UICC
HPV e
CÂNCER
CERVICAL
CURRÍCULO
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Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
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01
Capítulo 7
Cuidado paliativo para câncer
cervical
Anne Merriman, MD
Fundadora e Diretora de Programas Políticos e Internacionais, Hospice
Africa, Uganda
Rose Kiwanuka, RN
Coordenadora Nacional, Associação de Cuidado Paliativo da Unganda
Eduardo Rosenblatt, MD
Líder de Seção, Biologia de Radiação Aplicada e Seção de Radioterapia,
Divisão de Saúde Humana, IAEA
Gillian Fyles, MD
Líder Médico, Gerente de Dor & Sintoma/Programa de Cuidado Paliativo
BCCA - Centre for the Southern Interior, Canadá
Megan O’Brien, PhD
Diretora, Acesso Global a Iniciativa de Alívio da Dor (GAPRI), UICC
Maria Stella de Sabata, MA
Lider de Programas, UICC
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02
Conteúdo
Este capítulo abrange
1. Abordagem do cuidado paliativo
2. Gestão da dor
3. Radiação e quimioterapia paliativas
4. Tratamento de sintomas comuns em câncer cervical
5. Medicação mais comumente utilizada
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03
1. Abordagem do cuidado
paliativo
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04
Cuidado paliativo
• Cuidado paliativo é uma abordagem que melhora a
qualidade de vida das pacientes e suas famílias,
encarando os problemas associados com a doença que
ameça a vida, através:
- da prevenção e alívio do sofrimento por meio de
- identificação precoce, avaliação impecável e tratamento
da dor e de outros problemas, físicos, psicológicos e
espirituais
Fonte: OMS 2002
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05
A sequência contínua de
cuidado paliativo na África
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06
A equipe de cuidado paliativo
• Cuidado paliativo precisa de uma equipe multidisciplinar.
Nos países desenvolvidos, isso inclui:
- Enfermeiro
- Médico
- Fisioterapeuta
- Terapeuta ocupacional
- Assistente Social
- Conselheiro espiritual
- …
• Em países em desenvolvimento, pode ser uma pessoa: o
enfermeiro, que é um profissional multidisciplinar
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07
Cuidado paliativo, cuidado de
apoio, controle da dor
• As definições podem ser confusas. Medicina paliativa e
cuidado paliativo DEVEM incluir:
- Cuidado de apoio
E
- Controle da dor
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Asilo e cuidado paliativo (1)
• Um asilo não é um prédio. É uma filosofia de cuidado
denotando “hospitalidade”
• A paciente é uma convidada e deve ter escolha em todos
os assuntos, incluindo o tratamento, até o óbito
• A paciente é o centro do cuidado e da equipe
• O cuidado fornecido pela equipe deve incluir:
-
Comunicação geral com a paciente
-
Fornecimento de informações sobre o diagnóstico,
prognóstico, tratamento e opções de cuidado
-
Apoio emocional e social
-
Apoio prático e financeiro
-
Garantia de continuidade do cuidado
-
Pesquisa e resposta aos interesses específicos
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09
Asilo e cuidado paliativo (2)
• O termo cuidado paliativo foi promovido no Canadá pelo
Prof. Balfour Mount, como “asilo” se tornou igual a “casa
de morte”
• “Paliativo” vem da palavra latina “palium” para capa ou
cobertor
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Cuidado paliativo: a via de
reconhecimento - alguns
exemplos
• 1987: Royal College of Physicians (Londres) declara a
Medicina Paliativa como uma especialidade
• 1993: O Cuidado Paliativo ensinado para estudantes de
medicina na graduação e enfermeiros em Uganda e
incluído no currículo de medicina e enfermagem em 2004
• 2007: Faculdades nos EUA reconhecem o Cuidado
Paliativo como uma especialidade
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Os cinco “A”s do cuidado paliativo
Avaliar
Avaliar o status do paciente e identificar as necessidades do
tratamento. Avaliar o conhecimento da paciente e do cuidador,
suas preocupações e habilidades em relação à doença e ao
seu tratamento.
Aconselhar
Explicar como evitar e lidar com sintomas, e ensinar práticas
necessárias, aos poucos, por demonstração e observação.
Autorizar
Depois de fornecer informações e ensinar práticas, assegure-se
que a paciente sabe o que fazer e que ela quer fazer isso.
Autorizar que ela esteja no comando. Apoiar o autotratamento
pela paciente e o cuidado pela família.
Auxiliar
Garantir que a paciente e sua família apresentam provisão
suficiente para lidar com situações difíceis e fornecem o
cuidado necessário. Fornecer instruções por escrito como um
lembrete do que deve ser feito, com figuras, se necessário,
para aqueles que não saibam ler.
Agendar
Agendar um momento para a próxima visita. Garantir que a
paciente, sua família e outros cuidadores saibam onde ir, se
eles tiverem dúvida ou queixas.
Fonte: OMS, Comprehensive Cervical Cancer Control, 2006
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2. Gestão da dor
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Gestão da dor em mulheres
com câncer cervical (1)
• A dor é um sintoma comum para muitas mulheres com
câncer cervical avançado
• Com uma gestão adequada, a dor por câncer pode ser
aliviada em cerca de 90% das pacientes
• Analgésicos opióides são um componente fundamental
para o tratamento da dor de câncer
• O tratamento da dor não deve ser restrito aos estádios
terminais, mas em vez disso, deve ser incorporado no
tratamento em todos os estágios, assim que necessário
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Gestão da dor em mulheres
com câncer cervical (2)
• Outros sintomas também podem ocorrer em câncer do
colo do útero avançado, devido ao próprio câncer e seus
efeitos ou, às vezes, devido aos efeitos colaterais das
medicações.
• Bem como a dor, esses sintomas podem ser gerenciados
na maioria dos casos com intervenções simples
• Há mais no sofrimento que apenas os aspectos físicos
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Sofrimento total: Woodruff
Dor
Sintomas
Físicos
Espiritual
Sofrimento
TOTAL
Psicológico
Cultural
Social &
Financeiro
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Classificação da dor
Somática
Nociceptiva
Visceral
Mista
Neuropática
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Controle da dor
• A gestão eficaz da dor envolve:
- Monitoramento minucioso dos sintomas
- Tratamento pronto e agressivo com analgésicos
- Cuidado de apoio sensível
- Tratamentos com anestésicos ou neuroablativos em
casos selecionados (encaminhamento de pacientes
com dor não tratável para uma clínica de dor
multidisciplinar)
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O que incluir na Avaliação da
Dor: OPQRSTUV
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Ocorrência
Quando ela começou? Quanto tempo ela dura? Com que
frequência ela ocorre?
Provocação/
Paliativo
O que a causa? O que faz ela melhorar/piorar?
Qualidade
Com o que ela se parece?
Região/Radiação
Onde ela ocorre? Ela se espalha para onde?
Severidade
Qual é a intensidade deste sintoma? Agora? Na melhor? Na
pior? Na média? Algum(ns) outro(s) sintoma(s) que
acompanha(m) este sintoma?
Tratamento
Quais medicações e tratamentos você está usando
ultimamente? Eles são eficazes? Algum efeito colateral?
Quais as medicações e tratamentos você usou no passado?
Usar
conhecimento
do que impacta
em você
O que você acredita estar provocando este sintoma? Como
este sintoma está afetando você e/ou a sua família?
Valores
Qual é o seu objetivo de conforto ou nível aceitável para este
sintoma? Existem outros pontos de vista ou sentimentos sobre
este sintoma que são importantes para você ou para a sua
família?
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Exemplos de escalas de dor
1)
2)
0
Sem
dor
1
2
pou
ca
3
4
moderada
3)
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5
6
muita
ruim
7
8
grave
9
10
Dor
insuportável
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Manejo da dor
O Manejo da dor pode incluir:
• Terapia farmacológica: o uso da escala de analgésico da
OMS é uma ferramenta muito útil
• Outras terapias, onde adequado:
- radioterapia
- quimioterapia
- cirurgia
• terapias complementares como adjuntos
• Emprego de uma abordagem multidisciplinar para a
gestão da dor é aconselhado
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21
A escala de alívio de dor da
OMS
Opioide para dor de
3
moderada a grave
(morfina)
(+/- não opioide
+/- adjuvante)
Opioide para dor de suave a moderada
(codeínas)
(+/- não opioide, +/- adjuvante)
2
1
Sem opióide (paracetamol ou ibuprofeno)
(+/- adjuvante)
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Objetivo da gestão da dor
• Melhora da qualidade de vida
• Diminuição da dor
• Restabelecimento da função
- física
- psicossocial
• Redução dos efeitos adversos
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Princípios da gestão da dor
• Avaliar completamente mas rapidamente
• Fornecer analgésicos regularmente
• Uso de via oral sempre que possível
• Seguir uma abordagem por etapas
• Lembrar de permitir avanço de doses de opióides
• Usar medicações adjuvantes quando indicado
• Antecipar os efeitos colaterais
• Monitorar a paciente
• Educar a paciente e a família
• Empregar uma abordagem multidisciplinar
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Medicações comuns para a dor
Não opioides
Opioides
Paracetamol
Auxiliar/adjuvan
te
Ibuprofen
Amitriptilina
Di-hidrocodeína
Gabapentin
Esteroides
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Morfina
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Fazer que o tratamento da dor
seja eficaz
H
A
Medicamentos auxiliares (ou adjuvantes) devem ser usados para
tratar neralgia (amitriptilina) ou dor óssea (esteroides)
Ajustes devem ser realizados se o tratamento não fornecer mais
alívio. Nisto pode ser incluído aumento de dose, adição de outro
medicamento ou alteração de um medicamento.
R
A dosagem Regular é mais eficaz que a tomada de medicação para
dor “quando necessário”
B
Doses ao dormir podem ser aumentadas para fornecer um alívio
sem perturbar o sono
O
As formulações orais são tão eficazes que as injecções e mais
fáceis de serem administradas
R
Doses extras podem ser fornecidas se a dor retornar antes da
próxima dose agendada. É a mesma dosagem que a dose regular e
é administrada em adição à próxima dose programada, não no
lugar dela
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Tratamento não médico de dor
• Em algumas culturas, suporte emocional, toque físico ou
massagem, visualização, distração, oração ou meditação
podem ser utilizadas
• Isso não deve ser utilizado como um substituto para as
medicações para dor.
• As pacientes podem desejar utilizá-los como uma terapia
complementar.
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Comunicação sobre as
medicações
• Explicar cuidadosamente a dosagem da medicação e
permitir que o pacientes faça perguntas
• Fornecer instruções por escrito na língua materna do
paciente
• Usar imagens ou ajuda visual
• Fornecer apoio para ajudar o paciente a se lembrar das
instruções de dosagem
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Exemplos de ajuda para
lembrar dosagem
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3. Radiação e
quimioterapia paliativas
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Radiação paliativa em
pacientes com câncer cervical
• Para o tratamento paliativo, a tarefa do oncologista de
radiação é adequar o regime de tratamento à condição
clínica da paciente, enquanto que para pacientes em
cura, o regime de tratamento é adequado ao estádio
primário do tumor.
• Não é recomendada a intervenção em pacientes para as
quais não exista tratamento para câncer com uma chance
razoável de resposta.
• Cirurgia, irradiação ou quimioterapia não são
recomendados para pacientes em fase terminal.
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Duas situações gerais de cuidado
paliativo para câncer cervical
avançado
O cuidado paliativo de câncer cervical não controlado está
focado principalmente em duas situações, provocando os
seguintes problemas clínicos:
•Recidiva pélvica
- Dor pélvica
- Sangramento
- Obstrução venosa
- Obstrução do ureter
•Doença metastática
- Dor óssea
- Fraturas patológicas
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Dor pélvica
• A irradiação do tumor na pelve usando regimes
hipofracionados frequentemente fornece pronto alívio da
dor pélvica
- Hipofracionamento:
20 Gy em 5 frações (1 semana)
30 Gy em 10 frações (2 semanas)
8 Gy em uma fração
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Sangramento ginecológico
O sangramento de uma lesão não controlada do colo do
útero é geralmente o resultado de exsudato venoso tumoral.
O gerenciamento pode consistir de:
•Hospitalização ou repouso em cama
•Invólucro vaginal
•Radioterapia paliativa:
- Em pacientes com expectativa de vida mais longa:
Fracionamento padrão: 40 Gy em 16 frações
50 Gy em 25 frações
- Em pacientes com condição geral pior e/ou expectativa
de vida mais curta:
Hipofracionamento:
20 Gy em 5 frações
30 Gy em 10 frações
8 Gy em uma fração
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Obstrução venosa
• Tratar a dor
• Excluir trombose venosa profunda
• Excluir linfedema devido a cirurgia pélvica e a radioterapia
pós-operatória
• Elevar os membros
• Compressão suave para reduzir o edema
• Radioterapia para a massa pélvica
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Obstrução do ureter
• A obstrução do ureter é comum em pacientes com câncer
cervical não controlado
• Os critérios de seleção podem ser aplicados a pacientes
com câncer incurável antes de proceder para uma
nefroscopia percutânea. Em pacientes sem opção
paliativa eficaz, o benefício de uma nefrostomia
percutânea é marginal
• A radioterapia para pelve pode liberar a obstrução
uretérica
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Técnica de radioterapia (1)
Campos ântero-posterior e
lateral típicos para
irradiação pélvica para
câncer cervical usando a
técnica de “caixa” de 4
campos.
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Técnica de radioterapia (2)
• A distribuição da dose de radiação na pelve com a técnica
de “caixa” de 4 campos:
- O ponto central é o ponto de prescrição e de
referência
- A área sombreada recebe mais que 95% da dose
prescrita (do ICRU-Report 50)
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Metástase óssea dolorosa
38
• O efeito analgésico da radiação sobre metástase óssea
dolorosa foi reconhecida por muitos anos.
• A radioterapia local é provavelmente o tratamento de
escolha para a dor óssea localizada:
Dor óssea localizada:
-
Fração única de 8 Gy (re-tratamento com uma segunda dose
de 8 Gy pode ser necessária em 10 a 20% das pacientes)
-
Não há função para tratamento multifracionado em
metástase óssea não complicada
Dor em vários locais a partir da metástase óssea não
complicada:
-
Fornecer radioterapia de feixe externo local ao ponto mais
dolorido
-
Considerar a terapia com radioisótopo usando: Estrôncio-89
ou Rênio-186 quando a dor óssea é devido à metástase
óssea osteoblástica
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Fraturas patológicas
• Imobilizar
• Tratar a dor
• Considerar fixação interna cirúrgica (dependendo da
condição geral e da expectativa de vida da paciente)
• Radioterapia de feixe externo à lesão
• Se a paciente for inoperável: radioterapia paliativa e
imobilização externa
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Quimioterapia para tratamento
paliativo
• Em carcinoma cervical avançado, recidivo ou metastático,
a associação de quimioterapia, que contém cisplatina,
pode produzir uma taxa de resposta de 19 a 32%
(redução do tumor e melhora dos sintomas)
• Os agentes de quimioterapia ativos nesta situação são:
- Cisplatina
- Ifosfamida
- Paclitaxel
- Topotecan
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4. Tratamento de sintomas
comuns em câncer
cervical avançado
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Cuidado paliativo em cada e
tratamento dos sintomas
comuns
• O cuidado paliativo pode ser realizado em casa. Os
problemas que podem ser tratados em casa incluem:
- Corrimento vaginal
- Sangramento vaginal
- Fístula
- Náusea e vômito
- Diarreia ou constipação
- Febre
- Perda de apetite, fadiga, fraqueza, enfraquecimento
- Edema na perna
- Escaras
- Encurtamento da respiração
- Depressão
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Corrimento e/ou sangramento
vaginal
• Podem ser os primeiros sinais de câncer cervical
avançado
• Sangramento é frequentemente leve, mas pode se tornar
grave
- Procurar por sinais de infecção/ulceração
- O tratamento dependerá da situação - a radiação
paliativa pode ser indicada em casos selecionados
- Envolvimento e/ou transfusão podem ser indicados em
casos graves também
- Interromper quaisquer medicações (isto é, iboprofen)
que pode ser provocar/piorar o sangramento
• A infecção pode ser tratada com antibióticos e/ou
antifúngico dependendo da causa
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Náusea e vômito
• Ocorre comumente nos primeiros dias depois de iniciar
os opióides
• Sempre considere outras causas de náusea e vômito, ou
seja, obstrução intestinal, outras medicações,
insuficiência renal
• A metoclopramida (10 mg via oral / subcutânea /
intravenosa a cada 4 a 6h) é a primeira escolha na
maioria dos casos Entretanto, não use na obstrução
intestinal completa
• Se a obstrução intestinal estiver presente, use haloperidol
(de 0,5 a 2 mg subcutâneo/intravenoso a cada 6 a 12
horas) em vez disso
• Observe para o desenvolvimento de efeitos colaterais
extra-piramidais com ambos os medicamentos
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Constipação
• A prevenção da constipação é muito importante.
• A constipação é muito comum depois do início dos
opioides se não for antecipada e evitada
• Fazer isso iniciando um laxante se um opioide for iniciado
• Comece um agente peristáltico, isto é Bisacodil (de 5 a 15
mg, via oral, duas vezes ao dia) ou Senna (2 tabletes, via
oral, ao deitar) e aumente se necessário
• Agentes supositórios adicionais (lactulose ou sorbitol) ou
enemas podem ser necessários
• O paciente também deve apresentar aumento da ingesta
de líquidos, se possível
• Exclua outra causa de constipação, ou seja, outros
medicamentos, desidratação, obstrução intestinal
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Depressão
• A dor é frequentemente acompanhada de depressão
• As opções de tratamento incluem ansiolíticos e
antidepressivos, aconselhamento de apoio,
aconselhamento espiritual e suporte da família
• Recomenda-se consultar um especialista em psiquiatria,
quando disponível, em especial quando uma medicação
antidepressiva estiver envolvida
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5. Medicação mais
comumente utilizadas
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Paracetamol
• Indicação: dor leve
• Posologia: de 325 a 650 mg, por via oral, a cada 4 horas
Dose máxima de 4 gramas/dia
• Contraindicações: insuficiência hepática ou renal,
cuidado se administrado com anticoagulantes
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Ibuprofen
• Indicação: dor leve
• Posologia: de 400 a 600 mg, por via oral, a cada 6 horas
• Contraindicações: úlceras estomacais, insuficiência
renal ou baixa contagem plaquetária, hipersensibilidade à
aspirina ou outros medicamentos antiinflamatórios não
esteroidais (NSAIDs), anticoagulação
• Precauções:
- Náusea, vômito e dor estomacal são efeitos colaterais
- Também podem provocar sangramento, insuficiência
cardíaca congestiva, hipertensão e disfunção renal
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Amitriptilina
• Indicações: neuralgia ou depressão
• Posologia: de 10 a 25 mg, via oral, ao deitar,
aumentando gradualmente para 150 mg, se necessário
• Contraindicações: infarto do miocárdio recente,
arritmias, insuficiência hepática grave
• Precauções: pode provocar sedação, constipação, boca
seca, visão embaçada, retenção urinária
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Gabapentina
• Indicação: dor neuropática Menos efeitos colaterais que
a amitriptilina
• Posologia: começar doses baixas; 100 mg, via oral, três
vezes por dia, e aumentar em intervalos de 3 a 5 dias
para 600 a 1200 mg, via oral, três vezes ao dia
• Precauções:por provocar sonolência, vertigem, edema
periférico, tremor, ajuste de dose para disfunção renal
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Esteroides
• Indicações: múltiplas - compressão da medula espinhal,
dor por compressão do nervo, dor óssea, obstrução
maligna do intestino, náusea, anorexia, encurtamento da
respiração
• Posologia: de 4 a 8 mg, via oral/ subcutânea/
intravenosa, uma vez ao dia
• Precauções: pode aumentar a glicemia, provocar
agitação e insônia, aumento do risco de ulceração
peptídica quando administrado com NSAIDs,
susceptibilidade aumentada à infecção. Se interrompido
abruptamente pode precipitar crise adrenal
• Contraindicações: diabetes mellitus instável
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Di-hidrocodeína e codeína
• Indicações: dor de suave a moderada intensidade
• Posologia:
- Codeína: de 30 a 60 mg, por via oral, a cada 4 horas
- Di-hidrocodeína: de 15 a 30 mg, por via oral, a cada 4
horas
• Contraindicações:
- Alergia verdadeira a opioides, a qual é muito rara
- Insuficiência renal
- De outra forma sem contraindicações se titulada
adequadamente
• Precauções:
- Comumente provoca constipação, então as mulheres
também devem tomar laxantes e beber muito líquido
- Também pode provocar sonolência, náusea, vômito,
prurido, confusão
- Raramente pode provocar depressão respiratória
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Morfina
• Indicações: dor de moderada a grave
• Posologia: Começar com 10 mg, por via oral, a cada 4 horas
Aumentar, quando necessário, para controlar a dor por
período de 4 horas
• Contraindicações:
- alergia verdadeira a opioides, a qual é muito rara
- doença respiratória grave, insuficiência renal
- de outra forma sem contraindicações se titulada
adequadamente
• Precauções:
- Comumente provoca constipação, então as mulheres
também devem tomar laxantes e beber muito líquido
- Também pode provocar sonolência, náusea, vômito, prurido,
confusão
- Respiração muito superficial, estupor, coma ou apneia
respiratória são sinais de overdose
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Observação sobre os opioides
(morfina e codeínas)
• Uma vez que uma mulher com câncer avançado começa
a tomar um opioide, ela geralmente precisará continuar a
tomar para o controle da dor para o restante da sua vida
- Adição em uma paciente terminal não é um
problema
- Os aumentos da dosagem periódica são geralmente
necessárias para manter o controle da dor
• A codeína é mais cara para a maioria dos países de
poucos recursos e apresenta um teto, então a maioria das
pacientes precisam ser transferidos para morfina, que é
muito mais barata
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Barreiras para acessar alívio
da dor
• A cada ano, 5,5 milhões de pacientes com câncer
terminal, que vivem em países com baixo ou sem acesso
a medicamentos controlados, sofrem sem tratamento
adequado (estimativa da OMS).
• Países com alto redimento contabilizam cerca de 91% de
morfina médica consumidas do mundo, mas
compreendem apenas 17% da população total. Em
países de baixo e médio recurso (83% da população do
mundo), 9% da morfina total é consumida (Comitê
Internacional de Controle de Narcóticos, 2008)
• Uma das barreiras universais ao acesso para alívio eficaz
da dor é que os governos e as agências internacionais
frequentemente se concentram sobre os lado de controle
de medicamento da regulação dos narcóticos e
supervisionar suas responsabilidades para garantir o
acesso os analgésicos opioides para propósitos médicos
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Tornar opióides analgésicos
disponível onde eles são
necessários
Créditos da foto: Arquivos do Asilo de Uganda (esquerda); Dr Mhoira Leng, Cairdas (direita)
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Quando transferir uma paciente
para um ambiente hospitalar
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• A paciente (se consciente) e sua família próxima precisam
estar envolvidos na decisão de transferí-la para um hospital
• Se o paciente estiver moribundo, ela não deve ser
transferida no último minuto
• Quando transferir uma paciente:
-
Sangramento vaginal grave
Desidratação ou diarréia graves por mais de 48 h
Náusea e vômito graves
Sangue nas fezes
Febre de 39°C por mais de 48 h
Convulsões (ataques)
Confusão
Dor abdominal grave
Dor grave não controlada com opioide
Várias escaras infectadas
Sofrimento respiratório agudo
Tentativa de suicídio
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Cuidado de fim de vida
• Reconhecer que todas as causas reversíveis para a
condição já foram exploradas
• O foco está sobre o cuidado e conforto durante os dias e
horas finais de vida
• Tratamentos não essenciais e as medicações devem ser
descontinuadas (radioterapia, quimioterapia, transfusões
de sangue, antibioticos, procedimentos invasivos).
• A comunicação com a família e com os fornecedores de
cuidado devem ser mantida e encorajada
• Priorizar o controle da dor
• Tratar condições como: agitação, secreções respiratórias,
náusea e vômito, encurtamento da respiração
• As necessidades espirituais e religiosas devem ser
orientadas
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Referências e recursos úteis
• Medicina Paliativa. Pain and symptom control in the cancer and/or AIDS patient in
Uganda and other African countries, Hospice Africa Uganda 2002, disponível em inglês e
francês
• INCTR Palliative Care Handbook, 2008
• Palliative Care Toolkit, Worldwide Palliative Care Alliance/Help the Hospices, 2008
• Medical Care of the Dying, Victoria Hospice Society 4th Edition, 2006
• Fraser Health Hospice Palliative Care Symptom Guidelines, 2009
• PCF3 Palliative Care Formulary, 3rd Edition, 2007
• Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice. WHO, Geneva,
2006
• Criteria for Palliation of Bone Metastases - Clinical Applications, IAEA-TECDOC-1549,
2007, disponível em inglês, francês e espanhol
• The Role of Radiotherapy in the Management of Cancer Patients infected by the Human
Immunodeficiency Virus (HIV), IAEA-TECDOC-1224, 2001
• Improving Cancer Care. Increased Need for Radiotherapy in Developing Countries, IAEA
Bulletin, 43/2/2001
• The Applied Sciences of Oncology (ASO) Distance Learning Course in Radiation
Oncology for Cancer Treatment (Updated Version of the ASO Distance Learning Course),
IAEA, Vienna, 2010
• IAEA Syllabus for the Education and Training of Radiation Oncologists, IAEA Training
Course Series No. 36 (IAEA-TCS-36), IAEA in Vienna, Austria, 2009
• Centro Internacional de Recurso de Cuidado Paliativo (International Palliative Care
Resource Center), http://www.ipcrc.net/index.php
• GAPRI – Acesso Global para Alívio da Dor (Global Access to Pain Relief Initiative),
http://www.uicc.org/programmes/gapri
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Cuidado paliativo para câncer cervical