ANESTESIA INTRAVENOSA:
TÉCNICAS E INDICAÇÕES
INTRODUÇÃO
Recentemente, a anestesia intravenosa total(AVT) e a balanceada têm sido muito utilizadas como técnicas de
anestesia geral. Isto é motivado pela introdução de novos fármacos, cujas características farmacocinéticas permitem
administração intravenosa contínua, assemelhando-se à técnica inalatória. Por outro lado, trabalhos atuais têm
demonstrado existir diminuição da morbidade e mortalidade quando estas técnicas são utilizadas (empregando
opióides no intra e pós-operatório) em pacientes de alto risco, tanto adultos (1), quanto recém-natos(2).Nestes
últimos, os estudos de Anand(3,4) demonstraram que a dor é um grande fator de estresse e as respostas endócrinas
e metabólicas poderiam desempenhar papel importante nas complicações intra e pos-operatórias. Um estudo
marcante sobre o tema(5) foi realizado em recém-nascidos gravemente enfermos portadores de cardiopatias
congênitas e que foram submetidos a cirurgia cardíaca corretiva; um grupo foi anestesiado com altas doses de
sufentanil e outro, com a associação halotano e morfina. Os neonatos que receberam anestesia com sufentanil
tiveram redução significante da resposta à b-endorfina, noradrenalina, adrenalina, aldosterona, ao glucagon e cortisol;
já a resposta à insulina e a relação insulina/glucagon foram maiores durante a cirurgia. No grupo anestesiado com
halotano associado à morfina, os pacientes tiveram intensa hiperglicemia e acidemia láctica. No grupo do sufentanil
houve menor incidência de sepsis, acidose metabólica, coagulação intravascular disseminada e ausência de
mortalidade, contra 4 mortes entre os 15 recém-natos sob anestesia superficial pelo halotano. Mais recentemente,
Mutch e col.(6)demonstraram haver maior estabilidade hemodinâmica e menor incidência de isquemia miocárdica
pós-operatória nos pacientes submetidos a endarterectomia sob anestesia venosa total com propofol e alfentanil, que
nos indivíduos submetidos a anestesia com isofluorano.
Anestesia Venosa Balanceada
Esta é uma maneira antiga e bastante difundida de se fazer anestesia geral. Isto se torna fácil de entender pela
inexistência do anestésico ideal capaz de produzir, simultaneamente, hipnose, analgesia, relaxamento muscular e
diminuição dos estímulos neuro-humorais(7). Esta técnica foi iniciada com a introdução do bloqueador neuromuscular
d-tubocurarina e, no presente, revitalizada com os opióides mais recentes, tais como: fentanil, alfentanil, sufentanil e
remifentanil.
A associação do opióide à anestesia inalatória tem diversas vantagens. A primeira é na indução anestésica,
minimizando os efeitos simpático-estimulantes decorrentes da intubação traqueal. A administração do opióide em
'bolus' (5 a 10 mcg.kg-1 de fentanil, 0,5 a 2 mcg.kg-1 de sufentanil, 30 a 50mcg.kg-1 de alfentanil e 0,5mcg.kg-1 de
remifentanil) para atingir este objetivo necessita de período de latência (3 a 5 minutos para o fentanil ou sufentanil e 1
a 2 minutos para o alfentanil ou remifentanil). Outro efeito dos opióides é determinar a redução da dose da droga
hipnótica. Em geral, os opióides possuem sinergismo com os hipnóticos, porém esta ação é mais acentuada com o
sufentanil que possui, dentre os opióides, o maior efeito sedativo. Outra vantagem é a potencialização da CAM
(concentração alveolar mínima) dos anestésicos inalatórios (Tabela I).
Tabela I
Redução da CAM de isoflurano
Fentanil
CAM
0
1,2
1
0,75
2
0,55
3
0,45
6
0,3
10
0,22
%
39
54
69
75
82
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Sufentanil*
0
0,1
0,2
0,5
1,0
1,4
CAM
1,4
0,83
0,59
0,33
0,21
0,17
%
44
60
78
86
89
1
-1
Conc.(ng.ml )- Mc Ewan e col, 1993 e Brunner e col, 1994.
-1
É importante destacar que doses pequenas de fentanil (atingindo-se a concentração plasmática de 2 ng.ml = a
-1 -1
-1
-1 -1
infusão de 1,8 mcg.kg .h ) ou sufentanil (0,2 ng.ml de concentração plasmática = a infusão de 0,3 mcg.kg .h )
reduzem a CAM dos anestésicos inalatórios em 50 a 60 %; aumentando-se a concentração plasmática dos opióides,
esta potencialização torna-se progressivamente menor até que o aumento do opióide não resulta em diminuição da
CAM do anestésico inalatório, isto sendo conhecido como efeito teto ('ceiling effect')(8,9). A anestesia balanceada é
uma boa indicação para procedimentos com grandes variações de estímulos, como por exemplo, em cirurgias
intracavitárias abdominais, quando podem existir grandes trações de órgãos. Estes estímulos podem ser bloqueados
com a injeção antecipada de opióides, neste caso também devendo ser obedecido o período de latência da ação da
droga; caso o estímulo já esteja atuando, o melhor seria o emprego de alfentanil que possui o menor tempo de
latência (1 a 1,5 minutos). Os opióides podem também ser utilizados associados ao protóxido de nitrogênio, neste
caso a droga mais utilizada é o alfentanil cuja concentração plasmática média ± desvio padrão= 50 % de resposta
(Cp50) já foram determinados por Ausems e col(10), segundo o estímulo anestésico-cirúrgico (tabela II).
Tabela II
-1
Estímulos
Intubação traqueal
Incisão da pele
Sutura da pele
Cirurgia na mama
Cirurgia no abdome inferior
Cirurgia no abdome superior
CP50ng.ml
(Média + desvio padrão)
475 + 28
279 + 20
150 + 23
270 + 63
309 + 44
412 + 135
Em procedimentos extracavitários com duração menor que 3 horas, pode também ser utilizado o sufentanil na
-1
-1
concentração plasmática de aproximadamente 0,75 ng.ml , correspondendo ao ''bolus'' inicial de 0,3-0,5 mcg.kg
-1 -1
seguido da infusão de 0,7 (30 min), 0,9 (1ª hora), 0,8 (2ª hora) e 0,7 mcg.kg .h nas horas subsequentes (Tabela VI).
Uma grande vantagem desta técnica é a analgesia pós-operatória proporcionada pela infusão de opióides,
principalmente pelo sufentanil. Para se evitar depressão respiratória pós-operatória, as infusões podem ser
interrompidas entre 20 a 30 minutos antes do término da cirurgia; este período de interrupção pode ser antecipado
quando houver infusão com duração prolongada. Considera-se recuperado o paciente cujas concentrações
plasmáticas atingiram 50ng.ml-1 para o alfentanil, 1,5 ng.ml-1 para o fentanil, 0,25 ng.ml-1 para o sufentanil e abaixo de
-1
1-1,5ng.ml para o remifentanil. Deve ser salientado que o tempo de recuperação do fentanil é muito maior do que o
do alfentanil ou mesmo o do sufentanil.
Anestesia Venosa Total(AVT)
Esta técnica originou-se com o aparecimento dos hipnóticos (principalmente o propofol e o midazolam) e dos opióides
alfentanil e sufentanil, com meia-vida curta. Atualmente, utiliza-se o opióide remifentanil de meia vida muitíssimo mais
curta. Entretanto, outras drogas podem ser utilizadas com um número infinito de combinações como a sugerida
recentemente por Hui e col(12) - associação propofol com cetamina; neste caso haveria neutralização de efeitos, com
manutenção da pressão arterial do paciente em níveis normais. Isto mostra a complexidade destas associações e
seria como se estivéssemos utilizando uma nova droga com farmacocinética e farmacodinâmica diferentes das que
lhes deram origem. Entretanto, sem dúvida, a associação mais popular é o alfentanil-propofol. Enquanto o alfentanil
produz analgesia e redução dos estímulos neuro-humorais com estabilidade hemodinâmica, o propofol determina
hipnose e amnésia. Deve também ser destacado o sinergismo desta associação. Segundo Vinik e col(3), este é de
aproximadamente 40 %, porém, neste particular, o sinergismo entre midazolam e alfentanil é mais acentuado, cerca
de 180 %.
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2
Vantagens da AVT: Evita a poluição ambiental da sala de cirurgia causada pelos agentes inalatórios, com todas as
conseqüências que esta acarreta para a equipe anestésico-cirúrgica. Determinação de maior estabilidade
hemodinâmica e redução do estresse cirúrgico.
Desvantagens da AVT: Prolongamento do período de recuperação, mas este pode ser minimizado com o emprego
dos conhecimentos da farmacocinética da droga. Outro temor é a recuperação da consciência pelo paciente durante
a AVT; este é diminuído com o uso de fármacos hipnóticos e amnésicos como o propofol ou midazolam. Há também
variabilidade individual dos pacientes em relação à farmacocinética e farmacodinâmica das drogas intravenosas,
necessitando maior atenção do anestesiologista para a determinação da concentração ideal para cada paciente.
Técnica da anestesia intravenosa
A anestesia intravenosa pode ser realizada por simples injeção em ''bolus'' e repetida quantas vezes se fizerem
necessários segundo os critérios do anestesiologista. Isto irá determinar os denominados 'picos' (doses elevadas) e
'vales' (doses subterapêuticas). Para exemplificar, cita-se o exemplo de um hipotético paciente cujo ato anestésico foi
realizado com ''bolus'' intermitentes de alfentanil (Fig.1).
No mesmo paciente,caso fosse usada a técnica de infusão contínua e mesma quantidade total de alfentanil, o
-1
resultado seria níveis plasmáticos mais próximos de 250 ng.ml (Fig 2).
Para se obter uma concentração plasmática previsível e com níveis aproximadamente constantes, é utilizada a
técnica denominada 'Anestesia intravenosa controlada por computador' (AICC). Consiste, esta, da utilização de
programas farmacocinéticos instalados em microcomputadores que estarão ligados a bomba de infusão através de
uma interface; desse modo, a velocidade da bomba de infusão será comandada pelo computador; este é o sistema
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3
mais evoluído para se realizar anestesia intravenosa contínua. O grande inconveniente da AICC é o elevado custo
dos equipamentos. Para minimizar esta dificuldade, Bailey(14) sugeriu o cálculo prévio da infusão intravenosa de
determinada droga, baseado nos seus atributos farmacocinéticos, de tal modo que seja possível manter a
concentração do fármaco em níveis plasmáticos aproximadamente constantes. Fundamentalmente, o programa
realiza a solução do sistema de equações diferenciais pelo método das diferenças-finitas, também conhecido como
método de Euler. Por outro lado, as equações que regem o fenômeno podem ser obtidas pelo princípio da
conservação de massa, ou seja, a cada instante a quantidade total de droga que chega a um compartimento menos a
quantidade total que sai é igual à variação da quantidade da droga no interior do compartimento. A linguagem de
programação é o BASIC. A grande vantagem desta técnica é prescindir o uso do computador acoplado a bomba de
infusão e esta ao doente. Os cálculos para se obter a concentração desejada do fármaco seriam previamente
determinados; guiado, por estes cálculos, o anestesiologista, após a injeção do ''bolus'', teria condições de controlar
manualmente a bomba de infusão ou gotejamento da droga. Calcados nas considerações de Bailey(14), foram
criados em nosso meio programas para microcomputadores(15) que realizam os cálculos acima citados. Para os que
não dispõem de computador, elaboraram-se tabelas com o mesmo objetivo(tabelas IV,V,VI,VII ). Estas são fáceis de
serem utilizadas. Partindo-se de um ''bolus'' inicial , começa-se a infundir a droga (mcg.kg-1.min-1 ou mcg.kg-1.h-1)
conforme a concentração plasmática desejada; a velocidade da infusão é mantida por 30 minutos, sendo
posteriormente substituída a cada 60 minutos.
Principais drogas utilizadas
Propofol
As características farmacocinéticas e farmacodinâmicas fizeram desta droga o hipnótico de escolha para a indução
ou manutenção tanto de anestesias balanceadas quanto de anestesias intravenosas totais(16). Esta preferência tem
aumentado em anestesias ambulatoriais e mais recentemente nas anestesias pediátricas. Suas propriedades
antieméticas, antipruriginosas e sedativas(17) fizeram deste hipnótico o parceiro ideal para ser usado em associação
com os novos opióides, principalmente o alfentanil e o remifentanil. De modo semelhante aos demais anestésicos, há,
no intra-operatório, grande variabilidade de resposta dos pacientes ao propofol. Desse modo, a administração deste
fármaco deve ser ajustada às necessidades individuais de cada paciente. Os fatores que mais contribuem na
modificação destas necessidades são: idade, peso, condições clínicas pré-existentes, associações com outras drogas
depressoras do sistema nervoso central e, principalmente, o tipo de estímulo cirúrgico. Por outro lado, são bem
conhecidos os efeitos colaterais desta droga, causando: depressões cardiocirculatória e respiratória, vasodilatação
periférica e dor no trajeto venoso da injeção. Para minimizar estas complicações, as seguintes normas são
recomendadas, quando for utilizado o propofol:
1. Utilizar técnica asséptica, pois o diluente é ótimo meio de cultura bacteriana.
2. A prévia administração de 1 a 2 ml de lidocaína a 1% poderá minimizar o efeito doloroso da injeção, bem
como deve-se procurar evitar a administração em veias de calibre fino, principalmente no dorso da mão.
3. Os pacientes deverão estar hidratados antes da administração do ''bolus'' ou da infusão rápida.
4. As doses do ''bolus'' ou das infusões devem ser reduzidas em 25 % a 50 % em pacientes idosos ou
debilitados.
5. Durante a indução, o uso associado de benzodiazepínicos e/ou opióides potencializará os efeitos do propofol.
Nesta situação é recomendável que as doses desta droga sejam reduzidas.
6. É mais seguro que a dose de indução seja administrada lentamente, reduzindo os efeitos depressores
respiratórios e cardiovasculares.
Tabela III - Concentrações plasmáticas de propofol segundo as diversas técnicas anestésicas
Técnica
AVT: propofol/opióide
AVT: propofol
Propofol/óxido nitroso
Pequenos procedimentos
Grandes Procedimentos
(Concentrações plasmáticas
mcg.ml-1)
3-6
6-9
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2,5-5
3-7
4
-1
-1
As doses terapêuticas do propofol podem variar entre a infusão de 60 a 320 mcg.kg .min nos pacientes adultos e
-1
-1
entre 140 a 615 mcg.kg .min em criança. A injeção inicial ou o ''bolus'' desta droga também obedece o mesmo
-1
-1
-1
critério, ou seja, 1 a 1,5 mg.kg em pacientes idosos, 2 mg.kg em adultos e 2,5 a 3 mg.kg em indivíduos
pediátricos. Para se atingir a dose hipnótica, e a depender da técnica anestésica utilizada a concentração plasmática
-1
alvo (CPA) a ser obtida deve estar entre (3-6mcg.ml ) (tabela III).
Tabela IV - Infusão contínua de propofol para adultos (Segundo os atributos farmacocinéticos de Shafer e col
(19)
)
-1
Conc.plasmática (mcg.kg )*
2*
3
4
5
-1
-1
Infusão (mcg.kg .min )**
60**
100
130
170
60
90
120
150
Minutos de
infusão
0-30
30
6
7
8
9
210
180
250
210
290
240
320
270
-1
"bolus" inicial = 2,0 mg.kg
Uso em pediatria: A utilização deste anestésico intravenoso em crianças foi descrito em 1985(19) e daí para cá tem
aumentado a popularidade do seu emprego em pacientes nesta faixa etária, principalmente pelo uso da máscara
laríngea, especialmente em cirurgia ambulatorial ou procedimentos diagnósticos fora do centro cirúrgico. Marsh e
col(19) estudaram os parâmetros farmacocinéticos do propofol em crianças (idade entre 1 e 9 anos), obtendo volume
de distribuição menor e 'clearance' maior do que os encontrados em adultos. Mais recentemente, Short e col(20)
revisaram os atributos farmacocinéticos dos autores supracitados(19).
Tabela V - Infusão contínua de propofol para as faixas etárias de 4 a 12 anos de idade (Segundo os atributos
farmacocinéticos de Marsh e col(19))
-1
Minutos de
infusão
0-30
30-90
90-150
150-210
210
Conc.plasmática (mcg.kg )*
2*
3
4
-1
-1
Infusão (mcg.kg .min )**
120**
170
230
90
130
170
80
120
160
70
115
150
70
110
150
5
6
7
8
290
220
200
190
180
350
260
240
230
220
400
300
280
270
260
460
350
320
310
300
-1
"bolus" = 2,5 mg.kg
Opióides
-1
Fentanil: Devido às suas características farmacocinéticas, grandes doses (10 a 15 ng.ml de concentração
plasmática) são acompanhadas de recuperação prolongada estando somente indicadas em procedimentos com
previsibilidade de recuperação também prolongada. Pode ser utilizado, na anestesia balanceada, na concentração
-1
plasmática de 2 a 3 ng.ml , potencializando a anestesia inalatória, porém a depender da duração da infusão, a
recuperação pode estar retardada. De modo semelhante aos demais opióides, o fentanil pode causar
bradicardia(antagonizada pela atropina), rigidez muscular (revertida pelos bloqueadores neuromusculares),
depressão respiratória (antagonizada pela naloxona), náuseas e vômitos devidos à estimulação da zona de gatilho
quimiorreceptora, localizada na área postrema no assoalho do 4º ventrículo, próximo ao centro respiratório,
diminuição da motilidade gastrintestinal e retardo do esvaziamento gástrico.
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5
Alfentanil: É um opióide 5 a 10 vezes menos potente que o fentanil, porém com rápido início de ação e curta duração
de efeito. Por causa destas características, é muito utilizado tanto na técnica de anestesia balanceada como na
AVT(11).
-1
Para se atingir a concentração plasmática em torno de 500 ng.ml é necessário administrar-se um ''bolus'' de 30 a 50
-1
mcg.kg de alfentanil. O alfentanil poderá ser usado em infusão contínua associado ao protóxido de nitrogênio e as
doses de infusão variam de acordo com o procedimento, estado físico do paciente, idade, sexo e outros, de tal forma
-1
-1
que pode variar de 0,5 a 3mcg.kg. min .
-1
A depender do estímulo cirúrgico, estas anestesias podem ser complementadas com ''bolus'' de 5 a 10 mcg.kg .
Conforme salientou-se anteriormente, a infusão de alfentanil deve ser interrompida 20 a 30 minutos antes do término
da cirurgia. Isto porque o período de recuperação será mais rápido e também porque o estímulo da sutura da pele é
menor que os outros estímulos cirúrgicos (tabela II ). A recuperação anestésica é obtida quando os níveis plasmáticos
-1
de alfentanil atingem 125 ng.ml . O alfentanil tem sido utilizado em pacientes pediátricos a partir dos estudos de
Gorenski e col(22). Em relação ao observado em pacientes adultos, o volume de distribuição é menor e o 'clearance'
-1
é maior, por isto, nos pacientes de faixa etária entre 1 e 18 anos, o ''bolus'' deve ser no mínimo 50 mcg.kg e a
recuperação anestésica tem menor duração. Em cirurgia cardíaca, tem-se utilizado a concentração plasmática de 500
-1
mg.kg. min-1.
Sufentanil: É muito potente ,ou seja, 5 a 10 vezes a potência do fentanil. Deve-se tambem considerar que a relação
à dose letal/dose terapêutica de 25.000(7). É utilizado em ''bolus'' na indução anestésica na concentração de 0,5 a
-1
-1
1mcg.kg . Em cirurgias cardiotorácicas, as doses podem ser aumentadas para 2 a 3 mcg.kg ; nestas cirurgias, as
-1
-1 -1
concentrações plasmáticas podem ser mantidas entre 2 e 3 ng.ml (tabela VI).Utiliza-se mcg.kg .h com a finalidade
de evitar-se números muito fracionados. As principais vantagens sobre os demais opióides é o maior efeito sedativo e
a maior capacidade em reduzir os estímulos neuro-humorais causados pelo estresse(23). Esta ação sedativa é
bastante desejável, pela possibilidade de o paciente ficar consciente durante o ato anestésico-cirúrgico.
(24)
Tabela VI - Infusão contínua de sufentanil para adultos (Segundo os atributos farmacocinéticos de Bovill e col
)
-1
Minutos de
infusão
0-30
30-90
90-150
150-210
210-270
270-330
"bolus" - 1 mcg.kg
Conc.plasmática (ng.ml )*
0,5
0,75
1,0
-1 -1
Infusão (mcg.kg .h )**
0,2**
0,7
1,0
0,5
0,9
1,0
0,5
0,8
1,2
0,5
0,7
1,1
0,5
0,7
1,0
0,5
0,7
0,9
1,5
2,0
2,5
3,0
2,2
1,9
1,6
1,5
1,4
1,4
3,2
2,5
2,2
2,0
1,9
1,8
4,2
3,1
2,8
2,5
2,3
2,3
5,2
3,8
3,3
3,0
2,8
2,8
-1
Recentes Avanços na Técnica da Anestesia Intravenosa
Avaliação da intensidade da sedação e hipnose
Atualmente existe no mercado um Monitor de Eletroencefalografia(EEG) microprocessado destinado a medir a
profundidade da hipnose e da sedação. Este equipamento é denominado de Bispectral Index ou simplesmente BIS.
Na prática são usados sinais originários da região frontal que são 'digitalizados' e em seguida estes sinais são
filtrados para evitar a interferência de artefatos. Depois o sinal é analisado para detectar-se o surgimento do 'Burst
supression' ou surto de supressão do sinal (onda de EEG menor que 5 mV e com duração de menos 0,5 milisec).
Este sinal sofre a transformação rápida de Fourier para atingir o Bispectrum. A soma destes parametros dá origem ao
Bispectral Index ou simplesmente BIS (Fig 3). Este é constituido de escala de 100 a O. A escala próxima de 100
mostra um indivíduo acordado, ou seja, que não sofreu a influência de qualquer droga hipnótica. A medida que a
escala é reduzida aumentam os níveis de sedação, sendo 70 considerada como sedação leve e abaixo de 60, níveis
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6
profundos de hipnose. O BIS é útil para avaliar o grau de sedação e hipnose em todos os momentos da anestesia
(indução à recuperação)(25).
Diprifusor
A inflexibilidade do sistema de infusão manual e a complexidade dos cálculos matemáticos necessário ao regime de
anestesia alvo controlada induziu ao uso do computador para controlar a administração de drogas anestésicas.
Surgiu, assim, uma bomba computadorizada denominada Diprifusor que usa um modelo farmacocinético (Marsh) de
propofol para calcular uma concentração plasmática alvo. O modelo opera em tempo real para gerar uma taxa de
infusão calculada para atingir e manter uma concentração sangüínea predita e selecionada pelo anestesiologista. O
diprifusor é um módulo que contem dois microprocessadores funcionando com diferentes softwares. Junto com o uso
de um sistema identificador para o propofol, o duplo processador aumenta consideravelmente a segurança do
sistema. Este tipo de Infusão Alvo Controlada permite o anestesiologista, infundir o propofol, baseado na
concentração sangüínea desejada ou Alvo, em lugar da taxa de infusão. A taxa de infusão requerida para produzir e
manter os valores preditos de concentração sangüínea são calculadas automaticamente pelo microprocessadoratravés da utilização de cálculos internos baseados no modelo farmacocinético do fármaco que determinam as
velocidades de passagens de um compartimento para outro em nosso organismo. Após uso prévio de midazolam - na
medicação pré-anestésica - e opióide, a concentração alvo de indução pode ser diminuída. Associada a um opióide, a
manutenção deverá variar entre 2 e 3 mcg.ml-1 (26). Essas doses baixas de manutenção podem serem administradas
de forma mais segura quando podemos monitorizar o nível de consciência com o uso do BIS.
Remifentanil
É o mais recente opióide a ser empregado em clínica; há aproximadamente cinco anos é usado na prática anestésica
nos Estados Unidos e na Europa. Em 1991 foi publicado o primeiro trabalho sobre esta droga e hoje existe mais de
200 publicações sobre o mesmo. O remifentanil é um opióide derivado da fenilpiperidina. A principal característica
desta droga é ser um éster e possuir uma cadeia lateral metil éster que é rapidamente metabolizado por esterases,
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7
não especificas, sangüíneas e teciduais. O grande metabólito do remifentanil é o G90291A que é 800-2000 vezes
menos potente que a droga original. O efeito das esterases sobre o remifentanil causa menor variabilidade nos
parâmetros farmacocinéticos entre pacientes e estes parâmetros são pouco alterados pela idade, obesidade ou
insuficiência hepática e renal.
O remifentanil possui uma potência muito similar ao fentanil. É 20-30 vezes mais potente que o alfentanil para a
-1
injeção em 'bolus' e 10-20 vezes para infusões continuas. Em outras palavras, Remifentanil 1.5 mcg.kg é
-1
equipotente a 32 mcg.kg de alfentanil, produzindo uma magnitude e duração de analgesia de aproximadamente 10
minutos. Semelhante aos demais agonistas puros (fentanil,alfentanil e sufentanil) o remifentanil causa analgesia (seu
efeito clinicamente mais importante), redução da CAM dos anestésicos inalatórios, sinergismo com as drogas
-1
hipnóticas e boa estabilidade hemodinâmica; em doses superiores a 5 mcg. Kg não causa liberação de histamina.
Como caracteristíca dos mi agonista pode produzir náusea, rigidez muscular, prurido e depressão respiratória. Do
mesmo modo, que os outros mi opióides seus efeitos são revertidos pela naloxana. A principal característica, que o
diferencia dos demais opióides, é a duração de efeito extremamente curta como resultante da sua rápida
metabolização. Na circulação, remifentanil é rapidamente hidrolisado pelas colinesterases, não especificas, do
plasma e dos tecidos (t 1/2ß =12-25 min), produzindo vários metabólicos inativos.
Devido aos efeitos extremamente curtos do remifentanil as doses são melhores administradas por infusão continua.
-1
-1
Quando uma taxa de infusão tão alta quanto 2 mcg.kg. min é mantida até a realização da ultima sutura cirúrgica, a
ventilação espontânea é recuperada em aproximadamente 7 minutos. A desvantagem potencial do remifentanil é
também relacionada a sua curta duração de ação.Com a recuperação rápida o paciente pode experimentar dor no
pós-anestésico e o anestesiologista deve ter um esquema de analgesia pré-emptiva. Outro inconveniente é a
possibilidade catastrófica, da interrupção acidental da infusão de remifentanil, no intra-anestésico. O uso de doses
excessivas além de aumentar o custo da anestesia, causa dor no pós-operatório, tolerância aguda aos opióides.
-1
Este opióide pode ser empregado em 'bolus' na dose de(0,5mcg.kg ), mas atualmente tem sido recomendado a sua
-1
-1
não utilização em bolus - somente em infusão contínua que pode variar entre 0,1 e 0,5mcg.kg. min . Idealmente a
-1
-1
indução pode iniciar com uma infusão de 0,5 ou 0,3mcg.kg. min e, dependendo do plano anestésico desejado,
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diminuir para doses de 0,1mcg.kg. min .A dose em bolus pode ser a indicada quando se deseja um efeito rápido tal
como na indução seqüencial rápida. Um esquema de infusão segue da seguinte: injeta-se o hipnótico, após 1,5 min
de infusão de 0,5 mcg.kg-1min-1 de remifentanil, seguido do bloqueador neuromuscular (BNM) e da intubação
orotraqueal, sempre obedecendo-se os intervalos de 1,5 min. No caso de pacientes especiais ou idosos, a dose
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-1
inicial de remifentanil pode ser reduzida para 0,25 a 0,3 mcg. Kg .min .
A infusão contínua de remifentanil rapidamente atinge o estado de equilíbrio, e, com isto, este fármaco para atingir a
concentração plasmática alvo (CPA) dispensa os cálculos de infusões contínuas decrescentes.
Após a intubação orotraquel, a infusão do remifentanil de 0,5 mcg.kg-1min-1 (Gerando concetrações plasmáticas entre
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10 e 15ng.ml )deve ser reduzida para 0,25 mcg.kg .min (CPA entre 6 e 7 ng.ml ). Esta infusão pode ser
aumentada ou diminuída a depender da resposta clínica. Para drogas com distribuição monocompartimentais como é
o caso do remifentanil, se você multiplicar o volume de distribuição dele no compartimento central pela dose que está
utilizando, chegará a concentração plasmática obtida em média. Por exemplo, para infusões de 0,3mcg.kg-1.min-1, a
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concentração plasmática obtida varia entre 6 e 9ng.ml ( 0,3 x 20 ou 30) Onde o volume de distribuição do
remifentanil varia entre 20 e 30 L.
Em suma, o remifentanil possui propriedades farmacocinéticas únicas, tais como, rápido tempo de ação (pequena
latência-similar ao alfentanil = 1 a 2 minutos) e rápida recuperação, independente da duração da sua
administração.Com esta última propriedade, torna-se uma droga de fácil manuseio, tanto em anestesias de curta
duração, mas que requerem intensa analgesia quanto para períodos prolongados sem o anestesiologista preocuparse com uma recuperação prolongada(27).
Interação de drogas
Recentemente estudo tem sido realizado para quantificar o sinergismo existente entre propofol e opióides. O mais
importante trabalho para avaliar a interação farmacodinâmica entre estas duas drogas foi realizado por Vuyk e col
(28) .Usando infusão do propofol e do alfentanil controlada pelo computador, os autores determinaram a interação
destas drogas em relação a supressão das respostas hemodinâmicas aos estímulos da cirurgia. Nesta pesquisa
verificou-se que a melhor interação entre o propofol e o alfentanil para obter-se a mais rapida recuperação da
anestesia era obtida quando atingia-se a concentração plasmática de 85 ng.ml-1 de alfentanil associada ao propofol
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na concentração sangüínea de 3,5 mcg.ml .Para conseguir estas concentrações a tabela abaixo deve obedecida:
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Tabela VII - Interação entre alfentanil (concentração plasmática 85 ng.ml ) e o propofol (concentração sanguínea de
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3,5 mcg.ml ) para obtenção do menor tempo de recuperação)
Duração da infusão(min)
0-1 1-10 10-30 30-60
Propofol
Dose "bolus"(mcg.kg-1)
-1
-1
Taxa de infusão mcg.kg .min
-1
Concentração mcg.ml
Alfentanil
-1
Dose"bolus" (mcg.kg )
Taxa de infusão mcg.kg-1.min-1
-1
Concentração ng.ml
1,0
0
1,5
60-120
120-160
180
2,5
140
-
100
3,0-3,5
100
-
100
-
30
0 0,35
345 175
0,35
-
0,35
85-100
0,28
-
0,24
85-100
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