Rol de Procedimentos Versão: 4.0
Vigência: 01/12/2010
TUSS / CBHPM
0
0
10006
Código:
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
10106103 Pericia Medica
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
10100008
19003
10100008
Consultas
CONSULTAS
Código:
Procedimentos:
10101004
Qte.UT:
10101012 Em consultorio (no horario normal ou
preestabelecido)
10101020 Em domicilio
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
R$ 62,10
10101039 Em pronto socorro
Tipo: Equivalente:
HM
10014
HM
10101020
HM
10073
Visitas
VISITAS
Código:
10102000
Procedimentos:
Qte.UT:
10102019 Visita hospitalar (paciente internado)
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 28,80
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
20010
Recém-Nascido
RECÉM-NASCIDO
Código:
Procedimentos:
10103007
Qte.UT:
10103015 Atendimento ao recem-nascido em bercario
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 90,00
10103023 Atendimento ao recém-nascido em sala de parto
(parto normal ou operatório de baixo risco)
10103031 Atendimento ao recém-nascido em sala de parto
(parto normal ou operatório de alto risco)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
R$ 133,20
R$ 154,80
Tipo: Equivalente:
HM
30015
HM
30031
HM
10103031
UTI
UTI
Código:
10104003
Procedimentos:
Qte.UT:
10104011 Atendimento do intensivista diarista (por dia e por
paciente)
10104020 Atendimento medico do intensivista em UTI geral
ou pediatrica (plantao de 12 horas - por paciente)
Valor HM:
Custo:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
R$ 90,00
Procedimentos:
Qte.UT:
10105034 Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes
graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do
10105042 Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes
graves, por hora adicional - até o retorno do
10105050 Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de
pacientes graves, 1ª hora - a partir do
10105069 Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de
pacientes graves, por hora adicional
10105077 Acompanhamento médico para transporte intrahospitalar de pacientes graves, com ventilação
Tipo: Equivalente:
HM
14010062
HM
40010
Remoção / Acompanh
amento de Paciente
REMOÇÃO / ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE
Código:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 37,80
Valor HM:
Custo:
10105000
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 90,00
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
R$ 37,80
R$ 108,00
R$ 37,80
R$ 37,80
Tipo: Equivalente:
HM
10105034
HM
10105042
HM
10105050
HM
10105069
HM
10105077
Outros
OUTROS
Código:
Procedimentos:
10106006
Qte.UT:
10106014 Aconselhamento genetico
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 108,00
10106030 Atendimento ao familiar do adolescente
R$ 21,60
10106049 Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre)
R$ 37,80
10106065 Exame de aptidão física e mental para fins de
inscrição ou renovação de CNH (Carteira Nacional
10106073 Junta Médica (tres ou mais profissionais) destinase ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de
R$ 37,80
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
R$ 79,20
Tipo: Equivalente:
HM
26010011
HM
10106030
HM
10106049
HM
10106065
HM
10106073
15000007
15000007
Córnea
CÓRNEA
Código:
Procedimentos:
31501010 Transplante de cornea
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
31501001
Qte.UT:
Valor HM:
R$ 547,20
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
1
5
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
50040073
Página 1 de 107
31501028 Retirada para transplante
R$ 252,00
RN 211 e TUSS
(cobertos)
HM
40040194
Cardiaco
CARDIACO
Código:
Procedimentos:
31502008
Qte.UT:
31502016 Transplante cardiaco (doador)
31502024 Transplante cardiaco (receptor)
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 547,20
2
5
R$ 1.575,00
3
8
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
Tipo: Equivalente:
HM
40040089
HM
40040089
Cardiopulmonar
CARDIOPULMONAR
Código:
Procedimentos:
31503004
Qte.UT:
31503012 Transplante cardiopulmonar (doador)
31503020 Transplante cardiopulmonar (receptor)
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 864,00
3
8
R$ 1.890,00
3
8
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
Tipo: Equivalente:
HM
31503012
HM
31503020
Pulmonar
PULMONAR
Código:
Procedimentos:
31504000
Qte.UT:
31504019 Transplante pulmonar (doador)
31504027 Transplante pulmonar unilateral (receptor)
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 705,60
3
8
R$ 1.575,00
3
8
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
Tipo: Equivalente:
HM
31504019
HM
31504027
Hepático
HEPÁTICO
Código:
Procedimentos:
31505007
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
31505015 Transplante hepatico (receptor)
R$ 1.890,00
3
8
31505023 Transplante hepatico (doador)
R$ 1.058,40
3
8
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
Tipo: Equivalente:
HM
31505015
HM
31505023
Renal
RENAL
Código:
31506003
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
31506011 Transplante renal (receptor)
R$ 1.575,00
2
7
31506038 Nefrectomia em doador vivo
R$ 644,40
2
5
R$ 1.058,40
2
6
31506046 Nefrectomia laparoscopica em doador vivo
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
Tipo: Equivalente:
HM
56030290
HM
56030126
HM
31506046
Pancreático
PANCREÁTICO
Código:
Procedimentos:
31507000
Qte.UT:
31507018 Transplante pancreatico (receptor)
31507026 Transplante pancreatico (doador)
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 1.575,00
2
7
R$ 644,40
2
5
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
Tipo: Equivalente:
HM
31507018
HM
31507026
16000005
16000005
16010000
Código:
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
31602231 Anestesia para endoscopia diagnóstica
2
31602240 Anestesia para endoscopia intervencionista
3
31602258 Anestesia para exames radiologicos de
angiorradiologia
31602266 Anestesia para exames de ultrassonografia
3
2
31602274 Anestesia para exames de tomografia
computadorizada
31602282 Anestesia para exames de ressonância magnetica
2
3
31602290 Anestesia para procedimentos de radioterapia
3
31602304 Anestesia para exames especificos, teste para
diagnostico e outros procedimentos
31602312 Anestesia para procedimentos clínicos
ambulatoriais e hospitalares
1
1
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
20100000
Tipo: Equivalente:
HM
31602231
HM
31602240
HM
31602258
HM
31602266
HM
31602274
HM
31602282
HM
31602290
HM
31602304
HM
31602312
20100000
20100000
Código:
Procedimentos:
20103069 Assistencia fisiatrica respiratoria em pre e posoperatorio de condicoes cirurgicas
20103077 Ataxias
20103093 Atendimento fisiatrico no pre e pos operatorio de
pacientes para prevencao de sequelas
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
Qte.UT:
Valor HM:
30
R$ 7,20
28
R$ 6,72
32
R$ 7,68
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
25040030
SADT
25020013
SADT
25090011
Página 2 de 107
20103107 Atendimento fisiatrico no pre e pos parto
20103115 Atividade reflexa ou aplicacao de tecnica
cinesioterapica especifica
20103123 Atividades em escola de postura (maximo de 10
pessoas) por sessao
20103131 Biofeedback com EMG
32
R$ 7,68
100
R$ 24,00
80
R$ 19,20
100
R$ 24,00
175
R$ 42,00
20103140 Bloqueio fenolico, alcoolico ou com toxina
botulinica por segmento corporal
20103158 Confeccao de orteses em material termo-sensível
(por unidade)
20103166 Confeccao de protese imediata
69
R$ 12,72
300
R$ 72,00
20103174 Confeccao de protese provisoria
250
R$ 60,00
20103182 Desvios posturais da coluna vertebral
40
R$ 9,60
20103190 Disfuncao vesico-uretral
42
R$ 10,08
20103204 Distrofia simpatico-reflexa
40
R$ 9,60
20103212 Disturbios circulatorios arterio-venosos e linfaticos
28
R$ 6,72
20103220 Doencas pulmonares atendidas em ambulatorio
32
R$ 7,68
20103239 Exercicios de ortoptica (por sessao)
20
R$ 4,80
20103247 Exercicios para reabilitacao do asmatico (ERAC) por sessao coletiva
20103255 Exercicios para reabilitacao do asmatico (ERAI) por sessao individual
20103263 Hemiparesia
15
R$ 3,60
30
R$ 7,20
40
R$ 9,60
20103271 Hemiplegia
40
R$ 9,60
20103280 Hemiplegia e hemiparesia com afasia
40
R$ 9,60
20103298 Hipo ou agenesia de membros
40
R$ 9,60
20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou
agulhamento seco (por músculo)
20103310 Lesao nervosa periferica afetando mais de um
nervo com alteracoes sensitivas e/ou motoras
20103328 Lesao nervosa periferica afetando um nervo com
alteracoes sensitivas e/ou motoras
20103336 Manipulacao vertebral
60
R$ 14,40
32
R$ 7,68
25
R$ 6,00
140
R$ 33,60
20103344 Miopatias
50
R$ 12,00
20103360 Paciente com D.P.O.C. em atendimento
ambulatorial necessitando reeducacao e
20103379 Paciente em pos-operatorio de cirurgia cardiaca,
atendido em ambulatorio, duas a tres vezes por
20103387 Pacientes com doenca isquemica do coracao,
atendido em ambulatorio de 8 a 24 semanas
20103395 Pacientes com doenca isquemica do coracao,
atendido em ambulatorio ate 8 de programa
20103409 Pacientes com doencas neuro-musculoesqueleticas com envolvimento tegumentar
20103417 Pacientes sem doença coronariana clinicamente
manifesta, mas considerada der alto risco,
20103425 Paralisia cerebral
32
R$ 7,68
30
R$ 7,20
30
R$ 7,20
35
R$ 8,40
100
R$ 24,00
20
R$ 4,80
50
R$ 12,00
20103433 Paralisia cerebral com disturbio de comunicacao
60
R$ 14,40
20103450 Paraplegia e tetraplegia
60
R$ 14,40
20103468 Parkinson
40
R$ 9,60
20103476 Patologia neurologica com dependencia de
atividades da vida diaria
20103484 Patologia osteomioarticular em um membro
70
R$ 16,80
28
R$ 6,72
50
R$ 12,00
28
R$ 6,72
50
R$ 12,00
100
R$ 24,00
28
R$ 6,72
84
R$ 19,20
R$ 0,96
84
R$ 19,20
R$ 0,96
20103492 Patologia ostemioarticular em dois ou mais
membros
20103506 Patologia osteomioarticular em um segmento da
coluna
20103514 Patologia osteomioarticular em diferentes
segmentos da coluna
20103522 Patologias Osteomioarticulares com dependencia
de atividades da vida diaria
20103530 Recuperacao funcional pos-operatoria ou por
imobilizacao da patologia vertebral
20103549 Procedimentos mesoterapicos (por regiao
anatomica)
20103557 Procedimentos mesoterapicos com calcitonina
(qualquer segmento)
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
R$ 3,84
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
SADT
25100033
SADT
25090070
SADT
20103123
SADT
25010115
SADT
25090046
SADT
20103158
SADT
25090020
SADT
25090038
SADT
25060040
SADT
25020161
SADT
25020021
SADT
25030019
SADT
25040049
SADT
50020030
SADT
19010036
SADT
19010028
SADT
25020030
SADT
25020030
SADT
25020030
SADT
25060198
SADT
25090062
SADT
25020048
SADT
25020056
SADT
20103336
SADT
25020064
SADT
25040057
SADT
25070045
SADT
25070029
SADT
25070010
SADT
25050257
SADT
25070061
SADT
25020099
SADT
25020102
SADT
25020129
SADT
25020110
SADT
25020153
SADT
25060139
SADT
25060147
SADT
25050036
SADT
25050044
SADT
25050273
SADT
25060082
SADT
20103549
SADT
20103557
Página 3 de 107
20103565 Processos inflamatorios pelvicos
15
R$ 3,60
20103573 Programa de exercicios supervisionados com
obtencao de eletrocardiograma e/ou saturacao de
20103581 Programa de exercicios supervisionados com
obtencao de eletrocardiograma e/ou saturacao de
20103590 Programa de exercicios supervisionados sem
obtencao de eletrocardiograma e/ou saturacao de
20103603 Programa de exercicios supervisionados sem
obtencao de eletrocardiograma e/ou saturacao de
20103611 Queimados - seguimento ambulatorial para
prevencao de sequelas (por segmento)
20103620 Reabilitacao de paciente com endoprotese
26
R$ 6,40
26
R$ 6,40
26
R$ 6,40
26
R$ 6,40
50
R$ 12,00
82
R$ 12,72
R$ 6,96
20103638 Reabilitacao labirintica (por sessao)
118
R$ 19,20
R$ 9,12
20103646 Reabilitacao perineal com biofeedback
652
R$ 79,92
R$ 76,56
20103654 Recuperacao funcional de Disturbios cranio-faciais
28
R$ 6,72
20103662 Recuperacao funcional pos-operatoria ou posimobilizacao gessada de patologia ortopedica ou
20103670 Recuperacao funcional pos-operatoria ou posimobilizacao gessada de patologia
20103689 Retardo do desenvolvimento psicomotor
45
R$ 10,80
63
R$ 15,12
50
R$ 12,00
20103697 Sequelas de traumatismos toracicos e abdominais
28
R$ 6,72
100
R$ 24,00
15
R$ 3,60
80
R$ 19,20
20103700 Sequelas em politraumatizados (em diferentes
segmentos)
20103719 Sinusites
20103727 Reabilitacao cardiaca supervisionada. Programa
de 12 semanas. Duas a tres sessoes por semana
Procedimentos:
SADT
25100025
SADT
20103573
SADT
20103581
SADT
20103590
SADT
20103603
SADT
25060120
SADT
20103620
SADT
20103638
SADT
20103646
SADT
25060090
SADT
25060171
SADT
25050230
SADT
25020137
SADT
25060112
SADT
25050265
SADT
25100041
SADT
20103727
Avaliações / Acompan
hamentos
AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS
Código:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Qte.UT:
Valor HM:
20101015 Acompanhamento clinico ambulatorial postransplante renal - por avaliacao
20101023 Analise da proporcionalidade cineantropometrica
R$ 37,80
20101074 Avaliação nutrológica (inclui consulta)
R$ 37,80
20101082 Avaliacao nutrológica pre e pos cirurgia bariatrica
(incluido na consulta)
20101090 Avaliação da composição corporal por
antropometria (inclui consulta)
20101104 Avaliacao da composicao corporal por
bioimpedanciometria
20101112 Avaliacao da composicao corporal por pesagem
hidrostatica
20101120 Controle anti-doping (por periodo de 2 horas) durante competicoes
20101139 Controle anti-doping (por periodo de 2 horas) - fora
das competicoes
20101155 Prestacao de servicos em delegacoes ou
competicoes esportivas
20101171 Rejeicao de enxerto renal - tratamento
ambulatorial - avaliacao clinica diaria
20101201 Avaliacao clinica e eletronica de paciente portador
de marcapasso ou sincronizador ou desfibrilador
R$ 37,80
Custo:
20101007
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
R$ 7,20
R$ 37,80
R$ 14,40
R$ 7,20
R$ 144,00
R$ 144,00
R$ 216,00
R$ 45,00
R$ 37,80
Tipo: Equivalente:
HM
15030040
HM
20101023
HM
20101074
HM
20101082
HM
20101090
HM
20101104
HM
20101112
HM
20101120
HM
20101139
HM
20101155
HM
15030024
HM
20101201
Monitorizações
MONITORIZAÇÕES
Código:
Procedimentos:
20102003
Qte.UT:
Valor HM:
20102011 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analogico
350
R$ 84,00
20102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital
567
R$ 25,68
20102038 Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial MAPA (24 horas)
20102070 Tilt Teste
350
R$ 84,00
567
R$ 25,68
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
R$ 110,40
R$ 110,40
Tipo: Equivalente:
SADT
20010052
SADT
20102020
SADT
20020058
SADT
20102070
Reabilitações
REABILITAÇÕES
Código:
Procedimentos:
20103000
Qte.UT:
Valor HM:
53
R$ 12,72
50
R$ 12,00
20103034 Amputacao bilateral (Treinamento Protetico)
63
R$ 15,12
20103042 Amputacao unilateral (preparacao do coto)
32
R$ 7,68
20103018 Adaptacao e treinamento de recursos opticos para
visao subnormal (por sessao) - binocular
20103026 Amputacao bilateral (preparacao do coto)
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
20103018
SADT
25060023
SADT
25050214
SADT
25060015
Página 4 de 107
20103050 Amputacao unilateral (treinamento protetico)
50
R$ 12,00
RN 211 e TUSS
(cobertos)
SADT
25060155
Terapêutica
TERAPÊUTICA
Código:
Procedimentos:
20104014 Actinoterapia (por sessao)
20104006
Qte.UT:
Valor HM:
20
R$ 4,80
20104022 Aplicacao de hipossensibilizante em consultorio
(AHC) exclusive o alergeno - "Planejamento
20104049 Cateterismo vesical em retencao urinaria
R$ 21,60
20104065 Cerumen - remocao (bilateral)
R$ 14,40
20104073 Crioterapia (grupo de ate 5 lesoes)
R$ 28,80
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
R$ 7,20
20104081 Curativos em geral com anestesia, exceto
queimados
20104090 Curativo de extremidades de origem vascular
R$ 7,20
R$ 28,80
20104103 Curativos em geral sem anestesia, exceto
queimados
20104111 Dilatacao uretral (sessao)
R$ 45,00
20104120 Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessao)
R$ 14,40
20104138 Imunoterapia especifica - 30 dias - planejamento
tecnico
20104146 Imunoterapia inespecifica - 30 dias - planejamento
tecnico
20104154 Instilacao vesical ou uretral
R$ 45,00
R$ 7,20
R$ 45,00
R$ 37,80
20104170 Sessao de eletroconvulsoterapia (em sala com
oximetro de pulso, monitor de ECG, EEG), sob
20104189 Sessao de Oxigenoterapia hiperbarica - conforme
diretriz de utilização
20104197 Sessao de psicoterapia de casal
R$ 90,00
R$ 154,80
R$ 62,10
20104200 Sessao de psicoterapia de grupo (por paciente)
R$ 28,80
20104219 Sessao de psicoterapia individual
R$ 45,00
20104227 Sessao de psicoterapia infantil
R$ 45,00
20104235 Terapia Inalatoria - por nebulizacao (Faz parte do
atendimento médico)
20104243 Terapia oncologica com altas doses planejamento e 1 dia de tratamento
20104251 Terapia oncologica com altas doses - por dia
subsequente de tratamento
20104260 Terapia oncologica com aplicacao de
medicamentos por via intracavitaria ou intratecal 20104278 Terapia oncologica com aplicacao intra-arterial ou
intravenosa de medicamentos em infusao de
20104286 Terapia oncologica com aplicacao intra-arterial ou
intravenosa de medicamentos em infusao de
20104294 Terapia oncologica - planejamento e 1º dia de
tratamento
20104308 Terapia oncologica - por dia subsequente de
tratamento
20104316 Curativo de ouvido (cada)
Custo:
10
R$ 2,40
R$ 234,00
R$ 45,00
R$ 133,20
R$ 118,80
R$ 28,80
R$ 108,00
R$ 21,60
R$ 14,40
20104324 Curativos oftalmologicos
R$ 14,40
Tipo: Equivalente:
SADT
42020026
HM
19010060
HM
56020015
HM
51020017
HM
42020069
HM
50020021
HM
39020045
HM
50020021
HM
56020040
HM
42020140
HM
19010044
HM
19010052
HM
56020058
HM
20104170
HM
25110012
HM
12010030
HM
12010022
HM
12010014
HM
12010049
SADT
29020158
HM
20104243
HM
20104251
HM
30010101
HM
32130031
HM
20104286
HM
30020034
HM
30020042
HM
51020114
HM
20104324
Outros
OUTROS
Código:
Procedimentos:
20105002
Qte.UT:
Valor HM:
20105010 Pericia forense, por psiquiatria forense
R$ 705,60
20105029 Pericia psiquiatrica administrativa
R$ 367,20
Custo:
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
Procedimentos:
20201010 Acompanhamento clinico de transplante renal no
periodo de internacao do receptor e do doador
20201028 Acompanhamento peroperatorio
20201036 Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia
geral e em parto (primeira hora)
20201044 Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia
geral e em parto (horas suplementares) - maximo
20201052 Cardioversao eletrica eletiva (avaliacao clinica,
eletrocardiografica, indispensavel a desfibrilacao)
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
Tipo: Equivalente:
HM
12020028
HM
12020010
Avaliações / Acompan
hamentos
AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS
Código:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
Qte.UT:
Valor HM:
R$ 1.575,00
R$ 37,80
R$ 62,10
R$ 28,80
R$ 45,00
Custo:
20201001
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
15030016
HM
20201028
HM
20020031
HM
20020040
HM
20020015
Página 5 de 107
20201060 Rejeicao de enxerto renal - tratamento internado avaliacao clinica diaria - por visita
20201079 Transplante duplo rim-pancreas acompanhamento clinico (pos operatorio ate 15
20201087 Tratamento Conservador de traumatismo
cranioencefalico, hipertensao intracraniana e
20201109 Avaliacao clinica diaria enteral
R$ 45,00
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
R$ 1.575,00
R$ 90,00
R$ 37,80
20201117 Avaliacao clinica diaria parenteral
R$ 62,10
20201125 Avaliacao clinica diaria parenteral e enteral
R$ 79,20
HM
15030032
HM
20201079
HM
49010484
HM
17010020
HM
17010012
HM
17010055
Monitorizações
MONITORIZAÇÕES
Código:
Procedimentos:
20202008
Qte.UT:
Valor HM:
20202016 Cardiotocografia anteparto
100
R$ 24,00
20202024 Cardiotocografia intraparto (por hora) ate 6 horas
externa
20202032 Monitorizacao hemodinamica invasiva (por 12
horas)
20202040 Monitorizacao neurofisiologica intra-operatoria
150
R$ 36,00
125
R$ 30,00
2360
R$ 271,92
417
R$ 100,08
20202059 Potencial evocado intra-operatorio - monitorizacao
cirurgica (PE/IO)
20202067 Monitorizacao da pressao intracraniana (por dia)
Custo:
Procedimentos:
20203012 Assistencia fisiatrica respiratoria em paciente
internado com ventilacao mecanica
20203020 Eletroestimulacao do assoalho pelvico e/ou outra
tecnica de exercicios perineiais - por sessao
20203047 Assistencia fisiatrica respiratoria em doente clinico
internado
20203063 Pacientes com doenca isquemica do coracao,
hospitalizado, ate 8 semanas de programa
20203071 Pacientes em pos operatorio de cirurgia cardiaca,
hospitalizado, ate 8 semanas de programa
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
R$ 294,48
R$ 37,80
Tipo: Equivalente:
SADT
45010072
SADT
45010099
SADT
14010046
SADT
20202040
SADT
22010238
HM
49010336
Reabilitações - Sessõe
s
REABILITAÇÕES - SESSÕES
Código:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
Qte.UT:
Valor HM:
32
R$ 7,68
80
R$ 19,20
30
R$ 7,20
35
R$ 8,40
35
R$ 8,40
Custo:
20203004
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
Tipo: Equivalente:
SADT
25040022
SADT
20203020
SADT
25040014
SADT
25070010
SADT
25070037
Terapêutica
TERAPÊUTICA
Código:
Procedimentos:
20204000
Qte.UT:
Valor HM:
20204027 Cardioversao eletrica de emergencia
R$ 45,00
20204035 Cardioversao quimica de arritmia paroxistica em
emergencia
20204043 Priapismo - tratamento nao cirurgico
R$ 45,00
Custo:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
R$ 62,10
20204086 Terapia oncologica com aplicacao intra-arterial de
medicamentos, em regime de aplicacao
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 345,60
25000004
Tipo: Equivalente:
HM
20020074
HM
20020082
HM
56020074
HM
20204086
25000004
25020005
Código:
Procedimentos:
20103441 Paraparesia/tetraparesia
Qte.UT:
Valor HM:
60
R$ 14,40
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
28000005
Tipo: Equivalente:
SADT
25020080
28000005
28050002
Código:
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
40101053 Variabilidade da frequencia cardiaca
63
R$ 15,12
40302830 Vitamina "D" 25 HIDROXI, dosagem (Vitamina D3)
69
R$ 0,07
R$ 16,49
40305759 Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo (HCGBeta-HCG)
40305767 Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo
(HCG-Beta-HCG)
40307964 Chagas, hemoaglutinacao
64
R$ 0,07
R$ 15,29
79
R$ 0,07
R$ 18,89
58
R$ 13,92
40307972 Chagas (Machado Guerreiro)
30
R$ 7,20
101
R$ 0,07
R$ 24,17
40308383 Proteína C reativa, qualitativa
45
R$ 0,07
R$ 10,73
40308391 Proteína C reativa, quantitativa
67
R$ 16,08
192
R$ 46,08
40308294 Sífilis IgM
40310396 Chlamydia - PCR, amplificacao de DNA
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
20010281
SADT
SADT
40305759
SADT
40305767
SADT
28062043
SADT
28060334
SADT
40308294
SADT
SADT
28060865
SADT
28100697
Página 6 de 107
40312160 Teste do pezinho básico (TSH neonatal +
fenilalanina + eletroforese de Hb para triagem de
40312178 Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH
progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno40314243 Chlamydia por biologia molecular
40319270 Tempo de lise de euglobulina
195
R$ 0,07
R$ 46,73
364
R$ 0,07
R$ 87,31
168
R$ 40,32
14
R$ 3,36
40708128 PET dedicado oncológico
5550
R$ 160,08 R$ 1.171,92
2,5
41001222 TC para PET dedicado oncológico
2223
R$ 127,92
1,5
41203062 Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT3D) com Acelerador Linear - por tratamento
41204069 Simulacao de tratamento complexa (com
tomografia e com contraste) - 1 por volume tratado
41205030 Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose
(BATD) - por inserção
41205049 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose
(BBTD) - com Césio - por inserção
41205057 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose
(BBTD) permanente de próstata - por tratamento
41205065 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose
(BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento
41205073 Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose
(BATD) - por inserção
41205081 Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de dose
(BBTD) com Césio - por inserção
41205090 Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose
(BBTD) - por inserção
41205103 Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa
taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção
41205111 Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa
taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por
41205120 Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta
taxa de dose (BATD) - por inserção
41401620 Teste sensibilidade de sal
41501268 Pressao arterial peniana
47907
961
R$ 405,60
R$ 1.680,00 R$ 9.817,68
R$ 79,92
R$ 150,72
7066
R$ 572,88 R$ 1.122,96
4267
R$ 348,72
R$ 675,36
35133
R$ 1.519,92 R$ 6.912,00
8300
R$ 768,00 R$ 1.224,00
7066
R$ 572,88 R$ 1.122,96
4267
R$ 348,72
R$ 675,36
5333
R$ 448,08
R$ 831,84
4267
R$ 348,72
R$ 675,36
35133
R$ 1.519,92 R$ 6.912,00
7066
R$ 572,88 R$ 1.122,96
83
R$ 19,92
60
R$ 14,40
0
0
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
SADT
SADT
SADT
28170016
SADT
40319270
SADT
40708128
SADT
41001222
SADT
SADT
41204069
SADT
41205030
SADT
41205049
SADT
41205057
SADT
41205065
SADT
41205073
SADT
41205081
SADT
41205090
SADT
41205103
SADT
41205111
SADT
41205120
SADT
15020118
SADT
41501268
30000009
30000009
30100003
Código:
Procedimentos:
Qte.UT:
30101719 Retalho muscular ou miocutaneo
Valor HM:
Custo:
R$ 345,60
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
2
4
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
30100003
30101719
30100003
Procedimentos
PROCEDIMENTOS
Código:
Procedimentos:
30101018 Abrasao cirurgica (por sessao)
30101000
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 90,00
2
30101026 Alopecia parcial - exerese e sutura
R$ 133,20
1
3
30101034 Alopecia parcial - rotacao de retalho
R$ 154,80
1
3
30101042 Alopecia parcial - rotacao multipla de retalhos
R$ 367,20
2
3
30101050 Apendice pre auricular - resseccao
R$ 108,00
1
4
30101069 Autonomizacao de retalho - por estagio
R$ 154,80
1
2
R$ 37,80
1
1
30101077 Biopsia de pele, tumores superficiais, tecido celular
subcutaneo, linfonodo superficial, etc
30101085 Biopsia de unha
30101093 Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento
(por Lesao)
30101107 Cauterizacao quimica (por grupo de ate 5 lesoes)
R$ 37,80
1
R$ 14,40
1
R$ 28,80
1
30101115 Cirurgia da Hidrosadenite ( por regiao)
R$ 154,80
1
3
30101140 Correcao cirurgica de linfedema (por estagio)
R$ 471,60
2
4
30101158 Correcao cirurgica de sequelas de alopecia
traumatica com microenxertos pilosos ( por regiao)
30101166 Correcao de deformidades nos membros com
utilização de implantes
30101174 Correcao de deformidades por exerese de
tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego
30101182 Correcao de deformidades por exerese de
tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego
30101190 Correcao de lipodistrofia braquial, crural ou
trocanteriana de membros superiores e inferiores
R$ 180,00
1
5
R$ 428,40
2
6
R$ 428,40
2
4
R$ 428,40
2
4
R$ 392,40
2
4
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
Tipo: Equivalente:
HM
42030013
HM
54030013
HM
54030021
HM
54030110
HM
53070011
HM
48010022
HM
48010030
HM
30101085
HM
42020042
HM
42020107
HM
54010071
HM
54070031
HM
30101158
HM
54070074
HM
54010306
HM
54010292
HM
54070082
Página 7 de 107
30101204 Criocirurgia (nitrogenio liquido) de neoplasias
cutaneas
30101212 Curativo de queimaduras - por unidade topografica
(UT) ambulatorial
30101220 Curativo de queimaduras - por unidade topografica
(UT) hospitalar
30101239 Curativo especial sob anestesia - por unidade
topografica (UT)
30101247 Curetagem e eletrocoagulacao de CA de pele (por
Lesao)
30101255 Curetagem simples de lesoes de pele (por grupo
de ate 5 lesoes)
30101263 Dermoabrasao de lesoes cutaneas
R$ 79,20
2
R$ 21,60
1
R$ 45,00
1
R$ 45,00
1
R$ 62,10
0
R$ 28,80
0
R$ 133,20
0
30101271 Dermolipectomia para correcao de abdomen em
avental
30101280 Desbridamento cirurgico - por unidade topografica
(UT)
30101298 Eletrocoagulacao de lesoes de pele e mucosas com ou sem curetagem (por grupo de ate 5 lesoes)
30101301 Enxerto cartilaginoso
R$ 154,80
1
2
30101310 Enxerto composto
R$ 154,80
1
2
30101328 Enxerto de mucosa
R$ 154,80
1
2
30101336 Enxerto de pele (homoenxerto inclusive)
R$ 154,80
2
2
30101344 Enxerto de pele multiplo - por unidade topografica
(UT)
30101352 Epilacao por eletrolise (por sessao)
R$ 154,80
2
2
30101360 Escalpo parcial - tratamento cirúrgico
R$ 180,00
2
4
30101379 Escalpo total - tratamento cirurgico
R$ 428,40
2
5
30101387 Escarotomia descompressiva (pele e estruturas
profundas) - por unidade topografica (UT)
30101395 Esfoliacao quimica media (por sessao)
R$ 471,60
2
5
R$ 90,00
2
R$ 45,00
0
R$ 28,80
0
R$ 79,20
2
R$ 90,00
0
30101409 Esfoliacao quimica profunda (por sessao)
R$ 108,00
0
30101417 Esfoliacao quimica superficial (por sessao)
R$ 62,10
0
30101425 Exerese de higroma cistico
R$ 392,40
1
3
30101433 Exerese de higroma cistico no RN e lactente
R$ 774,00
2
5
30101441 Exerese de Lesao com auto-enxertia
R$ 165,60
1
2
30101450 Exérese e sutura de lesões (circulares ou não)
com rotação de retalhos cutâneos
30101468 Exerese de tumor de pele e mucosas
R$ 144,00
1
2
R$ 90,00
1
0
30101476 Exerese de tumor e rotacao de retalho musculocutaneo
30101484 Exerese de unha
R$ 154,80
1
2
30101492 Exerese e sutura simples de pequenas lesoes,
grupo de ate 5 lesoes
30101506 Exerese tangencial (shaving) - (por grupo de ate 5
lesoes)
30101514 Expansao tissular (por sessao)
30101522 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores excisao e retalhos cutaneos da regiao
30101530 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores exerese e emprego de retalhos cutaneos ou
30101549 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores exérese e retalhos cutâneos à distância
30101557 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores exerese e rotacao de retalho fasciocutaneo ou axial
30101565 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores exerese e rotacao de retalhos miocutaneos
30101573 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores exerese e rotacao de retalhos musculares
30101581 Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores exerese e enxerto cutaneo
30101590 Face - Biopsia
30101603 Ferimentos imfectados e mordidas de animais
(desbridamento)
30101611 Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas
30101620 Incisao e drenagem de abscesso, hematoma ou
panaricio
30101638 Incisao e drenagem de flegmao
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
R$ 37,80
0
R$ 79,20
2
R$ 45,00
2
R$ 21,60
2
R$ 345,60
1
3
R$ 428,40
1
4
R$ 428,40
1
4
R$ 428,40
1
4
R$ 392,40
1
4
R$ 392,40
1
4
R$ 331,20
1
3
R$ 79,20
0
R$ 37,80
1
2
R$ 79,20
1
2
R$ 37,80
0
R$ 62,10
0
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
HM
42030285
HM
30101212
HM
54190010
HM
54190010
HM
42030242
HM
42030056
HM
54010330
HM
54140021
HM
54010101
HM
42030072
HM
30101301
HM
54010055
HM
30101328
HM
54010039
HM
54010047
HM
42020077
HM
54030099
HM
54030102
HM
54190029
HM
30101395
HM
42020123
HM
42020115
HM
54130034
HM
53060024
HM
41080041
HM
54010063
HM
41080033
HM
42030080
HM
42030170
HM
42030137
HM
42030218
HM
54010314
HM
48010103
HM
54010152
HM
54010128
HM
54010365
HM
54010144
HM
54010136
HM
48010073
HM
42030021
HM
48010286
HM
48010260
HM
42030196
HM
54010217
Página 8 de 107
30101646 Infiltracao intralesional, cicatricial e
hemangiomas - por sessao
30101654 Lasercirurgia (por sessão)
30101662 Matricectomia por dobra inguenal
R$ 21,60
0
R$ 118,80
2
R$ 62,10
0
30101670 Plastica em Z ou W
R$ 108,00
1
2
30101689 Reconstrucao com retalhos de galea aponeurotica
R$ 367,20
2
5
30101697 Retalho composto (incluindfo cartilagem ou osso)
R$ 367,20
2
5
30101735 Retirada de corpo estranho subcutaneo
R$ 45,00
1
30101743 Retracao cicatricial de axila - tratamento cirurgico
R$ 154,80
2
3
30101751 Retracao cicatricial de zona de flexao e extensao
de membros superiores e inferiores
30101760 Retracao cicatricial do cotovelo - tratamento
cirurgico
30101778 Retracao de aponevrose palmar (Dupuytren)
R$ 154,80
1
3
R$ 154,80
2
3
R$ 154,80
1
3
R$ 154,80
1
3
30101786 Sutura de extensos ferimentos com ou sem
desbridamento
30101794 Sutura de pequenos ferimentos com ou sem
desbridamento
30101808 Transeccao de retalho
R$ 154,80
1
3
30101816 Transferencia intermediaria de retalho
R$ 154,80
1
3
30101824 Tratamento cirurgico de bridas constrictivas
R$ 392,40
1
3
30101832 Tratamento cirurgico de grandes hemangiomas
R$ 471,60
2
4
30101840 Tratamento da miiase furunculoide (por Lesao)
R$ 45,00
0
30101859 Tratamento de anomalias pilosas a
laser/photoderm - por sessao
30101867 Tratamento de escaras ou ulceracoes com enxerto
de pele
30101875 Tratamento de escaras ou ulceracoes com retalhos
cutaneos locais
30101883 Tratamento de escaras ou ulceracoes com retalhos
miocutaneos ou musculares
30101891 Tratamento de fistula cutanea
R$ 28,80
2
R$ 37,80
30101905 Tratamento de lesoes cutaneas e vasculares a
laser/photoderm (por sessao)
30101913 TU parte moles - exerese
0
R$ 392,40
1
4
R$ 392,40
1
4
R$ 428,40
1
5
R$ 79,20
2
R$ 28,80
2
R$ 108,00
1
1
R$ 79,20
1
0
30101921 Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou
nevus (por grupo de até 5 lesões)
30101930 Abscesso de unha (drenagem) - tratamento
cirurgico
30101948 Cantoplastia ungueal
R$ 62,10
1
2
30101956 Unha (enxerto) - tratamento cirurgico
R$ 37,80
1
2
R$ 37,80
1
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
HM
42020093
HM
42030277
HM
42030110
HM
42030129
HM
54030137
HM
30101697
HM
42030200
HM
48010120
HM
54070015
HM
48010138
HM
48010189
HM
54010225
HM
48010227
HM
54010250
HM
54010268
HM
54070058
HM
39070069
HM
42030226
HM
30101859
HM
54070090
HM
54140110
HM
54140102
HM
54010322
HM
54010349
HM
54010187
HM
54010098
HM
52090108
HM
54080126
HM
52090531
30200008
30200008
Lábio
LÁBIO
Código:
30201004
Procedimentos:
30201012 Biopsia de labio
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 37,80
0
30201020 Excisao com plastica de vermelhao
R$ 154,80
2
3
30201039 Excisao com reconstrucao a custa de retalhos
R$ 306,00
2
3
30201047 Excisao com reconstrucao total
R$ 547,20
2
5
30201055 Excisao em cunha
R$ 37,80
1
0
30201063 Frenotomia labial
R$ 45,00
0
30201071 Queiloplastia para fissura labial unilateral - por
estagio
30201080 Reconstrucao de sulco gengivo-labial
R$ 428,40
1
4
R$ 180,00
1
3
30201098 Reconstrucao total do labio
R$ 547,20
2
5
30201101 Tratamento cirurgico da macrostomia
R$ 154,80
1
3
30201110 Tratamento cirurgico da microstomia
R$ 154,80
1
3
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
54060036
HM
41010043
HM
41010035
HM
41010051
HM
41010027
HM
51050153
HM
54060109
HM
54060060
HM
54060044
HM
54060087
HM
54060095
Página 9 de 107
Boca
BOCA
Código:
30202000
Procedimentos:
Qte.UT:
30202019 Alongamento cirurgico do palato mole
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 392,40
30202027 Biopsia de boca
1
R$ 37,80
4
0
30202035 Excisao de Lesao maligna com reconstrucao a
custa de retalhos locais
30202043 Excisao de tumor de boca com mandibulectomia
R$ 345,60
3
4
R$ 504,00
3
5
30202051 Exerese de tumor e enxerto cutaneo ou mucoso
R$ 154,80
1
4
30202060 Fistula orofacial - tratamento cirurgico
R$ 180,00
1
3
30202078 Glossectomia subtotal ou total, com ou sem
mandibulectomia
30202086 Palato-queiloplastia unilateral
R$ 504,00
3
5
R$ 504,00
2
5
30202094 Palatoplastia com enxerto osseo
R$ 504,00
1
5
30202108 Palatoplastia com retalho faringeo
R$ 504,00
1
5
30202116 Palatoplastia com retalho miomucoso
R$ 471,60
2
5
30202124 Palatoplastia parcial
R$ 392,40
1
5
30202132 Palatoplastia total
R$ 471,60
1
5
30202140 Plastica do ducto parotideo
R$ 234,00
1
3
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
30202019
HM
41020014
HM
41020049
HM
41020057
HM
54020182
HM
30202060
HM
41030044
HM
54020093
HM
54020069
HM
54020077
HM
54020140
HM
54020085
HM
54020050
HM
54020131
Língua
LÍNGUA
Código:
30203007
Procedimentos:
Qte.UT:
30203015 Frenotomia lingual
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 45,00
30203023 Tumor de lingua - tratamento cirurgico
0
R$ 133,20
1
3
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
51050153
HM
53060091
Glândulas Salivares
GLÂNDULAS SALIVARES
Código:
Procedimentos:
30204003
Qte.UT:
30204011 Biopsia de glandula sublingual
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 79,20
1
0
30204020 Excisao de glandula submandibular
R$ 306,00
1
3
30204038 Exerese de ranula ou mucocele
R$ 108,00
1
3
30204046 Parotidectomia parcial com conservacao do nervo
facial
30204054 Parotidectomia total ampliada com ou sem
reconstrucao com retalhos locais
30204062 Parotidectomia total com conservacao do nervo
facial
30204070 Parotidectomia total com reconstrucao do nervo
facial
30204089 Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial,
sem reconstrucao
30204097 Plastia de custo salivar, ou exerese de calculo ou
exerese de ranula salivar
30204100 Resseccao de tumor de glandula sublingual
R$ 392,40
2
5
R$ 504,00
2
6
R$ 471,60
2
5
R$ 644,40
2
6
R$ 306,00
1
5
R$ 108,00
1
3
R$ 133,20
1
3
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
41040015
HM
41040112
HM
41040104
HM
30204046
HM
41040074
HM
41040040
HM
41040058
HM
41040066
HM
30204097
HM
41040090
Faringe
FARINGE
Código:
Procedimentos:
30205018 Abscesso faringeo - qualquer area
30205000
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 79,20
1
1
30205026 Adeno tonsilectomia - revisao cirurgica
R$ 154,80
1
4
30205034 Adeno-amigdalectomia
R$ 234,00
1
3
30205042 Adenoidectomia
R$ 154,80
30205050 Amigdalectomia das palatinas
R$ 154,80
1
2
30205069 Amigdalectomia lingual
R$ 154,80
1
3
30205077 Biopsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe
R$ 79,20
1
2
30205085 Cauterizacao (qualquer tecnica) por sessao
R$ 21,60
0
30205093 Corpo estranho de faringe - retirada em consultorio
R$ 79,20
0
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
2
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
51050048
HM
30205026
HM
51050030
HM
51050013
HM
51050021
HM
51050110
HM
51050064
HM
51050102
HM
51050072
Página 10 de 107
30205107 Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia
geral
30205115 Criptolise amigdaliana
R$ 108,00
1
R$ 118,80
1
3
30205140 Faringolaringectomia
R$ 608,40
3
5
30205158 Faringolaringoesofagectomia total
R$ 864,00
3
7
30205166 Resseccao de nasoangiofibroma
R$ 471,60
3
5
30205174 Resseccao de tumor de faringe (via bucal ou nasal)
R$ 306,00
2
4
30205182 Resseccao de tumor de faringe com acesso por
faringotomia ou por retalho jugal
30205190 Resseccao de tumor de faringe com
mandibulectomia
30205204 Resseccao de tumor de faringe por mandibulotomia
R$ 367,20
3
6
R$ 471,60
3
6
R$ 608,40
3
5
30205212 Resseccao de tumor de nasofaringe via
endoscopica
30205220 Tonsilectomia a laser
R$ 154,80
1
5
R$ 118,80
1
3
30205239 Tumor de boca ou faringe - resseccao
R$ 306,00
1
4
30205247 Uvulopalatofaringoplastia (qualquer tecnica)
R$ 392,40
1
5
30205263 Uvulopalatofaringoplastia por radiofrequencia
R$ 392,40
1
5
30205271 Adenoidectomia por videoendoscopia
R$ 198,00
30205280 Resseccao de nasoangiofibroma por
videoendoscopia
R$ 705,60
3
3
6
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
HM
51050080
HM
30205115
HM
41050070
HM
41050100
HM
30205166
HM
41050061
HM
41050045
HM
41110072
HM
30205204
HM
30205212
HM
30205220
HM
41050037
HM
51050145
HM
30205263
HM
30205271
HM
30205280
Laringe
LARINGE
Código:
Procedimentos:
30206006
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30206014 Alargamento de traqueotomia
R$ 133,20
1
3
30206022 Aritenoidectomia microcirurgica
R$ 180,00
1
3
30206030 Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa
R$ 331,20
1
4
30206049 Confeccao de fistula traqueo-esofagica para
protese fonatoria com miotomia faringea
30206065 Exerese de tumor por via endoscopica
R$ 331,20
2
6
R$ 180,00
1
4
30206103 Injecao intralaringea de toxina botulinica
R$ 118,80
1
1
30206120 Laringectomia parcial
R$ 471,60
3
5
30206138 Laringectomia total
R$ 608,40
2
5
30206170 Laringofissura (inclusive com cordectomia)
R$ 234,00
2
4
30206200 Laringotraqueoplastia
R$ 392,40
2
4
30206219 Microcirurgia com laser para remocao de lesoes
malignas
30206227 Microcirurgia com uso de laser para resseccao de
lesoes benignas
30206235 Microcirurgia para decorticacao ou tratamento de
edema de Reinke
30206243 Microcirurgia para remocao de cisto ou Lesao
intracordal
30206251 Microcirurgia para resseccao de papiloma
R$ 180,00
1
4
R$ 154,80
1
3
R$ 180,00
1
3
R$ 180,00
1
4
R$ 180,00
1
3
R$ 154,80
1
3
30206260 Microcirurgia para resseccao de polipo, nodulo ou
granuloma
30206278 Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega
vocal (inclui injecao de materiais)
30206294 Reconstrução para fonação após laringectomia
R$ 180,00
1
3
R$ 154,80
2
4
30206308 Tiroplastia tipo 1 com rotacao de aritenoide
R$ 345,60
1
4
30206316 Tiroplastia tipo 1 simples
R$ 180,00
1
4
30206324 Tiroplastia tipo 2 ou 3
R$ 180,00
1
4
30206359 Tratamento cirurgico da estenose laringo-traqueal
R$ 392,40
3
7
30206367 Tratamento cirurgico de trauma laringeo (agudo)
R$ 306,00
2
3
Trauma Crânio-MaxiloFacial
TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL
Código:
Procedimentos:
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
Tipo: Equivalente:
HM
51060191
HM
51060108
HM
51060116
HM
30206049
HM
24010049
HM
51060124
HM
41060075
HM
51060230
HM
51060221
HM
51060213
HM
51060086
HM
51060078
HM
51060051
HM
51060060
HM
51060043
HM
51060035
HM
51060094
HM
51060248
HM
51060159
HM
51060140
HM
51060175
HM
55030114
HM
51060205
30207002
Tipo: Equivalente:
Página 11 de 107
30207010 Reducao de fratura do malar (sem fixacao)
R$ 180,00
1
1
30207029 Reducao de fratura do malar (com fixacao)
R$ 392,40
1
3
30207037 Reducao de fratura de seio frontal (acesso frontal)
R$ 367,20
1
3
30207045 Reducao de fratura de seio frontal (acesso coronal)
R$ 367,20
1
3
30207061 Fratura do arco zigomatico - reducao instrumental
sem fixacao
30207070 Fratura do arco zigomatico - reducao cirurgica com
fixacao
30207088 Fratura simples de mandibula com contencao e
bloqueio intermaxilar eventual
30207096 Fratura simples de mandibula - reducao cirurgica
com fixacao ossea e bloqueio intermaxilar eventual
30207100 Fratura naso etmoido orbito-etmoidal
R$ 154,80
1
2
R$ 392,40
1
3
R$ 367,20
1
3
R$ 392,40
2
4
R$ 428,40
1
5
R$ 471,60
2
5
R$ 547,20
2
5
R$ 154,80
1
2
R$ 392,40
2
3
R$ 428,40
2
4
R$ 392,40
1
4
R$ 392,40
2
5
R$ 504,00
2
5
R$ 608,40
2
5
R$ 608,40
2
6
30207118 Fratura cominutiva de mandibula - reducao
cirurgica com fixacao ossea e bloqueio intermaxilar
30207126 Fraturas complexas de mandibula - reducao
cirurgica com fixacao ossea e eventual bloqueio
30207134 Fraturas alveolares - fixacao com aparelho e
contencao
30207142 Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - reducao e
aplicacao de levantamento zigomatico-maxilar com
30207150 Fratura de maxila, tipo Lefort III - reducao e
aplicacao de levantamento cranio-maxilar com
30207169 Fratura Lefort I - fixacao cirurgica com sintese
ossea, levantamento e bloqueio intermaxilar
30207177 Fratura Lefort II - fixacao cirurgica com sintese
ossea, levantamento e bloqueio intermaxilar
30207185 Fratura Lefort III - fixacao cirurgica com sintese
ossea, levantamento cranio-maxilar e bloqueio
30207193 Fraturas multiplas de terco medio da face: ficaxao
cirurgica com sintese ossea, levantamento cranio
30207207 Fraturas complexas do terco medio da face,
fixacao cirurgica com sintese, levantamento cranio30207215 Retirada dos meios de fixacao (na face)
R$ 79,20
2
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
R$ 428,40
2
5
R$ 428,40
2
5
R$ 428,40
1
3
30208041 Osteotomias segmentares da maxila ou malar
R$ 428,40
1
4
30208050 Osteotomia tipo Lefort I
R$ 428,40
1
4
30208068 Osteotomia tipo Lefort II
R$ 504,00
2
5
30208076 Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana
R$ 547,20
2
5
30208084 Osteotomia cranio-maxilares complexas
R$ 608,40
3
6
30208092 Reducao simples da luxacao da articulacao
temporo-mandibular com fixacao intermaxilar
30208106 Reconstrucao parcial da mandibula com enxerto
osseo
30208114 Reconstrucao total de mandibula com protese e ou
enxerto osseo
30208122 Tratamento cirurgico de anquilose da articulacao
temporo mandibular
30208130 Translocacao etmoido orbital para tratamento do
hipertelorismo miocutaneo associado a expansor
R$ 180,00
1
2
R$ 547,20
2
5
R$ 608,40
3
6
R$ 608,40
1
4
R$ 644,40
3
6
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
54150051
HM
54150132
HM
54150124
HM
54150060
HM
54150078
HM
54150140
HM
54150159
HM
54150108
HM
54150167
HM
54150175
HM
54150183
HM
54150191
HM
54150205
HM
54150213
HM
54150221
HM
54150230
HM
54150248
HM
54150256
HM
54150264
Tipo: Equivalente:
HM
54160014
HM
54160022
HM
54160030
HM
54160049
HM
54160057
HM
54160065
HM
54160073
HM
54160081
HM
54160090
HM
54160103
HM
54160111
HM
54160120
HM
54160138
30209005
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30209013 Osteoplastias etmoido orbitais
R$ 504,00
2
5
30209021 Osteoplastias de mandibula
R$ 471,60
2
5
30209030 Osteoplastias do arco zigomatico
R$ 392,40
1
3
30209048 Osteoplastias da orbita
R$ 547,20
2
5
30209056 Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da
região frontal
R$ 547,20
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
HM
Sequelas de Trauma d
a Face
SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE
Procedimentos:
54150043
30208009
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30208017 Artroplastia para luxacao recidivante da articulacao
temporo-mandibular
30208025 Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou
laterognatismo
30208033 Osteotomias alveolo palatinas
Código:
HM
Cirurgia Reparatória e
Funcional da Face
CIRURGIA REPARATÓRIA E FUNCIONAL DA FACE
Código:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
5
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
54170010
HM
54170028
HM
54170036
HM
54170044
HM
30209056
Página 12 de 107
Face
FACE
Código:
30210003
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30210011 Hemiatrofia facial, correcao com enxerto de
gordura ou implante
30210020 Correcao de tumores, cicatrizes ou ferimentos com
o auxilio de expansores de tecidos - por estagio
30210038 Paralisia facial - reanimacao com o musculo
temporal (regiao oral), sem neutorizacao
30210046 Paralisia facial - reanimacao com o musculo
temporal (regiao orbital), sem neutorizacao
30210054 Paralisia facial - reanimacao com musculo
temporal (regiao oral) com neurotizacao
30210062 Paralisia facial - reanimacao com o musculo
temporal (regiao orbital e oral), com neutorizacao
30210070 Reconstrucao com retalhos axiais supra orbitais e
supratrocleares
30210089 Reconstrucao com retalhos axial da arteria
temporal superficial
30210097 Reconstrucao com retalhos em VY de pediculo
subarterial
30210100 Reconstrucao com rotacao do musculo temporal
R$ 428,40
1
5
R$ 428,40
1
5
R$ 428,40
2
5
R$ 428,40
2
5
R$ 774,00
2
6
R$ 774,00
1
6
R$ 392,40
1
6
R$ 392,40
1
6
R$ 392,40
1
6
R$ 471,60
1
6
30210119 Exerese de tumor maligno de pele
R$ 108,00
1
2
R$ 90,00
1
3
30210127 Exerese de tumor benigno, cisto ou fistula
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
54040078
HM
54040086
HM
54040094
HM
54040108
HM
49040340
HM
49020013
HM
54040132
HM
54040140
HM
54040159
HM
54040167
HM
42030137
HM
41130014
Madibula
MADIBULA
Código:
Procedimentos:
30211000
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30211018 Biopsia de mandibula
R$ 108,00
1
1
30211034 Resseccao de tumor de mandibula com
desarticulacao de ATM
30211042 Hemimandibulectomia ou resseccao seccional da
mandibula
30211050 Mandibulectomia total
R$ 428,40
3
5
R$ 428,40
2
4
R$ 504,00
2
5
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
41110013
HM
41040031
HM
54040019
HM
54040027
Pescoço
PESCOÇO
Código:
Procedimentos:
30212006
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30212014 Cervicotomia exploradora
R$ 306,00
2
4
30212022 Drenagem de abcesso cervical profundo
R$ 180,00
1
2
30212030 Esvaziamento cervical radical (especificar o lado)
R$ 392,40
2
4
30212049 Esvaziamento cervical radical ampliado
R$ 471,60
2
5
30212057 Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado)
R$ 306,00
2
3
30212065 Exerese de cisto branquial
R$ 306,00
1
3
30212073 Exerese de cisto tireoglosso
R$ 306,00
1
3
30212081 Exerese de tumor benigno, cisto ou fistula cervical
R$ 252,00
2
3
30212090 Linfadenectomia profunda
R$ 180,00
1
2
30212103 Linfadenectomia superficial
R$ 79,20
1
1
R$ 644,40
1
5
30212111 Neuroblastoma cervical - exerese
30212120 Puncao-biopsia de pescoco
R$ 37,80
0
30212138 Reconstrucao de esofago cervical
R$ 471,60
1
5
30212146 Resseccao de tumor de corpo carotideo
R$ 608,40
2
5
30212154 Retracao cicatricial cervical - por estagio
R$ 392,40
2
5
30212162 Retracao cicatricial cervical com emprego de
expansores de tecido - por estagio
30212170 Torcicolo congenito - tratamento cirurgico
R$ 428,40
1
5
R$ 392,40
1
4
30212189 Tratamento cirurgico da lipomatose cervical
R$ 306,00
2
4
30212197 Tratamento cirurgico de fistula com retalho cutaneo
R$ 154,80
1
3
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
41130065
HM
30212022
HM
41120051
HM
41120078
HM
30212057
HM
54130018
HM
54130026
HM
41130030
HM
41120027
HM
41120019
HM
53060040
HM
30212120
HM
54130123
HM
41130049
HM
54130077
HM
54130115
HM
54130107
HM
41120043
HM
54130085
Tireóide
TIREÓIDE
Código:
Procedimentos:
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
30213002
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
Tipo: Equivalente:
Página 13 de 107
30213010 Biopsia de tireoide
R$ 62,10
0
30213029 Bocio mergulhante: extirpacao por acesso cervicotoracico
30213037 Istmectomia ou nodulectomia
R$ 547,20
3
5
R$ 154,80
2
4
30213045 Tireoidectomia parcial
R$ 306,00
2
4
30213053 Tireoidectomia total
R$ 392,40
2
5
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
HM
44040016
HM
55050026
HM
30213037
HM
44040032
HM
44040059
Paratireóide
PARATIREÓIDE
Código:
Procedimentos:
30214009
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30214017 Biopsia de paratireoide
R$ 234,00
1
1
30214025 Paratireoidectomia com toracotomia
R$ 547,20
2
5
30214033 Reimplante de paratireoide previamente preservada
R$ 154,80
1
4
30214041 Tratamento cirurgico do hiperparatireoidismo
primario
30214050 Tratamento cirurgico do hiperparatireoidismo
secundario
R$ 392,40
2
4
R$ 504,00
2
4
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
44010010
HM
44010044
HM
41150082
HM
44010036
HM
44010036
Crânio
CRÂNIO
Código:
30215005
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30215013 Cranioplastia
R$ 392,40
1
4
30215021 Craniotomia descompressiva
R$ 471,60
2
5
30215030 Craniotomia para tumores osseos
R$ 392,40
2
4
30215048 Reconstrucao craniana ou craniofacial
R$ 644,40
2
7
30215056 Retirada de cranioplastia
R$ 306,00
1
3
30215072 Tratamento cirurgico da craniossinostose
R$ 367,20
1
5
30215080 Tratamento cirurgico da fratura do cranio afundamento
30215099 Tratamento cirurgico da osteomielite de cranio
R$ 428,40
2
5
R$ 345,60
2
4
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
49010042
HM
49010093
HM
49010522
HM
49010743
HM
49010077
HM
49010069
HM
49010182
HM
49010425
30300002
30300002
Pálpebras
PÁLPEBRAS
Código:
Procedimentos:
30301009
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30301017 Abscesso de pálpebra - drenagem
R$ 37,80
0
30301025 Biopsia de palpebra
R$ 37,80
0
30301033 Blefarorrafia
R$ 79,20
1
30301041 Calazio
R$ 37,80
0
30301050 Cantoplastia lateral
R$ 118,80
1
2
30301068 Cantoplastia medial
R$ 118,80
30301076 Coloboma - com plastica
R$ 216,00
1
3
30301084 Correcao cirurgica de ectropio ou entropio
R$ 234,00
1
2
30301092 Correção de bolsas palpebrais - unilateral
R$ 154,80
1
3
30301106 Dermatocalaze ou blefarocalaze unilateral
R$ 234,00
1
2
30301114 Epicanto - correcao cirurgica unilateral
R$ 198,00
1
2
2
30301122 Epilacao
R$ 21,60
30301130 Epilacao de cilios (diatermo-coagulacao)
R$ 90,00
1
2
30301149 Fissura palpebral - correcao cirurgica
R$ 234,00
1
3
30301157 Lagoftalmo - correcao cirurgica
R$ 198,00
1
2
30301165 Palpebra - reconstrucao parcial (com ou sem
resseccao de tumor)
30301173 Palpebra - reconstrucao total (com ou sem
resseccao de tumor) - por estagio
30301181 Ptose palpebral - correcao cirurgica unilateral
R$ 198,00
1
3
R$ 234,00
2
4
R$ 234,00
1
2
30301190 Resseccao de tumores palpebrais
R$ 118,80
2
3
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
0
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
50130013
HM
41070011
HM
50130030
HM
50130056
HM
50130218
HM
50130200
HM
50130048
HM
54100054
HM
54100143
HM
50130277
HM
50130080
HM
50130064
HM
54100062
HM
54100151
HM
54100020
HM
54100100
HM
41070038
HM
54100038
HM
50130153
Página 14 de 107
30301203 Retracao palpebral
R$ 234,00
1
3
30301211 Simblefaro com ou sem enxerto - correcao cirurgica
R$ 198,00
1
2
30301220 Supercilio - reconstrucao total
R$ 234,00
1
4
R$ 79,20
1
0
30301238 Sutura de palpebra
30301246 Tarsorrafia
R$ 118,80
3
30301254 Telecanto - correcao cirurgica unilateral
R$ 198,00
30301262 Triquiase com ou sem enxerto
R$ 154,80
3
30301270 Xantelasma palpebral - exérese - unilateral
R$ 118,80
0
1
3
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
HM
50130196
HM
54100046
HM
54100127
HM
50130129
HM
50130170
HM
50130188
HM
50130137
HM
50130161
Cavidade Orbitária
CAVIDADE ORBITÁRIA
Código:
Procedimentos:
30302005
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30302013 Correcao da enoftalmia
R$ 331,20
1
4
30302021 Descompressao de orbita ou nervo otico
R$ 428,40
1
5
30302030 Exenteracao com osteotomia
R$ 392,40
2
5
30302048 Exenteracao de orbita
R$ 471,60
1
5
30302056 Exerese de tumor com abordagem craniofacial
oncologica (tempo facial) palpebra, cavidade
30302064 Fratura de orbita - reducao cirurgica
R$ 705,60
4
7
R$ 392,40
1
3
30302072 Fratura de orbita - reducao cirurgica e enxerto
osseo
30302080 Implante secundario de orbita
R$ 471,60
1
4
R$ 165,60
1
3
30302099 Microcirurgia para tumores orbitarios
R$ 705,60
2
7
30302102 Reconstituicao de paredes orbitarias
R$ 428,40
1
5
30302110 Recosntrucao parcial de cavidade orbital - por
estagio
30302129 Reconstrucao total da cavidade orbital - por estagio
R$ 367,20
1
4
R$ 428,40
1
5
30302137 Tumor de orbita - exerese
R$ 471,60
1
5
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
50120050
HM
50120018
HM
30302030
HM
50120026
HM
50120085
HM
54150086
HM
54150094
HM
50120069
HM
49010751
HM
50120042
HM
54100089
HM
54100097
HM
50120034
Conjuntiva
CONJUNTIVA
Código:
Procedimentos:
30303001
Qte.UT:
30303010 Autotransplante conjuntival
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 118,80
1
3
30303028 Biopsia de conjuntiva
R$ 28,80
1
30303036 Enxerto de membrana amniotica
R$ 90,00
3
30303044 Infiltracao subconjuntival
R$ 14,40
0
30303052 Plastia de conjuntiva
R$ 133,20
30303060 Pterigio - exerese
1
R$ 90,00
30303079 Reconstituicao de fundo de saco
0
R$ 198,00
30303087 Sutura de conjuntiva
R$ 62,10
30303095 Transplante de limbo
R$ 306,00
30303109 Tumor de conjuntiva - exerese
3
1
3
0
1
R$ 90,00
5
0
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
50030078
HM
50030019
HM
30303036
HM
50030027
HM
54100070
HM
50030035
HM
50030043
HM
50030051
HM
30303095
HM
50030060
Córnea
CÓRNEA
Código:
Procedimentos:
30304008
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30304016 Cauterizacao de cornea
R$ 28,80
0
30304024 Ceratectomia superficial - monocular
R$ 90,00
3
30304032 Corpo estranho da cornea - retirada
R$ 28,80
3
30304040 PTK ceratectomia fototerapeutica - monocular
30304059 Recobrimento conjuntival
30304067 Sutura de cornea (com ou sem hernia de iris)
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
R$ 306,00
1
R$ 90,00
R$ 165,60
3
0
1
3
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
50040014
HM
30304024
HM
50040049
HM
30304040
HM
50040057
HM
50040065
Página 15 de 107
30304075 Tarsoconjuntivoceratoplastia
R$ 306,00
1
3
30304091 Fotoablacao de superficie convencional - PRK
R$ 306,00
0
30304105 Delaminação corneana com fotoablação estromal LASIK
R$ 471,60
0
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
HM
50040138
HM
30304091
HM
50040120
Câmara Anterior
CÂMARA ANTERIOR
Código:
Procedimentos:
30305004
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30305012 Paracentese da camara anterior
R$ 62,10
1
30305020 Reconstrucao da camara anterior
R$ 428,40
1
4
30305039 Remocao de hifema
R$ 306,00
1
3
30305047 Retirada de corpo estranho da camara anterior
R$ 306,00
1
4
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
50050010
HM
50050044
HM
50050036
HM
50050028
Cristalino
CRISTALINO
Código:
Procedimentos:
30306000
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30306019 Capsulotomia YAG ou cirurgica
R$ 144,00
3
30306027 Facectomia com lente intra-ocular com
facoemulsificacao
30306035 Facectomia com lente intra-ocular sem
facoemulsificacao
30306043 Facectomia sem implante
R$ 504,00
1
5
R$ 428,40
1
4
R$ 306,00
1
3
30306051 Fixacao iriana de lente intra-ocular
R$ 306,00
1
3
30306060 Implante secundario / explante/ fixacao escleral ou
iriana
30306078 Remocao de pigmentos da lente intra-ocular com
yag-laser
R$ 306,00
1
3
R$ 144,00
3
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
50060015
HM
50060040
HM
30306035
HM
50060031
HM
30306051
HM
50060058
HM
30306078
Corpo Vítreo
CORPO VÍTREO
Código:
Procedimentos:
30307007
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30307015 Biopsia de tumor via pars plana
R$ 144,00
1
3
30307023 Biopsia de vitreo via pars plana
R$ 90,00
1
2
30307031 Endolaser/Endodiatermia
R$ 144,00
1
3
30307040 Implante de silicone intravitreo
R$ 144,00
1
3
30307058 infusao de perfluocarbono
R$ 144,00
1
3
30307066 Membranectomia EPI ou sub-retiniana
R$ 306,00
1
3
30307074 Retirada de corpo estranho
R$ 306,00
1
3
30307082 Retirada de oleo de silicone via pars plana
R$ 367,20
30307090 Troca fluido gasosa
R$ 144,00
1
3
30307104 Vitrectomia a ceu aberto - ceratoprotese
R$ 504,00
1
5
30307112 Vitrectomia anterior
R$ 306,00
1
4
30307120 Vitrectomia vias pars plana
R$ 471,60
1
5
3
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
50070134
HM
50070142
HM
50070126
HM
50070045
HM
50070100
HM
50070088
HM
50070029
HM
30307082
HM
50070118
HM
50070070
HM
50070053
HM
50070061
Esclera
ESCLERA
Código:
Procedimentos:
30308003
Qte.UT:
30308011 Biopsia de esclera
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 62,10
1
30308020 Enxerto de esclera (qualquer tecnica)
R$ 428,40
4
30308038 Sutura de esclera
R$ 306,00
1
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
30308011
HM
50080040
HM
50080032
Bulbo Ocular
BULBO OCULAR
Código:
Procedimentos:
30309018 Enucleacao ou evisceracao com ou sem implante
30309026 Injecao retrobulbar
30309034 Reconstituicao de globo ocular com Lesao de
estruturas intra-oculares
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
30309000
Qte.UT:
Valor HM:
R$ 306,00
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
1
R$ 28,80
R$ 428,40
3
1
1
5
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
50090020
HM
50090054
HM
50090062
Página 16 de 107
Iris e Corpo Ciliar
IRIS E CORPO CILIAR
Código:
Procedimentos:
30310008
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30310016 Biopsia de iris e corpo ciliar
R$ 118,80
1
30310024 Cicloterapia - qualquer tecnica
R$ 144,00
1
2
30310032 Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas
R$ 331,20
1
4
30310040 Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares
R$ 367,20
1
4
30310059 Drenagem de descolamento de coroide
R$ 144,00
1
4
30310067 Fototrabeculoplastia (laser)
R$ 144,00
30310075 Goniotomia ou trabeculotomia
R$ 428,40
30310083 Iridectomia (laser ou cirurgica)
R$ 144,00
2
30310091 Iridociclectomia
R$ 471,60
5
30310105 Sinequiotomia (cirurgica)
R$ 144,00
30310113 Sinequiotomia (laser)
R$ 144,00
2
1
1
5
3
3
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
50100017
HM
50100025
HM
50100033
HM
50100106
HM
50100114
HM
50100050
HM
50100149
HM
50100068
HM
50100084
HM
50100130
HM
50100122
Músculos
MÚSCULOS
Código:
Procedimentos:
30311004
Qte.UT:
30311012 Biopsia de musculos
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 62,10
2
30311020 Cirurgia com sutura ajustavel
R$ 306,00
1
4
30311039 Estrabismo ciclo vertical/transposicao - monocular
R$ 331,20
1
4
30311047 Estrabismo horizontal - monocular
R$ 306,00
1
4
30311055 Injecao de toxina botulinica - monocular
R$ 90,00
0
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
50110012
HM
30311020
HM
50110020
HM
50110020
HM
30311055
Retina
RETINA
Código:
30312000
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30312019 Aplicacao de placa radiativa episcleral
R$ 306,00
1
3
30312027 Biopsia de retina
R$ 118,80
1
4
30312035 Exerese de tumor de coroide e/ou corpo ciliar
R$ 471,60
1
4
30312043 Fotocoagulacao (laser) - por sessao - monocular
R$ 144,00
2
30312051 Infusao de gas expansor
R$ 118,80
4
30312060 Pancrioterapia periferica
R$ 234,00
1
2
30312078 Remocao de implante episcleral
R$ 118,80
1
2
30312086 Retinopexia com introflexao escleral
R$ 428,40
1
5
30312094 Retinopexia pneumatica
R$ 234,00
3
30312108 Retinopexia profilatica (criopexia)
R$ 118,80
2
30312116 Retinotomia relaxante
R$ 144,00
4
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
Tipo: Equivalente:
HM
50140078
HM
50140094
HM
50140108
HM
50140019
HM
30312051
HM
50140060
HM
50140086
HM
50140035
HM
50140051
HM
50140027
HM
30312116
Vias Lacrimais
VIAS LACRIMAIS
Código:
Procedimentos:
30313007
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30313015 Cirurgia da glandula lacrimal
R$ 234,00
1
4
30313023 Dacriocistectomia - unilateral
R$ 234,00
1
2
30313031 Dacriocistorrinostomia com ou sem intubacao unilateral
30313040 Fechamento dos pontos lacrimais
R$ 367,20
1
4
30313058 Reconstituicao de vias lacrimais com silicone ou
outro material
30313066 Sondagem das vias lacrimais - com ou sem
lavagem
R$ 234,00
R$ 28,80
0
1
R$ 37,80
4
0
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
30400007
Tipo: Equivalente:
HM
50150081
HM
50150014
HM
50150022
HM
50150030
HM
50150073
HM
50150057
30400007
Pavilhão Auricular
PAVILHÃO AURICULAR
Código:
Procedimentos:
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
30401003
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
Tipo: Equivalente:
Página 17 de 107
30401011 Biopsia de pavilhão auricular
R$ 37,80
0
30401020 Exerese de tumor com abordagem craniofacial
oncologica pavilhao auricular (tempo facial)
30401038 Exerese de tumor com fechamento primario
R$ 705,60
4
7
R$ 90,00
2
2
30401046 Outros defeitos congenitos que não a microtia
R$ 428,40
1
3
30401054 Reconstrucao de orelha - retoques
R$ 154,80
1
2
30401062 Reconstrucao de unidade anatomica do pavilhao
auricular - por estagio
30401070 Reconstrucao total de orelha (unico estagio)
R$ 428,40
1
2
R$ 367,20
3
5
30401089 Resseccao de tumor de pavilhao auricular,
incluindo parte do osso temporal
30401097 Resseccao subtotal ou total de orelha
R$ 504,00
3
7
R$ 154,80
2
3
30401100 Tratamento cirurgico de sinus pre-auricular
R$ 154,80
1
1
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
HM
41090012
HM
41090047
HM
54110092
HM
54110122
HM
54110033
HM
54110050
HM
54110068
HM
41090047
HM
30401097
HM
54110084
Orelha Externa
ORELHA EXTERNA
Código:
Procedimentos:
30402000
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30402018 Aspiracao auricular ou curativo
R$ 21,60
1
30402026 Biopsia (orelha externa)
R$ 79,20
1
30402034 Cisto pre-auricular (coloboma auris) - exerese
unilateral
30402042 Corpos estranhos, polipos ou biopsia - em
consultorio
30402050 Corpos estranhos, polipos ou biopsia - em hospital
sob anestesia geral
30402069 Estenose de conduto auditivo externo - correcao
R$ 198,00
1
R$ 79,20
0
R$ 108,00
1
R$ 331,20
30402077 Furunculo - drenagem (ouvido)
1
R$ 37,80
30402085 Pericondrite de pavilhao - tratamento cirurgico com
desbridamento
30402093 Tumor benigno de conduto auditivo externo exerese
1
3
1
R$ 154,80
1
R$ 108,00
1
1
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
30402018
HM
30402026
HM
51020025
HM
51020033
HM
51020041
HM
51020050
HM
51020068
HM
51020084
HM
51020092
Orelha Média
ORELHA MÉDIA
Código:
Procedimentos:
30403006
Qte.UT:
30403014 Cauterizacao de membrana timpanica
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 14,40
1
30403030 Estapedectomia ou estapedotomia
R$ 428,40
1
4
30403049 Exploracao e descompressao parcial do nervo
facial intratemporal
30403057 Fistula perilinfatica - fechamento cirurgico
R$ 504,00
1
4
R$ 180,00
1
3
30403065 Glomus jugular - resseccao
R$ 774,00
2
5
30403073 Glomus timpanicus - resseccao
R$ 392,40
1
4
30403081 Mastoidectomia simples ou radical modificada
R$ 428,40
1
4
30403090 Ouvido congenito - tratamento cirurgico
R$ 504,00
2
4
30403103 Paracentese do timpano - miringotomia, unilateral
(em consultorio)
30403111 Timpano-mastoidectomia
R$ 28,80
0
R$ 608,40
2
5
30403120 Timpanoplastia com reconstrucao da cadeia
ossicular
30403138 Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral
R$ 428,40
1
4
R$ 367,20
1
3
30403146 Timpanotomia exploradora - unilateral
R$ 108,00
2
30403154 Timpanotomia para tubo de ventilacao - unilateral
R$ 216,00
2
30403162 Paracentese do tímpano, unilateral, em
hospital/anest. geral
R$ 108,00
1
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
51050102
HM
51020122
HM
51020130
HM
51020149
HM
51020157
HM
51020165
HM
51020181
HM
51020203
HM
51020211
HM
51020262
HM
51020254
HM
51020246
HM
51020238
HM
51020220
HM
51020416
Otelha Interna
OTELHA INTERNA
Código:
Procedimentos:
30404010 Doenca de Meniere - tratamento cirurgico descompressao do saco endolinfatico ou shunt
30404029 Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do
foramem estilo-mastoideo ao ganglio geniculado
30404037 Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do
ganglio geniculado ao meato acustico interno
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
30404002
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 547,20
2
4
R$ 644,40
2
4
R$ 705,60
2
5
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
51020270
HM
51020300
HM
51020319
Página 18 de 107
30404045 Enxerto total do nervo facial intratemporal
R$ 644,40
2
5
30404053 Exploracao e descompressao total do nervo facial
(transmastoideo, translabirintico, fossa media)
30404061 Implante coclear (exceto a protese)
R$ 705,60
2
6
R$ 644,40
2
6
30404070 Injecao de drogas intratimpanicas
R$ 14,40
1
30404088 Labirintectomia (membranosa ou ossea) - sem
audicao
30404096 Neurectomia vestibular para fossa media ou
posterior
30404100 Neurectomia vestibular translabirintica - sem
audicao
30404126 Resseccao do osso temporal
R$ 644,40
1
4
R$ 644,40
2
6
R$ 705,60
2
4
R$ 705,60
3
6
30404134 Tumor do nervo acustico - resseccao via
translabirintica ou fossa media
R$ 705,60
2
6
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
HM
51020327
HM
51020297
HM
51020394
HM
30404070
HM
51020335
HM
51020408
HM
51020343
HM
51020360
HM
51020378
30500001
30500001
Nariz
NARIZ
Código:
30501008
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30501016 Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem
R$ 79,20
2
30501024 Abcesso ou hematoma de septo nasal - drenagem
sob anestesia geral
30501040 Alongamento de columela
R$ 108,00
1
3
R$ 306,00
1
3
30501059 Biopsia de nariz
R$ 37,80
1
30501067 Corneto inferior - Cauterizacao linear - unilateral
R$ 79,20
1
30501075 Corneto inferior - Infiltracao medicamentosa
(unilateral)
30501083 Corpos estranhos - retirada em consultorio
R$ 37,80
1
R$ 45,00
0
R$ 90,00
1
R$ 37,80
3
30501091 Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral /
hospital
30501113 Epistaxe - Cauterizacao (qualquer tecnica)
30501121 Epistaxe - Cauterizacao da arteria esfenopalatina
com microscopia - unilateral
30501130 Epistaxe - Cauterizacao das arterias etmoidais
com microscopia - unilateral
30501148 Epistaxe - ligadura das arterias etmoidais - acesso
transorbitario - unilateral
30501156 Epistaxe - tamponamento antero-posterior
30501164 Epistaxe - tamponamento anterior
30501172 Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob
anestesia geral
30501180 Exerese de tumor com abordagem craniofacial
oncologica (tempo facial) piramide nasal
30501199 Exerese de tumor nasal por via endoscopica
R$ 392,40
1
3
R$ 392,40
1
3
R$ 392,40
1
4
R$ 133,20
1
2
R$ 79,20
1
R$ 154,80
1
3
R$ 705,60
4
7
R$ 154,80
1
3
30501202 Fechamento de fistula liqorica-transnasal
R$ 345,60
1
5
30501210 Fistula liquorica - tratamento cirurgico endoscopico
intranasal
30501229 Fraturas dos ossos nasais - reducao cirurgica e
gesso
30501237 Fraturas dos ossos nasais - reducao incruenta e
gesso
30501245 Imperfuracao coanal - correcao cirurgica intranasal
R$ 345,60
1
5
R$ 154,80
1
3
R$ 144,00
2
R$ 392,40
1
3
30501253 Imperfuracao coanal - correcao cirurgica
transpalatina
30501261 Ozena - tratamento cirurgico
R$ 392,40
1
3
R$ 331,20
1
2
30501270 Perfuracao do septo nasal - correcao cirurgica
R$ 392,40
1
3
30501288 Polipectomia - unilateral
R$ 90,00
2
30501296 Reconstrucao de unidade anatomica do nariz - por
estagio
30501300 Reconstrucao total de nariz - por estagio
R$ 428,40
1
3
R$ 428,40
2
4
30501318 Resseccao de tumores malignos transnasais
R$ 345,60
1
5
30501326 Rinectomia parcial
R$ 154,80
2
4
30501334 Rinectomia total
R$ 306,00
2
4
30501342 Rinoplastia reparadora
R$ 345,60
1
4
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
51030012
HM
30501024
HM
54090016
HM
51030020
HM
51030063
HM
51030055
HM
51030039
HM
51030047
HM
51030071
HM
51030233
HM
51030241
HM
51030250
HM
51030098
HM
51030080
HM
51030276
HM
41080068
HM
30501199
HM
30501202
HM
30501210
HM
54150035
HM
54150027
HM
51030101
HM
51030110
HM
51030128
HM
51030136
HM
51030144
HM
54090083
HM
54090091
HM
41080050
HM
30501326
HM
30501334
HM
51030152
Página 19 de 107
30501350 Rinosseptoplastia funcional
R$ 504,00
1
5
30501369 Septoplastia (qualquer tecnica sem video)
R$ 345,60
1
3
30501377 Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer
técnica
30501385 Tratamento cirurgico da atresia narinaria
R$ 37,80
1
R$ 180,00
1
3
30501393 Tratamento cirurgico de deformidade nasal
congenita
30501407 Tratamento cirurgico do rinofima
R$ 428,40
1
5
R$ 154,80
1
3
30501415 Tratamento cirurgico reparador do nariz em sela
R$ 428,40
1
3
30501423 Tratamento de deformidade traumatica nasal
R$ 392,40
1
2
30501431 Tumor intranasal - exerese por rinotomia lateral
R$ 234,00
1
3
30501440 Tumor intranasal - exerese por via transnasal
R$ 180,00
1
3
R$ 79,20
1
1
30501466 Turbinoplastia por radiofrequencia
R$ 133,20
1
3
30501474 Corpos estranhos - retirada sob anestesia
geral/hospital (nariz) - por videoendoscopia
30501482 Epistaxe - cauterizacao da arteria esfenopalatina
com microscopia - unilateral por videoendoscopia
30501490 Imperfuracao coanal - correcao cirurgica intranasal
por videoendoscopia
30501504 Ozena - tratamento cirurgico por videoendoscopia
R$ 108,00
30501458 Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral
2
R$ 547,20
1
4
R$ 547,20
1
5
R$ 471,60
1
3
30501512 Perfuracao do septo nasal - correcao cirurgica por
videoendoscopia
30501520 Rinosseptoplastia funcional por videoendoscopia
R$ 547,20
1
4
R$ 705,60
1
6
30501539 Septoplastia por videoendoscopia
R$ 392,40
1
5
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
HM
51030160
HM
51030179
HM
51030195
HM
54090113
HM
30501393
HM
54090130
HM
54090121
HM
30501423
HM
51030225
HM
51030217
HM
51030209
HM
30501466
HM
30501474
HM
30501482
HM
30501490
HM
30501504
HM
30501512
HM
30501520
HM
30501539
Seios Paranasais
SEIOS PARANASAIS
Código:
Procedimentos:
30502004
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30502012 Angiofibroma - resseccao transmaxilar e/ou
transpalatina
30502020 Antrostomia maxilar intranasal
R$ 471,60
3
6
R$ 180,00
1
2
30502039 Arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar
R$ 392,40
2
4
30502047 Cisto naso-alveolar e globular - exerese
R$ 154,80
1
2
30502063 Descompressao transetmoidal do canal optico
R$ 504,00
2
4
30502071 Etmoidectomia externa
R$ 331,20
1
2
30502080 Etmoidectomia intranasal
R$ 331,20
1
2
30502098 Exerese de tumor com abordagem craniofacial
oncologica seios...(tempo facial)
30502101 Exerese de tumor de seios paranasais por via
endoscopica
30502110 Fistula oro-antral - tratamento cirurgico
R$ 705,60
4
7
R$ 154,80
1
3
R$ 345,60
1
3
30502128 Fistula oronasal - tratamento cirurgico
R$ 345,60
1
2
30502136 Maxilectomia incluindo exenteracao de orbita
R$ 504,00
3
5
30502144 Maxilectomia parcial
R$ 345,60
3
3
30502152 Maxilectomia total
R$ 471,60
3
6
30502160 Polipo antro-coanal de Killiam - exerese
R$ 180,00
1
2
30502179 Puncao maxilar transmeatica ou via fossa canina
R$ 79,20
1
30502187 Resseccao de tumor benigno
R$ 306,00
30502195 Seios paranasais - biopsia, qualquer via
R$ 133,20
30502209 Sinusectomia maxilar - via endonasal
R$ 331,20
1
3
30502217 Sinusectomia frontal com retalho osteoplastico ou
via coronal
30502225 Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa
R$ 345,60
1
3
R$ 345,60
1
3
30502233 Sinusectomia maxilar Caldwell-Luc
R$ 306,00
1
2
30502241 Sinusectomia transmaxilar - Ermiro de Lima
R$ 331,20
1
3
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
2
4
1
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
51040190
HM
51040018
HM
51040131
HM
51040140
HM
51040158
HM
51040034
HM
51040026
HM
41100042
HM
30502101
HM
51040174
HM
51040182
HM
41100034
HM
41100026
HM
30502152
HM
51040042
HM
51040123
HM
30502187
HM
41100018
HM
51040204
HM
51040093
HM
51040085
HM
51040107
HM
51040115
Página 20 de 107
30502250 Sinusotomia esfenoidal
R$ 331,20
1
2
30502268 Sinusotomia frontal intranasal
R$ 331,20
1
2
30502276 Sinusotomia frontal via externa
R$ 345,60
1
2
30502284 Antrostomia maxilar, etmoidectomia etc a laser
(abertura de todas as cavidades paranasais a laser)
30502292 Antrostomia maxilar intranasal por videoendoscopia
R$ 331,20
1
5
R$ 234,00
1
4
R$ 547,20
2
5
R$ 428,40
1
3
30502306 Arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar por
videoendoscopia
30502314 Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia
30502322 Sinusectomia maxilar - via endonasal por
videoendoscopia
30502349 Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia
R$ 428,40
1
4
R$ 428,40
1
3
30502357 Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia
R$ 428,40
1
3
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
HM
51040050
HM
51040069
HM
51040077
HM
30502284
HM
30502292
HM
30502306
HM
30502314
HM
30502322
HM
30502349
HM
30502357
Parede Torácica
PAREDE TORÁCICA
Código:
Procedimentos:
30601002
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30601010 Correcao de deformidades da parede toracica
R$ 608,40
2
5
30601029 Costectomia (porte para 1 arco costal, 30% deste
porte para cada arco adicional)
30601037 Esternectomia subtotal
R$ 345,60
1
2
R$ 471,60
1
4
30601045 Esternectomia total
R$ 547,20
2
5
30601053 Fechamento de pleurostomia
R$ 154,80
1
3
30601070 Mobilizacao de retalhos musculares ou do omento
R$ 547,20
2
6
30601088 Plumbagem extrafascial
R$ 504,00
2
4
30601096 Reconstrucao da parede toracica (com ou sem
protese)
30601100 Reconstrucao da parede toracica com retalhos
cutaneos
30601118 Reconstrucao da parede toracica com retalhos
musculares ou miocutaneos
30601126 Reconstrucao da regiao esternal com retalhos
musculares bilaterais
30601134 Resseccao de tumor do diafragma e recosntrucao
(qualquer tecnica)
30601142 Retirada de corpo estranho da parede toracica
R$ 547,20
2
5
R$ 504,00
1
4
R$ 504,00
2
5
R$ 504,00
3
6
R$ 644,40
2
6
R$ 306,00
1
2
30601150 Toracectomia
R$ 504,00
2
6
30601169 Toracoplastia (qualquer tecnica)
R$ 608,40
2
5
30601177 Toracotomia com biopsia
R$ 392,40
1
4
30601185 Toracotomia exploradora (excluidos os
procedimentos intratoracicos)
30601193 Toracotomia para procedimentos ortopedicos
sobre a coluna vertebral
30601207 Tracao esqueletica do gradil costo-esternal
(traumatismo)
30601215 Tratamento cirurgico de fraturas do gradil costal
R$ 345,60
1
4
R$ 471,60
2
5
R$ 471,60
1
2
R$ 471,60
2
4
30601223 Biópsia cirurgica de costela ou esterno
R$ 90,00
1
2
30601231 Fratura luxacao de esterno ou costela - reducao
incruenta
30601240 Fratura luxacao de esterno ou costela - tratamento
cirurgico
30601258 Osteomielite de costela ou esterno - tratamento
cirurgico
30601266 Puncao biopsia de costela ou esterno
R$ 37,80
0
R$ 345,60
1
3
R$ 154,80
1
2
R$ 79,20
30601274 Correcao de deformidades da parede toracica por
video
30601282 Video para procedimentos sobre a coluna vertebral
1
R$ 802,80
2
5
R$ 644,40
2
5
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
Tipo: Equivalente:
HM
55060048
HM
55060013
HM
55060030
HM
55060030
HM
55020038
HM
30601070
HM
55060218
HM
55060056
HM
54140188
HM
54140196
HM
54140200
HM
55060307
HM
55060226
HM
55060056
HM
55060072
HM
53060075
HM
55060080
HM
55060145
HM
55060285
HM
55060196
HM
55060170
HM
30601231
HM
52020037
HM
52020096
HM
52020100
HM
30601274
HM
30601282
30600006
30600006
Mamas
MAMAS
Código:
30602009
Procedimentos:
30602017 Biopsia incisional de mama
30602025 Coleta de fluxo papilar de mama
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
Qte.UT:
Valor HM:
R$ 79,20
R$ 7,20
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
1
2
0
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
47010037
HM
47010193
Página 21 de 107
30602033 Correcao cirurgica da assimetria mamaria
R$ 331,20
1
5
30602041 Correcao de inversao papilar - unilateral
R$ 79,20
1
2
30602050 Drenagem de abscesso de mama
R$ 62,10
1
2
30602068 Drenagem e/ou aspiracao de seroma
R$ 14,40
1
30602076 Exerese de Lesao da mama por marcacao
estereotaxica ou roll
30602084 Exerese de mama supra-numeraria - unilateral
R$ 331,20
1
3
R$ 144,00
1
2
30602092 Exerese de nodulo
R$ 144,00
1
2
30602106 Fistulectomia de mama
R$ 144,00
1
3
30602114 Ginecomastia - unilateral
R$ 306,00
1
2
30602122 Correcao da hipertrofia mamaria - unilateral
R$ 428,40
2
5
30602130 Linfadenectomia axilar
R$ 345,60
2
4
30602149 Mastectomia radical ou radical modificada qualquer tecnica
30602157 Mastectomia simples
R$ 547,20
2
5
R$ 392,40
1
3
30602165 Mastectomia subcutanea e inclusao da protese
R$ 547,20
1
5
30602173 Mastoplastia em mama oposta apos reconstrucao
da contralateral
30602181 Puncao ou biopsia percutanea de agulha fina - por
nodulo (maximo de 3 nodulos por mama)
30602190 Quadrantectomia e linfadenectomia axilar
R$ 331,20
1
5
R$ 428,40
1
4
30602203 Quadrantectomia - resseccao segmentar
R$ 306,00
1
3
30602211 Reconstrucao da placa areolo mamilar - unilateral
R$ 144,00
1
3
30602238 Reconstrucao mamaria com retalho muscular ou
miocutaneo - unilateral
30602246 Reconstrucao mamaria com retalhos cutaneos
regionais
30602254 Reconstrucao parcial da mama posquadrantectomia
30602262 Reconstrucao da mama com protese e/ou expansor
R$ 504,00
2
6
R$ 471,60
2
5
R$ 331,20
2
4
R$ 471,60
2
5
30602289 Resseccao do linfonodo sentinela / toracica lateral
R$ 331,20
2
4
30602297 Resseccao do linfonodo sentinela / toracica medial
R$ 367,20
2
4
30602300 Resseccao dos ductos principais da mama unilateral
30602319 Retirada da valvula apos colocacao de expansor
permanente
30602327 Substituicao de protese
R$ 154,80
1
3
R$ 133,20
1
3
R$ 133,20
1
3
R$ 62,10
2
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
HM
30602033
HM
47010061
HM
47010029
HM
45090254
HM
47010312
HM
45090033
HM
45090050
HM
47010223
HM
47010053
HM
54140056
HM
47010258
HM
47010100
HM
47010096
HM
47010010
HM
47010282
HM
47010134
HM
45090114
HM
45090106
HM
47010290
HM
54140161
HM
47010142
HM
54140072
HM
45090300
HM
30602289
HM
30602297
HM
47010215
HM
54140153
HM
30602327
30700000
30700000
TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
Código:
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Transplantes Cutâneos
(Com Microanastomos
30701015 Abdominal ou hipogastrico
R$ 1.058,40
2
6
30701023 Antebraco
R$ 1.162,80
2
6
30701031 Axilar
R$ 1.058,40
2
6
30701040 Couro cabeludo
R$ 1.058,40
2
6
30701058 Deltopeitoral
R$ 1.058,40
2
6
30701066 Digitais (da face volar e latero-cubital dos dedos
medio e anular da mao)
30701074 Digital do hallux
R$ 1.058,40
2
5
R$ 864,00
1
5
30701082 Dorsal do pe
R$ 1.058,40
2
6
30701090 Escapular
R$ 1.058,40
2
6
30701104 Femoral
R$ 864,00
2
6
30701112 Fossa poplitea
R$ 864,00
2
6
R$ 1.058,40
2
6
R$ 864,00
2
6
30701120 Inguino-cural
30701139 Intercostal
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
30701007
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
46010033
HM
46010017
HM
46010025
HM
46010041
HM
46010050
HM
46010068
HM
46010084
HM
46010076
HM
46010092
HM
46010106
HM
46010114
HM
46010130
HM
46010122
Página 22 de 107
30701147 Interdigital da 1a comissura dos dedos do pe
R$ 864,00
2
6
30701155 Outros transplantes cutaneos
R$ 864,00
1
5
30701163 Paraescapular
R$ 864,00
2
6
30701171 Retroauricular
R$ 1.058,40
2
6
30701180 Temporal
R$ 1.058,40
2
6
30701198 Transplante cutaneo com microanastomose
R$ 1.162,80
3
6
R$ 345,60
2
4
R$ 1.162,80
3
6
30701201 Transplante cutaneo sem microanastomose, ilha
neurovascular
30701210 Transplante miocutaneo com microanastomose
TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VAS
Código:
Procedimentos:
Qte.UT:
30702011 Grande dorsal (latissimus dorsi)
Valor HM:
Custo:
6
30702020 Grande gluteo (gluteus maximus)
R$ 864,00
2
6
30702038 Outros transplantes musculo-cutaneos
R$ 864,00
2
6
30702046 Reto abdominal (rectus abdominis)
R$ 1.058,40
2
6
30702054 Reto interno (gracilis)
R$ 1.058,40
2
6
30702062 Serrato maior (serratus)
R$ 1.058,40
2
6
30702070 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata)
R$ 1.058,40
2
6
R$ 864,00
2
6
Código:
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
2
6
30703026 Extensor comum dos dedos (extensor digitorum
longus)
30703034 Extensor proprio do dedo gordo (extensor hallucis
longus)
30703042 Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis)
R$ 504,00
1
6
R$ 471,60
1
5
R$ 802,80
2
6
30703050 Grande dorsal (latissimus dorsi)
R$ 864,00
2
6
30703069 Grande peitoral (pectoralis major)
R$ 864,00
2
6
30703077 Musculo pedio (extensor digitorum brevis)
R$ 864,00
1
5
R$ 79,20
1
R$ 864,00
1
5
30703107 Primeiro radial externo (extensor carpi radialis
longus)
30703115 Reto anterior (rectus femoris)
R$ 864,00
1
5
R$ 1.058,40
2
6
30703123 Reto interno (gracilis)
R$ 1.058,40
2
6
30703131 Sartorio (sartorius)
R$ 1.058,40
2
6
30703140 Semimembranoso (semimebranosus)
R$ 1.058,40
2
6
30703158 Semitendinoso (semitendinosus)
R$ 1.058,40
2
6
30703166 Serrato maior (serratus)
R$ 1.058,40
2
6
R$ 864,00
1
5
R$ 1.058,40
2
6
30703182 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata)
TRANSPLANTES ÓSSEOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOM
Código:
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
46010181
HM
46010157
HM
46010165
HM
46010173
HM
48010197
HM
48010200
HM
48010219
Tipo: Equivalente:
HM
46020012
HM
46020020
HM
46020080
HM
46020039
HM
46020047
HM
46020055
HM
46020063
HM
46020071
30703000
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
46030018
HM
46030026
HM
46030034
HM
46030042
HM
46030050
HM
46030069
HM
46030077
HM
46030182
HM
46030174
HM
46030085
HM
46030107
HM
46030093
HM
46030123
HM
46030140
HM
46030131
HM
46030158
HM
46030115
HM
46030166
Transplantes Ósseos V
ascularizados e transpl
30704006
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30704014 Costela
R$ 1.058,40
2
6
30704022 Iliaco
R$ 1.058,40
2
6
30704030 Osteocutaneo de iliaco
R$ 1.058,40
2
6
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 864,00
30703174 Supinador longo (brachioradialis)
HM
Transplantes Múscular
es (Com Microanastom
30703018 Biceps femoral (biceps femoris)
30703085 Os musculos latissimus dorsi, gracilis, rectus
femoris, tensor fascia lata, flexor digitorum brevis,
30703093 Outros transplantes musculares
46010149
30702003
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
2
TRANSPLANTES MÚSCULARES (COM MICROANASTOMOSES VASCULAR
HM
Transplantes MúsculoCutâneos (Com Microa
R$ 1.058,40
30702089 Trapezio (trapezius)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
Tipo: Equivalente:
HM
46040013
HM
46040021
HM
46040048
Página 23 de 107
30704049 Osteocutaneos de costela
R$ 1.162,80
2
6
30704057 Osteomusculocutâneo de costela
R$ 1.162,80
2
6
30704065 Outros transplantes osseos e
osteomusculocutaneos
30704073 Peronio ou fibula
R$ 1.162,80
2
6
R$ 1.162,80
2
6
R$ 1.162,80
1
6
30704081 Transplante osseo vascularizado
(microanastomose)
MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E PESCO
Código:
Procedimentos:
Qte.UT:
30705010 Autotransplante de dois retalhos musculares
combinados, isolados e associados entre si,
30705029 Autotransplante de dois retalhos cutaneos
combinados, isolados e associados entre si,
30705037 Autotransplante de dois retalhos, um cutaneo
combinado a um muscular, isolados e associados
30705045 Autotransplante de dois retalhos, um cutaneo
combinado a retalho osteomuscular, isolados e
30705053 Autotransplante de epiplon
30705061 Autotransplante de outros retalhos, isolados
entre si, e associados mediante um unico pediculo
30705070 Autotransplante de tres retalhos, um cutaneo
separado, combinado a outros dois retalhos
30705100 Reimplante de segmentos distais do membro
superior, com resseccao segmentar
Valor HM:
Custo:
Código:
Procedimentos:
Qte.UT:
Procedimentos:
Qte.UT:
46040030
HM
46040056
HM
46040072
HM
46040064
HM
48020427
30705002
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
2
7
R$ 1.162,80
2
7
R$ 1.162,80
2
7
R$ 1.162,80
2
7
R$ 1.162,80
2
7
R$ 1.162,80
2
7
R$ 1.162,80
2
7
R$ 1.162,80
2
7
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
46050094
HM
46050051
HM
46050060
HM
46050078
HM
46050043
HM
46050108
HM
46050086
HM
46050035
Reimplante e Revascul
arizações dos membro
Valor HM:
Custo:
30706009
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 1.162,80
3
6
R$ 1.162,80
3
6
R$ 1.162,80
3
6
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
46070095
HM
46070087
HM
46070079
Transplantes de dedos
do pé para a mão
TRANSPLANTES DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO
Código:
HM
Microcirurgia nas grand
es reconstruções de ca
R$ 1.162,80
REIMPLANTE E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS
30706017 Reimplante do membro inferior do nivel medio
proximal da perna ate a coxa
30706025 Reimplante do membro inferior do pe ate o terco
medio da perna
30706033 Reimplante do membro superior, do nivel medio
do antebraco ate o ombro
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Valor HM:
Custo:
30707005
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30707013 Transplante articular de metatarsofalangica para a
mao
30707021 Transplante de 2º pododactilo para mao
R$ 1.162,80
2
6
R$ 1.162,80
3
6
30707030 Transplante de dedos do pe para a mao
R$ 1.162,80
3
6
30707048 Transplante do 2º Pododactilo para o polegar
R$ 1.162,80
2
6
30707056 Transplante do hallux para polegar
R$ 1.162,80
3
6
30707064 Transplante de dois pododactilos para a mao
R$ 1.162,80
2
6
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
46080058
HM
46080031
HM
48060062
HM
46080023
HM
46080015
HM
46080040
Tração
TRAÇÃO
Código:
Procedimentos:
30709008
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30709016 Instalacao de halo craniano
R$ 62,10
2
30709024 Tracao cutanea
R$ 14,40
1
30709032 Tracao transesqueletica (por membro)
R$ 28,80
1
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
R$ 79,20
30710022 Fios,Pinos, Parafusos ou hastes metalicas intraosseas
30710030 Placas
R$ 79,20
1
2
R$ 90,00
1
2
R$ 180,00
1
3
30710049 Proteses de substituicao de pequenas articulacoes
30710057 Retirada de fixadores externos
1
R$ 79,20
2
Procedimentos:
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
HM
52200027
HM
52200019
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
52210014
HM
52210022
HM
52210057
HM
52210081
HM
30710057
Imobilizações provisóri
as - talas
IMOBILIZAÇÕES PROVISÓRIAS - TALAS
Código:
52200043
30710006
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30710014 Fios ou Pinos metalicos transosseos
30711010 Imobilizacoes nao-gessadas (qualquer segmento)
HM
Retirada de material de
síntese
RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE
Código:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
Qte.UT:
Valor HM:
R$ 7,20
Custo:
30711002
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
0
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
52250105
Página 24 de 107
30711029 Membro Inferior
30711037 Membro Superior
R$ 14,40
0
R$ 7,20
0
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
HM
52230023
HM
52230015
Aparelhos gessados
APARELHOS GESSADOS
Código:
Procedimentos:
30712009
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30712017 Axilo-palmar ou pendente
R$ 14,40
0
30712025 Bota com ou sem salto
R$ 14,40
0
30712033 Colar
R$ 14,40
0
30712041 Colete
R$ 21,60
0
30712050 Cruro-podalico
R$ 21,60
0
30712068 Dupla abducao ou Ducroquet
R$ 21,60
0
R$ 108,00
0
30712084 Inguino-maleolar
R$ 21,60
0
30712092 Luva
R$ 14,40
0
30712106 Minerva ou Risser para escoliose
R$ 45,00
0
30712114 Pelvi-podalico
R$ 45,00
0
30712122 Spica-gessada
R$ 37,80
0
30712130 Tipo Velpeau
R$ 21,60
0
30712149 Toraco-braquial
R$ 45,00
0
30712076 Halo-gesso
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
R$ 37,80
2
30713030 Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos moles
R$ 37,80
2
30713048 Enxertos em outras pseudartroses
R$ 306,00
1
4
30713064 Manipulacao articular sob anestesia geral
R$ 79,20
30713072 Retirada de enxerto osseo
R$ 79,20
30713137 Puncao articular diagnostica ou terapeutica
(infiltracao). Quando orientada por RX, US, TC e
30713145 Puncao extra-articular diagnostica ou terapeutica
(infiltracao/agulhamento seco). Quando orientada
R$ 28,80
0
R$ 28,80
0
1
1
52240010
HM
52240045
HM
52240061
HM
52240053
HM
52240177
HM
52240185
HM
52240193
HM
52240207
HM
52240088
HM
52240100
HM
52240215
HM
52240223
HM
52240142
HM
52240169
1
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
15020142
HM
13010034
HM
52250040
HM
52250113
HM
52250091
HM
30713137
HM
30713145
Retirada de corpo estra
nho
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
Procedimentos:
HM
30713005
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30713021 Biopsia ossea
Código:
Tipo: Equivalente:
outros procedimentos /
punções
OUTROS PROCEDIMENTOS / PUNÇÕES
Código:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
30714001
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30714010 Corpo estranho intra-articular - tratamento cirurgico
R$ 90,00
1
2
30714028 Corpo estranho intra-osseo - tratamento cirurgico
R$ 90,00
1
2
30714036 Corpo estranho intramuscular - tratamento cirurgico
R$ 90,00
1
2
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
52190013
HM
52190030
HM
52190021
Coluna Vertebral
COLUNA VERTEBRAL
Código:
Procedimentos:
30715016 Artrodese da coluna c/ instrumentacao por
segmento
30715024 Artrodese de coluna via anterior ou postero lateral tratamento cirurgico
30715032 Biopsia da coluna
30715008
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 547,20
2
6
R$ 547,20
2
6
R$ 154,80
1
2
30715040 Biopsia de corpo vertebral com agulha
R$ 79,20
1
2
30715059 Cirurgia de coluna por via endoscopica
R$ 644,40
2
7
30715067 Cordotomia - mielotomia
R$ 547,20
2
6
30715075 Costela cervical - tratamento cirurgico
R$ 345,60
1
3
30715083 Derivacao lombar externa
R$ 180,00
1
3
30715091 Descompressao medular e/ou cauda equina com
ou sem artrodese
R$ 471,60
2
5
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
52010015
HM
52010023
HM
52010058
HM
52010040
HM
30715059
HM
49030051
HM
41130057
HM
49030060
HM
52010503
Página 25 de 107
30715105 Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento
cirurgico
30715113 Espondilolistese - tratamento cirurgico
30715130 Fratura do coccix - reducao incruenta
R$ 644,40
2
6
R$ 504,00
2
5
R$ 62,10
2
30715148 Fratura do coccix - tratamento cirurgico
R$ 306,00
1
2
30715156 Fratura e/ou luxacao de coluna vertebral - reducao
incruenta
30715164 Fraturas ou fratura-luxacao de coluna - tratamento
cirurgico
30715172 Hemivertebra - resseccao via anterior ou
posterior - tratamento cirurgico
30715180 Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento
cirúrgico
30715199 Laminectomia por segmento (aracnoidite,
abscesso epidural)
30715210 Osteomielite de coluna - tratamento cirurgico
R$ 154,80
1
2
R$ 367,20
2
5
R$ 392,40
2
4
R$ 471,60
1
5
R$ 471,60
2
5
R$ 345,60
2
4
30715229 Osteotomia de coluna vertebral - tratamento
cirurgico
30715237 Outras afeccoes da coluna - tratamento incruento
R$ 367,20
2
5
30715245 Pseudartrose de coluna - tratamento cirurgico
R$ 471,60
R$ 79,20
30715253 Puncao liquorica
2
2
R$ 37,80
6
2
30715261 Retirada de corpo estranho - tratamento cirurgico
R$ 345,60
2
4
30715270 Retirada de material de sintese - tratamento
cirurgico
30715288 Substituicao de corpo vertebral
R$ 331,20
1
3
R$ 547,20
2
6
30715296 Tracao cervical transesqueletica
R$ 345,60
1
2
30715300 Tratamento cirúrgico da cifose infantil
R$ 705,60
2
7
30715318 Tratamento cirurgico da lesao traumatica
raquimedular
30715326 Tratamento cirurgico das malformacoes
craniovertebrais
30715334 Tratamento cirurgico do disrafismo espinhal
R$ 705,60
2
6
R$ 547,20
2
6
R$ 547,20
2
5
30715342 Tratamento conservador do traumatismo
raquimedular (por dia)
30715350 Tratamento microcirurgico das lesoes
intramedulares (tumor, MAV, siringomielia,
30715369 Tratamento microcirurgico do canal vertebral
estreito por segmento
30715377 Tratamento pre-natal dos disrafismos espinhais
R$ 90,00
30715385 Tumor osseo vertebral - resseccao com
substituicao com ou sem instrumentacao 30715393 Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico
0
R$ 1.278,00
2
7
R$ 471,60
2
6
R$ 392,40
2
6
R$ 547,20
2
5
R$ 608,40
2
5
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
R$ 345,60
2
4
30717027 Artroplastia escapulo umeral com implante tratamento cirurgico
30717035 Artrotomia glenoumeral - tratamento cirurgico
R$ 504,00
2
5
R$ 180,00
1
2
R$ 90,00
1
1
R$ 331,20
2
5
R$ 392,40
2
4
R$ 234,00
1
2
R$ 62,10
1
2
R$ 306,00
2
3
R$ 367,20
2
3
R$ 216,00
2
3
R$ 367,20
2
4
R$ 331,20
1
2
R$ 644,40
2
5
30717051 Deformidade (doenca) Sprengel - tratamento
cirurgico
30717060 Desarticulacao ao nivel do ombro - tratamento
cirurgico
30717078 Escapula em ressalto - tratamento cirurgico
30717094 Fraturas e/ou luxacoes e/ou avulsoes - reducao
incruenta
30717108 Fraturas e/ou luxacoes e/ou avulsoes - tratamento
cirurgico
30717116 Luxacoes cronicas inveteradas e recidivantes tratamento cirurgico
30717124 Osteomielite ao nivel da cintura escapular tratamento cirurgico
30717132 Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura
escapular - tratamento cirurgico
30717140 Resseccao parcial ou total de clavicula tratamento cirurgico
30717159 Revisao cirurgica de protese de ombro
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
52010490
HM
52010210
HM
52010457
HM
52010511
HM
52010260
HM
52010279
HM
52010317
HM
52010341
HM
49030140
HM
52010465
HM
52010368
HM
52010473
HM
52010481
HM
49030191
HM
52010384
HM
52010392
HM
49030396
HM
49010557
HM
30715300
HM
49030159
HM
49010328
HM
49030175
HM
49030302
HM
49030248
HM
49030345
HM
30715377
HM
52010430
HM
49030116
30717000
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30717019 Artrodese ao nivel do ombro - tratamento cirurgico
30717043 Biopsia cirurgica da cintura escapular
HM
Articulação escápulo-u
meral e cintura escapul
ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR
Código:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
52040020
HM
52040038
HM
52040119
HM
52030245
HM
52030040
HM
52040046
HM
52040186
HM
52040151
HM
52030075
HM
52040089
HM
52030253
HM
52030229
HM
52030270
HM
52040216
Página 26 de 107
30717167 Transferencias musculares ao nivel do ombro tratamento cirurgico
R$ 306,00
1
3
RN 211 e TUSS
(cobertos)
HM
52040135
Braço
BRAÇO
Código:
30718007
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30718015 Amputacao ao nivel do braco - tratamento cirurgico
R$ 331,20
1
3
30718023 Biopsia cirurgica do umero
R$ 154,80
1
1
30718031 Fixador externo dinamico com ou sem
alongamento - tratamento cirurgico
30718040 Fratura (incluindo descolamento epifisario) reducao incruenta)
30718058 Fratura (incluindo descolamento epifisario) tratamento cirurgico
30718074 Fraturas e pseudartroses - fixador externo tratamento cirurgico
30718082 Osteomielite de umero - tratamento cirurgico
R$ 345,60
2
4
R$ 79,20
1
2
R$ 367,20
1
4
R$ 234,00
2
4
R$ 331,20
1
3
R$ 392,40
2
4
30718090 Pseudartroses, osteotomias,
alongamentos/encurtamentos - tratamento cirurgico
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
52050017
HM
52050246
HM
52050300
HM
52050289
HM
52050041
HM
52050297
HM
52050203
HM
52050220
Cotovelo
COTOVELO
Código:
Procedimentos:
30719003
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30719011 Artrodese - tratamento cirurgico
R$ 345,60
1
4
30719020 Artroplastia com implante - tratamento cirurgico
R$ 345,60
2
5
30719038 Artroplastias sem implante - tratamento cirurgico
R$ 180,00
1
3
30719046 Artrotomia de cotovelo - tratamento cirurgico
R$ 154,80
1
1
R$ 79,20
1
1
R$ 345,60
1
3
R$ 234,00
2
4
30719054 Biopsia cirurgica de cotovelo
30719062 Desarticulacao ao nivel do cotovelo - tratamento
cirurgico
30719089 Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador
externo dinamico - tratamento cirurgico
30719097 Fraturas e ou luxacoes - reducao incruenta
R$ 108,00
30719100 Fraturas e ou luxacoes - tratamento cirurgico
R$ 306,00
30719119 Lesoes ligamentares - reducao incruenta
2
1
R$ 62,10
3
2
30719127 Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirurgico
R$ 118,80
1
2
30719135 Artrodiastase - tratamento cirúrgico com fixador
externo
R$ 306,00
1
3
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
52060020
HM
52060039
HM
52060195
HM
52060055
HM
52060080
HM
52060110
HM
52060209
HM
52060144
HM
52060136
HM
52060217
HM
52060233
HM
30719135
Antebraço
ANTEBRAÇO
Código:
Procedimentos:
30720001
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30720010 Abaixamento miotendinoso no antebraco
R$ 180,00
1
3
30720028 Alongamento dos ossos do antebraco com fixador
externo dinamico - tratamento cirurgico
30720036 Amputacao ao nivel do antebraco - tratamento
cirurgico
30720044 Biopsia cirurgica do antebraco
R$ 306,00
2
4
R$ 345,60
1
3
R$ 79,20
1
1
30720052 Contratura isquemica de Volkmann - tratamento
cirurgico
30720060 Correção de deformidade adquirida de antebraço
com fixador externo
30720079 Encurtamento segmentar dos ossos do antebraco
com osteossintese - tratamento cirurgico
30720095 Fratura e/ou luxacoes (incluindo descolamento
epifisario cotovelo-punho) - tratamento cirurgico
30720109 Fratura e/ou luxacoes (incluindo descolamento
epifisario) - reducao incruenta
30720117 Fratura viciosamente consolidada de antebraco tratamento cirurgico
30720125 Osteomielite dos ossos do antebraco - tratamento
cirurgico
30720133 Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento
cirurgico
30720141 Resseccao da cabeca do radio e/ ou da
extremidade distal ulna - tratamento cirurgico
30720150 Resseccao do processo estiloide do radio tratamento cirurgico
30720168 Sinostose radio-ulnar - tratamento cirurgico
R$ 331,20
2
4
R$ 180,00
2
4
R$ 180,00
2
3
R$ 216,00
1
3
R$ 108,00
1
2
R$ 306,00
2
3
R$ 154,80
2
2
R$ 306,00
2
4
R$ 133,20
1
2
R$ 133,20
1
2
R$ 180,00
1
2
30720176 Tratamento cirurgico de fraturas com fixador
externo
R$ 180,00
1
4
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
48030023
HM
52070263
HM
52070018
HM
52070190
HM
52070042
HM
30720060
HM
52070204
HM
52070107
HM
52070166
HM
52070093
HM
52070220
HM
52070239
HM
52070034
HM
52070026
HM
52070247
HM
30720176
Página 27 de 107
30721008
Código:
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30721016 Agenesia de radio (centralizacao da ulna no carpo)
R$ 392,40
2
4
30721024 Alongamento do radio/ulna - tratamento cirurgico
R$ 345,60
2
3
30721032 Artrodese entre os ossos do carpo
R$ 133,20
1
1
30721040 Artrodese - fixador externo
R$ 180,00
1
3
30721059 Artrodese radio-carpica ou do punho
R$ 306,00
1
3
30721067 Artroplastia do punho (com implante) - tratamento
cirurgico
30721075 Artroplastia para ossos do carpo (com implante) tratamento cirurgico
30721083 Artrotomia - tratamento cirurgico
R$ 367,20
1
5
R$ 345,60
1
3
R$ 90,00
1
1
30721091 Biopsia cirurgica de punho
R$ 79,20
1
1
30721105 Coto de amputacao punho e antebraco - revisao
R$ 90,00
1
1
30721113 Desarticulacao do punho - tratamento cirurgico
R$ 216,00
1
3
30721121 Encurtamento radio/ulnar
R$ 345,60
2
3
30721148 Fratura de osso do carpo - reducao cirurgica
R$ 133,20
1
2
R$ 45,00
1
1
30721164 Fraturas - fixador externo
R$ 180,00
1
3
30721180 Fraturas e/ou luxacoes do punho - reducao
incruenta
30721199 Fraturas e/ou luxacoes do punho - tratamento
cirurgico
30721202 Luxacao do carpo - reducao incruenta
R$ 108,00
1
2
R$ 216,00
1
2
30721210 Pseudartroses - tratamento cirurgico
R$ 252,00
2
3
30721229 Resseccao de osso do carpo - tratamento cirurgico
R$ 154,80
1
2
30721237 Reparacao ligamentar do carpo
R$ 154,80
1
3
30721245 Sinovectomia de punho - tratamento cirurgico
R$ 154,80
1
2
30721253 Transposicao do radio para ulna
R$ 392,40
2
4
30721156 Fratura do carpo - reducao incruenta
R$ 37,80
1
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
48020125
HM
48020010
HM
48020028
HM
52080021
HM
48020036
HM
52080048
HM
52080056
HM
52080030
HM
52080145
HM
48010057
HM
52080064
HM
48020150
HM
48020176
HM
48020214
HM
30721164
HM
52080129
HM
52080102
HM
48020265
HM
52080137
HM
52080072
HM
48020320
HM
52080153
HM
48020400
Mão
MÃO
Código:
30722004
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30722012 Abscesso de mao e dedos - tenossinovites /
espacos palmares / dorsais e comissurais 30722039 Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento
cirurgico
30722047 Alongamento/transporte osseo com fixador externo
R$ 144,00
2
3
30722055 Alongamentos tendinosos de mao
R$ 133,20
1
2
30722063 Amputacao ao nivel dos metacarpianos tratamento cirurgico
30722071 Amputacao de dedo (cada) - tratamento cirurgico
R$ 154,80
1
3
R$ 79,20
1
1
30722080 Amputacao transmetacarpiana
R$ 154,80
2
3
30722098 Amputacao transmetacarpiana com transposicao
de dedo
30722101 Aponevrose palmar (resseccao) - tratamento
cirurgico
30722110 Artrodese interfalangeana /
metacarpofalangeana - tratamento cirurgico
30722128 Artroplastia com implante de mao (MF e IF) multipla
R$ 180,00
2
4
R$ 154,80
1
3
R$ 133,20
1
1
R$ 428,40
1
4
30722136 Artroplastia com implante na mao (MF ou IF)
R$ 428,40
1
3
30722144 Artroplastia interfalangeana /
metacarpofalangeana - tratamento cirurgico
30722152 Artrotomia ao nivel da mao - tratamento cirurgico
R$ 306,00
1
3
R$ 62,10
1
2
R$ 79,20
1
1
R$ 154,80
1
3
30722160 Biopsia cirurgica dos ossos da mao
30722179 Bridas congenitas - tratamento cirurgico
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
R$ 62,10
Custo:
1
R$ 37,80
2
1
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
52090124
HM
52090094
HM
30722047
HM
48030015
HM
52090019
HM
52090027
HM
48020079
HM
48020087
HM
52090205
HM
52090043
HM
48020060
HM
48020052
HM
52090060
HM
52090086
HM
52090361
HM
48050016
Página 28 de 107
30722209 Capsulectomias multiplas MF ou IF
R$ 154,80
1
2
R$ 90,00
1
1
R$ 345,60
2
4
R$ 180,00
1
3
R$ 79,20
1
1
30722250 Dedo colo de cisne - tratamento cirurgico
R$ 154,80
2
2
30722268 Dedo em botoeira - tratamento cirurgico
R$ 154,80
2
2
R$ 90,00
1
1
R$ 133,20
1
2
30722306 Enxerto osseo (perda de substancia) - tratamento
cirurgico
30722314 Exploracao cirurgica de tendao de mao
R$ 180,00
1
3
R$ 37,80
1
1
30722322 Falangizacao
R$ 392,40
1
3
30722330 Fixador externo em cirurgia de mao
R$ 133,20
1
2
30722217 Capsulectomias unica MF e IF
30722225 Centralizacao da ulna (tratamento da mao torta
radial)
30722233 Contratura isquemica de mao - tratamento cirurgico
30722241 Coto de Amputacao digital - revisao
30722276 Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia tratamento cirurgico
30722284 Dedo em martelo - tratamento cirurgico
30722357 Fratura de Bennett - reducao incruenta
30722365 Fratura de Bennett - tratamento cirurgico
R$ 14,40
1
R$ 133,20
1
2
30722390 Fratura/ artrodese com fixador externo
R$ 90,00
1
3
30722403 Fraturas de falanges ou metacarpianos - reducao
incruenta
30722411 Fraturas de falanges ou metacarpianos tratamento cirurgico c/ fixacao
30722420 Fraturas e/ou luxacoes de falanges
(interfalangeanas) - reducao incruenta
30722438 Fraturas e/ou luxacoes de falanges
(interfalangeanas) - tratamento cirurgico
30722446 Fraturas e/ou luxacoes de metacarpianos reducao incruenta
30722454 Gigantismo ao nivel da mao - tratamento cirurgico
R$ 21,60
R$ 133,20
1
1
R$ 37,80
R$ 133,20
1
1
1
R$ 37,80
2
1
R$ 392,40
2
3
30722462 Lesoes ligamentares agudas da mao - reparacao
cirurgica
30722470 Lesoes ligamentares cronicas da mao - reparacao
cirurgica
30722489 Ligamentoplastia com âncora
R$ 154,80
1
1
R$ 154,80
1
2
R$ 180,00
1
4
30722497 Luxacao metacarpofalangeana - reducao incruenta
R$ 45,00
30722500 Luxacao metacarpofalangeana - tratamento
cirurgico
30722519 Osteomielite ao nivel da mao - tratamento cirurgico
R$ 90,00
1
1
R$ 79,20
1
2
30722527 Osteossintese de fratura de falange e
metacarpeana com fixacao externa
30722535 Osteossintese de fratura de falange e
metacarpeana com uso de miniparafuso
30722543 Perda de substancia da mao (reparacao) tratamento cirurgico
30722551 Plastica ungueal
R$ 154,80
1
3
R$ 154,80
1
3
R$ 90,00
1
2
R$ 133,20
1
2
30722560 Policizacao ou transferencia digital
R$ 392,40
2
5
30722578 Polidactilia articulada - tratamento cirurgico
R$ 133,20
1
2
R$ 62,10
1
1
30722594 Protese (implante) para ossos do carpo
R$ 180,00
2
3
30722608 Pseudartrose com perda de substancias de
metacarpiano e falanges
30722616 Pseudartrose do escafoide - tratamento cirurgico
R$ 180,00
1
3
R$ 331,20
2
3
30722586 Polidactilia nao articulada - tratamento cirurgico
1
30722624 Pseudartrose dos ossos da mao - tratamento
cirurgico
30722632 Reconstrucao da falange com retalho homodigital
R$ 90,00
1
3
R$ 428,40
1
3
30722640 Reconstrucao de leito ungueal
R$ 154,80
1
1
30722659 Reconstrucao do polegar com retalho ilhado
osteocutaneo antebraquial
30722667 Reimplante de dois dedos da mao (por cada dedo
adicional reimplantado sera adicionado o porte 3B)
30722675 Reimplante do membro superior nivel
transmetacarpiano ate o terco distal do antebraco
R$ 504,00
2
4
R$ 1.162,80
3
6
R$ 1.162,80
3
6
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
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RN 211 e TUSS
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RN 211 e TUSS
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RN 211 e TUSS
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RN 211 e TUSS
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RN 211 e TUSS
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RN 211 e TUSS
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RN 211 e TUSS
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RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
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RN 211 e TUSS
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RN 211 e TUSS
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RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
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RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
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RN 211 e TUSS
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RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
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RN 211 e TUSS
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RN 211 e TUSS
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RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
HM
48020141
HM
48020133
HM
48050024
HM
52090159
HM
48010049
HM
48030066
HM
48030058
HM
52090183
HM
48030040
HM
52090191
HM
48030074
HM
48050032
HM
52090310
HM
52090272
HM
52090221
HM
30722390
HM
48020184
HM
48020192
HM
52090558
HM
52090540
HM
52090280
HM
48050040
HM
48020257
HM
48020249
HM
30722489
HM
52090345
HM
52090353
HM
52090370
HM
30722527
HM
30722535
HM
52090396
HM
30722551
HM
48050059
HM
52090400
HM
48050067
HM
48020311
HM
48020290
HM
48020303
HM
52090388
HM
48020354
HM
30722640
HM
54080142
HM
48060020
HM
48060046
Página 29 de 107
30722683 Reimplante do polegar
30722691 Reparações cutaneas com retalho ilhado
antebraquial invertido
30722705 Resseccao 1ª fileira dos ossos do carpo
30722713 Resseccao de cisto sinovial
30722721 Retracao cicatricial de mais de um dedo, sem
comprometimento tendinoso - tratamento cirurgico
30722730 Retracao cicatricial de um dedo sem
comprometimento tendinoso - tratamento cirurgico
30722748 Retracao cicatricial dos dedos com Lesao
tendinea - tratamento cirurgico
30722756 Revascularizacao do polegar ou outro dedo
(por cada dedo adicional revascularizado sera
30722764 Roturas do aparelho extensor de dedo - reducao
incruenta
30722772 Roturas tendino-ligamentares da mao (mais que
1) - tratamento cirurgico
30722780 Sequestrectomias
R$ 1.162,80
3
6
R$ 428,40
2
3
R$ 180,00
1
1
R$ 79,20
1
1
R$ 144,00
1
2
R$ 90,00
1
2
R$ 154,80
1
3
R$ 1.162,80
3
6
R$ 21,60
1
R$ 90,00
1
1
R$ 37,80
1
2
30722799 Sindactilia de 2 digitos - tratamento cirurgico
R$ 154,80
2
3
30722802 Sindactilia multipla - tratamento cirurgico
R$ 345,60
2
4
R$ 62,10
1
1
30722829 Sinovectomia da mao (multiplas)
R$ 154,80
1
3
30722845 Transposicao de dedo - tratamento cirurgico
R$ 392,40
2
4
30722853 Tratamento cirurgico da polidactilia multipla e/ou
complexa
30722861 Tratamento cirurgico da sindactilia multipla com
emprego de expansor - por estagio
30722870 Tratamento da doença de Kiembuck com
transplante vascularizado
30722888 Tratamento da pseudoartrose do escafoide com
transplante osseo vascularizado e fixacao com
R$ 428,40
1
4
R$ 392,40
1
4
R$ 154,80
2
5
R$ 504,00
2
5
30722810 Sinovectomia da mao (1 articulacao)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
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RN 211 e TUSS
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RN 211 e TUSS
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RN 211 e TUSS
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RN 211 e TUSS
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RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
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RN 211 e TUSS
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RN 211 e TUSS
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RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
HM
48060011
HM
54080134
HM
48020338
HM
48020346
HM
48010162
HM
52090469
HM
48010170
HM
48060038
HM
52090442
HM
52090426
HM
48020397
HM
52090493
HM
48050091
HM
52090485
HM
52090477
HM
52090515
HM
54080061
HM
54080118
HM
30722870
HM
30722888
Cintura Pélvica
CINTURA PÉLVICA
Código:
Procedimentos:
30723000
Qte.UT:
30723019 Biopsia cirurgica de cintura pelvica
30723027 Desarticulacao interilio abdominal - tratamento
cirurgico
30723043 Fratura/luxacao com fixador externo - tratamento
cirurgico
30723051 Fraturas e/ou luxacoes do anel pelvico (com uma
ou mais abordagens) - tratamento cirurgico
30723060 Fraturas e/ou luxacoes do anel pelvico - reducao
incruenta
30723078 Osteomielite ao nivel da pelve - tratamento
cirurgico
30723086 Osteotomias / artrodeses - tratamento cirurgico
Valor HM:
Custo:
R$ 79,20
1
1
R$ 644,40
2
4
R$ 331,20
2
4
R$ 471,60
2
5
R$ 45,00
3
R$ 331,20
2
3
R$ 392,40
2
4
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
HM
52100022
HM
52100065
HM
52100197
HM
52100200
HM
52100138
HM
52100189
HM
52100170
30724007
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30724015 Artrite septica - tratamento cirurgico
R$ 234,00
1
4
30724023 Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia)
com fixador externo
30724031 Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento
cirurgico
30724040 Artrodiastase de quadril
R$ 345,60
1
5
R$ 428,40
2
5
R$ 306,00
1
5
30724058 Artroplastia (qualquer tecnica ou versao de
quadril) - tratamento cirurgico
30724066 Artroplastia de quadril infectada (retirada dos
componentes) - tratamento cirurgico
30724074 Artroplastia de resseccao do quadril (Girdlestone) tratamento cirurgico
30724082 Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou
qualquer tecnica) - tratamento cirurgico
30724090 Artroplastia total de quadril infectada (incisao e
drenagem artrite septica) - tratamento cirurgico
30724104 Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirurgico
R$ 774,00
3
6
R$ 428,40
2
4
R$ 367,20
2
4
R$ 367,20
2
5
R$ 306,00
1
3
R$ 252,00
1
2
30724112 Biopsia cirurgica coxo-femoral
R$ 234,00
1
2
30724120 Desarticulacao coxo-femoral - tratamento cirurgico
R$ 392,40
2
5
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
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(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
Articulação coxo-femor
al
ARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL
Código:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
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RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
52110184
HM
30724023
HM
52110036
HM
52110281
HM
52110052
HM
52110265
HM
52110206
HM
52110044
HM
52110257
HM
52110060
HM
52110087
HM
52110095
Página 30 de 107
30724139 Epifisiodese c/ abaixamento do grande trocanter tratamento cirurgico
30724147 Epifisiolistese proximal de femur (fixacao in situ) tratamento cirurgico
30724155 Fratura de acetabulo (com uma ou mais
abordagens) - tratamento cirurgico
30724163 Fratura de acetabulo - reducao incruenta
R$ 306,00
1
3
R$ 331,20
1
3
R$ 608,40
2
5
R$ 133,20
1
2
R$ 79,20
1
2
R$ 392,40
2
5
R$ 428,40
2
5
R$ 345,60
2
4
R$ 306,00
1
3
R$ 306,00
2
5
30724236 Osteotomias ao nivel do colo ou regiao
trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli etc) 30724244 Osteotomias supra-acetabulares (Chiari,
Pemberton, dial, etc) - tratamento cirurgico
30724252 Puncao-biopsia coxo-femoral-artrocentese
R$ 392,40
2
5
R$ 367,20
2
5
R$ 90,00
1
1
30724260 Reconstrução de quadril com fixador externo
R$ 306,00
2
6
30724279 Revisão de artroplastias de quadril com retirada de
componentes e implante de prótese
30724287 Tratamento de necrose avascular por foragem de
estaqueamento associada a necrose
R$ 802,80
2
7
R$ 345,60
3
5
30724171 Fratura e/ou luxacao e/ou avulsao coxo-femoral reducao incruenta
30724180 Fratura e/ou luxacao e/ou avulsao coxo-femoral tratamento cirurgico
30724198 Luxacao congenita de quadril (reducao cirurgica e
osteotomia) - tratamento cirurgico
30724201 Luxacao congenita de quadril (reducao cirurgica
simples) - tratamento cirurgico
30724210 Luxacao congenita de quadril (reducao incruenta
com ou sem tenotomia de adutores)
30724228 Osteotomia - fixador externo
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
HM
52110281
HM
52110273
HM
52110125
HM
52110117
HM
52110192
HM
52110141
HM
52110168
HM
52110150
HM
52110176
HM
30724228
HM
52110214
HM
52110222
HM
52110290
HM
30724260
HM
52110265
HM
52120279
Coxa / Fêmur
COXA / FÊMUR
Código:
Procedimentos:
30725003
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30725011 Alongamento/ transporte osseo/ paseudoartrose
com fixador externo
30725020 Alongamento de femur - tratamento cirurgico
R$ 345,60
2
5
R$ 331,20
2
4
30725038 Amputacao ao nivel da coxa - tratamento cirurgico
R$ 345,60
2
3
R$ 90,00
1
1
R$ 345,60
2
4
R$ 62,10
1
1
30725046 Biopsia cirurgica de femur
30725054 Correcao de deformidade adquirida de femur com
fixador externo
30725062 Descolamento epifisario (traumatico ou nao) reducao incruenta
30725070 Descolamento epifisario (traumatico ou nao) tratamento cirurgico
30725089 Encurtamento de femur - tratamento cirurgico
R$ 392,40
2
4
R$ 331,20
2
4
30725097 Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirurgico
R$ 133,20
1
2
30725119 Fraturas de femur - reducao incruenta
R$ 133,20
1
2
30725127 Fraturas de femur - tratamento cirurgico
R$ 345,60
2
5
30725135 Fraturas, pseudartroses, correcao de
deformidades e alongamentos com fixador externo
30725143 Osteomielite de femur - tratamento cirurgico
R$ 345,60
2
4
R$ 471,60
2
4
R$ 471,60
2
5
R$ 331,20
2
4
30725151 Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento
cirurgico
30725160 Tratamento cirurgico de fraturas com fixador
externo
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
52120350
HM
52120252
HM
39110044
HM
52120236
HM
52120252
HM
52120341
HM
52120066
HM
52120210
HM
52120074
HM
52120120
HM
52120104
HM
52120350
HM
52120309
HM
52120333
HM
30725160
Joelho
JOELHO
Código:
30726000
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30726018 Artrite septica - tratamento cirurgico
R$ 234,00
1
3
30726026 Artrodese de joelho - tratamento cirurgico
R$ 331,20
2
4
30726034 Artroplastia total de joelho com implantes tratamento cirurgico
30726042 Artrotomia - tratamento cirurgico
R$ 547,20
2
6
R$ 234,00
1
2
R$ 90,00
1
2
30726069 Desarticulacao de joelho - tratamento cirurgico
R$ 345,60
2
3
30726077 Epifisites e tendinites - tratamento cirurgico
R$ 331,20
1
3
R$ 62,10
1
1
30726050 Biopsia cirurgica de joelho
30726093 Fratura e/ou luxacao de patela (inclusive
osteocondral) - reducao incruenta
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
RN 211 e TUSS
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RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
52130088
HM
52130029
HM
52130045
HM
52130037
HM
52130363
HM
52130126
HM
52130428
HM
52130525
Página 31 de 107
30726107 Fratura e/ou luxacao de patela - tratamento
cirurgico
30726115 Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do joelho - reducao
incruenta
30726123 Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do joelho tratamento cirurgico
30726131 Lesao aguda de ligamento colateral, associada a
ligamento cruzado e menisco - tratamento cirurgico
30726140 Lesoes agudas e/ou luxacoes de meniscos (1 ou
ambos) - tratamento cirurgico
30726158 Lesoes complexas de joelho (fratura com Lesao
ligamentar e meniscal) - tratamento cirurgico
30726166 Lesoes intrinsecas de joelho (lesoes condrais,
osteocondrite dissecante, plica patologica, corpos
30726174 Lesoes ligamentares agudas - reducao incruenta
R$ 252,00
1
3
R$ 45,00
1
2
R$ 345,60
2
3
R$ 345,60
2
4
R$ 331,20
1
4
R$ 331,20
2
5
R$ 345,60
1
3
R$ 45,00
1
1
30726182 Lesoes ligamentares agudas - tratamento cirurgico
R$ 331,20
2
4
30726190 Lesoes ligamentares perifericas cronicas tratamento cirurgico
30726204 Liberacao lateral e facectomias - tratamento
cirurgico
30726212 Meniscorrafia - tratamento cirurgico
R$ 428,40
2
3
R$ 331,20
1
4
R$ 234,00
1
3
R$ 345,60
2
3
R$ 252,00
1
3
R$ 392,40
2
4
R$ 471,60
2
6
R$ 392,40
2
3
R$ 392,40
2
3
R$ 252,00
1
3
R$ 392,40
2
3
R$ 331,20
2
4
30726220 Osteotomias ao nivel do joelho - tratamento
cirurgico
30726239 Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento
cirurgico
30726247 Reconstrucoes ligamentares do pivot central tratamento cirurgico
30726255 Revisoes de artroplastia total - tratamento cirurgico
30726263 Revisões de realinhamentos do aparelho
extensor - tratamento cirúrgico
30726271 Revisoes de reconstrucoes intra-articulares tratamento cirurgico
30726280 Toalete cirurgica - correcao de joelho flexo tratamento cirurgico
30726298 Transplantes homologos ao nivel do joelho tratamento cirurgico
30726301 Tratamento cirurgico de luxacoes / artrodese /
contraturas com fixador externo
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
HM
52130371
HM
52130240
HM
52130150
HM
52130380
HM
30726140
HM
52130223
HM
52130410
HM
52130401
HM
52130266
HM
52130444
HM
52130436
HM
52130398
HM
52130452
HM
52130460
HM
52130487
HM
52130517
HM
52130509
HM
52130495
HM
52130207
HM
52130479
HM
30726301
Perna
PERNA
Código:
30727006
Procedimentos:
Qte.UT:
30727014 Alongamento / transporte osseo / pseudoartrose
com fixador externo
30727022 Alongamento com fixador dinamico - tratamento
cirurgico
30727030 Alongamento dos ossos da perna - tratamento
cirurgico
30727049 Amputacao de perna - tratamento cirurgico
30727057 Biopsia cirurgica de tibia ou fibula
30727065 Correcao de deformidade adquirida de tíbia com
fixador externo
30727073 Correcao de deformidades congenitas na perna
com fixador externo
30727081 Encurtamento dos ossos da perna - tratamento
cirurgico
30727090 Epifisiodese de tibia / fibula - tratamento cirurgico
30727111 Fraturas de fibula (inclui o descolamento
epifisario) - tratamento cirurgico
30727120 Fraturas de fibula - (inclui descolamento
epifisario) - reducao incruenta
30727138 Fraturas de tibia associada ou nao a fibula (inclui
descolamento epifisario) - tratamento cirurgico
30727146 Fraturas de tibia e fibula (inclui descolamento
epifisario) - reducao incruenta
30727154 Osteomielite dos ossos da perna - tratamento
cirurgico
30727162 Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento
cirurgico
30727170 Transposicao de fibula/tibia - tratamento cirurgico
30727189 Tratamento cirurgico de fraturas de tibia com
fixador externo
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 306,00
2
5
R$ 331,20
2
4
R$ 331,20
2
4
R$ 306,00
1
3
R$ 90,00
1
1
R$ 331,20
2
4
R$ 367,20
2
4
R$ 331,20
2
3
R$ 180,00
1
2
R$ 306,00
1
3
R$ 62,10
1
3
R$ 392,40
2
4
R$ 62,10
1
3
R$ 180,00
1
2
R$ 392,40
2
3
R$ 367,20
2
4
R$ 180,00
2
4
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
30727014
HM
52140261
HM
52140202
HM
52140032
HM
52140199
HM
52140288
HM
30727073
HM
52140180
HM
52140075
HM
52140270
HM
52140121
HM
52140253
HM
52140130
HM
52140229
HM
52140237
HM
52140245
HM
30727189
tornozelo
TORNOZELO
Código:
Procedimentos:
30728010 Amputacao ao nivel do tornozelo - tratamento
cirurgico
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
30728002
Qte.UT:
Valor HM:
R$ 306,00
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
1
3
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
52150011
Página 32 de 107
30728029 Artrite ou osteoartrite - tratamento cirurgico
R$ 180,00
1
2
30728037 Artrodese (com ou sem alongamento simultâneo)
com fixador externo
30728045 Artrodese ao nivel do tornozelo - tratamento
cirurgico
30728053 Artroplastia de tornozelo (com implante) tratamento cirurgico
30728061 Artrorrise do tornozelo - tratamento cirurgico
R$ 367,20
2
4
R$ 367,20
1
3
R$ 428,40
2
5
R$ 331,20
1
3
30728070 Artrotomia de tornozelo - tratamento cirurgico
R$ 216,00
1
2
R$ 90,00
1
1
R$ 345,60
2
4
R$ 62,10
1
1
R$ 367,20
2
3
R$ 62,10
1
1
R$ 367,20
1
3
R$ 306,00
1
3
R$ 252,00
1
3
R$ 345,60
2
3
30728088 Biopsia cirurgica do tornozelo
30728100 Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador
externo dinamico - tratamento cirurgico
30728118 Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do tornozelo reducao incruenta
30728126 Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do tornozelo tratamento cirurgico
30728134 Lesoes ligamentares agudas ao nivel do
tornozelo - reducao incruenta
30728142 Lesoes ligamentares agudas ao nivel do
tornozelo - tratamento cirurgico
30728150 lesoes ligamentares cronicas ao nivel do
tornozelo - tratamento cirurgico
30728169 Osteocondrite de tornozelo - tratamento cirurgico
30728177 Pseudartroses ou osteotomias - tratamento
cirurgico
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
HM
52150208
HM
30728037
HM
52150038
HM
52150054
HM
52150046
HM
52150062
HM
52150194
HM
30728100
HM
52150127
HM
52150089
HM
52150240
HM
52150143
HM
52150232
HM
52150224
HM
52150216
Pé
PÉ
Código:
30729009
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30729017 Amputacao ao nivel do pe - tratamento cirurgico
R$ 306,00
1
3
30729025 Amputacao/desarticulacao de pododactilos (por
segmento) - tratamento cirurgico
30729033 Artrite ou osteoartrite dos ossos do pe (inclui
osteomielite) - tratamento cirurgico
30729041 Artrodese de tarso e/ou medio pe - tratamento
cirurgico
30729050 Artrodese metatarso - falangica ou interfalangica tratamento cirurgico
30729068 Biopsia cirurgica dos ossos do pe
R$ 133,20
1
1
R$ 90,00
1
2
R$ 331,20
1
3
R$ 180,00
1
2
R$ 79,20
1
1
R$ 180,00
1
4
R$ 180,00
2
3
30729106 Deformidade dos dedos - tratamento cirurgico
R$ 90,00
1
2
30729114 Exerese ungueal
R$ 37,80
30729084 Correcao de deformidades do pe com fixador
externo dinamico - tratamento cirurgico
30729092 Correção de pe torto congenito com fixador externo
1
30729122 Fasciotomia ou resseccao de fascia plantar tratamento cirurgico
30729149 Fratura e/ou luxacoes do pe (exceto antepe) reducao incruenta
30729157 Fratura e/ou luxacoes do pe (exceto antepe) tratamento cirurgico
30729165 Fraturas e/ou luxacoes do antepe - reducao
incruenta
30729173 Fraturas e/ou luxacoes do antepe - tratamento
cirurgico
30729181 Hallux valgus (um pe) - tratamento cirurgico
R$ 133,20
1
1
R$ 45,00
1
1
R$ 180,00
2
2
R$ 37,80
1
1
R$ 144,00
1
2
R$ 234,00
1
2
30729190 Osteotomia ou pseudartrose do tarso e medio pe tratamento cirurgico
30729203 Osteotomia ou pseudartrose dos
metatarsos/falanges - tratamento cirurgico
30729211 Osteotomias / fraturas com fixador externo
R$ 216,00
1
2
R$ 198,00
1
2
R$ 165,60
1
3
30729220 Pe plano/pe cavo/coalisao tarsal - tratamento
cirurgico
30729238 Pe torto congenito (um pe) - tratamento cirurgico
R$ 331,20
1
4
R$ 345,60
1
4
30729246 Resseccao de osso do pe - tratamento cirurgico
R$ 165,60
1
2
30729254 Retracao cicatricial dos dedos
R$ 154,80
1
2
R$ 45,00
1
1
30729270 Rotura do tendao de Aquiles - tratamento cirurgico
R$ 180,00
1
2
30729289 Tratamento cirurgico da sindactilia complexa e /ou
multipla
30729297 Tratamento cirurgico da sindactilia simples
R$ 392,40
2
3
R$ 180,00
1
3
30729262 Rotula do tendao de Aquiles - reducao incruenta
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
52160017
HM
52160025
HM
52160394
HM
52160041
HM
52160050
HM
52160262
HM
52160378
HM
30729092
HM
52160386
HM
54120012
HM
52160084
HM
52160149
HM
52160092
HM
52160130
HM
30729173
HM
52160181
HM
52160408
HM
52160327
HM
30729211
HM
52160360
HM
52160351
HM
52160300
HM
54120039
HM
52160424
HM
52160416
HM
54120098
HM
54120080
Página 33 de 107
30729300 Tratamento cirurgico de gigantismo
R$ 428,40
1
3
30729319 Tratamento cirurgico de linfedema ao nivel do pe
R$ 392,40
2
3
30729327 Tratamento cirurgico de polidactilia multipla e/ou
complexa
30729335 Tratamento cirurgico de polidactilia simples
R$ 428,40
1
3
R$ 90,00
1
2
30729343 Tratamento cirurgico do mal perfurante plantar
R$ 428,40
1
3
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
HM
54120055
HM
54120047
HM
54120063
HM
54120071
HM
30729343
Múscuos e Fascias
MÚSCUOS E FASCIAS
Código:
Procedimentos:
30730007
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30730015 Alongamento
R$ 45,00
1
2
30730023 Biopsia de musculo
R$ 37,80
1
1
30730031 Desbridamento cirurgico de feridas ou
extremidades
30730040 Desinsercao ou miotomia
R$ 79,20
1
2
R$ 90,00
1
1
30730058 Disseccao muscular
R$ 90,00
1
1
30730066 Drenagem cirurgica do psoas
R$ 154,80
1
2
30730074 Fasciotomia
R$ 133,20
1
2
30730082 Fasciotomia - por compartimento
R$ 79,20
2
3
30730090 Fasciotomias (descompressivas)
R$ 133,20
1
3
30730104 Fasciotomias acima do punho
R$ 133,20
1
2
R$ 90,00
1
1
30730112 Miorrafias
30730120 Terapia por ondas de choque extracorporea em
partes moles - acompanhamento 1ª aplicacao
30730139 Terapia por ondas de choque extracorporea em
partes moles - acompanhamento reaplicacoes
30730155 Transposicao muscular
R$ 331,20
0
R$ 133,20
0
R$ 133,20
1
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
R$ 90,00
1
1
30731020 Biopsias cirurgicas de tendoes, bursas e sinovias
R$ 79,20
1
1
30731038 Bursectomia - tratamento cirurgico
R$ 90,00
1
1
30731046 Cisto sinovial - tratamento cirurgico
R$ 79,20
1
1
30731054 Encurtamento de tendao - tratamento cirurgico
R$ 90,00
1
2
30731062 Sinovectomia - tratamento cirurgico
R$ 154,80
1
2
30731070 Tenoartroplastia para ossos do carpo
R$ 180,00
1
3
30731089 Tenodese
R$ 154,80
1
1
30731097 Tenolise no tunel osteo fibroso
R$ 180,00
1
3
30731100 Tenolise/tendonese - tratamento cirurgico
R$ 133,20
1
2
30731119 Tenoplastia / enxerto de tendao - tratamento
cirurgico
30731127 Tenoplastia de tendao em outras regioes
R$ 180,00
1
3
R$ 133,20
2
4
30731135 Tenorrafia multipla em outras regioes
R$ 133,20
1
3
30731143 Tenorrafia no tunel osteofibroso - mais de 2 digitos
R$ 180,00
1
3
30731151 Tenorrafia no tunel osteofibroso ate 2 digitos
R$ 133,20
1
2
R$ 90,00
1
2
R$ 133,20
1
2
30731186 Tenossinovites estenosantes - tratamento cirurgico
R$ 45,00
1
1
30731194 Tenossinovites infecciosas - drenagem
R$ 79,20
1
1
R$ 154,80
1
1
30731178 Tenossinovectomia de mao ou punho
30731208 Tenotomia
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
52170012
HM
52170020
HM
39070050
HM
52170047
HM
52170080
HM
52170055
HM
52170101
HM
39070034
HM
48010111
HM
48010278
HM
52170063
HM
30730120
HM
30730139
HM
52170098
30731003
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30731011 Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirurgico
30731160 Tenorrafia unica em outras regioes
HM
Tendões, Bursas e sin
óvias
TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
Código:
3
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
52180018
HM
52180034
HM
52180050
HM
52180069
HM
52180077
HM
52180190
HM
48020419
HM
48030201
HM
48030210
HM
52180085
HM
52180107
HM
48030163
HM
48030147
HM
48030120
HM
48030112
HM
48030139
HM
48030236
HM
48030090
HM
48030104
HM
52180131
Página 34 de 107
30731216 Transposicao de mais de 1 tendao - tratamento
cirurgico
30731224 Transposicao unica de tendao
30731232 Tumores de tendao ou sinovial - tratamento
cirurgico
R$ 180,00
1
4
R$ 133,20
2
4
R$ 90,00
1
1
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
HM
52180166
HM
48030171
HM
52180174
Ossos
OSSOS
Código:
30732000
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30732018 Curetagem ou resseccao em bloco de tumor com
reconstrucao e enxerto vascularizado
30732026 Enxerto osseo
R$ 644,40
3
5
R$ 345,60
2
2
30732034 Ressecção da lesao com cimentacao e
osteosintese
30732050 Terapia por ondas de choque extracorporea em
partes osseas - acompanhamento 1ª aplicacao
30732069 Terapia por ondas de choque extracorporea em
partes osseas - acompanhamento reaplicacoes
30732085 Tumor osseo (resseccao com substituicao)
R$ 392,40
2
5
R$ 392,40
2
5
30732093 Tumor osseo (resseccao e artrodese)
R$ 367,20
2
4
30732107 Tumor osseo (resseccao e cimento)
R$ 367,20
2
4
30732115 Tumor osseo (resseccao e enxerto)
R$ 471,60
2
4
30732123 Tumor osseo (resseccao segmentar)
R$ 331,20
1
3
30732131 Tumor osseo (resseccao simples)
R$ 331,20
1
3
R$ 331,20
0
R$ 133,20
0
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
R$ 471,60
1
5
30733022 Sinovectomia parcial ou subtotal
R$ 367,20
1
4
30733030 Condroplastia (com remoção de corpos livres)
R$ 367,20
1
4
30733049 Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e/ou
plastia
30733057 Meniscectomia - um menisco
R$ 608,40
1
6
R$ 367,20
1
4
30733065 Reparo ou sutura de um menisco
R$ 608,40
1
6
30733073 Reconstrucao, retenciomento ou reforço do
ligamento cruzado anterior ou posterior
30733081 Fratura com reducao e/ou estabilizacao da
superficie articular - um compartimento
30733090 Tratamento cirurgico da artrofibrose
R$ 608,40
1
6
R$ 471,60
1
5
R$ 547,20
1
6
R$ 608,40
1
6
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
R$ 471,60
1
5
30734029 Sinovectomia parcial ou subtotal
R$ 367,20
1
4
30734037 Condroplastia (com remoção de corpos livres)
R$ 367,20
1
4
30734045 Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e ou
plastia (enxertia)
30734053 Reconstrucao, retenciomento ou reforço de
ligamento
30734061 Fraturas - reducao e estabilizacao de cada
superficie
R$ 608,40
1
6
R$ 608,40
1
6
R$ 471,60
1
5
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
HM
30732034
HM
30732050
HM
30732069
HM
52220079
HM
52220117
HM
52220125
HM
52220044
HM
52220109
HM
52220095
Tipo: Equivalente:
HM
30733014
HM
30733022
HM
30733030
HM
30733049
HM
30733057
HM
30733065
HM
30733073
HM
30733081
HM
30733090
HM
30733103
30734002
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
30734010
HM
30734029
HM
30734037
HM
30734045
HM
30734053
HM
30734061
30735009
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30735017 Sinovectomia total
R$ 471,60
1
5
30735025 Sinovectomia parcial ou subtotal
R$ 367,20
1
4
30735033 Acromioplastia
R$ 471,60
1
5
30735041 Lesao labral
R$ 608,40
1
6
30735050 Luxacao gleno-umeral
R$ 608,40
1
6
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
30732026
Procedimentos VideoA
rtroscópicos de ombro
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE OMBRO
Procedimentos:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30734010 Sinovectomia total
Código:
HM
Procedimentos VideoA
rtroscópicos de tornoze
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE TORNOZELO
Código:
52220087
30733006
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30733014 Sinovectomia total
30733103 Instabilidade femoro-patelar, release lateral da
patela, retenciomaneto, reforço ou reconstrucao do
HM
Procedimentos VideoA
rtroscópicos de joelho
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE JOELHO
Código:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
30735017
HM
30735025
HM
30735033
HM
30735041
HM
30735050
Página 35 de 107
30735068 Ruptura do manguito rotador
R$ 608,40
1
6
30735076 Instabilidade multidirecional
R$ 608,40
1
6
30735084 Resseccao lateral da clavicula
R$ 471,60
1
5
30735092 Tenotomia da porcao longa do biceps
R$ 471,60
1
5
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
R$ 471,60
1
5
30736021 Sinovectomia parcial ou subtotal
R$ 367,20
1
4
30736030 Condroplastia (com remoção de corpos livres)
R$ 367,20
1
4
30736048 Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e ou
plastia (enxertia)
30736056 Reconstrucao, retencionamento ou reforco de
ligamento
30736064 Fraturas: reducao e estabilizacao para cada
superficie
R$ 471,60
1
5
R$ 471,60
1
5
R$ 428,40
1
5
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE PUNHO E TÚNEL DO CARP
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
1
5
30737028 Sinovectomia parcial ou subtotal
R$ 367,20
1
4
30737036 Condroplastia (com remoção de corpos livres)
R$ 367,20
1
4
30737044 Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e ou
plastia (enxertia)
30737052 Reconstrucao, retencionamento ou reforco de
ligamento ou reparo de cartilagem triangular
30737060 Fraturas: reducao e estabilizacao para cada
superficie
30737079 Tunel do carpo - descompressao
R$ 608,40
1
6
R$ 471,60
1
5
R$ 471,60
1
5
R$ 471,60
1
5
Valor HM:
30735076
HM
30735084
HM
30735092
Tipo: Equivalente:
HM
30736013
HM
30736021
HM
30736030
HM
30736048
HM
30736056
HM
30736064
30737001
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
30737010
HM
30737028
HM
30737036
HM
30737044
HM
30737052
HM
30737060
HM
30737079
Procedimentos VideoA
rtroscópicos de coxofe
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE COXOFEMORAL
Qte.UT:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 471,60
Procedimentos:
HM
Procedimentos VideoA
rtroscópicos de punho
30737010 Sinovectomia total
Código:
30735068
30736005
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30736013 Sinovectomia total
Código:
HM
Procedimentos VideoA
rtroscópicos de cotovel
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE COTOVELO
Código:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Custo:
30738008
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30738016 Sinovectomia total
R$ 608,40
1
6
30738024 Sinovectomia parcial e/ou remocao de corpos livres
R$ 471,60
1
5
30738032 Desbridamento do labrum ou ligamento redondo
com ou sem condroplastia
30738040 Tratamento do impacto femoro-acetabular
R$ 608,40
1
6
R$ 864,00
1
7
30738059 Condroplastia com sutura labral
R$ 705,60
1
6
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
30738016
HM
30738024
HM
30738032
HM
30738040
HM
30738059
30800005
30800005
Traquéia
TRAQUÉIA
Código:
Procedimentos:
30801010 Colocacao de ortose traqueal, traqueobronquica ou
bronquica, por via endoscopica (tubo de silicone ou
30801028 Colocacao de protese traqueal ou
traqueobronquica (qualquer via)
30801036 Fechamento de fistula traqueo-cutanea
30801044 Puncao traqueal
30801001
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 331,20
1
4
R$ 705,60
2
5
R$ 392,40
2
2
R$ 79,20
1
30801052 Resseccao carinal (traqueobronquica)
R$ 864,00
2
6
30801060 Resseccao de tumor traqueal
R$ 774,00
2
6
30801079 Traqueoplastia (qualquer via)
R$ 774,00
2
5
30801087 Traqueorrafia (qualquer via)
R$ 154,80
1
3
30801095 Traqueostomia
R$ 118,80
1
2
30801109 Traqueostomia com colocacao de ortese traqueal
ou traqueobronquica por via cervical
30801117 Traqueostomia mediastinal
R$ 367,20
1
3
R$ 644,40
2
5
30801133 Plastia de traqueostoma
R$ 133,20
1
5
30801141 Traqueotomia ou fechamento cirurgico
R$ 108,00
1
3
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
55030092
HM
55030106
HM
55030173
HM
55030017
HM
55030211
HM
55030041
HM
55030025
HM
55030220
HM
41130081
HM
55030130
HM
55030084
HM
55030050
HM
51060183
Página 36 de 107
30801150 Troca de protese traqueo-esofagica
R$ 90,00
1
4
30801168 Resseccao de tumor traqueal por
videotoracoscopia
30801176 Traqueorrafia por videotoracoscopia
R$ 1.058,40
2
6
R$ 198,00
1
3
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
HM
30801150
HM
30801168
HM
30801176
Brônquios
BRÔNQUIOS
Código:
Procedimentos:
30802008
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30802016 Broncoplastia e/ou arterioplastia
R$ 705,60
2
6
30802024 Broncotomia e/ou broncorrafia
R$ 644,40
2
4
30802032 Colocacao de molde bronquico por toracotomia
R$ 644,40
2
5
R$ 1.058,40
2
6
R$ 864,00
2
4
30802040 Broncoplastia e/ou arterioplastia por
videotoracoscopia
30802059 Broncotomia e/ou broncorrafia por
videotoracoscopia
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
55040039
HM
55040055
HM
55040098
HM
30802040
HM
30802059
Pulmão
PULMÃO
Código:
Procedimentos:
30803004
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30803012 Bulectomia unilateral
R$ 644,40
2
4
30803020 Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral
(qualquer tecnica)
30803039 Cisto pulmonar congenito - tratamento cirurgico
R$ 774,00
2
7
R$ 705,60
2
6
R$ 705,60
2
6
R$ 345,60
1
3
R$ 1.162,80
2
6
30803071 Lobectomia por malformacao pulmonar
R$ 705,60
2
6
30803080 Lobectomia pulmonar
R$ 705,60
2
4
30803098 Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer
tecnica)
30803101 Pneumonectomia
R$ 608,40
2
5
R$ 705,60
2
5
30803110 Pneumonectomia de totalizacao
R$ 774,00
2
6
30803128 Pneumorrafia
R$ 367,20
1
4
30803136 Pneumostomia (cavernostomia) com costectomia e
estoma cutaneo-cavitario
30803144 Posicionamento de agulhas radiativas por
toracotomia (braquiterapia)
30803152 Segmentectomia (qualquer tecnica)
R$ 608,40
1
3
R$ 345,60
2
4
R$ 428,40
2
5
R$ 1.575,00
2
6
R$ 864,00
2
5
R$ 1.058,40
2
7
R$ 864,00
2
6
R$ 428,40
1
4
R$ 1.058,40
2
6
R$ 705,60
2
6
R$ 644,40
2
6
30803047 Correcao de fistula bronco-pleural (qualquer
tecnica)
30803055 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar
30803063 Embolectomia pulmonar
30803160 Tromboendarterectomia pulmonar
30803179 Bulectomia unilateral por videotoracoscopia
30803187 Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral
por videotoracoscopia
30803195 Correcao de fistula bronco-pleural por
videotoracoscopia
30803209 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar
por videotoracoscopia
30803217 Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia
30803225 Metastasectomia pulmonar unilateral por
videotoracoscopia
30803233 Segmentectomia por videotoracoscopia
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
55010032
HM
55010164
HM
53050029
HM
55010067
HM
55010237
HM
40040186
HM
55010202
HM
55010075
HM
55010245
HM
55010091
HM
55010148
HM
55010199
HM
55010113
HM
55010229
HM
55010180
HM
30803160
HM
30803179
HM
30803187
HM
30803195
HM
30803209
HM
30803217
HM
30803225
HM
30803233
Pleura
PLEURA
Código:
30804000
Procedimentos:
30804019 Biopsia percutanea por agulha
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 90,00
1
30804027 Descorticacao pulmonar
R$ 547,20
2
5
30804035 Pleurectomia
R$ 428,40
2
4
30804043 Pleurodese (qualquer tecnica)
R$ 252,00
1
4
30804051 Pleuroscopia
R$ 367,20
1
3
30804060 Pleurostomia (aberta)
R$ 216,00
1
3
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
55020011
HM
55010059
HM
55020089
HM
55020100
HM
55020054
HM
55020143
Página 37 de 107
30804086 Puncao pleural
R$ 79,20
30804094 Replecao de cavidade pleural com solucao de
antibiotico para tratamento de empiema
30804108 Resseccao de tumor da pleura localizado
1
R$ 180,00
1
1
R$ 547,20
2
R$ 37,80
4
30804116 Retirada de dreno tubular toracico (colocado em
outro servico)
30804124 Tenda pleural
1
R$ 306,00
1
5
30804132 Toracostomia com drenagem pleural fechada
R$ 198,00
1
3
30804140 Tratamento operatorio da hemorragia intrapleural
R$ 547,20
2
5
30804159 Descorticacao pulmonar por videotoracoscopia
R$ 705,60
2
6
30804167 Pleurectomia por videotoracoscopia
R$ 547,20
2
5
30804175 Pleurodese por video
R$ 331,20
1
5
30804183 Pleuroscopia por video
R$ 471,60
1
5
30804191 Resseccao de tumor da pleura localizado por video
R$ 774,00
1
5
30804205 Tenda pleural por video
R$ 392,40
1
5
30804213 Tratamento operatorio da hemorragia intrapleural
por video
R$ 774,00
2
5
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
HM
53050070
HM
55020127
HM
55020097
HM
55020119
HM
30804124
HM
55060153
HM
55020178
HM
30804159
HM
30804167
HM
30804175
HM
30804183
HM
30804191
HM
30804205
HM
30804213
Mediastino
MEDIASTINO
Código:
Procedimentos:
30805007
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30805015 Ressecção de bócio intratorácico
R$ 345,60
1
5
30805023 Biopsia de linfonodos pre-escalenicos ou do
confluente venoso
30805031 Biopsia de tumor do mediastino (qualquer via)
R$ 154,80
1
2
R$ 180,00
1
3
R$ 705,60
2
6
30805040 Cisto ou duplicacao bronquica ou esofagica tratamento cirurgico
30805074 Ligadura de arterias bronquicas por toracotomia
para controle de hemoptise
30805082 Ligadura do ducto-toracico (qualquer via)
R$ 547,20
2
5
R$ 547,20
2
4
30805090 Linfadenectomia Mediastinal
R$ 504,00
2
6
30805104 Mediastinoscopia, via cervical
R$ 367,20
1
4
30805112 Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal,
cervical)
30805120 Mediastinotomia extrapleural por via posterior
R$ 428,40
1
4
R$ 428,40
1
5
30805139 Pericardiotomia com abertura pleuro-pericardica
(qualquer técnica)
30805147 Resseccao de tumor de mediastino
R$ 608,40
1
6
R$ 705,60
2
6
30805155 Timectomia (qualquer via)
R$ 644,40
2
5
30805163 Tratamento da mediastinite (qualquer via)
R$ 774,00
2
6
30805171 Vagotomia troncular terapeutica por toracotomia
R$ 547,20
2
4
30805180 Biopsia de tumor do mediastino por video
R$ 234,00
1
4
30805198 Cisto ou duplicacao bronquica ou esofagica tratamento cirurgico por video
30805201 Ligadura de arterias bronquicas para controle de
hemoptise por video
30805210 Ligadura de ducto-toracico por video
R$ 864,00
1
6
R$ 705,60
1
5
R$ 802,80
2
5
30805228 Linfadenectomia Mediastinal por video
R$ 705,60
2
6
30805236 Mediastinoscopia, via cervical por video
R$ 504,00
1
5
30805244 Mediastinotomia extrapleural por via posterior por
video
30805252 Pericardiotomia com abertura pleuro-pericardica
por video
30805260 Resseccao de tumor de mediastino por video
R$ 608,40
1
5
R$ 774,00
1
6
R$ 1.058,40
2
7
R$ 864,00
2
6
R$ 1.162,80
1
6
R$ 428,40
2
4
30805279 Timectomia por video
30805287 Tratamento da mediastinite por video
30805295 Retirada de corpo estranho do mediastino
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
30805015
HM
55050131
HM
55050018
HM
53050010
HM
55050166
HM
55050190
HM
30805090
HM
55050042
HM
55050034
HM
55050123
HM
30805139
HM
55050085
HM
55050093
HM
55050115
HM
55050204
HM
30805180
HM
30805198
HM
30805201
HM
30805210
HM
30805228
HM
30805236
HM
30805244
HM
30805252
HM
30805260
HM
30805279
HM
30805287
HM
30805295
Página 38 de 107
Diafragma
DIAFRAGMA
Código:
Procedimentos:
30806003
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30806011 Abscesso subfrenico - tratamento cirurgico
R$ 345,60
1
4
30806020 Eventracao diafragmatica - tratamento cirurgico
R$ 644,40
2
5
30806038 Hernia diafragmatica - tratamento cirurgico
(qualquer tecnica)
30806046 Implante de marca-passo diafragmatico definitivo
R$ 802,80
2
6
R$ 547,20
1
5
R$ 1.162,80
1
6
30806054 Hernia diafragmatica - tratamento cirurgico por
video
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
Tipo: Equivalente:
HM
53030028
HM
53050045
HM
43080090
HM
30806046
HM
30806054
30900000
30900000
30900000
Código:
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30901014 Ampliacao (anel valvar, grandes vasos, atrio,
ventriculo)
30901022 Canal arterial persistente - correcao cirurgica
R$ 774,00
2
6
R$ 547,20
1
6
30901030 Coarctacao da aorta - correcao cirurgica
R$ 608,40
2
5
30901049 Confeccao de bandagem da arteria pulmonar
R$ 608,40
2
6
30901057 Correcao cirurgica da comunicacao interatrial
R$ 705,60
2
6
30901065 Correcao cirurgica da comunicacao interventricular
R$ 774,00
3
7
30901073 Correcao de cardiopatia congenita+cirurgia valvar
R$ 1.278,00
3
8
30901081 Correcao de cardiopatia congenita +
revascularizacao do miocardio
30901090 Redirecionamento do fluxo sanguineo (com
anastomose direta, retalho, tubo)
30901103 Resseccao (infundibulo, septo, membranas,
bandas)
30901111 Transposicoes (vasos, camaras)
R$ 1.413,00
3
8
R$ 1.575,00
2
6
R$ 705,60
2
6
R$ 1.710,00
2
6
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
40030067
HM
40030016
HM
40030024
HM
40030032
HM
40030040
HM
40030059
HM
30901073
HM
40020045
HM
40030091
HM
40030075
HM
40030083
Valvoplastias
VALVOPLASTIAS
Código:
Procedimentos:
30902002
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30902010 Ampliacao do anel valvar
R$ 1.413,00
2
6
30902029 Cirurgia Multivalvar
R$ 1.575,00
3
8
30902037 Comissurotomia valvar
R$ 1.162,80
2
6
30902045 Plastia valvar
R$ 1.413,00
2
6
30902053 Troca valvar
R$ 1.278,00
3
7
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
40010066
HM
30902029
HM
40010015
HM
40010058
HM
40010031
Coronariopatias
CORONARIOPATIAS
Código:
Procedimentos:
30903009
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30903017 Aneurismectomia de VE
R$ 1.413,00
2
6
30903025 Revascularizacao do miocardio
R$ 1.413,00
3
7
30903033 Revascularizacao do miocárdio + cirurgia valvar
R$ 1.575,00
3
8
30903041 Ventriculectomia parcial
R$ 1.413,00
3
7
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
40020010
HM
40020045
HM
30903033
HM
40020010
Marca-Passo
MARCA-PASSO
Código:
Procedimentos:
30904005
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30904013 Cardio-estimulacao transesofagica (CETE),
terapeutica ou diagnostica
30904021 Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos
R$ 802,80
2
5
30904064 Implante de estimulador cardiaco artificial multissitio
R$ 802,80
1
3
30904080 Instalacao de marca-passo epimiocardio temporario
R$ 180,00
1
3
30904099 Implante de Marca-Passo temporario a beira do
leito
30904102 Recolocação de eletrodo / gerador com ou sem
troca de unidades
30904110 Retirada do sistema (nao aplicavel na troca do
gerador)
30904129 Troca de gerador
R$ 165,60
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
R$ 45,00
0
3
R$ 367,20
1
3
R$ 331,20
1
3
R$ 180,00
1
3
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
20020066
HM
40050041
HM
30904064
HM
40040135
HM
20020023
HM
40050025
HM
40050092
HM
40050033
Página 39 de 107
30904137 Implante de marca-passo monocameral (gerador +
eletrodo atrial ou ventricular)
30904145 Implante de marca-passo bicameral
(gerador+eletrodo atrial e ventricular
R$ 367,20
1
3
R$ 547,20
1
3
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
HM
30904137
HM
30904145
Outros Procedimentos
OUTROS PROCEDIMENTOS
Código:
Procedimentos:
30905001
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30905010 Colocacao de balao intra-aortico
R$ 144,00
1
4
30905028 Colocacao de stent na aorta sem CEC
R$ 504,00
2
5
30905036 Instalacao do circuito de circulacao extracorporea
convencional
30905044 Instalacao do circuito de circulacao extracorporea
em criancas de baixo peso (10 kg)
30905052 Derivacao cavo-atrial
R$ 331,20
2
6
R$ 331,20
2
7
R$ 644,40
2
6
30905060 Perfusionista
R$ 331,20
0
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
40040046
HM
30905028
HM
40040100
HM
40040119
HM
55050077
HM
40060012
Cirurgia Arterial
CIRURGIA ARTERIAL
Código:
Procedimentos:
30906008
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30906016 Aneurisma de aorta abdominal infra-renal
R$ 705,60
3
7
30906024 Aneurisma de aorta abdominal supra-renal
R$ 774,00
4
7
R$ 1.413,00
3
7
30906040 Aneurisma de arterias viscerais
R$ 471,60
3
6
30906059 Aneurisma de axilar, femoral, poplitea
R$ 644,40
3
5
30906067 Aneurisma de carotida, subclavia, iliaca
R$ 644,40
3
5
30906075 Aneurismas - outros
R$ 644,40
3
4
R$ 1.575,00
4
7
R$ 306,00
3
4
R$ 547,20
3
5
30906130 Arteria mesenterica inferior - qualquer tecnica
R$ 471,60
3
5
30906148 Arteria mesenterica superior - qualquer tecnica
R$ 774,00
3
6
30906156 Arteria renal bilateral revascularizacao
R$ 705,60
3
6
R$ 45,00
1
1
R$ 1.575,00
2
7
30906180 Endarterectomia aorto-iliaca
R$ 392,40
3
6
30906199 Endarterectomia carotidea - cada segmento arterial
tratado
30906202 Endarterectomia iliaco-femoral
R$ 705,60
3
6
R$ 345,60
3
5
30906210 Ligadura de carotida ou ramos
R$ 345,60
3
3
30906229 Ponte aorto bifemoral
R$ 774,00
3
6
30906237 Ponte aorto biiliaca
R$ 705,60
3
6
30906245 Ponte aorto-femoral - unilateral
R$ 504,00
3
5
30906253 Ponte aorto-iliaca - unilateral
R$ 471,60
3
5
30906261 Ponte axilo-bifemoral
R$ 471,60
3
6
30906270 Ponte axilo-femoral
R$ 471,60
3
5
30906288 Ponte distal
R$ 705,60
3
5
30906296 Ponte femoro poplitea proximal
R$ 471,60
3
5
30906300 Ponte femoro-femoral cruzada
R$ 471,60
3
4
30906318 Ponte fêmoro-femoral ipsilateral
R$ 471,60
3
5
30906326 Ponte subclavio bifemoral
R$ 504,00
3
7
30906334 Ponte subclavio femoral
R$ 504,00
3
6
30906032 Aneurisma de aorta-toracica - correcao cirurgica
30906083 Aneurismas toracicos ou toraco-abdominais correcao cirurgica
30906113 Angioplastia transluminal transoperatoria - por
arteria
30906121 Arteria hipogastrica - unilateral - qualquer tecnica
30906164 Cateterismo da arteria radial - para PAM
30906172 Correcao das disseccoes da aorta
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
39040453
HM
39040470
HM
40040011
HM
39040488
HM
39040542
HM
39040461
HM
39040119
HM
40040020
HM
39040321
HM
39040275
HM
39040496
HM
39040283
HM
39040526
HM
39040267
HM
40040020
HM
39040348
HM
39040216
HM
39040356
HM
39040224
HM
39040372
HM
39040518
HM
30906245
HM
39040380
HM
39040402
HM
39040399
HM
39040437
HM
39040429
HM
39040410
HM
39040410
HM
30906326
HM
30906334
Página 40 de 107
30906342 Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos
troncos supra-aorticos
30906350 Pontes transcervicais - qualquer tipo
R$ 802,80
3
6
R$ 608,40
3
3
30906377 Preparo de veia autologa para remendos
vasculares
30906385 Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia)
R$ 90,00
1
4
R$ 331,20
3
5
30906393 Reoperacao de aorta abdominal
R$ 774,00
4
7
30906407 Retirada de enxerto infectado em posicao nao
aortica
30906415 Revascularizacao aorto-femoral-unilateral
R$ 644,40
3
6
R$ 504,00
3
5
30906423 Revascularizacao arterial de membro superior
R$ 608,40
3
6
R$ 1.058,40
2
6
30906440 Tratamento cirurgico de sindrome vertebro basilar
R$ 644,40
3
5
30906458 Tratamento cirurgico de tumor carotideo
R$ 608,40
3
4
30906466 Tronco celiaco - qualquer tecnica
R$ 774,00
3
6
30906431 Tratamento cirurgico da isquemia cerebral
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
HM
39040240
HM
39040232
HM
30906377
HM
39040330
HM
39040445
HM
39040500
HM
39040364
HM
39040259
HM
49020099
HM
49010115
HM
39040208
HM
39040313
Cirurgia Venosa
CIRURGIA VENOSA
Código:
Procedimentos:
30907004
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30907012 Cirurgia de restauracao venosa com pontes em
cavidades
30907020 Cirurgia de restauracao venosa com pontes nos
membros
30907039 Cura cirurgica da impotencia coeundi venosa
R$ 705,60
3
5
R$ 705,60
3
5
R$ 504,00
2
5
30907047 Cura cirurgica de hipertensao portal - qualquer tipo
R$ 705,60
3
6
30907063 Escleroterapia de veias - por sessão - sem insumos
R$ 28,80
0
30907071 Fulguracao de telangiectasias (por grupo)
R$ 14,40
0
30907080 Implante de filtro de veia cava
R$ 345,60
2
4
30907098 Interrupcao cirurgica veia cava inferior
R$ 306,00
3
4
30907101 Tratamento cirúrgico de varizes com
lipodermatoesclerose ou úlcera (um membro)
30907110 Trombectomia venosa
R$ 504,00
2
4
R$ 705,60
2
4
30907128 Valvuloplastia ou interposicao de segmento
valvulado venoso
30907136 Varizes - tratamento cirúrgico de dois membros
R$ 705,60
3
4
R$ 504,00
2
5
30907144 Varizes - tratamento cirúrgico de um membro
R$ 306,00
1
3
30907152 Varizes - resseccao de colaterais com anestesia
local em consultorio / ambulatorio (por grupo de ate
R$ 108,00
0
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
R$ 705,60
4
7
30908027 Fistula arteriovenosa - com enxerto
R$ 367,20
2
4
30908035 Fistula arteriovenosa cervical ou cefalica
extracraniana
30908043 Fístula arteriovenosa congênita - reintervenção
R$ 644,40
3
6
R$ 331,20
2
4
30908051 Fistula arteriovenosa congenita - cirurgia radical
R$ 644,40
3
7
30908060 Fistula arteriovenosa congenita para reducao de
fluxo
30908078 Fistula arteriovenosa direta
R$ 471,60
3
6
R$ 133,20
2
2
30908086 Fistula arteriovenosa dos grandes vasos
intratoracicos
30908094 Fistula arteriovenosa dos membros
R$ 705,60
4
7
R$ 471,60
3
4
30908108 Tromboembolectomia de fistula arteriovenosa
R$ 144,00
2
30909023 Hemodialise continua (12h)
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
Qte.UT:
HM
39030040
HM
39030199
HM
39030032
HM
39020010
HM
39020061
HM
39030075
HM
39030083
HM
39030172
HM
39030059
HM
30907128
HM
39030113
HM
39030105
HM
30907152
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
39080013
HM
39090027
HM
39080021
HM
39080072
HM
39080056
HM
39080064
HM
39090019
HM
39080030
HM
39080048
HM
30908108
Hemodiálise de curta e
longa permanência
HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA
Procedimentos:
30907012
30908000
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30908019 Fistula aorto-cava, reno-cava ou ilio-iliaca
Código:
HM
Fistulas Ateriovenosas
Congênitas ou Adquirid
FISTULAS ATERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS
Código:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
Valor HM:
R$ 118,80
Custo:
30909007
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
0
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
15010104
Página 41 de 107
30909031 Hemodialise cronica (por sessao)
30909139 Hemodepuracao de casos agudos (sessao
hemodialise, hemofiltracao, hemodiafiltracao
30909147 Hemodepuracao de casos agudos (sessao
hemodialise, hemofiltracao, hemodiafiltracao
R$ 90,00
0
R$ 118,80
0
R$ 154,80
0
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
30910013 Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal
abaixo da artéria renal
30910021 Aneurismas rotos ou trombosados - outros
30910030 Aneurismas rotos ou trombosados de aorta
abdominal acima da artéria renal
30910048 Aneurismas rotos ou trombosados de arterias
viscerais
30910056 Aneurismas rotos ou trombosados de axilar,
femoral, poplitea
30910064 Aneurismas rotos ou trombosados de carotida,
subclavia, iliaca
30910072 Aneurismas rotos ou trombosados toracico ou
toraco-abdominais
30910080 Embolectomia ou trombo - embolectomia arterial
Custo:
4
7
R$ 547,20
3
6
R$ 864,00
4
7
R$ 547,20
3
7
R$ 547,20
3
6
R$ 547,20
3
7
R$ 1.575,00
4
7
R$ 471,60
2
4
R$ 471,60
3
5
R$ 705,60
3
7
R$ 774,00
3
5
30910129 Lesoes vasculares de membro inferior ou superiorunilateral
30910137 Lesoes vasculares intra-abdominais
R$ 471,60
3
4
R$ 705,60
3
6
30910145 Lesoes vasculares traumaticas intratoracicas
R$ 774,00
4
7
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
R$ 144,00
1
4
30911028 Avaliacao fisiologica da gravidade de obstrucoes
(cateter ou guia)
30911036 Biopsia endomiocardica
R$ 144,00
1
4
R$ 154,80
1
4
30911044 Cateterismo cardiaco D e/ou E com ou sem
cinecoronariografia / cineangiografia com
30911052 Cateterismo cardiaco D e/ou E com estudo
cineangiografico e de revascularizacao cirurgica do
30911060 Cateterismo cardíaco direito com estudo
angiografico da arteria pulmonar
30911079 Cateterismo cardiaco E e/ou D com
cineangiocoronariografia e ventriculografia
30911087 Cateterismo cardiaco E e/ou D com
cineangiocoronariografia, ventriculografia e estudo
30911095 Cateterismo E e estudo cineangiografico da aorta
e/ou seus ramos
30911109 Cateterizacao cardiaca E por via transeptal
R$ 306,00
1
4
R$ 367,20
1
4
R$ 144,00
1
4
R$ 306,00
1
4
R$ 331,20
1
4
R$ 144,00
1
4
R$ 144,00
1
4
R$ 306,00
1
3
R$ 306,00
1
5
R$ 252,00
1
5
R$ 306,00
1
4
R$ 471,60
1
3
R$ 154,80
1
0
30911117 Estudo eletrofisiológico - mapeamento eletroeletrônico tridimensional - do sistema de condução
30911125 Estudo hemodinamico das cardiopatias
congenitas estruturalmente complexas (menos:
30911133 Estudo hemodinamico de cardiopatias congenitas
e/ou valvopatias com ou sem
30911141 Estudo ultra-sonografico intravascular
30911150 Mapeamento de feixes anomalos e focos ectopicos
por eletrofisiologia intracavitaria, com provas
30911168 Teste de avaliacao do limiar de fibrilacao ventricular
HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS
Código:
Procedimentos:
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
Qte.UT:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
30909139
HM
30909147
Tipo: Equivalente:
HM
30910013
HM
30910021
HM
30910030
HM
39100014
HM
39100014
HM
39100014
HM
30910072
HM
39100022
HM
30910099
HM
30910102
HM
39100049
HM
39100057
HM
39100030
HM
39100065
Valor HM:
Custo:
30911001
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30911010 Avaliacao da viabilidade miocardica por cateter
30912016 Ablacao de circuito arritmogenico por cateter de
radiofrequencia
30912024 Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da
arteria pulmonar e ramos (por vaso)
30912032 Angioplastia transluminal percutanea de multiplos
vasos ou de bifurcacao com implante de stent
30912040 Angioplastia transluminal percutanea por balao (1
vaso)
HM
Hemodinâmica - Cardi
ologia Intervencionista
HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
Procedimentos:
15020037
30910005
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 774,00
30910099 Exploracao vascular em traumas de outros
segmentos
30910102 Exploracao vascular em traumas torácicos e
abdominais
30910110 Lesoes vasculares cervicais e cervico toracicas
Código:
HM
Cirurgia Vascular de ur
gência
CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA
Código:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
Tipo: Equivalente:
HM
40080293
HM
30911028
HM
40080315
HM
40080064
HM
40080242
HM
40080013
HM
40080234
HM
40080145
HM
40080277
HM
40080102
HM
40080404
HM
40080170
HM
40080196
HM
40080439
HM
40080420
HM
30911168
Hemodinâmica - Cardi
ologia Intervencionista
30912008
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 774,00
2
5
R$ 367,20
2
5
R$ 802,80
2
5
R$ 367,20
2
3
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
40090329
HM
40090027
HM
40090035
HM
40090019
Página 42 de 107
30912059 Atriosseptostomia por balao
R$ 144,00
1
4
30912067 Atriosseptostomia por lâmina
R$ 547,20
1
5
30912075 Emboloterapia
R$ 547,20
1
5
30912083 Colocacao de cateter intracavitario para
Monitorizacao hemodinamica
30912091 Implante de protese intravascular na
aorta/pulmonar ou ramos com ou sem angioplastia
30912105 Implante de stent coronario com ou sem
angioplastia por balao concomitante (1 vaso)
30912113 Infusao seletiva intravascular de enzimas
tromboliticas
30912121 Oclusao percutanea de "shunts" intracardíacos
R$ 144,00
1
3
R$ 608,40
2
5
R$ 608,40
2
5
R$ 367,20
1
3
R$ 705,60
2
5
30912130 Oclusao percutanea de fistulas e/ou conexoes
sistemico pulmonares
30912148 Oclusao percutanea do canal arterial
R$ 547,20
2
5
R$ 547,20
2
5
30912156 Puncao saco pericardico com introducao de cateter
multipolar no espaco pericardico
30912164 Puncao transeptal com introducao de cateter
multipolar nas camaras esquerdas e/ou veias
30912172 Radiacao ou antiproliferacao intracoronaria
R$ 144,00
2
5
R$ 154,80
2
5
R$ 608,40
2
5
30912180 Recanalização arterial no IAM - angioplastia
primária - com implante de stent com ou sem
30912199 Recanalização mecânica do IAM (angioplastia
primária com balão)
30912202 Reducao miocardica por infusao seletiva de drogas
R$ 1.058,40
2
6
R$ 608,40
2
4
R$ 608,40
2
6
R$ 306,00
1
5
R$ 608,40
2
5
30912210 Retirada percutanea de corpos estranhos
vasculares
30912229 Revascularizacao transmiocardia percutanea
30912237 Tratamento percutaneo do aneurisma / disseccao
da aorta
30912245 Valvoplastia percutanea por via arterial ou venosa
R$ 608,40
3
5
R$ 367,20
2
4
30912253 Valvoplastia percutanea por via transeptal
R$ 608,40
2
4
30912261 Angioplastia transluminal percutanea de bifurcacao
e de tronco com implante de stent
R$ 864,00
2
5
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
HM
40090272
HM
40090272
HM
40090183
HM
40080447
HM
40090175
HM
40090060
HM
39130096
HM
40090213
HM
39130029
HM
40090205
HM
30912156
HM
30912164
HM
30912172
HM
40090060
HM
40090086
HM
30912202
HM
40090221
HM
40090051
HM
30912237
HM
40090108
HM
40090116
HM
30912261
Acessos Vsculares
ACESSOS VSCULARES
Código:
Procedimentos:
30913004
Qte.UT:
30913012 Implante de cateter venoso central por punção,
para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão de
30913020 Instalacao de cateter para monitorizacao
hemodinamica a beira do leito (Suan-Ganz)
30913047 Instalacao de circuito para Assistencia mecanica
circulatoria prolongada (toracotomia)
30913055 Manutencao de circuito para assistencia mecanica
circulatoria prolongada - periodo de 6 horas
30913071 Disseccao de vaso umbilical com colocacao de
cateter
30913080 Disseccao de veia em RN ou lactente
Valor HM:
Custo:
R$ 118,80
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
1
R$ 45,00
0
R$ 504,00
30913098 Disseccao de veia ou colocacao cateter venoso
30913101 Implante cirúrgico de cateter de longa permanência
para NPP, QT ou para Hemodepuração
30913128 Retirada cirúrgica de cateter de longa permanência
para NPP, QT ou para Hemodepuração
30913144 Confeccao de fistula AV para hemodialise
30913152 Retirada / desativacao de fistula AV para
hemodialise
3
2
5
R$ 144,00
0
R$ 45,00
0
R$ 90,00
1
0
R$ 62,10
1
0
R$ 118,80
1
0
R$ 118,80
1
0
R$ 144,00
1
2
R$ 144,00
1
2
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
53080017
HM
30913020
HM
40040151
HM
40040160
HM
30913071
HM
39030016
HM
39030016
HM
30913101
HM
15020177
HM
30913144
HM
30913152
Cirurgia Linfática
CIRURGIA LINFÁTICA
Código:
Procedimentos:
30914000
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30914019 Anastomose linfovenosa
R$ 471,60
2
4
30914027 Doenca de Hodgkin - estadiamento cirurgico
R$ 345,60
1
4
30914043 Linfadenectomia inguinal ou iliaca
R$ 428,40
1
5
30914051 Linfadenectomia cervical
R$ 608,40
2
4
30914060 Linfadenectomia pelvica
R$ 504,00
2
4
30914078 Linfadenectomia retroperitoneal
R$ 608,40
2
6
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
39050025
HM
53060016
HM
56130015
HM
30914051
HM
56130031
HM
56130023
Página 43 de 107
30914086 Linfangioplastia
R$ 471,60
1
4
30914094 Linfedema - resseccao total
R$ 644,40
3
5
30914108 Linfedema genital - resseccao
R$ 331,20
2
4
30914116 Marsupializacao de linfocele
R$ 367,20
1
4
30914124 Puncao biopsia ganglionar
R$ 14,40
0
30914132 Linfedema - resseccao parcial
R$ 471,60
1
4
30914140 Linfadenectomia pelvica laparoscopica
R$ 705,60
1
5
30914159 Linfadenectomia retroperitoneal laparoscopica
R$ 864,00
1
7
30914167 Marsupializacao laparoscopica de linfocele
R$ 547,20
1
5
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
HM
39050033
HM
39050050
HM
39050068
HM
56130066
HM
30914124
HM
39050041
HM
56130040
HM
30914159
HM
56130074
Pericárdio
PERICÁRDIO
Código:
Procedimentos:
30915007
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
30915015 Correcao cirurgica das arritmias
R$ 547,20
3
5
30915023 Drenagem do pericardio
R$ 180,00
1
4
30915031 Pericardiocentese
R$ 144,00
30915040 Pericardiotomia
R$ 367,20
2
4
30915058 Drenagem do pericardio por video
R$ 252,00
1
4
30915066 Pericardiotomia / Pericardiectomia por video
R$ 504,00
1
5
2
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
40040178
HM
40040054
HM
40040062
HM
40040070
HM
30915058
HM
30915066
Hipotermia
HIPOTERMIA
Código:
Procedimentos:
30916003
Qte.UT:
30916011 Hipotermia profunda com ou sem parada
circulatoria total
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 504,00
2
6
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
40040127
Miocárdio
MIOCÁRDIO
Código:
Procedimentos:
30917000
Qte.UT:
30917018 Biopsia do miocardio
30917026 Cardiomioplastia
30917034 Cardiotomia (ferimento, corpo estranho,
exploracao)
30917042 Retirada de tumores intracardíacos
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 331,20
1
4
R$ 1.413,00
2
7
R$ 547,20
1
5
R$ 1.162,80
3
6
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
40040097
HM
30917026
HM
40040038
HM
30917042
31000002
31000002
Esôfago
ESÔFAGO
Código:
Procedimentos:
31001017 Atresia de esofago com fistula traqueal tratamento cirurgico
31001025 Atresia de esofago sem fistula (dupla estomia) tratamento cirurgico
31001033 Autotransplante com microcirurgia
31001009
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 864,00
2
6
R$ 547,20
2
5
R$ 864,00
2
7
31001041 Esofagectomia distal com toracotomia
R$ 547,20
2
7
31001050 Esofagectomia distal sem toracotomia
R$ 547,20
2
7
R$ 1.058,40
2
5
31001076 Esofagoplastia (gastroplastia)
R$ 864,00
2
5
31001084 Estenose de esofago - tratamento cirurgico via
toracica
31001092 Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem
toracotomia
31001106 Fistula traqueo esofagica - tratamento cirurgico via
cervical
31001114 Fistula traqueo esofagica - tratamento cirurgico via
toracica
31001149 Reintervencao sobre a transicao esofago gastrica
R$ 547,20
2
6
R$ 864,00
2
7
R$ 504,00
2
5
R$ 547,20
2
6
R$ 504,00
2
6
31001157 Resseccao do esofago cervical e/ou toracico e
transplante com microcirurgia
31001165 Substituicao esofagica - colon ou tubo gastrico
R$ 864,00
3
7
R$ 1.058,40
2
6
R$ 392,40
2
5
31001068 Esofagoplastia (coloplastia)
31001173 Tratamento cirurgico das varizes esofagicas
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
53030109
HM
53030117
HM
43010199
HM
43010253
HM
43010261
HM
43010229
HM
43010237
HM
53030273
HM
43010245
HM
53030281
HM
53030290
HM
43010270
HM
43010156
HM
53030516
HM
43010172
Página 44 de 107
31001181 Tratamento cirurgico conservador do megaesofago
R$ 428,40
2
5
31001190 Tunelizacao esofagica
R$ 345,60
2
3
31001203 Esofagorrafia cervical
R$ 504,00
1
4
31001211 Esofagorrafia toracica
R$ 504,00
2
4
31001220 Esofagostomia
R$ 428,40
2
4
31001238 Tratamento cirurgico do diverticulo esofagico
R$ 504,00
2
4
31001246 Tratamento cirurgico do diverticulo faringoesofagico
R$ 504,00
2
4
31001254 Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com
ou sem toracotomia
31001262 Refluxo Gastroesofagico - tratamento cirurgico
(Hernia de Hiato)
31001270 Reconstrucao do esofago cervical e toracico com
transplante segmentar de intestino
31001289 Reconstrucao do esofago cervical ou toracico, com
transplante de intestino
31001297 Disseccao do esofago toracico (qualquer tecnica)
R$ 802,80
2
7
R$ 428,40
2
5
R$ 1.575,00
2
7
R$ 1.575,00
2
7
R$ 504,00
2
6
31001300 Esofagectomia distal com ou sem toracotomia por
videolaparoscopia
31001319 Reintervencao sobre a transicao esofago gastrica
por videolaparoscopia
31001327 Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas por
videolaparoscopia
31001335 Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago
por videolaparoscopia
31001343 Esofagorrafia torácica por videotoracoscopia
R$ 802,80
2
8
R$ 705,60
2
7
R$ 547,20
2
6
R$ 644,40
2
6
R$ 705,60
2
5
31001351 Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico por
videotoracoscopia
31001360 Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico
(Hérnia de hiato) por videolaparoscopia
R$ 705,60
2
5
R$ 608,40
2
6
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
HM
53030389
HM
43010180
HM
43010105
HM
43010113
HM
43010091
HM
43010040
HM
43010032
HM
43010121
HM
53030508
HM
46050027
HM
46050019
HM
43010083
HM
31001300
HM
31001319
HM
31001327
HM
31001335
HM
31001343
HM
31001351
HM
31001360
Estômago
ESTÔMAGO
Código:
Procedimentos:
31002005
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
31002013 Colocacao de banda gastrica
R$ 428,40
2
5
31002021 Conversao de anastomose gastrojejunal (qualquer
tecnica)
31002030 Degastrogastrectomia com vagotomia
R$ 428,40
2
4
R$ 547,20
2
5
31002048 Degastrogastrectomia sem vagotomia
R$ 392,40
2
6
31002056 Gastrostomia confecção / fechamento
R$ 180,00
1
3
31002064 Gastrectomia parcial com linfadenectomia
R$ 547,20
2
5
31002072 Gastrectomia parcial com vagotomia
R$ 392,40
2
5
31002080 Gastrectomia parcial sem vagotomia
R$ 392,40
2
4
31002099 Gastrectomia polar superior com reconstrucao
jejunal com toracotomia
31002102 Gastrectomia polar superior com reconstrucao
jejunal sem toracotomia
31002110 Gastrectomia total com linfadenectomia
R$ 644,40
2
6
R$ 547,20
2
6
R$ 644,40
2
6
31002129 Gastrectomia total via abdominal
R$ 547,20
2
6
31002137 Gastroenteroanastomose
R$ 306,00
2
3
31002145 Gastrorrafia
R$ 180,00
1
3
31002153 Gastrostomia com sutura de varizes
R$ 608,40
2
5
31002161 Gastrotomia para retirada de CE ou Lesao isolada
R$ 331,20
2
4
31002170 Gastrotomia para qualquer finalidade
R$ 180,00
1
3
31002188 Membrana Antral - tratamento cirurgico
R$ 345,60
1
4
31002196 Piloroplastia
R$ 306,00
1
3
31002218 Gastroplastia para obesidade morbida - qualquer
tecnica
31002242 Tratamento cirurgico de varizes gastricas
R$ 608,40
2
7
R$ 471,60
2
5
31002250 Vagotomia com operacao de drenagem
R$ 345,60
2
3
31002269 Vagotomia gastrica proximal ou superseletiva com
duodenoplastia (operacao de drenagem)
R$ 345,60
2
5
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
31002013
HM
43020011
HM
43020020
HM
43020194
HM
43020038
HM
43020097
HM
43020089
HM
43020070
HM
43020232
HM
43020186
HM
43020208
HM
43020100
HM
43020135
HM
43020046
HM
53030303
HM
53030320
HM
43020054
HM
53030397
HM
43020143
HM
43020259
HM
43020178
HM
43020151
HM
43020224
Página 45 de 107
31002277 Vagotomia superseletiva ou vagotomia gastrica
proximal
31002285 Colocacao de banda gastrica por videolaparoscopia
R$ 345,60
2
4
R$ 608,40
2
6
31002293 Conversao de anastomose gastrojejunal por
videolaparoscopia
31002307 Gastrectomia parcial com linfadenectomia por
videolaparoscopia
31002315 Gastrectomia parcial com vagotomia por
videolaparoscopia
31002323 Gastrectomia parcial sem vagotomia por
videolaparoscopia
31002331 Gastrectomia total com linfadenectomia por
videolaparoscopia
31002340 Gastrectomia total via abdominal por
videolaparoscopia
31002358 Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia
R$ 608,40
2
5
R$ 864,00
2
6
R$ 547,20
2
6
R$ 547,20
2
5
R$ 864,00
2
7
R$ 802,80
2
7
R$ 392,40
2
5
31002366 Gastrotomia para retirada de CE ou lesao isolada
por videolaparoscopia
31002374 Piloroplastia por videolaparoscopia
R$ 428,40
2
5
R$ 428,40
2
5
R$ 864,00
2
7
R$ 504,00
2
6
R$ 504,00
2
5
31002390 Gastroplastia para obesidade morbida por
videolaparoscopia
31002404 Vagotomia gastrica proximal ou superseletiva com
duodenoplastia (operacao de drenagem) por
31002412 Vagotomia superseletiva ou vagotomia gastrica
proximal por videolaparoscopia
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
HM
43020160
HM
31002285
HM
31002293
HM
31002307
HM
31002315
HM
31002323
HM
31002331
HM
31002340
HM
31002358
HM
31002366
HM
31002374
HM
31002390
HM
31002404
HM
31002412
Intestinos
INTESTINOS
Código:
Procedimentos:
31003001
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
31003010 Amputacao abdomino-perineal do reto (completa)
R$ 608,40
2
6
31003028 Amputacao do reto por procidencia
R$ 234,00
2
3
31003036 Anomalia anorretal - correcao via sagital posterior
R$ 547,20
2
5
31003044 Anomalia anorretal - tratamento cirurgico via
abdomino-perineal
31003052 Anomalia anorretal - tratamento cirurgico via
perineal
31003060 Anorretomiomectomia
R$ 608,40
2
6
R$ 471,60
2
5
R$ 428,40
2
5
31003079 Apendicectomia
R$ 331,20
2
3
31003087 Apple peel - tratamento cirurgico
R$ 705,60
2
3
31003095 Atresia de colon - tratamento cirurgico
R$ 504,00
2
4
31003109 Atresia do duodeno - tratamento cirurgico
R$ 644,40
2
4
31003117 Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento cirurgico
R$ 504,00
2
4
31003125 Atresia jejunal proximal - tratamento cirurgico
R$ 644,40
2
4
31003133 Cirurgia de abaixamento (qualquer tecnica)
R$ 608,40
2
6
31003150 Cisto mesenterico - tratamento cirurgico
R$ 345,60
2
4
31003168 Colectomia parcial com colostomia
R$ 504,00
2
6
31003176 Colectomia parcial sem colostomia
R$ 471,60
2
5
31003184 Colectomia total com ileo-reto-anastomose
R$ 608,40
2
6
31003192 Colectomia total com ileostomia
R$ 547,20
2
6
31003206 Colocacao de sonda enteral
R$ 37,80
31003214 Colostomia ou enterostomia
R$ 331,20
1
3
31003230 Colotomia e colorrafia
R$ 331,20
1
4
31003249 Distorcao de volvo por laparotomia
R$ 331,20
1
3
31003257 Distorcao de volvo por via endoscopica
R$ 180,00
31003265 Diverticulo de Meckel - exerese
R$ 345,60
2
4
31003273 Duplicacao do tubo digestivo - tratamento cirurgico
R$ 367,20
2
4
31003281 Enterectomia segmentar
R$ 345,60
2
4
31003290 Enteroanastomose (qualquer segmento)
R$ 331,20
2
3
31003303 Enterocolite necrotizante - tratamento cirurgico
R$ 504,00
2
5
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
0
2
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
43030033
HM
43030041
HM
53030036
HM
53030044
HM
53030052
HM
53030060
HM
43030025
HM
53030079
HM
53030087
HM
53030095
HM
53030125
HM
53030133
HM
43030300
HM
53030168
HM
43030335
HM
43030050
HM
43030076
HM
43030068
HM
17010047
HM
43030084
HM
43030297
HM
43030092
HM
43030106
HM
53030214
HM
53030222
HM
53030230
HM
43030122
HM
53030249
Página 46 de 107
31003311 Enteropexia (qualquer segmento)
R$ 331,20
2
3
31003320 Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer
segmento (por sutura ou resseccao)
31003338 Esporao retal - resseccao
R$ 331,20
1
3
R$ 154,80
2
4
31003346 Esvaziamento pelvico anterior ou posterior
R$ 504,00
3
5
31003354 Esvaziamento pelvico total
R$ 608,40
3
6
31003362 Fecaloma - remocao manual
R$ 37,80
2
31003370 Fechamento de colostomia ou enterostomia
R$ 367,20
1
3
31003389 Fixacao do reto por via abdominal
R$ 331,20
2
3
31003397 Ileo meconial - tratamento cirurgico
R$ 504,00
2
4
31003427 Invaginacao intestinal - resseccao
R$ 345,60
2
5
31003435 Invaginacao intestinal sem resseccao - tratamento
cirurgico
31003451 Ma-rotacao intestinal - tratamento cirurgico
R$ 331,20
2
3
R$ 504,00
2
4
31003460 Megacolon congenito - tratamento cirurgico
R$ 608,40
2
5
31003478 Membrana Duodenal - tratamento cirurgico
R$ 644,40
2
4
31003486 Pancreas anular - tratamento cirurgico
R$ 644,40
2
4
31003494 Perfuracao duodenal ou delgado - tratamento
cirurgico
31003508 Piloromiotomia
R$ 345,60
2
4
R$ 306,00
1
3
31003516 Procidencia do reto - reducao manual
R$ 37,80
2
31003524 Proctocolectomia total
R$ 802,80
2
6
31003532 Proctocolectomia total com reservatorio ileal
R$ 864,00
3
6
31003540 Resseccao de intestino delgado
R$ 392,40
2
4
31003559 Retossigmoidectomia abdominal
R$ 608,40
2
5
31003567 Tumor anorretal - resseccao endo-anal
R$ 180,00
1
1
31003575 Amputação abdômino-perineal do reto (completa)
por videolaparoscopia
31003583 Apendicectomia por videolaparoscopia
R$ 864,00
2
7
R$ 471,60
2
5
31003591 Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia
R$ 864,00
2
7
31003605 Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico por
videolaparoscopia
31003613 Colectomia parcial com colostomia por
videolaparoscopia
31003621 Colectomia parcial sem colostomia por
videolaparoscopia
31003630 Colectomia total com íleo-reto-anastomose por
videolaparoscopia
31003648 Colectomia total com ileostomia por
videolaparoscopia
31003656 Destorção de volvo por videolaparoscopia
R$ 504,00
2
5
R$ 802,80
2
7
R$ 705,60
2
6
R$ 864,00
2
7
R$ 864,00
2
7
R$ 428,40
2
5
R$ 471,60
2
5
R$ 504,00
2
5
R$ 471,60
2
5
R$ 428,40
2
5
R$ 802,80
2
6
R$ 864,00
2
7
R$ 428,40
2
5
R$ 864,00
2
6
R$ 864,00
2
5
R$ 504,00
2
5
R$ 471,60
2
5
R$ 1.162,80
2
7
31003664 Divertículo de Meckel - exérese por
videolaparoscopia
31003672 Enterectomia segmentar por videolaparoscopia
31003680 Entero-anastomose (qualque segmento) por
videolaparoscopia
31003699 Enteropexia (qualquer segmento) por
videolaparoscopia
31003702 Esvaziamento pelvico anterior ou posteior por
videolaparoscopia
31003710 Esvaziamento pelvico total por videolaparoscopia
31003729 Fixação do reto por via abdominal por
videolaparoscopia
31003737 Megacolon congenito - tratamento cirurgico por
videolaparoscopia
31003745 Pancreas anular - tratamento cirurgico por
videolaparoscopia
31003753 Perfuracao duodenal ou delgado - tratamento
cirurgico por videolaparoscopia
31003761 Piloromiotomia por videolaparoscopia
31003770 Proctocolectomia total com reservatorio ileal por
videolaparoscopia
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
HM
43030130
HM
43030114
HM
53030265
HM
43030149
HM
43030157
HM
43030173
HM
43030165
HM
43030270
HM
53030346
HM
53030354
HM
43030203
HM
53030362
HM
53030370
HM
53030400
HM
53030427
HM
53030435
HM
53030443
HM
43030238
HM
43030220
HM
43030327
HM
43030246
HM
43030254
HM
43030289
HM
31003575
HM
31003583
HM
31003591
HM
31003605
HM
31003613
HM
31003621
HM
31003630
HM
31003648
HM
31003656
HM
31003664
HM
31003672
HM
31003680
HM
31003699
HM
31003702
HM
31003710
HM
31003729
HM
31003737
HM
31003745
HM
31003753
HM
31003761
HM
31003770
Página 47 de 107
31003788 Proctocolectomia total por videolaparoscopia
31003796 Retossigmoidectomia abdominal por
videolaparoscopia
R$ 1.058,40
2
7
R$ 864,00
2
6
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
HM
31003788
HM
31003796
Ânus
ÂNUS
Código:
31004008
Procedimentos:
Qte.UT:
31004016 Abscesso anorretal - drenagem
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 79,20
2
R$ 118,80
2
31004032 Cerclagem anal
R$ 90,00
3
31004040 Corpo estranho do reto - retirada
R$ 79,20
2
31004059 Criptectomia (única ou multipla)
R$ 37,80
1
31004067 Dilatacao digital ou instrumental do anus e/ou do
reto
31004075 Esfincteroplastia anal (qualquer tecnica)
R$ 37,80
2
31004024 Abscesso isqueo-retal-drenagem
31004083 Estenose anal - tratamento cirurgico (qualquer
tecnica)
31004091 Excisao de plicoma
R$ 234,00
1
2
R$ 180,00
1
1
R$ 37,80
31004105 Fissurectomia com ou sem esfincterotomia
1
R$ 90,00
1
1
31004113 Fistula reto-vaginal e fistula anal em ferradura tratamento cirurgico via perineal
31004121 Fistulectomia anal em dois tempos
R$ 428,40
2
4
R$ 180,00
1
2
31004130 Fistulectomia anal em ferradura
R$ 306,00
1
2
31004148 Fistulectomia anal em um tempo
R$ 180,00
1
2
31004156 Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso
R$ 306,00
1
1
31004164 Fistulectomia perineal
R$ 133,20
1
2
31004172 Hemorroidas - fotocoagulacao com raio
infravermelho (por sessao)
31004180 Hemorroidas - ligadura elastica (por sessao)
31004199 Hemorroidas - tratamento esclerosante (por
sessao)
31004202 Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem
esfincterotomia
31004210 Laceracao anorretal - tratamento cirurgico por via
perineal
31004229 Lesao anal - eletroCauterizacao
R$ 37,80
0
R$ 37,80
0
R$ 37,80
0
R$ 180,00
1
3
R$ 180,00
2
2
R$ 37,80
2
31004237 Papilectomia (unica ou multipla)
R$ 37,80
1
31004245 Polipo retal - resseccao endoanal
R$ 90,00
1
2
31004253 Prolapso retal - esclerose (por sessao)
R$ 37,80
1
2
31004261 Prolapso retal - tratamento cirurgico
R$ 180,00
1
3
31004270 Reconstituicao de esfincter anal por plastica
muscular (qualquer tecnica)
31004288 Reconstrucao total anoperineal
R$ 608,40
1
5
R$ 608,40
2
6
31004300 Tratamento cirúrgico de retocele
(colpoperineoplastia posteior)
31004318 Trombose hemorroidaria - exerese
R$ 234,00
1
2
31004326 Prurido anal - tratamento cirurgico
R$ 180,00
R$ 37,80
31004334 Esfincterotomia
2
1
R$ 37,80
1
0
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
43040012
HM
43040241
HM
43040039
HM
43040047
HM
31004059
HM
43040055
HM
43040071
HM
43040063
HM
31004091
HM
43040098
HM
43040080
HM
43040110
HM
43040080
HM
43040101
HM
57030219
HM
53030524
HM
31004172
HM
43040128
HM
43040136
HM
43040144
HM
43040152
HM
43040160
HM
31004237
HM
53030451
HM
53030460
HM
53030478
HM
43040187
HM
43040187
HM
31004300
HM
43040195
HM
43040179
HM
31004334
Fígado e vias biliares
FÍGADO E VIAS BILIARES
Código:
Procedimentos:
31005004
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
31005012 Abscesso hepatico - drenagem cirurgica
R$ 252,00
2
3
31005020 Alcoolizacao percutanea dirigida de tumor hepatico
R$ 252,00
1
3
31005039 Anastomose biliodigestiva intra-hepatica
R$ 705,60
2
6
R$ 1.058,40
2
6
31005047 Atresia de vias biliares - tratamento cirurgico
31005063 Biopsia Hepatica por laparotomia (ate 3
fragmentos)
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
R$ 252,00
3
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
43050026
HM
31005020
HM
43050298
HM
53030141
HM
43050336
Página 48 de 107
31005071 Biopsia hepatica transparietal (ate 3 fragmentos)
R$ 133,20
31005080 Laparotomia para implantacao cirurgica de cateter
arterial visceral para quimioterapia
31005098 Cisto de coledoco - tratamento cirurgico
R$ 392,40
2
5
R$ 471,60
2
5
31005101 Colecistectomia com colangiografia
R$ 392,40
2
5
31005110 Colecistectomia com fistula biliodigestiva
R$ 471,60
2
5
31005128 Colecistectomia sem colangiografia
R$ 367,20
2
4
31005136 Colecistojejunostomia
R$ 392,40
2
5
31005144 Colecistostomia
R$ 306,00
1
3
31005152 Coledoco ou hepatico-jejunostomia (qualquer
tecnica)
31005160 Coledoco ou hepaticoplastia
R$ 392,40
2
5
R$ 504,00
2
5
31005179 Coledoco-duodenostomia
R$ 392,40
2
5
31005187 Coledocotomia ou coledocostomia sem
colecistectomia
31005195 Coledoscopia intra-operatoria
R$ 345,60
2
5
R$ 90,00
1
4
31005209 Derivacao porto sistemica
R$ 705,60
2
6
31005217 Desconexao azigos - portal com esplenectomia
R$ 547,20
2
6
31005225 Desconexao azigos - portal sem esplenectomia
R$ 471,60
2
5
31005233 Desvascularizacao hepatica
R$ 367,20
2
4
31005241 Drenagem biliar trans-hepatica
R$ 345,60
2
4
31005250 Enucleacao de metastases hepaticas
R$ 345,60
2
4
31005268 Enucleacao de metastases, por metastases
R$ 133,20
31005276 Hepatorrafia
R$ 252,00
2
4
31005284 Hepatorrafia complexa c/Lesao de estruturas
vasculares biliares
31005292 Lobectomia Hepatica direta
R$ 705,60
2
6
R$ 644,40
2
6
31005306 Lobectomia hepatica esquerda
R$ 392,40
2
6
31005314 Papilotomia transduodenal
R$ 428,40
2
4
31005322 Puncao hepatica para drenagem de abcessos
R$ 180,00
3
31005330 Radioablacao / termoablacao de tumores hepaticos
R$ 306,00
3
31005357 Resseccao de cisto hepatico com hepatectomia
R$ 392,40
2
6
31005365 Resseccao de cisto hepatico sem hepatectomia
R$ 345,60
2
5
31005373 Resseccao de tumor de vesicula ou da via biliar
com hepatectomia
31005381 Resseccao de tumor de vesicula ou da via biliar
sem hepatectomia
31005390 Segmentectomia hepatica
R$ 802,80
3
6
R$ 392,40
3
5
R$ 608,40
2
5
31005403 Sequestrectomia hepatica
R$ 547,20
2
6
31005420 Tratamento cirurgico de estenose cicatricial das
vias biliares
31005438 Trissegmentectomias
R$ 504,00
2
6
R$ 864,00
2
6
31005446 Coledocotomia ou coledocostomia com
colecistectomia
31005454 Abscesso hepatico - drenagem cirurgica por
videolaparoscopia
31005470 Colecistectomia com colangiografia por
videolaparoscopia
31005489 Colecistectomia com fístula biliodigestiva por
videolaparoscopia
31005497 Colecistectomia sem colangiografia por
videolaparoscopia
31005500 Colecistojejunostomia por videolaparoscopia
R$ 392,40
2
5
R$ 331,20
2
5
R$ 504,00
2
6
R$ 705,60
2
6
R$ 471,60
2
5
R$ 547,20
2
6
31005519 Colecistostomia por videolaparoscopia
R$ 392,40
2
5
31005527 Colédoco ou hepatico-jejunostomia por
videolaparoscopia
31005535 Colédoco-duodenostomia por videolaparoscopia
R$ 608,40
2
6
R$ 608,40
2
6
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
3
3
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
HM
43050034
HM
43050042
HM
53030150
HM
43050190
HM
43050174
HM
43050182
HM
43050220
HM
43050131
HM
43050140
HM
43050123
HM
43050158
HM
31005187
HM
43050239
HM
53030184
HM
53030192
HM
53030206
HM
43050050
HM
43050069
HM
43050093
HM
31005268
HM
43050077
HM
43050212
HM
43050310
HM
43050085
HM
43050204
HM
31005322
HM
31005330
HM
43050344
HM
43050328
HM
43050263
HM
43050255
HM
43050107
HM
43050280
HM
43050301
HM
43050115
HM
43050166
HM
31005454
HM
31005470
HM
31005489
HM
31005497
HM
31005500
HM
31005519
HM
31005527
HM
31005535
Página 49 de 107
31005543 Coledocotomia ou coledocostomia com
colecistectomia por videolaparoscopia
31005551 Coledocotomia ou coledocostomia sem
colecistectomia por videolaparoscopia
31005560 Desconexao azigos - portal com esplenectomia por
videolaparoscopia
31005578 Desconexao azigos - portal sem esplenectomia por
videolaparoscopia
31005586 Enucleacao de metastase hepaticas por
videolaparoscopia
31005594 Hepatorrafia complexa com lesao de estruturas
vasculares biliares por videolaparoscopia
31005608 Hepatorrafia por videolaparoscopia
R$ 504,00
2
6
R$ 471,60
2
6
R$ 864,00
2
7
R$ 705,60
2
6
R$ 547,20
2
5
R$ 1.058,40
2
7
R$ 331,20
2
5
31005616 Lobectomia hepatica direita por videolaparoscopia
R$ 864,00
2
7
31005624 Lobectomia hepatica esquerda por
videolaparoscopia
31005632 Punção hepatica para drenagem de abcessos por
videolaparoscopia
31005659 Resseccao de cisto hepatico com hepatectomia
por videolaparoscopia
31005667 Resseccao de cisto hepatico sem hepatectomia
por videolaparoscopia
31005675 Biopsia hepatica por videolaparoscopia
R$ 608,40
2
7
R$ 198,00
5
R$ 608,40
2
7
R$ 504,00
2
6
R$ 252,00
1
5
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
HM
31005543
HM
31005551
HM
31005560
HM
31005578
HM
31005586
HM
31005594
HM
31005608
HM
31005616
HM
31005624
HM
31005632
HM
31005659
HM
31005667
HM
31005675
Pâncreas
PÂNCREAS
Código:
Procedimentos:
31006000
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
31006019 Biopsia de pancreas por laparotomia
R$ 331,20
2
5
31006027 Biopsia de pancreas por puncao dirigida
R$ 133,20
1
3
31006035 Enucleacao de tumores pancreaticos
R$ 392,40
2
5
31006043 Hipoglicemia - tratamento cirurgico
(pancreatotomia parcial ou total)
31006051 Pancreatectomia corpo caudal com preservacao
do baco
31006060 Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia
R$ 1.162,80
2
6
R$ 705,60
2
5
R$ 547,20
2
5
31006078 Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia
R$ 802,80
3
7
31006086 Pancreato-enterostomia
R$ 392,40
3
4
31006094 Pancreatorrafia
R$ 331,20
2
4
31006108 Pseudocisto pâncreas - drenagem externa
(qualquer técnica)
31006116 Pseudocisto pâncreas - drenagem interna
(qualquer técnica)
31006159 Biopsia de pancreas por videolaparoscopia
R$ 345,60
2
3
R$ 392,40
2
4
R$ 428,40
2
6
R$ 547,20
2
6
R$ 504,00
2
5
R$ 608,40
2
5
31006167 Enucleação de tumores pancreáticos por
videolaparoscopia
31006175 Pseudocisto pancreas - drenagem externa por
videolaparoscopia
31006183 Pseudocisto pancreas - drenagem interna por
videolaparoscopia
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
Tipo: Equivalente:
HM
43060102
HM
43060099
HM
43060080
HM
53030338
HM
43060048
HM
43060056
HM
43060021
HM
43060030
HM
43060064
HM
53030486
HM
53030494
HM
31006159
HM
31006167
HM
31006175
HM
31006183
Baço
BAÇO
Código:
31007007
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
31007015 Biopsia esplenica
R$ 133,20
2
2
31007023 Esplenectomia parcial
R$ 547,20
2
4
31007031 Esplenectomia total
R$ 345,60
2
4
31007040 Esplenorrafia
R$ 252,00
2
4
31007058 Esplenectomia parcial por videolaparoscopia
R$ 802,80
2
5
31007066 Esplenectomia total por videolaparoscopia
R$ 504,00
2
5
31007074 Esplenorrafia por videolaparoscopia
R$ 367,20
2
5
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
Tipo: Equivalente:
HM
43070019
HM
43070043
HM
43070035
HM
43070027
HM
31007058
HM
31007066
HM
31007074
Peritônio
PERITÔNIO
Código:
Procedimentos:
31008011 Dialise peritoneal intermitente - agudo ou cronico
(por sessao)
31008020 Dialise peritoneal ambulatorial continua (CAPD) 9
dias - treinamento
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
31008003
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 118,80
0
R$ 180,00
0
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
15010015
HM
15020045
Página 50 de 107
31008038 Dialise peritoneal ambulatorial continua (CAPD)
por mes/paciente
31008046 Dialise peritoneal automatica (APD) - treinamento
(agudo ou cronico)
31008054 Epiploplastia
R$ 504,00
0
R$ 198,00
0
R$ 154,80
2
3
31008062 Implanter de Cateter peritoneal
R$ 90,00
2
31008070 Instalacao de cateter Tenckhoff
R$ 118,80
2
31008097 Retirada de cateter Tenckhoff
R$ 118,80
2
31008100 Epiploplastia por videolaparoscopia
R$ 216,00
31008119 Dialise peritoneal automatica por mês (agudo ou
cronico)
R$ 504,00
2
0
Procedimentos:
HM
15020053
HM
15010155
HM
43080294
HM
15020061
HM
31008070
HM
15020070
HM
31008100
HM
31008119
Abdome, parede e cavi
dade
ABDOME, PAREDE E CAVIDADE
Código:
4
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
31009018 Abcesso perineal - drenagem cirurgica
R$ 37,80
1
2
31009026 Biopsia de parede abdominal
R$ 79,20
1
1
31009042 Cisto sacro-coccigeo - tratamento cirurgico
R$ 133,20
1
2
31009050 Diastase dos retos abdominais - tratamento
cirurgico
31009069 Hernia inguinal encarcerada em RN ou lactente
R$ 154,80
1
2
R$ 345,60
1
4
31009077 Herniorrafia com resseccao intestinal estrangulada
31009085 Herniorrafia crural - unilateral
R$ 331,20
2
4
R$ 331,20
2
3
31009093 Herniorrafia epigastrica
R$ 154,80
1
2
31009107 Herniorrafia incisional
R$ 234,00
1
3
31009115 Herniorrafia inguinal - unilateral
R$ 216,00
1
2
31009123 Herniorrafia inguinal no RN ou lactente
R$ 306,00
1
4
31009131 Herniorrafia lombar
R$ 234,00
1
3
31009140 Herniorrafia recidivante
R$ 306,00
2
3
31009158 Herniorrafia sem resseccao intestinal encarcerada
R$ 306,00
1
3
31009166 Herniorrafia umbilical
R$ 144,00
1
2
31009174 Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para
drenagem de abscesso, ou para liberação de
31009204 Neuroblastoma abdominal - exerese
R$ 234,00
1
4
R$ 774,00
2
5
31009220 Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro
tempo ou protese - tratamento cirurgico
31009239 Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo tratamento cirurgico
31009247 Paracentese abdominal
R$ 1.058,40
2
5
R$ 504,00
2
3
31009255 Reconstrucao da parede abdominal com retalho
muscular ou miocutaneo
31009271 Resseccao de cisto ou fistula de uraco
R$ 504,00
2
6
R$ 180,00
1
3
R$ 331,20
1
2
R$ 180,00
1
3
R$ 705,60
1
4
R$ 392,40
2
5
R$ 367,20
1
5
R$ 252,00
1
5
R$ 367,20
1
5
R$ 345,60
1
5
R$ 79,20
31009280 Resseccao de cisto ou fistula ou retos do ducto
onfalomesenterico
31009298 Ressutura da parede abdominal (por deiscencia
total ou evisceracao)
31009301 Teratoma sacro-coccigeo - exerese
31009310 Herniorrafia com resseccao intestinal estrangulada por videolaparoscopia
31009328 Herniorrafia crural - unilateral por videolaparoscopia
31009336 Herniorrafia inguinal - unilateral por
videolaparoscopia
31009344 Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia
31009352 Laparotomia explorada, ou para biópsia, ou para
drenagem de abscesso, ou para liberação de
31009000
1
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
53030010
HM
43080014
HM
54140030
HM
43080030
HM
53070020
HM
43080049
HM
43080065
HM
43080103
HM
43080111
HM
43080120
HM
31009123
HM
43080146
HM
43080154
HM
43080057
HM
43080162
HM
43080170
HM
53060032
HM
53070046
HM
53070054
HM
43080200
HM
54140218
HM
43080243
HM
43080251
HM
43080227
HM
53060067
HM
31009310
HM
31009328
HM
31009336
HM
31009344
HM
53070038
31100007
31100007
Rim, bacinete e supra-r
enal
RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL
Código:
Procedimentos:
31101011 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirurgica
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
Qte.UT:
Valor HM:
R$ 180,00
Custo:
31101003
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
1
3
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
56030347
Página 51 de 107
31101020 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem
percutanea
31101038 Adrenalectomia unilateral
R$ 180,00
1
3
R$ 504,00
2
6
31101046 Angioplastia renal unilateral a ceu aberto
R$ 392,40
2
5
31101054 Angioplastia renal unilateral transluminal
R$ 306,00
1
4
R$ 1.710,00
2
8
31101070 Biopsia renal cirurgica unilateral
R$ 345,60
1
3
31101089 Cisto renal - escleroterapia percutanea - por cisto
R$ 118,80
31101097 Endopielotomia percutanea unilateral
R$ 504,00
2
5
31101100 Estenose de juncao pieloureteral - tratamento
cirurgico
31101119 Fistula pielo-cutanea - tratamento cirurgico
R$ 367,20
1
5
R$ 154,80
2
3
31101127 Lombotomia exploradora
R$ 234,00
2
3
31101135 Marsupializacao de cistos renais unilateral
R$ 345,60
1
3
31101151 Nefrectomia parcial com ureterectomia
R$ 644,40
2
5
31101160 Nefrectomia parcial unilateral
R$ 644,40
2
4
R$ 1.575,00
2
6
31101186 Nefrectomia radical unilateral
R$ 705,60
2
5
31101194 Nefrectomia total unilateral
R$ 547,20
2
5
31101208 Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral
R$ 608,40
2
5
31101216 Nefrolitotomia anatrofica unilateral
R$ 644,40
2
6
31101224 Nefrolitotomia percutanea unilateral
R$ 504,00
2
5
31101232 Nefrolitotomia simples unilateral
R$ 428,40
2
4
31101240 Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão
R$ 331,20
4
31101259 Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3
meses)
31101275 Nefrolitotripsia percutanea unilateral (MEC., E.H.,
ou US)
31101283 Nefropexia unilateral
R$ 133,20
4
R$ 608,40
2
6
R$ 345,60
1
3
31101291 Nefrorrafia (trauma) unilateral
R$ 367,20
1
4
31101305 Nefrostomia a ceu aberto unilateral
R$ 367,20
1
3
31101313 Nefrostomia percutanea unilateral
R$ 345,60
1
3
31101321 Nefroureterectomia com resseccao vesical
unilateral
31101330 Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrofica
unilateral
31101348 Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral
R$ 608,40
2
6
R$ 392,40
2
5
R$ 392,40
2
4
31101356 Pielolitotomia unilateral
R$ 331,20
2
3
31101364 Pieloplastia
R$ 471,60
2
5
31101372 Pielostomia unilateral
R$ 154,80
2
3
31101380 Pielotomia exploradora unilateral
R$ 345,60
2
3
31101062 Autotransplante renal unilateral
31101178 Nefrectomia parcial unilateral extracorporea
1
31101399 Puncao aspirativa renal para diagnostico de
rejeicao (ato medico)
31101402 Puncao biopsia renal percutanea
R$ 79,20
2
R$ 108,00
0
31101410 Revascularizacao renal - qualquer tecnica
R$ 774,00
2
6
31101429 Sinfisiotomia (rim em ferradura)
R$ 345,60
2
4
31101437 Transuretero anastomose
R$ 331,20
2
5
31101445 Tratamento cirurgico da fistula pielo-intestinal
R$ 428,40
2
4
31101453 Tumor renal - enucleacao unilateral
R$ 504,00
2
4
31101461 Tumor Wilms - tratamento cirurgico
R$ 774,00
2
6
31101470 Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais exerese
R$ 802,80
2
5
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
HM
56030339
HM
44020015
HM
56030371
HM
56030380
HM
56030568
HM
56030029
HM
56030398
HM
56030622
HM
53040066
HM
56030061
HM
56030088
HM
56030053
HM
53040139
HM
56030096
HM
56030410
HM
56030428
HM
56030100
HM
56030193
HM
56030436
HM
56030576
HM
56030142
HM
56030592
HM
56030606
HM
56030614
HM
56030169
HM
56030150
HM
56030177
HM
56030185
HM
56030207
HM
56030223
HM
56030231
HM
56030215
HM
56030266
HM
56030240
HM
56030258
HM
15030059
HM
15010040
HM
56030274
HM
56030282
HM
53040252
HM
56030320
HM
56030312
HM
53060121
HM
56030304
Página 52 de 107
31101488 Adrenalectomia laparoscopica unilateral
R$ 774,00
2
7
31101496 Marsupializacao laparoscopica de cisto renal
unilateral
31101500 Biopsia renal laparoscopica unilateral
R$ 504,00
1
5
R$ 504,00
1
5
31101518 Nefropexia laparoscopica unilateral
R$ 504,00
2
5
31101526 Pieloplastia laparoscopica unilateral
R$ 705,60
2
6
31101534 Pielolitotomia laparoscopica unilateral
R$ 504,00
2
5
31101542 Nefroureterectomia com resseccao vesical
laparoscopica unilateral
31101550 Nefrectomia radical laparoscopica unilateral
R$ 705,60
2
6
R$ 1.058,40
2
6
31101569 Nefrectomia parcial laparoscopica unilateral
R$ 1.058,40
2
5
31101577 Nefrolitotripsia percutanea unilateral a laser
R$ 504,00
2
6
31101585 Nefrectomia total unilateral por videolaparoscopia
R$ 705,60
2
6
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
HM
56030649
HM
31101496
HM
31101500
HM
31101518
HM
31101526
HM
31101534
HM
31101542
HM
31101550
HM
31101569
HM
31101577
HM
31101585
Ureter
URETER
Código:
31102000
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
31102018 Biopsia cirurgica de ureter unilateral
R$ 180,00
1
1
31102026 Biopsia endoscopica de ureter unilateral
R$ 154,80
1
1
R$ 90,00
1
2
31102042 Colocacao cirurgica de duplo J unilateral
R$ 180,00
1
3
31102050 Colocacao cistoscopica de duplo J unilateral
R$ 154,80
1
2
31102069 Colocacao nefroscopica de duplo J unilateral
R$ 198,00
1
4
31102085 Dilatacao endoscopica unilateral
R$ 133,20
1
1
31102093 Duplicacao pieloureteral - tratamento cirurgico
R$ 367,20
1
5
31102107 Fistula uretero-cutanea unilateral (tratamento
cirurgico)
31102115 Fistula uretero-intestinal unilateral (tratamento
cirurgico)
31102123 Fistula uretero-vaginal unilateral (tratamento
cirurgico)
31102131 Meatotomia endoscopica unilateral
R$ 345,60
1
4
R$ 428,40
2
4
R$ 471,60
2
4
R$ 133,20
1
1
31102174 Reimplante ureterointestinal - uni ou bilateral
R$ 471,60
2
5
31102182 Reimplante ureteral por via extra ou intravesical unilateral
31102204 Reimplante uretero-vesical unilateral - via
combinada
31102220 Retirada endoscopica de calculo de ureter unilateral
31102239 Transureterostomia
R$ 471,60
1
5
R$ 471,60
2
5
R$ 198,00
1
3
R$ 504,00
2
3
31102247 Ureterectomia unilateral
R$ 331,20
1
3
31102255 Ureterocele unilateral - resseccao a ceu aberto
R$ 331,20
1
3
31102263 Ureteroceles - tratamento endoscopico
R$ 306,00
1
3
31102271 Ureteroileocistostomia unilateral
R$ 504,00
2
7
31102280 Ureteroileostomia cutanea unilateral
R$ 547,20
2
5
31102298 Ureterolise unilateral
R$ 198,00
1
4
31102301 Ureterolitotomia unilateral
R$ 234,00
1
3
31102310 Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão
R$ 331,20
4
31102328 Ureterolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até
3 meses)
31102344 Ureteroplastia unilateral
R$ 133,20
4
R$ 471,60
2
4
31102352 Ureterorrenolitotomia unilateral
R$ 392,40
1
5
31102360 Ureterorrenolitotripsia flexivel unilateral
R$ 644,40
1
5
31102379 Ureterorrenolitotripsia rigida unilateral
R$ 547,20
1
6
31102409 Ureterossigmoidoplastia unilateral
R$ 504,00
2
5
31102034 Cateterismo ureteral unilateral
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
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RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
56040016
HM
56040024
HM
56010052
HM
56040652
HM
56040660
HM
56040679
HM
56040059
HM
53040040
HM
56040105
HM
56040091
HM
56040075
HM
56040113
HM
31102174
HM
53040210
HM
53040198
HM
56040130
HM
56040342
HM
56040202
HM
56040148
HM
53040260
HM
56040601
HM
56040580
HM
56040431
HM
56040296
HM
56040709
HM
56040458
HM
56040288
HM
56040806
HM
56040725
HM
56040466
HM
56040792
Página 53 de 107
31102417 Ureterossigmoidostomia unilateral
R$ 504,00
2
5
31102425 Ureterostomia cutanea unilateral
R$ 331,20
2
3
31102433 Ureterotomia interna percutanea unilateral
R$ 392,40
1
4
31102441 Ureterotomia interna ureteroscopica flexivel
unilateral
31102450 Ureterotomia interna ureteroscopica rigida unilateral
R$ 216,00
1
4
R$ 180,00
1
4
31102468 Ureteroureterocistoneostomia
R$ 504,00
2
5
31102476 Ureteroureterostomia unilateral
R$ 428,40
2
4
31102492 Ureterolitotomia laparoscopica unilateral
R$ 306,00
1
5
31102506 Ureterolise laparoscopica unilateral
R$ 306,00
1
5
31102514 Ureteroureterostomia laparoscopica unilateral
R$ 644,40
2
5
31102522 Ureteroplastia laparoscopica unilateral
R$ 608,40
2
5
31102530 Correção laparoscopica de refluxo vesico-ureteral
unilateral
31102549 Reimplante uretero-vesical laparoscopico unilateral
R$ 774,00
2
6
R$ 705,60
2
6
31102565 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser
R$ 547,20
1
6
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
HM
56040563
HM
56040261
HM
56040733
HM
56040741
HM
56040512
HM
56040334
HM
56040326
HM
56040776
HM
56040768
HM
31102514
HM
56040750
HM
56050500
HM
31102549
HM
31102565
Bexiga
BEXIGA
Código:
31103006
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
31103014 Ampliacao vesical
R$ 644,40
2
5
31103022 Bexiga psoica
R$ 367,20
2
3
R$ 90,00
1
2
31103049 Biopsia vesical a ceu aberto
R$ 154,80
1
2
31103057 Calculo vesical - extracao endoscopica
R$ 165,60
1
5
31103065 Cistectomia parcial
R$ 471,60
1
4
31103073 Cistectomia radical (inclui próstata ou útero)
R$ 774,00
2
6
31103081 Cistectomia total
R$ 547,20
2
5
31103090 Cistolitotomia
R$ 180,00
1
2
31103103 Cistolitotripsia extracorcorea - 1ª sessao
R$ 331,20
3
31103111 Cistolitotripsia extracorcorea - reaplicacoes (ate 3
meses)
31103138 Cistolitotripsia percutanea (U.S., E.H., E.C.)
R$ 133,20
3
R$ 216,00
1
4
31103146 Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.)
R$ 180,00
1
3
31103154 Cistoplastia redutora
R$ 428,40
2
3
31103162 Cistorrafia (trauma)
R$ 331,20
1
3
31103170 Cistostomia cirurgica
R$ 154,80
1
2
31103189 Cistostomia com procedimento endoscopico
R$ 154,80
1
3
31103197 Cistostomia por puncao com trocater
R$ 154,80
31103200 Colo de diverticulo - resseccao endoscopica
R$ 306,00
1
3
31103219 Colo vesical - resseccao endoscopica
R$ 180,00
1
3
31103227 Corpo estranho - extracao cirurgica
R$ 154,80
1
2
31103235 Corpo estranho - extracao endoscopica
R$ 165,60
1
2
31103243 Diverticulectomia vesical
R$ 345,60
1
3
31103251 Enterocistoplastia (ampliacao vesical)
R$ 644,40
2
5
31103260 Extrofia em cloaca - tratamento cirurgico
R$ 1.413,00
2
6
31103278 Extrofia vesical - tratamento cirurgico
R$ 1.162,80
2
5
31103286 Fistula vesico-cutanea - tratamento cirurgico
R$ 367,20
1
3
31103294 Fistula vesico-enterica - tratamento cirurgico
R$ 471,60
2
4
31103030 Biopsia endoscopica de bexiga (inclui cistoscopia)
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
1
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
53040015
HM
56050348
HM
56050011
HM
56050020
HM
56050526
HM
56050046
HM
56050070
HM
56050054
HM
56050089
HM
56050470
HM
56050488
HM
56050399
HM
56050496
HM
56050135
HM
56050127
HM
56050100
HM
31103189
HM
56050119
HM
56050160
HM
56050178
HM
56050143
HM
56050151
HM
56050194
HM
56050097
HM
53040074
HM
53040082
HM
56050216
HM
56050240
Página 54 de 107
31103308 Fistula vesico-retal - tratamento cirurgico
R$ 471,60
2
4
31103316 Fistula vesico-uterina - tratamento cirurgico
R$ 471,60
2
4
31103324 Fistula vesico-vaginal - tratamento cirurgico
R$ 471,60
2
4
31103332 Incontinencia urinaria - sling vaginal ou abdominal
R$ 306,00
1
5
31103340 Incontinencia urinaria - suspensao endoscopica de
colo
31103359 Incontinência urinária - tratamento cirúrgico suprapúbico
31103367 Incontinencia urinaria - tratamento endoscopico
(injecao)
31103375 Incontinencia urinaria com ou sem colpoplastia
anterior - tratamento cirurgico (com ou sem uso de
31103383 Polipos vesicais - resseccao cirurgica
R$ 234,00
2
4
R$ 345,60
2
4
R$ 90,00
2
4
R$ 392,40
2
4
R$ 331,20
1
3
31103391 Polipos vesicais - resseccao endoscopica
R$ 154,80
1
2
31103405 Puncao e aspiracao vesical
R$ 45,00
31103413 Reimplante uretero-vesical a Boari
1
R$ 471,60
31103430 Retencao por coagulo - aspiracao vesical
2
R$ 37,80
5
1
31103448 Tumor vesical - fotocoagulacao a laser
R$ 154,80
1
4
31103456 Tumor vesical - resseccao endoscopica
R$ 180,00
1
4
31103464 Vesicostomia cutanea
R$ 154,80
1
4
31103472 Retirada endoscópica de duplo J
R$ 90,00
2
31103480 Neobexiga cutanea continente
R$ 644,40
3
7
31103499 Neobexiga retal continente
R$ 864,00
3
7
31103502 Neobexiga uretral continente
R$ 644,40
3
7
31103510 Correção laparoscopica de incontinencia urinaria
R$ 471,60
1
5
31103529 Cistectomia parcial laparoscopica
R$ 705,60
2
5
R$ 1.278,00
2
7
R$ 1.058,40
2
8
31103553 Diverticulectomia vesical laparoscopica
R$ 504,00
2
5
31103561 Cistolitotripsia a laser
R$ 306,00
1
5
31103537 Cistectomia radical laparoscopica (inclui prostata
ou utero)
31103545 Neobexiga laparoscopica
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
HM
56050259
HM
56050224
HM
56050232
HM
56050542
HM
56050534
HM
56050267
HM
56050429
HM
45040206
HM
56050437
HM
56050291
HM
56050305
HM
56050453
HM
56050313
HM
56050518
HM
56050330
HM
56050445
HM
56050151
HM
56040628
HM
56040644
HM
56040636
HM
31103510
HM
31103529
HM
31103537
HM
31103545
HM
31103553
HM
31103561
Uretra
URETRA
Código:
Procedimentos:
31104002
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
31104010 Abscesso periuretral - tratamento cirurgico
R$ 62,10
1
1
31104029 Biopsia endoscopica de uretra
R$ 79,20
1
1
31104037 Corpo estranho ou calculo - extracao cirurgica
R$ 154,80
1
2
31104045 Corpo estranho ou calculo - extracao endoscopica
R$ 133,20
1
1
31104053 Diverticulo uretral - tratamento cirurgico
R$ 331,20
1
2
R$ 90,00
1
2
31104070 Esfincterotomia
R$ 108,00
1
2
31104088 Fistula uretro-cutanea - correcao cirurgica
R$ 331,20
1
4
31104096 Fistula uretro-retal - correcao cirurgica
R$ 471,60
1
4
31104100 Fistula uretro-vaginal - correcao cirurgica
R$ 471,60
1
4
31104118 Incontinência urinária masculina - tratamento
cirúrgico (exclui implante de esfincter artificial)
31104126 Injecoes periuretrais ( incluindo uretrocistoscopia)
por tratamento
31104134 Meatoplastia (retalho cutaneo)
R$ 471,60
1
4
R$ 90,00
1
3
R$ 180,00
1
3
31104061 Eletrocoagulacao endoscopica
31104142 Meatotomia uretral
31104150 Neouretra proximal (cistouretroplastia)
31104169 Resseccao de caruncula
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
R$ 79,20
R$ 471,60
R$ 79,20
1
2
4
1
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
56060017
HM
56060025
HM
56060033
HM
56060041
HM
56060050
HM
56060068
HM
56060076
HM
56060092
HM
56060114
HM
56060106
HM
56060122
HM
31104126
HM
56060149
HM
56060130
HM
56060157
HM
56060173
Página 55 de 107
31104177 Resseccao de valvula uretral posterior
R$ 428,40
1
3
31104185 Tumor uretral - excisao
R$ 154,80
1
3
31104193 Uretroplastia anterior
R$ 331,20
1
3
31104207 Uretroplastia posterior
R$ 471,60
2
3
31104215 Uretrostomia
R$ 154,80
1
1
31104223 Uretrotomia interna
R$ 118,80
1
1
31104231 Uretrotomia interna com protese endouretral
R$ 331,20
1
3
31104240 Uretrectomia total
R$ 331,20
1
3
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
HM
56060190
HM
56060254
HM
56060238
HM
56060246
HM
56060203
HM
56060220
HM
56060262
HM
31104240
31200001
31200001
Próstata e Vesículas s
eminais
PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS
Código:
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
31201016 Ablacao prostatica a laser
R$ 392,40
1
5
31201024 Abscesso de prostata - drenagem
R$ 180,00
1
2
31201032 Biopsia prostatica - ate 8 fragmentos
R$ 79,20
1
31201040 Biopsia prostatica - mais de 8 fragmentos
R$ 90,00
2
31201059 Eletrovaporizacao de prostata
R$ 392,40
1
5
31201067 Hemorragia da loja prostatica - evacuacao e
irrigacao
31201075 Hemorragia da loja prostática - revisão endoscópica
R$ 90,00
1
2
R$ 198,00
1
4
31201091 Hipertrofia prostatica - implante de protese
R$ 154,80
1
3
R$ 90,00
1
3
31201113 Prostatavesiculectomia radical
R$ 644,40
2
6
31201121 Prostatectomia a ceu aberto
R$ 504,00
2
5
31201130 Resseccao endoscopica da prostata
R$ 428,40
1
5
31201148 Prostatavesiculectomia radical laparoscopica
R$ 864,00
2
7
31201156 Exerese laparoscopica de cisto de vesicula
seminal unilateral
R$ 608,40
2
6
31201105 Hipertrofia prostatica - tratamento por Dilatacao
31201008
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
Tipo: Equivalente:
HM
56070110
HM
56070012
HM
56070020
HM
31201040
HM
56070128
HM
56070098
HM
56070101
HM
56070063
HM
56070080
HM
56070047
HM
56070039
HM
56070055
HM
31201148
HM
31201156
Escroto
ESCROTO
Código:
Procedimentos:
31202004
Qte.UT:
31202020 Drenagem de abscesso
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 37,80
31202039 Elefantiase peno-escrotal - tratamento cirurgico
31202047 Exerese de cisto escrotal
31202063 Reconstrucao da bolsa escrotal com retalho
inguinal pediculado - por estagio
31202071 Resseccao parcial da bolsa escrotal
1
R$ 392,40
2
4
R$ 79,20
1
1
R$ 428,40
1
5
R$ 180,00
1
3
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
56080026
HM
54050014
HM
56080034
HM
54050120
HM
56080050
Testículo
TESTÍCULO
Código:
Procedimentos:
31203019 Autotransplante de um testiculo
31203000
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 1.162,80
2
6
R$ 79,20
1
2
R$ 331,20
1
3
31203043 Hidrocele unilateral - correcao cirurgica
R$ 90,00
1
2
31203051 Implante de protese testicular unilateral
R$ 154,80
1
2
31203060 Orquidopexia unilateral
R$ 331,20
1
3
31203078 Orquiectomia unilateral
R$ 180,00
1
2
31203027 Biopsia unilateral de testiculo
31203035 Escroto agudo - exploração cirurgica
31203086 Puncao da vaginal
R$ 37,80
1
31203094 Reparacao plastica (trauma)
R$ 306,00
1
3
31203108 Torcao de testiculo - cura cirurgica
R$ 331,20
1
3
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
46090010
HM
56090013
HM
53040058
HM
56090030
HM
56090056
HM
56090080
HM
56090064
HM
56090102
HM
56090110
HM
56090129
Página 56 de 107
31203116 Tumor de testiculo - resseccao
R$ 180,00
1
5
31203124 Varicocele unilateral - correcao cirurgica
R$ 180,00
1
2
31203132 Orquidopexia laparoscopica unilateral
R$ 504,00
1
5
31203140 Orquiectomia intra-abdominal laparoscopica
unilateral
R$ 234,00
1
5
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
HM
53060105
HM
56090137
HM
31203132
HM
31203140
Epididimo
EPIDIDIMO
Código:
Procedimentos:
31204007
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
31204015 Biopsia de epididimo
R$ 79,20
31204023 Drenagem de abscesso
R$ 79,20
31204031 Epididimectomia unilateral
R$ 90,00
1
2
31204040 Epididimovasoplastia unilateral
R$ 252,00
1
3
31204058 Epididimovasoplastia unilateral microcirurgica
R$ 331,20
1
5
R$ 90,00
1
1
31204066 Exerese de cisto unilateral
1
1
1
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
56100019
HM
56100027
HM
56100035
HM
56100078
HM
56100094
HM
56100051
Cordão Espermáticos
CORDÃO ESPERMÁTICOS
Código:
Procedimentos:
31205003
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
31205011 Espermatocelectomia unilateral
R$ 90,00
1
1
31205020 Exploracao cirurgica do deferente unilateral
R$ 90,00
1
1
31205046 Vasectomia Unilateral
R$ 90,00
1
1
R$ 306,00
1
5
R$ 331,20
1
0
31205054 Vaso-vasostomia microcirurgica unilateral
(recanalizacao dos ductos deferentes)
31205070 Cirurgia esterilizadora masculina - conforme diretriz
de utilização
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
56110030
HM
56110057
HM
56110103
HM
56110146
HM
31205070
Pênis
PÊNIS
Código:
31206000
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
31206018 Amputacao parcial
R$ 345,60
1
2
31206026 Amputacao total
R$ 331,20
1
4
31206034 Biopsia peniana
R$ 79,20
31206042 Doenca de Peyronie - tratamento cirurgico
31206050 Eletrocoagulacao de lesoes cutaneas
R$ 345,60
1
1
R$ 37,80
3
1
31206069 Emasculacao
R$ 504,00
1
4
31206077 Epispadia - reconstrucao por etapa
R$ 547,20
1
4
31206085 Epispadia com incontinencia - tratamento cirurgico
R$ 608,40
2
4
31206093 Fratura de penis - tratamento cirurgico
R$ 180,00
1
3
31206107 Hipospadia - por estagio
R$ 392,40
1
4
31206115 Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo
R$ 428,40
1
4
31206123 Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo
R$ 547,20
1
4
31206140 Implante de prótese semi-rígida (exclui próteses
infláveis)
31206158 Neofaloplastia - por estagio
R$ 180,00
1
4
R$ 428,40
2
4
31206166 Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado
com reconstrucao uretral - por estagio
31206174 Parafimose - reducao manual ou cirurgica
R$ 428,40
2
6
31206182 Penis curvo congenito
R$ 428,40
1
4
31206190 Plastica - retalho cutaneo a distancia
R$ 345,60
2
5
31206204 Plastica de corpo cavernoso
R$ 331,20
1
4
R$ 79,20
1
1
31206220 Postectomia
R$ 133,20
1
2
31206239 Priapismo - tratamento cirurgico
R$ 331,20
1
3
31206212 Plastica do freio balano-prepucial
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
R$ 79,20
2
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
56120010
HM
56120028
HM
56120036
HM
56120044
HM
56120087
HM
56120079
HM
56120052
HM
56120060
HM
56120095
HM
56120109
HM
53040104
HM
53040112
HM
56120141
HM
54050065
HM
54050103
HM
56120133
HM
53040155
HM
56120192
HM
56120184
HM
56120150
HM
56120168
HM
56120176
Página 57 de 107
31206247 Reconstrucao de penis com enxerto - plastica total
31206255 Reimplante do penis
31206263 Revascularizacao peniana
R$ 345,60
1
5
R$ 1.575,00
2
6
R$ 547,20
2
6
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
HM
53040171
HM
46090045
HM
56120222
31300006
31300006
Vulva
VULVA
Código:
31301002
Procedimentos:
Qte.UT:
31301010 Bartolinectomia unilateral
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 118,80
1
1
31301029 Biopsia de vulva
R$ 37,80
1
31301037 Cauterizacao quimica ou eletrocauterizacao ou
criocauterizacao de lesoes da vulva (por grupo de
31301045 Clitoridectomia (parcial ou total)
R$ 37,80
0
R$ 180,00
1
1
31301053 Clitoridoplastia
R$ 198,00
1
4
31301061 Excisao radical local da vulva
R$ 392,40
2
4
31301070 Exerese de glandula de Skene
R$ 79,20
1
1
31301088 Exerese de Lesao da vulva e/ou do perineo (por
grupo de ate 5 lesoes)
31301096 Hipertrofia dos pequenos labios - correcao cirurgica
R$ 45,00
3
R$ 133,20
31301100 Incisao e drenagem da glandula de Bartholin ou
Skene
31301118 Marsupializacao da glandula de Bartholin
1
R$ 37,80
1
1
R$ 90,00
1
1
31301126 Vulvectomia ampliada
R$ 705,60
2
5
31301134 Vulvectomia simples
R$ 547,20
2
4
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
45030014
HM
45030022
HM
45020094
HM
45030049
HM
53040031
HM
31301061
HM
45030057
HM
45030073
HM
54050049
HM
45030090
HM
45030103
HM
45030146
HM
45030154
Vagina
VAGINA
Código:
31302009
Procedimentos:
Qte.UT:
31302017 Biopsia de vagina
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 37,80
1
31302025 Colpectomia
R$ 471,60
2
4
31302033 Colpocleise (Lefort)
R$ 345,60
2
2
31302041 Colpoplastia anterior
R$ 306,00
2
2
31302050 Colpoplastia posterior com perineorrafia
R$ 252,00
2
3
31302068 Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo
resseccao de septo ou ressutura de parede vaginal
31302076 Colpotomia ou culdocentese
R$ 331,20
2
3
R$ 79,20
1
1
31302084 Exerese de cisto vaginal
R$ 198,00
1
1
31302092 Extracao de corpo estranho com anestesia geral
ou bloqueio
31302106 Fistula ginecologica - tratamento cirurgico
R$ 90,00
1
R$ 428,40
31302114 Himenotomia
1
R$ 79,20
31302122 Neovagina (colon, delgado, tubo de pele)
1
R$ 547,20
31302130 Cauterização química, ou eletrocauterização, ou
criocauterização de lesões da vagina (por grupo de
4
2
R$ 37,80
6
0
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
45040010
HM
45040028
HM
45040036
HM
45040044
HM
45040052
HM
45040117
HM
45040087
HM
45040125
HM
45040133
HM
45040150
HM
45030081
HM
53040147
HM
31302130
Útero
ÚTERO
Código:
31303005
Procedimentos:
31303013 Aspiração manual intra-uterina (AMIU)
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 108,00
2
31303021 Biopsia do colo uterino
R$ 37,80
1
31303030 Biopsia do endometrio
R$ 37,80
2
R$ 108,00
1
R$ 28,80
1
R$ 62,10
1
31303056 Curetagem ginecologica semiotica e/ou terapeutica
com ou sem Dilatacao de colo uterino
31303064 Dilatacao do colo uterino
31303072 Excisao de polipo cervical
31303080 Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia,
uni ou bilateral (qualquer via)
31303102 Histerectomia total (qualquer via)
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
R$ 471,60
2
4
R$ 504,00
2
5
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
31303013
HM
45050015
HM
45050023
HM
45050031
HM
45050040
HM
45050058
HM
45050082
HM
45050074
Página 58 de 107
31303110 Histerectomia total ampliada - qualquer via - (não
inclui a linfadenectomia pélvica)
31303129 Histerectomia total com anexectomia uni ou
bilateral (qualquer via)
31303137 Metroplastia (Strassmann ou outra técnica)
R$ 705,60
2
6
R$ 547,20
2
5
R$ 392,40
2
3
31303145 Miomectomia uterina
R$ 392,40
1
3
31303153 Traquelectomia - amputacao, conizacao - (com
ouu sem cirurgia de alta frequencia / CAF)
31303161 Traquelectomia radical
R$ 198,00
1
3
R$ 608,40
2
4
31303170 Histeroscopia cirurgica para biopsia, lise de
sinequias, retirada de corpo estranho
31303188 Histeroscopia com ressectoscópio para
miomectomia, polipectomia, metroplastia,
31303196 Cauterizacao quimica, ou eletrocauterizacao, ou
criocauterizacao de lesoes de colo uterino (por
31303200 Histerectomia subtotal laparoscopica com ou sem
anexectomia, uni ou bilateral (via alta)
31303218 Histerectomia total laparoscopica
R$ 331,20
1
4
R$ 345,60
1
4
R$ 37,80
0
R$ 608,40
2
5
R$ 705,60
2
6
R$ 1.058,40
2
7
31303234 Histerectomia total laparoscopica com
anexectomia uni ou bilateral
31303242 Metroplastia laparoscopica
R$ 802,80
2
6
R$ 608,40
2
5
31303250 Miomectomia uterina laparoscopica
R$ 608,40
1
5
31303269 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não
hormonal
31303293 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU)
hormonal
R$ 108,00
31303226 Histerectomia total laparoscopica ampliada
R$ 108,00
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
HM
45050066
HM
45050112
HM
31303137
HM
45050139
HM
45050163
HM
31303161
HM
45020051
HM
45020060
HM
45020027
HM
31303200
HM
31303218
HM
31303226
HM
31303234
HM
31303242
HM
31303250
HM
31303269
HM
31303293
Tubas
TUBAS
Código:
31304001
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
31304010 Laqueadura tubaria
R$ 234,00
1
3
31304028 Neossalpingostomia distal
R$ 392,40
1
5
31304036 Recanalizacao tubaria (qualquer tecnica), uni ou
bilateral (com microscopio ou lupa)
31304044 Salpingectomia uni ou bilateral
R$ 392,40
1
4
R$ 306,00
1
3
31304052 Laqueadura tubaria laparoscopica
R$ 252,00
1
5
31304087 Salpingectomia uni ou bilateral laparoscopica
R$ 392,40
1
5
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
31304010
HM
31304028
HM
45060010
HM
45060029
HM
31304052
HM
31304087
Ovários
OVÁRIOS
Código:
Procedimentos:
31305008
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
31305016 Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni
ou bilateral
31305024 Translocacao de ovarios
R$ 306,00
1
3
R$ 367,20
1
5
31305032 Ooforectomia laparoscopica uni ou bilateral ou
ooforoplastia uni ou bilateral
R$ 392,40
1
5
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
45070016
HM
31305024
HM
31305032
Perineo
PERINEO
Código:
Procedimentos:
31306004
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
31306012 Correcao de defeito lateral
R$ 471,60
2
4
31306020 Correcao de enterocele
R$ 471,60
2
4
31306039 Correcao de rotura perineal de III grau (com
Lesao do esfincter) e reconstituicao por
31306047 Perineorrafia (nao obstetrica) e/ou episiotomia e/ou
episiorrafia
31306055 Reconstrucao perineal com retalhos miocutaneos
R$ 547,20
2
3
R$ 154,80
1
1
R$ 428,40
1
6
31306063 Resseccao de tumor do septo reto-vaginal
R$ 471,60
2
5
31306071 Seio urogenital - plastica
R$ 367,20
2
4
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
31306012
HM
31306020
HM
45030138
HM
45030065
HM
31306055
HM
31306063
HM
53040244
31307000
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
31307019 Cancer de ovario (Debulking)
R$ 802,80
2
4
31307027 Cirurgia (via alta ou baixa) do prolapso de
cupula vaginal (fixacao sacral ou no ligamento
R$ 471,60
2
3
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
HM
Cavidade e Paredes p
élvicas
CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS
Código:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
45110085
HM
45040141
Página 59 de 107
31307035 Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.)
R$ 471,60
2
3
31307043 Endometriose peritonial - tratamento cirurgico
R$ 331,20
2
4
31307051 Epiploplastia ou aplicacao de membranas
antiaderentes
31307060 Laparoscopia ginecologica com ou sem biopsia
(inclui a cromotubagem)
31307078 Liberacao de aderencias pelvicas com ou sem
resseccao de cistos peritoneais ou salpingolise
31307086 Ligadura de veia ovariana
R$ 306,00
1
3
R$ 331,20
1
4
R$ 180,00
1
4
R$ 154,80
1
3
31307094 Ligamentopexia pelvica
R$ 331,20
1
5
31307108 Neurectomia pre-sacral ou do nervo genito-femoral
R$ 154,80
1
4
31307116 Omentectomia
R$ 306,00
2
3
31307124 Resseccao de tumor de parede abdominal pelvica
R$ 345,60
1
4
31307132 Resseccao ou ligadura de varizes pelvicas
R$ 331,20
1
4
31307140 Seccao de ligamentos utero-sacros
R$ 154,80
1
4
R$ 1.162,80
2
6
R$ 608,40
2
5
R$ 608,40
2
5
R$ 428,40
2
5
31307159 Cancer de ovario (Debulking) laparoscopica
31307167 Cirurgia laparoscopica do prolapso de cupula
vaginal (fixacao sacral ou no ligamento sacro31307175 Culdoplastia laparoscopica (Mac Call, Moschowicz,
etc.)
31307183 Endometriose peritoneal - tratamento cirurgico via
laparoscopica
31307205 Liberacao laparoscopica de aderencias pelvicas
com ou sem resseccao de cistos peritoneais ou
31307213 Ligadura de veia ovariana laparoscopica
R$ 234,00
1
5
R$ 198,00
1
5
31307221 Ligamentopexia pelvica laparoscopica
R$ 428,40
1
6
31307248 Omentectomia laparoscopica
R$ 471,60
2
5
31307256 Resseccao laparoscopica de tumor de parede
abdominal
31307264 Ressecção ou ligadura laparoscópica de varizes
pélvicas
R$ 504,00
1
5
R$ 471,60
1
5
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
HM
45050155
HM
31307043
HM
45110077
HM
45010048
HM
45110018
HM
31307086
HM
45050104
HM
45110042
HM
31307116
HM
31307124
HM
45110069
HM
45110034
HM
31307159
HM
31307167
HM
31307175
HM
31307183
HM
45020078
HM
31307213
HM
31307221
HM
31307248
HM
31307256
HM
31307264
Infertilidade
INFERTILIDADE
Código:
Procedimentos:
31308007
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
31308015 Aspiracao de foliculos para fertilizacao
R$ 331,20
0
31308023 GIFT (transferencia de gametas para as trompas)
R$ 331,20
31308031 Inseminacao artificial
R$ 108,00
0
31308040 Transferencia de embriao para o utero
R$ 133,20
0
1
Código:
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
31308023
HM
45100071
HM
45100012
HM
31308040
0
R$ 108,00
2
R$ 90,00
2
R$ 133,20
1
2
31309054 Cesariana (feto unico ou multiplo)
R$ 345,60
1
5
31309062 Curetagem pos-abortamento
R$ 108,00
2
31309070 Derivacoes em cirurgia fetal
R$ 392,40
6
31309089 Gravidez ectopica - cirurgia
R$ 331,20
1
4
31309097 Inducao e assistencia ao aborto e feto morto retido
R$ 133,20
1
5
31309100 Inversao uterina aguda - reducao manual
(somente quando o parto ocorrer antes da
31309119 Inversao uterina - tratamento cirurgico
R$ 428,40
31309127 Parto (via vaginal)
R$ 367,20
31309135 Parto multiplo por via vaginal (cada um
subsequente ao inicial)
R$ 133,20
31309003
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 79,20
31309020 Aspiracao manual intra-uterina (AMIU) posabortamento
31309038 Assistência ao trabalho de parto, por hora (até o
limite de 6 horas). Não será paga se o parto
31309046 Cerclagem do colo uterino (qualquer tecnica)
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
HM
Partos e outros procedi
mentos obstétricos
PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS
31309011 Amniorreducao ou amnioinfusao
3
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
Tipo: Equivalente:
R$ 79,20
3
1
3
5
1
3
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
45010013
HM
45080046
HM
45080216
HM
45080011
HM
45080194
HM
45080046
HM
31309070
HM
45080160
HM
45080208
HM
45080070
HM
45080089
HM
45080186
HM
45080100
Página 60 de 107
31309143 Puncao escalpofetal para avaliacao PH fetal
R$ 28,80
0
31309151 Revisao obstretica de parto ocorrido fora do
hospital (inclui exame, dequitacao e sutura de
31309178 Versao cefalica externa
R$ 154,80
2
R$ 133,20
0
31309186 Gravidez ectopica - cirurgia laparoscopica
R$ 428,40
1
5
31309194 Inversao uterina - tratamento cirurgico
laparoscopico
R$ 547,20
1
5
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
HM
31309143
HM
45080178
HM
31309178
HM
31309186
HM
31309194
31400000
31400000
Encéfalos
ENCÉFALOS
Código:
Procedimentos:
31401007
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
31401015 Biopsia estereotaxica de encefalo
R$ 504,00
2
5
31401023 Cingulotomia ou capsulotomia unilateral
R$ 547,20
2
6
31401031 Cirurgia intracraniana por via endoscopica
R$ 644,40
1
7
31401040 Craniotomia para remocao de corpo estranho
R$ 547,20
2
5
31401058 Derivacao ventricular externa
R$ 165,60
1
5
31401066 Drenagem estereotaxica - cistos, hematomas ou
abscessos
31401074 Hipofisectomia por qualquer método
R$ 504,00
2
6
R$ 705,60
2
6
31401082 Implante de cateter intracraniano
R$ 331,20
1
5
31401090 Implante de eletrodo cerebral profundo
R$ 331,20
1
6
31401104 Implante de eletrodos cerebral ou medular
R$ 504,00
2
6
31401112 Implante estereotaxico de cateter para
braquiterapia
31401120 Implante intratecal de bombas para infusao de
farmacos
31401139 Localizacao estereotaxica de corpo estranho
intracraniano com remocao
31401147 Localizacao estereotaxica de lesoes intracranianas
com remocao
31401155 Microcirurgia para tumores intracranianos
R$ 504,00
2
6
R$ 367,20
2
5
R$ 504,00
2
5
R$ 504,00
1
5
R$ 1.278,00
2
7
31401163 Microcirurgia por via transesfenoidal
R$ 644,40
2
7
31401171 Microcirurgia vascular intracraniana
R$ 1.278,00
2
7
31401198 Puncao subdural ou ventricular transfontanela
R$ 37,80
31401201 Resseccao de mucocele frontal
3
R$ 345,60
31401228 Revisao de sistema de neuroestimulacao
2
R$ 90,00
5
3
31401236 Sistema de derivacao com valvula
R$ 547,20
2
6
31401244 Terceiro ventriculostomia
R$ 471,60
2
4
31401252 Tratamento cirurgico da epilepsia
R$ 547,20
2
6
31401260 Tratamento cirurgico da fistula liquorica
R$ 471,60
2
6
31401279 Tratamento cirurgico da meningoencefalocele
R$ 547,20
2
6
31401287 Tratamento cirurgico de tumores cerebrais sem
microscopia
31401295 Tratamento cirurgico do abscesso encefalico
R$ 547,20
2
7
R$ 547,20
2
5
31401309 Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano
R$ 547,20
2
5
31401333 Tratamento pre natal das hidrocefalias e cistos
cerebrais
31401341 Acesso endoscopico ao tratamento cirurgico dos
tumores da regiao selar
31401350 Implantacao do halo para radiocirurgia
R$ 392,40
2
6
R$ 331,20
1
4
R$ 504,00
2
5
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
49010581
HM
49010263
HM
49010662
HM
49010700
HM
49010140
HM
49050184
HM
49050150
HM
49030280
HM
49010611
HM
49050222
HM
49050230
HM
49050168
HM
49050133
HM
49050125
HM
49010565
HM
31401163
HM
49010280
HM
49010450
HM
49010298
HM
31401228
HM
49010719
HM
49010492
HM
49050257
HM
49010174
HM
49010301
HM
49010735
HM
49010018
HM
49010212
HM
31401333
HM
31401341
HM
31401350
Medula
MEDULA
Código:
Procedimentos:
31402003
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
31402011 Cordotomia-mielotomias por radiofrequencia
R$ 504,00
2
6
31402020 Lesao de substancia gelatinosa medular (DREZ)
por radiofrequencia
31402038 Tampao sanguineo peridural para tratamento de
cefaleia após puncao (não indicada na profilaxia da
R$ 547,20
2
6
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
R$ 90,00
2
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
49050206
HM
49050214
HM
31402038
Página 61 de 107
Nervos periféricos
NERVOS PERIFÉRICOS
Código:
Procedimentos:
31403000
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
31403018 Biopsia de nervo
R$ 90,00
1
1
31403026 Bloqueio de nervo periferico
R$ 79,20
1
2
31403034 Denervacao percutanea de facetas articulares - por
segmento
31403042 Enxerto de nervo
R$ 471,60
1
4
R$ 345,60
2
4
31403050 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º
estagio)
31403069 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º
estagio)
31403077 Enxerto interfascicular de nervo vascularizado
R$ 644,40
1
6
R$ 644,40
1
6
R$ 1.058,40
3
6
31403085 Enxerto interfascicular
R$ 392,40
1
5
31403093 Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos
R$ 428,40
3
5
31403107 Excisao de tumores de nervos perifericos com
enxerto interfascicular
31403115 Excisao de tumores dos nervos perifericos
R$ 428,40
1
5
R$ 306,00
1
4
31403123 Exploracao cirurgica de nervo (neurolise externa)
R$ 154,80
1
3
31403131 Extirpacao de neuroma
R$ 108,00
1
2
31403140 Implante de gerador para neuroestimulacao
R$ 331,20
1
2
31403158 Lesao de nervos associada a Lesao ossea
R$ 367,20
1
3
31403166 Lesao estereotaxica de estruturas profundas para
tratamento da dor ou movimento anormal
31403174 Microcirurgia do plexo braquial com exploracao,
neurolise e enxertos interfasciculares para reparo
31403182 Microcirurgia do plexo braquial com exploracao e
neurolise
31403204 Microneurolise intraneural ou intrafascicular de um
nervo
31403212 Microneurolise intraneural ou intrafascicular de dois
ou mais
31403220 Microneurolise multiplas
R$ 547,20
2
6
R$ 1.162,80
2
7
R$ 1.058,40
2
5
R$ 306,00
1
4
R$ 345,60
1
4
R$ 345,60
1
4
31403239 Microneurolise unica
R$ 180,00
1
3
31403255 Microneurorrafia de dedos da mao
R$ 345,60
2
4
31403263 Microneurorrafia múltipla (plexo nervoso)
R$ 864,00
2
5
31403271 Microneurorrafia unica
R$ 331,20
1
4
31403280 Neurolise das sindromes compressivas
R$ 216,00
1
3
31403298 Neurotripsia (cada extremidade)
R$ 79,20
2
2
31403301 Reposicao de farmacos em bombas implantadas
R$ 14,40
31403310 Resseccao de neuroma
R$ 108,00
31403328 Revisao de sistema implantados para infusao de
farmacos
31403336 Rizotomia percutanea por segmento - qualquer
metodo
31403344 Simpatectomia
R$ 180,00
3
2
3
3
R$ 608,40
1
5
R$ 428,40
1
5
31403352 Transposicao de nervo
R$ 504,00
1
2
31403360 Tratamento microcirúrgico das neuropatias
compressivas (tumoral, inflamatório, etc)
31403379 Simpatectomia por videotoracoscopia
R$ 345,60
2
5
R$ 547,20
1
6
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
49040049
HM
49040057
HM
49040103
HM
49040111
HM
46060030
HM
46060049
HM
46060057
HM
46060014
HM
49040138
HM
46060073
HM
48040045
HM
49040243
HM
48040037
HM
49050117
HM
48040088
HM
49050249
HM
46060090
HM
46060081
HM
46060120
HM
46060138
HM
48040118
HM
46060103
HM
48040142
HM
48040134
HM
46060146
HM
48040096
HM
39060020
HM
31403301
HM
49040120
HM
31403328
HM
49050095
HM
39060039
HM
49040251
HM
49040316
HM
31403379
Nervos cranianos
NERVOS CRANIANOS
Código:
Procedimentos:
31404006
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
31404014 Descompressao vascular de nervos cranianos
R$ 644,40
2
6
31404022 Neurotomia seletiva do trigemio
R$ 504,00
2
6
Sistema nervoso autôn
omo
SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO
Código:
Procedimentos:
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
Tipo: Equivalente:
HM
49010115
HM
49040359
31405002
Tipo: Equivalente:
Página 62 de 107
31405010 Bloqueio do sistema nervoso autonomo
31405029 Lesao do sistema nervoso autonomo - qualquer
metodo
31405037 Tratamento da sindrome do desfiladeiro cervico
toracico
R$ 180,00
1
2
R$ 90,00
1
2
R$ 428,40
2
5
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
HM
49050010
HM
49050109
HM
39060055
31600000
31600000
Acumputura
ACUMPUTURA
Código:
Procedimentos:
31601006
Qte.UT:
31601014 Acupuntura por sessao
Valor HM:
Custo:
0
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Tipo: Equivalente:
HM
50016
31602002
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
31602010 Analgesia controlada pelo paciente - por dia
subsequente
31602029 Analgesia por dia subsequente. Acompanhamento
de analgesia por cateter peridural
31602037 Anestesia geral ou condutiva para realizacao de
bloqueio neurolitico
31602045 Bloqueio anestesico de nervos cranianos
1
2
31602053 Bloqueio anestesico de plexo celiaco
2
31602061 Bloqueio anestesico de simpatico lombar
2
31602070 Bloqueio anestesico simpatico
3
31602088 Bloqueio de articulacao temporo-mandibular
2
31602096 Bloqueio de ganglio estrelado com anestesico local
2
31602100 Bloqueio de ganglio estrelado com neurolítico
4
31602118 Bloqueio de nervo periferico
1
31602126 Bloqueio facetario para-espinhoso
3
31602134 Bloqueio neurolitico de nervos cranianos ou
cervico-toracico
31602142 Bloqueio neurolitico do plexo celiaco, simpatico
lombar ou toracico
31602150 Bloqueio neurolitico peridural ou subaracnoideo
4
4
31602169 Bloqueio peridural ou subaracnoideo com corticoide
2
31602177 Bloqueio simpatico por via venosa
1
1
4
4
31602185 Estimulacao eletrica transcutanea
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Bloqueios de nervos e
estímulos neurovascul
BLOQUEIOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES
Código:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 45,00
R$ 62,10
1
31602207 Instalacao de bomba de infusao para analgesia em
dor aguda ou cronica, por qualquer via
31602215 Laser - por sessao
3
1
31602223 Passagem de cateter peridural ou subaracnoideo
com bloqueio de prova
2
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
16030060
HM
16010086
HM
16010124
HM
16010019
HM
16010027
HM
16010043
HM
25090054
HM
31602088
HM
16010167
HM
16010175
HM
16010060
HM
16010159
HM
16010094
HM
16010116
HM
16010108
HM
16010051
HM
16010132
HM
16010205
HM
31602207
HM
31602215
HM
16010078
39000001
39000001
39020002
Código:
Procedimentos:
Qte.UT:
20104383 Pulsoterapia / terapia imunológica intravenosa (por
sessão) - ambulatorial
20204159 Pulsoterapia / terapia imunológica intravenosa (por
sessão) - hospitalar
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 133,20
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
R$ 133,20
40100006
Tipo: Equivalente:
HM
39020053
HM
39020053
40100006
ECG - TE
ECG - TE
Código:
Procedimentos:
40101002
Qte.UT:
Valor HM:
40101010 ECG Convencional de 12 derivacoes
60
R$ 14,40
40101029 Eletrocardiograma de alta resolução
104
R$ 24,96
40101037 Teste ergometrico computadorizado (inclui ECG
basal convencional)
40101045 Teste ergometrico convencional - 3 ou mais
derivacoes simultaneas (inclui ECG basal
40101061 Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de
exercicio completo (espirometria forcada, consumo
258
R$ 61,92
220
R$ 52,80
500
R$ 120,00
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
20010010
SADT
20010265
SADT
20010036
SADT
20010028
SADT
29020280
Página 63 de 107
Tubo digestivo
TUBO DIGESTIVO
Código:
Procedimentos:
40102009
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
40102017 Bilimetria gastrica ou esofagica de 24 horas
980
R$ 137,52
R$ 97,68
40102025 Manometria computadorizada anorretal
417
R$ 100,08
40102033 Manometria computadorizada anorretal para
biofeedback - 1ª sessão
40102041 Manometria computadorizada anorretal para
biofeedback - demais sessoes
40102050 Manometria esofagica computadorizada com teste
provocativo
40102068 Manometria esofagica computadorizada sem teste
provocativo
40102076 Manometria esofagica para localizacao dos
esfincteres pre-pH-metria
40102084 pH-metria esofagica computadorizada com um
canal
40102092 pH-metria esofagica computadorizada com dois
canais
40102106 pH-metria esofagica computadorizada com tres
canais
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
R$ 144,00
R$ 133,20
981
R$ 137,52
R$ 97,92
937
R$ 137,52
R$ 87,36
417
R$ 100,08
937
R$ 137,52
700
R$ 168,00
700
R$ 168,00
R$ 87,36
Tipo: Equivalente:
SADT
40102017
SADT
43040233
HM
40102033
HM
40102041
SADT
40102050
SADT
40102068
SADT
43010210
SADT
40102084
SADT
43010202
SADT
43090010
Sistema Nervoso
SISTEMA NERVOSO
Código:
Procedimentos:
40103005
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
40103013 Analise computadorizada da voz
225
R$ 25,68
R$ 28,32
40103021 Analise computadorizada de papila e/ou filbras
nervosas - monocular
40103030 Analise computadorizada de segmento anterior monocular
40103048 Audiometria (tipo Von Bekesy)
375
R$ 55,20
R$ 34,80
471
R$ 55,20
R$ 57,84
142
R$ 25,68
R$ 8,40
40103056 Potencial evocado estacionario (Steady State)
300
R$ 72,00
40103064 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA
300
R$ 72,00
90
R$ 21,60
140
R$ 33,60
40
R$ 9,60
40
R$ 9,60
142
R$ 25,68
R$ 8,40
1213
R$ 105,60
R$ 185,52
120
R$ 28,80
40103145 Variacao de contingente negativo (PE/TARDIO)
517
R$ 40,08
R$ 84,00
40103153 Craniocorporografia
327
R$ 33,60
R$ 44,88
86
R$ 19,20
R$ 1,44
40103170 EEG de rotina
120
R$ 28,80
40103188 EEG intra operatorio para monitorizacao cirurgica
não neurologica (EEG/10) - por hora de
40103196 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral)
292
R$ 70,08
523
R$ 33,60
40103200 Eletroencefalograma especial: terapia intensiva,
morte encefalica, EEG prolongado (ate 2 horas)
40103234 Eletroencefalograma em vigilia e sono espontaneo
ou induzido
40103242 Eletro-oculografia - monocular
240
R$ 57,60
240
R$ 57,60
180
R$ 43,20
40103250 Eletro-retinografia - monocular
180
R$ 43,20
40103269 Eletrococleografia (ECOC)
350
R$ 84,00
40103277 Eletrocorticografia intra-operatoria (ECOG) - por
hora de Monitorizacao
40103285 Eletroglotografia
417
R$ 100,08
175
R$ 42,00
40103307 Eletroneuromiografia (velocidade de condução)
testes de estímulos para paralisia facial
40103315 Eletroneuromiografia de MMII
300
R$ 72,00
600
R$ 144,00
40103323 Eletroneuromiografia de MMSS
600
R$ 144,00
40103072 Audiometria tonal limiar com testes de
discriminacao
40103080 Audiometria tonal limiar infantil condicionada
(qualquer tecnica) - Peep-show
40103099 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de
discriminacao
40103102 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de
inteligibilidade
40103110 Audiometria vocal com mensagem competititva
(SSI, SSW)
40103129 Avaliacao neurofisiologica da funcao sexual (inclui
eletroneuromiografia de MMII, RBC, NCDP, PEGC)
40103137 Campimetria computadorizada - monocular
40103161 Decay do reflexo estapedico
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
R$ 91,92
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
40103013
SADT
40103021
SADT
40103030
SADT
40103048
SADT
22010106
SADT
51010194
SADT
51010020
SADT
51010038
SADT
51010046
SADT
51010054
SADT
40103110
SADT
40103129
SADT
50010328
SADT
40103145
SADT
40103153
SADT
40103161
SADT
22010017
SADT
22010297
SADT
40103196
SADT
22010041
SADT
22010050
SADT
50010077
SADT
50010069
SADT
51010089
SADT
22010300
SADT
51010470
SADT
22010130
SADT
22010130
SADT
22010130
Página 64 de 107
40103331 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII
1200
R$ 288,00
40103366 Eletroneuromiografia genitoperineal
100
R$ 24,00
40103374 EMG com registro de movimento involuntario (teste
dinamico de escrita; estudo funcional de tremores)
40103382 EMG para monitoracao de quimiodenervacao (por
sessao)
40103390 EMG quantitativa ou EMG de fibra unica
250
R$ 60,00
250
R$ 60,00
250
R$ 60,00
40103404 Espectrografia vocal
208
R$ 49,92
30
R$ 7,20
166
R$ 25,68
40103439 Impedanciometria
90
R$ 21,60
40103447 Metodo de Proetz (por sessao)
20
R$ 4,80
40103455 Otoemissoes acusticas produto de distorcao
196
R$ 33,60
40103463 Otoemissoes evocadas transientes
125
R$ 30,00
40103480 Pesquisa de pares cranianos relacionados com o
VIII PAR
40103498 Potencial evocado auditivo de tronco cerebral
(PEA-TC)
40103501 Pesquisa do fenomeno de Tullio
100
R$ 24,00
583
R$ 79,92
30
R$ 7,20
40103412 Gustometria
40103420 Imitanciometria de alta frequencia
R$ 14,16
R$ 13,44
R$ 60,00
40103510 Poligrafia de recem-nascido (maior ou igual 2
horas) (PG/RN)
40103528 Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui
polissonogramas)
40103536 Polissonograma com EEG de noite inteira
417
R$ 100,08
1000
R$ 240,00
1000
R$ 240,00
40103544 Polissonograma com teste de CPAP nasal
1703
R$ 96,00
R$ 312,72
40103552 Posturografia
327
R$ 33,60
R$ 44,88
40103560 Potencial evocado P300
500
R$ 120,00
40103579 Potencial evocado auditivo de media latencia (PEAML) bilateral
40103587 Potencial somato-sensitivo para localização
funcional da área central (monitorização por hora)
40103595 Potencial evocado genito-cortical (PEGC)
250
R$ 60,00
610
R$ 70,32
250
R$ 60,00
40103609 Potencial evocado motor - PEM (Bilateral)
500
R$ 120,00
40103617 Potencial evocado someto-sensitivo - membros
inferiores (PESS)
40103625 Potencial evocado someto-sensitivo - membros
superiores
40103633 Potencial visual evocado (PEV)
500
R$ 120,00
500
R$ 120,00
250
R$ 60,00
59
R$ 12,72
R$ 1,44
40103650 Registro do nistagmo pendular
283
R$ 33,60
R$ 34,32
40103668 Rinomanometria computadorizada
167
R$ 40,08
40
R$ 9,60
40103684 Reflexo cutaneo-simpatico
227
R$ 25,68
R$ 28,80
40103714 Teste de estimulacao repetitiva (um ou mais
musculos)
40103722 Teste de fistula perilinfatica com
eletronistagmografia
40103730 Teste de latencias multiplas de sono (TLMS) diurno apos PSG
40103749 Vectoeletronistagmografia - computadorizada
285
R$ 25,68
R$ 42,72
342
R$ 55,20
R$ 26,88
333
R$ 79,92
300
R$ 72,00
833
R$ 199,92
327
R$ 33,60
40103641 Prova de funcao tubaria
40103676 Rinometria acustica
40103757 Video-eletrencefalografia continua nao invasiva 12 horas (video EEG/NT)
40103765 Videonistagmografia infravermelha
R$ 76,08
R$ 44,88
Código:
Procedimentos:
40104036 Curva I/T - medida de latência de nervo periférico
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
SADT
22010130
SADT
56010079
SADT
22010211
SADT
22010211
SADT
22010211
SADT
51010488
SADT
51010119
SADT
40103420
SADT
51010127
SADT
51010135
SADT
40103455
SADT
51010399
SADT
51010186
SADT
40103498
SADT
51010305
SADT
22010270
SADT
29020190
SADT
22010149
SADT
40103544
SADT
40103552
SADT
22010181
SADT
22010114
SADT
40103587
SADT
22010173
SADT
22010220
SADT
22010165
SADT
22010122
SADT
50010115
SADT
40103641
SADT
40103650
SADT
51010402
SADT
51010208
SADT
40103684
SADT
40103714
SADT
40103722
SADT
22010262
SADT
51010283
SADT
22010289
SADT
40103765
Exames ósteo - múscul
o - articulares
EXAMES ÓSTEO - MÚSCULO - ARTICULARES
40104010 Avaliacao muscular por dinamometria
computadorizada (isocinetica) - por articulacao
40104028 Cronaximetria
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
Qte.UT:
Valor HM:
250
R$ 60,00
60
R$ 14,40
68
R$ 16,32
Custo:
40104001
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
25010131
SADT
25010018
SADT
25010026
Página 65 de 107
40104044 Ergotonometria musculo-esqueletico (tetra,
paraparesia e hemiparesia)
40104125 Sistema tridimensional de avaliacao do movimento
que inclui video acoplado a plataforma da forca e
45
R$ 10,80
917
R$ 220,08
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
SADT
25010050
SADT
25010140
Função respiratória
FUNÇÃO RESPIRATÓRIA
Código:
Procedimentos:
40105008
Qte.UT:
Valor HM:
40105016 Determinacao das pressoes respiratorias maximas
60
R$ 14,40
40105024 Determinacao dos volumes pulmonares por
diluicao de gases
40105032 Determinacao dos volumes pulmonares por
pletismografia
40105040 Medida da difusao do monoxido de carbono
45
R$ 10,80
80
R$ 19,20
180
R$ 43,20
5
R$ 1,20
60
R$ 14,40
40105059 Medida de pico de fluxo expiratorio
40105067 Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo
expiratorio
40105075 Prova de funcao pulmonar completa (ou
espirometria)
40105083 Resistencia das vias aereas por oscilometria
280
R$ 67,20
200
R$ 48,00
40105091 Resistencia das vias aereas por pletismografia
200
R$ 48,00
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
29020042
SADT
29020050
SADT
29020026
SADT
29020123
SADT
29020131
SADT
29020140
SADT
29020204
SADT
29020255
SADT
29020255
40200000
40200000
Endoscopia diagnóstic
a
ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA
Código:
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
40201015 Amnioscopia
25
R$ 6,00
40201023 Anuscopia (interna e externa)
80
R$ 19,20
40201031 Broncoscopia com biopsia transbronquica
500
R$ 120,00
40201058 Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado
bronquico bilateral
40201066 Citoscopia e/ou uretroscopia
417
R$ 100,08
120
R$ 28,80
40201074 Colangiopancreatografia retrograda endoscopica
650
R$ 156,00
40201082 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia)
650
R$ 156,00
40201090 Colonoscopia com magnificacao
1958
R$ 271,92
40201104 Ecoendoscopia alta
1133
R$ 271,92
40201112 Ecoendoscopia baixa
1133
R$ 271,92
240
R$ 57,60
40201139 Endoscopia digestiva alta com magnificacao
1383
R$ 137,52
R$ 194,40
40201147 Enteroscopia
3287
R$ 208,08
R$ 580,80
40201155 Histeroscopia diagnostica
240
R$ 57,60
40201163 Laparoscopia
300
R$ 72,00
40201171 Retossigmoidoscopia flexivel
200
R$ 48,00
40201180 Retossigmoidoscopia rigida
150
R$ 36,00
40201198 Video-endoscopia do esfincter velo-palatino com
otica flexivel
40201201 Video-endoscopia do esfincter velo-palatino com
otica rigida
40201210 Video-endoscopia naso-sinusal com otica flexivel
292
R$ 70,08
292
R$ 70,08
292
R$ 70,08
40201228 Video-endoscopia naso-sinusal com otica rigida
292
R$ 70,08
40201236 Video-laringo-estroboscopia com endoscopio
flexivel
40201244 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscopio rigido
417
R$ 100,08
417
R$ 100,08
40201252 Video-faringo-laringoscopia com endoscopio flexivel
292
R$ 70,08
40201260 Video-faringo-laringoscopia com endoscopio rigido
292
R$ 70,08
40201279 Ureteroscopia flexivel unilateral
833
R$ 199,92
40201287 Ureteroscopia rigida unilateral
200
R$ 48,00
40201120 Endoscopia digestiva alta
40201309 Avaliacao endoscopica da degluticao (FEES)
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
R$ 133,20
Custo:
40201007
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 198,00
1
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
Tipo: Equivalente:
SADT
45010161
SADT
40201023
SADT
24030040
SADT
24040010
SADT
56010036
SADT
23010010
SADT
23010029
SADT
40201090
SADT
40201104
SADT
40201112
SADT
23010037
SADT
40201139
SADT
40201147
SADT
45010137
SADT
23010045
SADT
23010061
SADT
23010053
SADT
51010437
SADT
51010437
SADT
51010410
SADT
51010410
SADT
51010461
SADT
51010461
SADT
51010453
SADT
51010453
SADT
56040784
SADT
56010117
HM
40201309
Página 66 de 107
40201317 Medida de pressao de varizes do esofago
endoscopica
40201325 Videoquimografia laringea
R$ 118,80
567
R$ 70,32
R$ 65,76
40201333 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia
933
R$ 96,00
R$ 127,92
Procedimentos:
Qte.UT:
40202011 Aritenoidectomia microcirurgica endoscopica
40202038 Endoscopia digestiva alta com biopsia e/ou
citologia
40202046 Biopsias por laparoscopia
Valor HM:
Custo:
40201317
SADT
40201325
SADT
40201333
290
R$ 69,60
R$ 180,00
1
R$ 180,00
R$ 306,00
1
R$ 471,60
1
40202070 Cistoenterostomia com colocacao de protese ou
dreno
40202089 Colagem de fistula por via endoscopica
R$ 154,80
40202097 Colocacao de canula sob orientacao endoscopica
R$ 144,00
40202100 Colocacao de cateter para braquiterapia
endobronquica
40202119 Colocacao de proteses coledocianas por via
endoscopica
40202127 Colocacao de proteses traqueal e bronquica
R$ 133,20
R$ 331,20
40202135 Colonoscopia com magnificacao e tatuagem
R$ 428,40
40202143 Descompressao colonica por colonoscopia
R$ 428,40
40202151 Desobstrucao bronquica com laser ou
eletrocauterio
40202160 Desobstrucao bronquica por broncoaspiracao
R$ 252,00
R$ 133,20
40202178 Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica
R$ 180,00
40202186 Dilatacao instrumental do esofago, estomago e
duodeno
40202194 Dilatacao instrumental e injecao de substancia
medicamentosa por endoscopia
40202208 Diverticulectomia
R$ 154,80
R$ 428,40
1
40202216 Drenagem cavitaria por laparoscopia
R$ 180,00
1
40202224 Ecoendoscopia com cistoenterostomia
R$ 471,60
1
40202232 Ecoendoscopia com neurolise de plexo celiaco
R$ 471,60
1
40202240 Ecoendoscopia com puncao por agulha
R$ 471,60
1
40202259 Esclerose de varizes de esofago, estomago e
duodeno
40202267 Estenostomia endoscopica
R$ 216,00
R$ 428,40
1
40202283 Gastrostomia endoscopica
R$ 180,00
1
40202291 Hemostasia mecanica do esofago, estomago ou
duodeno
40202305 Hemostasia termica por endoscopia
R$ 216,00
R$ 216,00
40202313 Hemostasias de colon
R$ 428,40
40202330 Injecao de substancia medicamentosa por
endoscopia
40202348 Introducao de proteses do esofago
R$ 165,60
R$ 428,40
1
40202356 Jejunostomia endoscopica
R$ 331,20
1
40202364 Laringoscopia com microscopia para exerese de
polipo/nodulo/papiloma
40202372 Laringoscopia com retirada de corpo estranho de
laringe/faringe (tubo flexivel)
40202399 Laringoscopia/traqueoscopia com exerese de
polipo/nodulo/papiloma
40202429 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnostico e
biopsia (tubo rigido)
40202437 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnostico e
biopsia com aparelho flexivel
40202445 Laringoscopia/traqueoscopia para intubaçao oro ou
nasotraqueal
40202453 Ligadura elastica do esofago, estomago e duodeno
R$ 154,80
R$ 547,20
1
R$ 180,00
R$ 79,20
R$ 165,60
200
R$ 48,00
240
R$ 57,60
R$ 133,20
R$ 306,00
40202003
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 345,60
40202054 Broncoscopia com biopsia transbronquica com
acompanhamento radioscopico
40202062 Cecostomia
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
HM
Endoscopia intervencio
nista
ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA
Código:
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
40202011
SADT
23020148
HM
23020199
HM
24030074
HM
40202062
HM
40202070
HM
40202089
HM
24050016
HM
24050024
HM
23020016
HM
24050032
HM
40202135
HM
23020229
HM
24050040
HM
24050059
HM
24050067
HM
23020024
HM
23020245
HM
23020113
HM
23020180
HM
40202224
HM
40202232
HM
40202240
HM
23020059
HM
23020288
HM
23020121
HM
40202291
HM
40202305
HM
23020210
HM
40202330
HM
23020067
HM
23020300
HM
24010057
HM
24010022
HM
24020036
SADT
24010014
SADT
24020010
HM
24050016
HM
23020261
Página 67 de 107
40202470 Mucosectomia
R$ 428,40
40202488 Nasofibrolaringoscopia para dignostico e/ou biopsia
R$ 37,80
40202496 Papilotomia biopsia e/ou citologia biliar e
pancreatica
40202500 Papilotomia e dilatacao biliar ou pancreatica
40202518 Papilotomia endoscopica (para retirada de calculos
coledocianos ou drenagem biliar)
40202526 Papilotomia, dilatacao e colocacao de protese ou
dreno biliar ou pancreatico
40202534 Passagem de sonda naso-enteral
R$ 428,40
1
R$ 428,40
1
R$ 471,60
1
R$ 547,20
1
R$ 165,60
40202542 Polipectomia de colon (independente do numero
de polipos)
40202550 Polipectomia do esofago, estomago e duodeno
(independente do numero de polipos)
40202569 Retirada de corpo estranho do colon
R$ 428,40
R$ 306,00
R$ 234,00
40202577 Retirada de corpo estranho do esofago, estomago
e duodeno
40202585 Retirada de corpo estranho no brônquio ou
brônquico
40202593 Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia
R$ 252,00
40202607 Tamponamento de varizes do esofago e estomago
R$ 180,00
40202615 Endoscopia digestiva alta com biopsia e teste de
urease (pesquisa Helicobacter pylori)
40202623 Traqueostomia por punção percutânea
R$ 180,00
R$ 180,00
320
R$ 76,80
R$ 154,80
40202631 Tratamento endoscopico de hemoptise
R$ 331,20
40202640 Uretrotomia endoscopica
R$ 118,80
40202666 Colonoscopia com biopsia e/ou citologia
700
R$ 168,00
40202674 Colonoscopia com dilatacao segmentar
R$ 234,00
40202682 Retossigmoidoscopia flexivel com polipectomia
R$ 108,00
40202690 Retossigmoidoscopia flexível com biopsia e/ou
citologia
40202704 Colonoscopia com estenostomia
250
R$ 547,20
40202712 Colonoscopia com mucosectomia
40202720 Retossigmoidoscopia rigida com biopsia e/ou
citologia
40202739 Retossigmoidoscopia rigida com polipectomia
R$ 60,00
1
R$ 428,40
200
R$ 48,00
R$ 90,00
40202747 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e
biopsia e/ou citologia
40202755 Colonoscopia com tratamento de fístula
R$ 118,80
R$ 216,00
40202763 Laringoscopia/traqueoscopia com laser para
exerese de papiloma/tumor
R$ 306,00
1
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
40300005
HM
40202470
HM
51010380
HM
23020083
HM
23020083
HM
23020083
HM
23020016
HM
23020130
HM
23020091
HM
23020075
HM
23020202
HM
23020105
HM
24050075
HM
24030031
HM
23020237
SADT
23020296
HM
40202623
HM
24050091
HM
53040295
SADT
23010029
HM
40202674
HM
40202682
SADT
23010061
HM
40202704
HM
40202712
SADT
23010053
HM
40202739
HM
40202747
HM
40202755
HM
24010065
40300005
Bioquimica
BIOQUIMICA
Código:
Procedimentos:
40301001
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
128
R$ 0,66
R$ 30,00
40301028 5-nucleotidase
20
R$ 4,40
40301036 Acetaminofen
128
R$ 0,66
40301044 Acetilcolinesterase, em eritrócitos
20
R$ 4,40
40301052 Acetona, dosagem no soro
83
R$ 0,66
40301060 Ácido ascórbico (vitamina C)
14
R$ 3,08
40301079 Acido beta hidroxi butirico
70
R$ 0,66
40301087 Acido folico, dosagem nos eritrocitos
85
R$ 18,70
40301095 Acido Glioxilico
30
R$ 6,60
40301109 Ácido láctico (lactato)
30
R$ 6,60
40301117 Acido orotico
83
R$ 18,26
40301125 Acido oxalico
30
R$ 6,60
40301010 3-metil histidina, dosagem no soro
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
R$ 30,00
R$ 19,20
R$ 16,08
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
40301010
SADT
28011171
SADT
40301036
SADT
28010523
SADT
40301052
SADT
28010027
SADT
40301079
SADT
28010060
SADT
28010078
SADT
28010116
SADT
26060019
SADT
28010132
Página 68 de 107
40301133 Acido piruvico
30
R$ 6,60
40301141 Acido sialico
30
R$ 6,60
40301150 Acido urico
14
R$ 3,08
40301168 Acido valproico
150
R$ 33,00
40301176 Acidos biliares
179
R$ 1,54
15
R$ 3,30
40301192 Acidos organicos (perfil quantitativo)
1362
R$ 299,64
40301206 Acilcarnitinas (perfil qualitativo)
1169
R$ 4,40
R$ 275,76
40301214 Acilcarnitinas (perfil quantitativo)
1743
R$ 4,40
R$ 413,52
40301222 Albumina
15
R$ 0,07
R$ 3,53
40301230 Aldolase
27
R$ 5,94
40301249 Alfa-1-antitripsina, dosagem no soro
40
R$ 8,80
40301257 Alfa-1-glicoproteina acida
40
R$ 8,80
40301265 Alfa-2-macroglobulina
40
R$ 8,80
150
R$ 33,00
14
R$ 3,08
40301290 Aminoacidos, fracionamento e quantificacao
787
R$ 4,40
R$ 184,08
40301303 Amiodarona
522
R$ 1,54
R$ 123,60
40301311 Amitriptilina, nortriptilina (cada)
128
R$ 0,66
R$ 30,00
30
R$ 6,60
40301338 Anfetaminas, dosagem
456
R$ 4,40
40301346 Antibioticos, dosagem no soro, cada
100
R$ 22,00
40301354 Apolipoproteína A (Apo A)
80
R$ 17,60
40301362 Apolipoproteína B (Apo B)
80
R$ 17,60
128
R$ 0,66
40301389 Beta-glicuronidase
17
R$ 3,74
40301397 Bilirrubinas total direta e indireta
15
R$ 3,30
40301400 Calcio
14
R$ 3,08
40301419 Calcio ionico
40
R$ 8,80
40301427 Capacidade de fixacao de ferro
14
R$ 3,08
40301435 Carbamazepina
150
R$ 33,00
40301443 Carnitina livre
177
R$ 1,54
R$ 40,80
1169
R$ 4,40
R$ 275,76
40301460 Caroteno
20
R$ 4,40
40301478 Ceruloplasmina
40
R$ 8,80
300
R$ 66,00
40301494 Clearance de acido urico
25
R$ 5,50
40301508 Clearance de creatinina
25
R$ 5,50
40301516 Clearance de fosfato
25
R$ 5,50
40301524 Clearance de ureia
25
R$ 5,50
40301532 Clearance osmolar
25
R$ 5,50
128
R$ 0,66
40301559 Cloro
14
R$ 3,08
40301567 Cobre
120
R$ 26,40
40301184 Acidos graxos livres
40301273 Alumínio, dosagem no soro
40301281 Amilase
40301320 Amonia
40301370 Barbituricos, antidepressivos triciclicos (cada)
40301451 Carnitina total e fracoes
40301486 Ciclosporina, methotrexate - cada
40301540 Clomipramina
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
R$ 41,28
R$ 104,64
R$ 30,00
R$ 30,00
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
SADT
28010140
SADT
28010159
SADT
28010175
SADT
28010183
SADT
40301176
SADT
28010086
SADT
40301192
SADT
40301206
SADT
40301214
SADT
40301222
SADT
28010205
SADT
28010221
SADT
28010230
SADT
28010248
SADT
28011490
SADT
28010256
SADT
40301290
SADT
40301303
SADT
40301311
SADT
28010264
SADT
40301338
SADT
28011503
SADT
28011678
SADT
28011678
SADT
40301370
SADT
28010272
SADT
28010299
SADT
28010329
SADT
28010337
SADT
28010345
SADT
28010353
SADT
40301443
SADT
40301451
SADT
28010361
SADT
28010370
SADT
28011660
SADT
28010400
SADT
28010426
SADT
28010434
SADT
28010450
SADT
28010442
SADT
40301540
SADT
28010469
SADT
28150287
Página 69 de 107
40301575 Cocaina, dosagem
448
R$ 4,40
40301583 Colesterol (HDL)
30
R$ 6,60
40301591 Colesterol (LDL)
40
R$ 8,80
40301605 Colesterol total
14
R$ 3,08
40301613 Cotinina
371
R$ 4,40
40301621 Creatina
20
R$ 4,40
40301630 Creatinina
14
R$ 3,08
40301648 Creatino fosfoquinase total (CK)
50
R$ 11,00
40301656 Creatino fosfoquinase - fração MB - massa
128
R$ 0,66
40301664 Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade
100
R$ 22,00
40301672 Cromatografia de aminoacidos (perfil qualitatitivo)
100
R$ 22,00
40301680 Curva glicemica (4 dosagens) via oral ou
endovenosa
40301699 Desidrogenase alfa-hidroxibutirica
65
R$ 14,30
40
R$ 8,80
40301702 Desidrogenase glutamica
40
R$ 8,80
40301710 Desidrogenase isocitrica
40
R$ 8,80
40301729 Desidrogenase lactica
30
R$ 6,60
40301737 Desidrogenase lactica - isoenzimas fracionadas
100
R$ 22,00
40301745 Benzodiazepínicos e similares (cada)
150
R$ 33,00
40301753 Digitoxina ou digoxina
70
R$ 15,40
40301761 Eletroferese de proteinas
40
R$ 8,80
40301770 Eletroforese de glicoproteinas
40
R$ 8,80
40301788 Eletroforese de lipoproteinas
40
R$ 8,80
40301796 Enolase
167
R$ 36,74
40301800 Etossuximida
150
R$ 33,00
50
R$ 11,00
40301826 Fenitoina
150
R$ 33,00
40301834 Fenobarbital
150
R$ 33,00
40301842 Ferro serico
18
R$ 3,96
40301850 Formaldeido
20
R$ 4,40
40301869 Fosfatase acida fracao prostatica
22
R$ 4,84
40301877 Fosfatase acida total
18
R$ 3,96
40301885 Fosfatase alcalina
18
R$ 3,96
40301893 Fosfatase alcalina com fracionamento de
isoenzimas
40301907 Fosfatase alcalina fracao ossea - Elisa
55
R$ 12,10
140
R$ 30,80
40301915 Fosfatase alcalina termo-estavel
20
R$ 4,40
40301923 Fosfolipidios
15
R$ 3,30
40301931 Fosforo
14
R$ 3,08
40301940 Fosforo, prova de reabsorcao tubular
20
R$ 4,40
40301958 Frutosaminas (proteinas glicosiladas)
45
R$ 9,90
40301966 Frutose
14
R$ 3,08
40301974 Galactose
50
R$ 11,00
709
R$ 4,40
40301990 Gama-glutamil transferase
20
R$ 4,40
40302016 Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base)
67
R$ 14,74
40301818 Fenilalanina, dosagem
40301982 Galactose 1-fosfatouridil transferase, dosagem
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
R$ 102,72
R$ 84,24
R$ 30,00
R$ 165,36
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
SADT
40301575
SADT
28010493
SADT
28011511
SADT
28010507
SADT
40301613
SADT
28010531
SADT
28010540
SADT
28010558
SADT
40301656
SADT
28010566
SADT
28130162
SADT
28010604
SADT
28010620
SADT
28010639
SADT
28010647
SADT
28010655
SADT
28010663
SADT
28010671
SADT
28010698
SADT
28010736
SADT
28010710
SADT
28010728
SADT
28011694
SADT
28010744
SADT
28011481
SADT
28010752
SADT
28010760
SADT
28010809
SADT
28010817
SADT
28010833
SADT
28010825
SADT
28010850
SADT
28010868
SADT
28011740
SADT
28010876
SADT
28010884
SADT
28010892
SADT
28010906
SADT
28011554
SADT
28010914
SADT
28010922
SADT
40301982
SADT
28010957
SADT
28010965
Página 70 de 107
40302024 Gasometria +Hb+Ht+Na+K+Cl+Ca+glicose+lactato
(quando efetuado no gasometro)
40302032 Glicemia apos sobrecarga com dextrosol ou glicose
107
R$ 23,54
30
R$ 6,60
40302040 Glicose
14
R$ 3,08
40302059 Glicose-6-fosfato dehidrogenase (GGFD)
30
R$ 6,60
40302067 Haptoglobina
40
R$ 8,80
40302075 Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou
dosagem
40302083 Hemoglobina plasmatica livre
70
R$ 0,66
20
R$ 4,40
1081
R$ 4,40
40302105 Hidroxiprolina
40
R$ 8,80
40302113 Homocisteina
200
R$ 44,00
40302121 Imipramina
128
R$ 0,66
40302130 Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas
100
R$ 22,00
27
R$ 5,94
128
R$ 0,66
40302164 Lactose, teste de tolerancia
80
R$ 17,60
40302172 Leucino Aminopeptidase
20
R$ 4,40
128
R$ 0,66
40302199 Lipase
15
R$ 3,30
40302202 Lipase lipoproteica
70
R$ 0,66
R$ 16,08
40302210 Lipoproteína (a) - Lp (a)
68
R$ 0,07
R$ 16,25
40302229 Litio
20
R$ 4,40
40302237 Magnesio
16
R$ 3,52
40302245 Mioglobina, dosagem
58
R$ 12,76
40302253 Nitrogenio amoniacal
20
R$ 4,40
40302261 Nitrogenio total
27
R$ 5,94
40302270 Osmolalidade
30
R$ 6,60
40302288 Oxcarbazepina, dosagem
160
R$ 35,20
40302296 Piruvato quinase
345
R$ 0,07
40302300 Porfirinas quantitativas (cada)
18
R$ 3,96
40302318 Potassio
14
R$ 3,08
40302326 Prealbumina
83
R$ 0,66
40302334 Primidona
150
R$ 33,00
40302342 Procainamida
128
R$ 0,66
R$ 30,00
40302350 Propranolol
128
R$ 0,66
R$ 30,00
40302369 Proteina ligadora do retinol
158
R$ 0,66
R$ 37,20
40302377 Proteinas totais
14
R$ 3,08
40302385 Proteinas totais albumina e globulina
15
R$ 3,30
128
R$ 0,66
40302407 Reserva alcalina (bicarbonato)
14
R$ 3,08
40302415 Sacarose, teste de tolerancia
80
R$ 17,60
40302423 Sodio
14
R$ 3,08
1112
R$ 4,40
18
R$ 3,96
611
R$ 2,86
40302091 Hexosaminidase A
40302148 Isomerase fosfohexose
40302156 Isoniazida
40302180 Lidocaina
40302393 Quinidina
40302431 Succinil acetano
40302440 Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilacao)
40302458 Tacrolimus
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
R$ 16,08
R$ 254,64
R$ 30,00
R$ 30,00
R$ 30,00
R$ 82,73
R$ 19,20
R$ 30,00
R$ 262,08
R$ 143,52
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
SADT
28011759
SADT
28011562
SADT
28010973
SADT
28010981
SADT
28011015
SADT
40302075
SADT
28011031
SADT
40302091
SADT
28011040
SADT
28011791
SADT
40302121
SADT
28011767
SADT
28011058
SADT
40302156
SADT
28011570
SADT
28011074
SADT
40302180
SADT
28011082
SADT
40302202
SADT
40302210
SADT
28011112
SADT
28011120
SADT
28011708
SADT
28011155
SADT
28011163
SADT
28011180
SADT
28011775
SADT
40302296
SADT
28011201
SADT
28011210
SADT
40302326
SADT
28011236
SADT
40302342
SADT
40302350
SADT
40302369
SADT
28011600
SADT
28011244
SADT
40302393
SADT
28011252
SADT
28011619
SADT
28011279
SADT
40302431
SADT
28011317
SADT
40302458
Página 71 de 107
40302466 Talio, dosagem
100
R$ 22,00
40302474 Teofilina
150
R$ 33,00
90
R$ 19,80
58
R$ 12,76
14
R$ 3,08
14
R$ 3,08
60
R$ 13,20
191
R$ 1,54
40302547 Triglicerideos
20
R$ 4,40
40302555 Trimipramina
128
R$ 0,66
40302563 Tripsina imuno reativa (IRT)
58
R$ 12,76
40302571 Troponina
86
R$ 18,92
40302580 Ureia
14
R$ 3,08
40302598 Urobilinogenio
10
R$ 2,20
40302601 Vitamina A, dosagem
71
R$ 15,62
345
R$ 0,07
40302628 Xilose, teste de absorcao a
80
R$ 17,60
40302636 Lipidios totais
10
R$ 2,20
40302644 Maltose, teste de tolerancia
80
R$ 17,60
40302652 Mucopolissacaridose, pesquisa
20
R$ 4,40
40302660 Mucoproteinas
15
R$ 3,30
40302679 Ocitocinase, dosagem
30
R$ 6,60
40302695 Colesterol VLDL
30
R$ 6,60
40302709 Teste oral de tolerancia a glicose - 2 dosagens
60
R$ 0,66
R$ 13,68
40302717 Eletroforese de proteinas de alta resolucao
128
R$ 0,66
R$ 30,00
40302725 Imunofixacao - cada fracao
128
R$ 0,66
R$ 30,00
40302733 Hemoglobina glicada (Fração A1c)
45
R$ 9,90
40302750 Perfil lipidico/ lipidograma (lipidios totais, colesterol,
trigliceridios e eletroforese lipoproteinas) (*)
40302768 PAPP-A
70
R$ 15,40
365
R$ 17,60
R$ 68,40
40302776 Peptideo natriuretico BNP/PROBNP
313
R$ 0,66
R$ 74,40
40302482 Teste de tolerancia a insulina ou hipoglicemiantes
orais (ate 6 dosagens)
40302490 Tirosina
40302504 Transaminase oxalacetica (amino transferase
aspartato)
40302512 Transaminase piruvica (amino transferase de
alanina)
40302520 Transferrina
40302539 Triazolam
40302610 Vitamina E
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
R$ 44,16
R$ 30,00
R$ 82,73
SADT
28011627
SADT
28011333
SADT
28011325
SADT
26060060
SADT
28011368
SADT
28011376
SADT
28011384
SADT
40302539
SADT
28011392
SADT
40302555
SADT
28011716
SADT
28011783
SADT
28011414
SADT
28011422
SADT
28011724
SADT
40302610
SADT
28010701
SADT
28011090
SADT
28011589
SADT
28011597
SADT
28011139
SADT
28011643
SADT
28011520
SADT
40302709
SADT
40302717
SADT
40302725
SADT
28011023
SADT
28011104
SADT
40302768
SADT
40302776
Coprologia
COPROLOGIA
Código:
Procedimentos:
40303004
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
40303012 Alfa-1-antitripsina, (fezes)
54
R$ 0,07
R$ 12,89
40303020 Anal Swab, pesquisa de oxiurus
15
R$ 3,30
40303039 Coprologico funcional (caracteres, pH,
digestibilidade, amonia, acidos organicos e
40303047 Eosinofilos, pesquisa nas fezes
50
R$ 11,00
10
R$ 2,20
40303055 Gordura fecal, dosagem
20
R$ 4,40
40303063 Hematoxilina ferrica, pesquisa de protozoarios
14
R$ 3,08
40303071 Identificacao de helmintos, exame de fragmentos
10
R$ 2,20
40303080 Larvas (fezes), pesquisa
10
R$ 2,20
40303098 Leucocitos e hemacias, pesquisa nas fezes
10
R$ 2,20
40303101 Leveduras, pesquisa
10
R$ 2,20
40303110 Parasitologico
20
R$ 4,40
40303128 Parasitologico, colheita multipla com fornecimento
do liquido conservante
20
R$ 4,40
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
40303012
SADT
28030133
SADT
28030010
SADT
28030044
SADT
28030060
SADT
28030087
SADT
28030095
SADT
28030109
SADT
28030117
SADT
28030125
SADT
28030141
SADT
28030150
Página 72 de 107
40303136 Sangue oculto, pesquisa
10
R$ 2,20
40303144 Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos
mucosa apos biopsia retal
40303152 Substancias redutoras nas fezes
25
R$ 5,50
10
R$ 2,20
40303160 Tripsina, prova de (digestao da gelatina)
14
R$ 3,08
40303179 Esteatocrito, triagem para gordura fecal
106
R$ 0,22
14
R$ 3,08
40303187 Estercobilinogenio fecal, dosagem
R$ 25,20
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
40304019 Anticoagulante lupico, pesquisa
67
R$ 14,74
40304027 Anticorpo anti A e B
40
R$ 8,80
40304035 Anticorpos antiplaquetarios, citometria de fluxo
93
R$ 20,46
135
R$ 29,70
40
R$ 8,80
80
R$ 17,60
40304078 Ativador tissular de plasminogenio (TPA)
100
R$ 22,00
40304086 CD ... (antigeno de dif. Celular, cada determinacao)
200
R$ 44,00
50
R$ 11,00
20
R$ 4,40
40304043 Anticorpos irregulares
40304051 Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a
temperatura ambiente e 37º e teste indireto de
40304060 Antitrombina III, dosagem
40304094 Citoquimica para classificar leucemia: esterase,
fosfatase leucocitaria, PAS, peroxidase ou SB,
40304108 Coombs direto
40304116 Enzimas eritrocitarias, (adenilatoquinase,
desidrogenase lactica, fosfofructoquinase,
40304132 Falcizacao, teste de
27
R$ 5,94
10
R$ 2,20
40304140 Fator 4 plaquetario, dosagens
53
R$ 11,66
40304159 Fator II, dosagem
30
R$ 6,60
40304167 Fator IX, dosagem
40
R$ 8,80
40304175 Fator V, dosagem
30
R$ 6,60
40304183 Fator VIII, dosagem
40
R$ 8,80
40304191 Fator VIII, dosagem do antigeno (Von Willebrand)
53
R$ 11,66
40304205 Fator VIII, dosagem do inibidor
53
R$ 11,66
40304213 Fator X, dosagem
53
R$ 11,66
40304221 Fator XI, dosagem
40
R$ 8,80
40304230 Fator XII, dosagem
40
R$ 8,80
40304248 Fator XIII, pesquisa
40
R$ 8,80
40304256 Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D)+anto
Rh(C)+anti Rh(E))
40304264 Fibrinogenio, teste funcional, dosagem
67
R$ 14,74
20
R$ 4,40
40304272 Filaria, pesquisa
14
R$ 3,08
40304280 Grupo ABO, classificacao reversa
31
R$ 0,07
40304299 Grupo sanguineo ABO, e fator Rho (inclui Du)
30
R$ 6,60
40304302 Ham, teste de (hemolise acida)
20
R$ 4,40
40304310 Heinz, corpusculos, pesquisa
10
R$ 2,20
40304329 Hemacias fetais, pesquisa
14
R$ 3,08
40304337 Hematocrito, determinacao do
10
R$ 2,20
40304345 Hemoglobina, dosagem
10
R$ 2,20
40304353 Hemoglobina (eletroforese ou HPLC)
40
R$ 8,80
40304361 Hemograma com contagem de plaquetas ou
frações (eritrograma, leucograma, plaquetas)
40304370 Hemossedimentacao, (VHS)
30
R$ 6,60
10
R$ 2,20
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
SADT
28030176
SADT
28030184
SADT
28030249
SADT
28030206
SADT
40303179
SADT
28030052
Hematologia laboratori
al
HEMATOLOGIA LABORATORIAL
Código:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
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Custo:
R$ 7,37
40304000
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
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RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
28041003
SADT
28040040
SADT
28040031
SADT
28040058
SADT
28040082
SADT
28040090
SADT
28041011
SADT
28041186
SADT
28040120
SADT
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SADT
28040163
SADT
28040198
SADT
28040309
SADT
28040201
SADT
28040260
SADT
28040210
SADT
28040236
SADT
28040244
SADT
28040252
SADT
28040228
SADT
28040279
SADT
28040287
SADT
28040295
SADT
28040325
SADT
28040333
SADT
28040341
SADT
40304280
SADT
28040317
SADT
28040368
SADT
28040376
SADT
28040392
SADT
28040414
SADT
28040422
SADT
28040430
SADT
28040481
SADT
28040490
Página 73 de 107
40304388 Hemossiderina (siderocitos), sangue ou urina
10
R$ 2,20
40304396 Heparina, dosagem
53
R$ 11,66
40304400 Inibidor do TPA (PAI)
100
R$ 22,00
40304418 Leucocitos, contagem
10
R$ 2,20
40304434 Meta-hemoglobina, determinacao da
30
R$ 6,60
40304450 Plaquetas, teste de agregacao (por agente
agregante), cada
40304469 Plasminogenio, dosagem
66
R$ 14,52
27
R$ 5,94
40304477 Plasmodio, pesquisa
14
R$ 3,08
40304485 Medula ossea, aspiracao para mielograma ou
microbiologico
40304493 Produtos de degradacao da fibrina, qualitativo
33
R$ 7,26
50
R$ 11,00
40304507 Proteina C
125
R$ 27,50
40304515 Proteina S, teste funcional
313
R$ 0,66
40304523 Protoporfirina eritrocitaria livre - zinco
60
R$ 13,20
40304531 Prova do laco
10
R$ 2,20
40304540 Resistencia globular, curva de
14
R$ 3,08
40304558 Reticulocitos, contagem
10
R$ 2,20
40304566 Retracao do coagulo
10
R$ 2,20
40304574 Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem
67
R$ 14,74
40304582 Tempo de coagulacao
10
R$ 2,20
40304590 Tempo de protrombina
15
R$ 3,30
40304604 Tempo de reptilase
20
R$ 4,40
40304612 Tempo de sangramento de IVY
33
R$ 7,26
40304620 Tempo de trombina
20
R$ 4,40
40304639 Tempo de tromboplastina parcial ativada
15
R$ 3,30
40304647 Tripanossoma, pesquisa
14
R$ 3,08
40304655 Tromboelastograma
93
R$ 20,46
40304663 Alfa-2antiplasmina, teste funcional
397
R$ 1,54
R$ 93,60
40304671 Anticorpo antimieloperoxidase, MPO
588
R$ 2,86
R$ 138,00
40304680 Fator VII
53
R$ 11,66
40304698 Fator XIII, dosagem, teste funcional
40
R$ 8,80
40304701 Imunofenotipagem para doença residual minima
943
R$ 4,40
40304710 Imunofenotipagem para hemoglobinuria paroxistica
noturna
40304728 Imunofenotipagem para leucemias agudas ou
sindrome mielodisplasica
40304736 Imunofenotipagem para linfoma nao hodgkin /
sindrome linfoproliferativa cronica
40304744 Imunofenotipagem para perfil imune
583
R$ 128,26
1083
R$ 238,26
583
R$ 128,26
603
R$ 2,86
R$ 141,60
40304752 Inibidor do fator IX, dosagem
450
R$ 2,86
R$ 104,88
40304760 Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem
445
R$ 2,86
R$ 103,68
50
R$ 11,00
125
R$ 27,50
40304795 Celulas LE
20
R$ 4,40
40304809 Consumo de protrombina
30
R$ 6,60
40304817 Enzimas eritrocitarias, rastreio para deficiencia
27
R$ 5,94
40304825 Esplenograma (citologia)
70
R$ 15,40
40304833 Hemoglobina instalbilidade a 37 graus
15
R$ 3,30
40304779 Produtos de degradacao da fibrina, quantitativo
40304787 Protiena S livre, dosagem
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
R$ 74,40
R$ 221,52
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
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RN 211 e TUSS
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RN 211 e TUSS
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TUSS (sem
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RN 211 e TUSS
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RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
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RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
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RN 211 e TUSS
(cobertos)
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(cobertos)
RN 211 e TUSS
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TUSS (sem
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RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
SADT
28040503
SADT
28040511
SADT
28041054
SADT
28040520
SADT
28040546
SADT
28040589
SADT
28040597
SADT
28040600
SADT
28041089
SADT
28040619
SADT
28041097
SADT
40304515
SADT
28040910
SADT
28040643
SADT
28040651
SADT
28040660
SADT
28040678
SADT
28041127
SADT
28040708
SADT
28040732
SADT
28040759
SADT
28041135
SADT
28040783
SADT
28040791
SADT
28040848
SADT
28040856
SADT
40304663
SADT
40304671
SADT
28040228
SADT
28040295
SADT
40304701
SADT
28041070
SADT
28041062
SADT
28041070
SADT
40304744
SADT
40304752
SADT
40304760
SADT
28040619
SADT
28041100
SADT
28040112
SADT
28040147
SADT
28040171
SADT
28040899
SADT
28040457
Página 74 de 107
40304841 Hemoglobina, solubilidade (HbS e HbD)
10
R$ 2,20
40304850 Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob.
fetal. reticulocitos, corpos de H, T. falcizacao
40304868 Streptozyma
83
R$ 18,26
63
R$ 13,86
40304876 Sulfo-hemoglobina, determinacao da
14
R$ 3,08
40304884 Coombs indireto
40
R$ 8,80
40304892 Mielograma
100
R$ 22,00
40304906 Dimero D
313
R$ 0,66
40304914 Tempo de sangramento (Duke)
10
R$ 2,20
40304922 Coagulograma (TS, TC, prova do laco, retracao do
coagulo, contagem de plaquetas, tempo de
40304930 Baco, exame de esfregaco de aspirado
60
R$ 13,20
344
R$ 5,94
R$ 76,08
40304949 Linfonodo, exame de esfregaco de aspirado
344
R$ 5,94
R$ 76,08
R$ 74,40
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
40305015 1,25-dihidroxi vitamina D
175
R$ 38,50
40305040 17-cetogenicos (17-CGS)
40
R$ 8,80
40305058 17-cetogenicos cromatografia
53
R$ 11,66
40305066 17-cetosteroides (17-CTS) - cromatografia
53
R$ 11,66
40305074 17-cetosteroides relacao alfa/beta
35
R$ 7,70
40305082 17-cetosteroides totais (17-CTS)
40
R$ 8,80
138
R$ 30,36
40305112 Acido 5 hidroxi indol acetico, dosagem na urina
60
R$ 13,20
40305120 Acido homo vanilico
92
R$ 20,24
40305163 AMP-ciclico
100
R$ 22,00
40305210 Cortisol livre
150
R$ 33,00
40305228 Curva glicemica (6 dosagens)
360
R$ 79,20
40305236 Curva insulinica (6 dosagens)
240
R$ 52,80
40305279 Dosagem de receptor de progesterona ou de
estrogenio
40305287 Enzima conversora da angiotensina (ECA)
600
R$ 132,00
100
R$ 22,00
40305295 Eritropoietina
313
R$ 68,86
40305341 Gad-Ab-antidescarboxilase do acido
200
R$ 44,00
40305368 Glucagon, dosagem
140
R$ 30,80
40305384 Hormonio antidiuretico (vasopressina)
100
R$ 22,00
40305406 IGF BP3 (proteina ligadora dos fatores de
crescimento insulin-like)
40305422 Leptina
167
R$ 36,74
150
R$ 33,00
40305449 N-telopeptideo
242
R$ 53,24
40305465 Paratormônio - PTH ou fração (cada)
200
R$ 44,00
40305490 Piridinolina
383
R$ 84,26
40305503 Pregnandiol
60
R$ 13,20
40305511 Pregnantriol
60
R$ 13,20
40305546 Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem
fornecimento de medicamento (cada)
40305554 Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem
fornecimento de medicamento (cada)
40305562 Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem
fornecimento do material (cada)
40305570 Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem
fornecimento do material (cada)
40305589 Prova para diabete insipido (restricao hidrica
NaCL 3% vasopressina)
65
R$ 14,30
65
R$ 14,30
85
R$ 18,70
85
R$ 18,70
67
R$ 14,74
40305090 17-hidroxipregnenolona
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
SADT
28040465
SADT
28041160
SADT
28062590
SADT
28040686
SADT
28040988
SADT
28040554
SADT
40304906
SADT
28040767
SADT
28040139
SADT
40304930
SADT
40304949
Endocrinologia laborat
orial
ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL
Código:
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Custo:
40305007
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
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TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
28050991
SADT
28050096
SADT
28050100
SADT
28050118
SADT
28050134
SADT
28050126
SADT
28050894
SADT
28050517
SADT
28050886
SADT
28050045
SADT
28050819
SADT
28050177
SADT
28050185
SADT
28051076
SADT
28050835
SADT
28050932
SADT
28051009
SADT
28051017
SADT
28050851
SADT
28050967
SADT
28051025
SADT
28051033
SADT
28050754
SADT
28051041
SADT
28050398
SADT
28050401
SADT
28050452
SADT
28050460
SADT
28050487
SADT
28050495
SADT
28050444
Página 75 de 107
40305597 Estrogenios totais (fenolesteroides)
40
R$ 8,80
40305600 Iodo proteico (PBI)
20
R$ 4,40
40305619 Lactogenico placentario hormonio
125
R$ 27,50
40305627 Provas de funcao tireoideana (T3, T4, indices e
TSH)
40305635 Somatotrofico corionico (HCS ou PHL)
215
R$ 47,30
125
R$ 27,50
40305740 11-desoxicorticosterona
236
R$ 1,54
R$ 54,96
40305775 Macroprolactina
268
R$ 0,66
R$ 63,60
40305783 17-hidroxicorticosteroides (17-OHS)
236
R$ 1,54
R$ 54,96
40316017 17-alfa-hidroxiprogesterona
115
R$ 0,07
R$ 27,53
40316025 3 alfa androstonediol glucoronideo (3ALFDADIOL)
100
R$ 22,00
40316033 acido vanilmandelico (VMA)
100
R$ 22,00
40316041 Adrenocorticotrofico, hormonio (ACTH)
210
R$ 46,20
40316050 Aldosterona
125
R$ 27,50
40316068 Alfa-fetoproteina
125
R$ 27,50
40316076 Androstenediona
160
R$ 35,20
40316084 Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB)
208
R$ 45,76
80
R$ 17,60
105
R$ 23,10
70
R$ 15,40
40316122 Antigeno carcinoembriogenico (CEA)
190
R$ 41,80
40316130 Antigeno especifico prostatico livre (PSA livre
incluindo PSA Total)
40316149 Antigeno especifico prostatico total (PSA)
207
R$ 45,54
150
R$ 33,00
40316157 Anti-TPO
121
R$ 0,22
40316165 Calcitonina
225
R$ 49,50
40316173 Catecolaminas
100
R$ 22,00
40316181 Composto S (11 - desoxicortisol)
150
R$ 33,00
40316190 Cortisol
75
R$ 16,50
40316203 Crescimento, hormonio do (HGH)
90
R$ 19,80
40316211 Dehidroepiandrosterona (DHEA)
105
R$ 23,10
40316220 Dehidrotestosterona (DHT)
160
R$ 35,20
40316238 Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante,
digitalico, etc.) cada
40316246 Estradiol
150
R$ 33,00
100
R$ 22,00
40316254 Estriol
110
R$ 24,20
40316262 Estrona
100
R$ 22,00
40316270 Ferritina
125
R$ 27,50
65
R$ 14,30
40316297 Gastrina
100
R$ 22,00
40316300 Globulina de ligacao de hormonios sexuais (SHBG)
208
R$ 45,76
40316319 Globulina transportadora da tiroxina (TBG)
180
R$ 39,60
40316327 Gonadotrofico corionico, hormonio (HCG)
65
R$ 14,30
40316335 Hormonio luteinizante (LH)
63
R$ 13,86
40316343 Imunoglobulina (IGE)
70
R$ 15,40
40316351 indice de tiroxina livre (ITL)
85
R$ 18,70
40316360 Insulina
55
R$ 12,10
40316092 Anticorpos antiinsulina
40316106 Anticorpos antitireoide (tireoglobulina)
40316114 Antigeno Australia (HBSAG)
40316289 Foliculo estimulante, hormonio (FSH)
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
R$ 28,80
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
SADT
28050274
SADT
28050363
SADT
28050371
SADT
28050762
SADT
28050525
SADT
40305740
SADT
40305775
SADT
40305783
SADT
40316017
SADT
28050940
SADT
28050010
SADT
31120016
SADT
31120024
SADT
31120032
SADT
31120040
SADT
28050975
SADT
28061683
SADT
31120474
SADT
31120059
SADT
31120067
SADT
28062515
SADT
28061624
SADT
40316157
SADT
31120075
SADT
28050088
SADT
28050843
SADT
31120083
SADT
31120091
SADT
28050215
SADT
31120113
SADT
31120482
SADT
31120156
SADT
31120164
SADT
31120172
SADT
31120180
SADT
31120199
SADT
31120202
SADT
28050983
SADT
31120210
SADT
31120229
SADT
31120270
SADT
31120237
SADT
31120245
SADT
31120253
Página 76 de 107
40316378 Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4,
CA 15-3, etc.) cada
40316386 Osteocalcina
250
R$ 55,00
150
R$ 33,00
40316394 Peptideo C
125
R$ 27,50
40316408 Progesterona
105
R$ 23,10
85
R$ 18,70
40316424 PTH
200
R$ 44,00
40316432 Renina
110
R$ 24,20
40316440 Somatomedina C (IGF1)
200
R$ 44,00
40316459 Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA)
110
R$ 24,20
40316467 T3 livre
85
R$ 18,70
40316475 T3 retencao
55
R$ 12,10
40316483 T3 reverso
195
R$ 42,90
85
R$ 18,70
40316505 Testosterona livre
150
R$ 33,00
40316513 Testosterona total
105
R$ 23,10
85
R$ 18,70
140
R$ 30,80
40316548 Tiroxina (T4)
65
R$ 14,30
40316556 Triiodotironina (T3)
65
R$ 14,30
40316572 Vitamina B12
85
R$ 18,70
40316416 Prolactina
40316491 T4 livre
40316521 Tireoestimulante, hormonio (TSH)
40316530 Tireoglobulina
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
SADT
31120490
SADT
28050916
SADT
31120296
SADT
31120300
SADT
31120326
SADT
31120458
SADT
31120334
SADT
28050797
SADT
31120342
SADT
28050827
SADT
28050878
SADT
31120415
SADT
31120431
SADT
31120350
SADT
31120369
SADT
31120377
SADT
31120440
SADT
31120385
SADT
31120393
SADT
31120423
Imunologia
IMUNOLOGIA
Código:
Procedimentos:
40306003
Qte.UT:
Valor HM:
40306011 Adenovirus, IgG
67
R$ 14,74
40306020 Adenovirus, IgM
67
R$ 14,74
40306046 Anticandida - IgG e IgM (cada)
67
R$ 14,74
40306054 Anti-actina
67
R$ 14,74
40306062 Anti-DNA
40
R$ 8,80
40306070 Anti-JO1
75
R$ 16,50
40306089 Anti-LA/SSB
75
R$ 16,50
40306097 Anti-LKM-1
33
R$ 7,26
40306100 Anti-RNP
75
R$ 16,50
40306119 Anti-Ro/SSA
75
R$ 16,50
40306127 Anti-Sm
80
R$ 17,60
40306135 Anticardiolipina - IgA
96
R$ 0,22
40306143 Anticardiolipina - IgG
80
R$ 17,60
40306151 Anticardiolipina - IgM
83
R$ 18,26
40306160 Anticentromero
67
R$ 14,74
40306178 Anticorpo anti-DNAs e B
42
R$ 9,24
40306186 Anticorpo anti-hormonio do crescimento
617
R$ 135,74
40306194 Anticorpo antivírus da hepatite E (total)
200
R$ 44,00
40306208 Anticorpos anti-ilhota de langherans
80
R$ 17,60
40306216 Anticorpos anti-influenza A, IgG
50
R$ 11,00
40306224 Anticorpos anti-influenza A, IgM
50
R$ 11,00
40306232 Anticorpos anti-influenza B, IgG
50
R$ 11,00
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
Custo:
R$ 22,80
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
28060016
SADT
28060016
SADT
28061292
SADT
28061837
SADT
28060040
SADT
28061870
SADT
28061896
SADT
28061829
SADT
28061942
SADT
28061950
SADT
28061152
SADT
40306135
SADT
28061780
SADT
28061802
SADT
28061810
SADT
28062698
SADT
28062680
SADT
28062612
SADT
28061675
SADT
28060610
SADT
28060628
SADT
28060610
Página 77 de 107
40306240 Anticorpos anti-influenza B, IgM
50
R$ 11,00
40306259 Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada)
211
R$ 46,42
40306267 Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas
40
R$ 8,80
40306275 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem
70
R$ 15,40
40306283 Anticortex supra-renal
70
R$ 15,40
40306291 Antiescleroderma (SCL 70)
60
R$ 13,20
40306305 Antigliadina (gluten) - IgA
70
R$ 15,40
40306313 Antigliadina (gluten) - IgG
70
R$ 15,40
40306321 Antigliadina (gluten) - IgM
70
R$ 15,40
40306330 Antimembrana basal
88
R$ 19,36
40306348 Antimicrossomal
105
R$ 23,10
40306356 Antimitocondria
40
R$ 8,80
40306364 Antimitocondria, M2
75
R$ 16,50
40306372 Antimusculo cardiaco
67
R$ 14,74
40306380 Antimusculo estriado
80
R$ 17,60
40306399 Antimusculo liso
40
R$ 8,80
40306402 Antineutrofilos (anca) C
83
R$ 18,26
40306410 Antineutrofilos (anca) P
96
R$ 0,22
40306429 Antiparietal
40
R$ 8,80
40306437 Antiperoxidase tireoideana
83
R$ 18,26
40306445 Aslo
20
R$ 4,40
40306453 Aspergilus, reação sorológica
80
R$ 17,60
129
R$ 0,66
300
R$ 66,00
40306488 Biotinidase atividade da, qualitativo
80
R$ 17,60
40306496 Blastomicose, reação sorológica
30
R$ 6,60
40306500 Brucela - IgG
33
R$ 7,26
40306518 Brucela - Igm
85
R$ 0,22
40306526 Brucela, prova rapida
20
R$ 4,40
40306534 C1q
67
R$ 14,74
129
R$ 0,66
42
R$ 9,24
40306569 CA 50
196
R$ 43,12
40306577 CA-242
196
R$ 43,12
40306585 CA-27-29
532
R$ 0,66
40306593 Caxumba, IgG
67
R$ 14,74
40306607 Caxumba, IgM
67
R$ 14,74
40306615 Chagas IgG
30
R$ 6,60
40306623 Chagas IgM
50
R$ 11,00
40306631 Chlamydia - IgG
90
R$ 19,80
40306640 Chlamydia - IgM
90
R$ 19,80
40306658 Cisticercose, AC
80
R$ 17,60
40306666 Citomegalovirus IgG
67
R$ 14,74
40306674 Citomegalovirus IgM
100
R$ 22,00
40306461 Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia,
rubeola, EB e outros, cada
40306470 Beta-2-microglobulina
40306542 C3 proativador
40306550 C3A (fator B)
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
R$ 22,80
R$ 30,24
R$ 20,16
R$ 30,24
R$ 126,96
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
SADT
28060628
SADT
28062671
SADT
28061209
SADT
28061217
SADT
28061080
SADT
28061730
SADT
28061721
SADT
28061721
SADT
40306321
SADT
28061900
SADT
28060164
SADT
28060121
SADT
28061918
SADT
28061926
SADT
28061128
SADT
28060130
SADT
28061934
SADT
40306410
SADT
28060032
SADT
28061861
SADT
28060180
SADT
28061268
SADT
40306461
SADT
28061276
SADT
28062647
SADT
28060253
SADT
28061977
SADT
40306518
SADT
28060270
SADT
28061985
SADT
40306542
SADT
28062000
SADT
28062019
SADT
28062027
SADT
40306585
SADT
28060296
SADT
28062035
SADT
28060318
SADT
28062051
SADT
28060342
SADT
28060342
SADT
28061632
SADT
28062078
SADT
28061640
Página 78 de 107
40306682 Clostridium difficile, toxina A
117
R$ 25,74
40306690 Complemento C2
103
R$ 22,66
40306704 Complemento C3
50
R$ 11,00
40306712 Complemento C4
50
R$ 11,00
40306720 Complemento C5
129
R$ 0,66
R$ 30,24
40306739 Complemento CH-100
55
R$ 0,22
R$ 12,96
40306747 Complemento CH-50
40
R$ 8,80
40306755 Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada
50
R$ 11,00
40306763 Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada
14
R$ 3,08
150
R$ 33,00
40306771 Cross match (prova cruzada de
histocompatibilidade para transplante renal)
40306780 Cultura ou estimulacao dos linfocitos in vitro por
concanavalina, PHA ou pokweed
40306798 Dengue - IgG e IgM (cada)
140
R$ 30,80
130
R$ 28,60
40306801 Echovirus (painel) sorologia para
340
R$ 74,80
40306810 Equinococose (Hidatidose), reação sorológica
20
R$ 4,40
40306828 Equinococose, IDR
27
R$ 5,94
40306836 Esporotricose, reação sorológica
53
R$ 11,66
40306844 Esporotriquina, IDR
20
R$ 4,40
40306852 Fator antinucleo, (FAN)
42
R$ 9,24
40306860 Fator reumatóide, quantitativo
58
R$ 12,76
40306879 Filaria sorologia
67
R$ 14,74
300
R$ 66,00
80
R$ 17,60
40306909 Helicobacter pylori - IgA
489
R$ 1,54
40306917 Helicobacter pylori - IgG
100
R$ 22,00
40306925 Helicobacter pylori - IgM
100
R$ 22,00
40306933 Hepatite A - HAV - IgG
100
R$ 22,00
40306941 Hepatite A - HAV - IgM
120
R$ 26,40
40306950 Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg)
100
R$ 22,00
40306968 Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou
Acorem)
40306976 Hepatite B - HBeAC (anti HBE)
120
R$ 26,40
100
R$ 22,00
40306984 Hepatite B - HBeAG (antigeno E)
100
R$ 22,00
40306992 Hepatite B - HBSAC (anti-antigeno de superficie)
80
R$ 17,60
40307018 Hepatite B - HBSAG (AU, antigeno australia)
70
R$ 15,40
40307026 Hepatite C - anti-HCV
200
R$ 44,00
40307034 Hepatite C - anti-HCV - IgM
129
R$ 0,66
R$ 30,24
40307042 Hepatite C - imunoblot
605
R$ 2,86
R$ 142,08
40307050 Hepatite delta, anticorpo IgG
200
R$ 44,00
40307069 Hepatite delta, anticorpo IgM
154
R$ 0,66
R$ 36,24
40307077 Hepatite delta, antigeno
154
R$ 0,66
R$ 36,24
40307085 Herpes simples - IgG
100
R$ 22,00
40307093 Herpes simples - IgM
120
R$ 26,40
40307107 Herpes zoster - IgG
100
R$ 22,00
40307115 Herpes zoster - IgM
120
R$ 26,40
27
R$ 5,94
40306887 Genotipagem do sistema HLA
40306895 Giardia, reação sorológica
40307123 Hipersensibilidade retardada (intradermo reacao
IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinasequarta-feira, 26 de outubro de 2011
R$ 115,68
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
SADT
28062094
SADT
28062540
SADT
28060385
SADT
28060393
SADT
40306720
SADT
40306739
SADT
28060407
SADT
28061306
SADT
28060415
SADT
28061063
SADT
28061446
SADT
28062558
SADT
28062655
SADT
28060458
SADT
28060466
SADT
28060474
SADT
28060482
SADT
28062132
SADT
28062140
SADT
28062159
SADT
28061055
SADT
28061772
SADT
40306909
SADT
28062183
SADT
28062183
SADT
28060105
SADT
28060113
SADT
28060067
SADT
28061195
SADT
28060075
SADT
28060237
SADT
28060083
SADT
28060210
SADT
28061659
SADT
40307034
SADT
40307042
SADT
28061160
SADT
40307069
SADT
40307077
SADT
28061373
SADT
28061381
SADT
28061390
SADT
28061403
SADT
28060563
Página 79 de 107
40307131 Histamina, dosagem
129
R$ 0,66
40307140 Histona
80
R$ 17,60
40307158 Histoplasmose, reação sorológica
27
R$ 5,94
40307166 HIV - antigeno P24
200
R$ 44,00
40307174 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos
150
R$ 33,00
40307182 HIV1+ HIV2, (determinacao conjunta), pesquisa de
anticorpos
40307190 HLA-DR
200
R$ 44,00
533
R$ 117,26
40307204 HLA-DR+DQ
667
R$ 146,74
40307212 HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada)
125
R$ 27,50
40307220 IgA
50
R$ 11,00
40307239 IgA na saliva
55
R$ 0,22
40307247 IgD
83
R$ 18,26
40307255 IgE, grupo especifico, cada
75
R$ 16,50
40307263 IgE, por alergeno (cada)
92
R$ 20,24
40307271 IgE, total
70
R$ 15,40
40307280 IgG
100
R$ 22,00
40307298 IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada)
125
R$ 27,50
45
R$ 0,07
100
R$ 22,00
96
R$ 0,22
120
R$ 26,40
40307344 Inibidor de C1 esterase
50
R$ 11,00
40307352 Isospora, pesquisa de antigeno
28
R$ 0,22
40307360 Ito (cancro mole), IDeR
20
R$ 4,40
40307379 Kveim (sarcoidose), IDeR
68
R$ 14,96
233
R$ 51,26
40307395 Leishmaniose - IgG e IgM (cada)
30
R$ 6,60
40307409 Leptospirose - IgG
67
R$ 14,74
40307417 Leptospirose - IgM
83
R$ 18,26
40307425 Leptospirose, aglutinacao
33
R$ 7,26
40307301 IgM
40307310 Imunocomplexos circulantes
40307328 Imunocomplexos circulantes, com células Raji
40307336 Imunoeletroforese (estudo da gamopatia)
40307387 Legionella - IgG e IgM (cada)
40307433 Linfocitos T helper contagem de (IF com OKT-4)
(CD-4+) citometria de fluxo
40307441 Linfocitos T supressores contagem de (IF com
OKT-8) (D-8) citometria de fluxo
40307450 Listeriose, reação sorológica
200
R$ 44,00
200
R$ 44,00
40
R$ 8,80
40307468 Lyme - IgG
180
R$ 39,60
40307476 Lyme - IgM
180
R$ 39,60
40307484 Malaria - IgG
30
R$ 6,60
40307492 Malaria - IgM
30
R$ 6,60
40307506 Mantoux, IDeR
20
R$ 4,40
280
R$ 61,60
40307522 Micoplasma pneumoniae - IgG
67
R$ 14,74
40307530 Micoplasma pneumoniae - IgM
100
R$ 22,00
40307565 Mononucleose - Epstein BARR - IgG
150
R$ 33,00
40307573 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG
150
R$ 33,00
40307581 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM
150
R$ 33,00
40307514 MCA (antigeno carcino-mamario)
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
R$ 30,24
R$ 12,96
R$ 10,73
R$ 22,80
R$ 6,48
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
SADT
40307131
SADT
28061764
SADT
28060571
SADT
28061535
SADT
28061179
SADT
28061691
SADT
28170040
SADT
28170059
SADT
28062221
SADT
28060598
SADT
40307239
SADT
28062230
SADT
28062400
SADT
28062418
SADT
28060601
SADT
28090160
SADT
28062248
SADT
40307301
SADT
28061411
SADT
40307328
SADT
28060636
SADT
28060660
SADT
40307352
SADT
28060679
SADT
28060687
SADT
28062264
SADT
28060695
SADT
28062272
SADT
28062280
SADT
28060709
SADT
28060733
SADT
28060741
SADT
28060750
SADT
28061713
SADT
28061713
SADT
28060768
SADT
28060768
SADT
28060776
SADT
28061616
SADT
28062299
SADT
28062302
SADT
28061357
SADT
28061357
SADT
28061357
Página 80 de 107
40307590 Montenegro, IDeR
20
R$ 4,40
40307603 Outros testes bioquímicos para determinação do
risco fetal (cada)
40307611 Parvovirus - IgG, IgM (cada)
261
R$ 4,40
R$ 57,84
221
R$ 1,54
R$ 51,36
40307620 Peptídio intestinal vasoativo, dosagem
108
R$ 23,76
20
R$ 4,40
40307654 Proteína C, teste imunológico
828
R$ 182,16
40307662 Proteina eosinofilica cationica (ECP)
125
R$ 27,50
62
R$ 13,64
60
R$ 13,20
120
R$ 26,40
40307719 Schistosomose - IgG
27
R$ 5,94
40307727 Schistosomose - IgM
55
R$ 0,22
40307735 Sifilis - FTA-ABS-IgG
30
R$ 6,60
40307743 Sifilis - FTA-ABS-IgM
42
R$ 9,24
40307751 Sifilis - TPHA
27
R$ 5,94
40307760 Sifilis - VDRL
20
R$ 4,40
100
R$ 22,00
240
R$ 52,80
40307794 Toxocara cannis - IgG
60
R$ 13,20
40307808 Toxocara cannis - IgM
60
R$ 13,20
40307816 Toxoplasmina, IDeR
20
R$ 4,40
40307824 Toxoplasmose IgG
60
R$ 13,20
40307832 Toxoplasmose IgM
35
R$ 7,70
40307840 Urease, teste rapido para helicobacter pylori
20
R$ 4,40
150
R$ 33,00
20
R$ 4,40
40307875 Western Blot (anticorpos anti-HIV)
700
R$ 154,00
40307883 Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou HTLVII)
(cada)
40307891 Widal, reacao de
700
R$ 154,00
22
R$ 4,84
40307905 Alergenos - perfil antigenico (painel C/36 antigenos)
700
R$ 154,00
40307913 Anti-DMP
80
R$ 17,60
40307921 Anti-hialuronidase, determinacao da
20
R$ 4,40
40307930 Antidesoxiribonuclease B, neutralizacao quantitativa
40
R$ 8,80
40307948 Antifigado (glomerulo, tub. Renal corte rim de rato),
IFI
40307956 Antigenos metilicos soluveis do BCG (1 aplicacao)
70
R$ 15,40
50
R$ 11,00
58
R$ 12,76
100
R$ 22,00
40308022 DNCB - teste de contato
27
R$ 5,94
40308030 Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo)
20
R$ 4,40
40308049 Frei (linfogranuloma venereo), IDeR
27
R$ 5,94
40308081 Hidatidose (equinococose) IDi dupla
58
R$ 12,76
40308090 NBT estimulado
50
R$ 11,00
40308120 Sarampo - anticorpos IgG
207
R$ 45,54
40308138 Sarampo - anticorpos IgM
207
R$ 45,54
40307638 PPD (tuberculina), IDeR
40307689 Reacao sorologica para coxsackie, neutralizacao
IgG
40307697 Rubeola - anticorpos IgG
40307700 Rubeola - anticorpos IgM
40307778 Teste de inibicao da migracao dos linfocitos (para
cada antigeno)
40307786 Teste respiratorio para H. Pylori
40307859 Virus sincicial respiratorio - Elisa - IgG
40307867 Waaler-Rose (fator reumatoide)
40307999 Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico
C3A
40308014 Crioglobulinas, caracterizacao - imunoeletroforese
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
R$ 12,96
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
SADT
28060814
SADT
40307603
SADT
40307611
SADT
28050924
SADT
28060849
SADT
40307654
SADT
28062337
SADT
28062582
SADT
28060911
SADT
28060903
SADT
28060946
SADT
40307727
SADT
28060520
SADT
28062345
SADT
28060989
SADT
28061004
SADT
28061470
SADT
28062663
SADT
28061578
SADT
28061578
SADT
28061489
SADT
28060962
SADT
28060970
SADT
28100360
SADT
28061519
SADT
28061012
SADT
28061527
SADT
28061527
SADT
28061039
SADT
28062426
SADT
28061586
SADT
28060199
SADT
28060172
SADT
28061101
SADT
28061250
SADT
28062108
SADT
28062116
SADT
28060440
SADT
28060504
SADT
28060512
SADT
28062205
SADT
28061420
SADT
28062620
SADT
28062620
Página 81 de 107
40308154 Toxoplasmose - IgA
83
R$ 18,26
40308162 Varicela, IgG
67
R$ 14,74
40308170 Varicela, IgM
83
R$ 18,26
150
R$ 33,00
40308200 Weil Felix (Ricketsiose), reacao de aglutinacao
40
R$ 8,80
40308308 Amebiase, IgG
70
R$ 0,22
R$ 16,56
40308359 Psitacose - IgG
198
R$ 0,66
R$ 46,80
40308367 Psitacose - IgM
251
R$ 0,66
R$ 59,52
40308413 Paracoccidioidomicose, anticorpos totais/IgG
217
R$ 0,22
R$ 51,84
40308197 Vírus, (sincicial, respiratório) pesquisa direta
LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LIQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINO
Código:
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
40309010 Adenosina de aminase (ADA)
75
R$ 16,50
40309029 Bioquimica LCR (proteinas + pandy + glicose +
cloro)
40309037 Celulas, contagem total e especifica
47
R$ 10,34
20
R$ 4,40
40309045 Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia
oncótica)
40309053 Criptococose, candida, aspergilus (latex)
100
R$ 22,00
120
R$ 26,40
40309061 Eletroforese de proteinas no liquor, com
concentracao
40309070 H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A,
B e C W135 (cada)
40309088 Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos
(cada)
40309096 indice de imunoproducao (eletrof. e IgG em soro e
liquor)
40309100 LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + indice de
cor + contagem global e especifica de leucocitos
40309118 LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + indices
de cor + contagem global e especifica de
40309126 LCR pronto socorro (aspectos cor + indice de cor
+ contagem global e especifica de leucocitos e
40309134 Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalizacao
80
R$ 17,60
35
R$ 7,70
80
R$ 17,60
242
R$ 53,24
90
R$ 19,80
90
R$ 19,80
90
R$ 19,80
622
R$ 2,86
40309142 Proteina mielina basica, anticorpo anti
250
R$ 55,00
40309150 Puncao cisternal subocciptal com manometria para
coleta de liquido cefalorraqueano
40309169 Puncao lombar com manometria para coleta de
liquido cefalorraqueano
40309177 Nonne-Apple; reacao de
10
R$ 2,20
40309185 Takata-Ara reacao
14
R$ 3,08
40309304 Anticorpo antiespermatozoide
30
R$ 6,60
40309312 Espermograma (caracteres fisicos, pH,
fludificacao, motilidade, vitalidade, contagem e
40309320 Espermograma e teste de penetracao in vitro,
velocidade penetracao vertical, colocacao vital,
40309401 Clements, teste
40
R$ 8,80
65
R$ 14,30
14
R$ 3,08
40309410 Espectrofotometria de liquido amniotico
20
R$ 4,40
40309428 Fosfolipidios (relacao lecitina/esfingomielina)
40
R$ 8,80
110
R$ 24,20
40309436 Maturidade pulmonar fetal
Custo:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
R$ 13,20
10
R$ 2,20
40309517 Ragocitos, pesquisa
10
R$ 2,20
40309525 Rotina liquido sinovial - caracteres fisicos, citologia,
proteinas, acido urico, latex p/ F.R., BACT.
67
R$ 14,74
SADT
28062361
SADT
28062388
SADT
28061519
SADT
28060881
SADT
40308308
SADT
40308359
SADT
40308367
SADT
40308413
40309002
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
R$ 146,16
R$ 37,80
60
28062353
Líquidos (cefalorraque
ano (liquor), seminal, a
R$ 45,00
40309444 Rotina do liquido amniotico-amniograma (citologico
espectrofotometria, creatinina e teste de clements)
40309509 Cristais com luz polarizada, pesquisa
SADT
Tipo: Equivalente:
SADT
28090217
SADT
28090314
SADT
28090020
SADT
21010048
SADT
28090195
SADT
28090047
SADT
28090152
SADT
28090128
SADT
28090250
SADT
28090098
SADT
28090098
SADT
28090098
SADT
40309134
SADT
28090179
HM
40309150
HM
49030213
SADT
28090055
SADT
28090101
SADT
28020014
SADT
28020022
SADT
28020081
SADT
28070011
SADT
28070038
SADT
28070046
SADT
28070070
SADT
28070054
SADT
28080017
SADT
28080025
SADT
28080041
Microbiologia
MICROBIOLOGIA
Código:
Procedimentos:
40310019 A fresco, exame
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
40310000
Qte.UT:
Valor HM:
14
R$ 3,08
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
28100018
Página 82 de 107
40310035 Antibiograma p/ bacilos alcool-resistentes - droga
de 2 linhas
40310043 Antigenos fungicos, pesquisa
106
R$ 23,32
100
R$ 22,00
40310051 B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescencia, pesquisa direta e
apos homogeneizacao)
40310060 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lamina
30
R$ 6,60
15
R$ 3,30
40310078 Chlamydia, cultura
90
R$ 19,80
150
R$ 33,00
40310094 Corpusculos de Donovani, pesquisa direta de
17
R$ 3,74
40310108 Criptococo (tinta da China), pesquisa de
17
R$ 3,74
40310116 Criptosporidium, pesquisa
50
R$ 11,00
40310124 Cultura bacteriana (em diversos materiais
biologicos)
40310132 Cultura para bacterias anaerobicas
50
R$ 11,00
50
R$ 11,00
40310140 Cultura para fungos
50
R$ 11,00
40310159 Cultura para mycobacterium
70
R$ 15,40
130
R$ 28,60
50
R$ 11,00
60
R$ 13,20
180
R$ 39,60
40310205 Cultura, micoplasma ou ureaplasma
67
R$ 14,74
40310213 Cultura, urina com contagem de colonias
50
R$ 11,00
40310221 Estreptococos - A, teste rapido
67
R$ 14,74
40310230 Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da
China)
40310248 Hemocultura (por amostra)
20
R$ 4,40
50
R$ 11,00
40310256 Hemocultura automatizada (por amostra)
58
R$ 12,76
40310264 Hemocultura para bacterias anaerobias (por
amostra)
40310272 Hemophilus (bordetella) pertussis
50
R$ 11,00
53
R$ 11,66
40310280 Hansen, pesquisa de (por material)
20
R$ 4,40
40310299 Leptospira (campo escuro apos concentracao)
pesquisa
40310302 Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas
MIC, por droga testada
40310310 Paracoccidioides, pesquisa de
20
R$ 4,40
208
R$ 45,76
20
R$ 4,40
40310086 Colera - identificacao (sorotipagem incluida)
40310167 Cultura quantitativa de secrecoes pulmonares,
quando necessitar tratamento previo c/ N.C.A.
40310175 Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli
enteropatogenicas, enteroinvasora (sorol. Incluida)
40310183 Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia
coli enteropatogenicas (sorologia incluida)
40310191 Cultura, herpesvirus ou outro
40310329 Pneumocysti carinii, pesquisa por coloracao
especial
40310337 Rotavirus, pesquisa, Elisa
70
R$ 15,40
50
R$ 11,00
40310345 Treponema (campo escuro)
20
R$ 4,40
40310353 Vacina autogena
40
R$ 8,80
1416
R$ 2,86
40310370 Microsporidia, pesquisa nas fezes
50
R$ 11,00
40310388 Sarcoptes scabei, pesquisa
17
R$ 0,22
40310400 Culturas automatizadas
60
R$ 13,20
40310418 Antibiograma (teste sensibilidade a antibioticos e
quimioterapicos), por bacteria - não automatizado
40310426 Antibiograma automatizado
20
R$ 4,40
90
R$ 19,80
201
R$ 0,22
40310361 Citomegalovirus - shell vial
40310434 Leishmania, pesquisa
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
R$ 336,72
R$ 3,84
R$ 48,00
SADT
28100050
SADT
28100751
SADT
28100069
SADT
28100093
SADT
28100131
SADT
28100638
SADT
28100794
SADT
28100816
SADT
28100573
SADT
28100581
SADT
28100026
SADT
28100271
SADT
28100689
SADT
28100654
SADT
28100590
SADT
28100239
SADT
28100328
SADT
28100433
SADT
28100549
SADT
28100700
SADT
28100280
SADT
28100298
SADT
28100727
SADT
28100603
SADT
28100310
SADT
28100786
SADT
28100409
SADT
28100778
SADT
28100808
SADT
28100611
SADT
28100263
SADT
28100514
SADT
28100557
SADT
40310361
SADT
28100573
SADT
40310388
SADT
28100662
SADT
28100034
SADT
28100670
SADT
40310434
Urinálise
URINÁLISE
Código:
Procedimentos:
40311007
Qte.UT:
Valor HM:
40311015 acido citrico
14
R$ 3,08
40311023 acido homogentisico
20
R$ 4,40
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
28010035
SADT
28130049
Página 83 de 107
40311031 Alcaptonuria, pesquisa
15
R$ 3,30
40311040 Calculos urinarios
30
R$ 6,60
217
R$ 47,74
15
R$ 3,30
20
R$ 4,40
40311082 Corpos cetonicos, pesquisa
8
R$ 1,76
40311090 Cromatografia de acucares
100
R$ 22,00
20
R$ 4,40
40311058 Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina,
norepinefrina (cada)
40311066 Cistinuria, pesquisa
40311074 Coproporfirina III
40311104 Dismorfismo eritrocitario, pesquisa (contraste de
fase)
40311112 Erros inatos do metabolismo baterias de testes
quimicos de triagem em urina (minimo de 6 testes)
40311120 Frutosuria, pesquisa
33
R$ 7,26
15
R$ 3,30
40311139 Galactosuria, pesquisa
15
R$ 3,30
40311147 Lipoides, pesquisa
15
R$ 3,30
40311155 Melanina, pesquisa
15
R$ 3,30
40311163 Metanefrinas urinarias, dosagem
80
R$ 17,60
100
R$ 22,00
40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinario
10
R$ 2,20
40311198 Porfibilinogenio
14
R$ 3,08
40311201 Proteinas de Bence Jones, pesquisa
20
R$ 4,40
40311210 Rotina de urina (caracteres fisicos, elementos
anormais e sedimentoscopia)
40311228 Uroporfirinas, dosagem
20
R$ 4,40
18
R$ 0,07
R$ 4,25
40311236 2,5 hexanodiona, dosagem de urina
83
R$ 0,66
R$ 19,20
40311244 Cistina
20
R$ 4,40
40311252 Porfobilinogenio
83
R$ 0,66
40311260 Acidez titulavel
14
R$ 3,08
40311279 Bartituratos, pesquisa
80
R$ 17,60
40311287 Beta mercapto-lactato-disulfiduria, pesquisa
14
R$ 3,08
40311295 Contagem sedimentar de Addis
10
R$ 2,20
40311309 Eletroforese de proteinas urinarias, com
concentracao
40311317 Fenilcetonuria, pesquisa
50
R$ 11,00
15
R$ 3,30
40311325 Histidina, pesquisa
15
R$ 3,30
40311333 Inclusao citomegalica, pesquisa de celulas com
30
R$ 6,60
128
R$ 0,66
40311350 Osmolalidade, determinacao
30
R$ 6,60
40311368 Prova de concentracao (Fishberg ou Volhard)
14
R$ 3,08
40311376 Prova da diluicao
15
R$ 3,30
40311384 Sobrecarga de agua, prova
10
R$ 2,20
40311392 Tirosinose, pesquisa
15
R$ 3,30
40311171 Microalbuminuria
40311341 Mioglobina, pesquisa
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
R$ 19,20
R$ 30,00
SADT
28130421
SADT
28130120
SADT
28130537
SADT
28130138
SADT
28130146
SADT
28130499
SADT
28130154
SADT
28130472
SADT
28130189
SADT
28130219
SADT
28130227
SADT
28130278
SADT
28130286
SADT
28130448
SADT
28130456
SADT
28130316
SADT
28130324
SADT
28130332
SADT
28130367
SADT
40311228
SADT
40311236
SADT
28010396
SADT
40311252
SADT
28130014
SADT
28130081
SADT
28130090
SADT
28130065
SADT
28130170
SADT
28130197
SADT
28130235
SADT
28130251
SADT
40311341
SADT
28130308
SADT
28130340
SADT
28130359
SADT
28130383
SADT
28130405
Diversos
DIVERSOS
Código:
Procedimentos:
40312003
Qte.UT:
Valor HM:
40312011 Cristalizacao do muco cervical, pesquisa de
20
R$ 4,40
40312020 Cromatina sexual, pesquisa
30
R$ 6,60
40312046 Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem
de cloro
40312054 Muco-nasal, pesquisa de eosinofilos e mastocitos
50
R$ 11,00
30
R$ 6,60
267
R$ 58,74
40312062 Perfil metabolico p/ litiase renal: sangue (Ca, P,
AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMPquarta-feira, 26 de outubro de 2011
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
28140184
SADT
28140109
SADT
28140036
SADT
28140010
SADT
28140150
Página 84 de 107
40312070 Gastroacidograma - secrecao basal para 60' e 4
amostras apos o estimulo (fornecimento de
40312089 Hollander (inclusive tubagem) teste
80
R$ 17,60
100
R$ 22,00
40312097 Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste
100
R$ 22,00
40312100 Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal
(caracteres fisicos e microscopicos inclusive
40312119 Tubagem duodenal
100
R$ 22,00
53
R$ 11,66
40312127 Perfil reumatologico (acido urico, eletroforese de
proteinas, FAN, VHS, prova do latex P/F. R, W.
40312135 pH - tornassol
100
R$ 22,00
8
R$ 1,76
40312143 Prova atividade de febre reumatica (aslo,
eletroforese de proteinas, muco-proteinas e
40312151 Provas de funcao hepatica (bilirrubinas,
eletroforese de proteinas. FA, TGO, TGP e Gama-
125
R$ 27,50
139
R$ 30,58
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
30
R$ 6,60
Custo:
40313018 Ácido delta aminolevulínico (para chumbo
inorgânico)
40313026 Ácido delta aminolevulínico desidratase (para
chumbo inorgânico)
40313034 Acido fenilglioxilico (para estireno)
60
R$ 13,20
60
R$ 13,20
40313042 Acido hipurico (para tolueno)
60
R$ 13,20
40313050 Acido mandelico (para estireno)
60
R$ 13,20
40313069 Acido metilhipurico (para xilenos)
60
R$ 13,20
40313077 Acido Salicilico
20
R$ 4,40
40313085 Azida sodica, teste da (para deissulfeto de carbono)
40
R$ 8,80
40313093 Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono
diclorometano)
40313107 Chumbo
30
R$ 6,60
80
R$ 17,60
40313115 Colinesterase (para carbamatos organofosforados)
25
R$ 5,50
40313123 Coproporfirinas (para chumbo inorganico)
25
R$ 5,50
40313131 Dialdeido malonico
92
R$ 0,66
40313140 Etanol
50
R$ 11,00
40313158 Fenol (para benzeno, fenol)
60
R$ 13,20
40313166 Fluor (para fluoretos)
60
R$ 13,20
40313174 Formoldeido
50
R$ 11,00
40313182 Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno)
30
R$ 6,60
120
R$ 26,40
50
R$ 11,00
40313212 P-aminofenol (para anilina)
40
R$ 8,80
40313220 P-nitrofenol (para nitrobenzeno)
30
R$ 6,60
40313239 Protoporfirinas livres (para chumbo inorganico)
30
R$ 6,60
40313247 Protoporfirinas Zn (para chumbo inorganico)
20
R$ 4,40
500
R$ 110,00
40313263 Sulfatos organicos ou inorganicos, pesquisa (cada)
17
R$ 3,74
40313271 Tiocianato (para cianetos nitrilas alifaticas)
30
R$ 6,60
40313280 Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno,
tricloroetano, tricloroetileno)
40313298 Acido acetico
30
R$ 6,60
83
R$ 0,66
R$ 19,20
1162
R$ 4,40
R$ 274,08
40313310 Cromo
120
R$ 26,40
40313328 Zinco
120
R$ 26,40
14
R$ 3,08
40313190 Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s)
absorcao atomica (cada)
40313204 Metanol
40313255 Selenio, dosagem
40313301 Acido metil malonico
40313336 Salicilatos, pesquisa
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
28110013
SADT
28110021
SADT
28120019
SADT
28120027
SADT
28120035
SADT
28140052
SADT
28140125
SADT
28140060
SADT
28140079
Toxicologia / Monitoriza
ção terapêutica
TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA
Código:
SADT
R$ 21,36
40313000
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
Tipo: Equivalente:
SADT
28150015
SADT
28150023
SADT
28150031
SADT
28150040
SADT
28150058
SADT
28150066
SADT
28150325
SADT
28150074
SADT
28150090
SADT
28150120
SADT
28150104
SADT
28150112
SADT
40313131
SADT
28150309
SADT
28150147
SADT
28150155
SADT
28150317
SADT
28150171
SADT
28150279
SADT
28150180
SADT
28150201
SADT
28150210
SADT
28150228
SADT
28150236
SADT
28150350
SADT
28150333
SADT
28150244
SADT
28150252
SADT
40313298
SADT
40313301
SADT
28150139
SADT
28150260
SADT
28011260
Página 85 de 107
40313344 Metil Etil Cetona
107
R$ 0,66
R$ 24,96
RN 211 e TUSS
(cobertos)
SADT
40313344
Biologia molecular
BIOLOGIA MOLECULAR
Código:
Procedimentos:
40314006
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
40314014 Apolipoproteina E, genotipagem
844
R$ 1,54
R$ 200,88
40314022 Citomegalovirus-qualitativo, por PCR
567
R$ 124,74
40314030 Citomegalovirus-quantitativo, por PCR
974
R$ 1,54
40314049 Cromossomo philadelfia
250
R$ 55,00
40314057 Fator V de layden por PCR
650
R$ 143,00
40314065 Fibrose cistica, pesquisa de uma mutacao
696
R$ 1,54
40314073 Hepatite B (qualitativo) PCR
612
R$ 134,64
1117
R$ 245,74
558
R$ 122,76
40314103 Hepatite C (quantitativo) por PCR
1117
R$ 245,74
40314111 Hepatite C-genotipagem
2139
R$ 2,86
40314120 HIV - carga viral PCR
1117
R$ 245,74
533
R$ 117,26
2311
R$ 2,86
40314154 HPV (virus do papiloma humano) + subtipagem
quando necessario PCR
40314162 HTLV I / II por PCR (cada)
292
R$ 64,24
750
R$ 165,00
40314170 Mycobacteria PCR
458
R$ 100,76
40314189 Parvovirus por PCR
850
R$ 187,00
40314197 Proteina S total + livre, dosagem
674
R$ 2,86
40314200 Rubéola por PCR
683
R$ 150,26
40314219 Sifilis por PCR
533
R$ 117,26
40314227 Toxoplasmose por PCR
450
R$ 99,00
1167
R$ 256,74
40314081 Hepatite B (quantitativo) PCR
40314090 Hepatite C (qualitativo) por PCR
40314138 HIV - qualitativo por PCR
40314146 HIV, genotipagem
40314235 X Fragil por PCR
40314260 Amplificacao de material por biologia molecular
(outros agentes)
40314278 Pesquisa de outros agentes por PCR
417
R$ 1,54
567
R$ 124,74
40314286 Pesquisa de mutacao de alelo especifico por PCR
417
R$ 1,54
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
R$ 232,08
R$ 165,36
R$ 510,24
R$ 551,52
R$ 158,64
R$ 98,40
R$ 98,40
Tipo: Equivalente:
SADT
40314014
SADT
28170024
SADT
40314030
SADT
28040929
SADT
28170164
SADT
40314065
SADT
28062469
SADT
28170075
SADT
28170083
SADT
28170091
SADT
40314111
SADT
28170121
SADT
28170113
SADT
40314146
SADT
28062213
SADT
27040992
SADT
28100735
SADT
28170245
SADT
40314197
SADT
28170210
SADT
28170237
SADT
28170229
SADT
28170199
SADT
40314260
SADT
28170105
SADT
40314286
40400000
40400000
Transfusão
TRANSFUSÃO
Código:
Procedimentos:
40401006
Qte.UT:
40401014 Transfusão (ato médico de responsabilidade
ambulatorial ou hospitalar)
40401022 Tranfusao (ato medico de acompanhamento)
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 7,20
R$ 144,00
0
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
27030059
HM
40401022
Processamento
PROCESSAMENTO
Código:
Procedimentos:
40402010 Material descartavel (kit) e solucoes para utilizacao
de processadora automatica de sangue / auto
40402029 Material Descartavel (kit) e solucoes para utilizacao
de processadora automatica de sangue/aferese
40402037 Sangria terapeutica
40402002
Qte.UT:
Valor HM:
1500
R$ 330,00
1500
R$ 330,00
R$ 7,20
40402045 Unidade de concentrado de hemacias
65
R$ 14,30
40402053 Unidade de concentrado de hemacias lavadas
80
R$ 17,60
40402061 Unidade de concentrado de plaquetas por aferese
30
R$ 6,60
40402070 Unidade de concentrado de plaquetas randomicas
193
R$ 5,94
40402088 Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofilico
30
R$ 6,60
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
0
R$ 39,84
0
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
27040160
SADT
27040160
HM
27020096
SADT
27020010
SADT
27020029
SADT
27020045
SADT
40402070
SADT
27020053
Página 86 de 107
40402096 Unidade de plasma
45
R$ 9,90
40402100 Unidade de sangue total
110
R$ 24,20
40402118 Deleucotizacao de unidade de concentrado de
hemacias - por unidade
40402126 Deleucotizacao de unidade de concentrado de
plaquetas - ate 6 unidades
40402134 Irradiacao de componentes hemoterapicos
150
R$ 33,00
150
R$ 33,00
70
R$ 15,40
150
R$ 33,00
3430
R$ 23,54
R$ 797,52
0
193
R$ 5,94
R$ 39,84
0
40402142 Deleucotizacao de unidade de concentrado de
plaquetas - entre 7 e 12 unidades
40402150 Unidade de concentrado de granulocitos
40402169 Unidade de concentrado de plaquetas (dupla
centrifugacao)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
SADT
27020061
SADT
27020070
SADT
27040461
SADT
27040461
SADT
27040330
SADT
27040461
SADT
40402150
SADT
40402169
Procedimentos
PROCEDIMENTOS
Código:
Procedimentos:
40403017 Acompanhamento hospitalar/dia do transplante
de medula ossea p/ medico hematologista
40403025 Anticorpos eritrocitarios naturais e imunes titulagem
40403033 Aplicacao de medula ossea ou celulas tronco
40403041 Coleta de celulas tronco de sangue de cordao
umbilical p/ transplante de medula óssea
40403050 Coleta de celulas tronco por processadora
automatica p/ transplante de medula ossea
40403068 Coleta de biopsia de medula ossea por agulha
40403076 Coleta de medula ossea para transplante
40403084 Determinacao de celulas CD34 CD45 positivas Citometro de Fluxo
40403092 Determinacao de conteudo de DNA - Citometro de
Fluxo
40403106 Eletroforese de hemoglobina por componente
hemoterapico
40403114 Eletroforese de hemoglobina por unidade de
sangue total
40403122 Exsanguineo transfusao
40403009
Qte.UT:
Valor HM:
333
R$ 73,26
58
R$ 12,76
292
R$ 64,24
667
R$ 146,74
417
R$ 91,74
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 45,00
2
1250
R$ 275,00
3
542
R$ 119,24
333
R$ 73,26
14
R$ 3,08
27
R$ 5,94
300
R$ 66,00
25
R$ 5,50
38
R$ 8,36
40403130 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitarios - por
fenotipo
40403149 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitarios - por
fenotipo - gel teste
40403157 Fenotipagem de sistema RH-HR (D, C, E, C E C)
gel teste
40403165 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E)
83
R$ 18,26
83
R$ 18,26
40403173 Grupo sanguineo ABO e RH
30
R$ 6,60
40403181 Grupo sanguineo ABO e RH - gel teste
38
R$ 8,36
40403190 Identificacao de anticorpos sericos irregulares
antieritrocitarios - metodo de eluição
40403203 Identificacao de anticorpos sericos irregulares
antieritrocitarios - painel de hemacias enzimatico
40403211 Identificacao de anticorpos sericos irregulares
antieritrocitarios c/ painel de hemacias
40403220 Identificacao de anticorpos sericos irregulares
antieritrocitarios c/ painel de hemacias tratadas por
40403238 Identificcao de anticorpos sericos irregulares
antieritrocitrios com painel de hemacias gel liss
40403246 Imunofenotipagem de subpopulacoes linfocitarias Citometro de Fluxo
40403254 Imunofenotipagem para classificacao de
leucemias - Citometro de Fluxo
40403262 NAT/HCV por componente hemoterapico
80
R$ 17,60
150
R$ 33,00
111
R$ 24,42
117
R$ 25,74
164
R$ 0,66
583
R$ 128,26
1083
R$ 238,26
458
R$ 0,66
R$ 109,20
0
40403270 NAT/HCV por unidade de sangue total
653
R$ 0,66
R$ 156,00
0
40403289 NAT/HIV por componente hemoterapico
458
R$ 0,66
R$ 109,20
0
40403297 NAT/HIV por unidade de sangue total
653
R$ 0,66
R$ 156,00
0
40403300 Operacao de processadora automatica de sangue
em aferese
40403319 Operacao de processadora automatica de sangue
em autotransfusao intra-operatoria
40403327 Pesquisa de anticorpos sericos antieritrocitarios,
anti-A e/ou anti-B - gel teste
40403335 Pesquisa de anticorpos sericos antieritrocitarios,
anti-A e/ou anti-B
40403343 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares
antieritrocitarios
300
R$ 66,00
500
R$ 110,00
50
R$ 11,00
33
R$ 7,26
40
R$ 8,80
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
R$ 38,64
0
0
0
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
27030113
SADT
27040593
SADT
27030105
SADT
27030091
SADT
27030083
HM
27040470
SADT
27030075
SADT
27040771
SADT
27040895
SADT
27040143
SADT
27040135
SADT
27030016
SADT
27040585
SADT
27040631
SADT
27040623
SADT
27040577
SADT
27040151
SADT
27040526
SADT
28061187
SADT
27040615
SADT
27040550
SADT
27040569
SADT
40403238
SADT
27040879
SADT
27040852
SADT
40403262
SADT
40403270
SADT
40403289
SADT
40403297
SADT
27030032
SADT
27030040
SADT
27040658
SADT
27040640
SADT
27040194
Página 87 de 107
40403351 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares
antieritrocitarios - gel teste
40403360 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares
antieritrocitarios - metodo de eluicao
40403378 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares
antieritrocitarios a frio
40403386 Pesquisa de hemoglobina S por componente
hemoterapico - gel teste
40403394 Pesquisa de hemoglobina S por unidade de
sangue total - gel teste
40403408 Prova de compatibilidade pre-transfusional
completa
40403416 Prova de compatibilidade pre-transfusional
completa - gel teste
40403424 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta)
por componente hemoterapico
40403432 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta)
por unidade de sangue total
40403440 S. Chagas EIE por componente hemoterapico
50
R$ 11,00
150
R$ 33,00
33
R$ 7,26
13
R$ 2,86
0
25
R$ 5,50
0
30
R$ 6,60
0
38
R$ 8,36
100
R$ 22,00
0
200
R$ 44,00
0
30
R$ 6,60
0
40403459 S. Chagas EIE por unidade de sangue total
60
R$ 13,20
0
40403467 S. Hepatite B anti-HBC por componente
hemoterapico
40403475 S. Hepatite B anti-HBC por unidade de sangue total
30
R$ 6,60
60
R$ 13,20
100
R$ 22,00
200
R$ 44,00
75
R$ 16,50
0
150
R$ 33,00
0
40403521 S. Malaria - IFI por componente hemoterapico
15
R$ 3,30
0
40403530 S. Malaria - IFI por unidade de sangue total
30
R$ 6,60
0
40403548 S. Sifilis - EIE por componente hemoterapico
25
R$ 5,50
0
40403556 S. Sifilis - EIE por unidade de sangue total
50
R$ 11,00
0
40403564 S. Sifilis FTA - ABS por componente hemoterapico
15
R$ 3,30
0
40403572 S. Sifilis FTA - ABS por unidade de sangue total
30
R$ 6,60
0
40403580 S. Sifilis HA por componente hemoterapico
14
R$ 3,08
0
40403599 S. Sifilis HA por unidade de sangue total
27
R$ 5,94
0
5
R$ 1,10
0
40403610 S. Sifilis VDRL por unidade de sangue total
10
R$ 2,20
0
40403629 S.Chagas HA por componente hemoterapico
11
R$ 2,42
0
40403637 S.Chagas HA por unidade de sangue total
22
R$ 4,84
0
40403645 S.Chagas IFI por componente hemoterapico
15
R$ 3,30
0
40403653 S.Chagas IFI por unidade de sangue total
30
R$ 6,60
0
40403661 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente
hemoterapico
40403670 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de
sangue total
40403688 Teste de Coombs direto
25
R$ 5,50
0
50
R$ 11,00
0
20
R$ 4,40
40403696 Teste de coombs direto - gel teste
25
R$ 5,50
125
R$ 27,50
188
R$ 41,36
833
R$ 183,26
881
R$ 0,66
208
R$ 45,76
0
792
R$ 174,24
0
792
R$ 174,24
0
1362
R$ 0,66
833
R$ 183,26
40403483 S. Hepatite C anti-HCV por componente
hemoterapico
40403491 S. Hepatite C anti-HCV por unidade de sangue total
40403505 S. HIV - EIE por componente hemoterapico
40403513 S. HIV - EIE por unidade de sangue total
40403602 S. Sifilis VDRL por componente hemoterapico
40403700 Teste de Coombs direto - mono especifico (IgG,
IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste
40403718 Teste de Coombs indireto - mono especifico (IgG,
IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste
40403726 TMO - congelamento de medula ossea ou celulas
tronco perifericas
40403734 TMO -cultura de linfócitos doador e receptor
40403742 TMO -descongelamento de medula óssea ou
células tronco
40403750 TMO -determinação de HLA transplantes de
medula óssea -loci DR e DQ (alta resolução)
40403769 TMO -determinação de HLA para transplantes de
medula óssea -loci A e B
40403777 TMO -determinação de HLA para transplantes de
medula óssea -loci DR e DQ (baixa resolução)
40403785 TMO -determinação de unidades formadoras de
colônias
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
0
0
R$ 210,72
R$ 326,16
0
0
0
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
SADT
27040607
SADT
27040615
SADT
27040542
SADT
27040518
SADT
27040500
SADT
27040240
SADT
27040666
SADT
27040453
SADT
27040445
SADT
27040410
SADT
27040402
SADT
27040216
SADT
27040208
SADT
27040437
SADT
27040429
SADT
27040232
SADT
27040224
SADT
27040186
SADT
27040178
SADT
27040682
SADT
27040674
SADT
27040267
SADT
27040259
SADT
27040283
SADT
27040275
SADT
27040305
SADT
27040291
SADT
27040062
SADT
27040054
SADT
27040089
SADT
27040070
SADT
27040046
SADT
27040038
SADT
27040364
SADT
27040704
SADT
27040712
SADT
27040739
SADT
27041042
SADT
40403734
SADT
27041069
SADT
27040810
SADT
27040801
SADT
40403777
SADT
27040798
Página 88 de 107
40403793 TMO -determinação de viabilidade de medula
óssea
40403807 TMO -manutenção de congelamento de medula
óssea ou células tronco (até 2 anos)
40403815 TMO -preparo de medula óssea ou células tronco
periféricas p/ congelamento
40403823 TMO -preparo e filtração de medula óssea ou
células tronco na coleta
40403831 TMO -tratamento "in vitro" de medula óssea ou
células tronco por anticorpos monoclonais
40403840 Transaminase piruvica - TGP ou ALT por
componente hemoterapico
40403858 Transaminase piruvica - TGP ou ALT por unidade
de sangue total
40403866 Transfusao fetal intra-uterina
40403874 Deteccao de consumo de oxigenio (O2) por
unidade de concentrado de plaquetas (por unidade
40403882 Deteccao de consumo de oxigenio (O2) por
unidade de concentrado de plaquetas (por unidade
40403912 Estimulacao e mobilizacao de celulas CD34
positivas
40403920 Determinacao do fator RH (D), incluindo prova
para D-fraco no sangue do receptor
40403939 Doacao autologa com recuperacao intra-operatoria
40403947 Doacao autologa peri-operatoria por hemodiluicao
normovolemica
40403955 Doacao autologa pre-operatoria
40403963 Exames imunohematologicos em recem-nascidos:
tipificacao ABO e RH, pesquisa de D fraco RH (D)
40403971 Imuno-hematologicos: tipificacao ABO, incluindo
tipagem reversa e determinacao do fator RH (D),
40403980 Investigacao da presenca de anti-A ou anti-B, em
soro ou plasma de neonato, com metodos que
40403998 Tipificacao ABO, incluindo tipagem reversa no
sangue do receptor (sem tipagem reversa ate 4
167
R$ 36,74
0
833
R$ 183,26
0
417
R$ 91,74
0
375
R$ 82,50
0
417
R$ 91,74
0
7
R$ 1,54
14
R$ 3,08
533
R$ 117,26
324
R$ 2,86
R$ 74,64
0
945
R$ 2,86
R$ 223,68
0
R$ 36,74 R$ 4.196,64
0
17653
0
24
R$ 0,66
R$ 5,04
0
4653
R$ 146,74
R$ 956,64
0
247
R$ 17,60
R$ 40,08
0
1134
R$ 11,66
R$ 259,44
0
72
R$ 1,10
R$ 16,08
0
247
R$ 1,76
R$ 57,36
0
86
R$ 0,66
R$ 19,92
0
24
R$ 0,66
R$ 5,04
0
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
40500004
SADT
27040780
SADT
27041050
SADT
27041034
SADT
27040747
SADT
27040755
SADT
27040399
SADT
27040380
SADT
40403866
SADT
40403874
SADT
40403882
SADT
40403912
SADT
40403920
SADT
40403939
SADT
40403947
SADT
40403955
SADT
40403963
SADT
40403971
SADT
40403980
SADT
40403998
40500004
Citogenética
CITOGENÉTICA
Código:
Procedimentos:
40501000
Qte.UT:
Valor HM:
700
R$ 154,00
917
R$ 201,74
1042
R$ 229,24
40501043 Cariotipo de medula (tecnicas com bandas)
400
R$ 88,00
40501051 Cariotipo de sangue (tecnicas com bandas)
250
R$ 55,00
40501060 Cariotipo de sangue obtido por cordocentese prenatal
40501078 Cariotipo de sangue-pesquisa de marcadores
tumorais
40501086 Cariotipo de sangue-pesquisa de sitio fragil X
833
R$ 183,26
917
R$ 201,74
917
R$ 201,74
1167
R$ 256,74
833
R$ 183,26
83
R$ 18,26
917
R$ 201,74
1500
R$ 330,00
627
R$ 64,46
R$ 80,16
507
R$ 30,80
R$ 88,08
627
R$ 64,46
R$ 80,16
1167
R$ 256,74
250
R$ 55,00
250
R$ 55,00
40501019 Cariotipo com bandas de pele, tumor e demais
tecidos
40501027 Cariotipo com pesquisa de troca de cromatides
irmas
40501035 Cariotipo com tecnicas de alta resolucao
40501094 Cariotipo em vilosidades corionicas (cultivo de
trofoblastos)
40501108 Cariotipo para pesquisa de instabilidade
cromossomica
40501116 Cromatina X ou Y
40501124 Cultura de aborto e obtencao de cariotipo
40501132 Cultura de tecido para ensaio enzimatico e/ou
extracao de DNA
40501140 Diagnostico genetico pre-implantacao por fish, por
sonda
40501159 Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda
40501167 Fish pré-natal, por sonda
40501175 Liquido amniotico, cariotipo com bandas
40501183 Líquido amniótico, vilosidades coriônicas,
subcultura para dosagens bioquímicas e/ou
40501191 Subcultura de pele p/ dosagens bioquímicas e/ou
moleculares (adicional)
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
Tipo: Equivalente:
SADT
26020033
SADT
26030063
SADT
26030047
SADT
26020025
SADT
26020017
SADT
26030071
SADT
26030039
SADT
26030020
SADT
26030160
SADT
26030055
SADT
26030080
SADT
26030098
SADT
26030110
SADT
40501140
SADT
40501159
SADT
40501167
SADT
26030144
SADT
26030152
SADT
26030128
Genética bioquimica
GENÉTICA BIOQUIMICA
Código:
Procedimentos:
40502015 Marcadores bioquimicos extras, alem de BHCG,
AFP e PAPP-A, para avaliacao do risco fetal, por
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
40502007
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
209
R$ 5,94
R$ 43,68
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
40502015
Página 89 de 107
40502040 Baterias de testes quimicos de triagem em urina
para erros inatos do metabolismo (minimo de seis
40502058 Determinacao do risco fetal, com elaboracao de
laudo
40502066 Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o
diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil
40502074 Dosagem quantitativa de aminoácidos para o
diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil
40502082 Dosagem quantitativa de metabólitos para o
diagnóstico de erros inatos do metabolismo (cada)
40502090 Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada
delgada) para identificacao de aminoacidos ou
40502104 Ensaios enzimaticos em celulas cultivadas para
diagnostico de EIM, incluindo preparo do material,
40502112 Ensaios enzimaticos em leucocitos, eritrocitos ou
tecidos para diagnostico de EIM, incluindo preparo
40502120 Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico
de EIM, incluindo enzima de referência (cada)
40502139 Teste Duplo - 1 trimestre (PAPP-A+BETA+HCG)
ou outros 2 em soro ou liquido amniotico com
40502147 Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou
outros 2 em soro ou liquido aminiotico com
40502155 Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3
em soro ou liquido aminiotico com elaboracao de
40502163 Testes quimicos de triagem em urina para erros
inatos do metabolismo (cada)
21
R$ 4,62
108
R$ 23,76
1482
R$ 30,80
R$ 322,08
907
R$ 30,80
R$ 184,08
491
R$ 30,80
R$ 84,24
83
R$ 18,26
667
R$ 146,74
142
R$ 31,24
435
R$ 30,80
167
R$ 36,74
273
R$ 60,06
267
R$ 58,74
76
R$ 5,94
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
R$ 70,80
R$ 11,76
SADT
26040018
SADT
26100100
SADT
40502066
SADT
40502074
SADT
40502082
SADT
26050013
SADT
26090023
SADT
26080010
SADT
40502120
SADT
26100029
SADT
28062639
SADT
26100037
SADT
40502163
Genética molecular
GENÉTICA MOLECULAR
Código:
Procedimentos:
40503011 Analise de DNA com enzimas de restricao por
enzima utilizada, por amostra
40503020 analise de DNA fetal por enzima de restricao, por
enzima utilizada, por amostra (adicional nos
40503038 Analise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus,
por amostra
40503046 Analise de DNA pela tecnica multiplex por locus
extra, por amostra
40503054 Analise de DNA pela tecnica multiplex por locus,
por amostra
40503062 Analise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por
amostra
40503070 Diagnóstico genético pré-implantação por DNA,
por sonda de FISH ou por primer de PCR, por
40503089 Extracao de DNA (osso) por amostra
40503097 Extracao de DNA (sangue, urina, liquido
aminiotico, vilo trofoblastico etc.) por amostra
40503100 Seqüenciamento gênico por seqüências de até 500
pares de bases
40503003
Qte.UT:
Valor HM:
625
R$ 137,50
Custo:
518
R$ 73,26
R$ 44,40
1083
R$ 50,60
R$ 204,72
42
R$ 9,24
833
R$ 183,26
833
R$ 183,26
1146
R$ 64,46
750
R$ 165,00
100
R$ 22,00
772
R$ 23,54
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
R$ 204,72
R$ 159,60
40600009
Tipo: Equivalente:
SADT
26100096
SADT
40503020
SADT
40503038
SADT
26100088
SADT
26100070
SADT
26100061
SADT
40503070
SADT
26100053
SADT
26100045
SADT
40503100
40600009
Procedimentos
PROCEDIMENTOS
Código:
Procedimentos:
40601013 Procedimento diagnostico peroperatorio sem
deslocamento do patologista
40601021 Procedimento diagnóstico peroperatório -peça
adicional ou margem cirúrgica
40601030 Procedimento diagnóstico peroperatório com
deslocamento do patologista
40601048 Necrópsia de adulto/criança e natimorto com
suspeita de anomalia genética
40601056 Necrópsia de embrião / feto até 500 gramas
40601064 Microscopia eletronica
40601072 Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas
superficiais - sem deslocamento do patologista
40601080 Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas
profundas sem deslocamento do patologista
40601099 Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas
superficiais com deslocamento do patologista
40601102 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas
profundas com deslocamento do patologista
40601110 Procedimento diagnostico em biopsia simples
imprint e cell block
40601129 Procedimento diagnostico citopatologico oncotico
de liquidos e raspados cutaneos
40601137 Procedimento diagnostico em citopatologia cervicovaginal oncotica
40601145 Procedimento diagnostico em citologia hormonal
seriado
40601153 Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas
ou cortes histológicos seriados
40601161 Procedimento diagnostico em citologia hormonal
isolada
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
40601005
Qte.UT:
Valor HM:
220
R$ 48,40
452
R$ 50,60
317
R$ 69,74
1100
R$ 242,00
1667
R$ 366,74
1700
R$ 205,26
120
R$ 26,40
220
R$ 48,40
500
R$ 110,00
500
R$ 110,00
140
R$ 30,80
100
R$ 22,00
70
R$ 15,40
140
R$ 30,80
140
R$ 30,80
65
R$ 14,30
Custo:
R$ 53,28
R$ 184,08
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
21010013
SADT
40601021
SADT
21010242
SADT
21010072
SADT
21010250
SADT
40601064
SADT
21010170
SADT
21010188
SADT
21010269
SADT
21010269
SADT
21010021
SADT
21010048
SADT
21010056
SADT
21010064
SADT
21010099
SADT
21010145
Página 90 de 107
40601170 Procedimento diagnostico em painel de
imunoistoquimica (duas a cinco reacoes)
40601188 Procedimento diagnostico em reacao
imunoistoquimica isolada
40601196 Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos
de biópsias de mesmo órgão ou topografia,
40601200 Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou
cirúrgica simples
40601218 Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou
anatômica complexa
40601226 Procedimento diagnóstico em grupos de
linfonodos, estruturas vizinhas e margens de peças
40601234 Procedimento diagnóstico em amputação de
membros sem causa oncológica
40601242 Procedimento diagnóstico em amputação de
membros -causa oncológica
40601250 Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF
até 5
40601269 Coloracao especial por coloracao
1042
R$ 229,24
500
R$ 110,00
140
R$ 30,80
295
R$ 50,60
R$ 15,60
403
R$ 50,60
R$ 41,52
186
R$ 23,54
R$ 18,96
386
R$ 23,54
R$ 66,96
790
R$ 50,60
R$ 134,40
186
R$ 23,54
R$ 18,96
93
R$ 11,66
R$ 9,60
40601277 Procedimento diagnóstico em imunofluorescência
1528
R$ 108,46
R$ 248,40
40601285 Procedimento diagnostico em painel de
hibridizacao in situ
40601293 Procedimento diagnostico por captura hibrida
1250
R$ 275,00
760
R$ 17,60
333
R$ 73,26
1528
R$ 108,46
R$ 248,40
149
R$ 11,66
R$ 23,04
40601307 Procedimento diagnostico em citometria de fluxo
(por monoclonal pesquisado)
40601315 Procedimento diagnostico em citometria de
imagens
40601323 Procedimento diagnostico citopatologico em meio
liquido
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
R$ 163,20
40700003
SADT
21010218
SADT
21010153
SADT
21010021
SADT
40601200
SADT
40601218
SADT
40601226
SADT
40601234
SADT
40601242
SADT
40601250
SADT
40601269
SADT
40601277
SADT
21010200
SADT
40601293
SADT
28041020
SADT
40601315
SADT
40601323
40700003
Cardiovascular - in vivo
CARDIOVASCULAR - IN VIVO
Código:
Procedimentos:
40701018 Angiografia radioisotopica
40701026 Cintilografia com hemacias marcadas
40701000
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
360
R$ 24,00
R$ 62,40
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
0,38
1310
R$ 55,20
R$ 259,20
0,38
814
R$ 70,32
R$ 125,04
0,57
40701034 Cintiligrafia do miocardio com duplo isotopo
(perfusao+viabilidade)
40701042 Cintilografia do miocárdio com FDG-18 F, em
câmara híbrida
40701050 Cintilografia do miocardio necrose (infarto agudo)
520
R$ 24,00
R$ 100,80
0,38
520
R$ 24,00
R$ 100,80
0,38
40701069 Cintilografia do miocardio perfusao - repouso
795
R$ 30,00
R$ 160,80
0,57
40701077 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas esforco
40701085 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas repouso
40701093 Fluxo sanguineo das extremidades
830
R$ 60,00
R$ 139,20
0,76
580
R$ 24,00
R$ 115,20
0,38
220
R$ 24,00
R$ 28,80
0,48
40701107 Quantificacao de shunt da direita para a esquerda
350
R$ 24,00
R$ 60,00
0,57
40701115 Quantificacao de shunt periferico
470
R$ 24,00
R$ 88,80
0,57
40701123 Venografia radioisotopica
460
R$ 24,00
R$ 86,40
0,57
1038
R$ 70,32
R$ 178,80
0,57
795
R$ 30,00
R$ 160,80
0,57
40701131 Cintilografia do miocardio perfusao - estresse
farmacologico
40701140 Cintilografia do miocardio perfusao - estresse fisico
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
31010016
SADT
40701026
SADT
40701034
SADT
31010024
SADT
31010024
SADT
31010040
SADT
31010067
SADT
31010059
SADT
31010075
SADT
31010105
SADT
31010113
SADT
31010121
SADT
40701131
SADT
31010040
Digestivo - in vivo
DIGESTIVO - IN VIVO
Código:
Procedimentos:
40702006
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
360
R$ 24,00
R$ 62,40
0,48
420
R$ 24,00
R$ 76,80
0,57
40702030 Cintilografia do figado e vias biliares
680
R$ 24,00
R$ 139,20
0,95
40702049 Cintilografia para deteccao de hemorragia
digestoria ativa
40702057 Cintilografia para deteccao de hemorragia
digestoria nao ativa
40702065 Cintilografia para determinacao do tempo de
esvaziamento gastrico
40702073 Cintilografia para estudo de transito esofagico
(liquidos)
40702081 Cintilografia para estudo de transito esofagico
(semi-solidos)
40702090 Cintilografia para pesquisa de diverticulo de Meckel
245
R$ 24,00
R$ 34,80
0
670
R$ 24,00
R$ 136,80
0,95
570
R$ 24,00
R$ 112,80
0,76
570
R$ 24,00
R$ 112,80
0,76
570
R$ 24,00
R$ 112,80
0,76
550
R$ 24,00
R$ 108,00
0,57
40702014 Cintilografia das glandulas salivares com ou sem
estimulo
40702022 Cintilografia do figado e do baco
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
31020020
SADT
31020038
SADT
31020046
SADT
31020127
SADT
31010091
SADT
31020089
SADT
31020062
SADT
31020070
SADT
31020054
Página 91 de 107
40702103 Cintilografia para pesquisa de refluxo gastroesofagico
40702111 Fluxo sanguineo hepatico (qualitativo e quantitativo)
570
R$ 24,00
R$ 112,80
0,76
365
R$ 24,00
R$ 63,60
0,48
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
SADT
31020097
SADT
31020100
Endócrino - in vivo
ENDÓCRINO - IN VIVO
Código:
Procedimentos:
40703002
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
40703010 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo-123)
624
R$ 33,60
R$ 116,16
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
0,19
40703029 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo - 131)
350
R$ 24,00
R$ 60,00
0,19
40703037 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (tecnecio 99m TC)
40703045 Cintilografia das paratireoides
350
R$ 24,00
R$ 60,00
0,19
400
R$ 24,00
R$ 72,00
0,57
40703053 Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de
metastases (PCI)
40703061 Teste de estimulo com TSH recombinante
720
R$ 24,00
R$ 148,80
0,95
320
R$ 24,00
R$ 52,80
0,19
40703070 Teste de supressao da tireoide com T3
275
R$ 24,00
R$ 42,00
0,19
40703088 Teste do perclorato
275
R$ 24,00
R$ 42,00
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
40703010
SADT
31030017
SADT
31030025
SADT
31030076
SADT
31030033
SADT
31030041
SADT
31030050
SADT
31030068
Geniturinário - in vivo
GENITURINÁRIO - IN VIVO
Código:
Procedimentos:
40704009
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
40704017 Cintilografia renal dinamica
460
R$ 24,00
R$ 86,40
0,76
40704025 Cintilografia renal dinamica com diuretico
580
R$ 24,00
R$ 115,20
0,86
40704033 Cintilografia renal estatica (quantitativa ou
qualitativa)
40704041 Cintilografia testicular (escrotal)
480
R$ 24,00
R$ 91,20
0,57
400
R$ 24,00
R$ 72,00
0,77
40704050 Cistocintilografia direta
450
R$ 24,00
R$ 84,00
0,76
40704068 Cistocintilografia indireta
470
R$ 36,00
R$ 76,80
0,76
40704076 Determinacao da filtracao glomerular
180
R$ 12,00
R$ 31,20
40704084 Determinacao do fluxo plasmatico renal
140
R$ 12,00
R$ 21,60
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
31040071
SADT
31040080
SADT
31040012
SADT
31040047
SADT
31040020
SADT
31040039
SADT
31040063
SADT
31040055
Hematológico - in vivo
HEMATOLÓGICO - IN VIVO
Código:
Procedimentos:
40705005
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
390
R$ 24,00
R$ 69,60
0,57
190
R$ 12,00
R$ 33,60
0,57
190
R$ 12,00
R$ 33,60
40705048 Determinacao do volume eritrocitario
190
R$ 12,00
R$ 33,60
40705056 Determinacao do volume plasmatico
190
R$ 12,00
R$ 33,60
1100
R$ 12,00
R$ 252,00
40705013 Cintilografia do sistema reticulo-endotelial (medula
ossea)
40705021 Demonstracao do seqüestro de hemacias pelo
baco
40705030 Determinacao da sobrevida de hemacias
40705064 Teste de absorcao de vitamina B12 com cobalto 57 (teste de Schilling)
Procedimentos:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
31050026
SADT
31050077
SADT
31050069
SADT
31050050
SADT
31050042
SADT
31050018
Músculo - esquelético in vivo
MÚSCULO - ESQUELÉTICO - IN VIVO
Código:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
40706010 Cintilografia ossea (corpo total)
450
R$ 24,00
R$ 84,00
0,95
40706028 Fluxo sangüineo osseo
325
R$ 24,00
R$ 54,00
0,38
40706001
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
31060021
SADT
31060030
Nervoso - in vivo
NERVOSO - IN VIVO
Código:
Procedimentos:
40707008
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
300
R$ 24,00
R$ 48,00
0,57
2366
R$ 79,92
R$ 487,92
0,57
1150
R$ 60,00
R$ 216,00
0,57
40707040 Cisternocintilografia
930
R$ 72,00
R$ 151,20
0,95
40707059 Cisternocintilografia para pesquisa de fistula
liquorica
40707067 Fluxo sangüineo cerebral
440
R$ 72,00
R$ 33,60
0,95
220
R$ 24,00
R$ 28,80
0,38
40707075 Mielocintilografia
440
R$ 72,00
R$ 33,60
0,95
40707016 Cintilografia cerebral
40707024 Cintilografia cerebral com FDG-18 F, em câmara
hibrída
40707032 Cintilografia de perfusao cerebral
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
31070019
SADT
40707024
SADT
31070086
SADT
31070027
SADT
31070043
SADT
31070078
SADT
31070051
Página 92 de 107
40707083 Ventriculo-cintilografia
440
R$ 72,00
R$ 33,60
Procedimentos:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
SADT
Oncologia / infectologia
- in vivo
ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO
Código:
0,95
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
40708012 Cintilografia com análogo de somatostatina
938
R$ 55,20
R$ 169,92
0,95
40708020 Cintilografia com galio-67
860
R$ 24,00
R$ 182,40
0,95
40708039 Cintilografia com leucocitos marcados
708
R$ 30,00
R$ 139,92
40708047 Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina)
770
R$ 36,00
R$ 148,80
0,95
40708055 Cintilografia de corpo total com FDG-18 F, em
câmara híbrida
40708063 Cintilografia de mama (bilateral)
2366
R$ 79,92
R$ 487,92
0,95
583
R$ 24,96
R$ 114,96
40708071 Demarcação radioisotópica de lesões tumorais
717
R$ 40,08
R$ 132,00
40708080 Deteccao intraoperatoria radioguiada de lesoes
tumorais
40708098 Deteccao intraoperatoria radioguiada de linfonodo
sentinela
40708101 Linfocintilografia
1217
R$ 160,08
R$ 132,00
1217
R$ 160,08
R$ 132,00
540
R$ 24,00
R$ 105,60
0,57
40708110 Quantificacao da captacao pulmonar com galio-67
600
R$ 24,00
R$ 120,00
0,57
31070060
40708004
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
40708012
SADT
31080014
SADT
31080057
SADT
31110045
SADT
40708055
SADT
31080049
SADT
40708071
SADT
40708080
SADT
40708098
SADT
31080022
SADT
31080030
Respiratório - in vivo
RESPIRATÓRIO - IN VIVO
Código:
Procedimentos:
40709000
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
40709019 Cintilografia para deteccao de aspiracao pulmonar
540
R$ 24,00
R$ 105,60
0,57
40709027 Cintilografia pulmonar (inalacao)
340
R$ 24,00
R$ 57,60
0,57
40709035 Cintilografia pulmonar (perfusao)
400
R$ 24,00
R$ 72,00
0,57
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
31090010
SADT
31090028
SADT
31090036
Terapia - in vivo
TERAPIA - IN VIVO
Código:
Procedimentos:
40710009
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
40710017 Sessão médica para planejamento técnico de
radioisotopoterapia
40710025 Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG)
166
R$ 40,00
626
R$ 49,92
R$ 100,32
40710033 Tratamento da policitemia vera
270
R$ 24,00
R$ 40,80
40710041 Tratamento de cancer da tireoide
750
R$ 60,00
R$ 120,00
40710050 Tratamento de hipertireoidismo-bocio nodular
toxico (Graves)
40710068 Tratamento de hipertireoidismo-bocio nodular
toxico (Plummer)
40710076 Tratamento de metastases osseas (estroncio-90)
200
R$ 36,00
R$ 12,00
200
R$ 36,00
R$ 12,00
750
R$ 60,00
R$ 120,00
40710084 Tratamento de metástases ósseas (samário-153)
655
R$ 70,32
R$ 86,88
1150
R$ 127,92
R$ 148,08
40710092 Tratamento de tumores neuroendócrinos
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
Tipo: Equivalente:
SADT
40710017
SADT
31100066
SADT
31100040
SADT
31100031
SADT
31100015
SADT
31100023
SADT
31100058
SADT
40710084
SADT
40710092
Outros - in vivo
OUTROS - IN VIVO
Código:
Procedimentos:
40711013 Dacriocintilografia
40711021 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais)
40711005
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
421
R$ 19,20
R$ 81,84
1030
R$ 36,00
R$ 211,20
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
0,95
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
40800008
Tipo: Equivalente:
SADT
40711013
SADT
31110037
40800008
Crânio e face
CRÂNIO E FACE
40801004
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
Tipo: Equivalente:
R$ 8,16
0,144
SADT
32010010
R$ 8,64
R$ 8,40
0,216
SADT
32010028
75
R$ 9,12
R$ 8,88
0,288
SADT
32010036
40801047 Orelha, mastoides ou rochedos - bilateral
99
R$ 12,96
R$ 10,80
0,2592
SADT
32010044
40801055 Orbitas - bilateral
75
R$ 9,12
R$ 8,88
0,1728
SADT
32010060
40801063 Seios da face
71
R$ 8,64
R$ 8,40
0,1296
SADT
32010079
40801071 Sela turcica
71
R$ 8,64
R$ 8,40
0,1296
SADT
32010095
Código:
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
40801012 Cranio - 2 incidencias
70
R$ 8,64
40801020 Cranio - 3 incidencias
71
40801039 Cranio - 4 incidencias
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Página 93 de 107
40801080 Maxilar inferior
71
R$ 8,64
R$ 8,40
0,1296
40801098 Ossos da face
75
R$ 9,12
R$ 8,88
0,1728
40801101 Arcos zigomaticos ou malar ou apofises estiloides
71
R$ 8,64
R$ 8,40
0,1296
40801110 Articulacao temporomandibular (bilateral)
75
R$ 9,12
R$ 8,88
0,1728
40801128 Adenoides ou cavum
68
R$ 8,64
R$ 7,68
0,0432
40801136 Panoramica de mandibula (ortopantomografia)
71
R$ 8,64
R$ 8,40
0,2592
40801144 Teleperfil em cefalostato - sem tracado
71
R$ 8,64
R$ 8,40
0,072
40801152 Teleperfil em cefalostato - com tracado
73
R$ 9,12
R$ 8,40
0,144
40801160 Arcada dentaria (por arcada)
60
R$ 7,44
R$ 6,96
0,1296
40801179 Radiografia peri-apical
13
R$ 1,20
R$ 1,92
0,0216
40801187 Radiografia oclusal
20
R$ 1,92
R$ 2,88
0,1296
169
R$ 13,92
R$ 26,64
0,6912
40801195 Planigrafia linear de cranio ou sela turcica ou face
ou mastoide
40801209 Incidencia adicional de cranio ou face
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
SADT
32010109
SADT
32010117
SADT
32010125
SADT
32010133
SADT
32010141
SADT
32010176
SADT
32010184
SADT
32010192
SADT
32010206
SADT
32010214
SADT
32010222
SADT
32010230
SADT
32110014
Coluna vertebral
COLUNA VERTEBRAL
Código:
Procedimentos:
40802000
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
40802019 Coluna cervical - 3 incidencias
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,1296
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
40802027 Coluna cervical - 5 incidencias
75
R$ 9,12
R$ 8,88
0,216
40802035 Coluna dorsal - 2 incidencias
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,24
40802043 Coluna Dorsal - 4 incidencias
67
R$ 7,68
R$ 8,40
0,456
40802051 Coluna lombo-sacra - 3 incidencias
73
R$ 8,64
R$ 8,88
0,312
40802060 Coluna lombo-sacra - 5 incidencias
79
R$ 9,12
R$ 9,84
0,456
40802078 Sacro-coccix
73
R$ 8,64
R$ 8,88
0,1728
40802086 Coluna dorso-lombar para escoliose
75
R$ 9,12
R$ 8,88
0,308
40802094 Coluna total para escoliose (telespondilografia)
118
R$ 10,56
R$ 17,76
0,616
40802108 Planigrafia de coluna vertebral (dois planos)
270
R$ 14,16
R$ 50,64
0,5184
40802116 Incidencia adicional de coluna
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
32020015
SADT
32020023
SADT
32020040
SADT
32020147
SADT
32020066
SADT
32020074
SADT
32020090
SADT
32020104
SADT
32020120
SADT
32020139
SADT
32110014
esqueleto torácico e m
ebros superiores
ESQUELETO TORÁCICO E MEBROS SUPERIORES
40803007
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
Tipo: Equivalente:
40803015 Esterno
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,216
SADT
32030010
40803023 Articulacao esternoclavicular
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,1296
SADT
32030029
40803031 Costelas - por hemitorax
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,24
SADT
32030037
40803040 Clavicula
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,144
SADT
32030045
40803058 Omoplata ou escapula
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,216
SADT
32030053
40803066 Articulacao acromioclavicular
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,0864
SADT
32030061
40803074 Articulacao escapuloumeral (ombro)
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,0864
SADT
32030070
40803082 Braco
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,144
SADT
32030088
40803090 Cotovelo
59
R$ 6,96
R$ 7,20
0,0864
SADT
32030096
40803104 Antebraco
59
R$ 6,96
R$ 7,20
0,144
SADT
32030100
40803112 Punho
59
R$ 6,96
R$ 7,20
0,1728
SADT
32030118
40803120 Mao ou quirodactilo
59
R$ 6,96
R$ 7,20
0,0864
SADT
32030126
40803139 Maos e punhos para idade ossea
59
R$ 6,96
R$ 7,20
0,072
SADT
32030134
SADT
32110014
Código:
Procedimentos:
40803147 Incidencia adicional de membro superior
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
0,072
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Página 94 de 107
bacia e membros inferi
ores
BACIA E MEMBROS INFERIORES
40804003
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
Tipo: Equivalente:
40804011 Bacia
61
R$ 7,44
R$ 7,20
0,154
SADT
32040016
40804020 Articulacoes sacroiliacas
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,1296
SADT
32040032
40804038 Articulacao coxofemoral (quadril)
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,192
SADT
32040040
40804046 Coxa
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,24
SADT
32040059
40804054 Joelho
60
R$ 7,20
R$ 7,20
0,144
SADT
32040067
40804062 Patela
64
R$ 7,20
R$ 8,16
0,1872
SADT
32040075
40804070 Perna
60
R$ 7,20
R$ 7,20
0,24
SADT
32040083
40804089 Articulacao tibiotarsica (tornozelo)
59
R$ 6,96
R$ 7,20
0,0864
SADT
32040091
40804097 Pe ou pododactilo
59
R$ 6,96
R$ 7,20
0,144
SADT
32040105
40804100 Calcaneo
59
R$ 6,96
R$ 7,20
0,0864
SADT
32040113
40804119 Escanometria
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,154
SADT
32040121
102
R$ 10,08
R$ 14,40
0,3185
SADT
32040156
SADT
32110014
Código:
Procedimentos:
40804127 Panoramica dos membros inferiores
40804135 Incidencia adicional de membro inferior
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
tórax
TÓRAX
40805000
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
Tipo: Equivalente:
40805018 Torax - 1 incidencia
46
R$ 5,76
R$ 5,28
0,154
SADT
32050038
40805026 Torax - 2 incidencias
51
R$ 6,24
R$ 6,00
0,308
SADT
32050054
40805034 Torax - 3 incidencias
55
R$ 6,96
R$ 6,24
0,462
SADT
32050062
40805042 Torax - 4 incidencias
59
R$ 7,44
R$ 6,72
0,616
SADT
32050070
40805050 Coracao e vasos da base
51
R$ 6,24
R$ 6,00
0,308
SADT
32050089
40805069 Planigrafia de torax, mediastino ou laringe
140
R$ 13,92
R$ 19,68
0,576
SADT
32050119
40805077 Laringe ou hipofaringe ou pescoco (partes moles)
120
R$ 9,12
R$ 19,68
0,1728
SADT
32050143
Código:
Procedimentos:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
sistema digestivo
SISTEMA DIGESTIVO
Código:
Procedimentos:
40806006
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
40806014 Deglutograma
259
R$ 40,08
R$ 22,08
0,2304
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
40806022 Videodeglutograma
450
R$ 70,32
R$ 37,68
0,2304
40806030 Esofago
102
R$ 12,96
R$ 11,52
0,2304
40806049 Estomago e duodeno
154
R$ 19,20
R$ 17,76
0,3888
40806057 Esofago - hiato - estomago e duodeno
171
R$ 21,36
R$ 19,68
0,576
40806065 Transito e morfologia do delgado
158
R$ 19,20
R$ 18,72
0,597
40806073 Estudo do delgado com duplo contraste
158
R$ 19,92
R$ 18,00
0,762
40806081 Clister ou enema opaco (duplo contraste)
175
R$ 21,84
R$ 20,16
0,762
40806090 Defecograma
383
R$ 55,20
R$ 36,72
0,432
40806103 Colangiografia intra-operatoria
125
R$ 16,08
R$ 13,92
0,288
40806111 Colangiografia pos-operatoria (pelo dreno)
125
R$ 16,08
R$ 13,92
0,288
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
40806014
SADT
40806022
SADT
32060068
SADT
32060076
SADT
32060084
SADT
32060092
SADT
32060122
SADT
32060106
SADT
40806090
SADT
32060017
SADT
32060025
sistema urinário
SISTEMA URINÁRIO
Código:
Procedimentos:
40807002
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
40807010 Urografia venosa com bexiga pre e pos-miccional
182
R$ 21,36
R$ 22,32
0,6104
40807029 Pielografia ascendente
134
R$ 16,08
R$ 16,08
0,48
40807037 Urografia venosa minutada 1-2-3
184
R$ 21,36
R$ 22,80
0,8744
40807045 Urografia venosa com nefrotomografia
228
R$ 23,52
R$ 31,20
1,0184
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
32070012
SADT
32070020
SADT
32070047
SADT
32070055
Página 95 de 107
40807053 Uretrocistografia de adulto
163
R$ 21,36
R$ 17,76
0,432
40807061 Uretrocistografia de crianca (ate 12 anos)
163
R$ 21,36
R$ 17,76
0,432
40807070 Tomografia renal sem contraste
134
R$ 16,08
R$ 16,08
0,432
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
SADT
32070039
SADT
32070039
SADT
32070063
outros exames
OUTROS EXAMES
Código:
40808009
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
Tipo: Equivalente:
R$ 7,68
0,154
SADT
32080018
R$ 10,08
R$ 9,84
0,616
SADT
32080034
163
R$ 21,36
R$ 17,76
2,2176
SADT
32080050
415
R$ 40,08
R$ 59,52
1,2
SADT
40808041
SADT
32110014
SADT
32080107
HM
40808084
HM
47010274
SADT
40808106
SADT
32080093
SADT
32080085
SADT
32080115
SADT
31110061
SADT
32080140
SADT
32080042
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
40808017 Abdome simples
68
R$ 8,64
40808025 Abdome agudo
83
40808033 Mamografia convencional bilateral
40808041 Mamografia digital bilateral
40808050 Ampliacao ou magnificacao de lesao mamaria
40808068 Marcacao pre-cirurgica por estereotaxia, orientada
por imagem - por mama (já inclui exame de base)
40808084 Puncao ou biopsia mamaria percutanea por agulha
fina orientada por imagem (já inclui o exame de
40808092 Biopsia percutanea de framento mamario (core
biopsy) orientada por US ou RX - agulha grossa
40808106 Mamotomia por estereotaxia ou US
40808114 Esqueleto (incidencia basica de: cranio, coluna,
bacia e membros)
40808122 Densitometria ossea - 1 segmento
0,6
342
R$ 42,00
R$ 40,08
R$ 79,20
0,6
R$ 108,00
1414
R$ 137,52
R$ 201,84
640
R$ 48,00
R$ 105,60
310
R$ 14,40
R$ 60,00
40808130 Densitometria ossea - rotina: coluna e femur (ou
dois segmentos)
40808149 Densitometria ossea - corpo inteiro (avaliacao de
massa ossea ou de composicao corporal)
40808157 Avaliacao de fraturas vertebrais por DXA
450
R$ 30,00
R$ 78,00
600
R$ 24,00
R$ 120,00
333
R$ 19,92
R$ 60,00
40808165 Planigrafia de osso
125
R$ 13,92
R$ 16,08
Procedimentos:
3,034
0,36
procedimentos especia
is
PROCEDIMENTOS ESPECIAIS
Código:
2,4
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
40809013 Ductografia (por mama)
156
R$ 21,36
R$ 16,08
1,1088
40809021 Sialografia (por glandula)
163
R$ 21,36
R$ 17,76
0,2592
40809030 Histerossalpingografia
194
R$ 26,88
R$ 19,68
0,2592
40809048 Artrografia ou pneumoartrografia
192
R$ 22,08
R$ 24,00
0,2592
40809056 Fistulografia
126
R$ 16,08
R$ 14,16
0,288
40809064 Colangiografia transcutanea
270
R$ 31,92
R$ 32,88
0,432
40809072 Colangiopancreatografia retrograda
190
R$ 21,60
R$ 24,00
0,432
40809080 Dacriocistografia
154
R$ 19,20
R$ 17,76
0,216
40809099 Puncao biopsia/aspirativa orientada por RX, US ou
CT (acrescentar o exame de base)
40809102 Drenagem percutanea orientada por RX
(acrescentar o exame de base)
714
R$ 171,36
533
R$ 127,92
40809005
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
32090056
SADT
32090064
SADT
32090072
SADT
32090102
SADT
32090129
SADT
32090137
SADT
32090145
SADT
32090153
SADT
32130384
SADT
40809102
neurorradiologia
NEURORRADIOLOGIA
Código:
Procedimentos:
40810003
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
Tipo: Equivalente:
R$ 66,96
0,432
SADT
32100094
R$ 96,00
R$ 96,00
1,152
SADT
32100167
1050
R$ 118,32
R$ 133,68
SADT
40810038
1050
R$ 118,32
R$ 133,68
SADT
40810046
251
R$ 40,08
R$ 20,16
SADT
40811018
198
R$ 25,92
R$ 21,60
SADT
32110022
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
40810011 Mielografia segmentar (por segmento)
458
R$ 42,96
40810020 Teste de oclusao de arteria carotida ou vertebral
800
40810038 Colheita seletiva de sangue para dosagem
hormonal
40810046 Avaliacao hemodinamica por cateterismo
(aferimento de pressao ou fluxo arterial ou venoso)
40811018 Radioscopia diagnostica
40811026 Radioscopia para acompanhamento de
procedimento cirurgico (por hora ou fracao)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
angiorradiologia
ANGIORRADIOLOGIA
Código:
Procedimentos:
40812014 Aortografia abdominal por puncao translombar
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
40812006
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
547
R$ 64,32
R$ 66,96
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
Tipo: Equivalente:
0,635
SADT
RN 211 e TUSS
(cobertos)
32120028
Página 96 de 107
40812022 Angiografia por puncao
186
R$ 44,64
1092
R$ 128,40
R$ 133,68
1,524
1092
R$ 128,40
R$ 133,68
1,524
1212
R$ 139,20
R$ 151,68
1,27
1506
R$ 161,04
R$ 200,40
1,524
40812073 Angiografia pos-operatoria de controle
481
R$ 40,08
R$ 75,36
0,5
40812081 Flebografia por puncao venosa unilateral
502
R$ 53,52
R$ 66,96
1,27
1092
R$ 128,40
R$ 133,68
1,27
40812103 Portografia trans-hepatica
818
R$ 107,04
R$ 89,28
1,27
40812111 Esplenoportografia percutanea
547
R$ 64,32
R$ 66,96
1,27
40812120 Linfoangioadenografia unilateral
743
R$ 107,04
R$ 71,28
1,232
40812138 Cavernosografia
490
R$ 57,60
R$ 60,00
0,635
40812146 Farmaco-cavernosografia (dinamica)
550
R$ 72,00
R$ 60,00
0,635
40812030 Angiografia por cateterismo nao seletivo de grande
vaso
40812049 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo
primario - por vaso
40812057 Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo
secundario ou distal - por vaso
40812065 Angiografia transoperatoria de posicionamento
40812090 Flebografia retrograda por cateterismo - unilateral
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
R$ 345,60
1
5
R$ 345,60
1
5
R$ 345,60
1
5
R$ 345,60
1
5
40813053 Alcoolizacao percutanea de angioma
R$ 252,00
40813061 Angioplastia de ramo intracraniano
R$ 644,40
2
5
40813070 Angioplastia de tronco supra-aortico
R$ 504,00
2
5
40813088 Angioplastia de aorta para tratamento de
coarctacao
40813100 Angioplastia de arteria visceral - por vaso
R$ 428,40
1
5
R$ 504,00
1
5
40813118 Angioplastia arterial ou venosa de anastomose
vascular de figado transplantado
40813126 Angioplastia renal para tratamento de hipertensao
renovascular ou outra condicao
40813134 Angioplastia arterial ou venosa de anastomose
vascular de rim transplantado
40813142 Angioplastia de ramos hipogastricos para
tratamento de impotencia
40813150 Angioplastia de tronco venoso
R$ 644,40
2
5
R$ 504,00
2
5
R$ 504,00
2
5
R$ 471,60
1
5
R$ 367,20
1
3
40813169 Angioplastia venosa para tratamento de síndrome
de BUDD-CHIARI
40813177 Angioplastia transluminal percutanea
R$ 608,40
1
5
R$ 331,20
1
5
R$ 428,40
1
3
5
40813185 Angioplastia transluminal percutanea para
tratamento de obstrucao arterial
40813193 Colocacao de stent em ramo intracraniano - por
vaso
40813207 Colocacao de stent em tronco supra-aortico
R$ 644,40
1
5
R$ 504,00
2
5
40813215 Colocacao de stent aortico
R$ 504,00
2
5
40813223 Colocacao de stent para tratamento de síndrome
de VCI
40813231 Colocacao de cateter venoso central ou portocath
R$ 471,60
1
5
R$ 108,00
1
2
40813240 Colocacao de filtro de VCI para prevencao de TEP
R$ 345,60
1
5
40813258 Colocacao de stent em artéria visceral - por vaso
R$ 608,40
2
5
40813266 Colocacao de stent para tratamento de obstrucao
arterial ou venosa - por vaso
40813274 Colocacao de stent revestido (stent-graft) para
tratamento de aneurisma periferico
40813282 Colocacao de stent revestido (stent-graft) para
tratamento de fístula arteriovenosa
40813290 Colocacao de stent em estenose vascular de
enxerto transplantado
40813304 Colocacao de stent em traqueia ou bronquio
R$ 504,00
2
5
R$ 504,00
2
5
R$ 504,00
2
5
R$ 608,40
1
5
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
39120040
SADT
32120010
SADT
32120133
SADT
32100078
SADT
32120141
SADT
40812073
SADT
32120052
SADT
32120095
SADT
32120087
SADT
32120060
SADT
32120079
SADT
32120109
SADT
32120117
40813002
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
40813010 Ablacao percutanea de tumor toracico (qualquer
metodo)
40813029 Ablacao percutanea de tumor hepatico (qualquer
metodo)
40813037 Ablacao percutanea de tumor osseo (qualquer
metodo)
40813045 Ablacao percutanea de tumor (qualquer metodo)
R$ 331,20
SADT
métodos intervencionis
tas / terapêuticos por i
MÉTODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPÊUTICOS POR IMAGEM
Código:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
5
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
40813010
HM
40813029
HM
40813037
HM
40813045
HM
40813053
HM
32130260
HM
32130511
HM
40813088
HM
40813100
HM
40813118
HM
40813126
HM
40813134
HM
40813142
HM
40813150
HM
40813169
HM
39130070
HM
40813185
HM
40813193
HM
32130716
HM
40813215
HM
40813223
HM
39030164
HM
32130449
HM
40813258
HM
40813266
HM
40813274
HM
40813282
HM
40813290
HM
32130473
Página 97 de 107
40813312 Colocacao de stent esofagiano, duodenal ou
colonico
40813320 Colocacao de stent biliar
R$ 331,20
5
R$ 392,40
1
3
40813339 Colocacao de stent renal
R$ 547,20
1
5
40813347 Colocacao percutanea de cateter pielovesical
R$ 345,60
1
5
40813355 Colocacao percutanea de stent vascular
R$ 367,20
1
5
40813363 Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária
ou articular
40813371 Dilatacao percutanea de estenose biliar cicatricial
R$ 144,00
5
R$ 331,20
1
5
R$ 234,00
1
5
R$ 216,00
1
5
40813380 Dilatacao percutanea de estenose de conduto
urinário
40813398 Dilatacao percutanea de estenose de ducto
pancreatico
40813401 Aterectomia percutanea orientada por RX
R$ 367,20
3
40813410 Drenagem percutanea de colecao pleural
R$ 133,20
2
40813428 Drenagem percutanea de pneumotorax
R$ 144,00
2
40813436 Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal
R$ 165,60
40813444 Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC
R$ 144,00
40813452 Drenagem percutanea de colecao infectada
abdominal
40813460 Drenagem percutanea de abscesso hepatico ou
pancreatico
40813479 Drenagem percutanea de cisto hepatico ou
pancreatico
40813487 Drenagem percutanea de via biliar
R$ 154,80
1
3
R$ 165,60
1
3
R$ 165,60
1
3
R$ 180,00
1
3
40813495 Drenagem percutanea de cisto renal
R$ 118,80
40813509 Drenagem percutanea de abscesso renal
R$ 165,60
1
3
40813517 Drenagem percutanea de colecao infectada
profunda
40813525 Drenagem percutanea de abscesso retroperitoneal
ou pélvico
40813533 Drenagem percutanea não especificada
R$ 198,00
1
3
R$ 165,60
1
3
40813541 Embolizacao de aneurisma cerebral por oclusao
sacular - por vaso
40813550 Embolizacao de aneurisma cerebral por oclusao
vascular - por vaso
40813568 Embolizacao de malformacao arteriovenosa
cerebral ou medular - por vaso
40813576 Embolizacao de fistula arteriovenosa em cabeca,
pescoco ou coluna - por vaso
40813584 Embolizacao para tratamento de epistaxe
1
3
3
3
R$ 198,00
3
R$ 705,60
1
6
R$ 547,20
1
6
R$ 547,20
1
6
R$ 504,00
1
6
R$ 367,20
1
5
R$ 504,00
2
5
R$ 331,20
1
5
40813592 Embolizacao de aneurisma ou pseudoaneurisma
visceral
40813606 Embolizacao bronquica para tratamento de
hemoptise
40813614 Embolizacao pulmonar para tratamento de fistula
arteriovenosa ou outra situacao
40813622 Embolizacao de varizes esofagianas ou gastricas
R$ 504,00
1
5
R$ 392,40
1
2
40813630 Embolizacao de hemorragia digestiva
R$ 331,20
1
5
40813649 Embolizacao de ramo portal
R$ 547,20
1
5
40813657 Embolizacao esplenica para tratamento de
hiperesplenismo ou outra situacao
40813665 Embolizacao arterial para tratamento de priapismo
R$ 331,20
1
5
R$ 504,00
1
5
40813673 Embolizacao para tratamento de impotencia
R$ 331,20
1
5
40813681 Embolizacao de ramos hipogastricos para
tratamento de sangramento ginecologico
40813690 Embolizacao seletiva de fistula ou aneurisma renal
para tratamento de hematuria
40813703 Embolizacao de arteria renal para nefrectomia
R$ 367,20
1
5
R$ 504,00
1
5
R$ 331,20
1
5
40813711 Embolizacao de fistula arteriovenosa nao
especificada acima - por vaso
40813720 Embolizacao de malformacao vascular - por vaso
R$ 392,40
1
3
R$ 331,20
1
5
40813738 Embolizacao de pseudoaneurisma - por vaso
R$ 504,00
1
3
40813746 Embolizacao de arteria uterina para tratamento de
mioma ou outras situacoes
R$ 367,20
1
5
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
HM
32130465
HM
32130104
HM
40813339
HM
32130198
HM
32130457
HM
40813363
HM
32130414
HM
40813380
HM
40813398
HM
32130430
HM
32130376
HM
40813428
HM
40813436
HM
40813444
HM
40813452
HM
40813460
HM
32130074
HM
32130082
HM
32130236
HM
40813509
HM
40813517
HM
32130244
HM
32130350
HM
32130490
HM
32130562
HM
32130619
HM
32130589
HM
32130317
HM
32130295
HM
32130368
HM
32130597
HM
32130023
HM
32130015
HM
40813649
HM
32130120
HM
40813665
HM
32130406
HM
32130147
HM
39130029
HM
32130155
HM
39130100
HM
32130600
HM
32130635
HM
32130627
Página 98 de 107
40813754 Embolizacao de veia espermatica para tratamento
de varicocele
40813762 Embolizacao de veias ovarianas para tratamento
de varicocele
40813770 Embolizacao definitiva nao especificada acima por vaso
40813789 Embolizacao de tumor de cabeca e pescoco
R$ 331,20
1
3
R$ 367,20
1
5
R$ 471,60
1
5
R$ 367,20
1
5
40813797 Embolizacao de tumor do aparelho digestivo
R$ 504,00
1
5
40813800 Embolizacao de tumor osseo ou de partes moles
R$ 367,20
1
5
40813819 Embolizacao de tumor nao especificado
R$ 331,20
1
5
40813827 Traqueostomia percutanea orientada por RX ou TC
R$ 133,20
40813835 Gastrostomia percutanea orientada por RX ou TC
R$ 216,00
1
2
40813843 Colecistostomia percutanea orientada por RX, US
ou TC
40813851 Esclerose percutanea de cisto pancreatico
R$ 216,00
1
3
R$ 216,00
1
3
40813860 Celostomia percutanea orientada por RX ou TC
R$ 234,00
1
3
40813878 Nefrostomia percutanea orientada por RX, US, TC
ou RM
40813886 Pielografia percutanea orientada por RX, US, TC
ou RM
40813894 Exerese percutanea de tumor benigno orientada
por RX, US, TC ou RM
40813908 Quimioterapia por cateter de tumor de cabeça e
pescoco
40813916 Quimioembolizacao para tratamento de tumor
hepatico
40813924 Quimioterapia por cateter intra-arterial
R$ 216,00
1
5
2
R$ 108,00
3
R$ 367,20
1
3
R$ 234,00
1
5
R$ 331,20
1
5
R$ 306,00
1
5
R$ 504,00
2
7
R$ 504,00
2
5
R$ 504,00
2
5
40813932 TIPS - anastomose porto-cava percutânea para
tratamento de hipertensão portal
40813940 Implante de endoprotese em aneurisma de aorta
abdominal ou toracica com stent revestido (stent40813959 Implante de endoprotese em disseccao de aorta
abdominal ou toracica com stent revestido (stent40813967 Tratamento de pseudoaneurisma por compressao
com US-Doppler
40813975 Tratamento do vasoespasmo pos trauma
R$ 392,40
1
5
40813983 Trombectomia mecanica para tratamento de TEP
R$ 608,40
1
5
40813991 Trombectomia mecanica venosa
R$ 608,40
1
3
40814017 Trombectomia medicamentosa para tratamento de
TEP
40814025 Trombolise medicamentosa arterial ou venosa por vaso
40814033 Trombolise medicamentosa arterial ou venosa para
tratamento de isquemia mesenterica
40814041 Trombolise medicamentosa em troncos supraaorticos e intracranianos
40814050 Repermeabilizacao tubaria para tratamento de
infertilidade
40814068 Retirada percutanea de calculos biliares orientada
por RX, US ou TC
40814076 Retirada percutanea de calculos renais orientada
por RX, US ou TC
40814084 Retirada percutanea de corpo estranho
intravascular
40814092 Osteoplastia ou discectomia percutanea
(vertebroplastia e outras)
40814106 Discografia
R$ 547,20
1
5
R$ 471,60
1
3
R$ 471,60
1
5
R$ 504,00
1
5
R$ 504,00
1
4
R$ 306,00
1
5
R$ 306,00
1
5
R$ 392,40
1
5
R$ 367,20
1
5
R$ 108,00
3
40814114 Litotripsia mecanica de calculos renais orientada
por RX ou US
40814122 Trituracao de calcificacao tendinea orientada por
RX ou US
40814130 Sinusografia (abscessografia)
R$ 345,60
4
R$ 144,00
3
R$ 90,00
3
40814149 Paracentese orientada por RX ou US
R$ 90,00
0
40814157 Manipulacao de drenos pos-drenagem (orientada
por RX, TC, US ou RM)
R$ 79,20
0
R$ 108,00
0
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
40900002
Código:
Procedimentos:
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
32130228
HM
32130627
HM
32130570
HM
32130325
HM
32130058
HM
39130150
HM
32130520
HM
40813827
HM
32130538
HM
32130090
HM
40813851
HM
32130546
HM
32130180
HM
32130171
HM
40813894
HM
40813908
HM
32130422
HM
39130010
HM
32130708
HM
40813940
HM
40813959
HM
40813967
HM
32130694
HM
40813983
HM
40090230
HM
40814017
HM
32130287
HM
40814033
HM
40814041
HM
40814050
HM
32130112
HM
32130252
HM
32130279
HM
32130678
HM
40814106
HM
40814114
HM
40814122
HM
40814130
HM
40814149
HM
32130503
40900002
ultra sonografia diagnó
stica
ULTRA SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
40901017 Globo ocular - bilateral
HM
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
185
R$ 22,80
R$ 21,60
40901009
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
0,19
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
33010099
Página 99 de 107
40901025 Globo ocular com doppler colorido - bilateral
547
R$ 55,20
R$ 76,08
0,34
40901033 Glandulas salivares (todas)
180
R$ 21,60
R$ 21,60
0,19
40901041 Toracico extracardiaco
110
R$ 13,20
R$ 13,20
0,19
40901050 Ecodopplercardiograma com contraste
intracavitario
40901068 Ecodopplercardiograma com contraste para
perfusao miocardica
40901076 Ecodopplercardiograma com estresse
farmacologico
40901084 Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de
fluxo em cores
40901092 Ecodopplercardiograma transesofagico (inclui
transtoracico)
40901106 Ecodopplerocardiograma transtoracico
780
R$ 25,68
R$ 161,52
0,34
1818
R$ 96,00
R$ 340,32
0,34
760
R$ 182,40
800
R$ 192,00
1100
R$ 264,00
500
R$ 120,00
40901114 Mamas
180
R$ 21,60
R$ 21,60
0,19
40901122 Abdome total (inclui abdome inferior)
335
R$ 42,00
R$ 38,40
0,76
40901130 Abdome superior (figado, vias biliares, vesicula,
pancreas, baco)
40901149 Retroperitonio (grandes vasos ou adrenais)
220
R$ 26,40
R$ 26,40
0,57
250
R$ 30,00
R$ 30,00
0,38
40901157 Aparelho urinario feminino (rins, ureteres e bexiga)
220
R$ 26,40
R$ 26,40
0,38
40901165 Aparelho urinário masculino (rins, ureteres, bexiga
e próstata)
40901173 Abdome inferior masculino (bexiga, prostata e
vesiculas seminais)
40901181 Abdome inferior feminino (bexiga, utero, ovario e
anexos)
40901190 Dermatologico - pele e subcutaneo
220
R$ 26,40
R$ 26,40
0,38
150
R$ 18,00
R$ 18,00
0,19
105
R$ 13,20
R$ 12,00
0,19
193
R$ 25,68
R$ 20,64
0,34
180
R$ 21,60
R$ 21,60
0,19
40901203 Orgaos superficiais (tireoide ou escroto ou penis ou
cranio)
40901211 Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou
musculo ou tendao)
40901220 Articular (por articulacao)
180
R$ 21,60
R$ 21,60
0,19
180
R$ 21,60
R$ 21,60
0,38
40901238 Obstetrica
140
R$ 16,80
R$ 16,80
0,19
40901246 Obstetrica convencional com Doppler colorido
300
R$ 36,00
R$ 36,00
0,51
40901254 Obstetrica com translucencia nucal
429
R$ 55,20
R$ 47,76
0,34
40901262 Obstetrica morfologica
242
R$ 42,00
R$ 16,08
0,34
40901270 Obstetrica gestacao multipla: cada feto
140
R$ 16,80
R$ 16,80
0,19
40901289 Obstetrica gestacao multipla com Doppler colorido:
cada feto
40901297 Obstetrica 1º trimestre (endovaginal)
265
R$ 33,60
R$ 30,00
0,17
480
R$ 79,92
R$ 35,28
0,34
40901300 Transvaginal (inclui abdome inferior feminino)
200
R$ 24,00
R$ 24,00
0,19
40901319 Transvaginal para controle de ovulacao (3 ou mais
exames) (inclui abdome inferior feminino)
40901327 Histerossonografia
500
R$ 48,00
R$ 72,00
0,57
699
R$ 118,32
R$ 49,44
0,51
40901335 Prostata transretal (inclui abdome inferior
masculino)
40901351 Doppler colorido transcraniano ou transfontanela
300
R$ 36,00
R$ 36,00
0,38
358
R$ 42,72
R$ 43,20
0,51
40901360 Doppler colorido de vasos cervicais arteriais
bilateral (carotidas e vertebrais)
40901378 Doppler colorido de vasos cervicais venosos
bilateral (subclavias e jugulares)
40901386 Doppler colorido de orgao ou estrutura isolada
720
R$ 86,40
R$ 86,40
0,912
720
R$ 86,40
R$ 86,40
0,912
358
R$ 42,72
R$ 43,20
0,51
40901394 Doppler colorido de aorta e arterias renais
720
R$ 86,40
R$ 86,40
0,912
40901408 Doppler colorido de aorta e iliacas
650
R$ 79,92
R$ 76,08
0,34
40901416 Doppler colorido de arterias viscerais
(mesentericas superior e inferior e tronco celiaco)
40901424 Doppler colorido de hemangioma
720
R$ 86,40
R$ 86,40
0,912
323
R$ 34,32
R$ 43,20
0,34
40901432 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior
323
R$ 34,32
R$ 43,20
0,34
40901440 Doppler colorido peniano com farmaco-inducao
711
R$ 118,32
R$ 52,32
0,34
40901459 Doppler colorido arterial de membro superior unilateral
40901467 Doppler colorido venoso de membro superior unilateral
720
R$ 86,40
R$ 86,40
0,912
720
R$ 86,40
R$ 86,40
0,912
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
SADT
40901025
SADT
33010129
SADT
33010188
SADT
40901050
SADT
40901068
SADT
20010150
SADT
20010206
SADT
20010214
SADT
20010141
SADT
33010129
SADT
33010021
SADT
33010013
SADT
33010170
SADT
33010030
SADT
33010030
SADT
33010153
SADT
33010137
SADT
40901190
SADT
33010129
SADT
33010129
SADT
33010048
SADT
33010110
SADT
33010293
SADT
40901254
SADT
33010277
SADT
33010110
SADT
40901289
SADT
40901297
SADT
33010145
SADT
33010200
SADT
40901327
SADT
33010161
SADT
33010323
SADT
33010234
SADT
33010234
SADT
33010323
SADT
33010234
SADT
40901408
SADT
33010234
SADT
33010331
SADT
33010331
SADT
40901440
SADT
33010234
SADT
33010234
Página 100 de 107
40901475 Doppler colorido arterial de membro inferior unilateral
40901483 Doppler colorido venoso de membro inferior unilateral
40901491 Tridimensional - acrescentar ao exame de base
720
R$ 86,40
R$ 86,40
0,912
720
R$ 86,40
R$ 86,40
0,912
251
R$ 33,60
R$ 26,64
0,68
40901505 Obstetrica: perfil biofisico fetal
234
R$ 40,08
R$ 16,08
0,34
40901513 Doppler colorido de arterias penianas, sem
farmaco inducao
40901521 Ultra-sonografia biomicroscopica - monocular
478
R$ 79,92
R$ 34,80
0,34
200
R$ 48,00
40901530 Ultra-sonografia diagnostica monocular
150
R$ 36,00
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
40902013 Obstetrica: com amniocentese
275
R$ 46,08
R$ 19,92
0,34
40902021 Obstetrica 1º trimestre com puncao: biopsia ou
aspirativa
40902030 Prostata transretal com biopsia - ate 8 fragmentos
689
R$ 127,92
R$ 37,44
0,51
520
R$ 90,00
R$ 34,80
0,34
33010234
SADT
33010234
SADT
40901491
SADT
33010269
SADT
40901513
SADT
50010344
SADT
50010220
900
R$ 137,52
R$ 78,48
0,34
632
R$ 96,00
R$ 55,68
0,34
40902064 Doppler colorido intra-operatorio
890
R$ 137,52
R$ 76,08
0,34
1000
R$ 240,00
106
R$ 25,60
0,17
R$ 144,00
230
40902005
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
40902048 Prostata transretal com biopsia - mais de 8
fragmentos
40902056 Intra-operatorio
40902072 Ecodopplercardiograma transoperatorio
(transesofagico ou epicardico) (1ª hora)
40902080 Ecodopplercardiograma transoperatorio
(transesofagico ou epicardico) - por hora
40902110 Drenagem percutanea orientada por US
(acrescentar o exame de base)
40902129 Reducao de invaginacao intestinal por enema,
orientada por US (acrescentar o exame de base)
SADT
ultra sonografia interve
ncionista
ULTRA SONOGRAFIA INTERVENCIONISTA
Código:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
R$ 55,20
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
41000005
Tipo: Equivalente:
SADT
33010307
SADT
40902021
SADT
33010315
SADT
40902048
SADT
40902056
SADT
40902064
SADT
20010222
SADT
40902080
HM
40902110
SADT
40902129
41000005
tomografia computador
izada diagnóstica
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DIAGNÓSTICA
41001001
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
Tipo: Equivalente:
41001010 Cranio ou sela tursica ou orbitas
755
R$ 38,40
R$ 142,80
1,045
SADT
34010068
41001028 Mastoides ou orelhas
905
R$ 38,40
R$ 178,80
1,568
SADT
34010092
41001036 Face ou seios da face
755
R$ 38,40
R$ 142,80
1,045
SADT
34010084
41001044 Articulacoes temporomandibulares
755
R$ 38,40
R$ 142,80
1,045
SADT
34010084
41001052 Dental (dentascan)
962
R$ 55,20
R$ 175,68
1
SADT
41001052
41001060 Pescoco (partes moles, laringe, tireoide e faringe)
905
R$ 38,40
R$ 178,80
1,568
SADT
34010114
41001079 Torax
905
R$ 38,40
R$ 178,80
1,568
SADT
34010130
1332
R$ 55,20
R$ 264,48
1
SADT
41001087
1769
R$ 79,92
R$ 344,64
2,5
SADT
41001095
905
R$ 38,40
R$ 178,80
1,568
SADT
34010017
41001117 Pelve ou bacia
905
R$ 38,40
R$ 178,80
1,568
SADT
34010106
41001125 Coluna cervical ou dorsal ou lombar (ate 3
segmentos)
41001133 Coluna - segmento adicional
755
R$ 38,40
R$ 142,80
1,045
SADT
34010033
156
R$ 8,64
R$ 28,80
0,345
SADT
34010041
41001141 Articulacao (esternoclavicular ou ombro ou
cotovelo ou punho ou sacroiliacas ou coxofemoral
41001150 Segmentos apendiculares (braco ou antebraco ou
mao ou coxa ou perna ou pe)
41001168 Angiotomografia (cranio ou pescoco ou torax ou
abdome superior ou pelve) - arterial ou venosa
41001176 Angiotomografia de aorta toracica
905
R$ 38,40
R$ 178,80
1,568
SADT
34010025
905
R$ 38,40
R$ 178,80
1,568
SADT
34010122
1191
R$ 79,92
R$ 205,92
1,5
SADT
41001168
1191
R$ 79,92
R$ 205,92
1,5
SADT
41001176
41001184 Angiotomografia de aorta abdominal
1191
R$ 79,92
R$ 205,92
1,5
SADT
41001184
41001192 Escanometria digital
456
R$ 33,60
R$ 75,84
0,5
SADT
41001192
41001206 Reconstrucao tridimensional - acrescentar ao
exame de base
41001214 Endoscopia virtual por TC - acrescentar ao exame
de base
327
R$ 19,20
R$ 59,28
0,5
SADT
41001206
327
R$ 19,20
R$ 59,28
0,5
SADT
41001214
Código:
Procedimentos:
41001087 Coracao para avaliacao do escore de calcio
coronariano
41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e
retroperitonio)
41001109 Abdome superior
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
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(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
Página 101 de 107
tomografia computador
izada intervencionista
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA INTERVENCIONISTA
Código:
Procedimentos:
41002016 Tomomielografia (ate 3 segmentos) - acrescentar a
TC da coluna e incluir a puncao
41002024 Puncao aspirativa orientada por TC (acrescentar o
exame de base)
41002032 Drenagem percutanea orientada por TC
(acrescentar o exame de base)
Qte.UT:
Valor HM:
72
R$ 17,28
714
R$ 171,36
Custo:
41002008
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
R$ 144,00
41100000
Tipo: Equivalente:
SADT
34010050
SADT
32130384
HM
41002032
41100000
ressonância magnética
diagnóstica
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DIAGNÓSTICA
41101006
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
Tipo: Equivalente:
R$ 393,60
4,704
SADT
36010014
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
SADT
36010014
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
SADT
36010014
41101049 Estudo funcional (mapeamento cortical por RM)
751
R$ 70,32
R$ 109,92
1
SADT
41101049
41101057 Perfusao cerebral por RM
751
R$ 70,32
R$ 109,92
1
SADT
41101057
41101065 Espectroscopia por RM
751
R$ 70,32
R$ 109,92
1
SADT
41101065
41101073 Orbita bilateral
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
SADT
36010014
41101081 Ossos temporais bilateral
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
SADT
36010014
41101090 Face (inclui seios da face)
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
SADT
36010014
41101103 Articulacao temporomandibular (bilateral)
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
SADT
36010111
41101111 Pescoco (nasofaringe, orofaringe, laringe, traqueia,
tireoide, paratireoide)
41101120 Torax (mediastino, pulmao, parede toracica)
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
SADT
36010057
1860
R$ 38,40
R$ 408,00
4,704
SADT
36010073
41101138 Coracao - morfologico e funcional
2200
R$ 48,00
R$ 480,00
4,704
SADT
36010081
41101146 Coracao - morfologico e funcional + perfusao +
estresse
41101154 coracao - morfologico e funcional + perfusao +
viabilidade miocardica
41101162 Mama (unilateral)
2395
R$ 79,92
R$ 494,88
5
SADT
41101146
2200
R$ 48,00
R$ 480,00
4,704
SADT
36010081
1860
R$ 38,40
R$ 408,00
4,704
SADT
36010073
41101170 Abdome superior (figado, pancreas, baco, rins,
supra-renais, retroperitonio)
41101189 Pelve (nao inclui articulacoes coxofemorais)
1860
R$ 38,40
R$ 408,00
4,704
SADT
36010090
1860
R$ 38,40
R$ 408,00
4,704
SADT
36010103
41101197 Fetal
2280
R$ 79,92
R$ 467,28
4
SADT
41101197
41101200 Penis
1860
R$ 38,40
R$ 408,00
4,704
SADT
36010103
41101219 Bolsa escrotal
1860
R$ 38,40
R$ 408,00
4,704
SADT
36010103
41101227 Coluna cervical ou dorsal ou lombar
1830
R$ 38,40
R$ 400,80
4,704
SADT
36010049
41101235 Fluxo liquorico (como complementar)
690
R$ 72,00
R$ 93,60
0,95
SADT
31070035
1830
R$ 38,40
R$ 400,80
4,704
SADT
36010065
SADT
36010170
SADT
36010170
SADT
36010103
SADT
36010170
SADT
36010170
SADT
36010162
SADT
36010138
SADT
36010189
SADT
36010189
SADT
36010189
SADT
41101359
SADT
41101367
Código:
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
41101014 cranio (encefalo)
1800
R$ 38,40
41101022 Sela turcica (hipofise)
1800
41101030 Base do cranio
41101243 Plexo braquial (desfiladeiro toracico) ou
lombossacral (nao inclui coluna cervical ou lombar)
41101251 Membro superior unilateral (nao inclui mao e
articulacoes)
41101260 Mao (nao inclui punho)
1830
R$ 38,40
R$ 400,80
4,704
1830
R$ 38,40
R$ 400,80
4,704
41101278 Bacia (articulacoes sacroiliacas)
1860
R$ 38,40
R$ 408,00
4,704
41101286 Coxa (unilateral)
1830
R$ 38,40
R$ 400,80
4,704
41101294 Perna (unilateral)
1830
R$ 38,40
R$ 400,80
4,704
41101308 Pé (antepé) - não inclui tornozelo
1830
R$ 38,40
R$ 400,80
4,704
41101316 Articular (por articulacao)
1830
R$ 38,40
R$ 400,80
4,704
41101324 Angio-RM (cranio ou pescoco ou torax ou abdome
superior ou pelve) - arterial ou venosa
41101332 Angio-RM de aorta toracica
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
41101340 Angio-RM de aorta abdominal
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
41101359 Hidro-RM (colangio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou
sialo-RM ou cistografia por RM)
41101367 Endocavitaria (endoretal ou endovaginal)
2144
R$ 79,92
R$ 434,64
4
2395
R$ 79,92
R$ 494,88
4
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
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RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
Página 102 de 107
41101375 Endoscopia virtual por RM - acrescentar ao exame
de base
41101383 Reconstrucao tridimensional - acrescentar ao
exame de base
625
R$ 40,08
R$ 109,92
4
625
R$ 40,08
R$ 109,92
0,5
Código:
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
2280
R$ 79,92
R$ 467,28
41203011 Betaterapia (placa de estrônico) - por campo
41203020 Radiocirurgia (RTC) - nivel 1; Lesao unica e/ou um
isocentro - por tratamento
41203038 Radiocirurgia (RTC) - nivel 2, duas lesoes e/ou
dois a quatro isocentros - por tratamento
41203046 Radiocirurgia (RTC) - nivel 3, tres lesoes e/ou mais
de quatro isocentros - por tratamento
41203070 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com
Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por
41203089 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com
Acelerador Linear só com Fótons - por campo
41203097 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com
Unidade de Telecobalto - por campo
41203100 Radioterapia de corpo inteiro - por tratamento
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
25
R$ 6,00
25833
R$ 6.199,92
31000
R$ 7.440,00
36166
R$ 8.679,84
218
R$ 19,20
R$ 33,12
208
R$ 19,20
R$ 30,72
115
R$ 6,48
R$ 21,12
960
R$ 230,40
960
R$ 230,40
47907
R$ 1.680,00 R$ 9.817,68
41203135 Radioterapia estereotática -1ª aplicação
26440
R$ 1.519,92 R$ 4.825,68
41203143 Radioterapia estereotática (por dia subseqüente)
1333
R$ 105,60
41203151 Radioterapia Externa de Ortovoltagem
(Roentgenterapia) - por campo
41203186 Radioterapia Rotatoria com acelerador linear só
com fótons - por volume tratado e por dia
41203194 Radioterapia Rotatoria com unidade de cobalto por volume tratado e por dia
25
R$ 6,00
813
R$ 79,92
R$ 115,20
710
R$ 55,20
R$ 115,20
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
4
RN 211 e TUSS
(cobertos)
41204018 Colimacao individual - 1 por incidencia planejada
41204026 Filme de verificacao (cheque-filme) - 1 por
incidencia planejada/semana - filme a parte
41204034 Planejamento de tratamento computadorizado - 1
por volume tratato
41204042 Planejamento de tratamento computadorizado
tridimensional - 1 por volume tratado
41204050 Planejamento de tratamento simples (naocomputadorizado) - 1 por volume tratado
41204077 Simulacao de tratamento intermediaria (com
tomografia) - 1 por volume tratado
41204085 Simulacao de tratamento simples (sem tomografia
computadorizada) - 1 por volume tratado
41204093 Sistema de imobilizacao - cabeca (mascaras) ou
membros - 1 por tratamento
41204107 Sistema de imobilizacao - torax, abdome ou
pelvis - 1 por tratamento
Procedimentos:
41205014 Braquiterapia endoluminal de alta taxa de dose
(BATD) - por insercao
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
250
R$ 60,00
15
R$ 3,60
500
R$ 120,00
4130
R$ 326,40
R$ 664,80
710
R$ 55,20
R$ 115,20
765
R$ 55,20
R$ 128,40
333
R$ 79,92
540
R$ 40,08
R$ 89,52
1600
R$ 127,92
R$ 256,08
Procedimentos:
41206029 Colocação ou retirada da placa oftálmica - 1
colocação e 1 retirada por tratamento
41206045 Planejamento computadorizado braquiterapia - 1
por inserção
41206061 Planejamento não-computadorizado braquiterapia 1 por insercao
41206070 Simulacao de braquioterapia - 1 por insercao
41300009
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
41102010
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
Tipo: Equivalente:
SADT
35010029
SADT
35020091
SADT
35020091
SADT
35020091
SADT
41203070
SADT
41203089
SADT
41203097
SADT
35010096
SADT
35010096
SADT
41203127
SADT
41203135
SADT
41203143
SADT
35010070
SADT
41203186
SADT
41203194
41204000
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
35010088
SADT
35010045
SADT
35010118
SADT
41204042
SADT
41204050
SADT
41204077
SADT
35010100
SADT
41204093
SADT
41204107
procedimentos de bran
quiterapia
Qte.UT:
Valor HM:
4167
R$ 1.000,08
Custo:
41205006
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
procedimentos secund
ários de branquiterapia
PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS DE BRANQUITERAPIA
Código:
SADT
procedimentos secund
ários e radioterapia ext
PROCEDIMENTOS DE BRANQUITERAPIA
Código:
Tipo: Equivalente:
41203003
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 214,32
PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS E RADIOTERAPIA EXTERNA
Procedimentos:
41101383
41200004
41203119 Radioterapia de meio corpo (HBI) - por dia de
tratamento
41203127 Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento
Código:
SADT
procedimentos / técnic
as e radioterapia exter
PROCEDIMENTOS / TÉCNICAS E RADIOTERAPIA EXTERNA
Procedimentos:
41101375
41102002
41200004
Código:
SADT
ressonância magnética
intervencionista
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA INTERVENCIONISTA
41102010 Artro-RM (incluir a puncao articular) por articulacao
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
1600
R$ 127,92
R$ 256,08
1120
R$ 79,92
R$ 188,88
710
R$ 55,20
R$ 115,20
600
R$ 144,00
35020083
41206002
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
SADT
41206029
SADT
41206045
SADT
41206061
SADT
35020016
41300009
Página 103 de 107
procedimentos
PROCEDIMENTOS
Código:
Procedimentos:
41301005
Qte.UT:
Valor HM:
41301013 Angiofluoresceinografia - monocular
100
R$ 24,00
41301021 Angiografia com indocianina verde -monocular
808
R$ 55,20
60
R$ 14,40
67
R$ 16,08
41301056 Biopsia do vilo corial
125
R$ 30,00
41301064 Calorimetria indireta (ambulatorial) exame
100
R$ 24,00
80
R$ 19,20
125
R$ 30,00
41301099 Coleta de material cérvico-vaginal
27
R$ 6,48
41301102 Colposcopia (cervice uterina e vagina)
60
R$ 14,40
41301110 Cordocentese
125
R$ 30,00
41301129 Curva tensional diaria - binocular
150
R$ 36,00
26
R$ 6,40
100
R$ 24,00
41301153 Estereo-foto de papila - monocular
80
R$ 19,20
41301161 Estesiometria (por membro)
37
R$ 6,48
41301170 Avaliacao de vias lacrimais - monocular
83
R$ 19,92
41301188 Exame a fresco do conteudo vaginal e cervical
20
R$ 4,80
41301200 Exame de motilidade ocular (teste ortoptico) binocular
41301218 Exame micologico - cultura e identificacao de
colonia
41301226 Exame micologico direto (por local)
40
R$ 9,60
30
R$ 7,20
30
R$ 7,20
41301234 Fotodermatoscopia (por lesão)
26
R$ 6,40
41301242 Gonioscopia - binocular
80
R$ 19,20
41301250 Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) monocular
41301269 Microscopia especular de cornea - monocular
80
R$ 19,20
350
R$ 84,00
41301277 Oftalmodinamometria - monocular
40
R$ 9,60
41301285 Peniscopia (inclui bolsa escrotal)
60
R$ 14,40
41301307 Potencial de acuidade visual - monocular
50
R$ 12,00
41301315 Retinografia (só honorário) monocular
60
R$ 14,40
41301323 Tonometria - binocular
25
R$ 6,00
41301331 Tricograma
50
R$ 12,00
41301340 Urodinamica completa
400
R$ 96,00
41301358 Urofluxometria
100
R$ 24,00
41301366 Visao subnormal - monocular
150
R$ 36,00
41301374 Vulvoscopia (vulva e perineo)
60
R$ 14,40
230
R$ 55,20
13
R$ 3,12
41301030 Avaliacao orbito-palpebral-exoftalmometria binocular
41301048 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame
41301072 Campimetria manual - monocular
41301080 Ceratoscopia computadorizada - monocular
41301137 Dermatoscopia (por lesão)
41301145 Erecao farmaco-induzida
41301382 Capilaroscopia periungueal
41301390 Coleta de raspado dermico em lesoes e sitios
especificos para baciloscopia (por sitio)
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
R$ 138,72
R$ 2,40
41400003
Tipo: Equivalente:
SADT
50010131
SADT
41301021
SADT
50010310
SADT
17010098
SADT
45010145
SADT
17010101
SADT
50010042
SADT
50010263
SADT
41301099
SADT
45010021
SADT
45010153
SADT
50010026
SADT
41301137
SADT
56010222
SADT
50010280
SADT
41301161
SADT
50010336
SADT
45010030
SADT
50010050
SADT
42010047
SADT
42010039
SADT
41301234
SADT
50010239
SADT
50010093
SADT
50010212
SADT
50010107
SADT
56010230
SADT
50010247
SADT
50010123
SADT
50010158
SADT
42010071
SADT
56010125
SADT
56010109
SADT
50010182
SADT
45010021
SADT
41301382
SADT
41301390
41400003
procedimentos
PROCEDIMENTOS
Código:
Procedimentos:
41401018 Avaliacao da funcao muscular (por movimento)
com equipamento informatizado (isocinetico)
41401026 Avaliacao da funcao muscular (por movimento)
com equipamento mecanico
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
41401000
Qte.UT:
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
119
R$ 19,20
R$ 9,36
80
R$ 19,20
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
Tipo: Equivalente:
SADT
41401018
SADT
41401026
Página 104 de 107
41401042 Prova de auto-rotação cefálica
294
R$ 25,68
R$ 44,88
41401050 Prova de Lombard
57
R$ 12,72
R$ 0,96
41401069 Provas imuno-alergicas para bacterias (por
antigeno)
41401077 Provas imuno-alergicas para fungos (por antigeno)
60
R$ 14,40
60
R$ 14,40
41401085 Teste da histamina (duas áreas testadas)
27
R$ 6,48
41401093 Teste de adaptação patológica (tone decay test)
86
R$ 19,20
41401107 Teste de broncoprovocacao
150
R$ 36,00
41401115 Teste de caminhada de 6 minutos
111
R$ 19,20
R$ 1,44
R$ 7,44
41401123 Teste de desempenho anaeróbico em laboratório
(T. de Wingate)
41401131 Teste de equilibrio peritoneal (PET)
80
R$ 19,20
83
R$ 19,92
41401140 Teste de exercício dos 4 segundos
26
R$ 6,40
106
R$ 25,60
150
R$ 36,00
143
R$ 25,68
R$ 8,64
143
R$ 25,68
R$ 8,64
638
R$ 153,12
107
R$ 25,68
120
R$ 28,80
700
R$ 168,00
41401239 Teste de Hilger para paralisia facial
80
R$ 19,20
41401247 Teste de Huhner
50
R$ 12,00
41401255 Teste de Mitsuda
27
R$ 6,48
150
R$ 36,00
67
R$ 16,08
60
R$ 12,72
R$ 1,68
416
R$ 70,32
R$ 29,52
41401301 Teste provocativo para glaucoma - binocular
80
R$ 19,20
41401310 Testes aeróbicos em campo com determinação do
lactato sanguíneo
41401328 Testes aeróbicos em campo com medida de gases
expirados
41401336 Testes aeróbicos em campo com telemetria da
frequência cardíaca
41401344 Testes anaeróbicos em campo com determinação
do lactato sanguíneo
41401352 Testes anaeróbicos em campo sem determinação
do lactato sanguíneo
41401360 Testes cutaneo-alergicos para alergenos da poeira
80
R$ 19,20
80
R$ 19,20
80
R$ 19,20
26
R$ 6,40
26
R$ 6,40
63
R$ 15,12
41401379 Testes cutaneo-alergicos para alimentos
63
R$ 15,12
41401387 Testes cutaneo-alergicos para fungos
63
R$ 15,12
41401395 Testes cutaneo-alergicos para insetos hematofagos
63
R$ 15,12
41401409 Testes cutaneo-alergicos para polens
63
R$ 15,12
41401417 Testes de aptidão em laboratório (agilidade,
equilíbrio, tempo de reação e coordenação)
41401425 Testes de contato - ate 30 substancias
80
R$ 19,20
120
R$ 28,80
4
R$ 0,96
200
R$ 48,00
7
R$ 1,68
53
R$ 12,80
200
R$ 48,00
41401158 Teste de exercício em ergômetro com
determinação do lactato sanguíneo
41401166 Teste de exercicio em ergometro com realizacao
de gasometria arterial
41401174 Teste de exercício em ergômetro com
monitorização da frequência cardíaca
41401182 Teste de exercicio em ergometro com
Monitorizacao do eletrocardiograma
41401190 Teste de exercicio em ergometro com medida de
gases expirados (teste cardiopulmonar de
41401204 Teste de exercicio em ergometro com medida de
gases expirados e eletrocardiograma
41401212 Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pre
e pos)
41401220 Teste de glicerol (com eletrococleografia pre e pos)
41401263 Teste de protese auditiva
41401271 Teste de sensibilidade de contraste ou de cores monocular
41401280 Teste de SISI
41401298 Teste para broncoespasmo de exercício
41401433 Teste de contato - por substancia, acima de 30
41401441 Testes de contato por fotossensibilizacao - ate 30
substancias
41401450 Teste de contato por fotossensibilizacao - por
substancia, acima de 30
41401468 Testes do desenvolvimento (escala de Denver e
outras)
41401476 Testes vestibulares, com prova calorica, com
eletronistagmografia
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
SADT
41401042
SADT
41401050
SADT
19010079
SADT
19010087
SADT
41401085
SADT
41401093
SADT
29020263
SADT
41401115
SADT
41401123
SADT
15020088
SADT
41401140
SADT
41401158
SADT
29020271
SADT
41401174
SADT
41401182
SADT
20010273
SADT
41401204
SADT
51010330
SADT
51010348
SADT
51010232
SADT
28140087
SADT
41401255
SADT
51010259
SADT
50010298
SADT
41401280
SADT
41401298
SADT
50010271
SADT
41401310
SADT
41401328
SADT
41401336
SADT
41401344
SADT
41401352
SADT
19010214
SADT
19010192
SADT
19010206
SADT
19010222
SADT
19010230
SADT
41401417
SADT
19010125
SADT
19010133
SADT
19010141
SADT
19010150
SADT
41401468
SADT
51010275
Página 105 de 107
41401484 Testes vestibulares, com prova calorica, sem
eletronistagmografia
41401492 Testes vestibulares, com vectoeletronistagmografia
41401514 Oximetria nao invasiva (faz parte do atendimento
ou da consulta medica)
41401522 Teste cutaneo-alergicos para latex
120
R$ 28,80
300
R$ 72,00
30
R$ 7,20
80
R$ 19,20
41401557 Repertorizacao (inclui consulta)
R$ 7,20
41401565 Teste de avaliação geriátrica global
R$ 7,20
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
SADT
51010267
SADT
51010283
SADT
29020182
SADT
41401522
HM
41401557
HM
41401565
41500008
41500008
procedimentos diagnós
ticos
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS
Código:
Procedimentos:
Qte.UT:
Valor HM:
41501012 Biometria ultra-sonica - monocular
200
R$ 48,00
41501020 Cavernosometria
200
R$ 48,00
60
R$ 14,40
120
R$ 28,80
150
R$ 36,00
100
R$ 24,00
200
R$ 48,00
41501047 Dopplermetria dos cordoes espermaticos
Custo:
41501063 Investigacao ultra-sonica com registro grafico
(qualquer area)
41501071 Investigacao ultra-sonica com teste de stress e
com registro grafico
41501080 Investigacao ultra-sonica com teste de stress e
sem registro grafico
41501098 Investigacao ultra-sonica com teste de stress em
esteira e com registro grafico
41501101 Investigacao ultra-sonica sem registro grafico
(qualquer area)
41501110 Medida de índice de artelhos com registro gráfico
60
R$ 14,40
145
R$ 25,68
41501128 Paquimetria ultra-sonica - monocular
150
R$ 36,00
50
R$ 12,00
567
R$ 55,20
R$ 80,88
176
R$ 25,68
R$ 16,56
149
R$ 19,20
R$ 16,56
160
R$ 38,40
934
R$ 118,32
41501136 Termometria cutanea (por lateralidade:pescoco,
membros, bolsa escrotal, por territorio peniano)
41501144 Tomografia de coerência óptica -monocular
41501179 Fotopletismografia (venosa ou arterial) por
lateralidade ou segmento
41501187 Medida de pressao segmentar por lateralidade
(nos quatro segmentos)
41501195 Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou
territorio
41501209 Medida de pressao hepatica
41501004
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
TUSS (sem
cobertura)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
RN 211 e TUSS
(cobertos)
R$ 9,12
R$ 105,84
Tipo: Equivalente:
SADT
50010190
SADT
39120104
SADT
56010184
SADT
39010023
SADT
39010120
SADT
39010112
SADT
39010139
SADT
39010015
SADT
41501110
SADT
50010204
SADT
39010074
SADT
41501144
SADT
41501179
SADT
41501187
SADT
39010058
SADT
41501209
43000002
43000002
43030009
Código:
Procedimentos:
Qte.UT:
31003141 Cirurgia de acesso posterior
Valor HM:
Custo:
R$ 428,40
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
2
6
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
43030319
43080006
Código:
Procedimentos:
Qte.UT:
31009263 Reparacao de outras hernias (inclui herniorrafia
muscular)
Valor HM:
Custo:
R$ 154,80
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
1
2
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
48000000
43080235
48000000
48020001
Código:
Procedimentos:
Qte.UT:
30721172 Fraturas do carpo - tratamento conservador
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 45,00
1
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
48020206
48030007
Código:
Procedimentos:
Qte.UT:
30722292 Dedo em martelo - tratamento conservador
Valor HM:
Custo:
R$ 79,20
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
1
1
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
49000004
48030031
49000004
49030000
Código:
Procedimentos:
30715202 Microcirurgia para tumores extra-intradurais
50010000
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
Qte.UT:
Valor HM:
R$ 802,80
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
2
7
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
49030388
50010000
Página 106 de 107
50010000
Código:
Procedimentos:
20101198 Teste e adaptacao de lentes de contato (sessao)
binocular
Qte.UT:
Valor HM:
50
R$ 12,00
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
TUSS (sem
cobertura)
Tipo: Equivalente:
SADT
52000001
50010140
52000001
52080005
Código:
Procedimentos:
Qte.UT:
30721130 Fratura e/ou luxacao de punho - tratamento
conservador
Valor HM:
Custo:
R$ 28,80
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
1
0
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
52080099
52090000
Código:
Procedimentos:
Qte.UT:
30722381 Fratura do metacarpiano - tratamento conservador
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 37,80
1
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
54000009
52090302
54000009
54010004
Código:
Procedimentos:
Qte.UT:
30101700 Retalho local ou regional
Valor HM:
Custo:
R$ 331,20
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
2
3
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
30101700
54150000
Código:
Procedimentos:
Qte.UT:
30207223 Tratamento conservador de fratura de ossos
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 133,20
1
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
54040000
54150272
54040000
54040000
Código:
Procedimentos:
Qte.UT:
30211069 Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbital
e rinotomia lateral
Valor HM:
Custo:
R$ 367,20
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
2
6
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
56000006
54040035
56000006
56020007
Código:
Procedimentos:
Qte.UT:
20104057 Cauterizacao quimica vesical
Valor HM:
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
R$ 37,80
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
56020031
56040008
Código:
Procedimentos:
Qte.UT:
31102077 Colocacao ureteroscopica de duplo J unilateral
Valor HM:
Custo:
R$ 180,00
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
1
4
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
56040423
56080000
Código:
Procedimentos:
31202012 Biopsia escrotal
quarta-feira, 26 de outubro de 2011
Qte.UT:
Valor HM:
R$ 79,20
Custo:
Fime: N.º Aux.: Porte A.: Cobertura:
1
RN 211 e TUSS
(cobertos)
Tipo: Equivalente:
HM
56080018
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