CONSÓRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO DE SISTEMAS
E SERVIÇOS DE SAÚDE
A Acreditação como uma
ferramenta de melhoria para
a Assistência e Gestão em
Saúde
 Maria Manuela Alves dos Santos Superintendente de Acreditação
 Heleno Costa Junior – Coordenador de
CBA
Operações
1
CONSÓRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO DE SISTEMAS
E SERVIÇOS DE SAÚDE

Academia Nacional de Medicina

Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Universidade do Estado do Rio de
Janeiro

Fundação Cesgranrio
CBA
(Constituinte Delegado)
2
Comissão de Acreditação















Academia Nacional de Medicina
Colégio Brasileiro de Cirurgiões
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Fundação Cesgranrio
Associação Médica Brasileira
Associação Brasileira de Enfermagem
Fundação Oswaldo Cruz
Assoc. Bras. de Hospitais Universitários e de Ensino - ABRAHUE
Federação das Misericórdias do Estado do RJ
Federação Nacional das Seguradoras - Fenaseg
Associação dos Hospitais da Cidade do RJ
Sociedade Brasileira de Ostomizados
Sociedade Brasileira de Patologia Clínica
Unimed
CBA
Ass. Bras. de Empresas de Internação
Domiciliar - Abemid
3
CONSÓRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO DE SISTEMAS
E SERVIÇOS DE SAÚDE
Comissão de Acreditação
Superintendência
Normas e
Padrões
Coordenação de
Acreditação e
Métodos
Coordenação
de Planejamento
e Negócios
Coordenação
de Operações
CBA
Coordenação
de Educação
4
A ESTRUTURA JOINT COMMISSION
Joint Commission on Accreditation of HealthCare
Organizations
Joint Commission Resources
Joint Commission
International
CBA
CBA
5
A COOPERACÃO TÉCNICA CBA - JCI
CAPACITACÃO E TREINAMENTO DE PROFISSIONAIS
DO CBA NA SEDE DA JCI (Chicago-EUA)

DESENVOLVIMENTO DO MANUAL DO CBA COM
ACOMPANHAMENTO PERMANENTE DE CONSULTORES
DA JCI

PARTICIPACÃO DE CONSULTORES DA JCI NO
TREINAMENTO DOS TÉCNICOS E AVALIADORES DO CBA
NO BRASIL

ASSESSORIA TÉCNICA PERMANENTE À
COORDENACÃO GERAL E EQUIPE DE OPERACÕES DO
CBA

ESTABELECIMENTO DE UM ACORDO PARA
ACREDITAÇÃO INTERNACIONAL
CONJUNTA
CBA

6
Acreditação - Definição
Metodologia de avaliação
externa, voltada para os
serviços e sistemas de
saúde, que utiliza padrões
ótimos de desempenho
voltados para os processos
de cuidados ao paciente e
gestão dos serviços.
CBA
7
Principal objetivo da
Acreditação

Introduzir uma metodologia, seus
conceitos e princípios, através de
um
Manual
contempla
de
um
processos,
capazes
instituição
de
Padrões,
que
conjunto
de
de
dotar
saúde,
a
de
ferramentas e instrumentos que
possibilitam promover a melhoria
de desempenho de seus serviços.
8
Os Projetos para Educação e
Preparação para Acreditação
Internacional

São desenvolvidos em etapas, incluindo: Educação e
Preparação, Avaliação e Implementação de Melhorias.

O escopo e a duração do projeto são definidos em acordo com a
Direção do hospital. Prazo médio ideal para desenvolvimento da
fase de educação e preparação, incluindo uma avaliação externa
– 10 a 12 meses (hospitais de médio à grande porte).

Tem um Técnico em Acreditação do CBA designado para
acompanhamento integral do projeto.

Dentro do hospital, as atividades são coordenadas e conduzidas
por um Grupo Facilitador (composição multiprofissional)
CBA
9
Etapas do Processo de
Acreditação Internacional (1)

Apresentação do metodologia e do Manual de
Padrões da Acreditação

Sensibilização das lideranças do hospital

Constituição do grupo facilitador



Elaboração e desenvolvimento do programa
de educação do hospital
Auto-avaliação
Pesquisa de opinião de pacientes e
funcionários

Preparação do hospital para a avaliação

Estabelecimento da agenda para a avaliação10
Etapas do Processo de
Acreditação Internacional (2)







Avaliação baseada em padrões da Acreditação
sem pontuação
Discussão do relatório e recomendações
Elaboração do plano de ação para a busca de
conformidade com os padrões
Implementação das ações corretivas
Avaliação baseada em padrões da Acreditação
com pontuação
Continuidade das ações corretivas (caso
necessário)
Avaliação para Acreditação
11
Manual de Padrões de
Acreditação Hospitalar
do CBA/JCI
Funções Voltadas para os Pacientes
Funções Voltadas para a Organização
CBA
12
Funções voltadas para os
Pacientes (CBA/JCI)
 Direitos do Paciente e Familiares,
Ética da Organização e Educação - DE
 Avaliação do Paciente - AP
 Cuidados ao Paciente - CP
 Acesso e Continuidade do Cuidado ACC
CBA
13
Funções voltadas para a
Organização (CBA/JCI)
 Governo, Direção e Liderança - GDL
 Melhoria do Desempenho da Organização MD
 Gerência do Ambiente Hospitalar - GA
 Gerência, Qualificação e Educação de
Recursos Humanos - RH
 Gerência da Informação - GI
 Vigilância, Prevenção e Controle da Infecção
no Ambiente Hospitalar- CIH
CBA
14
Direitos do Paciente e Familiares,
Ética da Organização e Educação DE




Discussão, definição e aplicação das políticas e procedimentos
capazes de assegurar a adequada garantia e divulgação dos
direitos do paciente;
Definição e utilização do consentimento informado para
cirurgias e procedimentos invasivos;
Definição e constituição de comissões de ética, ouvidoria,
pesquisa;
Definição e aplicação de processos educacionais para pacientes
e familiares, segundo as necessidades identificadas e o perfil de
atividades desenvolvidas na instituição.
15
Avaliação do Paciente - AP




Discussão, definição e implantação de protocolos assistenciais
nos serviços existentes na instituição;
Definição e sistematização dos processos de avaliação inicial do
paciente, interagindo as diferentes disciplinas e categorias
profissionais;
Definição e constituição de comissões de ética, ouvidoria,
pesquisa;
Definição e sistematização das políticas e Procedimentos
Operacionais Padrão (POPs), voltados para adequada operação
e utilização dos serviços diagnósticos.
16
Cuidado ao Paciente - CP





Discussão e sistematização do processo de planejamento de
cuidados ao paciente, em caráter multiprofissional e
colaborativo;
Discussão e sistematização dos processos de armazenamento,
dispensação e utilização de medicamentos;
Definição e sistematização dos processos de planejamento,
monitoramento e registros das atividades de cirurgias e
anestesia;
Definição e sistematização das rotinas e procedimentos de
assistência à pacientes de risco (emergências, unidades
intensivas ou especializadas) e à pacientes obstétricas e recémnatos;
Definição e sistematização dos processos de planejamento e
assistência nutricional e de reabilitação desenvolvidos na
instituição.
17
Acesso e Continuidade do Cuidado ACC




Discussão e definição das políticas e procedimentos capazes de
garantir o adequado e contínuo acesso dos pacientes à
instituição;
Definição e sistematização das rotinas e procedimentos
capazes de garantir um adequado processo de admissão do
paciente, segundo suas necessidades e a a oferta de serviços na
instituição;
Discussão e definição das políticas capazes de garantir a
adequada integração e participação da instituição na rede de
serviços locais/regionais, incluindo os de natureza comunitária;
Definição e sistematização das rotinas e procedimentos
voltados à assegurar o adequado desenvolvimento dos
processos de referência, contra-referência, transferências
internas e externa e alta.
18
Governo, Direção e Liderança - GDL



Discussão, definição e implementação de políticas e
procedimentos, capazes de configurar o modelo e os
métodos de gestão da instituição;
Discussão e definição do planejamento estratégico e
plano diretor, contemplando missão, visão e valores
da instituição;
Discussão, definição e implementação de políticas e
procedimentos capazes de garantir a efetiva
coordenação e integração dos diferentes serviços
existentes na instituição;
19
Melhoria do Desempenho da
Organização - MD



Definição dos modelos e processos da estrutura de
gestão e operação para o desenvolvimento de
programas e atividades de melhoria de desempenho;
Definição e implantação de indicadores de
desempenho nas áreas de assistência direta ao
paciente e áreas administrativas;
Definição e implantação de métodos e instrumentos
para avaliação e monitoramento contínuo do
desempenho das diferentes atividades desenvolvidas
nos serviços da instituição;
20
Gerência do Ambiente Hospitalar GA




Discussão, definição e aplicação de planejamentos e programas
voltados para a estrutura predial e componentes físicoestruturais dos serviços;
Definição e implementação de processos voltados para o
efetivo gerenciamento das estruturas prediais, sistemas de
emergência e outros de infra-estrutura;
Definição e sistematização dos processos voltados para a
capacitação e o treinamento dos profissionais para atuar de
forma segura no ambiente hospitalar e diante da ocorrência de
situações de emergência;
Definição e implementação de rotinas e procedimentos capazes
de assegurar a efetiva manutenção dos equipamentos
21
biomédicos.
Gerência de Informações – GI




Definição e implementação de políticas e procedimentos
capazes de configurar o modelo e o formato do sistema de
informações da instituição;
Definição e sistematização dos procedimentos para criação e
manutenção
dos
requisitos
de
segurança,
sigilo
e
confidencialidade das informações;
Definição e implementação de políticas e procedimentos
capazes de identificar e garantir a adequada manutenção do
formato e conteúdo dos prontuários – definir requisitos e
métodos para o controle de qualidade;
Definição e sistematização dos métodos e processos de gestão
da informação, necessários para dar suporte às atividades
clínicas e gerenciais.
22
Vigilância, Prevenção e Controle da
Infecção no Ambiente Hospitalar




Definição e implementação de manuais de rotinas e
procedimentos técnicos capazes de garantir o efetivo controle
da infecção no ambiente hospitalar,;
Discussão e definição dos métodos e processos necessários
para realizar a investigação sistemática das ocorrências e o
monitoramento contínuo dos índices de infecção;
Definição e implementação de políticas e procedimentos
capazes de garantir o gerenciamento e estabelecimento de
prioridades para as ações de CIH;
Definição e implementação de processos para o efetivo
treinamento e capacitação de profissionais e a educação de
pacientes, familiares e visitantes, para atuarem nas atividades
de CIH.
23
Governo, Direção e Liderança GDL

Dirigindo o Hospital / Dirigindo os Serviços

Papel da Liderança
Planejamento e Organização dos serviços
 Comunicação e Mobilização
 Integração e Coordenação dos serviços - internos e externos
 Melhoria de Desempenho


GDL10 – A Direção e os dirigentes de serviços asseguram a
avaliação dos recursos humanos, físicos, financeiros e de
informação.

GDL 13 – A Direção é responsável pela integração entre os diferentes
serviços que prestam cuidados ao paciente em todo o hospital.
24
Gerência, Qualificação e Educação de
Recursos Humanos - RH Padrões Corpo Médico
RH 6 – O Corpo Médico elabora e adota regulamentos e normas que
definem suas responsabilidades e a sua estrutura de funcionamento,
aprovados pela Direção.
RH 7 – O Corpo Médico define a qualificação necessária e avalia a
competência dos profissionais médicos para o exercício autônomo de
diferentes especialidades no hospital.
RH 7.1 – O Corpo Médico mantém as licenças, certificados ou registros
de todos os profissionais médicos que atuam no hospital
documentados e atualizados, conforme exigido por lei.
RH 8 – O Corpo Médico participa dos processos de educação
continuada desenvolvidos pelo hospital.
RH 9 – O Corpo Médico participa das atividades de melhoria de
desempenho do hospital, e desenvolve avaliações da prática médica
25
exercida no hospital como parte deste processo.
A participação dos Profissionais no
processo de Acreditação
 Membro do Grupo Facilitador
 Líder ou coordenador de Função ou grupos de trabalho para
implementação de melhorias (após auto-avaliação ou avaliação externa)
 Participação em grupos de trabalho multiprofissionais
 Participação em comitês ou comissões técnico-administrativas
(prontuários, óbitos, farmácia, planejamento, comercial, etc.)
 Discussão, definição e implantação de protocolos clínicos /
assistenciais
 Discussão, definição e implantação
de rotinas e
procedimentos técnicos (admissão, internação pré-operatória,
utilização de medicamentos, transferência interna e externa,etc.)
26
Principais resultados obtidos
no Processo de Acreditação
 A introdução de um processo sistematizado para o efetivo
diagnóstico das atividades e processos desenvolvidos na
organização, tendo como base o método e o manual de padrões de
acreditação hospitalar, nas áreas clínicas e administrativas, incluindo
ainda, aspectos de natureza físico-estrutural e de sistemas de
emergência.
 A Discussão e edição da Missão e Visão da Organização, com a
participação de todas as suas lideranças.
 A elaboração do Planejamento Estratégico, com a participação
efetiva das lideranças da organização.
 A discussão e elaboração do Plano Diretor, respaldado pela
Missão e Visão, como parte integrante do Planejamento Estratégico
definido e elaborado pela Direção Geral e lideranças do hospital.
CBA - Superintendência
27
Principais resultados obtidos
no Processo de Acreditação
(cont.)
 A discussão, revisão e/ou elaboração das políticas,
normas, protocolos clínicos, rotinas técnicas e
administrativas e dos procedimentos operacionais padrão
das diferentes Divisões e Serviços da organização, possibilitando
a racionalização e a diminuição de custos dos processos.
 A organização e redefinição dos processos de utilização
e arquivamento
prontuários.
e
do
controle
de
qualidade
dos
 A organização e sistematização do processo de trabalho
e ações desenvolvidas por um Comitê de Qualidade.
 A discussão, a definição, o planejamento e a realização de
melhorias físicas em diversos serviços da Organização.28
Formas de verificação
utilizadas pelos
avaliadores
Reuniões
Análise de documentos
Entrevistas com profissionais
 Entrevistas com pacientes e familiares
 Análise de prontuários (abertos e fechados)
 Visitas - observação direta
CBA
29
Hospital: XXXXX
1º DIA: xx/xx/xx
Hora MÉDICO
Exemplo
de Agenda
de
Avaliação
ENFERMEIRO
08:30
08:40
Conferência de Abertura
08:45
09:15
Apresentação do Hospital
09:20
10:55
Sessão de Revisão de Documentos
11:00
11:55
Reunião com a Direção
12:00
12:55
Almoço
13:00
13:55
Vista
Laboratório
ADMINISTRADOR
Visita
Ambulatório
Visita
14:00
14:55
15:00
15:55
16:0017:00
Visita
Serviços de
Imagem
Visita
Centro Cirúrgico e
Central de
Esterilização
Reunião
Reunião
Dirigentes de
Dirigentes de
Serviços Médicos
Serviços de
Enfermagem
Reunião de Avaliadores
CBA
Predial
Reunião
Equipe de
Planejamento
30
O Sistema Brasileiro de
Acreditação
O Sistema Brasileiro de Acreditação é desenvolvido pela
Organização Nacional de Acreditação - ONA, que é uma
entidade não governamental e é integrada por
financiadores, prestadores de assistência (p. ex.:
Federação Brasileira de Hospitais e Confederação
Nacional de Saúde) e representantes públicos (p.ex.:
CONASS e CONASEMS)
A ONA tem a finalidade de dar suporte ao processo de
Acreditação no Brasil, normalizando, regulando,
credenciando e controlando as agências de Acreditação
existentes no país. A ONA não realiza as avaliações de
CBA
31
Acreditação
A Acreditação Nacional - ONA
A ONA adotou o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, que
foi baseado no manual da Organização Panamericana de Saúde
(OPAS).
Este manual adota o sistema de avaliação em 3 níveis de
complexidade, tendo a instituição de saúde, a obrigatoriedade de
atender todos os padrões do nível imediatamente anterior, para
alcançar o nível máximo de conformidade e receber a Acreditação
plena (nível 3).
O processo de Acreditação pelo sistema brasileiro tem todo o seu
desenvolvimento estabelecido pela Normas Técnicas e
Orientadoras da ONA, as quais são discutidas e definidas pelo
Comitê Dirigente – integrado por representantes das Agências
Acreditadoras - e aprovados pelo Conselho Diretor – integrado
pelos representantes das instituições constituintes da ONA. 32
Etapas do Processo de
Acreditação Nacional

Realização de 2 reuniões de educação

Diagnóstico organizacional



Visita para definição da agenda da
avaliação
Avaliação de acreditação
Nova avaliação para verificação das
não conformidades menores (caso
existam)
CBA
33