107
PÉLVIS - 1 POR TRATAMENTO
40302423 SÓDIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40316440 SOMATOMEDINA C (IGF1) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40501191
40303152
40302431
40316459
40313263
40304876
40316467
40316475
40316483
40316491
40302458
SUBCULTURA DE PELE P/ DOSAGENS BIOQUÍMICAS E/OU
MOLECULARES (ADICIONAL)
SUBSTÂNCIAS REDUTORAS NAS FEZES- PESQUISA E/OU
DOSAGEM
SUCCINIL ACETONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) PESQUISA E/OU DOSAGEM
SULFATOS ORGÂNICOS OU INORGÂNICOS, PESQUISA
(CADA)
SULFO-HEMOGLOBINA, DETERMINAÇÃO DA
T3 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
T3 RETENÇÃO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
T3 REVERSO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
T4 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TACROLIMUS - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40202607 TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESÔFAGO E ESTÔMAGO
40304582
40304590
40304914
40304612
40304620
40304639
40302474
41401522
41401085
40705064
41401565
41401107
40403688
40403696
40403700
40403718
41401131
40703061
41401166
TEMPO DE COAGULAÇÃO - DETERMINAÇÃO
TEMPO DE PROTROMBINA - DETERMINAÇÃO
TEMPO DE SANGRAMENTO (DUKE) - DETERMINAÇÃO
TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY - DETEMINAÇÃO
TEMPO DE TROMBINA - DETERMINAÇÃO
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA DETERMINAÇÃO
TEOFILINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TESTE CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA LÁTEX
TESTE DA HISTAMINA (DUAS ÁREAS TESTADAS)
TESTE DE ABSORÇÃO DE VITAMINA B12 COM COBALTO 57 (TESTE DE SCHILLING)
TESTE DE AVALIAÇÃO GERIÁTRICA GLOBAL
TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO
TESTE DE COOMBS DIRETO
TESTE DE COOMBS DIRETO - GEL TESTE
TESTE DE COOMBS DIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG,
IGA, C3, C3D, POLIV. - AGH) - GEL TESTE
TESTE DE COOMBS INDIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG,
IGA, C3, C3D, POLIV. - AGH) - GEL TESTE
TESTE DE EQUILÍBRIO PERITONEAL (PET)
TESTE DE ESTÍMULO COM TSH RECOMBINANTE
TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM
REALIZAÇÃO DE GASOMETRIA ARTERIAL
Atualizado em: Dezembro/2011
R$ 168,28
R$ 0,00
0
R$ 240,27
R$ 0,00
0
R$ 156,57
R$ 0,00
0
R$ 445,06
R$ 0,00
0
R$ 4,20
R$ 0,00
0
R$ 60,00
R$ 0,00
0
R$ 229,21
R$ 0,00
0
R$ 3,00
R$ 0,00
0
R$ 277,08
R$ 0,00
0
R$ 33,00
R$ 0,00
0
R$ 5,40
R$ 0,00
0
R$ 4,20
R$ 25,50
R$ 16,50
R$ 58,50
R$ 25,50
R$ 152,31
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
0
0
R$ 245,03
R$ 0,00
0
R$ 3,00
R$ 3,00
R$ 3,00
R$ 6,00
R$ 6,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
0
R$ 4,50
R$ 0,00
0
R$ 45,00
R$ 113,20
R$ 95,60
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
R$ 330,00
R$ 0,00
0
R$ 95,60
R$ 18,00
R$ 7,20
R$ 13,86
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
R$ 41,92
R$ 0,00
0
R$ 12,00
R$ 0,00
0
R$ 56,90
R$ 96,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 20,10
R$ 0,00
0
Página 42
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
41401174
TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM
MONITORIZAÇÃO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA
TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM
MONITORIZAÇÃO DO ELETROCARDIOGRAMA
TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MEDIDA DE
GASES EXPIRADOS (TESTE CARDIOPULMONAR DE
EXERCÍCIO) COM QUALQUER ERGÔMETRO
TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MEDIDA DE
GASES EXPIRADOS E ELETROCARDIOGRAMA
TESTE DE FÍSTULA PERILINFÁTICA COM
ELETRONISTAGMOGRAFIA
TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR
PRÉ E PÓS)
TESTE DE GLICEROL (COM ELETROCOCLEOGRAFIA PRÉ E
PÓS)
TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL
TESTE DE HUHNER
TESTE DE LATÊNCIAS MÚLTIPLAS DE SONO (TLMS)
DIURNO PÓS PSG
TESTE DE MITSUDA
TESTE DE OCLUSÃO DE ARTÉRIA CARÓTIDA OU
VERTEBRAL
TESTE DE PRÓTESE AUDITIVA
Teste de RORSCHARCH
TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU DE CORES MONOCULAR
TESTE DE SUPRESSÃO DA TIREÓIDE COM T3
TESTE DE TOLERÂNCIA A INSULINA OU
HIPOGLICEMIANTES ORAIS (ATÉ 6 DOSAGENS)
TESTE DE WADA / USO / INTERNAÇÃO
TESTE DO PERCLORATO
TESTE DO PEZINHO AMPLIADO (TSH NEONATAL + 17 OH
PROGESTERONA + FENILALANINA + TRIPSINA IMUNOREATIVA + ELETROFORESE DE HB PARA TRIAGEM DE
HEMOPATIAS)
TESTE DO PEZINHO BÁSICO (TSH NEONATAL +
FENILALANINA + ELETROFORESE DE HB PARA TRIAGEM
DE HEMOPATIAS)
TESTE DUPLO - 1 TRIMESTRE (PAPP-A+BETA-HCG) OU
OUTROS 2 EM SORO OU LÍQUIDO AMINIÓTICO COM
ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO CÁLCULO DE RISCO
PARA ANOMALIAS FETAIS
TESTE DUPLO - 2 TRIMESTRE (AFP+BETA-HCG) OU
OUTROS 2 EM SORO OU LÍQUIDO AMINIÓTICO COM
ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO CÁLCULO DE RISCO
PARA ANOMALIAS FETAIS
TESTE ERGOMÉTRICO COMPUTADORIZADO (INCLUI ECG
BASAL CONVENCIONAL)
TESTE ERGOMÉTRICO CONVENCIONAL - 3 OU MAIS
DERIVAÇÕES SIMULTÂNEAS (INCLUI ECG BASAL
CONVENCIONAL)
R$ 44,17
R$ 0,00
0
R$ 44,17
R$ 0,00
0
R$ 56,32
R$ 0,00
0
R$ 35,20
R$ 0,00
0
R$ 88,64
R$ 0,00
0
R$ 36,00
R$ 0,00
0
R$ 210,00
R$ 0,00
0
R$ 21,00
R$ 15,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 289,80
R$ 0,00
0
R$ 6,00
R$ 0,00
0
R$ 455,75
R$ 0,00
0
R$ 45,00
R$ 85,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
R$ 21,23
R$ 0,00
0
R$ 82,50
R$ 0,00
0
R$ 27,00
R$ 0,00
0
R$ 199,69
R$ 82,50
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 99,48
R$ 0,00
0
R$ 48,65
R$ 0,00
0
R$ 197,62
R$ 0,00
0
R$ 125,80
R$ 0,00
0
R$ 112,82
R$ 0,00
0
R$ 66,00
R$ 0,00
0
40302709 TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE - 2 DOSAGENS
R$ 15,08
R$ 0,00
0
41401298 TESTE PARA BRONCOESPASMO DE EXERCÍCIO
41401301 TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA - BINOCULAR
R$ 129,10
R$ 18,43
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
41401182
41401190
41401204
40103722
41401212
41401220
41401239
41401247
40103730
41401255
40810020
41401263
70040060
41401271
40703070
40302482
4510010
40703088
40312178
40312160
40502139
40502147
40101037
40101045
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 43
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
40502155
41401360
41401379
41401387
41401395
41401409
41401425
TESTE TRIPLO (AFP+BETA-HCG+ESTRIOL) OU OUTROS 3
EM SORO OU LÍQUIDO AMINIÓTICO COM ELABORAÇÃO DE
LAUDO CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS
FETAIS
TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALÉRGENOS DA
POEIRA
TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALIMENTOS
TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA FUNGOS
TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA INSETOS
HEMATÓFAGOS
TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA PÓLENS
TESTES DE CONTATO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS
41401433 TESTES DE CONTATO - POR SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30
41401441
41401450
41401468
40502163
41401476
41401484
41401492
40316505
40316513
20102070
40316521
40316530
30213045
30213053
30206308
30206316
30206324
40302490
40311392
40316548
40807070
TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - ATÉ
30 SUBSTÂNCIAS
TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - POR
SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30
TESTES DO DESENVOLVIMENTO (ESCALA DE DENVER E
OUTRAS)
TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS
INATOS DO METABOLISMO (CADA)
TESTES VESTIBULARES, COM PROVA CALÓRICA, COM
ELETRONISTAGMOGRAFIA
TESTES VESTIBULARES, COM PROVA CALÓRICA, SEM
ELETRONISTAGMOGRAFIA
TESTES VESTIBULARES, COM VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA
TESTOSTERONA LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TESTOSTERONA TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TILT TESTE
TIREOESTIMULANTE, HORMÔNIO (TSH) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TIREOGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TIREOIDECTOMIA PARCIAL
TIREOIDECTOMIA TOTAL
TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTAÇÃO DE ARITENÓIDE
TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES
TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3
TIROSINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TIROSINOSE, PESQUISA - NA URINA
TIROXINA (T4) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE
R$ 184,30
R$ 0,00
0
R$ 18,00
R$ 0,00
0
R$ 26,40
R$ 26,40
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 26,40
R$ 0,00
0
R$ 26,40
R$ 12,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 1,20
R$ 0,00
0
R$ 30,00
R$ 0,00
0
R$ 2,10
R$ 0,00
0
R$ 17,60
R$ 0,00
0
R$ 21,02
R$ 0,00
0
R$ 60,00
R$ 0,00
0
R$ 36,00
R$ 0,00
0
R$ 123,76
R$ 0,00
0
R$ 45,00
R$ 31,50
R$ 142,70
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
R$ 25,50
R$ 0,00
0
R$ 42,00
R$ 198,00
R$ 324,00
R$ 632,90
R$ 422,40
R$ 422,40
R$ 31,89
R$ 4,50
R$ 19,50
R$ 40,20
R$ 0,00
R$ 193,60
R$ 299,20
R$ 193,60
R$ 193,60
R$ 193,60
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
2
3
1
1
1
0
0
0
0
41002016
TOMOMIELOGRAFIA (ATÉ 3 SEGMENTOS) - ACRESCENTAR
A TC DA COLUNA E INCLUIR A PUNÇÃO
R$ 21,60
R$ 299,20
0
41301323
40901041
41001079
40805018
40805026
40805034
40805042
TONOMETRIA - BINOCULAR
TORÁCICO EXTRACARDÍACO
TÓRAX
TÓRAX - 1 INCIDÊNCIA
TÓRAX - 2 INCIDÊNCIAS
TÓRAX - 3 INCIDÊNCIAS
TÓRAX - 4 INCIDÊNCIAS
R$ 7,50
R$ 33,00
R$ 271,50
R$ 13,80
R$ 13,80
R$ 16,50
R$ 17,70
R$ 0,00
R$ 418,88
R$ 299,20
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
0
0
0
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 44
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
41101120
40307794
40307808
40308154
40307824
40307832
R$ 558,00
R$ 18,00
R$ 21,16
R$ 21,16
R$ 18,00
R$ 10,50
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
0
0
R$ 4,20
R$ 0,00
0
R$ 4,20
R$ 0,00
0
R$ 18,00
R$ 47,40
R$ 60,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 299,20
0
0
0
R$ 150,00
R$ 299,20
0
40710025 TRATAMENTO COM METAIODOBENZILGUANIDINA (MIBG)
R$ 337,18
R$ 0,00
0
40710033 TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA
40710041 TRATAMENTO DE CÂNCER DA TIREÓIDE
TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BÓCIO NODULAR
40710050
TÓXICO (GRAVES)
TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BÓCIO NODULAR
40710068
TÓXICO (PLUMMER)
R$ 81,00
R$ 225,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 60,00
R$ 0,00
0
R$ 60,00
R$ 0,00
0
40710076 TRATAMENTO DE METÁSTASES ÓSSEAS (ESTRÔNCIO-90)
R$ 192,73
R$ 0,00
0
40710084 TRATAMENTO DE METÁSTASES ÓSSEAS (SAMÁRIO-153)
R$ 188,61
R$ 0,00
0
40202631 TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DE HEMOPTISE
40310345 TREPONEMA (CAMPO ESCURO) - PESQUISA
40302539 TRIAZOLAM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS (PARA
40313280 TETRACLOROETILENO, TRICLOROETANO,
TRICLOROETILENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
41301331 TRICOGRAMA
40302547 TRIGLICERÍDEOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40316556 TRIIODOTIRONINA (T3) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40302555 TRIMIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40304647 TRIPANOSSOMA, PESQUISA
TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT) - PESQUISA E/OU
40302563
DOSAGEM
40303160 TRIPSINA, PROVA DE (DIGESTÃO DA GELATINA)
R$ 407,60
R$ 6,00
R$ 47,55
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
R$ 9,00
R$ 0,00
0
R$ 15,00
R$ 6,00
R$ 19,50
R$ 31,89
R$ 4,20
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
0
R$ 13,56
R$ 0,00
0
R$ 4,20
R$ 0,00
0
40304655 TROMBOELASTOGRAMA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 27,90
R$ 0,00
0
40302571 TROPONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 31,89
R$ 0,00
0
40901521 ULTRA-SONOGRAFIA BIOMICROSCÓPICA - MONOCULAR
R$ 137,48
R$ 299,20
1
40901530
40402150
40402045
40402053
R$ 45,00
R$ 10,80
R$ 23,40
R$ 28,80
R$ 88,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
R$ 50,32
R$ 0,00
0
40302504
40302512
40302520
40806065
40901300
40901319
TÓRAX (MEDIASTINO, PULMÃO, PAREDE TORÁCICA)
TOXOCARA CANNIS - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TOXOCARA CANNIS - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TOXOPLASMOSE - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TOXOPLASMOSE IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TOXOPLASMOSE IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TRANSAMINASE OXALACÉTICA (AMINO TRANSFERASE
ASPARTATO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TRANSAMINASE PIRÚVICA (AMINO TRANSFERASE DE
ALANINA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TRANSFERRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO
TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO)
TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO (3 OU
MAIS EXAMES) (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO)
ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA - MONOCULAR
UNIDADE DE CONCENTRADO DE GRANULÓCITOS
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LAVADAS
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (DUPLA
40402169
CENTRIFUGAÇÃO)
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 45
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
40402061
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR
AFÉRESE
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS
RANDÔMICAS
UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO DE FATOR ANTIHEMOFÍLICO
UNIDADE DE PLASMA
UNIDADE DE SANGUE TOTAL
R$ 36,00
R$ 0,00
0
R$ 10,80
R$ 0,00
0
R$ 10,80
R$ 0,00
0
R$ 16,20
R$ 39,60
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 6,90
R$ 0,00
0
R$ 4,20
R$ 45,00
R$ 262,92
R$ 48,90
R$ 118,77
R$ 3,00
R$ 30,00
R$ 30,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
40807010 UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRÉ E PÓS-MICCIONAL
R$ 54,60
R$ 0,00
0
40807045
40807037
40311228
40101053
40308162
40308170
40316564
40701123
40707083
40806022
UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIA
UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1-2-3
UROPORFIRINAS, DOSAGEM
VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA
VARICELA, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
VARICELA, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
VASOPRESSINA (ADH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
VENOGRAFIA RADIOISOTÓPICA
VENTRÍCULO-CINTILOGRAFIA
VIDEODEGLUTOGRAMA
VÍDEO-ELETRENCEFALOGRAFIA CONTÍNUA NÃO INVASIVA
40103757
- 12 HORAS (VÍDEO EEG/NT)
VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO-PALATINO COM
40201198
ÓTICA FLEXÍVEL
VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO-PALATINO COM
40201201
ÓTICA RÍGIDA
R$ 68,40
R$ 55,20
R$ 4,37
R$ 18,80
R$ 15,00
R$ 49,33
R$ 46,98
R$ 138,00
R$ 132,00
R$ 137,50
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
R$ 117,84
R$ 0,00
0
R$ 127,07
R$ 0,00
0
R$ 122,42
R$ 0,00
0
40201210 VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA FLEXÍVEL
R$ 155,23
R$ 0,00
0
40201228 VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA RÍGIDA
R$ 122,42
R$ 0,00
0
R$ 189,36
R$ 0,00
0
R$ 150,58
R$ 0,00
0
R$ 245,74
R$ 0,00
0
R$ 201,53
R$ 0,00
0
R$ 182,44
R$ 0,00
0
R$ 39,36
R$ 0,00
0
R$ 45,00
R$ 0,00
0
40402070
40402088
40402096
40402100
40307840 UREASE, TESTE RÁPIDO PARA HELICOBACTER PYLORI
40302580
40201279
40201287
40807053
40807061
40302598
41301340
41301358
URÉIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
URETEROSCOPIA FLEXÍVEL UNILATERAL
URETEROSCOPIA RÍGIDA UNILATERAL
URETROCISTOGRAFIA DE ADULTO
URETROCISTOGRAFIA DE CRIANÇA (ATÉ 12 ANOS)
UROBILINOGÊNIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
URODINÂMICA COMPLETA
UROFLUXOMETRIA
VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO
FLEXÍVEL
VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO
40201260
RÍGIDO
40201252
3000154
VIDEO-LAPAROSCOPIA P/CIRURGIA / USO / INTERNAÇÃO
VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO
FLEXÍVEL
VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO
40201244
RÍGIDO
VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO - ELISA - IGG - PESQUISA
40307859
E/OU DOSAGEM
41301366 VISÃO SUBNORMAL - MONOCULAR
40201236
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 46
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
40302830
VITAMINA "D" 25 HIDROXI, PESQUISA E/OU DOSAGEM
(VITAMINA D3)
R$ 25,94
R$ 0,00
0
40302601 VITAMINA A, PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 85,89
R$ 0,00
0
40316572 VITAMINA B12 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
41301374 VULVOSCOPIA (VULVA E PERÍNEO)
WAALER-ROSE (FATOR REUMATÓIDE) - PESQUISA E/OU
40307867
DOSAGEM
WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HIV) - PESQUISA E/OU
40307875
DOSAGEM
WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HTVI OU HTLVII)
40307883
(CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40314235 X FRÁGIL POR PCR - PESQUISA
40302628 XILOSE, TESTE DE ABSORÇÃO À
40313328 ZINCO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$ 25,50
R$ 139,74
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 6,00
R$ 0,00
0
R$ 210,00
R$ 0,00
0
R$ 152,31
R$ 0,00
0
R$ 306,89
R$ 24,00
R$ 36,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
TERAPIAS
CODIGO
NOME DO PROCEDIMENTO
TUSS
20104014 ACTINOTERAPIA (POR SESSÃO)
ACUPUNTURA POR SESSÃO COM PROFISSIONAL
31601014 INSCRITO NO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA (INCLUI
AGULHAS)
HONORARIOS
MÉDICOS
R$ 7,20
70040036 Avaliação Intelectual (Obs. Aplicação de testes de WAIS WISC)
Avaliação Lúdica (Por Sessão) (Obs. Máximo de 3
70040044 (três)sessões. A utilização deste código exclui a realização de
outras formas de avaliação).
70040052 Avaliação Psicomotora (Obs. Inclui BENDER)
BRAQUITERAPIA ENDOLUMINAL DE ALTA TAXA DE DOSE
41205014
(BATD) - POR INSERÇÃO
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE ALTA TAXA DE DOSE
41205030
(BATD) - POR INSERÇÃO
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA DE DOSE
41205049
(BBTD) - COM CÉSIO - POR INSERÇÃO
R$ 0,00
QTD DE MÉDICOS
AUXILIARES
0
R$ 42,00
R$ 0,00
0
R$ 30,60
R$ 0,00
R$ 10,20
R$ 0,00
R$ 30,60
R$ 0,00
R$ 1.966,05
R$ 0,00
0
R$ 111,00
R$ 0,00
0
R$ 1.196,29
R$ 0,00
0
ANESTESISTA
41205065
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA DE DOSE
(BBTD) COM OURO, IRÍDIO OU IODO - POR TRATAMENTO
R$ 960,00
R$ 0,00
0
41205057
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA DE DOSE
(BBTD) PERMANENTE DE PRÓSTATA - POR TRATAMENTO
R$ 9.308,14
R$ 0,00
0
R$ 1.973,43
R$ 0,00
0
R$ 1.196,29
R$ 0,00
0
R$ 960,00
R$ 0,00
0
R$ 1.188,91
R$ 0,00
0
R$ 9.300,76
R$ 0,00
0
R$ 1.966,05
R$ 0,00
0
BRAQUITERAPIA INTRACAVITÁRIA DE ALTA TAXA DE DOSE
(BATD) - POR INSERÇÃO
BRAQUITERAPIA INTRACAVITÁRIA DE BAIXA TAXA DE
41205081
DOSE (BBTD) COM CÉSIO - POR INSERÇÃO
BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA DE BAIXA TAXA DE DOSE
41205090
(BBTD) - POR INSERÇÃO
41205073
41205103
BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO DE BAIXA
TAXA DE DOSE (BBTD) COM CÉSIO - POR INSERÇÃO
BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO DE BAIXA
41205111 TAXA DE DOSE (BBTD) COM OURO, IRÍDIO OU IODO - POR
TRATAMENTO
BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO, DE ALTA
41205120
TAXA DE DOSE (BATD) - POR INSERÇÃO
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 47
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
20104073 CRIOTERAPIA (GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
41301137 DERMATOSCOPIA (POR LESÃO)
DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTÉRIO-VENOSOS E
20103212
LINFÁTICOS (FISIOTERAPIA)
30912075 EMBOLOTERAPIA
70030014 Entrevista Inicial (obs. Mínimo de 50 minutos)
EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAC) 20103247
POR SESSÃO COLETIVA
EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAI) 20103255
POR SESSÃO INDIVIDUAL
72030011 FONOAUDIOTERAPIA INDIVIDUAL POR SESSÃO
FOTOCOAGULAÇÃO (LASER) - POR SESSÃO 30312043
MONOCULAR
41301234 FOTODERMATOSCOPIA (POR LESÃO)
20104120 FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) (POR SESSÃO)
HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO
HEMODIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO
30909147
ISOLADA, PLASMAFERESE OU HEMOPERFUSÃO) - ATÉ 12
HORAS
HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO
HEMODIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO
30909139
ISOLADA, PLASMAFERESE OU HEMOPERFUSÃO) - ATÉ 4
HORAS OU FRAÇÃO
30909023 HEMODIÁLISE CONTÍNUA (12H)
30909031 HEMODIÁLISE CRÔNICA (POR SESSÃO)
IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO
20104138
TÉCNICO
IMUNOTERAPIA INESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO
20104146
TÉCNICO
70050015 Ludoterapia Grupal (Por Sessão)
70050023 Ludoterapia Individual (Por Sessão) (Mínimo 45 minutos)
72030038 ORIENTAÇÃO DE PAIS (FONOTERAPIA/PSICOTERAPIA)
R$ 25,20
R$ 8,80
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 22,00
R$ 0,00
0
R$ 994,75
R$ 27,20
R$ 299,20
R$ 0,00
1
R$ 4,50
R$ 0,00
0
R$ 9,00
R$ 0,00
0
R$ 35,00
R$ 0,00
R$ 180,00
R$ 88,00
0
R$ 95,60
R$ 18,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 90,00
R$ 299,20
0
R$ 90,00
R$ 193,60
0
R$ 116,16
R$ 60,00
R$ 0,00
R$ 299,20
0
0
R$ 15,00
R$ 0,00
0
R$ 44,00
R$ 0,00
0
R$ 11,90
R$ 10,20
R$ 16,20
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 23,80
R$ 0,00
R$ 40,00
R$ 0,00
0
R$ 26,00
R$ 0,00
0
R$ 28,00
R$ 0,00
0
R$ 22,00
R$ 0,00
0
R$ 20,40
R$ 0,00
70050058 Psicomotricidade Individual (Por Sessão) (Mínimo 40 minutos)
R$ 20,40
R$ 0,00
70050066 Psicoterapia Grupal por hora (Máximo de 2 (duas) Horas)
Psicoterapia Individual por Sessão (Obs. Mínimo de 45 minutos,
70050074
máximo de 2 (duas) sessões por semana).
QUIMIOTERAPIA POR CATETER DE TUMOR DE CABEÇA E
40813908
PESCOÇO
40813924 QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA-ARTERIAL
RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL (RCT-3D)
41203062
COM ACELERADOR LINEAR - POR TRATAMENTO
R$ 10,20
R$ 0,00
R$ 35,00
R$ 0,00
R$ 302,13
R$ 0,00
0
R$ 208,80
R$ 0,00
0
R$ 12.539,04
R$ 0,00
0
70050031 ORIENTAÇÃO FAMILIAR (Por Sessão) (Mínimo 45 minutos)
20103433
20103468
20103492
20103484
70050040
PARALISIA CEREBRAL COM DISTÚRBIO DE COMUNICAÇÃO
(FISIOTERAPIA)
PARKINSON (FISIOTERAPIA)
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS
MEMBROS (FISIOTERAPIA)
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO
(FISIOTERAPIA)
Psicomotricidade Grupal (Por Hora) (Obs. Máximo de duas
horas)
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 48
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE MEGAVOLTAGEM COM
41203070 ACELERADOR LINEAR COM FÓTONS E ELÉTRONS - POR
CAMPO
R$ 10,50
R$ 0,00
0
41203089
RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE MEGAVOLTAGEM COM
ACELERADOR LINEAR SÓ COM FÓTONS - POR CAMPO
R$ 61,87
R$ 0,00
0
41203097
RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE MEGAVOLTAGEM COM
UNIDADE DE TELECOBALTO - POR CAMPO
R$ 15,00
R$ 0,00
0
R$ 3.530,31
R$ 0,00
0
R$ 288,00
R$ 0,00
0
41203127 RADIOTERAPIA DE PELE TOTAL (TSI) - POR TRATAMENTO
R$ 12.542,73
R$ 0,00
0
41203135 RADIOTERAPIA ESTEREOTÁTICA - 1º DIA DE TRATAMENTO
R$ 7.150,90
R$ 0,00
0
R$ 384,99
R$ 0,00
0
R$ 7,50
R$ 0,00
0
R$ 15,00
R$ 0,00
0
R$ 22,00
R$ 0,00
0
R$ 35,00
R$ 27,20
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 35,00
R$ 0,00
R$ 35,00
R$ 0,00
0
R$ 239,27
R$ 0,00
0
R$ 35,00
R$ 0,00
0
R$ 3,00
R$ 0,00
0
R$ 54,00
R$ 0,00
0
R$ 9,00
R$ 0,00
0
R$ 228,80
R$ 0,00
0
R$ 44,00
R$ 0,00
0
R$ 40,50
R$ 0,00
0
R$ 54,00
R$ 0,00
0
41203100 RADIOTERAPIA DE CORPO INTEIRO - POR TRATAMENTO
41203119
RADIOTERAPIA DE MEIO CORPO (HBI) - POR DIA DE
TRATAMENTO
RADIOTERAPIA ESTEREOTÁTICA - POR DIA
SUBSEQUENTE
RADIOTERAPIA EXTERNA DE ORTOVOLTAGEM
41203151
(ROENTGENTERAPIA) - POR CAMPO
41203143
RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓSIMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA
20103670
OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES
NEUROVASCULARES AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO
20103662
88250032
70030022
88250040
00060020
20104189
00100323
RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓSIMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA
OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES
NEUROVASCULARES AFETANDO UM MEMBRO
(FISIOTERAPIA)
REEDUCACAO POSTURAL GLOBAL (SESSAO)
Segunda Entrevista (obs. Mínimo de 50 minutos)
SESSÃO DE HIDROTERAPIA - CONSULTE O
REGULAMENTO DO SEU PLANO
SESSÃO DE NUTRIÇÃO
SESSÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (POR
SESSÃO DE 2 HORAS)
SESSÃO DE TERAPIA OCUPACIONAL
20104235 TERAPIA INALATÓRIA - POR NEBULIZAÇÃO
20104294
20104308
20104243
20104251
20104260
20204086
TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE
TRATAMENTO
TERAPIA ONCOLÓGICA - POR DIA SUBSEQÜENTE DE
TRATAMENTO
TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO
TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - POR DIA
SUBSEQÜENTE DE TRATAMENTO
TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO DE
MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITÁRIA OU
INTRATECAL - POR PROCEDIMENTO
TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL
DE MEDICAMENTOS, EM REGIME DE APLICAÇÃO
PEROPERATÓRIA, POR MEIO DE CRONOINFUSOR OU
PERFUSOR EXTRA-CORPÓREA
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 49
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL
OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSÃO DE
20104278
DURAÇÃO MÍNIMA DE 6 HORAS - PLANEJAMENTO E 1º DIA
DE TRATAMENTO
TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL
OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSÃO DE
20104286
DURAÇÃO MÍNIMA DE 6 HORAS - POR DIA SUBSEQÜENTE
DE TRATAMENTO
R$ 75,00
R$ 0,00
0
R$ 90,00
R$ 0,00
0
HONORARIOS
MÉDICOS
ANESTESISTA
QTD DE MÉDICOS
AUXILIARES
R$ 98,56
R$ 0,00
0
R$ 28,80
R$ 0,00
0
R$ 540,00
R$ 0,00
0
R$ 36,96
R$ 0,00
0
R$ 102,80
R$ 0,00
0
R$ 22,00
R$ 0,00
0
R$ 26,80
R$ 0,00
R$ 176,00
R$ 88,00
0
R$ 28,16
R$ 0,00
0
R$ 15,00
R$ 0,00
0
R$ 30,00
R$ 0,00
0
R$ 9,00
R$ 0,00
0
R$ 9,60
R$ 0,00
0
R$ 9,00
R$ 0,00
0
R$ 18,96
R$ 0,00
0
R$ 89,38
R$ 67,03
R$ 379,78
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 223,42
R$ 0,00
INTERNAÇÃO HOSPITALAR
CODIGO
TUSS
NOME DO ITEM
ACOMPANHAMENTO HOSPITALAR/DIA DO TRANSPLANTE
40403017 DE MEDULA ÓSSEA P/ MÉDICO HEMATOLOGISTA
E/OU HEMOTERAPEUTA
ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS20101015
TRANSPLANTE RENAL - POR AVALIAÇÃO
ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRANSPLANTE RENAL
20201010 NO PERÍODO DE INTERNAÇÃO DO RECEPTOR E DO
DOADOR (PÓS-OPERATÓRIO ATÉ 15 DIAS)
20201028 ACOMPANHAMENTO PREOPERATÓRIO
2800049
2000069
8300013
31309038
20201095
20201044
20201036
20203047
20203012
20103069
3601081
8300019
8300003
8300075
8300040
AP.RES.ENDOSC.PROST.P/LASER / USO / INTERNAÇÃO
APARELHO DE GESSO QUALQUER PORTE / USO /
INTERNAÇÃO
ASPIRADOR (FORA DA UTI/SEMI INTENSIVA E SALA
CIRURGICA) / DIA / INTERNAÇÃO
ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO, POR HORA (ATÉ
O LIMITE DE 6 HORAS). NÃO DEVERÁ SER CONSIDERADO
SE O PARTO OCORRER NA PRIMEIRA HORA APÓS O
INÍCIO DA ASSISTÊNCIA. APÓS A PRIMEIRA HORA, ALÉM
DA ASSISTÊNCIA, DEVE SER CONSIDERADO TAMBÉM O
CÓDIGO REFERENTE AO
ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA NO PÓS-OPERATÓRIO DE
CIRURGIA CARDÍACA (APÓS A ALTA DA UTI)
ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA EM
CIRURGIA GERAL E EM PARTO (HORAS SUPLEMENTARES)
- MÁXIMO DE 4 HORAS
ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA EM
CIRURGIA GERAL E EM PARTO (PRIMEIRA HORA)
ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM DOENTE
CLÍNICO INTERNADO
ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PACIENTE
INTERNADO COM VENTILAÇÃO MECÂNICA
ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PRÉ E PÓSOPERATÓRIO DE CONDIÇÕES CIRÚRGICAS
AVALIAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA / SESSÃO /
INTERNAÇÃO
BALÃO INTRA-AORTICA / DIA / INTERNAÇÃO
BIRD / DIA / INTERNAÇÃO
BISTURI ARGONIO / USO / INTERNAÇÃO
BOMBA DE INFUSÃO (FORA DA UTI/SEMI INTENSIVA) / DIA /
INTERNAÇÃO
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 50
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
8300023
3400039
CAVITRON / ASPIRADOR ULTRASSONICO / USO /
INTERNAÇÃO
CURATIVO GRANDE OU EXTRA / SESSÃO / INTERNAÇÃO /
AMBULATÓRIO / PS
R$ 145,21
R$ 0,00
R$ 29,01
R$ 0,00
0
2900003
DIÁRIA APART.COM TEL E AR COND / DIA / INTERNAÇÃO
R$ 312,88
R$ 0,00
0
2900002
8400001
50000001
2900001
50000002
50000003
DIARIA DE BERÇARIO / DIA / INTERNAÇÃO
DIÁRIA DE ISOLAMENTO / DIA / INTERNAÇÃO
DIARIA DE UTI / DIA / INTERNAÇÃO
DIÁRIA ENFERMARIA / DIA / INTERNAÇÃO
DIARIA SEMI INTENSIVA / DIA / INTERNAÇÃO
DIARIA UTI ISOLAMENTO / DIA / INTERNAÇÃO
EMBALSAMAMENTO FORMOLIZAÇÃO (HM) / USO /
INTERNAÇÃO
R$ 133,88
R$ 415,76
R$ 630,37
R$ 133,88
R$ 368,86
R$ 832,37
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
R$ 823,45
R$ 0,00
0
ENFAIXAMENTO QUALQUER PORTE / USO / INTERNAÇÃO
R$ 22,00
R$ 0,00
0
R$ 22,00
R$ 0,00
0
R$ 10,73
R$ 0,00
0
R$ 4,50
R$ 0,00
0
R$ 58,53
R$ 0,00
0
R$ 46,83
R$ 0,00
R$ 20,10
R$ 0,00
0
R$ 32,50
R$ 37,52
R$ 58,17
R$ 16,74
R$ 18,48
R$ 40,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
R$ 11,17
R$ 0,00
0
SEM
COBERTURA
R$ 0,00
0
R$ 107,53
R$ 0,00
0
R$ 168,97
R$ 0,00
0
R$ 111,71
R$ 43,01
R$ 460,82
R$ 44,68
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 540,00
R$ 0,00
0
R$ 963,30
R$ 0,00
0
R$ 80,32
R$ 0,00
0
R$ 187,73
R$ 0,00
0
3300114
2000068
2000050
ESTRIBO KIRCHNER / DIA / INTERNAÇÃO
EXERCICIOS RPPI (OXIGENIO A PARTE) / SESSÃO /
3400017
INTERNAÇÃO
FILME DE VERIFICAÇÃO (CHEQUE-FILME) - 1 POR
41204026
INCIDÊNCIA PLANEJADA/SEMANA - FILME A PARTE
FILME DE VERIFICAÇÃO (CHEQUE-FILME) DE
41206010
BRAQUITERAPIA - 2 POR INSERÇÃO - FILME À PARTE
8200009 GAS HELIO / HORA / INTERNAÇÃO
GASOMETRIA (PH, PCO2, SA, O2, EXCESSO BASE) 40302016
PESQUISA E/OU DOSAGEM
8200004 GASOT. CARB.CO2 DIOX.CARB / HORA / INTERNAÇÃO
8200006 GASOT. NITROGENIO / HORA / INTERNAÇÃO
8200005 GASOT.PROTOXIDO (OXIDO NIT) / HORA / INTERNAÇÃO
8200003 GASOTERAPIA AR COMPR / HORA / INTERNAÇÃO
8200001 GASOTERAPIA OXIGENIO / HORA / INTERNAÇÃO
2000051 GOTEIRA BRAWN / DIA / INTERNAÇÃO
INALAÇÃO (OXIGENIO A PARTE) / SESSÃO / INTERNAÇÃO /
3400018
AMBULATÓRIO / PS
99999999 INSTRUMENTADOR
INVESTIGAÇÃO NEUROFIS. BASICA / SESSÃO /
INTERNAÇÃO
INVESTIGAÇÃO NEUROFIS.DIRIGIDA / SESSÃO /
4510004
INTERNAÇÃO
8300022 LASER / SESSÃO / INTERNAÇÃO
8800020 LASER / SESSÃO / INTERNAÇÃO
4510008 MAPEAMENTO CORTICAL / USO / INTERNAÇÃO
8300009 MARCA-PASSO (EXTERNO) / DIA / INTERNAÇÃO
MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES PARA
40402010 UTILIZAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE
SANGUE / AUTO TRANSFUSÃO INTRA-OPERATÓRIA
MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES PARA
40402029 UTILIZAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE
SANGUE/AFÉRESE
MEIA DIÁRIA - ACOMODAÇÃO ENFERMARIA (ATÉ 12 H) /
2900006
DIA / INTERNAÇÃO
MEIA DIÁRIA - ACOMODAÇÃO INDIVIDUAL (ATÉ 12 HS) / DIA
2900005
/ INTERNAÇÃO
4510003
Atualizado em: Dezembro/2011
0
0
Página 51
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
MICROSCOPIO P/MICROCIRURGIA
ORL/OFTALMO/NEURO/ORT / USO / INTERNAÇÃO
MISTURA C+HELIO+O2+N2(FUNC.PUL / HORA /
8200010
INTERNAÇÃO
MONITOR (FORA DE UTI, SEMI INTENSIVA E SALA
8300010
CIRURGICA) / DIA / INTERNAÇÃO
MONITORIZAÇÃO P.A. NAO INVASIV (FORA DA UTI, SEMI
8300069
INTENSIVA) / DIA / INTERNAÇÃO
MONITORIZAÇÃO PRESSÃO INTRACRANIANA / DIA /
8300067
INTERNAÇÃO
NEBULIZAÇÃO.VAP.CONT - OXIGENIO A PARTE / DIA /
3400022
INTERNAÇÃO
3000156 NEUROENDOSCÓPIO / USO / INTERNAÇÃO
8200013 OXIDO NITRICO / HORA / INTERNAÇÃO
OXIMETRO/CAPINOGR. (FORA DA UTI/SEMI INTENSIVA E
3200041
SALA CIRURGICA) / USO / INTERNAÇÃO
PERFLUOROPROPANO C3F8 - 1/2 ML / HORA /
8200015
INTERNAÇÃO
2000052 QUADRO TRACAO / DIA / INTERNAÇÃO
RAIO LASER OFTALMOLOGICO P/ APLICAÇÃO / USO /
3000055
INTERNAÇÃO
REAVALIACAO CLINICA DO PACIENTE E INSTALACAO DE
3601101 VENTILACAO NAO INVASIVA (VNI) / SESSÃO /
INTERNAÇÃO
4510009 REGISTRO DE EEG NA UTI / USO / INTERNAÇÃO
REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO
20201060
INTERNADO - AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA - POR VISITA
SISTEMA DE CÁPSULA ENDOSCÓPICA - DESPESAS
6010285
HOSPITALARES / USO / INTERNAÇÃO
SISTEMA DE CÁPSULA ENDOSCÓPICA - HONORÁRIOS
6010286
MÉDICOS / USO / INTERNAÇÃO
8300077
6010287
SISTEMA DE NEURONAVEGAÇÃO / USO / INTERNAÇÃO
TAXA DE ANGIOGRAFIA DIAGNOSE/PROCEDIMENTO / USO
/ INTERNAÇÃO
1200100 TAXA DE APARELHO DE VÍTREO / USO / INTERNAÇÃO
1200101 TAXA DE PHACO / USO / INTERNAÇÃO
TERMO BOMBA/BOMBA DE EMERSON/VACUOMETRO / DIA
8300015
/ INTERNAÇÃO
8300070 TERMO RITE - COLCHÃO TERMICO / DIA / INTERNAÇÃO
TRANSFUSÃO (ATO MÉDICO AMBULATORIAL OU
40401014
HOSPITALAR)
40401022 TRANSFUSÃO (ATO MÉDICO DE ACOMPANHAMENTO)
TX DE ENVASE PARA FRACIONAMENTO DE ALIMENTAÇÃO
3400068
"ENTERAL" / DIA / INTERNAÇÃO
TX DESFIBRILADOR (FORA CC, PS, PA E UTI) / DIA /
8300076
INTERNAÇÃO
4200002 TX DIÁLISE CONTÍNUA / USO / INTERNAÇÃO
8400002 TX ISOLAMENTO PA/PS / HORA / PS
3000028 TX PROCEDIMENTO INVASIVO / USO / INTERNAÇÃO
3110001 TX REC.CC,ORL,MEDIMAGEM / USO / INTERNAÇÃO
TX REPOUSO PS, ENDOSCOPIA E QUIMIOT / HORA /
3110002
INTERNAÇÃO
4300004
R$ 36,44
R$ 0,00
R$ 57,36
R$ 0,00
R$ 33,51
R$ 0,00
R$ 33,51
R$ 0,00
R$ 189,89
R$ 0,00
R$ 20,10
R$ 0,00
0
R$ 245,74
R$ 124,67
R$ 0,00
R$ 0,00
0
R$ 11,17
R$ 0,00
0
R$ 77,86
R$ 0,00
R$ 26,00
R$ 0,00
0
R$ 111,71
R$ 0,00
0
R$ 13,17
R$ 0,00
0
R$ 199,69
R$ 0,00
0
R$ 28,80
R$ 0,00
0
R$ 2.194,40
R$ 0,00
R$ 2.743,00
R$ 0,00
R$ 8.229,00
R$ 0,00
R$ 283,74
R$ 0,00
0
R$ 50,93
R$ 107,48
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 33,51
R$ 0,00
R$ 102,74
R$ 0,00
R$ 10,80
R$ 0,00
0
R$ 179,52
R$ 0,00
0
R$ 18,77
R$ 0,00
0
R$ 24,28
R$ 0,00
R$ 365,33
R$ 23,91
R$ 83,65
R$ 70,37
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 8,21
R$ 0,00
0
0
2500003
TX SALA ABLACAO POR CATETER / USO / INTERNAÇÃO
R$ 422,26
R$ 0,00
0
2600001
TX SALA AFERESE / USO / INTERNAÇÃO
R$ 183,31
R$ 0,00
0
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 52
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
3000027
4100002
4000002
TX SALA AMBULATORIAL / USO / INTERNAÇÃO
TX SALA ANGIOPLASTIA / USO / INTERNAÇÃO
TX SALA CATET.CARDIACO / USO / INTERNAÇÃO
R$ 80,43
R$ 478,23
R$ 283,74
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
3000321
TX SALA CIRURGIA AMBULATORIAL / USO / INTERNAÇÃO
R$ 255,06
R$ 0,00
0
3000317
R$ 38,26
R$ 0,00
0
R$ 28,69
R$ 0,00
0
R$ 183,31
R$ 0,00
0
R$ 422,26
R$ 0,00
0
R$ 741,25
R$ 184,07
R$ 581,83
R$ 374,62
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
R$ 139,85
R$ 0,00
0
R$ 189,89
R$ 0,00
0
R$ 67,03
R$ 67,03
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 910,00
R$ 0,00
0
R$ 606,67
R$ 0,00
0
7600124
TX SALA DE EMERGÊNCIA / USO / INTERNAÇÃO
TX SALA DE PEQ. PROCEDIMENTOS PA/PS / USO /
INTERNAÇÃO
TX SALA ENDOSCOPIA / COLONOSCOPIA / USO /
INTERNAÇÃO
TX SALA EST.ELETROFISIOLOGICO INVASIVO / USO /
INTERNAÇÃO
TX SALA GRANDE PORTE 5 - 7 / USO / INTERNAÇÃO
TX SALA HEMODIALISE / USO / INTERNAÇÃO
TX SALA MEDIA PORTE 3 E 4 / USO / INTERNAÇÃO
TX SALA PEQUENA PORTE 0-2 / USO / INTERNAÇÃO
TX SALA RADIO RADIOLOGIA GERAL/MED IMAGEM / USO /
INTERNAÇÃO
TX.AUTO-TRANSFUSAO/RECUPERADOR DE SANGUE /
USO / INTERNAÇÃO
USO APARELHO BIPAP / DIA / INTERNAÇÃO
USO APARELHO CPAP / DIA / INTERNAÇÃO
VIDEO EEG 24 HORAS - DESPESAS HOSPITAL / USO /
INTERNAÇÃO
VIDEO EEG 24 HORAS - HONORÁRIOS MÉDICOS / USO /
INTERNAÇÃO
VIDEO URODINAMICO / USO / INTERNAÇÃO
R$ 348,38
R$ 0,00
3000153
VIDEO-ARTROSCOPIA P/CIRURGIA / USO / INTERNAÇÃO
R$ 223,42
R$ 0,00
0
R$ 245,74
R$ 28,80
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
3000318
3000320
2500002
3000316
4200001
3000315
3000314
3000130
3700090
3601082
3601078
4510014
4510015
3000155 VIDEO-NEURONAVEGAÇÃO / USO / INTERNAÇÃO
10102019 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
ATENDIMENTOS/PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS
CODIGO
TUSS
NOME DO PROCEDIMENTO
HONORARIOS
MÉDICOS
ANESTESISTA
QTD DE MÉDICOS
AUXILIARES
31602029
ANALGESIA POR DIA SUBSEQÜENTE. ACOMPANHAMENTO
DE ANALGESIA POR CATETER PERIDURAL
R$ 63,00
R$ 60,72
0
R$ 27,20
R$ 21,12
R$ 86,40
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
72020016 ANAMNESE/ENTREVISTA COM PAIS OU PACIENTES
10106030 ATENDIMENTO AO FAMILIAR DO ADOLESCENTE
10103015 ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM BERÇÁRIO
10103031
ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO
(PARTO NORMAL OU OPERATÓRIO DE ALTO RISCO)
R$ 151,36
R$ 0,00
0
10103023
ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO
(PARTO NORMAL OU OPERATÓRIO DE BAIXO RISCO)
R$ 126,00
R$ 0,00
0
10104011
ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR DIA E
POR PACIENTE)
R$ 36,00
R$ 0,00
0
20103093
ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO
DE PACIENTES PARA PREVENÇÃO DE SEQÜELAS
R$ 9,60
R$ 0,00
0
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 53
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
20103107 ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-PARTO
R$ 9,60
R$ 0,00
0
R$ 108,00
R$ 0,00
0
R$ 36,96
R$ 0,00
0
R$ 36,00
R$ 72,00
R$ 90,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
R$ 94,23
R$ 0,00
0
R$ 85,00
R$ 0,00
R$ 36,96
R$ 0,00
R$ 30,60
R$ 0,00
R$ 35,00
R$ 0,00
R$ 60,00
R$ 0,00
0
R$ 100,00
R$ 10,80
R$ 0,00
R$ 0,00
0
R$ 77,44
R$ 0,00
0
R$ 28,80
R$ 10,80
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 28,80
R$ 60,72
0
R$ 104,72
R$ 60,72
0
R$ 104,72
R$ 60,72
0
R$ 9,00
R$ 0,00
0
R$ 7,04
R$ 0,00
0
R$ 7,04
R$ 0,00
0
R$ 15,65
R$ 0,00
0
R$ 180,00
R$ 193,60
0
R$ 144,00
R$ 193,60
0
R$ 60,00
R$ 193,60
0
20103220 DOENÇAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATÓRIO
R$ 8,40
R$ 0,00
0
30402077 FURÚNCULO - DRENAGEM (OUVIDO)
R$ 36,00
R$ 60,72
0
08200002 GASOTERAPIA OXIGENIO / 15 MIN / AMBULATÓRIO / PS
R$ 4,62
R$ 0,00
30711029 IMOBILIZAÇÃO DE MEMBRO INFERIOR
30711037 IMOBILIZAÇÃO DE MEMBRO SUPERIOR
R$ 18,00
R$ 10,80
R$ 193,60
R$ 88,00
10104020
10106049
20201109
20201117
20201125
20101201
70040010
20101090
70040028
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL
OU PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
ATENDIMENTO PEDIÁTRICO A GESTANTES (3º
TRIMESTRE)
AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA ENTERAL
AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL
AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL E ENTERAL
AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE PACIENTE
PORTADOR DE MARCA-PASSO OU SINCRONIZADOR OU
DESFIBRILADOR
Avaliação Completa (Obs. Aplicação de testes de nível
intelectual, personalidade e psicomotricidade.)
AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR
ANTROPOMETRIA (INCLUI CONSULTA)
Avaliação de Personalidade (Obs. Aplicação de testes de CAT,
TAT, SIMMONS, ou PFISTER, exceto RORSCHARCH)
72020024 AVALIAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA
CARDIOVERSÃO ELÉTRICA ELETIVA (AVALIAÇÃO CLÍNICA,
20201052 ELETROCARDIOGRÁFICA, INDISPENSÁVEL À
DESFIBRILAÇÃO)
88080153 CATAPORA (VARICELA)
20104065 CERUMEN - REMOÇÃO (BILATERAL)
CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM
30402042
CONSULTÓRIO
20104090 CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM VASCULAR
20104316 CURATIVO DE OUVIDO (CADA)
CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE
30101212
TOPOGRÁFICA (UT) AMBULATORIAL
CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE
30101220
TOPOGRÁFICA (UT) HOSPITALAR
CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA - POR UNIDADE
30101239
TOPOGRÁFICA (UT)
20104324 CURATIVO OFTALMOLÓGICO
CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA, EXCETO
20104081
QUEIMADOS
CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA, EXCETO
20104103
QUEIMADOS
CURATIVOS PEQUENO OU MEDIOS / SESSÃO /
3400038
INTERNAÇÃO / AMBULATÓRIO / PS
DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) 9
31008020
DIAS - TREINAMENTO
DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD)
31008038
POR MÊS/PACIENTE
DIÁLISE PERITONEAL INTERMITENTE - AGUDO OU
31008011
CRÔNICO (POR SESSÃO)
Atualizado em: Dezembro/2011
0
0
0
Página 54
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30711010 IMOBILIZAÇÕES NÃO-GESSADAS (QUALQUER SEGMENTO)
R$ 9,00
R$ 193,60
0
30311055 INJEÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA - MONOCULAR
30206103 INJEÇÃO INTRALARÍNGEA DE TOXINA BOTULÍNICA
30309026 INJEÇÃO RETROBULBAR
MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL 20102038
MAPA (24 HORAS)
R$ 88,00
R$ 211,73
R$ 28,80
R$ 0,00
R$ 60,72
R$ 60,72
0
1
0
R$ 105,00
R$ 0,00
0
20202067 MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA (POR DIA)
R$ 42,00
R$ 0,00
0
R$ 28,16
R$ 0,00
0
R$ 9,00
R$ 0,00
0
R$ 9,60
R$ 0,00
0
R$ 9,00
R$ 0,00
0
R$ 9,00
R$ 0,00
0
R$ 10,50
R$ 0,00
0
R$ 24,20
R$ 0,00
0
R$ 7,50
R$ 0,00
0
R$ 10,50
R$ 0,00
0
R$ 6,00
R$ 0,00
0
R$ 3.500,00
R$ 0,00
R$ 56,00
R$ 0,00
R$ 15,00
R$ 0,00
0
20202032
41401514
20103360
20103379
20103387
20103395
20203063
20103409
20203071
20103417
88990540
MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA (POR 12
HORAS)
OXIMETRIA NÃO INVASIVA
PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO
AMBULATORIAL NECESSITANDO REEDUCAÇÃO E
REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA
PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA,
ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, DUAS A TRÊS VEZES POR
SEMANA
PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO,
ATENDIDO EM AMBULATÓRIO DE 8 A 24 SEMANAS
PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO,
ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, ATÉ 8 SEMANAS DE
PROGRAMA
PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO,
HOSPITALIZADO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA
PACIENTES COM DOENÇAS NEURO-MÚSCULOESQUELÉTICAS COM ENVOLVIMENTO TEGUMENTAR
PACIENTES EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA
CARDÍACA, HOSPITALIZADO, ATÉ 8 SEMANAS DE
PROGRAMA
PACIENTES SEM DOENÇA CORONARIANA CLINICAMENTE
MANIFESTA, MAS CONSIDERADA DE ALTO RISCO,
ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, DUAS A TRÊS VEZES POR
SEMANA
PACOTE PARA APLICAÇÃO DE LUCENTIS - Inclui: Honorários
Médicos, Taxas, Materiais/Medicamentos, Lucentis (Novartis)
88080102 PNEUMOCÓCICA 23
QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA
20103611
PREVENÇÃO DE SEQÜELAS (POR SEGMENTO)
REABILITAÇÃO CARDÍACA SUPERVISIONADA. PROGRAMA
20103727 DE 12 SEMANAS. DUAS A TRÊS SESSÕES POR SEMANA
(POR SESSÃO)
20103620 REABILITAÇÃO DE PACIENTE COM ENDOPRÓTESE
20103638 REABILITAÇÃO LABIRÍNTICA (POR SESSÃO)
R$ 7,50
R$ 0,00
0
R$ 21,33
R$ 30,67
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
20103646 REABILITAÇÃO PERINEAL COM BIOFEEDBACK
R$ 167,22
R$ 0,00
0
R$ 50,00
R$ 0,00
0
R$ 198,00
R$ 193,60
2
R$ 288,00
R$ 193,60
2
R$ 843,74
R$ 299,20
1
R$ 162,00
R$ 86,00
R$ 88,00
R$ 0,00
1
45990131
30101867
30101875
30101883
30101891
88080293
RETIRADA DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO
(HONORARIOS MEDICOS)
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM
ENXERTO DE PELE
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM
RETALHOS CUTÂNEOS LOCAIS
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM
RETALHOS MIOCUTÂNEOS OU MUSCULARES
TRATAMENTO DE FÍSTULA CUTÂNEA
TRÍPLICE ACELULAR
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 55
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
PROCEDIMENTOS CLÍNICOS
CODIGO
TUSS
HONORARIOS
MÉDICOS
ANESTESISTA
QTD DE MÉDICOS
AUXILIARES
R$ 1,44
R$ 0,00
0
40403033 APLICAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO
R$ 175,30
R$ 0,00
0
20103077 ATAXIAS
BLOQUEIO FENÓLICO, ALCOÓLICO OU COM TOXINA
20103140
BOTULÍNICA POR SEGMENTO CORPORAL
20204027 CARDIOVERSÃO ELÉTRICA DE EMERGÊNCIA
CARDIOVERSÃO QUÍMICA DE ARRITMIA PAROXÍSTA EM
20204035
EMERGÊNCIA
20103182 DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL
20103190 DISFUNÇÃO VÉSICO-URETRAL
20103204 DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA
ELETROESTIMULAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO E/OU
20203020
OUTRA TÉCNICA DE EXERCÍCIOS PERINEAIS
ESTIMULAÇÃO E MOBILIZAÇÃO DE CÉLULAS CD34
40403912
POSITIVAS
40403122 EXSANGUÍNEO TRANSFUSÃO
20103263 HEMIPARESIA
20103271 HEMIPLEGIA
20103280 HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA COM AFASIA
20103298 HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS
31303293 Implante de dispositivo Intra-Uterino (Não hormonal)
31303269 Implante de Dispositivo Intra-Uterino DIU Hormonal Mirena
INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO (POR MÚSCULO) OU
20103301
AGULHAMENTO SECO (POR MÚSCULO)
20104154 INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL
40402134 IRRADIAÇÃO DE COMPONENTES HEMOTERÁPICOS
R$ 8,40
R$ 0,00
0
R$ 52,50
R$ 0,00
0
R$ 44,00
R$ 0,00
0
R$ 44,00
R$ 0,00
0
R$ 12,00
R$ 4,50
R$ 12,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
R$ 21,12
R$ 0,00
0
R$ 4.410,37
R$ 0,00
0
R$ 108,00
R$ 12,00
R$ 8,40
R$ 31,50
R$ 12,00
R$ 120,00
R$ 120,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
0
R$ 18,00
R$ 0,00
0
R$ 14,40
R$ 25,20
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 9,60
R$ 0,00
0
R$ 7,50
R$ 0,00
0
R$ 15,00
R$ 0,00
0
R$ 15,00
R$ 0,00
0
R$ 108,00
R$ 0,00
0
R$ 180,00
R$ 0,00
0
R$ 820,00
R$ 0,00
R$ 200,00
R$ 0,00
R$ 15,00
R$ 0,00
NOME DO PROCEDIMENTO
APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTÓRIO
20104022 (AHC) EXCLUSIVE O ALÉRGENO - PLANEJAMENTO
TÉCNICO PARA
20103310
20103328
20103344
20202040
40403300
40403319
88450317
96560098
20103425
LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO MAIS DE UM
NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS
LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO UM NERVO COM
ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS
MIOPATIAS
MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRAOPERATÓRIA
OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE
SANGUE EM AFÉRESE
OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE
SANGUE EM AUTOTRANSFUSÃO INTRA-OPERATÓRIA
PACOTE PARA IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO (Inclui HM + Dispositivo Mirena - HORMONAL)
PACOTE PARA IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO (Inclui HM + Dispositivo NÃO HORMONAL)
PARALISIA CEREBRAL
Atualizado em: Dezembro/2011
0
Página 56
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
20103441 PARAPARESIA/TETRAPARESIA
20103450 PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA
R$ 18,00
R$ 18,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
31309127 PARTO (VIA VAGINAL) COM ASSISTENCIA AO TRABALHO
R$ 360,00
R$ 299,20
0
R$ 90,00
R$ 130,24
0
R$ 21,00
R$ 0,00
0
R$ 15,00
R$ 0,00
0
R$ 8,40
R$ 0,00
0
R$ 15,00
R$ 0,00
0
R$ 4,50
R$ 0,00
0
R$ 21,60
R$ 0,00
0
R$ 77,44
R$ 0,00
0
R$ 72,00
R$ 88,00
0
R$ 46,80
R$ 14,08
R$ 72,00
R$ 60,72
R$ 0,00
R$ 130,24
0
0
0
R$ 86,40
R$ 0,00
0
R$ 10,80
R$ 0,00
0
R$ 36,00
R$ 60,72
0
R$ 3,35
R$ 0,00
0
R$ 36,00
R$ 60,72
0
R$ 144,00
R$ 0,00
2
31005322 PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS
R$ 270,00
R$ 130,24
1
30715253 PUNÇÃO LIQUÓRICA
PUNÇÃO LOMBAR COM MANOMETRIA PARA COLETA DE
40309169
LÍQUIDO CEFALORRAQUEANO
R$ 36,00
R$ 88,00
0
R$ 24,00
R$ 0,00
0
R$ 72,00
R$ 60,72
0
R$ 54,00
R$ 0,00
0
R$ 28,80
R$ 88,00
0
R$ 72,00
R$ 60,72
0
31401198 PUNÇÃO SUBDURAL OU VENTRICULAR TRANSFONTANELA
R$ 36,00
R$ 130,24
0
PUNÇÃO TRANSEPTAL COM INTRODUÇÃO DE CATETER
30912164 MULTIPOLAR NAS CAMARAS ESQUERDAS E/OU VEIAS
PULMONARES
R$ 526,24
R$ 299,20
2
31309135
20103476
20103514
20103506
20103522
20103565
30713137
41002024
31101399
30601266
30914124
31101402
40809099
40309150
PARTO MÚLTIPLO POR VIA VAGINAL (CADA UM
SUBSEQUENTE AO INICIAL)
PATOLOGIA NEUROLÓGICA COM DEPENDÊNCIA DE
ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES
SEGMENTOS DA COLUNA
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMENTO DA
COLUNA
PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES COM
DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA
PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS
PUNÇÃO ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA
(INFILTRAÇÃO) - ORIENTADA OU NÃO POR MÉTODO DE
IMAGEM
PUNÇÃO ASPIRATIVA ORIENTADA POR TC (ACRESCENTAR
O EXAME DE BASE)
PUNÇÃO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNÓSTICO DE
REJEIÇÃO (ATO MÉDICO)
PUNÇÃO BIÓPSIA DE COSTELA OU ESTERNO
PUNÇÃO BIÓPSIA GANGLIONAR
PUNÇÃO BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA
PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA
ORIENTADA POR RX, US OU CT (ACRESCENTAR O EXAME
BASE)
PUNÇÃO CISTERNAL SUBOCCIPTAL COM MANOMETRIA
PARA COLETA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUEANO
31203086 PUNÇÃO DA VAGINAL
PUNÇÃO DE VEIA / SESSÃO / INTERNAÇÃO /
3400042
AMBULATÓRIO / PS
31103405 PUNÇÃO E ASPIRAÇÃO VESICAL
PUNÇÃO EXTRA-ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU
30713145 TERAPÊUTICA (INFILTRAÇÃO/AGULHAMENTO SECO) ORIENTADA OU NÃO POR MÉTODO DE IMAGEM
30502179 PUNÇÃO MAXILAR TRANSMEÁTICA OU VIA FOSSA CANINA
PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR
40808084 AGULHA FINA ORIENTADA POR IMAGEM (JÁ INCLUI O
EXAME DE BASE)
PUNÇÃO OU BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE AGULHA FINA 30602181
POR NÓDULO (MÁXIMO DE 3 NÓDULOS POR MAMA)
30804086 PUNÇÃO PLEURAL
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 57
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30801044
30724252
30212120
40803112
20103654
20103530
20101171
20103689
40402037
20103697
20103700
20103719
20201087
PUNÇÃO TRAQUEAL
PUNÇÃO-BIÓPSIA COXO-FEMORAL-ARTROCENTESE
PUNÇÃO-BIÓPSIA DE PESCOÇO
PUNHO
RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DE DISTÚRBIOS CRÂNIOFACIAIS
RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU POR
IMOBILIZAÇÃO DA PATOLOGIA VERTEBRAL
REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO
AMBULATORIAL - AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA
RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
SANGRIA TERAPÊUTICA
SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS E
ABDOMINAIS
SEQÜELAS EM POLITRAUMATIZADOS (EM DIFERENTES
SEGMENTOS)
SINUSITES
TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO, HIPERTENSÃO INTRACRANIANA E
HEMORRAGIA (POR DIA)
R$ 72,00
R$ 175,12
R$ 36,96
R$ 17,70
R$ 60,72
R$ 60,72
R$ 0,00
R$ 0,00
0
1
0
0
R$ 8,40
R$ 0,00
0
R$ 8,40
R$ 0,00
0
R$ 28,80
R$ 0,00
0
R$ 9,60
R$ 27,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 8,40
R$ 0,00
0
R$ 28,97
R$ 0,00
0
R$ 4,50
R$ 0,00
0
R$ 180,00
R$ 0,00
0
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
CODIGO
NOME DO PROCEDIMENTO
TUSS
30720010 ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRAÇO
ABDOMINAL OU HIPOGÁSTRICO - TRANSPLANTES
30701015
CUTÂNEOS
ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA - TRATAMENTO
30731011
CIRÚRGICO
ABLAÇÃO DE CIRCUITO ARRITMOGÊNICO POR CATETER
30912016
DE RADIOFREQÜÊNCIA
30101018 ABRASÃO CIRÚRGICA (POR SESSÃO)
31004016 ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM
ABSCESSO DE MÃO E DEDOS - TENOSSINOVITES /
30722012 ESPAÇOS PALMARES / DORSAIS E COMISSURAIS TRATAMENTO CIRÚRGICO
30301017 ABSCESSO DE PÁLPEBRA - DRENAGEM
31201024 ABSCESSO DE PRÓSTATA - DRENAGEM
ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - TRATAMENTO
30101930
CIRÚRGICO
30205018 ABSCESSO FARÍNGEO - QUALQUER ÁREA
31005012 ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA
31004024 ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM
ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL 30501016
DRENAGEM
ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL 30501024
DRENAGEM SOB ANESTESIA GERAL
31009018 ABSCESSO PERINEAL - DRENAGEM CIRÚRGICA
31104010 ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM
31101011
CIRÚRGICA
ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM
31101020
PERCUTÂNEA
Atualizado em: Dezembro/2011
HONORARIOS
MÉDICOS
R$ 252,00
R$ 130,24
QTD DE MÉDICOS
AUXILIARES
1
R$ 720,00
R$ 418,88
3
R$ 72,00
R$ 60,72
1
R$ 1.434,40
R$ 299,20
2
R$ 90,00
R$ 90,00
R$ 88,00
R$ 88,00
1
0
R$ 108,00
R$ 88,00
1
R$ 28,80
R$ 198,00
R$ 193,60
R$ 88,00
0
1
R$ 18,00
R$ 60,72
0
R$ 72,00
R$ 360,00
R$ 108,00
R$ 60,72
R$ 130,24
R$ 88,00
0
1
0
R$ 54,00
R$ 88,00
0
R$ 267,52
R$ 130,24
1
R$ 136,05
R$ 43,20
R$ 88,00
R$ 60,72
1
0
R$ 144,00
R$ 130,24
1
R$ 359,04
R$ 130,24
1
ANESTESISTA
Página 58
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30806011 ABSCESSO SUBFRÊNICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ABSCESSOS DE DEDO (DRENAGEM) - TRATAMENTO
30722039
CIRÚRGICO
ACESSO ENDOSCÓPICO AO TRATAMENTO CIRÚRGICO
31401341
DOS TUMORES DA REGIÃO SELAR
30735033 ACROMIOPLASTIA
30205026 ADENO TONSILECTOMIA - REVISÃO CIRÚRGICA
30205034 ADENO-AMIGDALECTOMIA
30205042 ADENOIDECTOMIA
31101488 ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL
31101038 ADRENALECTOMIA UNILATERAL
AGENESIA DE RÁDIO (CENTRALIZAÇÃO DA ULNA NO
30721016
CARPO)
30206014 ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA
40813053 ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE ANGIOMA
ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DIRIGIDA DE TUMOR
31005020
HEPÁTICO
30730015 ALONGAMENTO - MÚSCULOS E FASCIAS
ALONGAMENTO / TRANSPORTE ÓSSEO /
30725011
PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO
ALONGAMENTO / TRANSPORTE ÓSSEO /
30727014
PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO
30202019 ALONGAMENTO CIRÚRGICO DO PALATO MOLE
ALONGAMENTO COM FIXADOR DINÂMICO - TRATAMENTO
30727022
CIRÚRGICO
30501040 ALONGAMENTO DE COLUMELA
30725020 ALONGAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ALONGAMENTO DO RÁDIO/ULNA - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO
30727030
CIRÚRGICO
30721024
30720028
30722047
30722055
30205050
30205069
31309011
30901014
30902010
31103014
ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO COM
FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ALONGAMENTO/TRANSPORTE ÓSSEO COM FIXADOR
EXTERNO
ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MÃO
AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS
AMIGDALECTOMIA LINGUAL
AMNIORREDUÇÃO OU AMNIOINFUSÃO
AMPLIAÇÃO (ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, ÁTRIO,
VENTRÍCULO)
AMPLIAÇÃO DO ANEL VALVAR - EM VALVOPATIAS
CARDÍACAS
AMPLIAÇÃO VESICAL
31003010 AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA)
AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DA COXA - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO
30720036
CIRÚRGICO
AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO BRAÇO - TRATAMENTO
30718015
CIRÚRGICO
30725038
Atualizado em: Dezembro/2011
R$ 632,90
R$ 193,60
1
R$ 90,00
R$ 60,72
1
R$ 614,59
R$ 193,60
1
R$ 908,70
R$ 390,37
R$ 180,00
R$ 108,00
R$ 2.194,54
R$ 360,00
R$ 299,20
R$ 193,60
R$ 130,24
R$ 88,00
R$ 594,88
R$ 418,88
2
1
0
0
2
3
R$ 360,00
R$ 193,60
2
R$ 299,55
R$ 335,45
R$ 130,24
R$ 0,00
1
0
R$ 450,56
R$ 130,24
1
R$ 126,00
R$ 88,00
1
R$ 806,08
R$ 299,20
2
R$ 748,00
R$ 299,20
2
R$ 692,38
R$ 193,60
1
R$ 679,36
R$ 193,60
2
R$ 198,00
R$ 130,24
1
R$ 432,00
R$ 193,60
2
R$ 360,00
R$ 130,24
2
R$ 468,00
R$ 193,60
2
R$ 360,00
R$ 193,60
2
R$ 341,44
R$ 130,24
2
R$ 108,00
R$ 162,00
R$ 126,00
R$ 77,44
R$ 88,00
R$ 88,00
R$ 130,24
R$ 418,88
1
0
1
0
R$ 630,00
R$ 418,88
3
R$ 2.491,28
R$ 418,88
2
R$ 1.244,32
R$ 299,20
2
R$ 1.080,00
R$ 418,88
2
R$ 270,00
R$ 130,24
2
R$ 216,00
R$ 130,24
2
R$ 252,00
R$ 130,24
2
Página 59
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30729017 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO
R$ 216,00
R$ 130,24
1
R$ 216,00
R$ 130,24
2
R$ 108,00
R$ 130,24
1
R$ 15,00
R$ 18,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
30722071 AMPUTAÇÃO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
R$ 64,80
R$ 60,72
1
30727049
31003028
31206018
31206026
30722080
AMPUTAÇÃO DE PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
AMPUTAÇÃO DO RETO POR PROCIDÊNCIA
AMPUTAÇÃO PARCIAL
AMPUTAÇÃO TOTAL
AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA
AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA COM TRANSPOSIÇÃO
30722098
DE DEDO
20103042 AMPUTAÇÃO UNILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO)
R$ 270,00
R$ 432,00
R$ 198,00
R$ 252,00
R$ 357,28
R$ 130,24
R$ 130,24
R$ 88,00
R$ 193,60
R$ 130,24
2
2
1
1
2
R$ 288,00
R$ 193,60
1
R$ 9,60
R$ 0,00
0
20103050 AMPUTAÇÃO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO)
R$ 15,00
R$ 0,00
0
R$ 90,00
R$ 60,72
1
R$ 133,20
R$ 193,60
0
R$ 900,00
R$ 1.080,00
R$ 900,00
R$ 900,00
R$ 1.370,34
R$ 540,00
R$ 594,88
R$ 594,88
R$ 594,88
R$ 418,88
R$ 299,20
R$ 299,20
3
4
3
3
3
3
R$ 1.080,00
R$ 594,88
4
R$ 432,00
R$ 1.328,45
R$ 193,60
R$ 418,88
3
3
R$ 2.200,00
R$ 594,88
4
R$ 1.504,45
R$ 594,88
3
R$ 1.328,45
R$ 418,88
3
R$ 1.504,45
R$ 594,88
3
R$ 900,00
R$ 594,88
3
R$ 3.520,88
R$ 900,00
R$ 594,88
R$ 418,88
4
3
R$ 648,00
R$ 418,88
2
R$ 150,60
R$ 0,00
0
R$ 150,60
R$ 0,00
0
R$ 327,60
R$ 0,00
0
R$ 150,60
R$ 0,00
0
AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DOS METACARPIANOS 30722063
TRATAMENTO CIRÚRGICO
20103026 AMPUTAÇÃO BILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO)
20103034 AMPUTAÇÃO BILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO)
30728010
30729025
31602037
30906016
30906024
30906032
30906040
30906059
30906067
30910013
30906075
30910021
30910030
30910048
30910056
30910064
30910072
30906083
30903017
30502012
40812030
40812049
40812057
40812022
AMPUTAÇÃO/DESARTICULAÇÃO DE PODODÁCTILOS (POR
SEGMENTO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA REALIZAÇÃO DE
BLOQUEIO NEUROLÍTICO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRA-RENAL
ANEURISMA DE AORTA-TORÁCICA
ANEURISMA DE ARTÉRIAS VISCERAIS
ANEURISMA DE AXILAR, FEMORAL, POPLÍTEA
ANEURISMA DE CARÓTIDA, SUBCLÁVIA, ILÍACA
ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE AORTA
ABDOMINAL ABAIXO DA ARTÉRIA RENAL
ANEURISMAS - OUTROS
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS - OUTROS
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AORTA
ABDOMINAL ACIMA DA ARTÉRIA RENAL
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE ARTÉRIAS
VISCERAIS
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AXILAR,
FEMORAL, POPLÍTEA
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE CARÓTIDA,
SUBCLÁVIA, ILÍACA
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS TORÁCICOS OU
TÓRACO-ABDOMINAIS
ANEURISMAS TORÁCICOS OU TÓRACO-ABDOMINAIS
ANEURISMECTOMIA DE VE - EM CORONARIOPATIAS
ANGIOFIBROMA - RESSECÇÃO TRANSMAXILAR E/OU
TRANSPALATINA
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIVO DE
GRANDE VASO
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO DE RAMO
PRIMÁRIO - POR VASO
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SUPERSELETIVO DE
RAMO SECUNDÁRIO OU DISTAL - POR VASO
ANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 60
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
40812065 ANGIOGRAFIA TRANSOPERATÓRIA DE POSICIONAMENTO
40813118
40813134
40813088
40813185
40813100
40813061
40813142
40813070
40813150
40813126
ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE
VASCULAR DE FÍGADO TRANSPLANTADO
ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE
VASCULAR DE RIM TRANSPLANTADO
ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE
COARCTAÇÃO
ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE
COARCTAÇÃO
ANGIOPLASTIA DE ARTÉRIA VISCERAL - POR VASO
ANGIOPLASTIA DE RAMO INTRACRANIANO
ANGIOPLASTIA DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA
TRATAMENTO DE IMPOTÊNCIA
ANGIOPLASTIA DE TRONCO SUPRA-AÓRTICO
ANGIOPLASTIA DE TRONCO VENOSO
ANGIOPLASTIA RENAL PARA TRATAMENTO DE
HIPERTENSÃO RENOVASCULAR OU OUTRA CONDIÇÃO
31101046 ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL A CÉU ABERTO
31101054 ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL TRANSLUMINAL
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS OU
30912024
DA ARTÉRIA PULMONAR E RAMOS (POR VASO)
40813177 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA
30912261
30912032
30912040
30906113
40813169
31003036
31003044
31003052
31003060
30701023
30502020
30502284
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE
BIFURCAÇÃO E DE TRONCO COM IMPLANTE DE STENT
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE
MÚLTIPLOS VASOS, COM IMPLANTE DE STENT
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA POR BALÃO
(1 VASO)
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPERATÓRIA - POR
ARTÉRIA
ANGIOPLASTIA VENOSA PARA TRATAMENTO DE
SÍNDROME DE BUDD-CHIARI
ANOMALIA ANORRETAL - CORREÇÃO VIA SAGITAL
POSTERIOR
ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA
ABDÔMINO-PERINEAL
ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA
PERINEAL
ANORRETOMIOMECTOMIA
ANTEBRAÇO - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL
ANTROSTOMIA MAXILAR, ETMOIDECTOMIA ETC A LASER
(ABERTURA DE TODAS AS CAVIDADES PARANASAIS A
LASER)
40812014 AORTOGRAFIA ABDOMINAL POR PUNÇÃO TRANSLOMBAR
30101050
31003079
31003583
30312019
APÊNDICE PRÉ-AURICULAR - RESSECÇÃO
APENDICECTOMIA
APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
APLICAÇÃO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL
Atualizado em: Dezembro/2011
R$ 137,50
R$ 0,00
0
R$ 640,45
R$ 0,00
0
R$ 631,80
R$ 0,00
0
R$ 537,09
R$ 0,00
0
R$ 534,27
R$ 0,00
0
R$ 632,01
R$ 634,41
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 589,20
R$ 0,00
0
R$ 633,89
R$ 459,47
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 631,07
R$ 0,00
0
R$ 874,72
R$ 582,56
R$ 299,20
R$ 193,60
2
1
R$ 294,48
R$ 299,20
0
R$ 353,52
R$ 0,00
0
R$ 1.566,40
R$ 299,20
2
R$ 540,00
R$ 299,20
2
R$ 468,00
R$ 130,24
2
R$ 504,00
R$ 193,60
2
R$ 759,92
R$ 0,00
0
R$ 648,00
R$ 299,20
2
R$ 288,00
R$ 418,88
1
R$ 990,88
R$ 299,20
2
R$ 144,00
R$ 576,00
R$ 108,00
R$ 299,20
R$ 418,88
R$ 88,00
1
3
1
R$ 720,19
R$ 299,20
1
R$ 164,10
R$ 0,00
0
R$ 330,88
R$ 288,00
R$ 1.339,27
R$ 519,20
R$ 193,60
R$ 130,24
R$ 299,20
R$ 130,24
1
1
2
1
Página 61
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
3400006
APLICAÇÃO DE SORO POR FRASCO / SESSÃO /
INTERNAÇÃO / AMBULATORIO / PS
APLICAÇÕES DE INJEÇÕES INTRAMUSCULAR /
ENDOVENOSA / SESSÃO / INTERNAÇÃO / AMBULATÓRIO /
PS
APONEVROSE PALMAR (RESSECÇÃO) - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA
ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA ENDOSCÓPICA
ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA
ARTÉRIA HIPOGÁSTRICA - UNILATERAL - QUALQUER
TÉCNICA
R$ 3,35
R$ 0,00
0
R$ 2,66
R$ 0,00
0
R$ 252,00
R$ 130,24
1
R$ 486,00
R$ 359,04
R$ 337,92
R$ 614,59
R$ 130,24
R$ 130,24
R$ 0,00
R$ 193,60
2
1
0
1
R$ 612,00
R$ 299,20
3
30502039 ARTÉRIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR
R$ 432,00
R$ 193,60
2
30906130 ARTÉRIA MESENTÉRICA INFERIOR - QUALQUER TÉCNICA
R$ 1.083,10
R$ 299,20
3
30906148 ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR - QUALQUER TÉCNICA
R$ 720,00
R$ 418,88
3
R$ 1.591,74
R$ 418,88
3
R$ 504,00
R$ 299,20
2
R$ 316,80
R$ 88,00
1
R$ 126,00
R$ 88,00
1
R$ 252,00
R$ 162,00
R$ 252,00
R$ 252,00
R$ 193,60
R$ 130,24
R$ 130,24
R$ 193,60
2
1
1
2
R$ 732,16
R$ 193,60
2
R$ 738,50
R$ 299,20
1
R$ 252,00
R$ 193,60
2
R$ 252,00
R$ 130,24
2
R$ 468,00
R$ 299,20
2
R$ 504,00
R$ 418,88
2
R$ 468,00
R$ 418,88
2
R$ 342,00
R$ 193,60
2
R$ 180,00
R$ 130,24
2
R$ 198,00
R$ 60,72
1
R$ 90,00
R$ 60,72
1
R$ 126,00
R$ 88,00
1
R$ 198,00
R$ 130,24
1
R$ 519,20
R$ 130,24
1
3400034
30722101
31003087
30206022
40202011
30206030
30906121
30906156 ARTÉRIA RENAL BILATERAL REVASCULARIZAÇÃO
ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA
30906385
(PROFUNDOPLASTIA)
30728029 ARTRITE OU OSTEOARTRITE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
30729033
30724015
30726018
30721040
30719011
30728037
30724023
30717019
30728045
30724031
30715016
30715024
30726026
30729041
30721032
30722110
ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PÉ (INCLUI
OSTEOMIELITE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTRODESE - FIXADOR EXTERNO
ARTRODESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTRODESE (COM OU SEM ALONGAMENTO SIMULTÂNEO)
COM FIXADOR EXTERNO
ARTRODESE / FRATURA DE ACETÁBULO
(LIGAMENTOTAXIA) COM FIXADOR EXTERNO
ARTRODESE AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
ARTRODESE AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
ARTRODESE COXO-FEMORAL EM GERAL - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
ARTRODESE DA COLUNA C/ INSTRUMENTAÇÃO POR
SEGMENTO
ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU PÓSTERO
LATERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTRODESE DE JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTRODESE DE TARSO E/OU MÉDIO PÉ - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO
ARTRODESE INTERFALANGEANA /
METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTRODESE METATARSO - FALÂNGICA OU
INTERFALÂNGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
30721059 ARTRODESE RÁDIO-CÁRPICA OU DO PUNHO
ARTRODIASTASE - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM
30719135
FIXADOR EXTERNO
30729050
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 62
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30724040 ARTRODIASTASE DE QUADRIL
40809048 ARTROGRAFIA OU PNEUMOARTROGRAFIA
ARTROPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA OU VERSÃO DE
30724058
QUADRIL) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - TRATAMENTO
30719020
CIRÚRGICO
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF E IF)
30722128
MÚLTIPLA
30722136 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF OU IF)
ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA (RETIRADA DOS
30724066
COMPONENTES) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DO QUADRIL
30724074
(GIRDLESTONE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROPLASTIA DE TORNOZELO (COM IMPLANTE) 30728053
TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) 30721067
TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROPLASTIA ESCÁPULO UMERAL COM IMPLANTE 30717027
TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA /
30722144
METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
30208017
ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR
ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO (COM IMPLANTE)
30721075
- TRATAMENTO CIRÚRGICO
R$ 688,16
R$ 57,60
R$ 299,20
R$ 0,00
1
0
R$ 792,00
R$ 418,88
3
R$ 540,00
R$ 299,20
2
R$ 216,00
R$ 193,60
1
R$ 674,78
R$ 130,24
1
R$ 821,92
R$ 193,60
2
R$ 732,16
R$ 193,60
2
R$ 576,00
R$ 299,20
3
R$ 468,00
R$ 299,20
2
R$ 540,00
R$ 299,20
2
R$ 100,80
R$ 130,24
1
R$ 324,00
R$ 299,20
2
R$ 432,00
R$ 130,24
1
R$ 432,00
R$ 299,20
2
R$ 648,00
R$ 418,88
3
R$ 126,00
R$ 130,24
1
30728061 ARTRORRISE DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
R$ 144,00
R$ 130,24
1
30721083 ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
30726042 ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROTOMIA AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO
30722152
CIRÚRGICO
ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO
30724104
CIRÚRGICO
R$ 108,00
R$ 126,00
R$ 60,72
R$ 88,00
1
1
R$ 72,00
R$ 88,00
1
R$ 144,00
R$ 88,00
2
30719046 ARTROTOMIA DE COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
R$ 108,00
R$ 60,72
1
ARTROTOMIA DE QUADRIL INFECTADA (INCISÃO E
30724090 DRENAGEM DE ARTRITE SÉPTICA) SEM RETIRADA DE
COMPONENTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
R$ 519,20
R$ 130,24
1
30728070 ARTROTOMIA DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
R$ 108,00
R$ 88,00
1
30717035 ARTROTOMIA GLENOUMERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
R$ 126,00
R$ 88,00
1
30402018 ASPIRAÇÃO AURICULAR OU CURATIVO
31303013 ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU)
ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) PÓS31309020
ABORTAMENTO
40813401 ATERECTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX
31003095 ATRESIA DE CÓLON - TRATAMENTO CIRÚRGICO
31003109 ATRESIA DE DUODENO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
R$ 81,84
R$ 193,60
R$ 60,72
R$ 88,00
0
0
R$ 193,60
R$ 88,00
0
R$ 540,00
R$ 342,00
R$ 252,00
R$ 0,00
R$ 193,60
R$ 193,60
2
2
1
30724082
ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL (TIPO THOMPSON
OU QUALQUER TÉCNICA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM IMPLANTES TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROPLASTIAS SEM IMPLANTE - TRATAMENTO
30719038
CIRÚRGICO
30726034
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 63
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
31001017
ATRESIA DE ESÔFAGO COM FÍSTULA TRAQUEAL TRATAMENTO CIRÚRGICO
R$ 522,00
R$ 418,88
2
R$ 522,00
R$ 418,88
2
R$ 252,00
R$ 193,60
1
31003125 ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
R$ 288,00
R$ 193,60
1
30912059
30912067
30101069
31001033
30303010
R$ 376,64
R$ 994,75
R$ 43,20
R$ 900,00
R$ 180,00
R$ 193,60
R$ 299,20
R$ 88,00
R$ 594,88
R$ 130,24
1
1
1
2
1
R$ 720,00
R$ 594,88
3
R$ 720,00
R$ 594,88
3
R$ 720,00
R$ 594,88
3
R$ 792,00
R$ 594,88
3
R$ 540,00
R$ 594,88
3
R$ 720,00
R$ 594,88
3
R$ 864,00
R$ 594,88
3
R$ 576,00
R$ 3.292,96
R$ 720,00
R$ 21,60
R$ 72,00
R$ 668,80
R$ 576,00
R$ 115,20
R$ 90,00
R$ 90,00
R$ 90,00
R$ 90,00
R$ 88,00
R$ 418,88
R$ 784,96
R$ 418,88
R$ 60,72
R$ 60,72
R$ 130,24
R$ 418,88
R$ 60,72
R$ 88,00
R$ 88,00
R$ 88,00
R$ 130,24
R$ 88,00
3
2
3
0
1
2
3
0
0
0
0
0
0
R$ 88,00
R$ 88,00
0
R$ 193,60
R$ 193,60
0
31005047 ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
31003117
ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
ATRIOSSEPTOSTOMIA POR BALÃO
ATRIOSSEPTOSTOMIA POR LÂMINA
AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO - POR ESTÁGIO
AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA
AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS MUSCULARES
30705010 COMBINADOS, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI,
LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS CUTÂNEOS
30705029 COMBINADOS, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI,
LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTÂNEO
COMBINADO A UM MUSCULAR, ISOLADOS E
30705037
ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM ÚNICO
PEDÍCULO VASCULAR
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTÂNEO
COMBINADO A RETALHO OSTEOMUSCULAR, ISOLADOS E
30705045
ASSOCIADOS ENTRE SÍ, LIGADOS POR UM ÚNICO
PEDÍCULO VASCULAR
30705053 AUTOTRANSPLANTE DE EPIPLON
AUTOTRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS, ISOLADOS
30705061 ENTRE SI, E ASSOCIADOS MEDIANTE UM ÚNICO
PEDÍCULO VASCULAR COMUNS AOS RETALHOS
30705070
31203019
31101062
30701031
30712017
31301010
31103022
30703018
30301033
31602045
31602053
31602061
31602070
31602088
31602096
AUTOTRANSPLANTE DE TRÊS RETALHOS, UM CUTÂNEO
SEPARADO, COMBINADO A OUTROS DOIS RETALHOS
MUSCULARES ISOLADOS E ASSOCIADOS, LIGADOS POR
UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR
AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTÍCULO
AUTOTRANSPLANTE RENAL UNILATERAL
AXILAR - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
ÁXILO-PALMAR OU PENDENTE
BARTOLINECTOMIA UNILATERAL
BEXIGA PSÓICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
BÍCEPS FEMORAL (BICEPS FEMORIS)
BLEFARORRAFIA
BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS CRANIANOS
BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXO CELÍACO
BLOQUEIO ANESTÉSICO DE SIMPÁTICO LOMBAR
BLOQUEIO ANESTÉSICO SIMPÁTICO
BLOQUEIO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR
BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM ANESTÉSICO
LOCAL
31602100 BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM NEUROLÍTICO
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 64
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
31403026
31602118
31405010
31602126
31602134
31602142
31602150
31602169
31602177
30213029
30712025
30722179
30802016
30802040
30802024
30802059
30803012
30803179
30731038
30301041
31103057
30101093
BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO
BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO
BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO
BLOQUEIO FACETÁRIO PARA-ESPINHOSO
BLOQUEIO NEUROLÍTICO DE NERVOS CRANIANOS OU
CÉRVICO-TORÁCICO
BLOQUEIO NEUROLÍTICO DO PLEXO CELÍACO, SIMPÁTICO
LOMBAR OU TORÁCICO
BLOQUEIO NEUROLÍTICO PERIDURAL OU
SUBARACNÓIDEO
BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM
CORTICÓIDE
BLOQUEIO SIMPÁTICO POR VIA VENOSA
BÓCIO MERGULHANTE: EXTIRPAÇÃO POR ACESSO
CÉRVICO-TORÁCICO
BOTA COM OU SEM SALTO
BRIDAS CONGÊNITAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA
BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA POR
VIDEOTORACOSCOPIA
BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA
BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA POR
VIDEOTORACOSCOPIA
BULECTOMIA UNILATERAL
BULECTOMIA UNILATERAL POR VIDEOTORACOSCOPIA
BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
CALÁZIO - EXÉRESE
CÁLCULO VESICAL - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA
CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO
(POR LESÃO)
30901022 CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORREÇÃO CIRÚRGICA
31307019
30301050
30301068
30101948
30722209
30722217
30306019
30917034
30911044
30911052
30911060
30911079
CÂNCER DE OVÁRIO (DEBULKING)
CANTOPLASTIA LATERAL
CANTOPLASTIA MEDIAL
CANTOPLASTIA UNGUEAL
CAPSULECTOMIAS MÚLTIPLAS MF OU IF
CAPSULECTOMIAS ÚNICA MF E IF
CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA
CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO,
EXPLORAÇÃO)
CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM OU SEM
CINECORONARIOGRAFIA / CINEANGIOGRAFIA COM
AVALIAÇÃO DE REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU
TESTE DE SOBRECARGA HEMODINÂNICA
CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM ESTUDO
CINEANGIOGRÁFICO E DE REVASCULARIZAÇÃO
CIRÚRGICA DO MIOCÁRDIO
CATETERISMO CARDÍACO DIREITO COM ESTUDO
ANGIOGRÁFICO DA ARTÉRIA PULMONAR
CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E VENTRICULOGRAFIA
Atualizado em: Dezembro/2011
R$ 54,00
R$ 63,00
R$ 28,80
R$ 130,24
R$ 88,00
R$ 60,72
R$ 88,00
R$ 130,24
0
0
0
0
R$ 180,00
R$ 193,60
0
R$ 180,00
R$ 193,60
0
R$ 180,00
R$ 193,60
0
R$ 90,00
R$ 88,00
0
R$ 60,72
R$ 60,72
0
R$ 432,00
R$ 299,20
3
R$ 21,60
R$ 180,00
R$ 720,00
R$ 60,72
R$ 130,24
R$ 418,88
0
1
3
R$ 1.725,08
R$ 299,20
2
R$ 1.138,72
R$ 193,60
2
R$ 1.483,08
R$ 418,88
2
R$ 396,00
R$ 1.483,08
R$ 90,00
R$ 43,20
R$ 571,74
R$ 193,60
R$ 299,20
R$ 60,72
R$ 60,72
R$ 299,20
2
1
1
0
1
R$ 36,00
R$ 60,72
0
R$ 522,00
R$ 418,88
2
R$ 1.371,04
R$ 239,01
R$ 204,16
R$ 36,00
R$ 108,00
R$ 90,00
R$ 252,00
R$ 193,60
R$ 88,00
R$ 88,00
R$ 88,00
R$ 88,00
R$ 60,72
R$ 130,24
2
1
0
0
1
1
1
R$ 540,00
R$ 299,20
2
R$ 300,00
R$ 193,60
1
R$ 660,35
R$ 193,60
1
R$ 376,64
R$ 193,60
1
R$ 285,00
R$ 193,60
1
Página 65
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30911087
30906164
30911095
31102034
20104049
30911109
30205085
30304016
30403014
CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA E
ESTUDO ANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU RAMOS
TÓRACO-ABDOMINAIS E/OU MEMBROS
CATETERISMO DA ARTÉRIA RADIAL - PARA PAM
CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO DA
AORTA E/OU SEUS RAMOS
CATETERISMO URETERAL UNILATERAL
CATETERISMO VESICAL EM RETENÇÃO URINÁRIA
CATETERIZAÇÃO CARDÍACA E POR VIA TRANSEPTAL
CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) POR SESSÃO
CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA
CAUTERIZAÇÃO DE MEMBRANA TIMPÂNICA
30101107 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
R$ 614,59
R$ 193,60
1
R$ 54,00
R$ 60,72
0
R$ 376,64
R$ 193,60
1
R$ 39,00
R$ 14,40
R$ 376,64
R$ 18,00
R$ 28,80
R$ 74,80
R$ 88,00
R$ 0,00
R$ 193,60
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 60,72
0
0
1
0
0
0
R$ 43,20
R$ 60,72
0
R$ 36,96
R$ 0,00
0
R$ 36,96
R$ 0,00
0
CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU
31302130 CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DA VAGINA (POR GRUPO
DE ATÉ 5 LESÕES)
CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU
31301037 CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DA VULVA (POR GRUPO
DE ATÉ 5 LESÕES)
CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU
31303196 CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DE COLO UTERINO (POR
SESSÃO)
40812138 CAVERNOSOGRAFIA
40202062 CECOSTOMIA - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA
R$ 36,00
R$ 299,20
0
R$ 147,00
R$ 482,84
R$ 0,00
R$ 0,00
0
1
40813860 CELOSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC
R$ 293,15
R$ 0,00
0
CENTRALIZAÇÃO DA ULNA (TRATAMENTO DA MÃO TORTA
RADIAL)
30304024 CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR
31004032 CERCLAGEM ANAL
R$ 360,00
R$ 193,60
2
R$ 218,24
R$ 90,00
R$ 130,24
R$ 130,24
0
0
31309046 CERCLAGEM DO COLO UTERINO (QUALQUER TÉCNICA)
R$ 126,00
R$ 88,00
1
30212014 CERVICOTOMIA EXPLORADORA
30310024 CICLOTERAPIA - QUALQUER TÉCNICA
R$ 642,40
R$ 108,00
R$ 193,60
R$ 88,00
2
0
CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA) DO PROLÁPSO DE
31307027 CÚPULA VAGINAL (FIXAÇÃO SACRAL OU NO
LIGAMENTO SACRO-ESPINHOSO) QUALQUER TÉCNICA
R$ 288,00
R$ 130,24
2
R$ 582,56
R$ 491,04
R$ 327,01
R$ 1.311,20
R$ 193,60
R$ 193,60
R$ 130,24
R$ 418,88
1
1
1
2
R$ 1.472,06
R$ 299,20
3
30722225
30311020
30313015
30101115
31003133
CIRURGIA COM SUTURA AJUSTÁVEL
CIRURGIA DA GLÂNDULA LACRIMAL
CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIÃO)
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TÉCNICA)
CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES EM
30907012
CAVIDADES
CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES NOS
30907020
MEMBROS
31401031 CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCÓPICA
R$ 504,00
R$ 299,20
3
R$ 1.413,98
R$ 594,88
1
30902029 CIRURGIA MULTIVALVAR - EM VALVOPATIAS CARDÍACAS
R$ 540,00
R$ 784,96
3
R$ 3.000,00
R$ 0,00
R$ 1.730,08
R$ 594,88
CIRURGIA PARA OBESIDADE MORBIDA (HONORARIOS
MEDICOS)
CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR
30803020
UNILATERAL (QUALQUER TÉCNICA)
88430227
Atualizado em: Dezembro/2011
2
Página 66
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30310032 CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS
CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES
30310040
VALVULARES
31103065 CISTECTOMIA PARCIAL
31103073 CISTECTOMIA RADICAL (INCLUI PRÓSTATA OU ÚTERO)
31103081 CISTECTOMIA TOTAL
31005098 CISTO DE COLÉDOCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
31003150 CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
30502047 CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR - EXÉRESE
CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESÔFAGICA 30805040
TRATAMENTO CIRÚRGICO
CISTO PRÉ-AURICULAR (COLOBOMA AURIS) - EXÉRESE30402034
UNILATERAL
CISTO PULMONAR CONGÊNITO - TRATAMENTO
30803039
CIRÚRGICO
CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTÂNEA - POR
31101089
CISTO
31009042 CISTO SACRO-COCCÍGEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
30731046 CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
31103090 CISTOLITOTOMIA
31103561 CISTOLITOTRIPSIA A LASER
31103103 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO
CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - REAPLICAÇÕES
31103111
(ATÉ 3 MESES)
31103138 CISTOLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA (U.S., E.H., E.C.)
31103146 CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (U.S., E.H., E.C.)
31103154 CISTOPLASTIA REDUTORA
31103162 CISTORRAFIA (TRAUMA)
31103170 CISTOSTOMIA CIRÚRGICA
31103189 CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCÓPICO
31103197 CISTOSTOMIA POR PUNÇÃO COM TROCATER
31301045 CLITORECTOMIA (PARCIAL OU TOTAL)
31301053 CLITOROPLASTIA
30901030 COARCTAÇÃO DA AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA
40806103 COLANGIOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA
40806111 COLANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA (PELO DRENO)
40809064 COLANGIOGRAFIA TRANSCUTÂNEA
40809072 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA
40201074
ENDOSCÓPICA
30712033 COLAR
31005101 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA
COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR
31005470
VIDEOLAPAROSCOPIA
31005110 COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA
31005128 COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA
COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR
31005497
VIDEOLAPAROSCOPIA
31005136 COLECISTOJEJUNOSTOMIA
31005144 COLECISTOSTOMIA
COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX,
40813843
US OU TC
Atualizado em: Dezembro/2011
R$ 396,00
R$ 193,60
1
R$ 660,35
R$ 193,60
1
R$ 252,00
R$ 468,00
R$ 396,00
R$ 468,00
R$ 700,48
R$ 144,00
R$ 193,60
R$ 418,88
R$ 299,20
R$ 594,88
R$ 193,60
R$ 88,00
1
2
2
2
2
1
R$ 342,00
R$ 418,88
2
R$ 180,00
R$ 60,72
1
R$ 468,00
R$ 418,88
2
R$ 176,88
R$ 60,72
0
R$ 72,00
R$ 108,00
R$ 144,00
R$ 1.546,54
R$ 978,48
R$ 88,00
R$ 60,72
R$ 88,00
R$ 299,20
R$ 130,24
0
1
1
1
0
R$ 784,88
R$ 130,24
0
R$ 252,00
R$ 441,80
R$ 198,00
R$ 144,00
R$ 108,00
R$ 224,53
R$ 54,00
R$ 90,00
R$ 252,00
R$ 522,00
R$ 57,25
R$ 37,50
R$ 81,00
R$ 57,00
R$ 193,60
R$ 130,24
R$ 130,24
R$ 130,24
R$ 88,00
R$ 193,60
R$ 60,72
R$ 60,72
R$ 193,60
R$ 299,20
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
1
1
2
1
1
1
0
1
1
2
0
0
0
0
R$ 195,00
R$ 0,00
0
R$ 14,40
R$ 432,00
R$ 60,72
R$ 299,20
0
2
R$ 1.506,47
R$ 418,88
2
R$ 504,00
R$ 360,00
R$ 299,20
R$ 193,60
2
2
R$ 1.319,90
R$ 299,20
2
R$ 288,00
R$ 216,00
R$ 299,20
R$ 130,24
1
1
R$ 270,84
R$ 0,00
0
Página 67
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
31003168
31003176
31003184
31003192
31005152
31005160
31005179
31005195
31005446
31005187
30712041
31103200
31103219
31102042
31102050
30905010
40202097
30912083
40202100
40813231
40813240
COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA
COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA
COLECTOMIA TOTAL COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE
COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA
COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA (QUALQUER
TÉCNICA)
COLÉDOCO OU HEPATICOPLASTIA
COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA
COLEDOCOSCOPIA INTRA-OPERATÓRIA
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM
COLECISTECTOMIA
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM
COLECISTECTOMIA
COLETE
COLO DE DIVERTÍCULO - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA
COLO VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA
COLOCAÇÃO CIRÚRGICA DE DUPLO J UNILATERAL
COLOCAÇÃO CISTOSCÓPICA DE DUPLO J UNILATERAL
COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO
COLOCAÇÃO DE CÂNULA SOB ORIENTAÇÃO
ENDOSCÓPICA
COLOCAÇÃO DE CATETER INTRACAVITÁRIO PARA
MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA
COLOCAÇÃO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA
ENDOBRÔNQUICA - POR ENDOSCOPIA
INTERVENCIONISTA
COLOCAÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU
PORTOCATH
COLOCAÇÃO DE FILTRO DE VCI PARA PREVENÇÃO DE
TEP
30802032 COLOCAÇÃO DE MOLDE BRÔNQUICO POR TORACOTOMIA
COLOCAÇÃO DE ÓRTOSE TRAQUEAL,
30801010 TRAQUEOBRÔNQUICA OU BRÔNQUICA, POR VIA
ENDOSCÓPICA (TUBO DE SILICONE OU METÁLICO)
COLOCAÇÃO DE PRÓTESE COLEDOCIANA POR VIA
40202119
ENDOSCÓPICA
COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU BRÔNQUICA 40202127
POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA
31003206 COLOCAÇÃO DE SONDA ENTERAL
40813215 COLOCAÇÃO DE STENT AÓRTICO
40813320 COLOCAÇÃO DE STENT BILIAR
COLOCAÇÃO DE STENT EM ARTÉRIA VISCERAL - POR
40813258
VASO
COLOCAÇÃO DE STENT EM ESTENOSE VASCULAR DE
40813290
ENXERTO TRANSPLANTADO
COLOCAÇÃO DE STENT EM RAMO INTRACRANIANO - POR
40813193
VASO
40813304 COLOCAÇÃO DE STENT EM TRAQUÉIA OU BRÔNQUIO
40813207 COLOCAÇÃO DE STENT EM TRONCO SUPRA-AÓRTICO
COLOCAÇÃO DE STENT ESOFAGIANO, DUODENAL OU
40813312
COLÔNICO
30905028 COLOCAÇÃO DE STENT NA AORTA SEM CEC
COLOCAÇÃO DE STENT PARA TRATAMENTO DE
40813266
OBSTRUÇÃO ARTERIAL OU VENOSA - POR VASO
Atualizado em: Dezembro/2011
R$ 1.158,08
R$ 540,00
R$ 900,00
R$ 288,00
R$ 418,88
R$ 299,20
R$ 418,88
R$ 418,88
2
2
2
1
R$ 540,00
R$ 299,20
3
R$ 648,00
R$ 468,00
R$ 308,00
R$ 299,20
R$ 299,20
R$ 193,60
2
2
1
R$ 432,00
R$ 299,20
2
R$ 806,08
R$ 299,20
2
R$ 28,80
R$ 198,00
R$ 252,00
R$ 359,04
R$ 90,00
R$ 342,00
R$ 88,00
R$ 130,24
R$ 130,24
R$ 130,24
R$ 88,00
R$ 193,60
0
1
1
1
0
1
R$ 219,87
R$ 0,00
0
R$ 90,00
R$ 130,24
1
R$ 254,33
R$ 0,00
0
R$ 54,00
R$ 0,00
0
R$ 432,00
R$ 0,00
0
R$ 1.244,32
R$ 299,20
2
R$ 180,00
R$ 193,60
1
R$ 390,00
R$ 0,00
1
R$ 323,84
R$ 0,00
0
R$ 36,00
R$ 632,01
R$ 492,57
R$ 88,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
R$ 762,01
R$ 0,00
0
R$ 759,92
R$ 0,00
0
R$ 804,86
R$ 0,00
0
R$ 417,05
R$ 631,07
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 414,96
R$ 0,00
0
R$ 1.038,40
R$ 299,20
2
R$ 631,07
R$ 0,00
0
Página 68
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
COLOCAÇÃO DE STENT PARA TRATAMENTO DE
SÍNDROME DE VCI
40813339 COLOCAÇÃO DE STENT RENAL
COLOCAÇÃO DE STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) PARA
40813274
TRATAMENTO DE ANEURISMA PERIFÉRICO
R$ 589,42
R$ 0,00
0
R$ 688,91
R$ 0,00
0
R$ 630,76
R$ 0,00
0
31102069 COLOCAÇÃO NEFROSCÓPICA DE DUPLO J UNILATERAL
R$ 835,38
R$ 193,60
1
R$ 445,06
R$ 0,00
0
R$ 466,76
R$ 0,00
0
40813347 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE CATETER PIELOVESICAL
R$ 497,52
R$ 0,00
0
40813355
40202704
40201090
40202135
40202712
31003214
31003230
31302025
31302033
31302041
31302050
COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR
COLONOSCOPIA COM ESTENOSTOMIA
COLONOSCOPIA COM MAGNIFICAÇÃO
COLONOSCOPIA COM MAGNIFICAÇÃO E TATUAGEM
COLONOSCOPIA COM MUCOSECTOMIA
COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA
COLOTOMIA E COLORRAFIA
COLPECTOMIA
COLPOCLEISE (LEFORT)
COLPOPLASTIA ANTERIOR
COLPOPLASTIA POSTERIOR COM PERINEORRAFIA
COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA INCLUINDO
31302068 RESSECÇÃO DE SEPTO OU RESSUTURA DE PAREDE
VAGINAL
31302076 COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE
COMISSUROTOMIA VALVAR - EM VALVOPATIAS
30902037
CARDÍACAS
R$ 432,00
R$ 861,72
R$ 504,43
R$ 624,11
R$ 585,05
R$ 180,00
R$ 614,59
R$ 288,00
R$ 144,00
R$ 144,00
R$ 144,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 130,24
R$ 193,60
R$ 193,60
R$ 88,00
R$ 88,00
R$ 130,24
0
1
0
0
0
1
1
2
2
2
2
R$ 144,00
R$ 130,24
2
R$ 90,00
R$ 60,72
2
R$ 540,00
R$ 418,88
3
30737036 CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES)
R$ 780,22
R$ 130,24
1
30733030 CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES)
R$ 252,00
R$ 88,00
2
30734037 CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES)
R$ 780,22
R$ 193,60
1
30736030 CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES)
R$ 780,22
R$ 193,60
2
R$ 1.245,72
R$ 540,00
R$ 179,52
R$ 193,60
R$ 418,88
R$ 594,88
1
2
2
R$ 904,64
R$ 418,88
2
R$ 504,00
R$ 193,60
2
R$ 468,00
R$ 648,00
R$ 418,88
R$ 418,88
2
0
R$ 54,00
R$ 60,72
0
R$ 18,00
R$ 60,72
0
R$ 108,00
R$ 108,00
R$ 88,00
R$ 88,00
0
0
40813223
COLOCAÇÃO OU RETIRADA DA PLACA OFTÁLMICA - 1
COLOCAÇÃO E 1 RETIRADA POR TRATAMENTO
COLOCAÇÃO OU RETIRADA DOS CATETERES - 1
41206037
COLOCAÇÃO E 1 RETIRADA POR INSERÇÃO
41206029
30738059 CONDROPLASTIA COM SUTURA LABRAL
30901049 CONFECÇÃO DE BANDAGEM DA ARTÉRIA PULMONAR
30913144 CONFECÇÃO DE FÍSTULA AV PARA HEMODIÁLISE
30206049
31002021
30715067
31402011
30501067
30501075
31103227
31103235
CONFECÇÃO DE FÍSTULA TRÁQUEO-ESOFÁGICA PARA
PRÓTESE FONATÓRIA COM MIOTOMIA FARÍNGEA
CONVERSÃO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL
(QUALQUER TÉCNICA)
CORDOTOMIA - MIELOTOMIA
CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUÊNCIA
CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAÇÃO LINEAR UNILATERAL
CORNETO INFERIOR - INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA
(UNILATERAL)
CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA
CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 69
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30304032 CORPO ESTRANHO DA CÓRNEA - RETIRADA
CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM
30205093
CONSULTÓRIO
CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB
30205107
ANESTESIA GERAL
31004040 CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA
CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR - TRATAMENTO
30714010
CIRÚRGICO
CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR - TRATAMENTO
30714036
CIRÚRGICO
CORPO ESTRANHO INTRA-ÓSSEO - TRATAMENTO
30714028
CIRÚRGICO
31104037 CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA
CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO
ENDOSCÓPICA
CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA EM CONSULTÓRIO
30501083
(NARIZ)
CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL
30501091
/ HOSPITAL (NARIZ)
CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM
30402050
HOSPITAL SOB ANESTESIA GERAL
31104045
30901057 CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERATRIAL
CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO
INTERVENTRICULAR
30915015 CORREÇÃO CIRÚRGICA DAS ARRITMIAS
CORREÇÃO CIRÚRGICA DE DEPRESSÃO (AFUNDAMENTO)
30209056
DA REGIÃO FRONTAL
30301084 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO OU ENTRÓPIO
30901065
30101140 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE LINFEDEMA (POR ESTÁGIO)
CORREÇÃO CIRÚRGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA
30101158 TRAUMÁTICA COM MICROENXERTOS PILOSOS (POR
REGIÃO)
30302013 CORREÇÃO DA ENOFTALMIA
30906172 CORREÇÃO DAS DISSECÇÕES DA AORTA
CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA + CIRURGIA
30901073
VALVAR
CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA +
30901081
REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
31306012 CORREÇÃO DE DEFEITO LATERAL
CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE
30720060
ANTEBRAÇO COM FIXADOR EXTERNO
CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE FÊMUR
30725054
COM FIXADOR EXTERNO
CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE TÍBIA COM
30727065
FIXADOR EXTERNO
CORREÇÃO DE DEFORMIDADES CONGÊNITAS NA PERNA
30727073
COM FIXADOR EXTERNO
30601010 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORÁCICA
CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DO PÉ COM FIXADOR
EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
CORREÇÃO DE DEFORMIDADES NOS MEMBROS COM
30101166
UTILIZAÇÃO DE IMPLANTES
30729084
Atualizado em: Dezembro/2011
R$ 28,80
R$ 130,24
0
R$ 46,80
R$ 0,00
0
R$ 72,00
R$ 60,72
0
R$ 54,00
R$ 88,00
0
R$ 108,00
R$ 88,00
1
R$ 108,00
R$ 88,00
1
R$ 126,00
R$ 88,00
1
R$ 108,00
R$ 88,00
0
R$ 108,00
R$ 60,72
0
R$ 36,00
R$ 60,72
0
R$ 72,00
R$ 60,72
0
R$ 72,00
R$ 60,72
0
R$ 540,00
R$ 418,88
3
R$ 720,00
R$ 594,88
3
R$ 720,00
R$ 299,20
3
R$ 1.101,76
R$ 299,20
2
R$ 144,00
R$ 88,00
1
R$ 324,00
R$ 193,60
2
R$ 108,00
R$ 299,20
1
R$ 614,59
R$ 2.904,88
R$ 193,60
R$ 594,88
1
2
R$ 2.909,28
R$ 784,96
3
R$ 3.133,68
R$ 784,96
3
R$ 885,28
R$ 193,60
2
R$ 457,60
R$ 193,60
2
R$ 700,48
R$ 193,60
2
R$ 679,36
R$ 193,60
2
R$ 732,16
R$ 193,60
2
R$ 360,00
R$ 299,20
2
R$ 422,40
R$ 193,60
1
R$ 1.047,20
R$ 418,88
2
Página 70
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30101174
CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE
TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O
EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS
MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS (POR ESTÁGIO)
CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE
TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS, COM O
EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO, EM RETALHOS
CUTÂNEOS (POR ESTÁGIO)
CORREÇÃO DE ENTEROCELE
CORREÇÃO DE FÍSTULA BRONCO-PLEURAL (QUALQUER
TÉCNICA)
CORREÇÃO DE INVERSÃO PAPILAR - UNILATERAL
CORREÇÃO DE PÉ TORTO CONGÊNITO COM FIXADOR
EXTERNO
CORREÇÃO DE ROTURA PERINEAL DE III GRAU (COM
LESÃO DO ESFINCTER) E RECONSTITUIÇÃO POR
PLÁSTICA - QUALQUER TÉCNICA
CORREÇÃO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS
COM O AUXÍLIO DE EXPANSORES DE TECIDOS - POR
ESTÁGIO
CORREÇÃO LAPAROSCÓPICA DE REFLUXO VESICOURETERAL UNILATERAL
COSTECTOMIA
COSTELA
COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
COTO DE AMPUTAÇÃO DIGITAL - REVISÃO
R$ 396,00
R$ 193,60
2
R$ 821,92
R$ 193,60
2
R$ 885,28
R$ 193,60
2
R$ 540,00
R$ 418,88
3
R$ 108,00
R$ 88,00
1
R$ 394,24
R$ 130,24
2
R$ 252,00
R$ 130,24
2
R$ 843,74
R$ 299,20
1
R$ 2.134,70
R$ 418,88
2
R$ 126,00
R$ 720,00
R$ 252,00
R$ 61,20
R$ 88,00
R$ 418,88
R$ 130,24
R$ 60,72
1
3
2
1
30721105 COTO DE AMPUTAÇÃO PUNHO E ANTEBRAÇO - REVISÃO
R$ 97,20
R$ 60,72
1
30701040 COURO CABELUDO - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
30215013 CRANIOPLASTIA
30215021 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA
R$ 576,00
R$ 252,00
R$ 288,00
R$ 418,88
R$ 193,60
R$ 299,20
3
1
2
R$ 1.101,76
R$ 299,20
2
R$ 198,00
R$ 193,60
1
R$ 43,20
R$ 88,00
0
R$ 97,68
R$ 281,25
R$ 28,80
R$ 90,00
R$ 1.038,40
R$ 60,72
R$ 130,24
R$ 88,00
R$ 130,24
R$ 299,20
0
1
0
0
2
R$ 630,00
R$ 418,88
3
R$ 60,72
R$ 0,00
0
R$ 72,00
R$ 60,72
0
R$ 1.370,34
R$ 299,20
3
R$ 126,00
R$ 88,00
0
R$ 36,00
R$ 0,00
0
R$ 144,00
R$ 88,00
1
30101182
31306020
30803047
30602041
30729092
31306039
30210020
31102530
30601029
30704014
30715075
30722241
31401040 CRANIOTOMIA PARA REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO
30215030 CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS
CRIOCIRURGIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO) DE NEOPLASIAS
30101204
CUTÂNEAS
31004059 CRIPTECTOMIA (ÚNICA OU MÚLTIPLA)
30205115 CRIPTÓLISE AMIGDALIANA
30712050 CRURO-PODÁLICO
31307035 CULDOPLASTIA (MAC CALL, MOSCHOWICZ, ETC.)
30907039 CURA CIRÚRGICA DA IMPOTÊNCIA COEUNDI VENOSA
CURA CIRÚRGICA DE HIPERTENSÃO PORTAL - QUALQUER
30907047
TIPO
CURETAGEM E ELETROCOAGULAÇÃO DE CA DE PELE
30101247
(POR LESÃO)
CURETAGEM GINECOLÓGICA SEMIÓTICA E/OU
31303056 TERAPÊUTICA COM OU SEM DILATAÇÃO DE COLO
UTERINO
CURETAGEM OU RESSECÇÃO EM BLOCO DE TUMOR COM
30732018
RECONSTRUÇÃO E ENXERTO VASCULARIZADO
31309062 CURETAGEM PÓS-ABORTAMENTO
CURETAGEM SIMPLES DE LESÕES DE PELE (POR GRUPO
30101255
DE ATÉ 5 LESÕES)
30313023 DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 71
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30313031
DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBAÇÃO UNILATERAL
DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
DEDO EM GATILHO, CAPSULOTOMIA / FASCIOTOMIA TRATAMENTO CIRÚRGICO
DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
R$ 360,00
R$ 193,60
1
R$ 180,00
R$ 180,00
R$ 88,00
R$ 88,00
2
2
R$ 72,00
R$ 60,72
1
R$ 126,00
R$ 88,00
1
30729106 DEFORMIDADE DOS DEDOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
R$ 126,00
R$ 88,00
1
31002030 DEGASTROGASTRECTOMIA COM VAGOTOMIA
31002048 DEGASTROGASTRECTOMIA SEM VAGOTOMIA
30701058 DELTOPEITORAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DE FACETA ARTICULAR 31403034
POR SEGMENTO
30905052 DERIVAÇÃO CAVO-ATRIAL
30715083 DERIVAÇÃO LOMBAR EXTERNA
31005209 DERIVAÇÃO PORTO SISTÊMICA
31401058 DERIVAÇÃO VENTRICULAR EXTERNA
31309070 DERIVAÇÕES EM CIRURGIA FETAL
DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE EXÉRESE 30301106
UNILATERAL
30101263 DERMOABRASÃO DE LESÕES CUTÂNEAS
DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDOME EM
30101271
AVENTAL
DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO COTOVELO 30719062
TRATAMENTO CIRÚRGICO
DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO
30717060
CIRÚRGICO
DESARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO
30724120
CIRÚRGICO
DESARTICULAÇÃO DE JOELHO - TRATAMENTO
30726069
CIRÚRGICO
R$ 576,00
R$ 994,40
R$ 720,00
R$ 299,20
R$ 418,88
R$ 418,88
2
2
3
R$ 288,00
R$ 193,60
1
R$ 540,00
R$ 360,00
R$ 1.453,76
R$ 18,00
R$ 802,56
R$ 418,88
R$ 130,24
R$ 418,88
R$ 299,20
R$ 418,88
3
2
2
0
0
R$ 385,44
R$ 88,00
1
R$ 90,00
R$ 299,20
0
R$ 288,00
R$ 299,20
2
R$ 252,00
R$ 130,24
2
R$ 288,00
R$ 193,60
2
R$ 432,00
R$ 299,20
2
R$ 288,00
R$ 130,24
2
R$ 180,00
R$ 130,24
1
R$ 432,00
R$ 193,60
2
R$ 54,00
R$ 88,00
0
R$ 188,67
R$ 88,00
1
R$ 1.124,28
R$ 130,24
1
R$ 139,66
R$ 60,72
1
R$ 360,00
R$ 193,60
2
R$ 512,76
R$ 342,00
R$ 432,00
R$ 0,00
R$ 299,20
R$ 299,20
0
2
2
30502063 DESCOMPRESSÃO TRANSETMOIDAL DO CANAL ÓPTICO
R$ 468,00
R$ 193,60
2
31404014 DESCOMPRESSÃO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS
R$ 648,00
R$ 418,88
2
31005217 DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA
R$ 1.221,44
R$ 418,88
2
30722250
30722268
30722276
30722284
30721113 DESARTICULAÇÃO DO PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
30723027
30101280
30730031
30738032
30725062
30725070
40202143
30302021
30715091
DESARTICULAÇÃO INTERÍLIO ABDOMINAL - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO - POR UNIDADE
TOPOGRÁFICA (UT)
DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO DE FERIDAS OU
EXTREMIDADES
DESBRIDAMENTO DO LABRUM OU LIGAMENTO REDONDO
COM OU SEM CONDROPLASTIA
DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) REDUÇÃO INCRUENTA
DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) TRATAMENTO CIRÚRGICO
DESCOMPRESSÃO COLÔNICA POR COLONOSCOPIA
DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTICO
DESCOMPRESSÃO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 72
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
31005225 DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA
R$ 990,88
R$ 299,20
2
30804027 DESCORTICAÇÃO PULMONAR
R$ 396,00
R$ 299,20
2
R$ 1.245,72
R$ 418,88
2
R$ 90,00
R$ 60,72
1
R$ 370,49
R$ 0,00
0
40202160 DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA POR BRONCOASPIRAÇÃO
R$ 309,45
R$ 0,00
0
31005233 DESVASCULARIZAÇÃO HEPÁTICA
DIÁSTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS - TRATAMENTO
31009050
CIRÚRGICO
DIGITAIS (DA FACE VOLAR E LÁTERO-CUBITAL DOS
30701066 DEDOS MÉDIO E ANULAR DA MÃO) - TRANSPLANTES
CUTÂNEOS
30701074 DIGITAL DO HALLUX - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
DILATAÇÃO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO40202178
BRÔNQUICA
DILATAÇÃO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ÂNUS E/OU
31004067
DO RETO
31303064 DILATAÇÃO DO COLO UTERINO
31102085 DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA UNILATERAL
DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO
40202186
OU DUODENO
DILATAÇÃO INSTRUMENTAL E INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA
40202194
MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA
DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE BILIAR
40813371
CICATRICIAL
DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE CONDUTO
40813380
URINÁRIO
DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE DUCTO
40813398
PANCREÁTICO
20104111 DILATAÇÃO URETRAL (SESSÃO)
40814106 DISCOGRAFIA
DISSECÇÃO DE VASO UMBILICAL COM COLOCAÇÃO DE
30913071
CATETER
DISSECÇÃO DE VEIA COM COLOCAÇÃO CATETER
30913098
VENOSO
30913080 DISSECÇÃO DE VEIA EM RN OU LACTENTE
DISSECÇÃO DO ESÔFAGO TORÁCICO (QUALQUER
31001297
TÉCNICA)
30730058 DISSECÇÃO MUSCULAR
31003249 DISTORÇÃO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA
31003257 DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIA ENDOSCÓPICA
31103243 DIVERTICULECTOMIA VESICAL
31003265 DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE
31104053 DIVERTÍCULO URETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
40202208 DIVERTICULOTOMIA - APARELHO DIGESTIVO
DOAÇÃO AUTÓLOGA COM RECUPERAÇÃO INTRA40403939
OPERATÓRIA
DOAÇÃO AUTÓLOGA PERI-OPERATÓRIA POR
40403947
HEMODILUIÇÃO NORMOVOLÊMICA
40403955 DOAÇÃO AUTÓLOGA PRÉ-OPERATÓRIA
30914027 DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRÚRGICO
R$ 360,00
R$ 193,60
2
R$ 216,00
R$ 88,00
1
R$ 468,00
R$ 299,20
3
R$ 468,00
R$ 299,20
2
R$ 72,00
R$ 0,00
0
R$ 36,00
R$ 88,00
0
R$ 54,00
R$ 108,00
R$ 60,72
R$ 60,72
0
0
R$ 64,80
R$ 0,00
1
R$ 317,32
R$ 0,00
0
R$ 353,52
R$ 0,00
0
R$ 303,78
R$ 0,00
0
R$ 273,03
R$ 0,00
0
R$ 28,80
R$ 139,64
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 44,00
R$ 0,00
0
R$ 54,00
R$ 418,88
0
R$ 114,40
R$ 0,00
1
R$ 1.152,00
R$ 418,88
3
R$ 126,00
R$ 288,00
R$ 108,00
R$ 198,00
R$ 700,48
R$ 144,00
R$ 208,80
R$ 60,72
R$ 130,24
R$ 88,00
R$ 130,24
R$ 193,60
R$ 88,00
R$ 0,00
1
1
0
1
2
1
1
R$ 1.217,08
R$ 0,00
0
R$ 67,92
R$ 0,00
0
R$ 286,58
R$ 288,00
R$ 0,00
R$ 193,60
0
1
30804159 DESCORTICAÇÃO PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA
30730040 DESINSERÇÃO OU MIOTOMIA
DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA COM LASER OU
40202151
ELETROCAUTÉRIO
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 73
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30404010
DOENÇA DE MENIERE - TRATAMENTO CIRÚRGICO DESCOMPRESSÃO DO SACO ENDOLINFÁTICO OU "SHUNT"
R$ 504,00
R$ 193,60
2
R$ 252,00
R$ 576,00
R$ 130,24
R$ 418,88
1
3
31206042 DOENÇA DE PEYRONIE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
30701082 DORSAL DO PÉ - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
DORSO CURVO / ESCOLIOSE / GIBA COSTAL 30715105
TRATAMENTO CIRÚRGICO
31005241 DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPÁTICA
30730066 DRENAGEM CIRÚRGICA DO PSOAS
31204023 DRENAGEM DE ABSCESSO (EPIDÍDIMO)
31202020 DRENAGEM DE ABSCESSO (ESCROTO)
30212022 DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO
30602050 DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA
R$ 252,00
R$ 418,88
1
R$ 468,00
R$ 126,00
R$ 43,20
R$ 54,00
R$ 316,80
R$ 54,00
R$ 193,60
R$ 88,00
R$ 60,72
R$ 60,72
R$ 88,00
R$ 88,00
2
1
0
0
1
0
40813436 DRENAGEM DE ABSCESSO PULMONAR OU MEDIASTINAL
R$ 210,92
R$ 0,00
0
30310059
30915023
30915058
30602068
R$ 376,64
R$ 288,00
R$ 644,70
R$ 74,80
R$ 193,60
R$ 193,60
R$ 130,24
R$ 60,72
1
2
1
0
R$ 1.158,08
R$ 418,88
2
R$ 184,52
R$ 0,00
0
R$ 214,36
R$ 0,00
0
R$ 218,42
R$ 0,00
0
R$ 218,87
R$ 0,00
0
R$ 222,46
R$ 0,00
0
R$ 144,36
R$ 0,00
0
R$ 257,04
R$ 0,00
0
R$ 252,65
R$ 0,00
0
R$ 54,00
R$ 72,00
R$ 289,08
R$ 257,04
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
0
R$ 252,00
R$ 130,24
1
R$ 855,02
R$ 299,20
2
R$ 28,80
R$ 130,24
0
R$ 324,00
R$ 193,60
2
R$ 432,00
R$ 299,20
2
R$ 288,00
R$ 193,60
2
R$ 43,20
R$ 60,72
0
R$ 43,20
R$ 88,00
0
31401066
40813444
40813460
40813509
40813525
40813479
40813495
40813452
40813517
40813410
40813428
40813487
40813533
DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE CORÓIDE
DRENAGEM DO PERICÁRDIO
DRENAGEM DO PERICÁRDIO POR VÍDEO
DRENAGEM E/OU ASPIRAÇÃO DE SEROMA
DRENAGEM ESTEREOTÁXICA - CISTOS, HEMATOMAS OU
ABSCESSOS
DRENAGEM MEDIASTINAL ORIENTADA POR RX OU TC
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO HEPÁTICO OU
PANCREÁTICO
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO RENAL
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO
RETROPERITONEAL OU PÉLVICO
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO HEPÁTICO OU
PANCREÁTICO
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO RENAL
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO INFECTADA
ABDOMINAL
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO INFECTADA
PROFUNDA
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO PLEURAL
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE PNEUMOTÓRAX
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE VIA BILIAR
DRENAGEM PERCUTÂNEA NÃO ESPECIFICADA
30803055 DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR
30803209
30712068
31003273
31102093
31202039
31206050
30101298
DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR
POR VIDEOTORACOSCOPIA
DUPLA ABDUÇÃO OU DUCROQUET
DUPLICAÇÃO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
DUPLICAÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
ELEFANTÍASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES CUTÂNEAS
ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS COM OU SEM CURETAGEM (POR GRUPO DE ATÉ 5
LESÕES)
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 74
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30910080 EMBOLECTOMIA OU TROMBO - EMBOLECTOMIA ARTERIAL
R$ 396,00
R$ 193,60
2
30803063 EMBOLECTOMIA PULMONAR
EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE
40813665
PRIAPISMO
EMBOLIZAÇÃO BRÔNQUICA PARA TRATAMENTO DE
40813606
HEMOPTISE
EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSÃO
40813541
SACULAR
EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSÃO
40813550
VASCULAR - POR VASO
EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA OU PSEUDOANEURISMA
40813592
VISCERAL
R$ 2.124,32
R$ 418,88
2
R$ 651,30
R$ 0,00
0
R$ 353,52
R$ 0,00
0
R$ 432,00
R$ 0,00
0
R$ 691,37
R$ 0,00
0
R$ 632,54
R$ 0,00
0
R$ 353,52
R$ 0,00
0
R$ 483,64
R$ 0,00
0
R$ 417,24
R$ 0,00
0
R$ 417,24
R$ 0,00
0
R$ 353,52
R$ 0,00
0
R$ 695,02
R$ 0,00
0
40813720 EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO VASCULAR - POR VASO
R$ 522,00
R$ 0,00
1
40813738 EMBOLIZAÇÃO DE PSEUDOANEURISMA - POR VASO
40813649 EMBOLIZAÇÃO DE RAMO PORTAL
EMBOLIZAÇÃO DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA
40813681
TRATAMENTO DE SANGRAMENTO GINECOLÓGICO
40813789 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DE CABEÇA E PESCOÇO
40813797 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTIVO
40813819 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR NÃO ESPECIFICADO
R$ 629,20
R$ 747,84
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 353,52
R$ 0,00
0
R$ 497,52
R$ 353,52
R$ 353,52
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
0
40813800 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR ÓSSEO OU DE PARTES MOLES
R$ 353,52
R$ 0,00
0
40813622 EMBOLIZAÇÃO DE VARIZES ESOFAGIANAS OU GÁSTRICAS
R$ 561,96
R$ 0,00
0
R$ 208,80
R$ 0,00
0
R$ 353,52
R$ 0,00
0
R$ 497,52
R$ 345,60
R$ 0,00
R$ 0,00
0
0
R$ 633,89
R$ 0,00
0
R$ 629,20
R$ 0,00
0
30725089 ENCURTAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
R$ 270,00
R$ 193,60
2
30731054 ENCURTAMENTO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
R$ 126,00
R$ 88,00
1
R$ 288,00
R$ 130,24
2
R$ 216,00
R$ 130,24
2
40813703 EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA RENAL PARA NEFRECTOMIA
40813746
40813576
40813711
40813630
40813568
40813754
40813657
40813584
40813673
40813614
40813690
EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA PARA TRATAMENTO
DE MIOMA OU OUTRAS SITUAÇÕES
EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA EM CABEÇA,
PESCOÇO OU COLUNA - POR VASO
EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA NÃO
ESPECIFICADA ACIMA - POR VASO
EMBOLIZAÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA
EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA
CEREBRAL OU MEDULAR - POR VASO
EMBOLIZAÇÃO DE VEIA ESPERMÁTICA PARA
TRATAMENTO DE VARICOCELE
EMBOLIZAÇÃO ESPLÊNICA PARA TRATAMENTO DE
HIPERESPLENISMO OU OUTRA SITUAÇÃO
EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EPISTAXE
EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE IMPOTÊNCIA
EMBOLIZAÇÃO PULMONAR PARA TRATAMENTO DE
FÍSTULA ARTERIOVENOSA OU OUTRA SITUAÇÃO
EMBOLIZAÇÃO SELETIVA DE FÍSTULA OU ANEURISMA
RENAL PARA TRATAMENTO DE HEMATÚRIA
ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
30721121 ENCURTAMENTO RÁDIO/ULNAR
30727081
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 75
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS DO
30720079 ANTEBRAÇO COM OSTEOSSÍNTESE - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
30906180 ENDARTERECTOMIA AORTO-ILÍACA
ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA - CADA SEGMENTO
30906199
ARTERIAL TRATADO
30906202 ENDARTERECTOMIA ILÍACO-FEMORAL
30307031 ENDOLASER/ENDODIATERMIA
31307043 ENDOMETRIOSE PERITONIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
R$ 234,00
R$ 130,24
2
R$ 720,00
R$ 418,88
3
R$ 252,00
R$ 418,88
2
R$ 504,00
R$ 313,28
R$ 299,20
R$ 130,24
3
1
R$ 679,36
R$ 193,60
2
R$ 1.488,54
R$ 700,48
R$ 288,00
R$ 468,00
R$ 299,20
R$ 193,60
R$ 130,24
R$ 299,20
2
2
2
2
R$ 432,00
R$ 299,20
2
R$ 288,00
R$ 130,24
2
R$ 1.275,91
R$ 299,20
2
R$ 288,00
R$ 130,24
2
R$ 360,00
R$ 874,72
R$ 193,60
R$ 299,20
2
2
30309018 ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO COM OU SEM IMPLANTE
R$ 288,00
R$ 130,24
0
30101301
30101310
30308020
30101328
31403042
ENXERTO CARTILAGINOSO
ENXERTO COMPOSTO
ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TÉCNICA)
ENXERTO DE MUCOSA
ENXERTO DE NERVO
ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO (1º
ESTÁGIO)
ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO (2º
ESTÁGIO)
ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE)
ENXERTO DE PELE MÚLTIPLO - POR UNIDADE
TOPOGRÁFICA (UT)
ENXERTO INTERFASCICULAR
R$ 284,77
R$ 216,00
R$ 612,48
R$ 284,77
R$ 468,00
R$ 88,00
R$ 88,00
R$ 193,60
R$ 88,00
R$ 193,60
1
1
0
1
3
R$ 522,00
R$ 418,88
2
R$ 522,00
R$ 418,88
2
R$ 90,00
R$ 88,00
1
R$ 198,00
R$ 88,00
2
R$ 468,00
R$ 299,20
2
31403077 ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO
R$ 540,00
R$ 418,88
3
30732026 ENXERTO ÓSSEO
ENXERTO ÓSSEO (PERDA DE SUBSTÂNCIA) 30722306
TRATAMENTO CIRÚRGICO
31403093 ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS
ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL 30404029 DO FORAMEM ESTILO-MASTÓIDEO AO GÂNGLIO
GENICULADO
ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL 30404037 DO GÂNGLIO GENICULADO AO MEATO ACÚSTICO
INTERNO
30404045 ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL
30713048 ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDARTROSES
30301114 EPICANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL
31204031 EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL
R$ 432,00
R$ 88,00
2
R$ 288,00
R$ 130,24
2
R$ 540,00
R$ 299,20
3
R$ 648,00
R$ 193,60
2
R$ 684,00
R$ 299,20
2
R$ 648,00
R$ 288,00
R$ 144,00
R$ 144,00
R$ 299,20
R$ 193,60
R$ 88,00
R$ 88,00
2
2
1
1
31101097
31003281
31003290
31103251
31003303
31003311
31003699
31003320
31005250
31006035
31403050
31403069
30101336
30101344
31403085
ENDOPIELOTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL
ENTERECTOMIA SEGMENTAR
ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO)
ENTEROCISTOPLASTIA (AMPLIAÇÃO VESICAL)
ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO)
ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER
SEGMENTO (POR SUTURA OU RESSECÇÃO)
ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS
ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 76
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
31204040 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL
R$ 252,00
R$ 130,24
1
31204058 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL MICROCIRÚRGICA
R$ 720,19
R$ 299,20
1
R$ 144,00
R$ 88,00
1
R$ 519,20
R$ 130,24
1
R$ 144,00
R$ 88,00
1
R$ 551,23
R$ 130,24
1
R$ 551,23
R$ 28,80
R$ 54,00
R$ 357,28
R$ 130,24
R$ 88,00
R$ 88,00
R$ 130,24
1
0
0
2
R$ 519,20
R$ 130,24
1
R$ 288,00
R$ 193,60
2
R$ 252,00
R$ 193,60
1
R$ 36,00
R$ 130,24
0
R$ 252,00
R$ 130,24
1
R$ 252,00
R$ 130,24
1
R$ 342,00
R$ 193,60
1
R$ 108,00
R$ 54,00
R$ 88,00
R$ 60,72
0
0
R$ 327,01
R$ 130,24
1
R$ 252,00
R$ 342,00
R$ 385,44
R$ 720,00
R$ 193,60
R$ 299,20
R$ 88,00
R$ 418,88
1
2
1
3
R$ 132,00
R$ 88,00
0
R$ 269,28
R$ 551,23
R$ 216,00
R$ 36,96
R$ 144,00
R$ 720,00
R$ 1.397,44
R$ 0,00
R$ 130,24
R$ 88,00
R$ 0,00
R$ 88,00
R$ 594,88
R$ 594,88
0
1
1
0
1
2
2
R$ 1.772,32
R$ 594,88
2
R$ 1.851,52
R$ 1.566,40
R$ 288,00
R$ 432,00
R$ 252,00
R$ 108,00
R$ 299,20
R$ 299,20
R$ 193,60
R$ 193,60
R$ 193,60
R$ 60,72
2
2
2
2
1
1
30725097
30724139
30727090
30724147
30726077
30301122
30301130
31008054
31307051
31206077
31206085
30501113
30501121
30501130
30501148
30501156
30501164
30501172
30101360
30101379
30717078
30701090
30101387
40813851
31203035
31004075
31004334
31104070
31001041
31001050
31001254
31001068
31001076
31001203
31001211
31001220
31205011
EPIFISIODESE (POR SEGMENTO) - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
EPIFISIODESE C/ ABAIXAMENTO DO GRANDE TROCANTER
- TRATAMENTO CIRÚRGICO
EPIFISIODESE DE TÍBIA / FÍBULA - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FÊMUR (FIXAÇÃO "IN
SITU") - TRATAMENTO CIRÚRGICO
EPIFISITES E TENDINITES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
EPILAÇÃO
EPILAÇÃO DE CÍLIOS (DIATERMO-COAGULAÇÃO)
EPIPLOPLASTIA
EPIPLOPLASTIA OU APLICAÇÃO DE MEMBRANAS
ANTIADERENTES
EPISPADIA - RECONSTRUÇÃO POR ETAPA
EPISPADIA COM INCONTINÊNCIA - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA)
EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA
ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA - UNILATERAL
EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS
COM MICROSCOPIA - UNILATERAL
EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS ACESSO TRANSORBITÁRIO - UNILATERAL
EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR
EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR
EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR SOB
ANESTESIA GERAL
ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ESCÁPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ESCAPULAR - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
ESCARECTOMIA DESCOMPRESSIVA (PELE E ESTRUTURAS
PROFUNDAS) - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT)
ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE CISTO PANCREÁTICO
ESCROTO AGUDO - EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA
ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TÉCNICA)
ESFINCTEROTOMIA
ESFINCTEROTOMIA
ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA
ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA
ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL COM LINFADENECTOMIA
COM OU SEM TORACOTOMIA
ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA)
ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA)
ESOFAGORRAFIA CERVICAL
ESOFAGORRAFIA TORÁCICA
ESOFAGOSTOMIA
ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 77
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
31007023
31007031
31007040
30715113
31003338
30403030
R$ 996,16
R$ 540,00
R$ 360,00
R$ 468,00
R$ 420,64
R$ 540,00
R$ 193,60
R$ 193,60
R$ 193,60
R$ 299,20
R$ 193,60
R$ 193,60
2
2
2
2
2
1
R$ 144,00
R$ 60,72
1
R$ 360,00
R$ 130,24
1
R$ 1.221,44
R$ 418,88
2
R$ 342,00
R$ 299,20
2
R$ 613,57
R$ 432,00
R$ 1.101,76
R$ 121,44
R$ 0,00
R$ 193,60
R$ 299,20
R$ 60,72
1
2
2
0
R$ 396,00
R$ 193,60
1
R$ 504,00
R$ 299,20
3
R$ 216,00
R$ 130,24
2
R$ 720,00
R$ 299,20
3
R$ 900,00
R$ 418,88
3
R$ 234,00
R$ 144,00
R$ 88,00
R$ 88,00
1
1
R$ 396,00
R$ 299,20
2
R$ 306,00
R$ 130,24
2
30201039 EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS
R$ 306,00
R$ 130,24
2
30201047 EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO TOTAL
30204020 EXCISÃO DE GLÂNDULA SUBMANDIBULAR
EXCISÃO DE LESÃO MALIGNA COM RECONSTRUÇÃO À
30202035
CUSTA DE RETALHOS LOCAIS
31004091 EXCISÃO DE PLICOMA
31303072 EXCISÃO DE PÓLIPO CERVICAL
R$ 468,00
R$ 306,00
R$ 299,20
R$ 130,24
3
2
R$ 216,00
R$ 193,60
1
R$ 97,68
R$ 72,00
R$ 60,72
R$ 60,72
0
0
30202043 EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA
R$ 90,00
R$ 299,20
1
R$ 468,00
R$ 299,20
2
R$ 306,00
R$ 90,00
R$ 769,12
R$ 874,72
R$ 432,00
R$ 198,00
R$ 54,00
R$ 198,00
R$ 90,00
R$ 193,60
R$ 299,20
R$ 193,60
R$ 299,20
R$ 299,20
R$ 130,24
R$ 60,72
R$ 130,24
R$ 60,72
2
1
2
2
2
1
0
2
1
31004083
30402069
31001084
31101100
40202267
30601037
30601045
31602185
30212030
30212049
30212057
31003346
31003354
30502071
30502080
30806020
30201020
31403107
31403115
30201055
31301061
30302030
30302048
30212065
31202047
30212073
31204066
ESPLENECTOMIA PARCIAL
ESPLENECTOMIA TOTAL
ESPLENORRAFIA
ESPONDILOLISTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ESPORÃO RETAL - RESSECÇÃO
ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA
ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO (QUALQUER
TÉCNICA)
ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO CORREÇÃO
ESTENOSE DE ESÔFAGO - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA
TORÁCICA
ESTENOSE DE JUNÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
ESTENOSTOMIA ENDOSCÓPICA
ESTERNECTOMIA SUBTOTAL
ESTERNECTOMIA TOTAL
ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA
ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL (ESPECIFICAR O
LADO)
ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO
ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O
LADO)
ESVAZIAMENTO PÉLVICO ANTERIOR OU POSTERIOR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
ESVAZIAMENTO PÉLVICO TOTAL - PROCEDIMENTO
CIRURGICO
ETMOIDECTOMIA EXTERNA
ETMOIDECTOMIA INTRANASAL
EVENTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
EXCISÃO COM PLÁSTICA DE VERMELHÃO
EXCISÃO DE TUMORES DE NERVOS PERIFÉRICOS COM
ENXERTO INTERFASCICULAR
EXCISÃO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFÉRICOS
EXCISÃO EM CUNHA
EXCISÃO RADICAL LOCAL DA VULVA
EXENTERAÇÃO COM OSTEOTOMIA
EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA
EXÉRESE DE CISTO BRANQUIAL
EXÉRESE DE CISTO ESCROTAL
EXÉRESE DE CISTO TIREOGLOSSO
EXÉRESE DE CISTO UNILATERAL
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 78
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
31302084
31301070
30101425
30101433
30101468
30101441
EXÉRESE DE CISTO VAGINAL
EXÉRESE DE GLÂNDULA DE SKENE
EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO
EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO NO RN E LACTENTE
EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS
EXÉRESE DE LESÃO COM AUTO-ENXERTIA
EXÉRESE DE LESÃO DA MAMA POR MARCAÇÃO
30602076
ESTEREOTÁXICA OU ROLL
EXÉRESE DE LESÃO DA VULVA E/OU DO PERÍNEO (POR
31301088
GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
R$ 54,00
R$ 54,00
R$ 144,00
R$ 1.434,40
R$ 54,00
R$ 180,00
R$ 60,72
R$ 60,72
R$ 130,24
R$ 299,20
R$ 88,00
R$ 88,00
1
1
1
2
0
0
R$ 519,20
R$ 130,24
1
R$ 54,00
R$ 130,24
0
30602084 EXÉRESE DE MAMA SUPRA-NUMERÁRIA - UNILATERAL
R$ 90,00
R$ 88,00
1
30602092 EXÉRESE DE NÓDULO
30204038 EXÉRESE DE RÂNULA OU MUCOCELE
30210127 EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA
EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA
30212081
CERVICAL
R$ 90,00
R$ 180,00
R$ 180,00
R$ 88,00
R$ 130,24
R$ 130,24
1
1
1
R$ 499,84
R$ 130,24
2
EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL
ONCOLÓGICA SEIOS...(TEMPO FACIAL)
R$ 1.905,73
R$ 594,88
4
EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL
30302056 ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) PÁLPEBRA, CAVIDADE
ORBITÁRIA E OLHOS
R$ 1.905,73
R$ 594,88
4
30501180
EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL
ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) PIRÂMIDE NASAL
R$ 1.905,73
R$ 594,88
4
30401020
EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL
ONCOLÓGICA PAVILHÃO AURICULAR (TEMPO FACIAL)
R$ 1.905,73
R$ 594,88
4
30401038 EXÉRESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PRIMÁRIO
R$ 54,00
R$ 88,00
1
30312035 EXÉRESE DE TUMOR DE CORÓIDE E/OU CORPO CILIAR
R$ 793,06
R$ 193,60
1
R$ 327,01
R$ 130,24
1
R$ 396,00
R$ 193,60
2
R$ 342,00
R$ 88,00
2
R$ 225,28
R$ 327,01
R$ 422,40
R$ 36,00
R$ 88,00
R$ 130,24
R$ 193,60
R$ 0,00
1
1
1
0
R$ 90,00
R$ 88,00
1
R$ 162,00
R$ 88,00
1
R$ 54,00
R$ 88,00
0
R$ 466,97
R$ 0,00
0
R$ 36,00
R$ 21,60
R$ 60,72
R$ 88,00
0
0
R$ 180,00
R$ 130,24
1
R$ 72,00
R$ 60,72
1
30502098
30502101
EXÉRESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR VIA
ENDOSCOPICA
30202051 EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO CUTÂNEO OU MUCOSO
30101476
30210119
30501199
30206065
30101484
30101921
30101450
30101492
40813894
30729114
30101514
31403123
30722314
EXÉRESE DE TUMOR E ROTAÇÃO DE RETALHO MÚSCULOCUTÂNEO
EXÉRESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE
EXÉRESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCOPICA
EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA
EXÉRESE DE UNHA
EXÉRESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU
NEVUS (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES (CIRCULARES OU NÃO)
COM ROTAÇÃO DE RETALHOS CUTÂNEOS
EXÉRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESÕES GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES
EXÉRESE PERCUTÂNEA DE TUMOR BENIGNO ORIENTADA
POR RX, US, TC OU RM
EXÉRESE UNGUEAL
EXPANSÃO TISSULAR (POR SESSÃO)
EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE NERVO (NEURÓLISE
EXTERNA)
EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE TENDÃO DE MÃO
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 79
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
31205020 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DO DEFERENTE UNILATERAL
30403049
30404053
30910099
30910102
30703026
30703034
30101522
30101530
30101549
30101557
30101565
30101573
30101581
31403131
31302092
31103260
31103278
30101590
30306027
30306035
30306043
30722322
30205140
30205158
31001092
30730074
30730082
30729122
30730090
30730104
31003362
31003370
EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO PARCIAL DO NERVO
FACIAL INTRATEMPORAL
EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO TOTAL DO NERVO
FACIAL (TRANSMASTÓIDEO, TRANSLABIRÍNTICO, FOSSA
MÉDIA)
EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS DE OUTROS
SEGMENTOS
EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS TORÁCICOS E
ABDOMINAIS
EXTENSOR COMUM DOS DEDOS (EXTENSOR DIGITORUM
LONGUS)
EXTENSOR PRÓPRIO DO DEDO GORDO (EXTENSOR
HALLUCIS LONGUS)
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES EXCISÃO E RETALHOS CUTÂNEOS DA REGIÃO
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES EXÉRESE E EMPREGO DE RETALHOS CUTÂNEOS OU
MUSCULARES CRUZADOS (POR ESTÁGIO)
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES EXÉRESE E RETALHOS CUTÂNEOS À DISTÂNCIA
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHO FASCIOCUTÂNEO OU
AXIAL
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MIOCUTÂNEOS
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES EXÉRESE E ENXERTO CUTÂNEO
EXTIRPAÇÃO DE NEUROMA
EXTRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO COM ANESTESIA
GERAL OU BLOQUEIO
EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FACE - BIÓPSIA
FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM
FACOEMULSIFICAÇÃO
FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM
FACOEMULSIFICAÇÃO
FACECTOMIA SEM IMPLANTE
FALANGIZAÇÃO
FARINGOLARINGECTOMIA
FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL
FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU SEM
TORACOTOMIA
FASCIOTOMIA
FASCIOTOMIA - POR COMPARTIMENTO
FASCIOTOMIA OU RESSECÇÃO DE FASCIA PLANTAR TRATAMENTO CIRÚRGICO
FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSIVAS)
FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO
FECALOMA - REMOÇÃO MANUAL
FECHAMENTO DE COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA
Atualizado em: Dezembro/2011
R$ 54,00
R$ 60,72
0
R$ 576,00
R$ 193,60
1
R$ 648,00
R$ 418,88
2
R$ 1.083,10
R$ 299,20
3
R$ 1.767,74
R$ 594,88
3
R$ 468,00
R$ 418,88
2
R$ 468,00
R$ 299,20
2
R$ 180,00
R$ 130,24
1
R$ 252,00
R$ 193,60
1
R$ 198,00
R$ 193,60
1
R$ 738,14
R$ 193,60
1
R$ 342,00
R$ 193,60
2
R$ 692,38
R$ 193,60
1
R$ 180,00
R$ 130,24
2
R$ 72,00
R$ 88,00
1
R$ 54,00
R$ 60,72
1
R$ 720,00
R$ 468,00
R$ 77,44
R$ 418,88
R$ 299,20
R$ 0,00
2
2
0
R$ 306,00
R$ 299,20
1
R$ 540,00
R$ 193,60
1
R$ 324,00
R$ 198,00
R$ 432,00
R$ 612,00
R$ 130,24
R$ 130,24
R$ 299,20
R$ 594,88
1
1
2
3
R$ 1.080,00
R$ 594,88
3
R$ 257,31
R$ 252,00
R$ 88,00
R$ 130,24
1
1
R$ 90,00
R$ 60,72
1
R$ 180,00
R$ 257,31
R$ 90,00
R$ 198,00
R$ 130,24
R$ 88,00
R$ 88,00
R$ 130,24
1
1
0
1
Página 80
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30501202
30801036
30601053
30313040
30701104
R$ 738,50
R$ 663,52
R$ 252,00
R$ 36,00
R$ 576,00
R$ 299,20
R$ 88,00
R$ 130,24
R$ 193,60
R$ 418,88
1
2
1
0
3
R$ 180,00
R$ 88,00
0
R$ 43,20
R$ 60,72
0
R$ 90,00
R$ 88,00
1
R$ 427,68
R$ 144,00
R$ 1.080,00
R$ 396,00
R$ 130,24
R$ 60,72
R$ 594,88
R$ 193,60
1
1
3
2
R$ 720,00
R$ 418,88
3
R$ 900,00
R$ 594,88
3
R$ 432,00
R$ 193,60
2
R$ 648,00
R$ 418,88
3
R$ 180,00
R$ 88,00
1
R$ 1.080,00
R$ 594,88
3
R$ 432,00
R$ 738,14
R$ 193,60
R$ 193,60
2
1
R$ 738,50
R$ 299,20
1
R$ 234,00
R$ 234,00
R$ 162,00
R$ 288,00
R$ 252,00
R$ 130,24
R$ 130,24
R$ 88,00
R$ 130,24
R$ 130,24
1
1
1
1
2
R$ 216,00
R$ 193,60
1
R$ 342,00
R$ 299,20
2
R$ 1.221,44
R$ 418,88
2
R$ 288,00
R$ 193,60
2
R$ 252,00
R$ 193,60
2
R$ 198,00
R$ 396,00
R$ 288,00
R$ 198,00
R$ 193,60
R$ 193,60
R$ 193,60
R$ 130,24
1
1
2
1
31103294 FÍSTULA VÉSICO-ENTÉRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
R$ 342,00
R$ 193,60
2
31103308 FÍSTULA VÉSICO-RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
31103316 FÍSTULA VÉSICO-UTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
R$ 396,00
R$ 252,00
R$ 193,60
R$ 193,60
2
1
30101603
30710014
30710022
30301149
31004105
30908019
30908027
30908035
30908051
FECHAMENTO DE FÍSTULA LIQUÓRICA TRANSNASAL
FECHAMENTO DE FÍSTULA TRÁQUEO-CUTÂNEA
FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA
FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS
FEMORAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS
(DESBRIDAMENTO)
FIOS OU PINOS METÁLICOS TRANSÓSSEOS
FIOS, PINOS, PARAFUSOS OU HASTES METÁLICAS INTRAÓSSEAS
FISSURA PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA
FÍSTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA OU ÍLIO-ILÍACA
FÍSTULA ARTERIOVENOSA - COM ENXERTO
FÍSTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU CEFÁLICA
EXTRACRANIANA
FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - CORREÇÃO
CIRÚRGICA RADICAL
30908043 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - REINTERVENÇÃO
30908060
30908078
30908086
30908094
31302106
30501210
30502110
30202060
30502128
30403057
31101119
31004113
31001106
31001114
31102115
31102123
31104088
31104096
31104100
31103286
FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA PARA REDUÇÃO
DE FLUXO
FÍSTULA ARTERIOVENOSA DIRETA
FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES VASOS
INTRATORÁCICOS
FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS
FÍSTULA GINECOLÓGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FÍSTULA LIQUÓRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ENDOSCÓPICO INTRANASAL
FÍSTULA ORO-ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FÍSTULA OROFACIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FÍSTULA ORONASAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FÍSTULA PERILINFÁTICA - FECHAMENTO CIRÚRGICO
FÍSTULA PIELO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FÍSTULA RETO-VAGINAL E FÍSTULA ANAL EM FERRADURA TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA PERINEAL
FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO
CIRÚRGICO VIA CERVICAL
FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO
CIRÚRGICO VIA TORÁCICA
FÍSTULA URETERO-INTESTINAL UNILATERAL
(TRATAMENTO CIRÚRGICO)
FÍSTULA URETERO-VAGINAL UNILATERAL (TRATAMENTO
CIRÚRGICO)
FÍSTULA URETRO-CUTÂNEA - CORREÇÃO CIRÚRGICA
FÍSTULA URETRO-RETAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
FÍSTULA URETRO-VAGINAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
FÍSTULA VÉSICO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 81
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
31103324
31004121
31004130
31004148
R$ 288,00
R$ 288,00
R$ 476,96
R$ 216,00
R$ 193,60
R$ 88,00
R$ 88,00
R$ 88,00
2
1
1
1
R$ 449,68
R$ 60,72
1
R$ 288,00
R$ 257,31
R$ 432,00
R$ 130,24
R$ 88,00
R$ 130,24
1
1
1
R$ 700,48
R$ 193,60
2
R$ 257,31
R$ 150,60
R$ 88,00
R$ 0,00
1
0
R$ 387,60
R$ 0,00
0
30703042 FLEXOR CURTO PLANTAR (FLEXOR DIGITORUM BREVIS)
R$ 576,00
R$ 418,88
3
30701112 FOSSA POPLÍTEA - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) 30718040
REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) 30718058
TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA COM REDUÇÃO E/OU ESTABILIZAÇÃO DA
30733081
SUPERFÍCIE ARTICULAR - UM COMPARTIMENTO #
FRATURA COMINUTIVA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO
30207118 CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL
30724163 FRATURA DE ACETÁBULO - REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURA DE ACETÁBULO (COM UMA OU MAIS
30724155
ABORDAGENS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
30722357 FRATURA DE BENNETT - REDUÇÃO INCRUENTA
30722365 FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E II - REDUÇÃO E
30207142 APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO ZIGOMÁTICO-MAXILAR
COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUÇÃO E
30207150 APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR COM
BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
30302064 FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA
FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA E ENXERTO
30302072
ÓSSEO
R$ 576,00
R$ 418,88
3
R$ 90,00
R$ 88,00
0
R$ 252,00
R$ 193,60
2
R$ 908,70
R$ 299,20
2
R$ 324,00
R$ 299,20
2
R$ 108,00
R$ 88,00
0
R$ 468,00
R$ 299,20
2
R$ 90,00
R$ 90,00
R$ 60,72
R$ 88,00
1
1
R$ 144,00
R$ 130,24
2
R$ 180,00
R$ 193,60
2
R$ 252,00
R$ 130,24
1
R$ 324,00
R$ 193,60
1
30721148 FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUÇÃO CIRÚRGICA
R$ 126,00
R$ 88,00
1
31206093 FRATURA DE PÊNIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO CIRÚRGICA
30207070
COM FIXAÇÃO
FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO
30207061
INSTRUMENTAL SEM FIXAÇÃO
30721156 FRATURA DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA
30715130 FRATURA DO CÓCCIX - REDUÇÃO INCRUENTA
30715148 FRATURA DO CÓCCIX - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE COLUNA VERTEBRAL 30715156
REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA - TRATAMENTO
30726107
CIRÚRGICO
R$ 198,00
R$ 130,24
1
R$ 162,00
R$ 130,24
1
R$ 90,00
R$ 88,00
1
R$ 108,00
R$ 90,00
R$ 108,00
R$ 60,72
R$ 88,00
R$ 88,00
1
0
1
R$ 180,00
R$ 88,00
1
R$ 180,00
R$ 130,24
1
31004156
30602106
31004164
31003389
30718031
30722330
40812081
40812090
FÍSTULA VÉSICO-VAGINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS
FISTULECTOMIA ANAL EM FERRADURA
FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO
FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO
MUCOSO
FISTULECTOMIA DE MAMA
FISTULECTOMIA PERINEAL
FIXAÇÃO DO RETO POR VIA ABDOMINAL
FIXADOR EXTERNO DINÂMICO COM OU SEM
ALONGAMENTO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FIXADOR EXTERNO EM CIRURGIA DA MÃO
FLEBOGRAFIA POR PUNÇÃO VENOSA UNILATERAL
FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR CATETERISMO UNILATERAL
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 82
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30726093
30724171
30724180
30720095
30720109
30729149
30729157
30207169
30207177
30207185
30601231
30601240
30207100
30207096
30207088
30720117
30722390
30723043
30721164
30734061
FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA (INCLUSIVE
OSTEOCONDRAL) - REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO-FEMORAL
- REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO-FEMORAL
- TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESCOLAMENTO
EPIFISÁRIO COTOVELO-PUNHO) - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESCOLAMENTO
EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA LEFORT I - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE
ÓSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR
EVENTUAL
FRATURA LEFORT II - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE
ÓSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR
EVENTUAL
FRATURA LEFORT III - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE
ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR E BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA NASO ETMÓIDO ÓRBITO-ETMOIDAL
FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA - REDUÇÃO
CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA COM CONTENÇÃO E
BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DE ANTEBRAÇO TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA/ARTRODESE COM FIXADOR EXTERNO
FRATURA/LUXAÇÃO COM FIXADOR EXTERNO TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURAS - FIXADOR EXTERNO
FRATURAS – REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE CADA
SUPERFÍCIE
R$ 180,00
R$ 60,72
1
R$ 180,00
R$ 88,00
1
R$ 468,00
R$ 299,20
2
R$ 180,00
R$ 130,24
2
R$ 90,00
R$ 88,00
1
R$ 117,92
R$ 60,72
1
R$ 126,00
R$ 88,00
1
R$ 252,00
R$ 193,60
1
R$ 324,00
R$ 299,20
2
R$ 324,00
R$ 299,20
2
R$ 36,96
R$ 0,00
0
R$ 108,00
R$ 130,24
1
R$ 432,00
R$ 299,20
1
R$ 252,00
R$ 193,60
2
R$ 108,00
R$ 130,24
1
R$ 252,00
R$ 130,24
2
R$ 244,64
R$ 130,24
1
R$ 252,00
R$ 193,60
2
R$ 359,04
R$ 130,24
1
R$ 908,70
R$ 299,20
2
30719089
FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / COM
FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
R$ 536,80
R$ 193,60
2
30728100
FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / COM
FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
R$ 700,48
R$ 193,60
2
R$ 54,00
R$ 88,00
1
R$ 396,00
R$ 299,20
2
R$ 504,00
R$ 418,88
2
FRATURAS ALVEOLARES - FIXAÇÃO COM APARELHO E
CONTENÇÃO
FRATURAS COMPLEXAS DE MANDÍBULA - REDUÇÃO
30207126 CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E EVENTUAL BLOQUEIO
INTERMAXILAR
FRATURAS COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE,
FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE, LEVANTAMENTO
30207207
CRÂNIO-MAXILAR, ENXERTO ÓSSEO, HALO CRANIANO
EVENTUAL
30207134
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 83
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30722403
30722411
30725119
30725127
30727120
30727111
30727138
FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS TRATAMENTO CIRÚRGICO C/ FIXAÇÃO
FRATURAS DE FÊMUR - REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURAS DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURAS DE FÍBULA - (INCLUI DESCOLAMENTO
EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURAS DE FÍBULA (INCLUI O DESCOLAMENTO
EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURAS DE TÍBIA ASSOCIADA OU NÃO A FÍBULA (INCLUI
DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURAS DE TÍBIA E FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO
EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO CIRÚRGICA E
30501229
GESSO
FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO INCRUENTA E
30501237
GESSO
30719097 FRATURAS E OU LUXAÇÕES - REDUÇÃO INCRUENTA
30727146
30719100 FRATURAS E OU LUXAÇÕES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
30718074
30726115
30726123
30728118
30728126
30722420
30722438
30722446
30723060
30723051
30729165
30729173
30721180
30721199
30717094
30717108
FRATURAS E PSEUDARTROSES - FIXADOR EXTERNO TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES
(INTERFALANGEANAS) - REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES
(INTERFALANGEANAS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE METACARPIANOS REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO (COM UMA
OU MAIS ABORDAGENS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - REDUÇÃO
INCRUENTA
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO PUNHO - REDUÇÃO
INCRUENTA
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO PUNHO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - REDUÇÃO
INCRUENTA - EM ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E
CINTURA ESCAPULAR
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM ARTICULAÇÃO ESCÁPULOUMERAL E CINTURA ESCAPULAR
Atualizado em: Dezembro/2011
R$ 54,00
R$ 60,72
0
R$ 90,00
R$ 60,72
1
R$ 180,00
R$ 432,00
R$ 88,00
R$ 299,20
1
2
R$ 54,00
R$ 130,24
0
R$ 180,00
R$ 130,24
1
R$ 306,00
R$ 193,60
2
R$ 90,00
R$ 130,24
0
R$ 126,00
R$ 130,24
0
R$ 72,00
R$ 88,00
0
R$ 90,00
R$ 88,00
0
R$ 180,00
R$ 130,24
1
R$ 536,80
R$ 193,60
2
R$ 108,00
R$ 88,00
0
R$ 216,00
R$ 130,24
1
R$ 126,00
R$ 60,72
1
R$ 180,00
R$ 130,24
1
R$ 36,00
R$ 60,72
0
R$ 162,00
R$ 88,00
1
R$ 54,00
R$ 60,72
0
R$ 126,00
R$ 130,24
1
R$ 288,00
R$ 299,20
2
R$ 90,00
R$ 60,72
0
R$ 108,00
R$ 88,00
1
R$ 108,00
R$ 88,00
0
R$ 126,00
R$ 88,00
1
R$ 72,00
R$ 88,00
1
R$ 144,00
R$ 130,24
1
Página 84
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30207193
30715164
30737060
30725135
30736064
30201063
30203015
30907071
31002064
31002072
31002080
31002099
31002102
31002110
31002129
31002137
31002145
31002056
40202283
FRATURAS MÚLTIPLAS DE TERÇO MÉDIO DA
FACE:FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA,
LEVANTAMENTO CRÂNIO MAXILAR E BLOQUEIO
INTERMAXILAR
FRATURAS OU FRATURA-LUXAÇÃO DE COLUNA TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURAS -REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE CADA
SUPERFÍCIE
FRATURAS, PSEUDARTROSES, CORREÇÃO DE
DEFORMIDADES E ALONGAMENTOS COM FIXADOR
EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURAS: REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO PARA CADA
SUPERFÍCIE
FRENOTOMIA LABIAL
FRENOTOMIA LINGUAL
FULGURAÇÃO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO)
GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA
GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA
GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA
GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUÇÃO
JEJUNAL COM TORACOTOMIA
GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUÇÃO
JEJUNAL SEM TORACOTOMIA
GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA
GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL
GASTROENTEROANASTOMOSE
GASTRORRAFIA
GASTROSTOMIA CONFECÇÃO / FECHAMENTO
GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA
40813835 GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC
31002153 GASTROTOMIA COM SUTURA DE VARIZES
31002170 GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE
GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESÃO
31002161
ISOLADA
GIGANTISMO AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO
30722454
CIRÚRGICO
30403065 GLOMUS JUGULAR - RESSECÇÃO
30403073 GLOMUS TIMPÂNICUS - RESSECÇÃO
GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM
30202078
MANDIBULECTOMIA
30310075 GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA
30703050 GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI)
30702011 GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI)
30702020 GRANDE GLÚTEO (GLUTEUS MAXIMUS)
30703069 GRANDE PEITORAL (PECTORALIS MAJOR)
31309089 GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA
30729181 HALLUX VALGUS (UM PÉ) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
30712076 HALO-GESSO
HEMIATROFIA FACIAL, CORREÇÃO COM ENXERTO DE
30210011
GORDURA OU IMPLANTE
HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SEGMENTAR
30211042
OU SECCIONAL DA MANDÍBULA
Atualizado em: Dezembro/2011
R$ 396,00
R$ 299,20
2
R$ 540,00
R$ 299,20
2
R$ 908,70
R$ 418,88
2
R$ 700,48
R$ 193,60
2
R$ 855,02
R$ 299,20
2
R$ 72,00
R$ 44,00
R$ 36,00
R$ 612,00
R$ 468,00
R$ 468,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 130,24
R$ 299,20
R$ 299,20
R$ 193,60
0
0
0
2
2
2
R$ 1.080,00
R$ 418,88
3
R$ 1.221,44
R$ 418,88
2
R$ 900,00
R$ 720,00
R$ 432,00
R$ 216,00
R$ 216,00
R$ 174,00
R$ 418,88
R$ 418,88
R$ 130,24
R$ 130,24
R$ 130,24
R$ 0,00
3
3
2
1
1
1
R$ 294,28
R$ 0,00
0
R$ 1.191,52
R$ 216,00
R$ 299,20
R$ 130,24
2
1
R$ 679,36
R$ 193,60
2
R$ 324,00
R$ 130,24
2
R$ 720,00
R$ 540,00
R$ 299,20
R$ 193,60
2
1
R$ 216,00
R$ 299,20
1
R$ 843,74
R$ 720,00
R$ 684,00
R$ 576,00
R$ 720,00
R$ 360,00
R$ 180,00
R$ 90,00
R$ 299,20
R$ 418,88
R$ 418,88
R$ 418,88
R$ 418,88
R$ 193,60
R$ 88,00
R$ 88,00
1
3
3
3
3
2
1
1
R$ 198,00
R$ 299,20
1
R$ 324,00
R$ 193,60
2
Página 85
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30715172
31201067
31201075
31004180
31004199
31004202
31005276
31005284
HEMIVÉRTEBRA - RESSECÇÃO VIA ANTERIOR OU
POSTERIOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - EVACUAÇÃO E
IRRIGAÇÃO
HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - REVISÃO
ENDOSCÓPICA
HEMORRÓIDAS - LIGADURA ELÁSTICA (POR SESSÃO)
HEMORRÓIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE (POR
SESSÃO)
HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, COM OU
SEM ESFINCTEROTOMIA
HEPATORRAFIA
HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESÃO DE ESTRUTURAS
VASCULARES BILIARES
30715393 HÉRNIA DE DISCO CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
30715180
30806038
31009069
31009077
31009085
31009093
31009107
31009115
31009123
31009131
31009140
HÉRNIA DE DISCO TÓRACO-LOMBAR - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
(QUALQUER TÉCNICA)
HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RN OU LACTENTE TRATAMENTO CIRÚRGICO
HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO INTESTINAL ESTRANGULADA
HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL
HERNIORRAFIA EPIGÁSTRICA
HERNIORRAFIA INCISIONAL
HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL
HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE
HERNIORRAFIA LOMBAR
HERNIORRAFIA RECIDIVANTE
31009344 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31009158
31009166
31203043
31302114
31301096
31201091
31201105
31401074
31006043
HERNIORRAFIA SEM RESSECÇÃO INTESTINAL
ENCARCERADA
HERNIORRAFIA UMBILICAL
HIDROCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
HIMENOTOMIA
HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LÁBIOS - CORREÇÃO
CIRÚRGICA
HIPERTROFIA PROSTÁTICA - IMPLANTE DE PRÓTESE
HIPERTROFIA PROSTÁTICA - TRATAMENTO POR
DILATAÇÃO
HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER MÉTODO
HIPOGLICEMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
(PANCREATOTOMIA PARCIAL OU TOTAL)
31206107 HIPOSPADIA - POR ESTÁGIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO TRATAMENTO CIRÚRGICO
HIPOSPADIA PROXIMAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO 31206123
TRATAMENTO CIRÚRGICO
HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA
30916011
CIRCULATÓRIA TOTAL
31206115
Atualizado em: Dezembro/2011
R$ 360,00
R$ 193,60
2
R$ 112,64
R$ 60,72
1
R$ 559,72
R$ 193,60
1
R$ 36,00
R$ 299,20
0
R$ 36,00
R$ 418,88
0
R$ 216,00
R$ 130,24
1
R$ 360,00
R$ 193,60
1
R$ 1.453,76
R$ 418,88
2
R$ 360,00
R$ 299,20
2
R$ 360,00
R$ 299,20
2
R$ 432,00
R$ 418,88
2
R$ 252,00
R$ 193,60
1
R$ 432,00
R$ 193,60
1
R$ 252,00
R$ 252,00
R$ 252,00
R$ 288,00
R$ 582,56
R$ 288,00
R$ 360,00
R$ 130,24
R$ 88,00
R$ 130,24
R$ 88,00
R$ 193,60
R$ 130,24
R$ 130,24
1
1
1
1
1
1
1
R$ 1.056,22
R$ 299,20
1
R$ 288,00
R$ 130,24
1
R$ 234,00
R$ 90,00
R$ 54,00
R$ 88,00
R$ 88,00
R$ 60,72
1
1
1
R$ 54,00
R$ 60,72
1
R$ 193,60
R$ 193,60
2
R$ 244,64
R$ 130,24
1
R$ 324,00
R$ 418,88
2
R$ 540,00
R$ 418,88
2
R$ 108,00
R$ 193,60
1
R$ 342,00
R$ 193,60
1
R$ 889,15
R$ 193,60
1
R$ 1.158,08
R$ 418,88
2
Página 86
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
31303080
31303102
31303110
31303129
31303170
31303188
30501245
30501253
31401350
30913101
30404061
31401082
31008062
30913012
30904021
31401090
31401104
40813940
40813959
30907080
31403140
30904145
30904137
30904064
30904099
30912091
31206140
31203051
30307040
30912105
31401112
HISTERECTOMIA SUBTOTAL COM OU SEM ANEXECTOMIA,
UNI OU BILATERAL (QUALQUER VIA)
HISTERECTOMIA TOTAL (QUALQUER VIA)
HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA - QUALQUER VIA (NÃO INCLUI A LINFADENECTOMIA PÉLVICA)
HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA UNI OU
BILATERAL (QUALQUER VIA)
HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA P/ BIÓPSIA DIRIGIDA, LISE DE
SINÉQUIAS, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCÓPIO PARA
MIOMECTOMIA, POLIPECTOMIA, METROPLASTIA,
ENDOMETRECTOMIA E RESSECÇÃO DE SINÉQUIAS
IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
INTRANASAL
IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
TRANSPALATINA
IMPLANTAÇÃO DE HALO PARA RADIOCIRURGIA
IMPLANTE CIRÚRGICO DE CATETER DE LONGA
PERMANÊNCIA PARA NPP, QT OU PARA
HEMODEPURAÇÃO
IMPLANTE COCLEAR (EXCETO A PRÓTESE)
IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO
IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL
IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNÇÃO,
PARA NPP, QT, HEMODEPURAÇÃO OU PARA INFUSÃO DE
SOROS/DROGAS
IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E
ELETRODOS
IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL PROFUNDO
IMPLANTE DE ELETRODOS CEREBRAL OU MEDULAR
IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA DE AORTA
ABDOMINAL OU TORÁCICA COM STENT REVESTIDO
(STENT-GRAFT)
IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM DISSECÇÃO DE AORTA
ABDOMINAL OU TORÁCICA COM STENT REVESTIDO
(STENT-GRAFT)
IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA
IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAÇÃO
IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR +
ELETRODO ATRIAL E VENTRICULAR)
IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR
+ ELETRODO ATRIAL OU VENTRICULAR)
Implante de marcapasso multissítio
IMPLANTE DE MARCA-PASSO TEMPORÁRIO À BEIRA DO
LEITO
IMPLANTE DE PRÓTESE INTRAVASCULAR NA
AORTA/PULMONAR OU RAMOS COM OU SEM
ANGIOPLASTIA
IMPLANTE DE PRÓTESE SEMI-RÍGIDA (EXCLUI PRÓTESES
INFLÁVEIS)
IMPLANTE DE PRÓTESE TESTICULAR UNILATERAL
IMPLANTE DE SILICONE INTRAVÍTREO
IMPLANTE DE STENT CORONÁRIO COM OU SEM
ANGIOPLASTIA POR BALÃO CONCOMITANTE (1 VASO)
IMPLANTE ESTEREOTÁXICO DE CATETER PARA
BRAQUITERAPIA
Atualizado em: Dezembro/2011
R$ 252,00
R$ 193,60
2
R$ 360,00
R$ 299,20
2
R$ 630,00
R$ 418,88
3
R$ 468,00
R$ 299,20
2
R$ 154,80
R$ 193,60
0
R$ 216,00
R$ 193,60
0
R$ 288,00
R$ 130,24
1
R$ 342,00
R$ 130,24
1
R$ 629,20
R$ 784,96
3
R$ 108,00
R$ 594,88
1
R$ 576,00
R$ 720,19
R$ 176,00
R$ 418,88
R$ 299,20
R$ 88,00
2
1
0
R$ 64,80
R$ 130,24
0
R$ 720,00
R$ 299,20
3
R$ 468,00
R$ 1.158,08
R$ 418,88
R$ 418,88
1
2
R$ 629,20
R$ 0,00
0
R$ 629,20
R$ 0,00
0
R$ 432,00
R$ 508,99
R$ 193,60
R$ 88,00
2
1
R$ 180,00
R$ 130,24
1
R$ 596,99
R$ 130,24
1
R$ 729,70
R$ 0,00
0
R$ 90,00
R$ 130,24
0
R$ 1.191,52
R$ 299,20
2
R$ 252,00
R$ 193,60
1
R$ 108,00
R$ 360,00
R$ 88,00
R$ 130,24
1
2
R$ 540,00
R$ 299,20
2
R$ 1.158,08
R$ 418,88
2
Página 87
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
31401120
30306060
30302080
31301100
30101620
30101638
IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE
FÁRMACOS
IMPLANTE SECUNDÁRIO / EXPLANTE / FIXAÇÃO ESCLERAL
OU IRIANA
IMPLANTE SECUNDÁRIO DE ÓRBITA
INCISÃO E DRENAGEM DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN OU
SKENE
INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU
PANARÍCIO
INCISÃO E DRENAGEM DE FLEGMÃO
30101611 INCISÃO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PURULENTAS
31103332
31103340
31103359
31103367
31103375
31104118
31309097
30101646
30303044
30307058
30912113
30701120
30712084
31104126
30733103
31602207
INCONTINÊNCIA URINÁRIA - "SLING" VAGINAL OU
ABDOMINAL
INCONTINÊNCIA URINÁRIA - SUSPENSÃO ENDOSCÓPICA
DE COLO
INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
SUPRA-PÚBICO
INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO
(INJEÇÃO)
INCONTINÊNCIA URINÁRIA COM COLPOPLASTIA
ANTERIOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO (COM OU SEM USO
DE PRÓTESE)
INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA - TRATAMENTO
CIRÚRGICO (EXCLUI IMPLANTE DE ESFINCTER
ARTIFICIAL)
INDUÇÃO E ASSISTÊNCIA AO ABORTO E FETO MORTO
RETIDO
INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL /
HEMANGIOMAS - POR SESSÃO
INFILTRAÇÃO SUBCONJUNTIVAL
INFUSÃO DE PERFLUOCARBONO
INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS
TROMBOLÍTICAS
INGUINO-CURAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
INGUINO-MALEOLAR
INJEÇÕES PERIURETRAIS (INCLUINDO
URETROCISTOCOPIA) POR TRATAMENTO
INSTABILIDADE FEMORO-PATELAR, RELEASE LATERAL DA
PATELA, RETENCIONAMENTO, REFORÇO OU
RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO PATELO-FEMORAL
MEDIAL #
INSTALAÇÃO DE BOMBA DE INFUSÃO PARA ANALGESIA
EM DOR AGUDA OU CRÔNICA, POR QUALQUER VIA
INSTALAÇÃO DE CATETER PARA MONITORIZAÇÃO
HEMODINÂMICA À BEIRA DO LEITO (SWAN-GANZ)
31008070 INSTALAÇÃO DE CATETER TENCKHOFF
30913020
30913047
INSTALAÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA MECÂNICA
CIRCULATÓRIA PROLONGADA (TORACOTOMIA)
30709016 INSTALAÇÃO DE HALO CRANIANO
INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO EPIMIOCÁRDIO
30904080
TEMPORÁRIO
INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO
30905036
EXTRACORPÓREA CONVENCIONAL
Atualizado em: Dezembro/2011
R$ 837,76
R$ 299,20
2
R$ 519,20
R$ 130,24
1
R$ 340,74
R$ 130,24
1
R$ 43,20
R$ 60,72
1
R$ 36,00
R$ 0,00
0
R$ 36,00
R$ 0,00
0
R$ 188,67
R$ 88,00
1
R$ 688,16
R$ 299,20
1
R$ 563,34
R$ 193,60
2
R$ 396,00
R$ 193,60
1
R$ 347,55
R$ 193,60
2
R$ 342,00
R$ 193,60
2
R$ 342,00
R$ 193,60
1
R$ 468,51
R$ 299,20
1
R$ 18,00
R$ 0,00
0
R$ 18,00
R$ 313,28
R$ 130,24
R$ 130,24
0
1
R$ 21,60
R$ 130,24
0
R$ 720,00
R$ 21,60
R$ 418,88
R$ 0,00
3
0
R$ 288,83
R$ 130,24
1
R$ 1.124,28
R$ 0,00
0
R$ 130,24
R$ 130,24
0
R$ 108,00
R$ 418,88
1
R$ 144,00
R$ 88,00
0
R$ 1.038,40
R$ 299,20
2
R$ 72,00
R$ 88,00
0
R$ 108,00
R$ 130,24
1
R$ 288,00
R$ 418,88
2
Página 88
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30905044
INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO
EXTRACORPÓREA EM CRIANÇAS DE BAIXO PESO (10 KG)
30701139 INTERCOSTAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
INTERDIGITAL DA 1A COMISSURA DOS DEDOS DO PÉ 30701147
TRANSPLANTES CUTÂNEOS
30907098 INTERRUPÇÃO CIRÚRGICA VEIA CAVA INFERIOR
40202348 INTRODUÇÃO DE PRÓTESE NO ESÔFAGO
31003427 INVAGINAÇÃO INTESTINAL - RESSECÇÃO
INVAGINAÇÃO INTESTINAL SEM RESSECÇÃO 31003435
TRATAMENTO CIRÚRGICO
INVERSÃO UTERINA AGUDA - REDUÇÃO MANUAL
31309100 (SOMENTE QUANDO O PARTO OCORRER ANTES DA
ADMISSÃO HOSPITALAR)
31309119 INVERSÃO UTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
30310083 IRIDECTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA)
30310091 IRIDOCICLECTOMIA
30213037 ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA
40202356 JEJUNOSTOMIA ENDOSCÓPICA
LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU ÓSSEA) - SEM
30404088
AUDIÇÃO
LACERAÇÃO ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR
31004210
VIA PERINEAL
30301157 LAGOFTALMO - CORREÇÃO CIRÚRGICA
30715199 LAMINECTOMIA OU LAMINOTOMIA
LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU
31009174 PARA DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO
DE BRIDAS EM VIGÊNCIA DE OCLUSÃO
LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU
PARA DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO
31009352
DE BRIDAS EM VIGÊNCIA DE OCLUSÃO POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
LAPAROTOMIA PARA IMPLANTAÇÃO CIRÚRGICA DE
31005080
CATETER ARTERIAL VISCERAL PARA QUIMIOTERAPIA
96560096 LAQUEADURA TUBÁRIA (HM)
96560099 LAQUEADURA TUBARIA LAPAROSCOPICA (HM)
30206120 LARINGECTOMIA PARCIAL
30206138 LARINGECTOMIA TOTAL
30206170 LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA)
30206200 LARINGOTRAQUEOPLASTIA
LESÃO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL, ASSOCIADA A
30726131 LIGAMENTO CRUZADO E MENISCO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
31004229 LESÃO ANAL - ELETROCAUTERIZAÇÃO
LESÃO DE NERVOS ASSOCIADA À LESÃO ÓSSEA 31403158
TRATAMENTO CIRÚRGICO
LESÃO DE SUBSTÂNCIA GELATINOSA MEDULAR (DREZ)
31402020
POR RADIOFREQUÊNCIA
31403166
LESÃO ESTEREOTÁXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS
PARA TRATAMENTO DA DOR OU MOVIMENTO ANORMAL
30735041 LESÃO LABRAL
LESÕES AGUDAS E/OU LUXAÇÕES DE MENISCOS (1 OU
30726140
AMBOS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
Atualizado em: Dezembro/2011
R$ 522,00
R$ 594,88
2
R$ 720,00
R$ 418,88
3
R$ 576,00
R$ 418,88
3
R$ 702,24
R$ 174,00
R$ 806,08
R$ 193,60
R$ 0,00
R$ 299,20
3
1
2
R$ 288,00
R$ 130,24
1
R$ 72,00
R$ 130,24
0
R$ 252,00
R$ 180,00
R$ 540,00
R$ 420,64
R$ 1.023,65
R$ 130,24
R$ 88,00
R$ 299,20
R$ 193,60
R$ 0,00
2
1
1
2
1
R$ 360,00
R$ 193,60
1
R$ 216,00
R$ 88,00
1
R$ 198,00
R$ 360,00
R$ 88,00
R$ 299,20
1
2
R$ 288,00
R$ 193,60
2
R$ 136,80
R$ 299,20
1
R$ 252,00
R$ 299,20
2
R$ 266,41
R$ 368,00
R$ 324,00
R$ 432,00
R$ 270,00
R$ 769,12
R$ 299,20
R$ 299,20
R$ 299,20
R$ 299,20
R$ 193,60
R$ 193,60
1
1
2
2
2
2
R$ 360,00
R$ 193,60
2
R$ 72,00
R$ 88,00
0
R$ 288,00
R$ 130,24
1
R$ 900,00
R$ 418,88
2
R$ 468,00
R$ 418,88
2
R$ 1.124,28
R$ 88,00
1
R$ 234,00
R$ 193,60
1
Página 89
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30726158
30726166
30719119
30726182
30726174
30728142
30728134
30722462
30728150
30722470
30726190
LESÕES COMPLEXAS DE JOELHO (FRATURA COM LESÃO
LIGAMENTAR E MENISCAL) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
LESÕES INTRÍNSECAS DE JOELHO (LESÕES CONDRAIS,
OSTEOCONDRITE DISSECANTE, PLICA PATOLÓGICA,
CORPOS LIVRES, ARTROFITOSE.) - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
LESÕES LIGAMENTARES - REDUÇÃO INCRUENTA
LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO
INCRUENTO
LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO
TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO
TORNOZELO - TRATAMENTO INCRUENTO
LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS DA MÃO - REPARAÇÃO
CIRÚRGICA
LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS AO NÍVEL DO
TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS DA MÃO REPARAÇÃO CIRÚRGICA
LESÕES LIGAMENTARES PERIFÉRICAS CRÔNICAS TRATAMENTO CIRÚRGICO
30910110 LESÕES VASCULARES CERVICAIS E CÉRVICO TORÁCICAS
R$ 504,00
R$ 299,20
2
R$ 162,00
R$ 130,24
1
R$ 148,72
R$ 88,00
0
R$ 180,00
R$ 193,60
1
R$ 90,00
R$ 60,72
0
R$ 144,00
R$ 130,24
1
R$ 139,66
R$ 60,72
1
R$ 90,00
R$ 60,72
1
R$ 519,20
R$ 130,24
1
R$ 144,00
R$ 88,00
1
R$ 306,00
R$ 130,24
2
R$ 468,00
R$ 299,20
3
LESÕES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU
SUPERIOR-UNILATERAL
30910137 LESÕES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS
R$ 396,00
R$ 193,60
2
R$ 756,00
R$ 418,88
3
30910145 LESÕES VASCULARES TRAUMÁTICAS INTRATORÁCICAS
R$ 900,00
R$ 594,88
4
R$ 422,40
R$ 193,60
1
R$ 614,59
R$ 193,60
1
R$ 1.101,76
R$ 299,20
2
R$ 252,00
R$ 198,00
R$ 996,16
R$ 130,24
R$ 130,24
R$ 193,60
2
1
2
R$ 440,52
R$ 0,00
0
R$ 198,00
R$ 422,40
R$ 342,00
R$ 288,00
R$ 843,74
R$ 1.158,08
R$ 1.245,72
R$ 576,00
R$ 126,00
R$ 522,00
R$ 72,00
R$ 222,90
R$ 299,20
R$ 193,60
R$ 193,60
R$ 193,60
R$ 299,20
R$ 418,88
R$ 193,60
R$ 193,60
R$ 88,00
R$ 418,88
R$ 60,72
R$ 0,00
1
1
2
1
1
2
3
2
1
2
1
0
30910129
31307078
30726204
30805074
30906210
31307086
30805082
40202453
31307094
30722489
30602130
30914051
30914043
30805090
30805228
30914060
30212090
30914078
30212103
40812120
LIBERAÇÃO DE ADERÊNCIAS PÉLVICAS COM OU SEM
RESSECÇÃO DE CISTOS PERITONIAIS OU SALPINGÓLISE
LIBERAÇÃO LATERAL E FACECTOMIAS - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
LIGADURA DE ARTÉRIAS BRÔNQUICAS POR
TORACOTOMIA PARA CONTROLE DE HEMOPTISE
LIGADURA DE CARÓTIDA OU RAMOS
LIGADURA DE VEIA OVARIANA
LIGADURA DO DUCTO-TORÁCICO (QUALQUER VIA)
LIGADURA ELÁSTICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU
DUODENO
LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA
LIGAMENTOPLASTIA COM ÂNCORA
LINFADENECTOMIA AXILAR
LINFADENECTOMIA CERVICAL
LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILÍACA
LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL
LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VÍDEO
LINFADENECTOMIA PÉLVICA
LINFADENECTOMIA PROFUNDA
LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL
LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL
LINFANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 90
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30914086
30914132
30914094
30914108
R$ 396,00
R$ 324,00
R$ 504,00
R$ 432,00
R$ 193,60
R$ 193,60
R$ 299,20
R$ 193,60
2
1
3
2
R$ 431,20
R$ 0,00
0
R$ 792,00
R$ 994,40
R$ 468,00
R$ 720,00
R$ 418,88
R$ 418,88
R$ 418,88
R$ 193,60
3
2
2
2
R$ 1.038,40
R$ 299,20
2
R$ 939,84
R$ 299,20
1
R$ 198,00
R$ 14,40
R$ 130,24
R$ 0,00
1
0
R$ 576,00
R$ 299,20
2
R$ 360,00
R$ 193,60
2
R$ 252,00
R$ 130,24
1
R$ 72,00
R$ 1.124,28
R$ 60,72
R$ 130,24
1
1
R$ 72,00
R$ 60,72
1
R$ 108,00
R$ 60,72
1
R$ 288,00
R$ 130,24
2
R$ 402,83
R$ 432,00
R$ 72,00
R$ 0,00
R$ 299,20
R$ 60,72
0
2
1
R$ 98,56
R$ 0,00
0
R$ 140,80
R$ 0,00
0
R$ 932,80
R$ 54,00
R$ 198,00
R$ 360,00
R$ 193,60
R$ 60,72
R$ 130,24
R$ 193,60
2
1
1
1
R$ 468,00
R$ 299,20
2
R$ 198,00
R$ 130,24
1
30602165 MASTECTOMIA SUBCUTÂNEA E INCLUSÃO DA PRÓTESE
R$ 360,00
R$ 299,20
1
30403081 MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA
MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS
30602173
RECONSTRUÇÃO DA CONTRALATERAL
R$ 432,00
R$ 193,60
1
R$ 720,19
R$ 299,20
1
40814114
31005292
31005306
30803071
30803080
31401139
LINFANGIOPLASTIA
LINFEDEMA - RESSECÇÃO PARCIAL
LINFEDEMA - RESSECÇÃO TOTAL
LINFEDEMA GENITAL - RESSECÇÃO
LITOTRIPSIA MECÂNICA DE CÁLCULOS RENAIS
ORIENTADA POR RX OU US
LOBECTOMIA HEPÁTICA DIREITA
LOBECTOMIA HEPÁTICA ESQUERDA
LOBECTOMIA POR MALFORMAÇÃO PULMONAR
LOBECTOMIA PULMONAR
LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE CORPO ESTRANHO
INTRACRANIANO COM REMOÇÃO - EM ENCÉFALO
LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE LESÕES
INTRACRANIANAS COM REMOÇÃO
31101127 LOMBOTOMIA EXPLORADORA
30712092 LUVA
31401147
30724198
30724201
30724210
30721202
30735050
30722497
30722500
LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO
CIRÚRGICA E OSTEOTOMIA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO
CIRÚRGICA SIMPLES) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO
INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE ADUTORES)
LUXAÇÃO DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA
LUXAÇÃO GLENO-UMERAL
LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - REDUÇÃO
INCRUENTA
LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
LUXAÇÕES CRÔNICAS INVETERADAS E RECIDIVANTES 30717116 TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM ARTICULAÇÃO ESCÁPULOUMERAL E CINTURA ESCAPULAR
40808106 MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA OU US
30211050 MANDIBULECTOMIA TOTAL
30713064 MANIPULAÇÃO ARTICULAR SOB ANESTESIA GERAL
MANIPULAÇÃO DE DRENOS PÓS-DRENAGEM (ORIENTADA
40814157
POR RX, TC, US OU RM)
MANUTENÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA
30913055 MECÂNICA CIRCULATÓRIA PROLONGADA - PERÍODO DE 6
HORAS
31003451 MÁ-ROTAÇÃO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
31301118 MARSUPIALIZAÇÃO DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN
31101135 MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTOS RENAIS UNILATERAL
30914116 MARSUPIALIZAÇÃO DE LINFOCELE
MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA 30602149
QUALQUER TÉCNICA
30602157 MASTECTOMIA SIMPLES
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 91
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30101662
30502136
30502144
30502152
31104134
31102131
31104142
31003460
31002188
31003478
30307066
30733057
30726212
30803098
30803225
31303137
30206219
30206227
31403174
31403182
30206235
30206243
30206251
30206260
30206278
31401155
30302099
31401163
31401171
31403212
31403204
31403220
31403239
31403255
31403263
31403271
40810011
30712106
31303145
30730112
MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL
MAXILECTOMIA INCLUINDO EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA
MAXILECTOMIA PARCIAL
MAXILECTOMIA TOTAL
MEATOPLASTIA (RETALHO CUTÂNEO)
MEATOTOMIA ENDOSCÓPICA UNILATERAL
MEATOTOMIA URETRAL
MEGACÓLON CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA
MENISCECTOMIA - UM MENISCO
MENISCORRAFIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER
TÉCNICA)
METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL POR
VIDEOTORACOSCOPIA
METROPLASTIA (STRASSMANN OU OUTRA TÉCNICA)
MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOÇÃO DE LESÕES
MALIGNAS
MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA RESSECÇÃO
DE LESÕES BENIGNAS
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A
EXPLORAÇÃO, NEURÓLISE E ENXERTOS
INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS LESÕES
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAÇÃO
E NEURÓLISE
MICROCIRURGIA PARA DECORTICAÇÃO OU TRATAMENTO
DE EDEMA DE REINKE
MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO DE CISTO OU LESÃO
INTRACORDAL
MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PAPILOMA
MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PÓLIPO, NÓDULO
OU GRANULOMA
MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE
PREGA VOCAL (INCLUI INJEÇÃO DE MATERIAIS)
MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRACRANIANOS
MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITÁRIOS
MICROCIRURGIA POR VIA TRANSESFENOIDAL
MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA
MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR
DE DOIS OU MAIS NERVOS
MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR
DE UM NERVO
MICRONEURÓLISE MÚLTIPLAS
MICRONEURÓLISE ÚNICA
MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MÃO
MICRONEURORRAFIA MÚLTIPLA (PLEXO NERVOSO)
MICRONEURORRAFIA ÚNICA
MIELOGRAFIA SEGMENTAR (POR SEGMENTO)
MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE
MIOMECTOMIA UTERINA
MIORRAFIAS
Atualizado em: Dezembro/2011
R$ 54,00
R$ 540,00
R$ 324,00
R$ 1.202,78
R$ 198,00
R$ 108,00
R$ 43,20
R$ 1.191,52
R$ 632,90
R$ 252,00
R$ 519,20
R$ 780,22
R$ 180,00
R$ 299,20
R$ 299,20
R$ 130,24
R$ 418,88
R$ 130,24
R$ 60,72
R$ 60,72
R$ 299,20
R$ 193,60
R$ 193,60
R$ 130,24
R$ 0,00
R$ 130,24
0
3
2
3
1
0
0
2
1
1
1
0
1
R$ 1.191,52
R$ 299,20
2
R$ 1.245,72
R$ 418,88
2
R$ 705,76
R$ 130,24
2
R$ 422,40
R$ 193,60
1
R$ 327,01
R$ 130,24
1
R$ 612,00
R$ 594,88
3
R$ 612,00
R$ 299,20
3
R$ 359,04
R$ 130,24
1
R$ 422,40
R$ 193,60
1
R$ 359,04
R$ 130,24
1
R$ 327,01
R$ 130,24
1
R$ 359,04
R$ 130,24
1
R$ 1.080,00
R$ 1.629,76
R$ 720,00
R$ 1.260,00
R$ 594,88
R$ 594,88
R$ 594,88
R$ 594,88
2
2
2
2
R$ 360,00
R$ 0,00
2
R$ 288,00
R$ 0,00
2
R$ 324,00
R$ 252,00
R$ 324,00
R$ 432,00
R$ 288,00
R$ 90,00
R$ 72,00
R$ 252,00
R$ 72,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 193,60
R$ 299,20
R$ 193,60
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 130,24
R$ 60,72
2
2
2
2
1
0
0
2
1
Página 92
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
MOBILIZAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO
OMENTO
40202470 MUCOSECTOMIA
30703077 MÚSCULO PÉDIO (EXTENSOR DIGITORUM BREVIS)
R$ 360,00
R$ 418,88
1
R$ 560,20
R$ 468,00
R$ 0,00
R$ 299,20
0
2
31506038 NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO - PARA TRANSPLANTE
R$ 396,00
R$ 299,20
2
31101151 NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA
31101160 NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL
R$ 1.244,32
R$ 342,00
R$ 299,20
R$ 193,60
2
2
31101178 NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL EXTRACORPÓREA
R$ 2.728,88
R$ 418,88
2
31101186
31101194
31101208
31101216
31101224
31101232
31101240
NEFRECTOMIA RADICAL UNILATERAL
NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL
NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL
NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA UNILATERAL
NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL
NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL
NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO
NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - REAPLICAÇÕES
31101259
(ATÉ 3 MESES)
NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL (MEC.,
31101275
E.H., OU US)
R$ 1.334,08
R$ 288,00
R$ 432,00
R$ 396,00
R$ 1.518,61
R$ 252,00
R$ 1.041,84
R$ 299,20
R$ 299,20
R$ 299,20
R$ 418,88
R$ 299,20
R$ 193,60
R$ 193,60
2
2
2
2
2
1
0
R$ 848,24
R$ 193,60
0
R$ 792,00
R$ 418,88
2
31101577 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL A LASER
R$ 3.276,69
R$ 418,88
2
R$ 198,00
R$ 252,00
R$ 198,00
R$ 130,24
R$ 193,60
R$ 130,24
1
1
1
R$ 304,92
R$ 0,00
0
R$ 108,00
R$ 130,24
0
R$ 432,00
R$ 418,88
2
R$ 1.666,02
R$ 468,00
R$ 1.666,02
R$ 432,00
R$ 594,88
R$ 594,88
R$ 594,88
R$ 193,60
3
2
3
2
R$ 1.047,20
R$ 418,88
2
R$ 288,00
R$ 396,00
R$ 396,00
R$ 299,20
R$ 193,60
R$ 418,88
1
2
2
R$ 390,37
R$ 193,60
1
R$ 108,00
R$ 418,88
1
R$ 468,00
R$ 193,60
2
R$ 1.434,40
R$ 1.118,30
R$ 144,00
R$ 288,00
R$ 216,00
R$ 299,20
R$ 299,20
R$ 0,00
R$ 418,88
R$ 0,00
2
1
1
1
1
30601070
31101283 NEFROPEXIA UNILATERAL
31101291 NEFRORRAFIA (TRAUMA) UNILATERAL
31101305 NEFROSTOMIA A CÉU ABERTO UNILATERAL
NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US, TC
40813878
OU RM
31101313 NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL
NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL
31101321
UNILATERAL
31103480 NEOBEXIGA CUTÂNEA CONTINENTE
31103499 NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE
31103502 NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE
31206158 NEOFALOPLASTIA - POR ESTÁGIO
31206166
NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO
COM RECONSTRUÇÃO URETRAL - POR ESTÁGIO
31304028 NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL
31104150 NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA)
31302122 NEOVAGINA (CÓLON, DELGADO, TUBO DE PELE)
NEURECTOMIA PRÉ-SACRAL OU DO NERVO GÊNITO31307108
FEMORAL
NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MÉDIA OU
30404096
POSTERIOR
NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRÍNTICA - SEM
30404100
AUDIÇÃO
31009204 NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXÉRESE
30212111 NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXÉRESE
31403280 NEURÓLISE DAS SÍNDROMES COMPRESSIVAS
31404022 NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGÊMIO
31403298 NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE)
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 93
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30912121 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE "SHUNTS" INTRACARDÍACOS
OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE FÍSTULA E/OU CONEXÕES
SISTÊMICO PULMONARES
30912148 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DO CANAL ARTERIAL
31307116 OMENTECTOMIA
ONFALOCELE/GASTROSQUISE - SEGUNDO TEMPO 31009239
TRATAMENTO CIRÚRGICO
30912130
31009220
ONFALOCELE/GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU PRIMEIRO
TEMPO OU PRÓTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
OOFORECTOMIA LAPAROSCÓPICA UNI OU BILATERAL OU
OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL
OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA
31305016
UNI OU BILATERAL
31203060 ORQUIDOPEXIA UNILATERAL
31203078 ORQUIECTOMIA UNILATERAL
31305032
OS MÚSCULOS LATISSIMUS DORSI,GRACILIS,RECTUS
FEMORIS,TENSOR FASCIA LATA,FLEXOR DIGITORUM
BREVIS, QUANDO TRANSPLANTADOS COM SUA
30703085
INERVAÇÃO E PRATICADA A MICRONEURORRAFIA COM
FINALIDADE DE RESTAURAR FUNÇÃO E SENSIBILIDADE,
SERÃO CONSIDERADOS RETALHOS NEUROVA
30728169
30734045
30733049
30737044
30736048
30704030
30704049
30723078
30717124
30722519
OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO E
OU PLASTIA (ENXERTIA) #
OSTEOCONDROPLASTIA – ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO
E/OU PLASTIA #
OSTEOCONDROPLASTIA – ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO
E/OU PLASTIA (ENXERTIA)
OSTEOCONDROPLASTIA – ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO
E/OU PLASTIA (ENXERTIA) #
OSTEOCUTÂNEO DE ILÍACO
OSTEOCUTÂNEOS DE COSTELA
OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA PELVE - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA CINTURA ESCAPULAR TRATAMENTO CIRÚRGICO
OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
30715210 OSTEOMIELITE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
30601258
30725143
30718082
30727154
30720125
30704057
40814092
OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
OSTEOMIELITE DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
OSTEOMIELITE DE ÚMERO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO TRATAMENTO CIRÚRGICO
OSTEOMUSCULOCUTÂNEO DE COSTELA
OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTÂNEA
(VERTEBROPLASTIA E OUTRAS)
Atualizado em: Dezembro/2011
R$ 1.334,08
R$ 299,20
2
R$ 1.101,76
R$ 299,20
2
R$ 1.101,76
R$ 579,04
R$ 299,20
R$ 130,24
2
2
R$ 342,00
R$ 130,24
1
R$ 396,00
R$ 299,20
2
R$ 180,00
R$ 299,20
1
R$ 252,00
R$ 130,24
1
R$ 198,00
R$ 108,00
R$ 130,24
R$ 88,00
1
1
R$ 72,00
R$ 60,72
0
R$ 450,56
R$ 130,24
1
R$ 1.124,28
R$ 88,00
2
R$ 1.124,28
R$ 299,20
2
R$ 1.124,28
R$ 418,88
2
R$ 908,70
R$ 193,60
2
R$ 720,00
R$ 720,00
R$ 418,88
R$ 418,88
3
3
R$ 216,00
R$ 130,24
1
R$ 144,00
R$ 130,24
1
R$ 108,00
R$ 88,00
1
R$ 360,00
R$ 193,60
2
R$ 108,00
R$ 88,00
1
R$ 324,00
R$ 252,00
R$ 193,60
R$ 130,24
2
2
R$ 288,00
R$ 88,00
2
R$ 216,00
R$ 88,00
2
R$ 720,00
R$ 418,88
3
R$ 471,38
R$ 0,00
0
Página 94
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30208025
OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO
OU LATEROGNATISMO
OSTEOPLASTIAS DA ÓRBITA
OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA
OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMÁTICO
OSTEOPLASTIAS ETMÓIDO ORBITAIS
OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E
METACARPEANA COM FIXAÇÃO EXTERNA
OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E
METACARPEANA COM USO DE MINIPARAFUSO
OSTEOTOMIA - FIXADOR EXTERNO
OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS
OSTEOTOMIA DE COLUNA VERTEBRAL - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E MÉDIO PÉ
- TRATAMENTO CIRÚRGICO
OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS
METATARSOS/FALANGES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA
OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO COLO OU REGIÃO
TROCANTERIANA (SUGIOKA, MARTIN, BOMBELLI ETC) TRATAMENTO CIRÚRGICO
OSTEOTOMIAS / ARTRODESES - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
OSTEOTOMIAS / FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO
OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS
OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDARTROSES - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR
OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES (CHIARI,
PEMBERTON, "DIAL", ETC) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
OUTRAS AFECÇÕES DA COLUNA - TRATAMENTO
INCRUENTO
R$ 342,00
R$ 299,20
2
R$ 504,00
R$ 432,00
R$ 216,00
R$ 504,00
R$ 299,20
R$ 299,20
R$ 130,24
R$ 299,20
2
2
1
2
R$ 327,01
R$ 130,24
1
R$ 327,01
R$ 130,24
1
R$ 748,00
R$ 720,00
R$ 299,20
R$ 418,88
2
3
R$ 468,00
R$ 299,20
2
R$ 216,00
R$ 88,00
2
R$ 144,00
R$ 88,00
1
R$ 252,00
R$ 432,00
R$ 504,00
R$ 193,60
R$ 299,20
R$ 299,20
1
2
2
R$ 108,00
R$ 299,20
1
R$ 252,00
R$ 193,60
2
R$ 340,74
R$ 180,00
R$ 130,24
R$ 130,24
1
1
R$ 637,12
R$ 130,24
2
R$ 288,00
R$ 130,24
2
R$ 252,00
R$ 193,60
1
R$ 837,76
R$ 299,20
2
R$ 108,00
R$ 88,00
0
30401046 OUTROS DEFEITOS CONGÊNITOS QUE NÃO A MICROTIA
R$ 342,00
R$ 130,24
2
30701155 OUTROS TRANSPLANTES CUTÂNEOS
30703093 OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES
30702038 OUTROS TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS
OUTROS TRANSPLANTES ÓSSEOS E
30704065
OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS
30403090 OUVIDO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
30501261 OZENA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
R$ 468,00
R$ 468,00
R$ 576,00
R$ 299,20
R$ 299,20
R$ 418,88
2
2
3
R$ 684,00
R$ 418,88
3
R$ 576,00
R$ 216,00
R$ 193,60
R$ 88,00
1
1
R$ 1.000,00
R$ 0,00
R$ 120.000,00
R$ 0,00
R$ 25.000,00
R$ 0,00
R$ 25.000,00
R$ 0,00
30209048
30209021
30209030
30209013
30722527
30722535
30724228
30208084
30715229
30729190
30729203
30208050
30208068
30208076
30724236
30723086
30729211
30208033
30726220
30727162
30208041
30724244
30715237
50040120
PACOTE CIRURGIA REFRATIVA AMBOS OS OLHOS (LASE
PRK LASIK) - INCLUI EXAMES PRÉ E PÓS OPERATÓRIOS
88990575 PACOTE DE TRANSPLANTE DE MEDULA - ALOGÊNICO
PACOTE DE TRANSPLANTE RENAL ADULTO - DOADOR
88560155
CADÁVER
PACOTE DE TRANSPLANTE RENAL ADULTO - DOADOR
88560147
VIVO
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 95
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
PACOTE PARA CIRURGIA DE OBESIDADE MÓRBIDA
99430037 QUALQUER TECNICA (HONOÁRIOS MÉDICOS, MATERIAIS,
DIÁRIAS E TAXAS)
88430251 PACOTE PARA TRANSPLANTE DE FIGADO
PACOTE PARA TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA
88990591
AUTOLOGO
PACOTE PARA TRANSPLANTE DUPLO DE PANCREAS E
99430045
RIM
88560031 PACOTE PARA VASECTOMIA
30202094 PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO
30202108 PALATOPLASTIA COM RETALHO FARÍNGEO
30202116 PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO
30202124 PALATOPLASTIA PARCIAL
30202132 PALATOPLASTIA TOTAL
30202086 PALATO-QUEILOPLASTIA UNILATERAL
PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO PARCIAL (COM OU SEM
30301165
RESSECÇÃO DE TUMOR)
PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO TOTAL (COM OU SEM
30301173
RESSECÇÃO DE TUMOR) - POR ESTÁGIO
31003486 PÂNCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM PRESERVAÇÃO
31006051
DO BAÇO
31006060 PANCREATECTOMIA PARCIAL OU SEQUESTRECTOMIA
31006078 PANCREATO-DUODENECTOMIA COM LINFADENECTOMIA
31006086
31006094
30312060
31004237
40202496
40202500
40202518
31005314
40202526
31009247
30305012
30403103
30403162
40814149
30701163
31206174
30210054
30210038
30210062
PANCREATO-ENTEROSTOMIA
PANCREATORRAFIA
PANCRIOTERAPIA PERIFÉRICA
PAPILECTOMIA (ÚNICA OU MÚLTIPLA)
PAPILOTOMIA BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA BILIAR E
PANCREÁTICA
PAPILOTOMIA E DILATAÇÃO BILIAR OU PANCREÁTICA
PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA (PARA RETIRADA DE
CÁLCULOS COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILIAR)
PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL
PAPILOTOMIA, DILATAÇÃO E COLOCAÇÃO DE PRÓTESE
OU DRENO BILIAR OU PANCREÁTICO
PARACENTESE ABDOMINAL
PARACENTESE DA CÂMARA ANTERIOR
PARACENTESE DO TÍMPANO - MIRINGOTOMIA,
UNILATERAL (EM CONSULTÓRIO)
PARACENTESE DO TÍMPANO, UNILATERAL, EM
HOSPITAL/ANEST. GERAL
PARACENTESE ORIENTADA POR RX OU US
PARAESCAPULAR - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
PARAFIMOSE - REDUÇÃO MANUAL OU CIRÚRGICA
PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO
TEMPORAL (REGIÃO ORAL) COM NEUROTIZAÇÃO
PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO
TEMPORAL (REGIÃO ORAL), SEM NEUROTIZAÇÃO
PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO
TEMPORAL (REGIÃO ORBITAL E ORAL) COM
NEUROTIZAÇÃO
Atualizado em: Dezembro/2011
R$ 11.200,00
R$ 0,00
R$ 95.000,00
R$ 0,00
R$ 75.000,00
R$ 0,00
R$ 15.500,00
R$784,96
1
R$ 500,00
R$ 342,00
R$ 468,00
R$ 990,88
R$ 342,00
R$ 396,00
R$ 396,00
R$ 0,00
R$ 299,20
R$ 299,20
R$ 299,20
R$ 299,20
R$ 299,20
R$ 299,20
1
1
2
1
1
1
R$ 198,00
R$ 130,24
1
R$ 108,00
R$ 193,60
0
R$ 252,00
R$ 193,60
1
R$ 360,00
R$ 299,20
2
R$ 540,00
R$ 299,20
2
R$ 1.080,00
R$ 594,88
3
R$ 540,00
R$ 432,00
R$ 385,44
R$ 97,68
R$ 193,60
R$ 193,60
R$ 88,00
R$ 60,72
3
2
1
0
R$ 835,83
R$ 0,00
1
R$ 835,83
R$ 0,00
1
R$ 432,00
R$ 0,00
1
R$ 468,00
R$ 193,60
2
R$ 986,84
R$ 0,00
1
R$ 54,00
R$ 90,00
R$ 60,72
R$ 60,72
0
0
R$ 36,00
R$ 193,60
0
R$ 166,32
R$ 60,72
0
R$ 145,71
R$ 630,00
R$ 36,00
R$ 0,00
R$ 418,88
R$ 88,00
0
3
0
R$ 342,00
R$ 418,88
2
R$ 927,52
R$ 299,20
2
R$ 1.402,72
R$ 418,88
1
Página 96
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30210046
30214025
30204046
30204054
30204062
30204070
30204089
31309054
31602223
30729220
30729238
30712114
31206182
30722543
PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO
TEMPORAL (REGIÃO ORBITAL), SEM NEUROTIZAÇÃO
PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA
PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVAÇÃO DO
NERVO FACIAL
PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU SEM
RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS LOCAIS
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVAÇÃO DO NERVO
FACIAL
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUÇÃO DO
NERVO FACIAL
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFICIO DO NERVO
FACIAL, SEM RECONSTRUÇÃO
PARTO CESARIANA (FETO ÚNICO OU MÚLTIPLO)
PASSAGEM DE CATÉTER PERIDURAL OU
SUBARACNÓIDEO COM BLOQUEIO DE PROVA
PÉ PLANO/PÉ CAVO/COALISÃO TARSAL - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
PÉ TORTO CONGÊNITO (UM PÉ) - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
PELVIPODÁLICO
PÊNIS CURVO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PERDA DE SUBSTÂNCIA DA MÃO (REPARAÇÃO) TRATAMENTO CIRÚRGICO
30501270 PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
31003494
30905060
30915031
30915040
30915066
30805139
30805252
30402085
31306047
30704073
31101330
31101348
31101356
31101364
31101372
31101380
31003508
31002196
30204097
30801133
30902045
PERFURAÇÃO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
PERFUSIONISTA - EM PROCEDIMENTOS CARDÍACOS
PERICARDIOCENTESE
PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA
PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA POR VÍDEO
PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEUROPERICÁRDICA (QUALQUER TÉCNICA)
PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEUROPERICÁRDICA POR VÍDEO
PERICONDRITE DE PAVILHÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
COM DESBRIDAMENTO
PERINEORRAFIA (NÃO OBSTÉTRICA) E/OU EPISIOTOMIA
E/OU EPISIORRAFIA
PERÔNIO OU FÍBULA
PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA
UNILATERAL
PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES
UNILATERAL
PIELOLITOTOMIA UNILATERAL
PIELOPLASTIA
PIELOSTOMIA UNILATERAL
PIELOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL
PILOROMIOTOMIA
PILOROPLASTIA
PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXÉRESE DE CÁLCULO
OU DE RÂNULA SALIVAR
PLASTIA DE TRAQUEOSTOMA
PLASTIA VALVAR - EM VALVOPATIAS CARDÍACAS
Atualizado em: Dezembro/2011
R$ 927,52
R$ 299,20
2
R$ 468,00
R$ 299,20
3
R$ 504,00
R$ 299,20
3
R$ 432,00
R$ 418,88
3
R$ 432,00
R$ 299,20
2
R$ 792,00
R$ 418,88
3
R$ 396,00
R$ 299,20
2
R$ 180,00
R$ 299,20
1
R$ 90,00
R$ 88,00
0
R$ 306,00
R$ 193,60
2
R$ 360,00
R$ 193,60
2
R$ 72,00
R$ 342,00
R$ 0,00
R$ 193,60
0
1
R$ 108,00
R$ 88,00
1
R$ 180,00
R$ 130,24
1
R$ 700,48
R$ 193,60
2
R$ 288,00
R$ 90,00
R$ 468,00
R$ 996,68
R$ 88,00
R$ 88,00
R$ 193,60
R$ 130,24
0
1
2
2
R$ 1.192,22
R$ 418,88
1
R$ 1.331,08
R$ 60,72
1
R$ 144,00
R$ 60,72
1
R$ 72,00
R$ 60,72
1
R$ 720,00
R$ 418,88
3
R$ 396,00
R$ 299,20
2
R$ 342,00
R$ 193,60
2
R$ 252,00
R$ 342,00
R$ 198,00
R$ 288,00
R$ 198,00
R$ 270,00
R$ 130,24
R$ 299,20
R$ 130,24
R$ 130,24
R$ 130,24
R$ 130,24
2
2
1
2
1
1
R$ 144,00
R$ 130,24
1
R$ 468,51
R$ 720,00
R$ 299,20
R$ 418,88
1
3
Página 97
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
31206190
31206204
30202140
31206212
30101670
30722551
30804035
30804167
30804043
30804175
30804051
30804183
30804060
30601088
30803101
30803110
30803128
30803136
30722560
30722578
30722586
40103510
30501288
40202542
40202550
30502160
31004245
31103383
31103391
30906229
30906237
30906245
30906253
30906261
30906270
30906288
30906296
30906300
30906318
30906326
30906334
30906342
30906350
40812103
PLÁSTICA - RETALHO CUTÂNEO À DISTÂNCIA
PLÁSTICA DE CORPO CAVERNOSO
PLÁSTICA DO DUCTO PAROTÍDEO
PLÁSTICA DO FREIO BÁLANO-PREPUCIAL
PLÁSTICA EM Z OU W
PLÁSTICA UNGUEAL
PLEURECTOMIA
PLEURECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
PLEURODESE (QUALQUER TÉCNICA)
PLEURODESE POR VIDEO
PLEUROSCOPIA
PLEUROSCOPIA POR VÍDEO
PLEUROSTOMIA (ABERTA)
PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL
PNEUMONECTOMIA
PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZAÇÃO
PNEUMORRAFIA
PNEUMOSTOMIA (CAVERNOSTOMIA) COM COSTECTOMIA
E ESTOMA CUTÂNEO-CAVITÁRIO
POLICIZAÇÃO OU TRANSFERÊNCIA DIGITAL
POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
POLIDACTILIA NÃO ARTICULADA - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
POLIGRAFIA DE RECÉM-NASCIDO (MAIOR OU IGUAL 2
HORAS) (PG/RN)
POLIPECTOMIA - UNILATERAL (NARIZ)
POLIPECTOMIA DE CÓLON (INDEPENDENTE DO NÚMERO
DE PÓLIPOS)
POLIPECTOMIA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO
(INDEPENDENTE DO NÚMERO DE PÓLIPOS)
PÓLIPO ANTRO-COANAL DE KILLIAM - EXÉRESE
PÓLIPO RETAL - RESSECÇÃO ENDOANAL
PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO CIRÚRGICA
PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA
PONTE AORTO-BIFEMORAL
PONTE AORTO-BIILÍACA
PONTE AORTO-FEMORAL - UNILATERAL
PONTE AORTO-ILÍACA - UNILATERAL
PONTE AXILO-BIFEMORAL
PONTE AXILO-FEMORAL
PONTE DISTAL
PONTE FÊMORO POPLÍTEA PROXIMAL
PONTE FÊMORO-FEMORAL CRUZADA
PONTE FÊMORO-FEMORAL IPSILATERAL
PONTE SUBCLÁVIO BIFEMORAL
PONTE SUBCLÁVIO FEMORAL
PONTES AORTO-CERVICAIS OU ENDARTERECTOMIAS
DOS TRONCOS SUPRA-AÓRTICOS
PONTES TRANSCERVICAIS - QUALQUER TIPO
PORTOGRAFIA TRANS-HEPÁTICA
Atualizado em: Dezembro/2011
R$ 288,00
R$ 198,00
R$ 198,00
R$ 43,20
R$ 144,00
R$ 257,31
R$ 198,00
R$ 1.049,48
R$ 342,00
R$ 734,46
R$ 288,00
R$ 908,70
R$ 404,80
R$ 932,80
R$ 468,00
R$ 720,00
R$ 396,00
R$ 299,20
R$ 193,60
R$ 130,24
R$ 60,72
R$ 88,00
R$ 88,00
R$ 193,60
R$ 418,88
R$ 193,60
R$ 784,96
R$ 130,24
R$ 0,00
R$ 130,24
R$ 193,60
R$ 299,20
R$ 418,88
R$ 193,60
1
1
1
1
1
1
1
2
1
3
1
0
1
2
2
2
1
R$ 252,00
R$ 130,24
1
R$ 396,00
R$ 144,00
R$ 299,20
R$ 88,00
2
1
R$ 36,00
R$ 60,72
0
R$ 194,35
R$ 0,00
0
R$ 90,00
R$ 88,00
0
R$ 216,00
R$ 0,00
1
R$ 172,80
R$ 0,00
1
R$ 180,00
R$ 172,80
R$ 551,23
R$ 198,00
R$ 900,00
R$ 936,00
R$ 1.136,96
R$ 504,00
R$ 612,00
R$ 504,00
R$ 576,00
R$ 504,00
R$ 468,00
R$ 1.083,10
R$ 1.432,64
R$ 1.256,64
R$ 88,00
R$ 88,00
R$ 130,24
R$ 88,00
R$ 418,88
R$ 418,88
R$ 299,20
R$ 299,20
R$ 418,88
R$ 299,20
R$ 299,20
R$ 299,20
R$ 193,60
R$ 299,20
R$ 594,88
R$ 418,88
1
1
1
1
3
3
3
3
3
3
3
3
2
3
3
3
R$ 900,00
R$ 418,88
3
R$ 720,00
R$ 245,40
R$ 130,24
R$ 0,00
3
0
Página 98
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30803144
POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS POR
TORACOTOMIA (BRAQUITERAPIA)
POSTECTOMIA
PREPARO DE VEIA AUTÓLOGA PARA REMENDOS
VASCULARES
PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PRIAPISMO - TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
PRIMEIRO RADIAL EXTERNO (EXTENSOR CARPI RADIALIS
LONGUS)
PROCIDÊNCIA DO RETO - REDUÇÃO MANUAL
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL
R$ 700,48
R$ 193,60
2
R$ 90,00
R$ 88,00
1
R$ 308,00
R$ 193,60
1
R$ 252,00
R$ 60,72
R$ 130,24
R$ 0,00
1
0
R$ 468,00
R$ 299,20
2
R$ 54,00
R$ 900,00
R$ 88,00
R$ 418,88
0
2
R$ 1.855,04
R$ 418,88
3
PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE (POR SESSÃO)
PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL
PROSTATECTOMIA A CÉU ABERTO
PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PSEUDARTROSE COM PERDA DE SUBSTÂNCIAS DE
30722608
METACARPIANO E FALANGES
R$ 136,05
R$ 144,00
R$ 522,00
R$ 342,00
R$ 90,00
R$ 88,00
R$ 130,24
R$ 418,88
R$ 299,20
R$ 60,72
1
1
2
2
1
R$ 252,00
R$ 130,24
2
30715245 PSEUDARTROSE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
R$ 360,00
R$ 418,88
2
R$ 180,00
R$ 130,24
1
R$ 216,00
R$ 130,24
1
R$ 180,00
R$ 130,24
1
R$ 324,00
R$ 193,60
2
R$ 324,00
R$ 299,20
2
R$ 252,00
R$ 193,60
2
R$ 637,12
R$ 130,24
2
R$ 252,00
R$ 193,60
2
R$ 637,12
R$ 130,24
2
R$ 769,12
R$ 193,60
2
R$ 144,00
R$ 130,24
0
R$ 519,20
R$ 130,24
1
R$ 162,00
R$ 88,00
1
R$ 90,00
R$ 360,00
R$ 130,24
R$ 193,60
1
2
R$ 288,00
R$ 193,60
1
R$ 444,91
R$ 0,00
0
R$ 9.193,96
R$ 0,00
0
31206220
30906377
31206239
20204043
30703107
31003516
31003524
31003532 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATÓRIO ILEAL
31004253
31004261
31201113
31201121
31004326
30722616
30722624
30721210
30720133
30725151
30717132
30728177
30718090
31006108
31006116
30303060
PSEUDARTROSE DO ESCAFÓIDE - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MÃO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PSEUDARTROSES E OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS DA CINTURA
ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PSEUDARTROSES OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS,
ALONGAMENTOS/ENCURTAMENTOS - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA
(QUALQUER TÉCNICA)
PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA
(QUALQUER TÉCNICA)
PTERÍGIO - EXÉRESE
30304040 PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPÊUTICA - MONOCULAR
30301181
30602203
30602190
30201071
40813916
41203020
PTOSE PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA UNILATERAL
QUADRANTECTOMIA - RESSECÇÃO SEGMENTAR
QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA AXILAR
QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL UNILATERAL - POR
ESTÁGIO
QUIMIOEMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE TUMOR
HEPÁTICO
RADIOCIRURGIA (RTC) - NÍVEL 1, LESÃO ÚNICA E/OU UM
ISOCENTRO - POR TRATAMENTO
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 99
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
41203038
RADIOCIRURGIA (RTC) - NÍVEL 2, DUAS LESÕES E/OU DOIS
A QUATRO ISOCENTROS - POR TRATAMENTO
R$ 10.806,89
R$ 0,00
0
41203046
RADIOCIRURGIA (RTC) - NÍVEL 3, TRÊS LESÕES E/OU DE
MAIS DE QUATRO ISOCENTROS - POR TRATAMENTO
R$ 12.546,42
R$ 0,00
0
R$ 71,28
R$ 0,00
0
R$ 234,00
R$ 130,24
2
R$ 1.971,20
R$ 418,88
2
R$ 1.085,92
R$ 193,60
2
R$ 342,00
R$ 193,60
1
R$ 126,00
R$ 130,24
0
R$ 288,00
R$ 130,24
1
R$ 540,00
R$ 299,20
2
R$ 342,00
R$ 130,24
1
R$ 432,00
R$ 299,20
1
R$ 540,00
R$ 299,20
1
R$ 288,00
R$ 193,60
0
R$ 72,00
R$ 88,00
1
R$ 917,66
R$ 418,88
1
R$ 917,66
R$ 418,88
1
R$ 837,76
R$ 299,20
2
R$ 917,66
R$ 418,88
1
R$ 1.018,34
R$ 418,88
1
R$ 1.540,00
R$ 594,88
2
R$ 843,74
R$ 299,20
1
R$ 738,14
R$ 193,60
1
R$ 674,78
R$ 130,24
1
R$ 360,00
R$ 299,20
2
R$ 1.158,08
R$ 418,88
2
R$ 1.101,76
R$ 299,20
2
R$ 834,24
R$ 193,60
1
R$ 1.038,40
R$ 299,20
2
R$ 108,00
R$ 130,24
1
40811026
30726239
30912180
30912199
31304036
30304059
30904102
31004270
30303079
30309034
30302102
30313058
30401054
30210089
30210070
30101689
30210097
30210100
30215048
31202063
30305020
30722632
30602262
31009255
30601096
30601100
30601118
30602211
RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (POR HORA OU FRAÇÃO)
REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR TRATAMENTO CIRÚRGICO
RECANALIZAÇÃO ARTERIAL NO IAM - ANGIOPLASTIA
PRIMÁRIA - COM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM
SUPORTE CIRCULATÓRIO (BALÃO INTRA-ÓRTICO)
RECANALIZAÇÃO MECÂNICA DO IAM (ANGIOPLASTIA
PRIMÁRIA COM BALÃO)
RECANALIZAÇÃO TUBÁRIA (QUALQUER TÉCNICA), UNI OU
BILATERAL (COM MICROSCÓPIO OU LUPA)
RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL
RECOLOCAÇÃO DE ELETRODO / GERADOR COM OU SEM
TROCA DE UNIDADES
RECONSTITUIÇÃO DE ESFINCTER ANAL POR PLÁSTICA
MUSCULAR (QUALQUER TÉCNICA)
RECONSTITUIÇÃO DE FUNDO DE SACO
RECONSTITUIÇÃO DE GLOBO OCULAR COM LESÃO DE
ESTRUTURAS INTRA-OCULARES
RECONSTITUIÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS
RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU
OUTRO MATERIAL
RECONSTRUÇÃO DE ORELHA - RETOQUES
RECONSTRUÇÃO COM RETALHO AXIAL DA ARTÉRIA
TEMPORAL SUPERFICIAL
RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS AXIAIS SUPRAORBITAIS E SUPRATROCLEARES
RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS DE GÁLEA
APONEURÓTICA
RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS EM VY DE PEDÍCULO
SUBARTERIAL
RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO
TEMPORAL
RECONSTRUÇÃO CRANIANA OU CRANIOFACIAL
RECONSTRUÇÃO DA BOLSA ESCROTAL COM RETALHO
INGUINAL PEDICULADO - POR ESTÁGIO
RECONSTRUÇÃO DA CÂMARA ANTERIOR
RECONSTRUÇÃO DA FALANGE COM RETALHO
HOMODIGITAL
RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE E/OU
EXPANSOR
RECONSTRUÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO
MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO
RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA (COM OU SEM
PRÓTESE)
RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETALHOS
CUTÂNEOS
RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETALHOS
MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS
RECONSTRUÇÃO DA PLACA ARÉOLO MAMILAR UNILATERAL
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 100
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
RECONSTRUÇÃO DA REGIÃO ESTERNAL COM RETALHOS
MUSCULARES BILATERAIS
30212138 RECONSTRUÇÃO DE ESÔFAGO CERVICAL
30722640 RECONSTRUÇÃO DE LEITO UNGUEAL
RECONSTRUÇÃO DE PÊNIS COM ENXERTO - PLÁSTICA
31206247
TOTAL
30601126
R$ 1.256,64
R$ 418,88
3
R$ 898,66
R$ 257,49
R$ 299,20
R$ 60,72
1
1
R$ 540,00
R$ 299,20
2
30724260 RECONSTRUÇÃO DE QUADRIL COM FIXADOR EXTERNO
R$ 867,68
R$ 418,88
2
30201080 RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL
RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO NARIZ 30501296
POR ESTÁGIO
RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO PAVILHÃO
30401062
AURICULAR - POR ESTÁGIO
R$ 198,00
R$ 130,24
1
R$ 288,00
R$ 130,24
1
R$ 198,00
R$ 88,00
1
R$ 720,00
R$ 594,88
3
R$ 540,00
R$ 594,88
3
R$ 324,00
R$ 193,60
1
R$ 630,00
R$ 418,88
2
R$ 522,00
R$ 299,20
3
R$ 540,00
R$ 193,60
2
R$ 720,00
R$ 193,60
2
R$ 342,00
R$ 299,20
2
R$ 198,00
R$ 193,60
1
R$ 963,42
R$ 418,88
1
R$ 1.311,20
R$ 418,88
2
R$ 342,00
R$ 299,20
1
R$ 432,00
R$ 418,88
2
R$ 396,00
R$ 288,00
R$ 468,00
R$ 193,60
R$ 299,20
R$ 299,20
2
2
2
R$ 1.124,28
R$ 60,72
0
31001270
RECONSTRUÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL E TORÁCICO
COM TRANSPLANTE SEGMENTAR DE INTESTINO
RECONSTRUÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL OU TORÁCICO,
COM TRANSPLANTE DE INTESTINO
RECONSTRUÇÃO DO POLEGAR COM RETALHO ILHADO
30722659
OSTEOCUTÂNEO ANTEBRAQUIAL
RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHO MUSCULAR OU
30602238
MIOCUTÂNEO - UNILATERAL
RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS CUTÂNEOS
30602246
REGIONAIS
31001289
30206294 RECONSTRUÇÃO PARA FONAÇÃO APÓS LARINGECTOMIA
30602254
30208106
30302110
31306055
31004288
30302129
30208114
30501300
30401070
30201098
30734053
RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MAMA PÓSQUADRANTECTOMIA
RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO
ÓSSEO
RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITAL - POR
ESTÁGIO
RECONSTRUÇÃO PERINEAL COM RETALHOS
MIOCUTÂNEOS
RECONSTRUÇÃO TOTAL ANOPERINEAL
RECONSTRUÇÃO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR
ESTÁGIO
RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA COM PRÓTESE E
OU ENXERTO ÓSSEO
RECONSTRUÇÃO TOTAL DE NARIZ - POR ESTÁGIO
RECONSTRUÇÃO TOTAL DE ORELHA (ÚNICO ESTÁGIO)
RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO
RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE
LIGAMENTO
30737052
RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE
LIGAMENTO OU REPARO DE CARTILAGEM TRIANGULAR #
R$ 908,70
R$ 193,60
2
30733073
RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DO
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR OU POSTERIOR #
R$ 1.124,28
R$ 193,60
2
R$ 769,12
R$ 193,60
2
R$ 720,00
R$ 418,88
3
R$ 252,00
R$ 130,24
1
RECONSTRUÇÕES LIGAMENTARES DO PIVOT CENTRAL TRATAMENTO CIRÚRGICO
REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO (COM
30901090 ANASTOMOSE DIRETA, RETALHO, TUBO) - EM DEFEITOS
CARDÍACOS CONGENITOS
REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO
30207045
CORONAL)
30726247
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 101
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30207037
REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO
FRONTAL)
REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXAÇÃO)
REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXAÇÃO)
REDUÇÃO SIMPLES DA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO
TÊMPORO-MANDIBULAR COM FIXAÇÃO INTERMAXILAR
REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO (HÉRNIA DE HIATO)
REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MÃO
REIMPLANTE DE PARATIREÓIDE PREVIAMENTE
PRESERVADA
REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO
SUPERIOR, COM RESSECÇÃO SEGMENTAR
REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NÍVEL MÉDIO
PROXIMAL DA PERNA ATÉ A COXA
REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PÉ ATÉ O TERÇO
MÉDIO DA PERNA
REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NÍVEL
TRANSMETACARPIANO ATÉ O TERÇO DISTAL DO
ANTEBRAÇO
REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NÍVEL MÉDIO
DO ANTEBRAÇO ATÉ O OMBRO
REIMPLANTE DO PÊNIS
REIMPLANTE DO POLEGAR
REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU
INTRAVESICAL - UNILATERAL
R$ 144,00
R$ 130,24
1
R$ 162,00
R$ 126,00
R$ 130,24
R$ 60,72
1
0
R$ 108,00
R$ 88,00
1
R$ 432,00
R$ 299,20
2
R$ 72,00
R$ 418,88
0
R$ 390,37
R$ 193,60
1
R$ 720,00
R$ 594,88
3
R$ 900,00
R$ 418,88
3
R$ 900,00
R$ 418,88
3
R$ 900,00
R$ 418,88
3
R$ 900,00
R$ 418,88
3
R$ 540,00
R$ 720,00
R$ 418,88
R$ 418,88
3
3
R$ 252,00
R$ 299,20
2
31102174 REIMPLANTE URETEROINTESTINAL - UNI OU BILATERAL
R$ 990,88
R$ 299,20
2
31103413 REIMPLANTE URETERO-VESICAL À BOARI
REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL - VIA
31102204
COMBINADA
REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESÔFAGO
31001149
GÁSTRICA
30305039 REMOÇÃO DE HIFEMA
30312078 REMOÇÃO DE IMPLANTE EPISCLERAL
REMOÇÃO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA-OCULAR COM
30306078
YAG-LASER
30906393 REOPERAÇÃO DE AORTA ABDOMINAL
30721237 REPARAÇÃO LIGAMENTAR DO CARPO
31203094 REPARAÇÃO PLÁSTICA (TRAUMA)
REPARAÇÕES CUTÂNEAS COM RETALHO ILHADO
30722691
ANTEBRAQUIAL INVERTIDO
30733065 REPARO OU SUTURA DE UM MENISCO
REPERMEABILIZAÇÃO TUBÁRIA PARA TRATAMENTO DE
40814050
INFERTILIDADE
REPLEÇÃO DE CAVIDADE PLEURAL COM SOLUÇÃO DE
30804094
ANTIBIÓTICO PARA TRATAMENTO DE EMPIEMA
REPOSIÇÃO DE FÁRMACO(S) EM BOMBAS IMPLANTADAS 31403301
TRATAMENTO DE DOR
RESSECÇÃO (INFUNDÍBULO, SEPTO, MEMBRANAS,
30901103
BANDAS) - EM DEFEITOS CARDÍACOS CONGENITOS
30722705 RESSECÇÃO 1ª FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO
30801052 RESSECÇÃO CARINAL (TRAQUEOBRÔNQUICA)
R$ 990,88
R$ 299,20
2
R$ 990,88
R$ 299,20
2
R$ 1.158,08
R$ 418,88
2
R$ 519,20
R$ 239,01
R$ 130,24
R$ 88,00
1
1
R$ 271,04
R$ 130,24
0
R$ 1.080,00
R$ 252,00
R$ 252,00
R$ 594,88
R$ 130,24
R$ 130,24
3
1
1
R$ 758,56
R$ 130,24
2
R$ 1.124,28
R$ 193,60
2
R$ 656,76
R$ 0,00
0
R$ 236,72
R$ 60,72
0
R$ 144,32
R$ 130,24
0
R$ 720,00
R$ 418,88
3
R$ 126,00
R$ 1.686,08
R$ 60,72
R$ 418,88
1
2
30207029
30207010
30208092
31001262
30722667
30214033
30705100
30706017
30706025
30722675
30706033
31206255
30722683
31102182
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 102
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30720141
RESSECÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO E/ OU DA
EXTREMIDADE DISTAL ULNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
R$ 144,00
R$ 88,00
1
RESSECÇÃO DA LESÃO COM CIMENTAÇÃO E
OSTEOSÍNTESE
30805015 RESSECÇÃO DE BÓCIO INTRATORÁCICO
31104169 RESSECÇÃO DE CARÚNCULA
R$ 874,72
R$ 299,20
2
R$ 540,00
R$ 54,00
R$ 299,20
R$ 60,72
2
0
31005357 RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM HEPATECTOMIA
R$ 994,40
R$ 418,88
2
31005365 RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO SEM HEPATECTOMIA
R$ 806,08
R$ 299,20
2
31009271 RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA DE ÚRACO
RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA OU RESTOS DO
31009280
DUCTO ONFALOMESENTÉRICO
30722713 RESSECÇÃO DE CISTO SINOVIAL
31401201 RESSECÇÃO DE MUCOCELE FRONTAL
30205166 RESSECÇÃO DE NASOANGIOFIBROMA
31403310 RESSECÇÃO DE NEUROMA
RESSECÇÃO DE OSSO DO CARPO - TRATAMENTO
30721229
CIRÚRGICO
R$ 216,00
R$ 130,24
1
R$ 216,00
R$ 88,00
1
R$ 90,00
R$ 288,00
R$ 576,00
R$ 72,00
R$ 60,72
R$ 299,20
R$ 299,20
R$ 0,00
1
2
2
1
R$ 108,00
R$ 88,00
1
30729246 RESSECÇÃO DE OSSO DO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO
R$ 126,00
R$ 88,00
1
30502187 RESSECÇÃO DE TUMOR BENIGNO
30804108 RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO
RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO POR
30804191
VÍDEO
30212146 RESSECÇÃO DE TUMOR DE CORPO CAROTÍDEO
RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU
30205174
NASAL)
RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR
30205182
FARINGOTOMIA OU POR RETALHO JUGAL
RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM
30205190
MANDIBULECTOMIA
RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE POR
30205204
MANDIBULOTOMIA
30204100 RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SUBLINGUAL
RESSECÇÃO DE TUMOR DE MANDÍBULA COM
30211034
DESARTICULAÇÃO DE ATM
30805147 RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO
30805260 RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VÍDEO
RESSECÇÃO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA
30205212
ENDOSCÓPICA
R$ 642,40
R$ 396,00
R$ 193,60
R$ 193,60
2
1
R$ 1.331,08
R$ 130,24
1
R$ 504,00
R$ 299,20
3
R$ 216,00
R$ 193,60
2
R$ 504,00
R$ 418,88
2
R$ 1.202,78
R$ 418,88
3
R$ 1.310,50
R$ 299,20
3
R$ 252,00
R$ 130,24
2
R$ 396,00
R$ 299,20
2
R$ 504,00
R$ 1.725,08
R$ 418,88
R$ 418,88
2
3
R$ 495,97
R$ 299,20
1
R$ 632,90
R$ 193,60
1
R$ 900,00
R$ 594,88
3
R$ 1.753,31
R$ 418,88
3
R$ 951,46
R$ 299,20
3
R$ 1.364,00
R$ 418,88
2
R$ 990,88
R$ 720,00
R$ 299,20
R$ 418,88
2
2
30732034
31307124 RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PÉLVICA
30401089
31005373
31005381
30601134
31306063
30801060
RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAVILHÃO AURICULAR,
INCLUINDO PARTE DO OSSO TEMPORAL
RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA BILIAR
COM HEPATECTOMIA
RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA BILIAR
SEM HEPATECTOMIA
RESSECÇÃO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E
RECONSTRUÇÃO (QUALQUER TÉCNICA)
RESSECÇÃO DE TUMOR DO SEPTO RETO-VAGINAL
RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 103
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30801168
RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL POR
VIDEOTORACOSCOPIA
RESSECÇÃO DE TUMORES MALIGNOS TRANSNASAIS
RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS
RESSECÇÃO DE VÁLVULA URETRAL POSTERIOR
RESSECÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL E/OU TORÁCICO E
TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA
RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA / TORÁCICA
LATERAL
RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA / TORÁCICA
MEDIAL
RESSECÇÃO DO OSSO TEMPORAL
RESSECÇÃO DO PROCESSO ESTILÓIDE DO RÁDIO TRATAMENTO CIRÚRGICO
RESSECÇÃO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA UNILATERAL
RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓSTATA
RESSECÇÃO LATERAL DA CLAVÍCULA
RESSECÇÃO OU LIGADURA DE VARIZES PÉLVICAS
RESSECÇÃO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL
RESSECÇÃO PARCIAL OU TOTAL DE CLAVÍCULA TRATAMENTO CIRÚRGICO
RESSECÇÃO SUBTOTAL OU TOTAL DE ORELHA
RESSECÇÃO TOTAL DE INTESTINO DELGADO
RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCÊNCIA
TOTAL OU EVISCERAÇÃO)
RESSUTURA DE PAREDE TORÁCICA
RETALHO COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU
OSSO)
RETENÇÃO POR COÁGULO - ASPIRAÇÃO VESICAL
RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL
RETINOPEXIA PNEUMÁTICA
RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA)
RETIRADA CIRÚRGICA DE CATETER DE LONGA
PERMANÊNCIA PARA NPP, QT OU PARA
HEMODEPURAÇÃO
RETIRADA DA VÁLVULA APÓS COLOCAÇÃO DE EXPANSOR
PERMANENTE
RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
R$ 1.725,08
R$ 60,72
0
R$ 738,50
R$ 216,00
R$ 252,00
R$ 299,20
R$ 130,24
R$ 130,24
1
0
1
R$ 540,00
R$ 594,88
2
R$ 468,16
R$ 193,60
1
R$ 468,16
R$ 193,60
1
R$ 900,00
R$ 418,88
3
R$ 90,00
R$ 88,00
1
R$ 288,00
R$ 130,24
1
R$ 396,00
R$ 908,70
R$ 180,00
R$ 144,00
R$ 299,20
R$ 299,20
R$ 193,60
R$ 130,24
1
2
1
1
R$ 144,00
R$ 88,00
1
R$ 324,00
R$ 360,00
R$ 130,24
R$ 193,60
0
2
R$ 288,00
R$ 130,24
1
R$ 396,00
R$ 193,60
2
R$ 576,00
R$ 299,20
3
R$ 28,80
R$ 540,00
R$ 216,00
R$ 144,00
R$ 60,72
R$ 299,20
R$ 130,24
R$ 88,00
0
2
0
0
R$ 60,00
R$ 418,88
1
R$ 299,55
R$ 130,24
1
R$ 144,00
R$ 88,00
0
R$ 324,00
R$ 193,60
2
30305047 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÂMARA ANTERIOR
R$ 234,00
R$ 193,60
1
30601142 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORÁCICA
R$ 476,96
R$ 88,00
1
30307074
30805295
30101735
30215056
R$ 288,00
R$ 532,40
R$ 36,00
R$ 144,00
R$ 130,24
R$ 299,20
R$ 60,72
R$ 130,24
1
3
0
1
R$ 54,00
R$ 60,72
0
R$ 1.490,02
R$ 418,88
3
R$ 144,00
R$ 60,72
1
30501318
30301190
31104177
31001157
30602289
30602297
30404126
30720150
30602300
31201130
30735084
31307132
31202071
30717140
30401097
31003540
31009298
30601290
30101697
31103430
30312086
30312094
30312108
30913128
30602319
31008097
30715261
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CORPO VÍTREO
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO
RETIRADA DE CRANIOPLASTIA
RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORÁCICO (COLOCADO
30804116
EM OUTRO SERVIÇO)
RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO EM POSIÇÃO NÃO
30906407
AÓRTICA
30713072 RETIRADA DE ENXERTO ÓSSEO
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 104
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30710057 RETIRADA DE FIXADORES EXTERNOS
RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE - TRATAMENTO
30715270
CIRÚRGICO
30307082 RETIRADA DE ÓLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA
30710030 RETIRADA DE PLACAS
30917042 RETIRADA DE TUMORES INTRACARDÍACOS
RETIRADA DO SISTEMA (NÃO APLICÁVEL NA TROCA DO
30904110
GERADOR)
30207215 RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA FACE)
RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CÁLCULO DE URETER 31102220
UNILATERAL
31103472 RETIRADA ENDOSCÓPICA DE DUPLO J
31501028 RETIRADA PARA TRANSPLANTE - CÓRNEA
RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS BILIARES
40814068
ORIENTADA POR RX, US OU TC
RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS RENAIS
40814076
ORIENTADA POR RX, US OU TC
RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPO ESTRANHO
40814084
INTRAVASCULAR
RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPOS ESTRANHOS
30912210
VASCULARES
RETIRADA/DESATIVAÇÃO DE FÍSTULA AV PARA
30913152
HEMODIÁLISE
30702046 RETO ABDOMINAL (RECTUS ABDOMINIS)
30703115 RETO ANTERIOR (RECTUS FEMORIS)
30702054 RETO INTERNO (GRACILIS)
30703123 RETO INTERNO (GRACILIS)
31003559 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL
40202739 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA COM POLIPECTOMIA
30212154 RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTÁGIO
RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL COM EMPREGO DE
30212162
EXPANSORES DE TECIDO - POR ESTÁGIO
RETRAÇÃO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO
30101743
CIRÚRGICO
RETRAÇÃO CICATRICIAL DE MAIS DE UM DEDO, SEM
30722721 COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
RETRAÇÃO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM
30722730 COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E
30101751 EXTENSÃO DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES TRATAMENTO CIRÚRGICO
RETRAÇÃO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO
30101760
CIRÚRGICO
30729254 RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS
RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS COM LESÃO
30722748
TENDÍNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RETRAÇÃO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN) 30101778
TRATAMENTO CIÚRGICO
30301203 RETRAÇÃO PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
30701171 RETROAURICULAR - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
R$ 165,44
R$ 88,00
0
R$ 216,00
R$ 130,24
2
R$ 489,28
R$ 108,00
R$ 2.351,71
R$ 130,24
R$ 88,00
R$ 418,88
0
1
3
R$ 551,23
R$ 130,24
1
R$ 28,80
R$ 88,00
0
R$ 252,00
R$ 130,24
1
R$ 194,52
R$ 126,00
R$ 88,00
R$ 0,00
0
0
R$ 353,52
R$ 0,00
0
R$ 336,96
R$ 0,00
0
R$ 561,96
R$ 0,00
0
R$ 688,16
R$ 299,20
1
R$ 360,00
R$ 299,20
2
R$ 720,00
R$ 576,00
R$ 720,00
R$ 576,00
R$ 648,00
R$ 116,64
R$ 270,00
R$ 418,88
R$ 418,88
R$ 418,88
R$ 418,88
R$ 299,20
R$ 0,00
R$ 299,20
3
3
3
3
2
0
2
R$ 843,74
R$ 299,20
1
R$ 342,00
R$ 130,24
2
R$ 198,00
R$ 88,00
1
R$ 108,00
R$ 88,00
1
R$ 252,00
R$ 130,24
1
R$ 252,00
R$ 130,24
1
R$ 108,00
R$ 88,00
1
R$ 198,00
R$ 130,24
1
R$ 252,00
R$ 130,24
1
R$ 427,68
R$ 576,00
R$ 130,24
R$ 418,88
1
3
30722756 REVASCULARIZAÇÃO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO
R$ 72,00
R$ 418,88
0
30906415 REVASCULARIZAÇÃO AORTO-FEMORAL-UNILATERAL
R$ 504,00
R$ 299,20
3
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 105
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30906423 REVASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR
R$ 504,00
R$ 418,88
3
30903025 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
R$ 720,00
R$ 594,88
3
30903033 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO + CIRURGIA VALVAR
R$ 900,00
R$ 784,96
3
R$ 468,00
R$ 720,00
R$ 1.244,32
R$ 418,88
R$ 418,88
R$ 299,20
2
2
2
R$ 396,00
R$ 594,88
2
R$ 218,24
R$ 130,24
0
R$ 306,24
R$ 130,24
0
R$ 72,00
R$ 88,00
1
R$ 1.110,56
R$ 418,88
2
R$ 705,76
R$ 130,24
2
R$ 705,76
R$ 130,24
2
R$ 342,00
R$ 432,00
R$ 360,00
R$ 540,00
R$ 193,60
R$ 193,60
R$ 193,60
R$ 299,20
2
2
1
1
R$ 36,00
R$ 299,20
0
R$ 54,00
R$ 60,72
0
31206263 REVASCULARIZAÇÃO PENIANA
31101410 REVASCULARIZAÇÃO RENAL - QUALQUER TÉCNICA
30717159 REVISÃO CIRÚRGICA DE PRÓTESE DE OMBRO
30724279
REVISÃO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM
RETIRADA DE COMPONENTES E IMPLANTE DE PRÓTESE
31401228 REVISÃO DE SISTEMA DE NEUROESTIMULAÇÃO
REVISÃO DE SISTEMA IMPLANTADOS PARA INFUSÃO DE
31403328
FÁRMACOS
REVISÃO OBSTÉTRICA DE PARTO OCORRIDO FORA DO
31309151 HOSPITAL (INCLUI EXAME, DEQUITAÇÃO E SUTURA DE
LACERAÇÕES ATÉ DE 2º GRAU)
REVISÕES DE ARTROPLASTIA TOTAL - TRATAMENTO
30726255
CIRÚRGICO
REVISÕES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO
30726263
EXTENSOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
REVISÕES DE RECONSTRUÇÕES INTRA-ARTICULARES 30726271
TRATAMENTO CIRÚRGICO
30501326 RINECTOMIA PARCIAL
30501334 RINECTOMIA TOTAL
30501342 RINOPLASTIA REPARADORA
30501350 RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL
RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGMENTO - QUALQUER
31403336
MÉTODO
ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO 30722764
REDUÇÃO INCRUENTA
ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MÃO (MAIS QUE 1)
30722772
- TRATAMENTO CIRÚRGICO
30735068 RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR
31304044 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL
R$ 108,00
R$ 60,72
1
R$ 1.124,28
R$ 252,00
R$ 299,20
R$ 130,24
1
1
31304087 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL LAPAROSCÓPICA
R$ 1.223,79
R$ 299,20
1
31307140
30803152
31005390
30803233
31306071
30703140
30703158
30501369
31005403
30722780
30702062
30703166
R$ 390,37
R$ 342,00
R$ 648,00
R$ 1.168,28
R$ 732,16
R$ 576,00
R$ 576,00
R$ 144,00
R$ 1.221,44
R$ 108,00
R$ 720,00
R$ 720,00
R$ 193,60
R$ 299,20
R$ 299,20
R$ 418,88
R$ 193,60
R$ 418,88
R$ 418,88
R$ 130,24
R$ 418,88
R$ 88,00
R$ 418,88
R$ 418,88
1
1
3
2
2
3
3
1
2
1
3
3
R$ 144,00
R$ 88,00
1
R$ 180,00
R$ 1.114,43
R$ 299,20
R$ 418,88
1
1
SECÇÃO DE LIGAMENTOS ÚTERO-SACROS
SEGMENTECTOMIA (QUALQUER TÉCNICA)
SEGMENTECTOMIA HEPÁTICA
SEGMENTECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
SEIO UROGENITAL - PLÁSTICA
SEMIMEMBRANOSO (SEMIMEMBRANOSUS)
SEMITENDINOSO (SEMITENDINOSUS)
SEPTOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA SEM VÍDEO)
SEQUESTRECTOMIA HEPÁTICA
SEQUESTRECTOMIAS
SERRATO MAIOR (SERRATUS)
SERRATO MAIOR (SERRATUS)
SIMBLÉFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREÇÃO
30301211
CIRÚRGICA
31403344 SIMPATECTOMIA
31403379 SIMPATECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 106
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30722799 SINDACTILIA DE 2 DÍGITOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
30722802 SINDACTILIA MÚLTIPLA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
SINÉQUIA NASAL - RESSECÇÃO UNILATERAL - QUALQUER
30501377
TÉCNICA
30310105 SINEQUIOTOMIA (CIRÚRGICA)
30310113 SINEQUIOTOMIA (LASER)
31101429 SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA)
30720168 SINOSTOSE RÁDIO-ULNAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
30736013 SINOVECTOMIA TOTAL
30731062 SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
30722810 SINOVECTOMIA DA MÃO (1 ARTICULAÇÃO)
30722829 SINOVECTOMIA DA MÃO (MÚLTIPLAS)
30721245 SINOVECTOMIA DE PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
SINOVECTOMIA PARCIAL E/OU REMOÇÃO DE CORPOS
30738024
LIVRES
30733022 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL
30734029 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL
30735025 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL
30736021 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL
30737028 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL
30733014 SINOVECTOMIA TOTAL
30734010 SINOVECTOMIA TOTAL
30735017 SINOVECTOMIA TOTAL
30737010 SINOVECTOMIA TOTAL
30738016 SINOVECTOMIA TOTAL
SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO
30502217
OSTEOPLÁSTICO OU VIA CORONAL
30502225 SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA
30502209 SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL
30502233 SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ORAL (CALDWELL-LUC)
30502241 SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR (ERMIRO DE LIMA)
40814130 SINUSOGRAFIA (ABSCESSOGRAFIA)
30502250 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL
30502268 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL
30502276 SINUSOTOMIA FRONTAL VIA EXTERNA
SISTEMA DE DERIVAÇÃO VENTRICULAR INTERNA COM
31401236
VÁLVULAS OU REVISÕES
SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM
30313066
LAVAGEM
30712122 SPICA-GESSADA
30715288 SUBSTITUIÇÃO DE CORPO VERTEBRAL
30602327 SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE
R$ 198,00
R$ 288,00
R$ 130,24
R$ 193,60
2
2
R$ 54,00
R$ 60,72
0
R$ 313,28
R$ 271,04
R$ 288,00
R$ 144,00
R$ 908,70
R$ 144,00
R$ 90,00
R$ 216,00
R$ 108,00
R$ 130,24
R$ 130,24
R$ 193,60
R$ 88,00
R$ 418,88
R$ 88,00
R$ 60,72
R$ 130,24
R$ 88,00
1
0
2
1
2
1
1
1
1
R$ 908,70
R$ 193,60
2
R$ 780,22
R$ 780,22
R$ 780,22
R$ 780,22
R$ 780,22
R$ 908,70
R$ 908,70
R$ 908,70
R$ 908,70
R$ 1.124,28
R$ 193,60
R$ 418,88
R$ 130,24
R$ 418,88
R$ 299,20
R$ 130,24
R$ 418,88
R$ 193,60
R$ 299,20
R$ 299,20
2
2
1
2
2
1
2
1
2
2
R$ 396,00
R$ 130,24
1
R$ 324,00
R$ 468,00
R$ 180,00
R$ 216,00
R$ 139,37
R$ 270,00
R$ 180,00
R$ 198,00
R$ 130,24
R$ 130,24
R$ 88,00
R$ 130,24
R$ 0,00
R$ 88,00
R$ 88,00
R$ 88,00
1
2
1
1
0
1
1
1
R$ 360,00
R$ 418,88
2
R$ 36,00
R$ 193,60
0
R$ 54,00
R$ 1.221,44
R$ 299,55
R$ 0,00
R$ 418,88
R$ 130,24
0
2
1
31001165 SUBSTITUIÇÃO ESOFÁGICA - CÓLON OU TUBO GÁSTRICO
R$ 540,00
R$ 418,88
2
30301220
30703174
30303087
30304067
30308038
R$ 396,00
R$ 468,00
R$ 54,00
R$ 252,00
R$ 144,00
R$ 193,60
R$ 299,20
R$ 130,24
R$ 130,24
R$ 60,72
1
2
0
1
0
R$ 108,00
R$ 130,24
0
SUPERCÍLIO - RECONSTRUÇÃO TOTAL
SUPINADOR LONGO (BRACHIORADIALIS)
SUTURA DE CONJUNTIVA
SUTURA DE CÓRNEA (COM OU SEM HÉRNIA DE ÍRIS)
SUTURA DE ESCLERA
SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM
30101786
DESBRIDAMENTO
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 107
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30301238 SUTURA DE PÁLPEBRA
SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM
30101794
DESBRIDAMENTO
TAMPÃO SANGÜÍNEO PERIDURAL PARA TRATAMENTO DE
31402038 CEFALÉIA APÓS PUNÇÃO (NÃO INDICADA NA PROFILAXIA
DA CEFALÉIA)
30304075 TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA
30301246 TARSORRAFIA
30301254 TELECANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL
30701180 TEMPORAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
30804124 TENDA PLEURAL
30804205 TENDA PLEURAL POR VÍDEO
TENDINITES, SINOVITES E ARTRITES - TRATAMENTO
30719127
CIRÚRGICO
30731070 TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO
30731089 TENODESE
30731097 TENÓLISE NO TÚNEL OSTEOFIBROSO
30731100 TENÓLISE/TENDONESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDÃO - TRATAMENTO
30731119
CIRÚRGICO
30731127 TENOPLASTIA DE TENDÃO EM OUTRAS REGIÕES
30731135 TENORRAFIA MÚLTIPLA EM OUTRAS REGIÕES
TENORRAFIA NO TÚNEL OSTEOFIBROSO - MAIS DE 2
30731143
DÍGITOS
R$ 64,80
R$ 193,60
1
R$ 36,00
R$ 130,24
0
R$ 112,64
R$ 130,24
0
R$ 519,20
R$ 43,20
R$ 381,92
R$ 576,00
R$ 688,16
R$ 811,02
R$ 130,24
R$ 130,24
R$ 130,24
R$ 418,88
R$ 299,20
R$ 130,24
1
1
1
3
1
1
R$ 180,00
R$ 88,00
2
R$ 288,00
R$ 108,00
R$ 252,00
R$ 126,00
R$ 130,24
R$ 60,72
R$ 130,24
R$ 88,00
1
1
1
1
R$ 198,00
R$ 130,24
1
R$ 198,00
R$ 198,00
R$ 193,60
R$ 130,24
1
1
R$ 252,00
R$ 130,24
1
30731151 TENORRAFIA NO TÚNEL OSTEOFIBROSO ATÉ 2 DÍGITOS
R$ 257,31
R$ 88,00
1
30731160 TENORRAFIA ÚNICA EM OUTRAS REGIÕES
30731178 TENOSSINOVECTOMIA DE MÃO OU PUNHO
TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO
30731186
CIRÚRGICO
30731194 TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM
30731208 TENOTOMIA
30735092 TENOTOMIA DA PORÇÃO LONGA DO BÍCEPS
30702070 TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA)
30703182 TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA)
31009301 TERATOMA SACRO-COCCÍGEO - EXÉRESE
31401244 TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA
30805155 TIMECTOMIA (QUALQUER VIA)
30805279 TIMECTOMIA POR VÍDEO
30403111 TÍMPANO-MASTOIDECTOMIA
TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUÇÃO DA CADEIA
30403120
OSSICULAR
R$ 108,00
R$ 108,00
R$ 88,00
R$ 88,00
1
1
R$ 64,80
R$ 60,72
1
R$ 90,00
R$ 72,00
R$ 908,70
R$ 720,00
R$ 720,00
R$ 342,00
R$ 180,00
R$ 288,00
R$ 1.483,08
R$ 504,00
R$ 60,72
R$ 60,72
R$ 418,88
R$ 418,88
R$ 418,88
R$ 193,60
R$ 130,24
R$ 299,20
R$ 418,88
R$ 299,20
1
1
2
3
3
2
1
2
3
2
R$ 396,00
R$ 193,60
1
30403138 TIMPANOPLASTIA TIPO I - MIRINGOPLASTIA - UNILATERAL
R$ 360,00
R$ 130,24
1
30403146 TIMPANOTOMIA EXPLORADORA - UNILATERAL
TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAÇÃO 30403154
UNILATERAL
TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA NO
40403998 SANGUE DO RECEPTOR (SEM TIPAGEM REVERSA ATÉ 4
MESES DE IDADE)
30712130 TIPO VELPEAU
TIPS - ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTÂNEA PARA
40813932
TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO PORTAL
R$ 144,00
R$ 88,00
0
R$ 144,00
R$ 88,00
0
R$ 14,13
R$ 0,00
0
R$ 36,00
R$ 0,00
0
R$ 642,98
R$ 0,00
0
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 108
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
TMO - CONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS
TRONCO PERIFÉRICAS
TMO - DESCONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU
40403742
CÉLULAS TRONCO
TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA TRANSPLANTES DE
40403750
MEDULA ÓSSEA - LOCI DR E DQ (ALTA RESOLUÇÃO)
TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA TRANSPLANTES DE
40403769
MEDULA ÓSSEA - LOCI A E B
40403726
R$ 470,78
R$ 0,00
0
R$ 76,95
R$ 0,00
0
R$ 604,41
R$ 0,00
0
R$ 36,00
R$ 0,00
0
R$ 347,36
R$ 0,00
0
R$ 117,71
R$ 0,00
0
R$ 45,07
R$ 0,00
0
R$ 199,70
R$ 0,00
0
R$ 189,01
R$ 0,00
0
R$ 180,00
R$ 130,24
1
R$ 468,00
R$ 54,00
R$ 360,00
R$ 418,88
R$ 0,00
R$ 299,20
2
0
2
30804132 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA
R$ 54,00
R$ 130,24
0
30601177 TORACOTOMIA COM BIÓPSIA
TORACOTOMIA EXPLORADORA (EXCLUÍDOS OS
30601185
PROCEDIMENTOS INTRATORÁCICOS)
TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS
30601193
SOBRE A COLUNA VERTEBRAL
31203108 TORÇÃO DE TESTÍCULO - CURA CIRÚRGICA
30212170 TORCICOLO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
30715296 TRAÇÃO CERVICAL TRANSESQUELÉTICA
30709024 TRAÇÃO CUTÂNEA
TRAÇÃO ESQUELÉTICA DO GRADIL COSTO-ESTERNAL
30601207
(TRAUMATISMO)
30709032 TRAÇÃO TRANSESQUELÉTICA (POR MEMBRO)
30101808 TRANSECÇÃO DE RETALHO
30101816 TRANSFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE RETALHO
TRANSFERÊNCIAS MUSCULARES AO NÍVEL DO OMBRO 30717167
TRATAMENTO CIRÚRGICO
40403866 TRANSFUSÃO FETAL INTRA-UTERINA
31305024 TRANSLOCAÇÃO DE OVÁRIOS
TRANSLOCAÇÃO ETMÓIDO ORBITAL PARA TRATAMENTO
30208130 DO HIPERTELORISMO MIOCUTÂNEO ASSOCIADO A
EXPANSOR DE TECIDO - POR LADO
TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALÂNGICA
30707013
PARA A MÃO
30701198 TRANSPLANTE CUTÂNEO COM MICROANASTOMOSE
TRANSPLANTE CUTÂNEO SEM MICROANASTOMOSE, ILHA
30701201
NEUROVASCULAR
30707021 TRANSPLANTE DE 2º PODODÁCTILO PARA MÃO
??
TRANSPLANTE DE CORNEA
31501010 TRANSPLANTE DE CÓRNEA
R$ 692,38
R$ 193,60
1
R$ 360,00
R$ 193,60
2
R$ 342,00
R$ 299,20
2
R$ 252,00
R$ 252,00
R$ 72,00
R$ 28,80
R$ 130,24
R$ 193,60
R$ 88,00
R$ 60,72
1
2
0
0
R$ 687,46
R$ 88,00
1
R$ 64,80
R$ 90,00
R$ 180,00
R$ 60,72
R$ 130,24
R$ 130,24
0
1
1
R$ 180,00
R$ 130,24
1
R$ 108,00
R$ 765,95
R$ 0,00
R$ 299,20
0
1
R$ 900,00
R$ 418,88
3
R$ 648,00
R$ 418,88
3
R$ 630,00
R$ 418,88
3
R$ 360,00
R$ 193,60
2
R$ 720,00
R$ 1.450,00
R$ 720,00
R$ 418,88
R$ 193,60
R$ 299,20
3
2
2
40403777
40403785
40403793
40403807
40403815
30726280
30601150
30712149
30601169
TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA TRANSPLANTES DE
MEDULA ÓSSEA - LOCI DR E DQ (BAIXA RESOLUÇÃO)
TMO - DETERMINAÇÃO DE UNIDADES FORMADORAS DE
COLÔNIAS
TMO - DETERMINAÇÃO DE VIABILIDADE DE MEDULA
ÓSSEA
TMO - MANUTENÇÃO DE CONGELAMENTO DE MEDULA
ÓSSEA
TMO - PREPARO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS
TRONCO PERIFÉRICAS P/ CONGELAMENTO
TOALETE CIRÚRGICA - CORREÇÃO DE JOELHO FLEXO TRATAMENTO CIRÚRGICO
TORACECTOMIA
TÓRACO-BRAQUIAL
TORACOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA)
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 109
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30707030 TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO
30707064 TRANSPLANTE DE DOIS PODODÁCTILOS PARA A MÃO
31507018 TRANSPLANTE DE PANCREAS
R$ 720,00
R$ 720,00
R$ 3.500,00
R$ 418,88
R$ 418,88
R$ 594,88
3
3
3
30707048 TRANSPLANTE DO 2º PODODÁCTILO PARA O POLEGAR
R$ 720,00
R$ 418,88
3
30707056 TRANSPLANTE DO HALLUX PARA POLEGAR
R$ 720,00
R$ 418,88
3
30701210 TRANSPLANTE MIOCUTÂNEO COM MICROANASTOMOSE
R$ 684,00
R$ 418,88
3
R$ 684,00
R$ 418,88
1
R$ 648,00
R$ 594,88
3
R$ 705,76
R$ 130,24
2
R$ 468,00
R$ 193,60
2
R$ 468,00
R$ 193,60
2
R$ 288,00
R$ 193,60
2
R$ 108,00
R$ 306,00
R$ 144,00
R$ 144,00
R$ 88,00
R$ 193,60
R$ 130,24
R$ 193,60
1
2
1
1
R$ 900,00
R$ 418,88
3
R$ 411,84
R$ 869,44
R$ 576,00
R$ 130,24
R$ 130,24
R$ 418,88
1
2
3
R$ 144,00
R$ 130,24
2
R$ 1.085,92
R$ 396,00
R$ 327,01
R$ 569,02
R$ 144,00
R$ 193,60
R$ 299,20
R$ 130,24
R$ 299,20
R$ 88,00
2
2
1
1
1
R$ 596,99
R$ 130,24
1
R$ 1.244,32
R$ 151,36
R$ 267,52
R$ 299,20
R$ 0,00
R$ 130,24
2
0
1
R$ 180,10
R$ 0,00
0
R$ 324,00
R$ 299,20
2
R$ 432,00
R$ 299,20
2
R$ 1.049,48
R$ 198,00
R$ 1.629,76
R$ 360,00
R$ 648,00
R$ 130,24
R$ 130,24
R$ 594,88
R$ 299,20
R$ 418,88
1
1
2
2
2
30704081
31506011
30726298
30722845
30727170
30731216
31403352
30721253
30730155
30731224
30901111
31101437
31102239
30702089
31303153
31303161
30801079
30801087
30801176
30801095
30801109
TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO
(MICROANASTOMOSE)
TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR)
TRANSPLANTES HOMÓLOGOS AO NÍVEL DO JOELHO TRATAMENTO CIRÚRGICO
TRANSPOSIÇÃO DE DEDO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TRANSPOSIÇÃO DE FÍBULA/TÍBIA - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
TRANSPOSIÇÃO DE MAIS DE 1 TENDÃO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
TRANSPOSIÇÃO DE NERVO
TRANSPOSIÇÃO DO RÁDIO PARA ULNA
TRANSPOSIÇÃO MUSCULAR
TRANSPOSIÇÃO ÚNICA DE TENDÃO
TRANSPOSIÇÕES (VASOS, CÂMARAS) - EM DEFEITOS
CARDÍACOS CONGENITOS
TRANSURETERO ANASTOMOSE
TRANSURETEROSTOMIA
TRAPÉZIO (TRAPEZIUS)
TRAQUELECTOMIA - AMPUTAÇÃO, CONIZAÇÃO - (COM OU
SEM CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA / CAF)
TRAQUELECTOMIA RADICAL
TRAQUEOPLASTIA (QUALQUER VIA)
TRAQUEORRAFIA (QUALQUER VIA)
TRAQUEORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
TRAQUEOSTOMIA
TRAQUEOSTOMIA COM COLOCAÇÃO DE ÓRTESE
TRAQUEAL OU TRAQUEOBRÔNQUICA POR VIA CERVICAL
30801117 TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL
40202623 TRAQUEOSTOMIA POR PUNÇÃO PERCUTÂNEA
30801141 TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRÚRGICO
TRAQUEOTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU
40813827
TC
TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR FORAGEM
DE ESTAQUEAMENTO ASSOCIADA À NECROSE
30724287
MICROCIRÚRGICA DA CABEÇA FEMORAL - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR DO
31001181
MEGAESOFAGO
30733090 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTROFIBROSE #
30501385 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA NARINÁRIA
30715300 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CIFOSE INFANTIL
30215072 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CRANIOSSINOSTOSE
31401252 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 110
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ESTENOSE LARINGOTRAQUEAL
31401260 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA LIQUÓRICA
30206359
R$ 1.247,14
R$ 594,88
3
R$ 504,00
R$ 418,88
2
R$ 288,00
R$ 193,60
2
R$ 126,00
R$ 299,20
1
R$ 1.971,20
R$ 418,88
2
R$ 504,00
R$ 418,88
2
R$ 180,00
R$ 252,00
R$ 193,60
R$ 130,24
2
1
31401279 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MENINGOENCEFALOCELE
R$ 288,00
R$ 418,88
2
30201110 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MICROSTOMIA
R$ 252,00
R$ 130,24
1
30215099 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DE CRÂNIO
R$ 198,00
R$ 193,60
1
R$ 36,00
R$ 193,60
0
R$ 288,00
R$ 130,24
2
R$ 692,38
R$ 193,60
1
R$ 198,00
R$ 130,24
1
R$ 144,00
R$ 299,20
1
R$ 468,00
R$ 418,88
2
R$ 432,00
R$ 990,88
R$ 299,20
R$ 299,20
3
2
R$ 252,00
R$ 193,60
1
R$ 198,00
R$ 130,24
1
R$ 843,74
R$ 299,20
1
R$ 1.158,08
R$ 418,88
2
R$ 108,00
R$ 130,24
1
R$ 422,40
R$ 193,60
1
R$ 679,36
R$ 193,60
2
R$ 457,60
R$ 193,60
2
R$ 885,28
R$ 193,60
2
R$ 324,00
R$ 130,24
1
R$ 648,00
R$ 193,60
2
R$ 202,40
R$ 88,00
1
R$ 360,00
R$ 130,24
1
31101445 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA PIELO-INTESTINAL
30215080
30906431
30715318
30212189
30201101
30722853
30729289
30722861
30729297
31405037
30715326
31001173
31002242
30208122
30101824
30501393
31005420
30212197
30720176
30725160
30727189
30601215
30729300
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DO CRÂNIO AFUNDAMENTO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LESÃO TRAUMÁTICA
RAQUIMEDULAR
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MACROSTOMIA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA POLIDACTILIA MÚLTIPLA
E/OU COMPLEXA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA COMPLEXA E
/OU MÚLTIPLA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA MÚLTIPLA COM
EMPREGO DE EXPANSOR - POR ESTÁGIO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA SIMPLES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DO
DESFILADEIRO CÉRVICO TORÁCICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS MALFORMAÇÕES
CRANIOVERTEBRAIS
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES ESOFÁGICAS
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES GÁSTRICAS
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA
ARTICULAÇÃO TÊMPORO MANDIBULAR
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE NASAL
CONGÊNITA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL
DAS VIAS BILIARES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA COM RETALHO
CUTÂNEO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS COM FIXADOR
EXTERNO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS COM FIXADOR
EXTERNO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DE TÍBIA COM
FIXADOR EXTERNO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DO GRADIL
COSTAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GIGANTISMO
30101832 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO DO SISTEMA
NERVOSO AUTÔNOMO - QUALQUER MÉTODO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LINFEDEMA AO NÍVEL DO
30729319
PÉ
31405029
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 111
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30726301
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÕES / ARTRODESE /
CONTRATURAS COM FIXADOR EXTERNO
R$ 679,36
R$ 193,60
2
R$ 144,00
R$ 130,24
1
R$ 54,00
R$ 88,00
0
R$ 270,00
R$ 88,00
2
R$ 1.370,34
R$ 299,20
3
R$ 108,00
R$ 60,72
1
R$ 579,04
R$ 130,24
2
R$ 432,00
R$ 193,60
3
R$ 540,00
R$ 594,88
2
R$ 216,00
R$ 193,60
1
31401295 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ABSCESSO ENCEFÁLICO
R$ 180,00
R$ 299,20
1
30715334 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DISRAFISMO - ESPINHAL
R$ 288,00
R$ 299,20
1
31001238 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO ESOFÁGICO
R$ 432,00
R$ 193,60
2
R$ 252,00
R$ 193,60
1
R$ 288,00
R$ 299,20
2
R$ 288,00
R$ 193,60
2
R$ 324,00
R$ 193,60
2
R$ 144,00
R$ 130,24
1
R$ 198,00
R$ 130,24
1
R$ 288,00
R$ 130,24
1
R$ 88,00
R$ 0,00
0
R$ 526,24
R$ 299,20
2
R$ 288,00
R$ 418,88
1
R$ 36,00
R$ 193,60
0
R$ 1.038,40
R$ 299,20
2
R$ 198,00
R$ 1.483,08
R$ 488,40
R$ 88,00
R$ 418,88
R$ 299,20
1
2
1
R$ 360,00
R$ 594,88
2
R$ 108,00
R$ 299,20
1
30729327
30729335
31004300
30906440
30401100
30206367
30906458
31401287
30907101
31001246
31401309
30214041
30214050
30729343
30501407
30501415
30715342
30722870
30805163
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA MÚLTIPLA
E/OU COMPLEXA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RETOCELE
(COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR)
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SÍNDROME VÉRTEBRO
BASILAR
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINUS PRÉ-AURICULAR
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TRAUMA LARÍNGEO
(AGUDO)
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMOR CAROTÍDEO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES CEREBRAIS SEM
MICROSCOPIA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE VARIZES COM
LIPODERMATOESCLEROSE OU ÚLCERA (UM MEMBRO)
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO
FARINGOESOFÁGICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HEMATOMA
INTRACRANIANO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO
PRIMÁRIO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO
SECUNDÁRIO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO MAL PERFURANTE
PLANTAR
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO RINOFIMA
TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARADOR DO NARIZ EM
SELA
TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO
RAQUIMEDULAR (POR DIA)
TRATAMENTO DA DOENÇA DE KIEMBUCK COM
TRANSPLANTE VASCULARIZADO
TRATAMENTO DA MEDIASTINITE (QUALQUER VIA)
30101840 TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULÓIDE (POR LESÃO)
TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO ESCAFÓIDE COM
30722888 TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO E FIXAÇÃO COM
MICRO PARAFUSO
30501423 TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMÁTICA NASAL
30738040 TRATAMENTO DO IMPACTO FEMORO-ACETABULAR
40813975 TRATAMENTO DO VASOESPASMO PÓS-TRAUMA
TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS LESÕES
30715350 INTRAMEDULARES (TUMOR, MALFORMAÇÕES
ARTERIOVENOSAS, SIRINGOMIELIA, PARASITOSES)
TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS NEUROPATIAS
31403360
COMPRESSIVAS (TUMORAL, INFLAMATÓRIO, ETC)
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 112
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30715369
TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DO CANAL VERTEBRAL
ESTREITO POR SEGMENTO
TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA
INTRAPLEURAL
TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA
INTRAPLEURAL POR VÍDEO
TRATAMENTO PERCUTÂNEO DO ANEURISMA/DISSECÇÃO
DA AORTA
TRATAMENTO PRÉ-NATAL DAS HIDROCEFALIAS E CISTOS
CEREBRAIS
TRIQUÍASE COM OU SEM ENXERTO
TRISSEGMENTECTOMIAS
TROCA DE GERADOR
TROCA DE PRÓTESE TRÁQUEO-ESOFÁGICA
TROCA FLUIDO GASOSA
TROCA VALVAR - EM VALVOPATIAS CARDÍACAS
R$ 1.110,56
R$ 418,88
2
R$ 1.101,76
R$ 299,20
2
R$ 1.331,08
R$ 299,20
2
R$ 1.310,50
R$ 299,20
3
R$ 994,40
R$ 418,88
2
R$ 54,00
R$ 1.080,00
R$ 180,00
R$ 308,00
R$ 313,28
R$ 720,00
R$ 130,24
R$ 418,88
R$ 130,24
R$ 193,60
R$ 130,24
R$ 594,88
0
3
1
1
1
3
40813983 TROMBECTOMIA MECÂNICA PARA TRATAMENTO DE TEP
R$ 756,80
R$ 299,20
1
40813991 TROMBECTOMIA MECÂNICA VENOSA
TROMBECTOMIA MEDICAMENTOSA PARA TRATAMENTO
40814017
DE TEP
30907110 TROMBECTOMIA VENOSA
R$ 756,80
R$ 299,20
0
R$ 682,00
R$ 299,20
2
R$ 504,00
R$ 193,60
3
30908108 TROMBOEMBOLECTOMIA DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA
R$ 228,80
R$ 88,00
0
30803160 TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR
TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA 40814025
POR VASO
R$ 2.728,88
R$ 418,88
2
R$ 586,08
R$ 299,20
2
R$ 586,08
R$ 299,20
1
R$ 353,52
R$ 299,20
0
R$ 54,00
R$ 720,00
R$ 198,00
R$ 108,00
R$ 88,00
R$ 418,88
R$ 60,72
R$ 60,72
0
3
1
1
R$ 108,00
R$ 60,72
0
R$ 72,00
R$ 126,00
R$ 299,55
R$ 396,00
R$ 360,00
R$ 193,60
R$ 299,20
R$ 130,24
R$ 299,20
R$ 299,20
0
0
1
2
2
R$ 720,00
R$ 418,88
2
R$ 324,00
R$ 130,24
2
30501440 TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR VIA TRANSNASAL
R$ 108,00
R$ 130,24
0
30732085
30732093
30732107
30732115
30732123
R$ 648,00
R$ 732,16
R$ 732,16
R$ 468,00
R$ 551,23
R$ 299,20
R$ 193,60
R$ 193,60
R$ 193,60
R$ 130,24
3
2
2
2
1
30804140
30804213
30912237
31401333
30301262
31005438
30904129
30801150
30307090
30902053
40814033
40814041
31004318
30906466
30101913
31003567
30402093
30205239
30303109
30203023
30302137
31203116
30404134
30501431
TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA
PARA TRATAMENTO DE ISQUEMIA MESENTÉRICA
TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA EM TRONCOS SUPRAAÓRTICOS E INTRACRANIANOS
TROMBOSE HEMORROIDÁRIA - EXÉRESE
TRONCO CELÍACO - QUALQUER TÉCNICA
TU PARTES MOLES - EXÉRESE
TUMOR ANORRETAL - RESSECÇÃO ENDO-ANAL
TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO EXÉRESE
TUMOR DE BOCA OU FARINGE - RESSECÇÃO
TUMOR DE CONJUNTIVA - EXÉRESE
TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TUMOR DE ÓRBITA - EXÉRESE
TUMOR DE TESTÍCULO - RESSECÇÃO
TUMOR DO NERVO ACÚSTICO - RESSECÇÃO VIA
TRANSLABIRÍNTICA OU FOSSA MÉDIA
TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR RINOTOMIA
LATERAL
TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO COM SUBSTITUIÇÃO)
TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ARTRODESE)
TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E CIMENTO)
TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ENXERTO)
TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SEGMENTAR)
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 113
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30732131 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SIMPLES)
R$ 144,00
TUMOR ÓSSEO VERTEBRAL - RESSECÇÃO COM
30715385 SUBSTITUIÇÃO COM OU SEM INSTRUMENTAÇÃO R$ 288,00
TRATAMENTO CIRÚRGICO
31101453 TUMOR RENAL - ENUCLEAÇÃO UNILATERAL
R$ 288,00
31104185 TUMOR URETRAL - EXCISÃO
R$ 252,00
31103448 TUMOR VESICAL - FOTOCOAGULAÇÃO A LASER
R$ 390,37
31103456 TUMOR VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA
R$ 342,00
31101461 TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
R$ 1.554,08
TUMORES DE TENDÃO OU SINOVIAL - TRATAMENTO
30731232
R$ 144,00
CIRÚRGICO
TUMORES RETRO-PERITONEAIS MALIGNOS UNILATERAIS 31101470
R$ 396,00
EXÉRESE
30737079 TÚNEL DO CARPO – DESCOMPRESSÃO
R$ 908,70
31001190 TUNELIZAÇÃO ESOFÁGICA
R$ 360,00
30501458 TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA - UNILATERAL
R$ 72,00
30101956 UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
R$ 72,00
31102247 URETERECTOMIA UNILATERAL
R$ 252,00
31102255 URETEROCELE UNILATERAL - RESSECÇÃO A CÉU ABERTO
31102263
31102271
31102280
31102298
31102301
31102310
31102328
31102344
31102352
31102360
31102379
31102565
31102409
31102417
31102425
31102433
31102441
31102450
31102468
31102476
31104240
31104193
31104207
31104215
40202640
31104223
URETEROCELES - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO
URETEROILEOCISTOSTOMIA UNILATERAL
URETEROILEOSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL
URETERÓLISE UNILATERAL
URETEROLITOTOMIA UNILATERAL
URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO
URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA REAPLICAÇÕES (ATÉ 3 MESES)
URETEROPLASTIA UNILATERAL
URETERORRENOLITOTOMIA UNILATERAL
URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXÍVEL UNILATERAL
URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA UNILATERAL
URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA UNILATERAL A
LASER
URETEROSSIGMOIDOPLASTIA UNILATERAL
URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL
URETEROSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL
URETEROTOMIA INTERNA PERCUTÂNEA UNILATERAL
URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA FLEXÍVEL
UNILATERAL
URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA RÍGIDA
UNILATERAL
URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA
URETEROURETEROSTOMIA UNILATERAL
URETRECTOMIA TOTAL
URETROPLASTIA ANTERIOR
URETROPLASTIA POSTERIOR
URETROSTOMIA
URETROTOMIA ENDOSCÓPICA
URETROTOMIA INTERNA
31104231 URETROTOMIA INTERNA COM PRÓTESE ENDOURETRAL
Atualizado em: Dezembro/2011
R$ 130,24
1
R$ 299,20
1
R$ 193,60
R$ 130,24
R$ 193,60
R$ 193,60
R$ 418,88
2
1
1
1
2
R$ 60,72
1
R$ 299,20
2
R$ 418,88
R$ 130,24
R$ 60,72
R$ 88,00
R$ 130,24
2
2
0
1
1
R$ 108,00
R$ 130,24
1
R$ 108,00
R$ 1.334,08
R$ 1.101,76
R$ 445,28
R$ 252,00
R$ 792,00
R$ 130,24
R$ 594,88
R$ 299,20
R$ 193,60
R$ 130,24
R$ 193,60
0
2
2
1
1
2
R$ 935,67
R$ 193,60
0
R$ 252,00
R$ 943,93
R$ 1.118,30
R$ 1.487,26
R$ 193,60
R$ 299,20
R$ 299,20
R$ 418,88
1
1
1
1
R$ 1.972,81
R$ 418,88
1
R$ 1.038,40
R$ 1.038,40
R$ 198,00
R$ 1.142,53
R$ 299,20
R$ 299,20
R$ 130,24
R$ 193,60
2
2
1
1
R$ 1.677,80
R$ 193,60
1
R$ 594,88
R$ 193,60
1
R$ 342,00
R$ 342,00
R$ 551,23
R$ 252,00
R$ 342,00
R$ 108,00
R$ 136,40
R$ 144,00
R$ 299,20
R$ 193,60
R$ 130,24
R$ 130,24
R$ 130,24
R$ 60,72
R$ 0,00
R$ 60,72
2
2
1
1
2
1
0
1
R$ 578,24
R$ 130,24
1
Página 114
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
30205247 UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA)
R$ 540,00
R$ 299,20
1
31002250 VAGOTOMIA COM OPERAÇÃO DE DRENAGEM
R$ 432,00
R$ 130,24
2
R$ 806,08
R$ 299,20
2
R$ 432,00
R$ 193,60
2
R$ 996,16
R$ 193,60
2
R$ 450,00
R$ 193,60
1
R$ 1.085,92
R$ 193,60
2
R$ 1.366,46
R$ 193,60
3
R$ 108,00
R$ 88,00
1
R$ 54,00
R$ 299,20
0
30907136 VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DOIS MEMBROS
R$ 504,00
R$ 299,20
2
30907144 VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE UM MEMBRO
VASO-VASOSTOMIA MICROCIRÚRGICA UNILATERAL
31205054
(RECANALIZAÇÃO DOS DUCTOS DEFERENTES)
R$ 288,00
R$ 130,24
1
R$ 540,00
R$ 299,20
1
R$ 2.943,60
R$ 594,88
3
R$ 180,00
R$ 288,00
R$ 939,84
R$ 252,00
R$ 522,00
R$ 522,00
R$ 288,00
R$ 299,20
R$ 193,60
R$ 299,20
R$ 193,60
R$ 299,20
R$ 299,20
R$ 193,60
1
1
1
1
1
2
2
31002269
31002277
30805171
30912245
30912253
30907128
31203124
30907152
VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA
COM DUODENOPLASTIA (OPERAÇÃO DE DRENAGEM)
VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GÁSTRICA
PROXIMAL
VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPÊUTICA POR
TORACOTOMIA
VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA ARTERIAL OU
VENOSA
VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA TRANSEPTAL
VALVULOPLASTIA OU INTERPOSIÇÃO DE SEGMENTO
VALVULADO VENOSO
VARICOCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
VARIZES - RESSECÇÃO DE COLATERAIS COM ANESTESIA
LOCAL EM CONSULTÓRIO / AMBULATÓRIO
30903041 VENTRICULECTOMIA PARCIAL - EM CORONARIOPATIAS
31309178
31103464
30307104
30307112
30307120
31301126
31301134
VERSÃO CEFÁLICA EXTERNA
VESICOSTOMIA CUTÂNEA
VITRECTOMIA A CÉU ABERTO - CERATOPRÓTESE
VITRECTOMIA ANTERIOR
VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA
VULVECTOMIA AMPLIADA
VULVECTOMIA SIMPLES
Atualizado em: Dezembro/2011
Página 115
TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV
Vigência outubro/2011
DESPESAS NÃO MÉDICAS
CODIGO
TUSS
NOME DO PROCEDIMENTO
VALOR EM REAIS
Ônibus intermunicipal
-
REEMBOLSO DE TRANSPORTE (RN 259/268)* Este
procedimento entrou em vigor em 19/12/2011.
KM rodado
Pedágio
REMOÇÃO AMBULANCIA SIMPLES - KM RODADO+Taxa de
Saída - R$ 90,00
REMOÇÃO AMBULANCIA U.T.I. - KM RODADO+Taxa de Saída
89050126
- R$ 350,00
89050118
R$ 0,79
Conforme valor
cobrado
no
comprovante.
R$ 2,50
R$ 4,00
5200002
CAFÉ DA MANHA P/ACOMPANHANTE / DIA / INTERNAÇÃO
R$ 8,44
5200001
ALMOÇO / JANTAR P/ACOMPANHANTE / DIA /
INTERNAÇÃO
R$ 14,77
Atualizado em: Dezembro/2011
Conforme site
SOCICAM
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