Sistema de Gestão da Segurança Operacional (SGSO) : fundamentos e requisitos Prof. Guido Carim Júnior 28 de maio de 2010 Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior Objetivo Apresentar os fundamentos de um sistema de gestão (de segurança) como meio de entender as origens e pressupostos do Sistema de Gestão da Segurança Operacional (SGSO) Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior Roteiro • Introdução • Abordagem Tradicional da Gestão da Segurança • Abordagem Contemporânea da Gestão da Segurança • Sistemas de Gestão • SGSO • Conclusão Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior Introdução Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior Abordagem Tradicional da Gestão da Segurança Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior “Investir em segurança é um mal necessário, não há retorno” “Minha empresa está segura, pois cumpre todos os requisitos legais e as normas” FALÁCIAS “Nessa empresa a segurança está em primeiro lugar” “Nossa meta é zero acidente e incidente” “A segurança é dever e responsabilidade de todos” Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior Práticas de Segurança “São todas as ferramentas, procedimentos e políticas cujo objetivo é garantir a segurança da empresa” Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior Práticas de Segurança • De modo não integrado • Análise de eventos cujas conseqüências foram indesejáveis • Acidentes, incidentes e quase acidentes • Foco nas causas mais próximas associadas • • Legislações Prescritivas • Os requisitos legais garantem a segurança • Normas de Segurança do Comando da Aeronáuticas (NSCAs) Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior Práticas de Segurança • Falta de participação do trabalhador na gestão da segurança • Gestor vs. operador • Modificação do comportamento • Treinamento, palestra, conscientização • Associação de fenótipos à ocorrência de acidentes • Demissão Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior Práticas de Segurança • Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos • Dados gerais (termo de aprovação, organograma da empresa...) • Situação geral • Número de Relatórios de Perigo processados no ano anterior • Ações programadas (Atividades Educativas e Promocionais e Vistorias de Segurança) • Meios para o cumprimento do PPAA • Responsabilidades do Agente de Segurança de Vôo e da CPAA Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior Abordagem Contemporânea de Gestão da Segurança Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior Qual o real objetivo da Empresa? Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior Definição de Segurança Operacional (Doc 9859) “Segurança operacional é o estado no qual o risco de lesões às pessoas ou danos aos bens se reduz e se mantém em um nível aceitável, ou abaixo do mesmo, por meio de um processo contínuo de identificação de perigos e gerenciamento dos riscos”. Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior Segurança Operacional • Não é o resultado final • “Não se atinge a segurança; não se constrói; não se produz • Não-evento dinâmico • Contínua • Processo “Estado no qual a empresa se encontra” “Se faz segurança” • Disseminada em todas as operações Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior Alocação de Recursos Recursos Recursos Proteção Produção Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior A Desempenho Humano Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos B Prof.: Guido C. Carim Júnior Visão Sobre Erros Humanos Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior Visão Sobre Erros “Normal people doing normal work around seemingly normal, stable technology” (Dekker, 2002) Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior Drift Into Failure SGSO Projeto do sistema Desempenho teórico “Deriva prática” Início da operação Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior Sistemas de Gestão Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior Fundamentos • Pressupostos • Pensamento sistêmico • Retroalimentação • Processo • Adaptação Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior Definições • Gestão “Atividades coordenadas para dirigir e controlar uma organização” • Projeto, planejamento, organização, controle, avaliação dos resultados • Processo produtivo Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior Definições • Sistemas de Gestão “conjunto de elementos dinamicamente relacionados que interagem entre si para funcionar como um todo, tendo como função dirigir e controlar uma organização com um propósito determinado” Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior Definições • Sistemas de Gestão da Qualidade • Propósito é a qualidade • Sistemas de Gestão Ambiental • Propósito meio ambiente • Impacto das atividades sobre o meio Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior Definições • Sistemas de Gestão Social • Impacto das atividades sobre a sociedade • Melhoria das condições das pessoas envolvidas direta ou indiretamente com a empresa • Sistemas de Gestão da Segurança e Saúde Ocupacional • Melhoria das condições de segurança e da qualidade de vida no trabalho dos trabalhadores • Evitar doenças relacionadas ao trabalho Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior Sistemas de Gestão da Segurança • Movimento da Qualidade (Década de 80) • Derivam dos SGQ • Normas ISO – – • • Série 9.000 Série 14.000 Modelos de SMS na indústria: BI 8800, ILO OSH, BSI OHSAS 18001 Modelos de SMS na aviação: FAA, Canadá, OFSH, ICAO Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior Sistema Gestão de Segurança Operacional (SGSO) Requisitos Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior SGSO – Requisitos Gerais 1) Política e Objetivos da Segurança Operacional 2) Gerenciamento do Risco 3) Garantia da Segurança Operacional 4) Promoção da Segurança Operacional Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior 1.Política e Objetivos da Segurança Operacional 1.1. Política Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior 1.Política e Objetivos da Segurança Operacional 1.2. Responsibility vs. Accountability • Fazer o que foi designado para realizar as tarefas • Responsabilidade compartilhada • Ex.: Fatores contribuintes acusam a falta de treinamento dos pilotos Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior 1.Política e Objetivos da Segurança Operacional 1.3. Resposta à emergência • Gerenciamento de Crises • Método Confirm Alert Record Employees C A E R Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior 1.Política e Objetivos da Segurança Operacional 1.4. Documentação Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior 2.Gerenciamento do Risco Identificação dos perigos e suas consequências e gerenciamento do risco Avaliação das defesas dentro do sistema Controle e mitigação do(s) risco(s) P P P P Região intolerável Cada consequência Região tolerável R R R R Regição aceitável Aceite da mitigação do(s) risco(s) ØConsidera todos os riscos? ØÉ efetivo? ØÉ apropriado? ØÉ necessária uma mitigação adicional ou diferente? ØA mitigação gera riscos adicionais ? Cada risco Retroalimentação (Garantia da segurança) Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior 2.Gerenciamento do Risco Gerenciamento do risco Região intolerável Região tolerável Região aceitável Índice de avaliação do risco 5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A Critério sugerido Inaceitável sob as circunstâncias existentes 5D,5E, 4C, 4D, 4E, 3B, 3C, 3D 2A, 2B, 2C Aceitável com mitigação do risco. Pode requerer uma decisão da direção. 3E, 2D, 2E, 1A, 1B 1C, 1D, 1E Aceitável Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior Níveis Estratégicos de Gerenciamento do Risco Níveis de gerenciamento da segurança Desempenho teórico Preditivo Preventivo FDA (Flight Data Analysis) Sistemas de observação direta ASR (Aviation Safety Super eficiente Muito eficiente Reports) Pesquisas Auditorias Reativo Reativo “Deriva prática” Organização Informes de ASR acidentes MOR (Mandatory e incidentes Occurrence Report) Eficiente Insuficiente Níveis desejáveis de gerenciamento da segurança Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior 3.Garantia da Segurança Operacional Requisitos de segurança 3.1. Monitoramento e medição do desempenho da segurança Metas de desempenho da segurança Indicadores de desempenho da segurança Provedor de serviços 1. Treinamento para condutores / instalação de sinalização específica 2. Programa de inspeções de rampa três vezes por dia. 3. ... 1. Manter não mais de 20 veículos autorizados nas taxiways por 10.000 operações. 2. Para janeiro de 2010 reduzir para 8 eventos FOD na plataforma por 10.000 operações. 3. ... 1. 20 veículos não autorizados nas taxiways por 10.000 operações. 2. 15 eventos FOD na plataforma por 10.000 operações. 3. ... Cumprir com todos os regulamentos nacionais e normas internacionais aplicáveis. Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior 3.Garantia da Segurança Operacional 3.2. Gestão da Mudança Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior 3.Garantia da Segurança Operacional 3.3.Melhoria Contínua do SGSO SRM SA Descrição do sistema/ Análise das carências Operação do sistema Descrição e contexto Identificação dos perigos Monitoramento e desempenho da segurança Informação específica Avaliação dos riscos à segurança Melhora contínua Análise Risco Gestão da mudança Avaliação Mitigação do risco Ação corretiva Resolução do problema Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior 4.Promoção da Segurança Operacional 4.1. Treinamento e Capacitação • Doutrinamento • Treinamento e palestrar motivacionais • Capacitar todos na empresa – Abordagem Participativa Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior 4.Promoção da Segurança Operacional 4.2. Comunicação da Segurança Cursos Palestras Folders ou Revistas Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior Conclusão Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior Mudança de Pensamento... • Cronograma de Implantação: até 2010 • Etapas • Decisões Racionais baseadas em fatos • Alocação de recursos • Todas práticas implantadas conjuntamente • Sistema Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior Novos Requisitos • Requisitos devem ser transformados em ações práticas • Criatividade • Objetivo a Longo Prazo • Modificação da Cultura Organizacional • Organização Criativa (Ron Westrum) Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior Crítica ao SGSO • Modelo Defasado • Indústria da manufatura • Outras possibilidades • High Reliability Organizations (HRO) Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior Disciplina • Especialização em Fatores Humanos na Aviação • SMS e Segurança no Trabalho • 45 h/a Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior Obrigado Pela Atenção!! Contatos [email protected] [email protected] Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos Prof.: Guido C. Carim Júnior