Sistema de Gestão da Segurança
Operacional (SGSO) :
fundamentos e requisitos
Prof. Guido Carim Júnior
28 de maio de 2010
Laboratório de Fatores Humanos e Sistemas Tecnológicos Complexos
Prof.: Guido C. Carim Júnior
Objetivo
Apresentar os fundamentos de um
sistema de gestão (de segurança)
como meio de entender as origens e
pressupostos do Sistema de Gestão
da Segurança Operacional (SGSO)
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Roteiro
• Introdução
• Abordagem Tradicional da Gestão da
Segurança
• Abordagem Contemporânea da
Gestão da Segurança
• Sistemas de Gestão
• SGSO
• Conclusão
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Introdução
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Abordagem Tradicional da
Gestão da Segurança
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“Investir em segurança é um mal
necessário, não há retorno”
“Minha empresa está segura, pois
cumpre todos os requisitos legais e as
normas”
FALÁCIAS
“Nessa empresa a segurança está em
primeiro lugar”
“Nossa meta é zero acidente e incidente”
“A segurança é dever e responsabilidade
de todos”
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Práticas de Segurança
“São todas as ferramentas,
procedimentos e políticas cujo
objetivo é garantir a segurança
da empresa”
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Práticas de Segurança
• De modo não integrado
• Análise de eventos cujas conseqüências
foram indesejáveis
• Acidentes, incidentes e quase acidentes
• Foco nas causas mais próximas associadas
•
• Legislações Prescritivas
• Os requisitos legais garantem a segurança
• Normas de Segurança do Comando da
Aeronáuticas (NSCAs)
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Práticas de Segurança
• Falta de participação do trabalhador na
gestão da segurança
• Gestor vs. operador
• Modificação do comportamento
• Treinamento, palestra, conscientização
• Associação de fenótipos à ocorrência de
acidentes
• Demissão
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Práticas de Segurança
• Programa de Prevenção de Acidentes
Aeronáuticos
• Dados gerais (termo de aprovação,
organograma da empresa...)
• Situação geral
• Número de Relatórios de Perigo processados
no ano anterior
• Ações programadas (Atividades Educativas e
Promocionais e Vistorias de Segurança)
• Meios para o cumprimento do PPAA
• Responsabilidades do Agente de Segurança de
Vôo e da CPAA
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Abordagem Contemporânea
de Gestão da Segurança
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Qual o real objetivo da Empresa?
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Definição de Segurança Operacional
(Doc 9859)
“Segurança operacional é o
estado no qual o risco de lesões às
pessoas ou danos aos bens se reduz
e se mantém em um nível
aceitável, ou abaixo do mesmo, por
meio de um processo contínuo de
identificação de perigos e
gerenciamento dos riscos”.
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Segurança Operacional
• Não é o resultado final
• “Não se atinge a segurança; não se constrói;
não se produz
• Não-evento dinâmico
• Contínua
• Processo
“Estado no qual a empresa se encontra”
“Se faz segurança”
• Disseminada em todas as operações
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Alocação de Recursos
Recursos
Recursos
Proteção
Produção
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A
Desempenho Humano
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B
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Visão Sobre Erros Humanos
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Visão Sobre Erros
“Normal people doing normal
work around seemingly normal,
stable technology”
(Dekker, 2002)
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Drift Into Failure
SGSO
Projeto
do
sistema
Desempenho teórico
“Deriva prática”
Início da operação
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Sistemas de Gestão
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Fundamentos
• Pressupostos
• Pensamento sistêmico
• Retroalimentação
• Processo
• Adaptação
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Definições
• Gestão
“Atividades coordenadas para dirigir e
controlar uma organização”
• Projeto, planejamento, organização,
controle, avaliação dos resultados
• Processo produtivo
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Definições
• Sistemas de Gestão
“conjunto de elementos dinamicamente
relacionados que interagem entre si para
funcionar como um todo, tendo como função
dirigir e controlar uma organização com um
propósito determinado”
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Definições
• Sistemas de Gestão da Qualidade
• Propósito é a qualidade
• Sistemas de Gestão Ambiental
• Propósito meio ambiente
• Impacto das atividades sobre o meio
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Definições
• Sistemas de Gestão Social
• Impacto das atividades sobre a sociedade
• Melhoria das condições das pessoas envolvidas
direta ou indiretamente com a empresa
• Sistemas de Gestão da Segurança e
Saúde Ocupacional
• Melhoria das condições de segurança e da
qualidade de vida no trabalho dos
trabalhadores
• Evitar doenças relacionadas ao trabalho
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Sistemas de Gestão da Segurança
• Movimento da Qualidade (Década de 80)
• Derivam dos SGQ
•
Normas ISO
–
–
•
•
Série 9.000
Série 14.000
Modelos de SMS na indústria: BI 8800, ILO
OSH, BSI OHSAS 18001
Modelos de SMS na aviação: FAA, Canadá,
OFSH, ICAO
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Sistema Gestão de Segurança
Operacional (SGSO) Requisitos
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SGSO – Requisitos Gerais
1) Política e Objetivos da Segurança
Operacional
2) Gerenciamento do Risco
3) Garantia da Segurança Operacional
4) Promoção da Segurança Operacional
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1.Política e Objetivos da
Segurança Operacional
1.1. Política
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1.Política e Objetivos da
Segurança Operacional
1.2. Responsibility vs. Accountability
• Fazer o que foi designado para realizar as
tarefas
• Responsabilidade compartilhada
• Ex.: Fatores contribuintes acusam a falta de treinamento
dos pilotos
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1.Política e Objetivos da
Segurança Operacional
1.3. Resposta à emergência
• Gerenciamento de Crises
• Método
Confirm
Alert
Record
Employees
C
A
E
R
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1.Política e Objetivos da
Segurança Operacional
1.4. Documentação
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2.Gerenciamento do Risco
Identificação dos perigos
e suas consequências e
gerenciamento do risco
Avaliação das
defesas dentro
do sistema
Controle e mitigação
do(s) risco(s)
P P P P
Região intolerável
Cada
consequência
Região tolerável
R R R R
Regição
aceitável
Aceite da
mitigação do(s)
risco(s)
ØConsidera todos os
riscos?
ØÉ efetivo?
ØÉ apropriado?
ØÉ necessária uma
mitigação adicional
ou diferente?
ØA mitigação gera
riscos adicionais ?
Cada risco
Retroalimentação (Garantia da segurança)
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2.Gerenciamento do Risco
Gerenciamento do risco
Região intolerável
Região tolerável
Região
aceitável
Índice de avaliação
do risco
5A, 5B, 5C,
4A, 4B, 3A
Critério sugerido
Inaceitável sob as
circunstâncias existentes
5D,5E, 4C, 4D,
4E, 3B, 3C, 3D
2A, 2B, 2C
Aceitável com
mitigação do risco.
Pode requerer uma
decisão da direção.
3E, 2D, 2E, 1A,
1B 1C, 1D, 1E
Aceitável
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Níveis Estratégicos de Gerenciamento do Risco
Níveis de gerenciamento da segurança
Desempenho teórico
Preditivo
Preventivo
FDA (Flight Data Analysis)
Sistemas de
observação
direta
ASR (Aviation Safety
Super eficiente
Muito eficiente
Reports)
Pesquisas
Auditorias
Reativo
Reativo “Deriva prática”
Organização Informes de
ASR
acidentes
MOR (Mandatory
e incidentes
Occurrence Report)
Eficiente
Insuficiente
Níveis desejáveis de
gerenciamento da segurança
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3.Garantia da Segurança Operacional
Requisitos de
segurança
3.1. Monitoramento e
medição do
desempenho da
segurança
Metas de
desempenho
da segurança
Indicadores de
desempenho
da segurança
Provedor de
serviços
1.
Treinamento para condutores / instalação de
sinalização específica
2.
Programa de inspeções de rampa três vezes por dia.
3.
...
1.
Manter não mais de 20 veículos autorizados nas
taxiways por 10.000 operações.
2.
Para janeiro de 2010 reduzir para 8 eventos FOD na
plataforma por 10.000 operações.
3.
...
1.
20 veículos não autorizados nas taxiways por 10.000
operações.
2.
15 eventos FOD na plataforma por 10.000 operações.
3.
...
Cumprir com todos os regulamentos nacionais e normas
internacionais aplicáveis.
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3.Garantia da Segurança Operacional
3.2. Gestão da Mudança
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3.Garantia da Segurança Operacional
3.3.Melhoria Contínua do SGSO
SRM
SA
Descrição do sistema/
Análise das carências
Operação do sistema
Descrição
e contexto
Identificação dos
perigos
Monitoramento e
desempenho da
segurança
Informação
específica
Avaliação dos riscos à
segurança
Melhora contínua
Análise
Risco
Gestão
da
mudança
Avaliação
Mitigação do risco
Ação corretiva
Resolução
do problema
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4.Promoção da Segurança
Operacional
4.1. Treinamento e Capacitação
• Doutrinamento
• Treinamento e palestrar motivacionais
• Capacitar todos na empresa
– Abordagem Participativa
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4.Promoção da Segurança
Operacional
4.2. Comunicação da Segurança
Cursos
Palestras
Folders ou Revistas
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Conclusão
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Mudança de Pensamento...
• Cronograma de Implantação: até 2010
• Etapas
• Decisões Racionais baseadas em fatos
• Alocação de recursos
• Todas práticas implantadas
conjuntamente
• Sistema
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Novos Requisitos
• Requisitos devem ser transformados
em ações práticas
• Criatividade
• Objetivo a Longo Prazo
• Modificação da Cultura Organizacional
• Organização Criativa (Ron Westrum)
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Crítica ao SGSO
• Modelo Defasado
• Indústria da manufatura
• Outras possibilidades
• High Reliability Organizations (HRO)
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Disciplina
• Especialização em Fatores Humanos
na Aviação
• SMS e Segurança no Trabalho
• 45 h/a
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Obrigado Pela
Atenção!!
Contatos
guido.junior@pucrs.br
jrguido@producao.ufrgs.br
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