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-.Jornal0021-7557/03/79-~upl:l/S115
de Pediatria
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Copyright @ 2003 by SociedadeBrasileira de Pediatria
ARTIGO DE REVISÃO
Hipertensão arterial na infância
Arterial hypertension in childhood
Cláudia
Maria
Salgado.,
João Tomás de Abreu
Carvalhaes2
Resumo
Abstract
Objetivos: realizar uma revisão crítica da literatura atual, enfocando aspectospráticos erelevantes para o diagnóstico e tratamento
ambulatorial da criança com hipertensão arterial.
Objective: to critically review recentmedicalliterature, focusing
on practical features that are relevant for diagnosis and outpatient
treatment of pediatric hypertension.
Fonte de ~ados: artigos clássicos e revisão sistemática da
literatura atual através de busca eletrônica nos bancos de dados
Medline e Lilacs, nos últimos 10 anos, utilizando-se as palavraschave hipertensão arterial, recém-nascido, lactente, pré-escolar,
criança e adolescente,selecionando-seaquelesque trouxeram informaçõesrelevantes.
Sourcesofdata:classicarticlesandsystematicreviewofrecent
literature through electronic searchofMedline and Lilacs databases
over lhe last 10 years, using lhe key words arterial hypertension,
newborns,infants, preschool,children and adolescents.Thosearticles
containing relevant information were selected.
Summary ofthe findings: arterial hypertension and obesity are
Síntese dos dados: a hipertensão arterial e a obesidadesão um
problema de saúdepública em todo o mundo. A hipertensão arterial
essencial do adulto inicia-se na infância, e, além disso, pode ser
secundária a várias doenças. O pediatra tem por obrigação medir
adequadamentea pressão arterial de seuspacientes. Quando descoberta, a hipertensão arterial deve serinvestigada para ser adequadamentetratada. A investigação dependeda idade edo graude elevação
da pressão arterial, devendo preocupar-se não somente com a causa
da hipertensão,mas também com os seus efeitos em órgãos alvo.
public health problems ali over lhe world. Essential arterial
hypertension in adults begins in childhood and canalso be secondary
to severaldiseases.Pediatricians must measure lhe arterial pressure
of lhe patients in a proper manner. When arterial hypertension is
detected, it must be investigated in order to beadequately treated.
The investigation depends on lhe age and lhe rising degree of lhe
arterial pressure,taking into considerationlhe causeofhypertension,
as well as its effects on target organs.
Conclusions: lhe early recognition of an abnormal arterial
Conclusões: o reconhecimento precoce da pressãoarterial anormal e aintervenção (investigação e tratamento)adequadasão necessários para diminuir amorbidade/mortalidade cardiovascular e renal
futura.
pressurefollowed by adequateinvestigationand treatmentarerequired
to reduce lhe cardiovascular and renal morbidity/mortality.
J Pediatr (Rio J) 2003;79(Supl.l):Sl15-S124: hipertensão
arterial, diagnóstico, etiologia, tratamento, recém-nascido, lactente,
pré-escolar, criança e adolescente.
\
J Pediatr (Rio J) 2003;79(Supl.l):Sl15-S124:
arterial
hypertension,diagnosis, treatment,newborns, children, adolescents.
Introdução
A hipertensão arterial, umaentidadeclínicamultifatori-
metabólicas, hormonais e a fenômenos tróficos (hipertrofia
aI, é conceituada pelo III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arteriall como uma síndrome caracterizada pela pre-
cardíaca e vascular).
A hipertensão arterial essencial é a doença crônica que
sença de níveis tensionais elevados associados a alterações
apresenta maior prevalência
1. MestreemPediatria-UNIFESP.MédicadoDepartamentodePediatria
e Puericulturae da Ligade Hipertensão
Arterial,UniversidadeFederalde
2 Goiás,Goiânia,GO.
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Ad ' t d D
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UNIFESP Ch f d
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Setor
essor
de Nefrologia
Jun o da
o Disciplina
epa amendeo Especialidades
e e Ia ria -,ePediátricas, Depare o
lamentode Pediatria- UNIFESP.
no mundo. Analisando-se
os
dados americanos do III Inquérito Nacional de Exames de
Saúde e Nutrição, colhidos entre 1988 e 1991, estima-se
que 24% da população não institucionalizada
dos Estados
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43 . lh - d
.
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m os, aproXIma
Jam hIpertensos2.
amente
No BrasIl,
mI oes e amencanos,
se15% a 20% da populaçao
adulta pode ser rotulada como hipertensa3.
S115
8116
Jornal de Pediatria
-Volj9,
Supl.l,
2003
Além disso, a hipertensãoarterial é um fator de risco
importante e independentepara doença cardiovascular,
acidentevascular cerebral (A VC) e doença renal. Nos
EstadosUnidos,o infarto agudodo miocárdioe o acidente
vascular cerebral são, respectivamente,a primeira e a
terceiracausasde óbito, o que impõe enormecustofinanceiro,maisde 259 bilhõesde dólaresemcustosdiretos ou
indiretos4.A coronariopatiaisquêmicae o AVC sãoresponsáveisporcercade umterço damortalidadenapopulaçãobrasileira,eé tambémcausaimportantedeabsenteísmo
ao trabalhoe de aposentadorias
precoces3.A hipertensão
arterialé,então,um problemade saúdepública emtodo o
mundo.
Entretanto,estudosrealizádosem adultoshipertensos
demonstram
queo tratamentoefetivo dahipertensãoarteriaI reduzconsideravelmente
o risco destascomplicações5.
Apenasnosúltimos 25 anoso problemadahipertensão
arterialrecebeua devidaatençãodo pediatra.A incorporaçãodessamedidacomo partedo examefísico da criança,
bemcomoa publicaçãode normasparaa suaavaliaçãona
infância,possibilitarama detecçãonão somenteda hipertensãoarterial secundáriaassintomáticapreviamentenão
detectada,mastambémdaselevaçõesdiscretasdapressão
arterial.
Hoje sabemosque a hipertensãoarterialdetectadaem
algumascriançaspode ser secundária,por exemplo, às
doençasrenais,maspodetambém,emoutroscasos,representaro início precoceda hipertensãoarterial essencial
observadanos adultos6.
Esteartigo revisa a técnicade medidae os valoresde
pressão arterial normal para crianças e adolescentese
descreve,também,asestratégiasparainvestigaçãoe tratamentoda hipertensãoarterial empacientespediátricos.
Pressãoarterial normal em crianças
Um dosfatoresmaisimportantesnosestudosda hipertensão arterial na infância é a definição dos valores de
referênciaa seremadotados.
Para a população adulta, a definição de hipertensão
arterialé epidemiológica,como pontode cortedeterminado combasena populaçãocomrisco de desenvolvereventos mórbidos,isto é, a pressãoarterial de um adulto é
consideradaanormalquandoestáacimade um nível como
qual existe associaçãocom doençacoronariana,AVC ou
doençarenal.Nestecaso,o pacientemerecesertratado.Ao
contrário,paracriançase adolescentes,
a definiçãoé estatística.Isto porqueaindanãoexistemestudosdeterminando
quaisseriamosníveispressóricosassociadoscomdoenças
futuras7.
Nasúltimasdécadas,
asreferênciasmaisfreqüentemente adotadasna prática clínica foram os relatórios norteamericanosdeumacomissãodeespecialistas-conhecidos
por Relatóriosda Força Tarefa (Task Force), indicados
pelo National Heart, Lung and Blood lnstitute e pela
Academia Americana de Pediatria. No primeiro destes
Hipertensão
arterial na infância
-Salgado
CM et aJii
relatórios,foi publicado,em 1977,umconjuntode tabelas
e gráficos baseadosnuma meta-análisede três estudos
norte-americanos,
abrangendoum totalde5.789crianças8.
No segundorelatório,em 1987,asreferênciasbaseavam-se
em dadosde mais de 70.000 crianças(brancos,negrose
latinos)9.Em 1993,Rosneret al. publicaramnovastabelas
com limites de normalidade(percentil 90 e 95) paracada
idade e sexo e para cada faixa de percentil de estatura,
baseando-senos dados dos oito estudosamericanosda
Força Tarefa de 1987, mas acrescentandoos dados do
estudode Minnesota10.Desta forma, o autor conseguiu
corrigir umimportantefator deerronosvaloresdereferência, o tamanhoda criança.
Em 1996,foi publicadaa mais recenteatualizaçãodo
relatóriodaForçaTarefade 1987,adotandoosconceitosdo
trabalhode Rosneret aI., com valoreslimites específicos
para cadafaixa de percentil de estaturae separadospara
idadee sex011.
Outramudançaadotadapor estaatualizaçãofoi quanto
à determinaçãoda pressãodiastólica. A fase dos sonsde
Korotkoff que define a pressãodiastólica em criançasé
controversa.Na infância e particularmentena adolescência, diferençasde algunsmilímetrosde mercúrio (mmHg)
são freqüentesentre o 40 e o 50 som de Korotkoff. Em
algumascrianças,os sonspodemserouvidosatéo zero. A
atualizaçãode 1996recomendautilizar o 50 somde Korotkoff para definir a pressãodiastólica,uniformizando-se
assima suadeterminaçãoparatodasasidades11.
A medida da pressãoarterial
A recomendação
da SegundaFo~çaTarefaAmericana
(1987)determinaquetodacriançaacimade trêsanosdeve
termedidasuapressãoarterialduranteo acompanhamento
pediátricoambulatorial,segundonormasapropriadas.Entretanto,é importante salientarque,mesmoabaixo desta
idade,já é possívele necessáriaasua
medidarotineira,pois
estaéaúnicamaneiradediagnosticarprecocemente-antes
queexistalesãoemórgão-alvo-, doençaspotencialmente
graves,como por exemploa doençarenovascular.
A pressãoarterial deve sermedidapreferencialmente
com a criançacalmae tranqüila, em ambienteagradável,
apóscinco a 10 minutosde repouso,na posiçãosentadae
como braçodireito estendidonaalturado coração.Colocar
omanguitofirmementecercade2cma3cmacimadafossa
antecubital,centralizandoa bolsa de borracha sobre a
artériabraquial.A larguradabolsadeborrachado manguito deve correspondera 40% da circunferênciado braço,e
seucomprimento,envolver80% a 100%do braço(Figura
1). Esteé um dos principais fatoresde erro na medidade
pressãoarterialna infância,pois existemapenastrêstamanhosde manguitosparacriançae um paraadolescente.Se
nenhummanguitotemo tamanhoadequado,deve-seselecionar o maior; pois, o manguito maior usualmentenão
mascarauma hipertensãoverdadeira,mas um pequeno
pedelevar a leiturasaindamaiselevadas6.O estetoscópio
1
Hipertensãoarterial na infância -Salgado CM et alii
Figura 1 -Técnica de medidada pressãoarterial. A largurada
b,olsadeborrachado mang~itodeve correspondera
40% do braço e seucomprimento,envolver 80% a
100% dobraço6
. .
d
b
é. b
I
fl
e co oca o, então, so re a art na raqula, msu a-se o
manguito até 30 mmHg acima do desaparecimento do pulso
radial e se esvazia mais lentamente, 2-3 mmHg/segundo.
Na ausculta dos ruídos de Korotkoff, padronizou-se o
primeiro som (aparecimento do som) como pressãosistóli~
,
I
Jornalde Pediatria-Vol.79, Supl.l ,2003 S117
A MAPA tem sido muito utilizada no diagnóstico de
hipertensão arterial em adultos, mas existe experiência
muito menor comeste método em crianças. Baseia-se no
princípio de que repetidas medidas de pressão arterial
durante as 24 horas promovem melhor aproximação do
verdadeiro nível da pressão arterial do que quando se usa
uma medida isolada. A taxa de sucessopara realização da
MAPA em crianças é alta, em tomo de 70% a 80%,
sofrendo influência da idade, sendo que ascrianças maiores
e adolescentessão mais receptivas ao exame que as menores. Na prática clínica, a MAPA tem sido mais utilizada para
o diagnóstico de hipertensão arterial do jaleco branco
(criança que tem pressão arterial normal, mas que, na
presença do profissional de saúde, fica estressadae hipertensa)e empacientes com hipertensão limítrofe ou instável.
Tem sido igualmente proveitosa na avaliação do efeito
terapêutico anti-hipertensivo, quando existirem dúvidas no
controle da pressão arterial em 24 horas e no diagnóstico de
..
aIteraçoes
Clrcadlano ( quand o nao
-'
exIste qued a
- do ntmo
.
noturna da pressão arterial), sinal este precoce de alteração
da reatlvl
.. dade vascijIar 1"7 12.
É importante ressaltarque ainda não existe evidência de
que essemétodo deva serempregado na avaliação rotineira
do paciente hipertenso, não substituindo, portanto, a avaliação clínica e a medida da pressão arterial de consultóri01.
ca e o quinto (desaparecimento dos sons) para a pressão
diastólica.
Os métodQsautomáticos são aceitáveis para medida de
pressão arterial em pediatria, principalmente em recémnascidos e lactentes em que a ausculta é difícil, ou quando
se fazem necessárias medidas mais freqüentes, como nos
pacientes em terapia intensiva. Entretanto, estes métodos
indiretos não são muito fidedignos na determinação da
pressãodiastólica e necessitamde calibração mais freqüente. Por estes motivos, o método recomendado paradeterminação da pressão arterial em crianças é o auscultatório. São
necessáriasvárias medidas (pelo menos duas) em ocasiões
diferentes p~a classificar a pressão arterial em crianças e
adolescentes.
Prevalência
Embora predomine na idade adulta, a hipertensão arterial em crianças e adolescentesnão é desprezível. Ela varia
amplamente nos relatos de diversos autores nacionais e
estrangeiros, de 1% a 13%, dependendo, sobretudo, da
metodologia empregada (critérios de normalidade adotados, faixa etária, número de visitas, número de medidas por
visita e tempo de acompanhamento). As taxas mais eleva~
das de prevalência são encontradas em estudos baseados
em visita única13.
Quando a pressão arterial é medida repetidas vezes,
como o recomendado para o diagnóstico de hipertensão
A pressão arterial encontrada deve ser comparada com
os valores de referência adotados. Utilizam-se as tabelas de
pressão arterial da atualização de 1996 da Força Tarefa de
1987, que definem os limites da pressão arterial segundo o
sexo, a idade e o percentil de estatura. Considera-se:
arterial, a prevalência tende a cair por causa do fenômeno
de regressão à média e por que a criança se acostuma com
o procedimento de medida e fica mais tranqüila. Então, a
prevalência atual de hipertensão arterial na infância cai
significativamente para próximo de 1%14.
-pressão normal: pressão arterial sistólica e diastólica
abaixo do percentil 90;
-pressão normal-alta ou limítrofe: pressão art~rial sistólica ou diastólica entre o percentil90 e 95;
Pressão arterial na infância como fator de risco de
hipertensão no adulto
-hipertensão arterial: pressão arterial sistólica ou diastólica acima do percentil 95, medida em três ocasiões
diferentes;
-hipertensão
arterial do jaleco branco: hipertensão arterial no consultório, que não é confirmada através das
medidas namonitorização ambulatorial da pressãoarterial (MAPA).
Estudos epidemiológicos de hipertensão arterial na infância têm sido fonte importante de subsídios, fornecendo
indícios consistentesde que a hipertensão arterial sistêmica
do adulto começa na infância. Diversos estudos longitudinais demonstram que a criança com níveis de pressão
arterial mais elevados, mesmo que dentro de limites considerados normais, tende a evoluir ao longo da vida, manten-
8118 JornaldePediatria-Vol.79, Supl.l,2003
Hipertensão
arterialna infância-SalgadoCMet alii
do uma pressãoarterial mais elevada que as demais e
apresentandomaior probabilidadede se tomar um adulto
hipertenso.Entreessesestudoslongitudinais,destacam-se
os de Bogalusal5,Muscatine16e outros.Todosestesestudos têmem comumumacorrelaçãoforte entrehipertensão
arteriale relaçãopeso/alturaelevada,isto é,estahipertensão arterialestáassociadaa sobrepesoe obesidade.
E
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sseconcelto,coneCl ocomorastreamento,eegran-.
de importânciaporquepermiteao pediatraidentificar criançascom risco aumentadode se tomaremadultoshipertensos,tendotempoassimparainiciar medidaspreventivas
emidadeprecoce.
.
Determinantes da pressãoarterial
1911e 1930,emseisbairrosde Hertfordshire,na Inglaterra, essesautoresobservaramrelaçãoentre o aumentona
taxa de óbito por causascardiovascularese a reduçãodo
pesoe do perímetrocefálico ao nascimento.Esseconceito
ficou conhecidocomohipótesedeBarker. Aparentemente,
o pesode nascimentotem valor prognósticoparaos níveis
pressóricosemtodasasfaixas etárias,da infância à velhice20-22.
Essesachadossugeremque um ou maisfatoresperinatais,provavelmenterelacionadosà nutrição maternae/ou
fetal, podemalterarpermanentemente
fatoresfisiológicos,
predispondoo indivíduo pararisco aumentadode doença
cardiovasculartardia.Os fatoresque podemestarenvolvidos são a dieta pobre em proteína durantea gestação,o
sistemarenina-angiotensina
e os glicocorticóides23.
A pressãoarterialde um indivíduo é determinadapela
interaçãoentrefatores genéticose ambientais.
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re a genetlca
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h .-Fatores
lPertenSao
dietéticos
arterialé queessaresultariadeuma oumaisanormalidades
dentro de um conjunto complexo de sistemas,como o
transportede eletrólitos,osmecanismosdecontrolesimpático e endócrino,cada qual com alteraçõesgenéticasem
potencial. A ocorrência de alteração em algum desses
genes, ou uma combinaçãode alterações,resultaria na
manifestaçãoclínica de hipertensãoarterial.
Contribuindoparaessahipótese,observa-seque a expressãoda hipertensãoarterial na população,como numa
doençapoligênica,não se encontradistribuída de forma
presenteou ausente,mas de forma contínua,semlimites
nítidos entreo normale o anormal.Estudosrealizadosna
erapré-molecularsugeremqueosfatoreshereditárioscontribuem empelo menos20 a 50 % da variaçãoda pressão
arterial emhumanosl7.
Sódio
Existe relação bem documentadaentre a ingestãode
sódioe ahipertensãoarterialemanimaise no homem.Dahl
etaI. demonstraram,
hámaisde 30 anos,emmodeloanimal,
que,associadaao fator genético,a ingestãode sódioleva a
umaumentorápidonapressãoarteria124.
Um grandeestudo
multicêntrico,do lntersalt CooperativeResearchGroup,
encontroucorrelaçãopositiva entreingestãode sódio (estimadapela excreçãode sódio em urina de 24 horas)e a
pressãoarterial, após ajuste para idade, sexo,índice de
massacorpórea,ingestãodepotássioe álcoo125.
A população estudadafoi de 10.079 pessoas,8.344 normotensos,
com idadesvariando de 20 a 59 anos. A correlaçãofoi
observadaentre48 das52 populaçõesestudadase também
foi positiva entreaspessoasda mesmacomunidade.
Quantoà raça,napopulaçãoadulta,é bemdeterminado
quea hipertensãoarterial essencialtem maior prevalência,
morbidadee mortalidadenos negros18.Na infância, isso
aindanãoestábemestabelecido.Assim,apesardeapressão
arterialterumatendênciaa sermaisalta emcriançasnegras
do queembrancas,a diferençanãopareceserclinicamente
relevante,quando se utiliza a correçãopara o tamanho
corporale o graude maturaçãosexual. Além disso,outra
diferençaobservadaé que na MAPA os adolescentesnegros,particularmentedo sexomasculino,têm Q)enorredução da pressãoarterial noturna6.
Em adiçãoaosfatoresgenéticos,os fatoresambientais
são igualmenteimportantesna determinaçãoda pressão
arterialao longo da vida. A relaçãoentrefatoresgenéticos
e ambientaisinicia-seprecocemente,
aindano períodoprénatal.
Em meta-análise,
ondeforamrevistos32estudosclínicos randomizados,incluindo 2.635 pessoas,Cutler et aI.
encontraramreduçãona pressãosistólicae diastólica,respectivamentede 4,8 e 2,5 mmHg, coma restriçãode sódio
na dieta dospacienteshipertensos26.
Nas pessoasnormotensas,a reduçãofoi menor,1,9e 1,1 mmHg. Além disso,
foi observadarelaçãodose-resposta,
atravésda análisede
regressãolinear. Outrameta-análisechegouà mesmaconclusão,a restriçãode sódio foi efetiva emhipertensos,mas
deefeitopequenoe nãosignificativo empessoasnormotensas27.
Quantoao efeito do sódio dietético na pressãoarterial
de criançase adolescentes,
revisãorealizadapor Falker&
Michel demonstraquea restriçãode sódionadieta foi mais
efetiva,aquelas comhistória familiar de hipertensãoarterial e nasobesasdo que na populaçãogera128.
Evidênciasepidemiológicasindicamquebebêspequenosao nascimento,e que crescemmais devagarduranteo
primeiro anode vida, têm maiorincidênciade hipertensão
arteriale morte por eventoscardiovasculares
quandoadultos.Em seuestudo,Barkeretal. foramosprimeirosa propor
essarelaçãol9.Ao avaliar os homensque nasceramentre
Hofman et aI., em estudoduplo cego e randomizado,
encontrarammaiorpressãoarterial,aosseismeses,em245
criançasquereceberamdesdeo nascimentofórmula láctea
normal,do quenas231 que receberamdietacombaixo teor
de sódio29.Estesdadossugeremque o efeito do sódio na
pressãoarterialpodecomeçaraindano períododelactente.
:
Hipertensãoarterial na infância -Salgado CM et a/ii
Jornalde Pediatria-Vol,79, Supl,l ,2003 8119
Em publicação recente, Singhal et ai, avaliaram a influência da dieta no período neonatal, na pressão arterial de
adolescentes que nasceramprematuros (13-16 anos)30,Os
autores encontraram pressão arterial menor nos que receberam leite matemo do que naqueles que receberam fórmula,
não havendo diferença se esta era específica para prematu-
se,pois os descendentesde hipertensos têm maior aumento
da pressão arterial em resposta a fatores estressantesque os
não descendentes38,
ros ou não, sugerindo, então, que a dieta pós-natal também
pode ser um fator que contribui para o nível mais elevado
Outros fatores, como o sedentarismo, o fumo e o álcool
também podem influenciar a pressão arterial.
Outros fatores
da pressão arterial nesta população.
Entretanto, grande ingestão de sódio não é suficiente
para a instalação da hipertensão arterial, pois nem todas as
pessoascom alto teor de sódio na dieta a desenvolvem, Esse
fenômeno é chamado de sensibilidade ao sódio, A sensibi-
Etiologia
lidade ao sódio é mais evidente em pacientes com hipertensão arterial grave, em obesos, em negros, em pessoas com
história familiar positiva de hipertensão arterial, em idosos
h,
'31
e no Iperald osteromsmo
o
Recém-nascidos:
-trombose de artéria renal;
-estenose de artéria renal;
-trombose venosa renal;
Potássio
, , .,
-..
, ~s p~ncIpaI~ causas d~ ~Ipertensao artenal, por faIxa
etarIa, sao descntas a seguIr.
-anormalidades renais congênitas;
-coarctação da aorta;
Resultados de diversos autores sugerem que a baixa
ingestão de potássio na dieta pode ter função importante na
gênese da hipertensão arterial, Elliot et ai" no estudo do
-displasia broncopulmonar (menos comum);
-PCA
(menos comum);
-hemorragia
intraventricular (menos comum),
IntersaZt Group, observaram correlação inversa e independente entre excreção de potássio urinário e níveis interpopulacionais da pressão arterial32. Em meta-análise de estud
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os c mIcosran omIza os, emonstrou-se que asup ementação de potássio está associada à redução significante da
Primeiro ano de vida:
-coarctação da aorta'
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-oençarenovascu
ar,
~,
-doença do parenquIma renal,
pressão sistólic'4;e diastólica33,34.
Estudo feito em crianças e adolescentes de cinco a 17
anos,acompanhados por um período de sete anos,demonstrou que a relação sódio/potássio da dieta tem mais importância na determinação da pressão arterial na infância do
que a ingestão de sódio isoladamente35,
Obesidade
De 1 a 6 anos:
-doença do parênquima renal;
-doença renovascular;
-coarctação da aorta;
-hipertensão essencial'
d' o ( '
-causas en ocnnas menos comum.)
~fib
,:;:i,ii
.
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De 6a 12 anos:
-doença do parênquima renal;
A obesidade constitui um dos problemas médicos crônicos mais comuns na sociedade moderna, Nos Estados
Unidos, mais de 50% dos adultos são categorizados como
obesos ou com sobrepeso, Entre 12 e 17 anos, a taxa de
o
,
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6 %,edependenobesIdadenosamencanosvanade
13%a3
-doença renovascular;
-hipertensão essencial'
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t -coarc
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do do sexo e da raça, devem-se adicionar 4% a 12% de
-iatrogênicas
sobrepes0360No Brasil, a prevalência da obesidade vem
apresentandoimportante aumento nas últimas décadas37,
De 12 a 18 anos:
-hipertensão essencial;
Como nos adultos, a associação de obesidade e hipertensão arterial pode serdetectada precocemente na infância
e tem grande importância clínica, devido à associação com
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-iatrogênicas;
-doença do parênquima renal;
doençar eno v ascular (menos comum ) ',
dó ' (
)
-causas en cnnas menos comum,
Estresse
Observa-se que em crianças jovens (menores de seis
anos de idade) a hipertensão tem maior chance de ser
Pessoasque são expostas a repetidos estressespsicológicos têm maior chance de desenvolver hipertensão arteriaI, O fator genético também influencia a resposta ao estres-
secundária, enquanto que, no final da primeira década e
início da segunda, a hipertensão essencial começa a ser
etiologia predominante,
-causas
en
cnnas
(menos
comum)'
'
(menos comum),
.
-coarctação
da aorta (menos comum).
S120 Jornalde Pediatria -VoI,79, Supl,l, 2003
Investigação
Quando o diagnóstico de hipertensão arterial é realizado em uma criança, a investigação etiológica deve ser
iniciada. Quanto menor a idade e maiores os níveis da
pressão arterial, maior a chance da hipertensão arterial ser
secundária por este motivo
minuciosa deve ser a
f ' mais
.,
,
,..:
1
1 ,
lDvestlgaçao, A Força Tare a olerece um exce ente a gont.,
mo para guiar esta pesquisa,
A investigação inicia-se pela história clínica bem detalhada e orientada para fatores que levam à hipertensão
arterial, Alguns pontos importantes a seremabordados são:
-história
pré-natal e do parto (peso de nascimento, histó..,
,
na de sofrimento fetal, anóxla neonatal, catetensmo
.,
umbilical, etc.);
Hipertensãoarterial na infância-Salgado CM et alii
!
Tabela 1 -Investigação da hipertensãoarterial na infância e
adolescênciapropostapela atualizaçãode 1996da
SegundaForçaTarefaAmericana
Fase1
Fase2
-sintomatologia
específica da hipertensão (cefaléia, vômitos, escotomas, etc,);
-doenças
..,
-uso
renais e urológicas atuais ou pregressas (ex.
-"'
lDlecçoes
unnanas
)
;
de medicações (vasoconstritor nasal ou oral, corti-
Hemogramacompleto
Uroanálisee urocultura
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UréIa,
creatlmna,eIetro' I ItOS,
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Icemla e Jejum
Perfillipídico
USGrenal
Ecocardiograma
D~~Ae uretrocistografiamiccional ,
Cmtllografiarenal(come semcaptopnl)
Dosagemde remna
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come semd lur
ICOde aIça
Aldosteronasérica
Catecolaminasemurinade 24 horas
Esteróidesséricose urinários
Fase3
I
!
Arteriografiarenale dosagemdereninaemveia renal
j
Cintilografia
I
"
com
I
Cateco
'
ammas
Biópsia renal
em
meta-iodo-benzil-guanidine
,
vela
(MIBG)
cava
,
j
cóides, anticoncepcionais);
-sintomas
sugestivos de causa endócrina (ex, perda de
peso, sudorese, taquicardia, palpitação, febre, câimbras
e fraqueza muscular);
Fonte:National
HighBloodPressure
Education
program
Working
Groupon
Hypertension
ContraiinChildren
andAdolescents
11,
-história
familiar de hipertensão essenciale suascomplicações, ou doença genética associada à hipertensão
secundária
(ex, doença policística, etc.),
"
tensão secundária, lesões em órgãos-alvo e fatores de risco
associados
cardiovascular,
60% a 80%para
dos doença
casos com
hipertensão Aproximadamente
arterial secundária
Também muito importante é o exame físico, Algumas
das alterações que são citadas abaixo podem auxiliar no
diagnóstico de hipertensão secundária:
são causados por doenças do parênquima renal. Elevações
severas da pressão arterial, independentemente da idade,
merecem investigação mais agressiva, A hipertensão arte-
-medida
da pressão arterial em membro superior e inferior e a palpação cuidadosa de pulsos em quatro extremidades, auxiliando o diagnóstico de coarctação da
aorta;
" -achados sugestivos de genitália ambígua lembram hiperplasia congênita de supra-renal;
, . f"
.
d d
é'
(
-SlDalS
ISICOSsugestivos e oenças gen tlcas ex,:
neurofibromasemanchascafé-com-leitenaneurofibromatose);
-sinais
sugestivos de causa endócrina -obesidade centraI, fáscies de lua cheia, estrias, hirsutismo, aumento da
tireóide, etc.;
rialleve, ao contrário, usualmente não está associada com
doença secundária. Os programas de rastreamento para
detecção de causas secundárias de hipertensão arterial em
adolescentes demonstram um baixo índice de diagnóstico,
Po~anto, se te~ propo~to que, para adolescentes a~s~ntomátlcos, com hlpertensao leve, somente estudos I!:tlDlmos
são necessários (fase 1),
Deve ser lembrado que o ecocardiogramaé mais sensível que o eletrocardiograma para detectar precocemente
hipertrofia ventricular esquerda secundária à hipertensão,
A segunda e a terceira fase da investigação são mais
agressivas e realizadas nas crianças com níveis de pressão
-sinais de doença renal ou renovascular -massa renal ou
rins aumentados de volume, edema, sopro abdominal,
arterial mais elevados, com menor idade (no primeiro ano
de vida toda hipertensão arterial é potencialmente secundá-
Outra parte importante do exame físico, que deve ser
realizada por observador experiente, é o exame de fundo de
olho, o qual propicia a visão direta dos vasos sangüíneos
retinianos e eventuais efeitos da angiqpatia hipertensiva.
ria), ou que apresentemlesão em órgão-alvo na avaliação da
fase 1 (ex, hipertrofia ventricular esquerda), Os exames
devem ser realizados conforme a clínica de cada paciente.
Por exemplo, em paciente com história de hipertensão em
picos, acompanhada de palpitação, taquicardia e sudorese,
A atualização de 1996 da Força Tarefa propõe a investigação da hipertensão arterial em fases (Tabela 1), A
primeira fase deve serrealizada em toda criança hipertensa,
Com ela avaliam-se algumas das principais causasde hiper-
deve-secomeçar pela dosagemdê catecolaminas; enquanto
que outro paciente, com história de infecção urinária de
repetição, inicia-se com a cintilografia renal e uretrocistografia miccional (cicatriz renal? Refluxo vésico-ureteral?).
i
.1
~
Hipertensão arterial na infância -Salgado CM et alii
A doençarenovascularé umadasmaiscomunse importantescausasdehipertensãoarterialsecundárianainfância.
É umadoençagrave,masapresentamelhoraoucuracomo
tratamento.Aproximadamente5% a 25%dascriançascom
hipertensãosecundáriatêmdoençarenovascular.
Classicamente,criançasjovens com elevaçõesseverasda pressão
arterial são as mais propensasa ter doençarenovascular.
Nestespacientes,sãoencontradosaltos níveis de renina
circulante ou emveiasrenais. A displasia fibromuscular
é a causamais comum de hipertensão renovascularna
infância.
a diagnósticode hipertensãorenovascularé a parte
mais problemáticada investigação,pois requermétodos
invasivosparaconfirmaçãodiagnóstica-arteriografia renal com coleta de renina em veia renal. Outros métodos
menosinvasivostêmsurgidocomoalternativaparaidentificar doençada arteria renal em adultos,como a ultrasonografiarenalcom doppler,a angiorressonância
nuclear
magnéticae a tomografiahelicoidal,Em crianças,particularmente nos lactentes em que os vasos são pequenos,
existempoucosdadosde literatura comprovandoa verdadeirautilidadedestesestudos,
Acintilografiarenal (DMSA,
DTPA e MAG3), come semadiçãodeinibidoresdaenzima
de conversãoda angiotensina(ECA), pareceser útil, mas
.A
.,
"
6 12'
, .m
estudos..-"
recentessugeremquena
mfanclasuasensIbIlIdade
e esp~c.1ficldade sao lImItadas'
..~sslm, a ~rande,duvlda
do clImco permanece: quando solIcItar artenografia renal
1 . f A '? Sh h
.,
.-'
na mve,stlgaçãoda hlpertensao artena na m, ancla,
a -e
dadpun et al..-sugeremque esta deve ser realIzada em toda
criança
com hipertensãogravee que não tenhao controle,
..-39
efetIvo da hlpertensao ~om uma só droga.
Tyagi et aI, relataram resultadosexcelentesem 35
criançassubmetidasa angioplastiapercutânea,comcurada
hipertensãoarterialem um terçoe melhoraemoutrametade40.Reestenoseocorreu em 25% dos casos,mas estes
eramnasuamaioriapacientescomaortoarterite(doençade
Takayasu).
Jornal de Pediatria -Vol.79,
Supl.l ,2003 8121
alcoólicas,apráticadeexercíciosfísicoscomregularidade,
e a nãoutilizaçãode drogasque elevama pressãoarterial.
As razõesque tomam as modificaçõesdo estilo de vida
úteissão:
-baixo custoe risco mínimo;
-redução da pressãoarterial;
, , ..
-aumento da eficaclado tratamentomedlcamentoso;
e
-redução do risco cardiovascular,
Nos pacientesque têm pressãoarterial normalalta ou
limítrofe (pressãoarterial sistólica ou diastólica entre o
percenti190e 95), o tratamentoconsisteemmudançasde
estilo de vida e monitorização periódica da pressão
arteria16.
Com a reduçãoda ingestãodo sal da dieta, além da
reduçãoda pressãoarterial,algunsestudosdemonstraram
tambémbenefíciosna mortalidadepor acidentevascular
encefálicoe naregressãodahipertrofia ventricularesquerda,A restriçãosalinapodeaindareduziraexcreçãourinária
de cálcio,contribuindoparaaprevençãodaosteoporoseem
idosos. Dessa forma, a restrição de sal na dieta é uma
medida recomendadanão apenaspara hipertensos,mas
paraa populaçãode modo geral,
.,
tTa1 onentaçao
- deveob~e
. t lvar
mgesao emtomo de 100
.
Eq Id Ia
'
(6 g d e sa1 = 1 co lh er d e c h a,
' ) D o pon to d e VI. sta
rático, deve-se evitar a ingestão de alimentos processados
d t' 1
t t '
m us na men e, aIscomO enlatadoscon
, servas,embutidos
~
defumados. Deve-se ainda orientar os pacientes a utilizad
1
d
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t
1,
"
rem o mlmmo
e sa no preparo os a lmen os, a em de
d al "
d
t
"
.evItar o uso e s elro a mesa, uran e as relelçoes, a uso
de substitutos de sal contendo cloreto de potássio em
substituiçãoaocloretode sódiopodeserrecomendadoaos
pacientes,emboraalguns tenhama palatabilidadecomo
fator limitante,'Para que o efeito hipotensormáximo da
restriçãosalinase manifeste,é necessárioum intervalo de
pelo menos~semanas1,
A d re uçao de peso tem-semostrado efilcaz para trat a-
,,_.
a objetIvo do tratamentoe reduzIr a pressaoartenal
par~ abaixo.do per~entil 9? e prevenir as compli~açõ~s
tardl.asda~lpertensaoar!enal. a trata~e~to deve IncluIr
medIdasnaofarmacológlcase farmacologlcas.
mento da hipertensãoarterial em criança e adolescente
obeso,As recomendações
genéricasparaareduçãodo peso
d
d
d
' '
corporal compreenem letas e programas e atIvIdade
física, Para a manutençãodo peso desejávelem longo
prazo, é necessáriaadequaçãodietética individualizada,
com particular atençãoaos aspectossocioeconômicose
culturaiseàmotivaçãodospacientes.Entretanto,aredução
Tratamentonãofarmacológico
a tratamentonão medicamentosotem como principal
objetivo diminuir a morbidadee a mortalidadecardiovasculares,por meio de modificaçõesdo estilo de vida, que
favoreçama reduçãoda pressãoarterial.
Está indicadoa todosos hipertensose aosindivíduos
mesmoque normotensos,
masde alto risco cardiovascular,
Dentreessasmodificações,asquecomprovadamente
reduzem a pressãoarterial são a prevençãoda obesidade,a
redução da ingestãodo sal e do consumo de bebidas
de pesonestafaixa etária,como em adultos,é um objetivo
extremamentedifícil de alcançar.
a exercíciofísico aeróbicoauxilia na reduçãode peso
e nos níveisde pressãosistólicae diastólica.
Em relaçãoà prática desportiva,duranteos exercícios,
os vasossangüíneosdos músculose da pele se dilatam,
resultandoem reduçãoda resistênciavascularperiférica,
Porém,devido ao aumentodo débito cardíaco,a pressão
sistólicatenderiaa aumentar;entretanto,emalgunsindivíduos,a vasodilataçãopode levar à manutençãoou até à
diminuiçãoda pressãoarterial.
T
ratamento
, ,
--~
.
S122
Jornal de Pediatria
-Vol,79,
Supl,!,
2003
Hipertensão
arterial na infância
-Salgado
CM et alii
A hipertensão arterial é a alteração cardiovascular mais
comum em atletas. A hipertensão não aumenta o risco de
morte súbita, entretanto, existem relatos de acidentes vas~
culares cerebrais durante exercícios que podem ser causados pela hipertensão arterial, Por este motivo, a Academia
Americana de Pediatria, em 1997, publicou um guia para
normatização das atividades esportivas em crianças e adolescentes com hipertensã06, As recomendações são as se-
trolada, associada a eventos cardíacos em adultos, tem
levado à recomendaçãopara abandonaro seuuso. Contudo,
Blaszak et aI. demonstraram que a queda da pressão arterial
pode ser controlada com diminuição da dose inicial e
monitorização cuidadosa43, Entretanto, com a disponibilidade de outros medicamentos, o uso da nifedipina está
diminuindo, inclusive o seu uso nas crises hipertensivas,
lnibidores da ECA: apesarde ter sido utilizado por mais
guintes:
-hipertensão
arterial significante (95-990 percentil) sem
lesão em 6rgão-alvo: não existe restrição para atividadesesportivas e aPA deve sermedida acada dois meses;
-hipertensão
arterial grave (>990 percentil ou >20%
acima do percentiI95): restrição de atividades esportivas até secontrolar aPA, e não ter lesão em 6rgãos-alvo;
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h, rt t
1 háb't d
-a
e as Jovens com Ipe ensao: es Imu ar
I os e
'd
d' 1
'
d
d '
VI a sau ave, como evItar o uso e an rogenos e
hormônio de crescimento, o fumo, a alta ingesta de
s6dio e o abuso de drogas (especialmente cocaína),
de duas décadas, até o ano 2000, nenhum medicamento
deste grupo tinha seuuso aprovado para crianças hipertensas,O primeiro a receber aprovação do FDA foi o enalapril,
que é bem tolerado, apesarde poder provocar tosse,Outros
medicamentos, como ramipril, já se mostraram eficazes e
estão em fase de estudo para liberação, Alguns bloqueadores do receptor da angiotensina foram aprovados para uso
em adultos (losartan e irbesartan), mas nenhum destes foi
b
d d
'
12
em estu a o em cnanças ,
.
As doses das medicações mais freqüentemente utilizadas para o tratamento da hipertensão arterial em crianças
estão listadas na Tabela 2, assim como os seus principais
efeitos colaterais,
Tratamento farmacológico
Ainda permanece incerto qual a idade ou o momento
apropriado para o início do tratamento farmacol6gico em
pacientes pediátricos com hipertensão arterial. Dados com
,
.,
seguImentolongodecnançaseadolescentescomnscopara
,
"
--aram
o desenvolvImento
de doença
cardIovascular
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entre
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.,
Jovens
que
e adultos
as
esoes
morreram
aterosc
erotlcas
acIdentalmente.
em
A
aterosclerose (alteraçao patol6gIca que usualmente é tlda
como problema típico do adulto) pode claramente iniciarse precocemente, na infância44,
arterial secundária;
-hipertensão
arterial sintomática;
-hipertensão
arterial com lesão em 6rgão-alvo;
h, rt
rt
' 1
d
"
-Ipe
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grave:
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aCIma
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uma
,
,
cnanças
Indica-se a terapia farmacol6gica da hipertensão arteriaI na infância e adolescência nos seguintes casos:
-hipertensão
Conseqüências da hipertensão na infância
Estudos de autopsIas
"
do Boga1usa H eart Study demons-
Outra conseqüência da hipertensão arterial em pediatria
é a hipertrofia ventricular esquerda (HVE). Existe uma
relação direta entre pressão arterial e o tamanho do ventrí6 '
ncos
que nao melhora com a terapIa nao
culo
esquerdo
em crianças
normotensas
(o tamanho
cardí,
aumenta
com
o aumento
dos
percentls
de pressão
, 1) AI em
artena,
' dIsso,cnançasea
.,
do1escentescomhIperten'
aco
são essencial apresentam aumento na prevalênciade geo-
farmacol6gIca,
Igualmente importante é o fato de que apenas algumas
das drogas utilizadas foram testadas especificamente em
crianças,Na maioria delas,inicia-se a terapia anti-hipertensiva em crianças com dosagens que são extrapoladas de
dados farmacocinéticos obtidos de estudos em adultos41.
Nos Estados Unidos, ~o~ a ~odernização ~as normas do
F?od and Drug Admmlstratlon (FDA), dIve:sas dr,~g~s
vem sendo atualmente estudadas na populaçao pedIatn42
ca ,
metria ventricular esquerda anormal, Apesar desta alteração ser aparentemente adaptativa, a hipertrofia ventricular
esquerda concêntrica é um fator de risco forte e independente para mortalidade cardíaca, Felizmente, o tratamento
da hipertensão arterial consegue regredir esta hipertrofia
(demonstrado em estudos em adultos)45,
Conclui-se que os efeitos dos vários fatores de risco,
incluindo a hipertensão arterial, levando a aterosclerose
coronariana e hi pertrofia ventricular esquerda iniciam-se
'
na infância, Por este motivo, o pediatra deve preocupar-se
Bloqueadores do canal de cálcio: muito se tem discutido sobre o uso da nifedipina de ação curta, esta sendo a
primeira droga a ser largamente utilizada em crianças,
principalmente por sua ação rápida, Hipotensão não con-
com o diagn6stico e o tratamento da hipertensão arterial e
dos outros fatores de risco cardiovasculares precocemente,
na infância. Assim, teremos crianças hoje, e uma população
de adultos, no futuro, mais saudáveis.
Hipertensão arterial na infância -Salgado CM et alii
Tabela 2 -Drogas
Jornal de Pediatria -Vol.79,
Supl.l ,2003 8123
antihipertensivas freqüentemente usadasem crianças5,6,12
Droga
Dose
Comentários
Nifedipina
0,25 -0,5 mg/kg/dose, VO, cada 6 horas
i freqüência cardíaca, cefaléia, vertigem
Nitropussiato de sódio
0,5 -8 Ilg/kg/min IV
Vasodilatador, início de efeito imediato
Labetalol
1 -3 mg/kg/h IV
Bloqueio alfa e beta
Esmolol
50 -300 Ilg/kg/min IV
Nicardipina
1-3 Ilg/kg/min IV
Bloqueador do canal de cálcio,
efetivo na crise hipertensiva
Captopril
lactentes: 0,03-2,0 mgikg/dia, cada 12 h
crianças: 1,5-6,0 mg/kg/dia, VO, cada 8 h
i K, .!. plaquetas, neutropenia, tosse,
cautela na estenosede artéria renal, .!. TFG
Enalapril
O,15-? mg/kg/dia, VO, cadal2-24 h
.!. TFG, i
Nifedipina retard
0,25 -3 mg/kg/dia, VO, cada 12 horas
i freqüência cardíaca, cefaléia, vertigem
Anlodipina
0,1 -0,6 mg/kg/dose, 1 a 2 vezes/dia
Bloqueador canal de cálcio, bem tolerado,
efetivo em pacientes com IRC
Isradipina
0,15 -0,5 mg/kg/dose, 3 a 4 vezes dia
Bloqueador canal de cálcio
Hidroclorotiazida
1 -3 mg/kg/dia, VO, cada 12 h
Monitorizar .!. K, i
Gli, i ácido úrico
Furosemida
1 -12 mg/kg/dia, VO, cada 6-12 h
Monitorizar.!. K, i
Gli, i ácido úrico,
Emergência hipertensiva
Tratamento crônico
K, .!. plaquetas, .!. LEU
hipercalciúria
Bumetanida
0,02-0,3 mgikg/dia, VO, cada 6-12 h
Monitorizar.!. K, i Gli, i ácido úrico
Espironolactona
1-3 mg/kg/d, VO, cada 12 h
Antagonista da aldosterona
Hidralazina
0,75-3,0 mg/kg/dia, VO, cada 6-8 h
i freqüência cardíaca, cefaléia,
síndrome lupus like (rara em pediatria)
Minoxidil
0,1-1,0 mg/kg/dia, VO, cada 12 a 24 h
Retenção de sal e água,hirsutismo
Prazosin
0,05-0,5 mg/kg/dia, VO, cada 8 a 12 h
Dar primeira dose com paciente deitado
Propranolol
1 -8 mg/kg/dia, VO, cada 6 -12 h
Proibido em pacientes com asma e ICC, i Gli
Atenolol
1 -8 mg/kg/dia, cada 12 -24 h
Broncoespasmo e bradicardia
VO:viaoral, IV:intravenoso,ICC:insuficiênciacardíacacongestiva,IRC:insuficiênciarenalcrônica,TFG: taxa de filtraçãoglomerular,
LEU:leucograma,K: potássio,Gli: glicosesérica, Na:sódio.
Adaptadode: Kay etal.14,BartoshSM & AronsonAJ6e NehalUS & IngelfingerJR12.
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Endereço para correspondência:
Dra. Cláudia Maria Salgado
Alameda das Mangubas, Q10, 2-B -Aldeia
CEP 74680-330 -Goiânia , GO
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do Vale