(51) 9945.8470 - (51) 3392.5823 - [email protected]
RACHEL GICK FAN
CRP 07-09966
MESTRE NEURCIÊNCIAS - PUCRS
DOUTORANDA NEURCIÊNCIAS – PUCRS
Felipe Neri, 366 - cj. 304 - Auxiliadora - Porto Alegre – RS
CEP: 90440-150
AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DA CRIANÇA E DO ADULTO
NEUROPSYCHOLOGICAL ASSESSMENT IN CHILDREN AND IN ADULT
MANOEL A. S. RIBEIRO
Mestrando em Medicina/Pediatria e Saúde da Criança PUCRS, Neonatologista do Hospital
São Lucas da PUCRS
GABRIELA VERDUM
Mestranda em Medicina/Pediatria e Saúde da Criança PUCRS
RACHEL G. FAN
Mestranda em Neurociências na PUCRS
DANILO R. MOURA
Mestrando em Neurociências na PUCRS
1
Resumo
Objetivo: Descrever a metodologia empregada na avaliação neuropsicológica em
crianças e nos adultos.
Método: Revisão da literatura sobre o exame neuropsicológico publicado nos últimos
anos.
Resultados: O exame neuropsicológico tem por objetivo a localização dinâmica de
funções, mais precisamente a investigação das funções corticais superiores, tais como, a
atenção, a memória, a linguagem, e permitir relacionar os seus achados com a patologia
neurológica ou comportamental.
Conclusão: A avaliação neuropsicológica fornece um perfil do paciente que auxilia no
diagnóstico de transtornos neurais, serve como base para orientação e o atendimento aos
pacientes e proporcionando uma base para avaliar a eficácia do tratamento e a seriedade de
seus efeitos colaterais de forma objetiva.
Unitermos: Neuropsicologia, avaliação neuropsicológica, funções cognitivas.
2
ABSTRACT
Objective: To describe the methodology used in the evaluation neuropsychological in
children and in the adults.
Method: Revision of the literature on the neuropsychologic exam published in the last
years.
Results: The neuropsychologic exam has for objective the dynamic location of functions,
more precisely the investigation of the superior cortical functions, such as, the attention, the
memory, the language, and to allow to relate their discoveries with the neurological or
comportamental pathology.
Conclusion: The neuropsychologic evaluation supplies a profile of the patient that it aids
in the diagnosis of upset neurais, it serves as base for orientation and the service to the
patients and providing a base to evaluate the effectiveness of the treatment and the seriousness
of their side effects in an objective way.
Key Words: Neuropsychology, neuropsychologic evaluation, cognitive functions.
3
Introdução
Muito antes que análises de imagens de TEP (Tomografia por emissão de pósitrons) e de
ressonância magnética funcional fossem utilizadas para avaliar funções cognitivas normais e
anormais, diversos métodos de “baixa tecnologia” provaram ser meios confiáveis de verificar
essas capacidades em humanos. A partir do final da década de 1940, psicólogos e
neurologistas desenvolveram uma bateria de testes comportamentais, denominados testes
neuropsicológicos, para avaliar a integridade da função cognitiva e para ajudar a localizar
lesões 1.
O estudo das disfunções do sistema nervoso compreende avaliações neurológicas e
neuropsicológicas. A avaliação neurológica compreende as funções sensoriais e motoras
simples
2
enquanto a neuropsicologia tem por objetivo a localização dinâmica de funções,
mais precisamente a investigação das funções corticais superiores, como, por exemplo, a
atenção, a memória, a linguagem, entre outras
2,3
. Estas mudanças mais sutis em funções
perceptuais, emocionais, motivacionais ou cognitivas, são o campo do neuropsicólogo 2.
A neuropsicologia é a ciência que estuda a relação entre o cérebro e o comportamento
humano3, entendendo a participação do cérebro como um todo no qual as áreas são
interdependentes e inter-relacionadas 4. Isso se denomina sistema funcional 3.
Entretanto, os testes neuropsicológicos consomem muito tempo e, por isso, costumam ser
receitados apenas para pequena porção dos pacientes com lesões cerebrais. Isso é uma pena,
pois os resultados podem ajudar pacientes com lesões cerebrais de três maneiras importantes:
1) auxiliando no diagnóstico de transtornos neurais, particularmente em casos em que a
imagem cerebral, o EEG e os testes neurológicos mostraram-se ambíguos; 2) servindo como
base para orientação e o atendimento aos pacientes; 3) proporcionando uma base para avaliar
a eficácia do tratamento e a seriedade de seus efeitos colaterais de forma objetiva 2.
4
A abordagem dominante dos testes neuropsicológicos mudou radicalmente desde a
década de 1950, evoluindo em três fases distintas: a abordagem de teste único, a abordagem
da bateria de testes padronizados e a abordagem de testes individualizados moderna 2 .
A abordagem de teste único surgiu antes da década de 1950, e os poucos testes
neuropsicológicos tinham o objetivo de discriminar pacientes com problemas psicológicos por
lesões cerebrais estruturais daqueles que tinham problemas psicológicos frutos de alterações
funcionais no cérebro. Essa abordagem não se mostrou bem-sucedida porque não era possível
desenvolver um teste único sensível a todos os sintomas psicológicos variados e complexos
que poderiam incidir sobre o paciente com lesão cerebral 2.
A abordagem da bateria de testes padronizados aos testes neuropsicológicos nasceu dos
fracassos da abordagem anterior, sendo predominante na década de 1960. O objetivo
permaneceu o mesmo – identificar pacientes com lesões cerebrais. A abordagem da bateria de
testes padronizados mostrou-se apenas marginalmente bem-sucedida. As baterias de testes
padronizados diferenciavam pacientes neurológicos de pacientes saudáveis de forma eficaz,
mas não foram boas para diferenciar pacientes neurológicos de psiquiátricos 2.
A abordagem da bateria de testes individualizados começou a ser usada rotineiramente
em pesquisa neuropsicológica na década de 1960 e mostrou-se bem-sucedida. Logo se
espalhou para a pesquisa clínica e predomina atualmente na pesquisa de laboratório e na ala
neurológica 2.
O objetivo atual dos testes neuropsicológicos não é apenas identificar pacientes com
lesões cerebrais, mas caracterizar a natureza dos déficits psicológicos de cada paciente com
lesão cerebral. A abordagem da bateria de testes individualizados inicia da mesma forma para
todos os pacientes: com uma bateria comum de testes selecionados pelo neuropsicólogos.
Assim, dependendo dos resultados da bateria comum de testes, o especialista seleciona uma
série de testes individualizados para cada paciente, na tentativa de caracterizar
5
detalhadamente os sintomas gerais revelados pela bateria comum. Por exemplo, se a bateria
de testes verifica-se que um paciente tinha problemas de memória, os testes subseqüentes
incluiriam aqueles preparados para revelar a natureza específica desses problemas 2.
Os testes aplicados na abordagem da bateria de testes individualizados diferem em três
aspectos em relação a testes anteriores. Em primeiro lugar, os testes mais novos são
especificamente projetados para medir aspectos do funcionamento psicológico identificados
pelas teorias modernas e pelos dados. Em segundo lugar, a interpretação dos testes
seguidamente não se baseia inteiramente no desempenho do paciente, mas exige, muitas
vezes, que seja avaliada a estratégia cognitiva empregada pelo paciente ao realizar um teste.
Em terceiro lugar, a abordagem da bateria de testes individualizados requer exame mais
minucioso, sendo necessários habilidade e conhecimento para selecionar a bateria certa e
expor os déficits de um paciente para identificar diferenças em estratégia cognitiva 2.
Indicação da avaliação neuropsicológica
No adulto, a indicação para a avaliação neuropsicológica compreende três grupos de
situações 5, 6:
1) Patologias que cursam com lesão cerebral: Acidente vascular cerebral (AVC),
desordem no desenvolvimento, Traumatismo crânio-encefálico (TCE), hidrocefalia, Doença
sw Alzheimer, Mal de Parkinson, Esclerose Múltipla, Coréia de Huntington, tumores,
convulsões e infecções do sistema nervoso central;
2) Patologias com fator de risco conhecido para lesão cerebral: TCE leve, doenças
sistêmicas como endocrinopatias, distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos, doenças renais,
hepáticas, pancreáticas, deficiência nutricional, exposição a neurotoxinas e condições que
diminuam o suprimento sanguíneo cerebral (trauma, doenças vasculares, cardíacas,
pulmonares, anemia, monóxido de carbono, complicações anestésicas ou cirúrgicas), AIDS,
6
medicações com efeitos no sistema nervoso central e uso de substâncias abusivas, Situações
onde há mudança de personalidade ou cognição após cirurgia;
3) Mudança comportamental sem etiologia identificável, marcada mudança de
personalidade iniciada aos 40 anos; episódios de explosão de raiva não controláveis, história
familiar de declínio gradual de uma função cognitiva, por exemplo, memória; falha a resposta
ao tratamento padrão, incluindo Esquizofrenia; desorganização e ausência de recuperação
após morte do cônjuge; dificuldade para trabalhar após ser promovido; história de déficit de
atenção na infância ou problemas no aprendizado, com sintomas persistentes até o inicio da
idade adulta.
Na criança, a avaliação neuropsicológica é recomendada em qualquer caso onde exista
suspeita de uma dificuldade cognitiva ou comportamental de origem neurológica. Ela pode
auxiliar no diagnóstico e tratamento de diversas enfermidades neurológicas, problemas de
desenvolvimento infantil, comprometimentos psiquiátricos, alterações de conduta, entre
outros 3.
A contribuição deste exame na criança é extensiva ao processo de ensino-aprendizagem,
pois permitem estabelecer algumas relações entre as funções corticais superiores, como a
linguagem, a atenção e a memória, e a aprendizagem simbólica (conceitos, escrita, leitura).
Também promove uma intervenção terapêutica mais eficiente ao fornecer subsídios para
investigar a compreensão do funcionamento intelectual da criança e possibilita uma avaliação
global das suas capacidades, bem como das dificuldades encontradas em seu desempenho dia
a dia. Não se trata de "rotular" ou "enquadrar" a criança como integrante de grupos
problemáticos, e sim de evitar que tais dificuldades possam impedir o seu desenvolvimento
saudável 3.
Especificamente quanto à avaliação em crianças, torna-se importante salientar o fato de o
desenvolvimento cerebral ter características próprias a cada faixa etária. A imaturidade na
7
infância não deve ser entendida unicamente como deficiência 7, devido às peculiaridades do
desenvolvimento cerebral nesta faixa etária. Diferentemente do adulto, o cérebro da criança
está ainda em desenvolvimento, tendo características próprias que garantem uma
diferenciação e especificidade de funções 3.
As baterias de testes neuropsicológicos adaptados para crianças são em número bastante
reduzido e devem contemplar a organização e o desenvolvimento do sistema nervoso da
criança; a variabilidade dos parâmetros de desenvolvimento entre crianças da mesma idade; a
estreita ligação entre o desenvolvimento físico, neurológico e a emergência progressiva de
funções corticais superiores 7.
A avaliação neuropsicológica também faz parte da investigação de pacientes que são
candidatos à cirurgia de epilepsia. Esse procedimento inclui avaliação de funções cognitivas,
localização e lateralização dessas funções. O processo de avaliação envolve o uso de
procedimentos psicométricos padronizados, os quais têm como objetivo investigar o
funcionamento de áreas como a inteligência, resolução de problemas, atenção, aprendizado e
memória, linguagem, habilidades visuo-espaciais, motoras e senso-perceptivas. A análise dos
déficits do desempenho do paciente pode fornecer informações quanto à localização de
distúrbios focais dentro de um sistema funcional.
Testes neuropsicológicos
Como a abordagem de testes individualizados tipicamente envolve duas fases: uma
bateria geral de testes apresentada a todos os pacientes, seguida da série de testes específicos
individualizados para cada paciente. A avaliação compreende testes para inteligência,
memória, linguagem e lateralização da linguagem. Após a análise dos resultados do
desempenho do paciente neuropsicológico na bateria de testes comum, o neuropsicólogo
8
seleciona uma série de testes específicos para esclarecer a natureza dos problemas gerais
exposto pela bateria comum 2.
Estes testes visam avaliar a relação entre seus achados e possíveis patologias
neurológicas e ou comportamentais envolvidas. Em crianças, especialmente, a interpretação
dos dados deve ser cuidadosa e associada à análise da situação atual do sujeito e do contexto
em que vive 1-3. Os testes neuropsicológicos examinam basicamente a memória, a inteligência
e a linguagem 1.
Avaliação da Inteligência:
O primeiro passo na avaliação é determinar o nível básico do funcionamento intelectual
do paciente, geralmente com a Escala de Inteligência Wechsler para adultos ou crianças
(WAIS-R ou WISC-III) 8.
Na criança os testes medem primariamente as habilidades para o desempenho
acadêmico 3.
1. Escalas Wechsler de Inteligência
As escalas Wechsler são padronizadas mundialmente, por isso representam o padrão-ouro
internacional nos recursos psicométricos para a quantificação da inteligência. Elas são
divididas em três, de acordo com a faixa etária: WIPPSI (crianças de quatro até seis anos e
meio), WISC –III (crianças de seis anos a dezesseis anos e onze meses) e WAIS (adultos) 3.
Consistem num conjunto de tarefas padronizadas que avaliam as capacidades cognitivas e
o potencial de um indivíduo, abrangendo os diferentes aspectos do conhecimento, como
verificação de informação sobre assuntos gerais e a habilidade de resolver uma dificuldade na
vida cotidiana 3.
9
Segundo Cunha e colaboradores, o termo Construto de Inteligência refere-se a um
complexo conjunto de fenômenos inter-relacionados que permitem justificar as diferenças de
cada indivíduo de acordo com o funcionamento intelectual. O quociente de inteligência (QI) é
uma estimativa do nível de funcionamento intelectual atual do sujeito, ou seja, é quantificado
pelos inúmeros subtestes. Portanto, não é um valor fixo e imutável, podendo ser modificado,
dentre outras, por interferências ambientais, econômicas, psicopatológicas 9.
O QIT deve ser considerado como o mais válido e fidedigno. Sua confiabilidade é de
85% a 90% para os estudos clínicos, ou seja, o QIT pode variar cinco pontos para mais ou
para menos. Os QIs verbal e de execução também são interpretados da mesma forma que o
QIT 9.
A inteligência está relacionada com múltiplas influências; à capacidade global do
indivíduo, a constituição genética, as experiências sócio-educacionais, os impulsos, as
motivações e as características de personalidade 10.
No que tange a avaliação psicológica, as escalas Wechsler de inteligência são indicadas
para: verificar o QI, ou seja, o funcionamento intelectual atual do sujeito; avaliar globalmente
as potencialidades de inteligência dos indivíduos; auxiliar na verificação da suspeita de
dificuldades cognitivas e comportamentais de origem neurológica; estabelecer relações entre
as funções corticais superiores, como por exemplo, a linguagem, a atenção, a memória, e a
aprendizagem simbólica referente a conceitos, escrita, leitura; auxiliar na identificação de
indivíduos com transtornos comportamentais e crianças com distúrbios do desenvolvimento
infantil; poder inferir no padrão do desempenho sobre a disfunção neuropsicológica de
pacientes adultos. Quando há queda nos escores dos subtestes verbais tendem a ser associados
a lesões no hemisfério cerebral esquerdo, e ao contrário lesões no hemisfério direito podem
diminuir os escores em subtestes de execução.
10
O teste WPPSI (Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence – Escala de
Inteligência Wechsler para Pré-Escolares e Primário) e sua forma revisada, embora muito
utilizados, não foram padronizados para o Brasil 9. No entanto, é considerado o teste mais
utilizado quando se avaliam crianças pré-escolares com a idade de quatro anos a seis anos e
meio, fornecendo o QI e indícios sobre a organização do comportamento destas. É formado
por seis subtestes de habilidades verbais: informação, vocabulário, aritmética, compreensão,
frases e analogias, e cinco de habilidades manipulativas: casa de animais, completar figuras,
labirintos, desenho geométrico e cubo 11.
O WISC III (Wechsler Intelligence Scale for Children III – Escala de Inteligência
Wechsler para Crianças-III) é padronizado para o nosso país. É o teste mais utilizado para
avaliar a inteligência de crianças, pois corresponde a idade de seis anos a dezesseis anos, onze
meses e trinta dias. È constituído por seis subtestes na área verbal que avaliam,
principalmente, os fatores da inteligência que dependem de aprendizagem e aquisições
prévias. Subdivide-se em: informação, compreensão, semelhanças, vocabulário, aritmética, e
dígitos. Já na área de execução subdivide-se em seis subtestes e um suplementar, que avaliam
principalmente aspectos maturativos cerebrais. É formado por: completar figuras, arranjo de
figuras, cubos (Figura 1), armar objetos, códigos, procurar símbolos e labirintos. Fornece
escores nas escala verbal e de execução e apresenta um QIT. Ademais, permite observar as
habilidades, os potenciais e as dificuldades da criança, bem como a orientação, a atenção, a
linguagem e a memória 10.
O WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale – Escala Wechsler de Inteligência para
adultos) apresenta sua norma adaptada para o Brasil. Avalia a inteligência de adultos entre
dezesseis anos a oitenta e nove anos. Aborda, dessa forma, as observações de potenciais de
inteligência, habilidades e dificuldades encontradas em adultos. É constituído por sete
subtestes na área verbal de inteligência: informação, compreensão, semelhanças, vocabulário,
11
aritmética, dígitos e seqüência números e letras. Também se subdivide em sete subtestes na
área de execução: completar figuras, arranjo de figuras, cubos, armar objetos, códigos,
procurar símbolos e raciocínio matricial. Atribuem uma quantificação nos escores, nas duas
escalas (verbal e de execução), bem como o QIT 12.
2. Stanford-Binet: Foi o primeiro teste aplicado nos Estados Unidos, baseia-se no
desempenho verbal e pode ser usado dos 2 aos 23 anos, fornecendo uma idade mental e um
QI. 3.
Embora o QI não seja uma medida para localizar disfunções cerebrais, ele serve para dar
informações sobre o nível geral de funcionamento do paciente 3.
3. Teste das Matrizes Progressivas de Raven (Figura 2): Utilizado nos pacientes que não
conseguem expressar-se verbalmente. Mede-se o raciocínio geral de forma não verbal,
testando a capacidade visuo-espacial, e com apresentações diferenciadas para adultos e
crianças. O objetivo do Teste das Matrizes Progressivas de Raven é descobrir as relações que
existem entre as figuras e imaginar qual das oito figuras apresentadas completaria o sistema.
O paciente deve escolher qual é a carta que melhor completa uma seqüência dada. Este teste
separa a capacidade visual analítica e a integração motora 1-3,5-6.
Outros testes complementares são: a escala de maturidade mental Columbia e a bateria de
provas de raciocínio 1-3.
Avaliação da memória
A memória refere-se ao processo através do qual retemos conhecimentos adquiridos ao
longo do tempo, e a maior parte do que sabemos sobre o mundo e suas civilizações é
aprendido. Portanto, a aprendizagem e a memória são primordiais para nosso sentido de
individualidade 8.
12
A memória parece ter diversas fases: a memória imediata, a de curto e de longo prazo. Na
memória imediata as informações são armazenadas por poucos segundos. Os itens podem ser
mantidos na memória de curto prazo por vários minutos. Somos capazes de manter na
memória de curto prazo de cinco a nove itens. Alguns dados da memória de curto prazo são
transferidos para a memória de longo prazo, onde o armazenamento poder durar horas ou a
vida inteira 8.
Os pesquisadores sugerem que o cérebro processa dois tipos de informações diferentes e
que cada tipo é armazenado de forma diversa. Ocorre o conhecimento não declarativo
(implícito ou processual) e o conhecimento declarativo consciente. Assim, dois tipos de
memória serão formados 8:
1) Memória não declarativa que se refere ao aprendizado de como fazer alguma coisa.
Esse aprendizado provavelmente se desenvolve mais cedo na evolução do que o aprendizado
declarativo se dá sem que o indivíduo tenha consciência de que está ocorrendo;
2) Memória declarativa, que é o registro explícito, acessível, de uma experiência prévia
individual. Tem uma capacidade relacional com eventos e objetos e é capaz de ser acessada e
expressada em contextos novos.
Hoje cada vez mais o hipocampo é considerado a mais importante estrutura cerebral
responsável pelos processos de memória.
Ao ser detectado algum problema de memória pela bateria comum de testes, quatro
questões fundamentais devem ser respondidas em relação ao problema 2:
1) O problema de memória envolve a memória de curta duração, a memória de longa
duração, ou ambas?
2) Os déficits de memória são anterógrados (afetam a retenção de coisas apreendidas
após a lesão), retrógrados (afetam a retenção de coisas aprendidas ante da lesão), ou ambos?
13
3) Os déficits de memória de longa duração envolvem a memória semântica (memória
para o conhecimento do mundo) ou a memória episódica (memória para experiências
pessoais)?
4) Os déficits na memória de longa duração são déficits de memória explícita (memórias
demonstradas por melhor desempenho do paciente sem que ele esteja consciente delas), ou
ambas?
Os seguintes testes avaliam a capacidade de aprendizado de funções de memória
1. Teste de Aprendizado Auditivo Verbal de Rey (RAVLT): Neste teste uma lista de 15
nomes é apresentada por cinco vezes ao paciente. Ele deve repetir o maior número de palavras
possíveis no momento seguinte, e em outros períodos pré-estabelecidos, por exemplo, 60
minutos, 24 horas, dois dias. Este permite a avaliação do aprendizado secundário à memória
verbal, a qual engloba as memórias imediata e tardia (Figura 3) 3,12,13.
2. WRAML (Wide Range Assessment of Memory and Learning): pode se aplicado para
pacientes entre cinco e 17 anos e leva em consideração a memória visual, o aprendizado
verbal e memória para histórias 3.
Avaliação da linguagem
Os processos lingüísticos no homem são marcadamente mais complexos, pois são
flexíveis e envolvem o uso criativo de palavras de acordo com uma sistemática gramatical.
Essas regras gramaticais são infinitas, pois são utilizadas constantemente combinações novas
e diferenciadas de palavras e frases, assim como combinações de significado de acordo com o
contexto do momento 8.
14
Três problemas caracterizam os déficits relacionados aos problemas de linguagem:
problemas de Fonologia (regras que governam os sons da linguagem), de sintaxe (gramática
da linguagem) e semântica (significados da linguagem) 2.
1. Boston Naming Test: mede a habilidade de nomear objetos que são mostrados em
ordem crescente de dificuldade. Quando o paciente falha em nomear espontaneamente o
objeto mostrado, o examinador pode lhe fornecer pistas. Primeiro dá uma pista categórica,
depois uma fonética, como por exemplo, “usa-se para comer”, “colh...” para uma colher.
Existem normas para a sua interpretação, que são diferentes para crianças, adultos normais,
adultos afásicos 3.
2. Teste de Fluência Verbal (FAS): mede a capacidade do paciente de dizer palavras de
uma determinada categoria dentro de um tempo limitado. Em 60 segundos todas as palavras
que lembra com “F”. Também existem normas para as várias idades em que pode ser
aplicado3.
3. Teste de Token (ou teste de fichas): constitui-se em um teste rápido, é aplicado em
torno de dez minutos, com custo razoável. Pode ser aplicado a partir dos três anos. Consiste
na colocação de vinte fichas em uma mesa na frente do indivíduo. Estas fichas apresentam
duas formas diferentes (quadrados e círculos), dois tamanhos diferentes (grandes e pequenas)
e de cinco cores diferentes (brancas, pretas, amarelas, verdes e vermelhas). O indivíduo tenta
seguir as instruções lidas pelo examinador, como por exemplo, “toque um quadrado
vermelho”. O teste avança para instruções mais difíceis, como “toque o círculo vermelho
pequeno e depois o quadrado verde grande”. Finaliza com o indivíduo lendo as instruções em
voz alta e segui-las. É um teste adequado para pacientes afásicos, com déficits secundários a
demência ou outras condições neurológicas2.
15
Avaliação do Lobo Frontal
A localização das funções significa que certas áreas do cérebro estão mais relacionadas
com um tipo de função que com outro. O córtex parietal posterior está intensamente
conectado com regiões do lobo frontal anterior que em humanos mostram ser importantes
para o pensamento abstrato, tomada de decisão e antecipação das conseqüências de uma
ação13.
As disfunções do Lobo Frontal caracterizam-se por 13:
- Déficit intenso e seletivo da atenção: a capacidade de receber uma informação nova e
retê-la para uso prospectivo está prejudicada. É uma diminuição de habilidade, mais do que
uma falha para formar novas memórias. Diz-se que o paciente se esquece de se lembrar. Isto
pode ser visto em testes que avaliam desempenho de memória tardia.
- Dificuldade no planejamento de suas próprias ações: o paciente é incapaz de planejar de
modo organizado, estruturar uma nova ação, mantê-la na memória e executá-la. Essa falha na
capacidade de planejar está relacionada com os déficits de memória a curto prazo.
- Distúrbio da linguagem. A fala é caracterizada pelo estilo telegráfico, geralmente sem
palavras de ligação, o que é chamado de agramatismo, uma diminuição da fala espontânea
com prejuízos na fluência verbal. Os déficits na fluência verbal estão também relacionados
com as duas funções de memória e planejamento, pois ocorre distúrbio na sintaxe, isto é, na
construção gramatical das frases.
- Alteração e comprometimento emocional instintivo: o paciente torna-se excessivamente
distraído e incapaz de realizar tarefas para atingir o objetivo proposto no momento. Essa
distração é acompanhada por uma desinibição motora que pode resultar em síndrome
hipercinética.
- Rigidez: a falta de flexibilidade diante de situações diferenciadas,
16
- Perseverarão: mostram pouca capacidade para mudar de uma ação para outra. Sua
habilidade criativa está diminuída e por isso ela repete tarefas, tanto verbais como visuoespaciais.
- Dificuldades para controlar o comportamento diante de interferências. Por isso, ocorrem
erros e um decréscimo na rapidez do desempenho devido a dificuldades com as variáveis que
se apresentam.
- Memória: o paciente não lembra, principalmente, as informações necessárias
previamente adquiridas para resolver um problema de maneira correta. Os maiores prejuízos
seriam nas tarefas que envolvem ordenação temporal, tal como, seqüencialidade de eventos
recentes e remotos. Compromete a memória recente, a memória operante, a memória para
ação (working memory).
- Comportamento verbal: o paciente pode apresentar ecolalia e dificuldades para repetir
isoladamente as palavras ou frases simples. Ocorre uma redução importante na sua fluência
verbal e um comportamento verbal perseverativo.
- Percepção: há dificuldades na análise visual de material complexo, redução da
exploração visual O paciente fixa-se compulsivamente em detalhes das figuras para analisar o
material temático.
Pacientes com extensas lesões pré-frontais freqüentemente apresentam desempenho
normal em testes de memória, inteligência e outras funções cognitivas.
Os principais aspectos neuropsicológicos avaliados em pacientes com disfunções frontais
são 13:
a) Planejamento e solução de problemas: Alguns testes utilizados para avaliar essas
funções são: labirintos e quebra-cabeças, Wisconsin Card, Sorting Test (WCST) cubos
(WAIS) e figura de Rey-Osterrieth (atividades visuo-construtivas e organização espacial).
17
b) Prejuízo de rigidez: WCST, labirintos e quebra-cabeças, aprendizagem de pares
associados de palavras e desenhos, entre outros.
c) Perseveração: WCST, Stroop Test e o Ruff Figural Fluency (RFFT).
d) Controle a interferências: Trail Making Test e o Stroop Test.
e) Comportamento verbal: vocabulário (WAIS), Stroop Test, FAS, Fluência verbal de
thurstone, fluência para desenhos de Gotman e Milner, etc.
f) Percepção: ordenação de figuras (WAIS), figura de Rey e Hooper Visuo-organization
Test.
1. WCST (Wisconsin Card Sort Test): em cada carta deste teste, há entre um e quatro
símbolos iguais. Os símbolos são triângulos, estrelas, círculos ou cruzes; todos são verdes,
vermelhos, amarelos ou azuis. No começo do teste são apresentadas quatro cartas para o
paciente, que diferem em forma, cor ou número. A tarefa do paciente é separar corretamente
as cartas de um baralho empilhado em frente à carta-estímulo, sem saber se deve ser
selecionada por forma, cor ou número. Após cada carta ser posicionada, o paciente é
informado se ela foi colocada corretamente ou não. No começo, é para separar por cor e
depois que o indivíduo acerta dez respostas consecutivas, o princípio muda para forma ou
número sem qualquer indicação, além do fato de dizer que as respostas estão erradas. Após
cada principio aprendido, nova ordenação é determinada pelo examinador. Fornece uma
medida objetiva da capacidade de abstração, e de solução de problemas, mostra quais são as
dificuldades do paciente na resolução do teste, se há perseverança ou falha no pensamento
abstrato. Nos casos de lesões em lobo frontal, seguidamente o paciente continua a selecionar
as cartas com base no mesmo princípio por cem ou mais vezes 1-3, 13.
2- Trail Making Test (figuras 4 e 5): neste teste o paciente deve ligar com um lápis e de
forma crescente, os números desenhados em uma folha (Trail A) e após os números e letras
desenhados em uma folha (Trail B). Observa-se que ao se introduzir uma nova variável, o
18
alfabeto, o paciente demora mais para executar a tarefa, com isso, pode demonstrar déficit na
atenção, dificuldade em trocar um comportamento habitual por outro novo e ter déficit nas
seqüências visuo-espaciais 3, 13.
3- Teste de Interferência de Stroop (Stroop test): pede-se ao paciente que leia o nome das
cores apresentadas, quando esses nomes estão impressos em cores conflitantes com o
significado, por exemplo, a palavra “vermelho” impressa em cor verde. Neste teste há a
supressão de uma resposta habitual em favor de uma não usual 1, 3, 13. Pacientes com disfunção
frontal geralmente têm dificuldades para executar o “Stroop Test” com rapidez, pois não
conseguem trocar sua percepção já estabelecida (ler a palavra, por exemplo: amarelo) e se
adequar às exigências da testagem (dizer a cor em que está escrita a palavra, por exemplo: cor
verde), mostrando dificuldades para suprimir uma resposta habitual em favor de uma não
usual. Existe um controle às interferências pobre 3, 13.
4- Teste de cópia da Figura Complexas de Rey- Osterrieth : este teste consiste em mostrar
ao paciente a figura complexa de Rey (Figura 6) que deve ser copiada e recordada 30 minutos
mais tarde. Ele objetiva avaliar a atividade perceptiva e a memória, verificando o modo como
o sujeito apreende os dados perceptivos que lhe são apresentados e o que foi conservado
espontaneamente pela memória 3. A testagem é composta de duas etapas: a primeira é a cópia
da figura, e a segunda é a recordação da mesma após 30 minutos 3, 13.
Lateralização hemisférica
Quando a lesão é no hemisfério esquerdo, o prejuízo é maior em tarefas verbais e quando
é no hemisfério direito, em tarefas não verbais. Entretanto, as diferenças funcionais entre o
sistema pré-frontal direito e esquerdo não estão limitadas à distinção verbal/não verbal. As
19
características da linguagem localizada no lobo frontal se referem a erros de nomeação, com
paradas da expressão da fala ou incapacidade de nomear objetos 13.
A linguagem pode ser avaliada com os seguintes testes 13:
a- Nomeação: cama, lápis, árvore, casa, tesoura, pente;
b- Seqüências automatizadas: contar até 21, alfabeto, dias da semana, meses do ano;
c- Repetição de palavras: cinema, gato, menina, chave, casa, pedra.
Já a avaliação dos movimentos, é feita de forma simples e rápida 13:
a- Orofonatórios: tossir, pôr a língua para fora, abrir a boca, assoprar;
b- Seqüência motora com os dedos: polegar nos dedos, abrir e fechar a mão, fazer espiral
com os dedos, coordenação recíproca com os dedos.
A fala motora (Motor Speech) também pode ser afetada por lesões em lobos frontais,
ocasionando mutismo e alteração no ritmo (lentificação) 13.
O Teste do Amobartital Sódico (TAS) é importante para localização ou lateralização de
linguagem, e deve se constituir em parte integrante da linguagem na avaliação pré-cirúrgica,
com o objetivo de determinar o hemisfério dominante para a linguagem. Embora outros testes
neuropsicológicos não invasivos forneçam informações úteis, não são suficientes para um
procedimento seguro nessas áreas 2, 8.
Escalas de Desenvolvimento Infantil
1- Bayley II (Bayley Scale of Infant Development - Bayley II-Bsid-II): destinado a
avaliar crianças de 1 a 42 meses, divididas em três escalas: motora, mental e de
comportamento. São avaliadas em escores separados, mas são complementares. Cada uma
tem sua importância na avaliação da criança 14.
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2- BINS (Bayley Infant Neurodevelopment Screener): É um teste usado dos 3 aos 24
meses. Constitui-se em uma versão simplificada do teste de Bayley 15.
Referências
1- Purves D, Augustine GJ, Fitzpatrick D, et al. Neurociências. 2ª ed. Porto Alegre:
Artmed; 2005.
2- Pinel JPJ. Biopsicologia. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2005.
3- Costa DI, Azambuja LS, Portuguez MW, et al. Avaliação neuropsicológica da criança.
J Pediatr (Rio J). 2004; 80(2 Supl):S111-6.
4- Luria AR. Fundamentos de neuropsicologia. São Paulo: Editora da Universidade de
São Paulo; 1981.
5- Weinstein CS, Seidman LJ. The role of neuropsychological assessment in adult
psychiatry. In: Ellison JM, Weinstein CS, Hadel-Matinofsky T, editores. The psychoterapist’s
guide to neuropsychiatry diagnosis and treatment issues. London: American psychiatric press,
Inc; 1994. p. 53-105.
6- Howieson DB, Lezak MD. The neuropsychological evaluation. In: Yudofsky SC,
Hakes RE, editores. The American psychiatric press textbook of neuropsychiatric. 3ª ed.
Washington: American psychiatric press, Inc; 2005. p. 181-204.
7- Antunha EL. Investigação neuropsicológica na infância. Boletim de Psicologia da
Sociedade de Psicologia de São Paulo. 1987;37(87):80-102.
8- Portuguez MW. Avaliação pré-cirúrgica do lobo temporal: linguagem e memória. In:
Costa JC, Palmini A, Yacubian EMT, et al., editores. Fundamentos neurobiológicos das
epilepsias. Aspectos clínicos e cirúrgicos. São Paulo: Lemos editorial; 1998. p. 939-56.
9- Cunha, Jurema Alcides e colaboradores. Psicodiagnóstico-V. 5ª ed. Porto Alegre:
Artes Médicas, 2000.
21
10-
Wechsler D. WISC III: Escala de Inteligência Wechler para crianças.
Adaptação brasileira da 3ª edição. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2002.
11-
Wechsler D. Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence. Sam
Antonio, TX: The Psychological Corporation; 1989.
12-
Wechsler D. WAIS III: Escala de Inteligência Wechsler para adultos –
adaptação brasileira da 3ª edição. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2004.
13-
Portuguez MW, Charcat H. Avaliação neuropsicológica do lobo frontal. In:
Costa JC, Palmini A, Yacubian EMT, et al., editores. Fundamentos neurobiológicos das
epilepsias. Aspectos clínicos e cirúrgicos. São Paulo: Lemos editorial; 1998. p 957-73.
14-
Bayley N. Bayley Scales of Infant Development. 2nd ed. San Antonio:
Psychological Corporation; 1993.
15-
Frankenurg WK, et al. Denver II. Denver (CO): Denver Developmental
Materials, Inc.; 1996.
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