Necessidade de cirurgia urgente
Francisco Moscoso Costa
• 14H00 – Urgência Interna
• Chamada do Serviço de Cirurgia
Geral
• “ … tenho aqui uma senhora de 67 anos que precisa ser
operada mas está a fazer anticoagulante novo, Dabigatrano
110mg …”
1ª Questão
Qual a melhor atitude ?
1. A doente pode ser já operada, o Dabigatrano 110mg
mostrou melhor perfil de segurança vs varfarina
2. A cirurgia está contraindicada nas próximas 24horas
3. Vou avaliar o risco-benefício
4. A doente não tem queixas do foro cardiovascular logo não
está indicada avaliação pela Cardiologia
3
História Clínica
• ML, Sexo feminino com 67 anos de idade
• FRCV: HTA / Diabetes tipo 2
• AP: Fibrilhação auricular paroxistica diagnosticada em
Agosto/2012 por episódio de palpitações
Sem outros antecedentes relevantes
• Medicação habitual:
–
–
–
–
Metformina 850mg 3xdia
Ramipril 5mg 1xdia peq. almoço
Amlodipina 5mg 1xdia jantar
Dabigatrano 110mg 2xdia ( aprox. 10h e 22h )
4
História Clínica
• Recorreu ontem ao SU por quadro de dor abdominal
difusa com início apos o almoço.
• Em observação durante a tarde- melhoria sintomática
alta sem diagnóstico conclusivo- indicação para
vigilância e reavaliação de agravamento dos sintomas.
5
História Clínica
• Recorreu novamente ao hospital hoje ao final da
manhã por agravamento das dor abdominal associada
a náuseas e vómitos.
• Apresentava-se prostrada;
TA:143/85mmHg; FC:85/min; ACP inocente
Empastamento abdominal com dor à descompressão
.
6
História Clínica
• Rx de abdomen- ar na cavidade
peritoneal
• Rotura intestinal - Cirurgia urgente
7
História Clínica
• Avaliação analítica:
– Hb 13,4g/dl, Htc 42,4%, VGM 93,4fl
– Leucócitos 12,4x10 9, N 85%
– Creatinina 1,2mg/dl, ureia 67mg/dl (Cl Creat 45ml/min, MDRD)
Na+ 143mmol/L, K+ 4,67 mmol/L
– ALT 55 U/L,
– PCR 10 mg/dl
8
História Clínica
ECG
9
2ª Questão
Qual a melhor atitude ?
1. Ecocardiograma para avaliar a dimensão da auricula
esquerda e estimar o risco trombótico
2. As melhores ferramentas para avaliar o risco são o score
CHADSVASC2 e HAS-BLED
3. Se a doente está estável, sem hemorragia ativa não
necessito mais exames, não vale a pena atrasar a cirurgia
4. As melhores ferramentas para avaliar o risco são o score
CHADS2 e HEMORR2HAGES
10
Avaliação do risco
1. Avaliação do risco trombótico de parar a medicação
CHA2DS2-VASc
Total
score
N
Adjusted
stroke rate
(%/year)*
0
1
0.0
1
1
422
1.3
2
2
1230
2.2
3
1730
3.2
4
1718
4.0
5
1159
6.7
6
679
9.8
CHA2DS2-VASc criteria
Score
Congestive heart failure/
left ventricular dysfunction
1
Hypertension
Age 75 years
Diabetes mellitus
1
Stroke/transient ischaemic
attack/TE
2
Vascular disease (prior myocardial
infarction, peripheral artery disease
or aortic plaque)
1
7
294
9.6
8
82
6.7
Age 65–74 years
1
9
14
15.2
Sex category (i.e. female gender)
TE = thromboembolism
1
*Adjusted for warfarin use. Theoretical rates
without therapy; assuming that warfarin provides
a 64% reduction in stroke risk, based on Hart RG
et al. 2007.
Lip G et al. Chest 2010;137:263–72; Lip G et al. Stroke 2010;41:2731–8;
ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429; Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–67
13
The 2012 ESC guidelines recommend oral anticoagulation
in patients with ≥1 risk factors for stroke
CHA2DS2-VASc score
Recommended therapy
0
Either Aspirin 75–325 mg daily or no
antithrombotic therapy
Preferred choice is no antithrombotic therapy
1
Either OAC* or Aspirin 75–325 mg daily
Preferred choice is OAC
2
OAC*
*OAC, such as a VKA, adjusted to an intensity range of INR 2.0–3.0 (target 2.5). New OAC drugs, which may be
viable alternatives to a VKA, may ultimately be considered (e.g. dabigatran etexilate).
ESC = European Society of Cardiology; INR = international normalized ratio; OAC = oral anticoagulation;
VKA = vitamin K antagonist
ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429
Disclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation in certain countries.
Please check local prescribing information for further details.
14
2.
Avaliação do risco Hemorrágico
HAS-BLED
HAS-BLED risk criteria
Hypertension
(SBP >160 mmHg)
Abnormal renal or liver
function (1 point each)
Score
1
1 or 2
HAS-BLED
total score
N
Number Bleeds per 100
of bleeds patient-years*
0
798
9
1.13
1
1286
13
1.02
2
744
14
1.88
Stroke
1
3
187
7
3.74
Bleeding
1
4
46
4
8.70
5
8
1
12.5
6
2
0
0.0
7
0
–
–
8
0
–
–
9
0
–
–
(history or predisposition)
Labile INRs
1
Elderly
1
(e.g. age >65 years)
D
rugs†
or alcohol
(1 point each)
1 or 2
*P value for trend = 0.007; †Antiplatelets and non-steroidal anti-inflammatories; INR = international normalized ratio;
SBP = systolic blood pressure
16
Pisters R et al. Ches. 2010;138:1093–100; ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429
HAS-BLED
• HAS-BLED – Melhor preditor que os scores mais antigos
(ATRIA / HEMORR2HAGES)
• Melhor preditor de hemorragia intracraneana
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“ patients with non–end-stage chronic kidney disease had an
increased risk of stroke or systemic thromboembolism (hazard
ratio, 1.49; 95% confidence interval [CI], 1.38 to 1.59; P<0.001)”
18
RISCO trombótico e hemorrágico
• CHADSVASC2 = 4 - 4% AVC/ano
• HAS-BLED = 1 - 1,02 hemorragias por cada 100 dts
• Disfunção Renal – Cl. Creatinina 45ml/min (MDRD)
3ª Questão
Qual a melhor opção?
1. Só se pode avançar para cirurgia quando INR<2
2. É sempre seguro 12 horas após a última toma
3. Pode avançar para cirurgia desde que efetuada ponte com
HBPM
4. Nenhuma das anteriores
20
Qual a urgência cirurgica?
Hipótese 1
A cirurgia pode ser protelada > 12h
Hipótese 2
A cirurgia não pode ser protelada
Como avaliar o efeito anticoagulante do dabigatrano?
4ª Questão
Qual a melhor opção?
1. Avaliar o INR
2. Não há maneira de avaliar esta terapêutica
3. Se a cirurgia é urgente não vale a pena avaliar
4. O aPTT pode ajudar nesta situação
5. Nenhuma das anteriores
24
Avaliar a anticoagulação
Avaliar a anticoagulação
• aPTT – avaliação qualitativa
• TT (Tempo Trombina) e Dabigatran calibrated Hemoclot thrombin
inhibitor assay
• ECT (Ecarin clotting time)
Interpretation of Point-of-care INR Results in Patients Treated with
Dabigatran ,Joanne van Ryn, et al. AJM 2012
Pharmacotherapy
Dabigatran in Clinical Practice Rangadham Nagarakanti et al.
aPTT
• Prático e disponível no SU
• Útil para determinar um efeito anticoagulante excessivo (aPTT >80s
, 2 a 3 x LSN)
• Valor dentro dos valores de referência – exclui a presença de efeito
anticoagulante ( Compliance?)
• A maioria dos doentes sob dabigatrano terão aPTT 1,5 a 2x (45 a
60s) embora este método não deva ser utilizado para avaliação
quantitativa da coagulação
aPTT e ralação com a concentração plasmatica de
Dabigatrano
Interpretation of Point-of-care INR Results in Patients Treated with
Dabigatran ,Joanne van Ryn, et al. AJM 2012
TT / Dabigatran calibrated Hemoclot thrombin inhibitor
assay
• Não disponível na maior parte dos centros
• Teste calibrado para calcular a concentração de dabigatrano
(quantificação precisa)
• Risco hemorrágico acrescido para concentrações > 200ng/ml antes da
toma seguinte
• Um valor normal indica ausência de efeito anticoagulante
ECT
• Avaliação actividade do inibidor direto da trombina
• Pouco disponível na pratica clínica
• Um resultado 3 a 4 x o LSN representa um risco hemorrágico
acrescido
TP e INR
• Sem correlação com o efeito anticoagulante
• Valores falsos positivos
• Sem indicação na prática clínica
Dosear o aPTT!
Avaliação analítica
- aPTT 63seg
- Plaquetas- 235x10(3)
Efeito anticoagulante presente
Que medidas tomar?
5ª Questão
Qual a melhor opção?
1. Vitamina K é eficaz
2. Com aPTT 60 é seguro avançar para a cirurgia
3. Concentrado de plaquetas é sempre a primeira opção
4. Pedir o antidoto ao serviço de sangue (Antidaxa ®)
5. Nenhuma das anteriores
36
Alternativa se a cirurgia poder ser protelada por 4 a 6 horas
Hemodialise / hemodiafiltração
• Dabigatrano é uma molecula de relativo baixo peso
molecular e que circula maioritariamente livre no plasma
• Remoção de aprox. 62% em 2 horas
F. Wagner, H. Peters, S. Formella et al., “Effective elimination
A cirurgia é impreterível em < 4h
Como minimizar o risco?
•
Suspender a medicação
•
Fluidos para acelerar a excreção renal
• Carvão activado se ultima toma <2h
• Concentrado de plaquetas, plasma fresco congelado
(especialmente se uso concomitante de
antiagragantes)
Complexo Protrombina
(ex: Octaplex 40U/kg, máx. 3000U)
Complexo Protrombina activada ou inactivada
Eerenberg E S et al. Circulation 2011;124:1573-1579
“CONCLUSIONS:
In this animal study, PCC showed potential as an agent for reversing
the effects of dabigatran. Further investigation is warranted.”
Factor VIIa recombinante (20-40mcg/kg,)
• Risco trombotico
• Não é um antidoto do Dabigatrano
• Melhora a hemostase local
DECISÃO
- Última toma Dabigatrano aprox 5h
- aPTT – 63sec
- Necessidade de cirurgia urgente
• Apoio Serviço Sangue
• CCP – 2800 U (40U/kg ) pré cirurgia
• Durante a cirurgia foi necessário efectuar 2UCE (Queda de 3gr
Hb) + 1 pool plaquetas
• Pós cirúrgico sem complicações
• 24h após cirurgia Hb 11,5g (estável, sem evidencia de perdas)
Reinicio da terapêutica antitrombótica
45
Disclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation in certain countries.
Please check local prescribing information for further details.
6ª Questão
Qual a melhor opção?
1. O reinicio da terapêutica deve ser ponderado após a alta e
pelo médico assistente
2. Deve fazer AAS + Clopidogrel em vez de ACO até
reavaliação pelo elevado risco hemorrágico da doente no
período pós cirúrgico
3. Devo reiniciar ACO assim que garantida a hemostase
4. Nenhuma das anteriores
46
Reinicio de terapêutica antitrombotica
• 2012 ESC- reinício da ACO na dose habitual (sem dose de carga)
ao final do dia ( ou manhã seguinte) da cirurgia, desde que
garantida a hemostase. 1
• 2010 Canadian Cardiovascular Society guidelines- Reinício da ACO
assim que garantida a hemostase (aprox. 24horas) 2
ESC = European Society of Cardiology
1. ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2012;31:2369–429;
2. CCS guidelines: Cairns JA et al. Can J Cardiol 2011;27:74–90
47
DECISÃO
• HBMP 24h
• Switch para Dabigatrano 110mg 2xdia
48
Disclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation in certain countries.
Please check local prescribing information for further details.
RE-LY®
•
Dabigatran 150 mg twice daily1,2
– In RE-LY®: superior efficacy to
well-controlled warfarin with a
similar risk of major bleeding
•
Dabigatran 110 mg twice daily1,2
– In RE-LY®: similar efficacy to
well-controlled warfarin with a
lower risk of major bleeding
•
•
•
Low potential for drug–drug
interactions3
Predictable and consistent
pharmacodynamic effects4,5
No requirement for routine
anticoagulation monitoring6
1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; 2. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6;
3. Blech S et al. Drug Metab Dispos 2008;36:386–99; 4. Stangier J et al. Clin Pharmacokinet 2008;28:47–59;
5. Stangier J. Clin Pharmacokinet 2008;47:285–95; 6. Stangier J et al. Br J Pharmacol 2007;64:292–303
Disclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation in certain countries.
Please check local prescribing information for further details.
49
The 2010 Canadian Cardiovascular Society guidelines and
2011 ACCF/AHA/HRS update guidelines recommend dabigatran
• 2010 Canadian Cardiovascular Society guidelines for patients
with AF:1
– CHADS2 score ≥2:
Warfarin (INR 2.0–3.0) or
dabigatran (preferred option)
– CHADS2 score = 1:
Warfarin (INR 2.0–3.0) or
dabigatran (preferred option)
– CHADS2 score = 0:
Aspirin (75–325 mg/day)
• 2011 ACCF/AHA/HRS focused update guidelines recommend
dabigatran as an alternative to warfarin in patients with paroxysmal
to permanent AF2
ACCF = American College of Cardiology Foundation; AHA = American Heart Association; HRS = Heart Rhythm
Society; INR = international normalized ratio
1. CCS guidelines: Cairns JA et al. Can J Cardiol 2011;27:74–90;
2. ACCF/AHA/HRS focused update guidelines: Wann LS et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:1330–37
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Please check local prescribing information for further details.
50
®
RE-LY
IN PERSPECTIVE
Meta-analysis of
ischaemic stroke or systemic embolism
Warfarin vs. placebo
Warfarin vs. low dose warfarin
Warfarin vs. ASA
Warfarin vs. ASA + clopidogrel
Warfarin vs. ximelagatran
Warfarin vs. dabigatran 150 mg BID
0
0.3
0.6
Favours warfarin
0.9
1.2
1.5
1.8
2.1
Favours other treatment
ASA = acetylsalicylic acid.
Dabigatran etexilate is not approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation outside the US and Canada.
Camm J. Oral presentation at ESC on 30 Aug 2009 http://www.escardio.org/congresses/esc-2009/webcasts/pages/sunday.aspx
Dabigatran 150 mg bid prevents
1
3 out of 4 AF-related strokes
Warfarin prevents 64% of strokes.2 Dabigatran prevents an
additional 35% of the remaining strokes or systemic
embolisms3,4
1. Roskell NS et al. Thromb Haemost 2011; 102: Epub ahead of print. 2. Hart RG et al. Ann Intern Med 2007; 146:857–867. 3.
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361:1139–1151. 4.Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010; 363:1875–1876 (letter to editor).
New Oral Anticoagulant
Targets
New Oral Anticoagulant
Targets
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Disclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation in certain countries.
Please check local prescribing information for further details.
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Disclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation in certain countries.
Please check local prescribing information for further details.
57
Disclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation in certain countries.
Please check local prescribing information for further details.
Conclusão
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Disclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation in certain countries.
Please check local prescribing information for further details.
PATIENT RECEIVING DABIGATRAN THERAPY: EMERGENCY SURGERY PROTOCOL
STOP: Dabigatran
Contact Surgeon / Anaesthetist / Haematologist
 Coagulation screen to include APTT (consider thrombin time) ,+/- DTI assay if available
[Important to document time of last dose of dabigatran]
 Full blood count and renal function / eGFR
APTT prolonged
Dabigatran anticoagulant effect maybe present
(consider oral charcoal if dabigatran ingestion <2 hours and anaesthetist / surgeon agrees)
APTT normal
 NO dabigatran
anticoagulant effect present
 NO requirement to consider
delaying surgery
Maintain BP and Urine Output (dabigatran 80% renal excretion)
IF ACTIVE BLEEDING
 Optimise tissue oxygenation
 Control of haemorrhage
– Compression
– Surgical intervention
– Tranexamic Acid (1g i.v.)
 Red Cell transfusion
– Aim Hb > 7 g/dl
 Platelet transfusion
– Aim Plt > 50 x 109/l or
– If CNS bleed aim Plt > 100 x 109/l
Discuss with surgeon feasibility of delaying surgery
SURGICAL DELAY ≥12 HOURS
Refer to elective surgery table 1
Risk of bleeding
dependent on
– Time since last dabigatran dose
– Type of surgery
– Renal function / eGFR
SURGICAL DELAY ≥4–12 HOURS
IMMEDIATE SURGERY
Consider
Haemodialysis
Or
CONSIDER potential need for
haemostatic agent peri / post-op
Regional anaesthesia (spinal / epidural) is considered to be contra-indicated
FEIBA / rFVIIa / PCC
OBRIGADO!
Necessidade de cirurgia urgente
Francisco Moscoso Costa