Instrumento C
Questionário nº
Características Individuais
Agora queremos saber um pouco sobre você.
1. Quando você estava avaliando os estados de saúde, você pensou:
(
) 1. Apenas na sua experiência pessoal (pule para 3)
(
) 2. Na experiência de outra pessoa
(
) 3. Na sua experiência pessoal e na de outra pessoa
(
) 4. Na experiência de ninguém (pule para 3)
(
) 99. NS/NR (pule para 3)
C1
2. Essa pessoa era algum amigo próximo ou alguém de família que tem
ou teve algum problema sério de saúde?
(
) 1. Sim
(
) 2. Não
(
) 90. NSA
(
) 99. NS/NR
C2
3. Durante o exercício de troca no tempo, qual(is) dos itens descritos
nos estados de saúde avaliados teve (tiveram) maior influência na sua
decisão (você pode escolher mais de uma opção):
(
) 1. Item sobre MOBILIDADE (andar, ficar na cama)
(
) 2. Item sobre CUIDADOS PESSOAIS (se lavar e vestir)
(
) 3. Item sobre ATIVIDADES HABITUAIS (trabalho, estudos, atividades
domésticas, atividades de família ou lazer)
(
) 4. Item sobre DOR OU MAL ESTAR
(
) 5. Item sobre ANSIEDADE OU DEPRESSÃO
(
) 99. NS/NR
1 C
C3
Questionário nº
4. Como você considerou o exercício de troca de tempo:
(
) 1. Muito fácil
(
) 2. Fácil
(
) 3. Um pouco difícil
(
) 4. Difícil
(
) 5. Muito difícil
(
) 99. NS/NR
C4
5. Qual é o seu estado civil? (
) 1. Casado(a) ou vive com o cônjuge
(
) 2. Viúvo(a)
(
) 3. Divorciado(a) ou separado(a)
(
) 4. Solteiro(a) - nunca foi casado(a)
(
) 99. NS/NR
C5
6. Quantas pessoas, incluindo você, residem nesse domicilio?
C6
(
) 99. NS/NR
7. Qual o seu nível de escolaridade?
(
) 1. Primário Incompleto/até 3ª série fundamental
(
) 2. Primário Completo/ 4ª série fundamental
(
) 3. Ginasial Completo/ Fundamental completo
(
) 4. Colegial Completo/ Médio completo
(
) 5. Superior Incompleto
(
) 6. Superior Completo
(
) 7. Pós Graduação (Cursando/Concluído)
(
) 99. NS/NR
2 C
C7
Questionário nº
8. Qual é o nível de escolaridade mais elevado no domicílio, incluindo o
entrevistado?
(
) 1. Primário Incompleto/até 3ª série fundamental
(
) 2. Primário Completo/ 4ª série fundamental
(
) 3. Ginasial Completo/ Fundamental completo
(
) 4. Colegial Completo/ Médio completo
(
) 5. Superior Incompleto
(
) 6. Superior Completo
(
) 7. Pós Graduação (Cursando/Concluído)
(
) 99. NS/NR
C8
9. Nos últimos 30 dias você trabalhou? (exceto férias) (
) 1.Sim (aplique a pergunta 10)
(
) 2. Não (vá para 11)
(
) 99. NS/NR
C9
10. No trabalho principal que você exercia nos últimos 30 dias você era:
(
) 1. Empregado (vá para 12)
(
) 2. Trabalhador Doméstico, (Dona de Casa) (vá para 12)
(
) 3. Conta Própria, Autônomo (vá para 12)
(
) 4. Empregador (vá para 12)
(
) 5. Trabalhador não-remunerado (vá para 12)
(
) 6. Trabalhador na produção para consumo e uso próprio (Subsistência)
(vá para 12)
(
) 90. NSA
(
) 99. NS/NR
3 C
C10
Questionário nº
11. (Responda esta pergunta apenas se respondeu “Não”na questão 9)
Em qual situação você se encontrava nos últimos 30 dias?
(
) 1. Desempregado
(
) 2. Pensionista
(
) 3. Estudante
(
) 4. Dona de Casa
(
) 5. Aposentado
(
) 6. Outro
(
) 90. NSA
(
) 99.NS/NR
12. Você trabalhou ou ainda trabalha com atividades relacionadas à
saúde ou a serviços sociais por mais de 1 ano?
(
) 1. Sim
(
) 2. Não
(
) 99. NS/NR
13. Nos últimos 5 anos, você cuidou de pessoas que estavam doentes ou que por algum problema de saúde precisaram de ajuda para
realizar atividades da vida diária?
(
) 1. Sim
(
) 2. Não
(
) 99. NS/NR
4 C
C11
C12
C13
Questionário nº
14. Dos aparelhos e eletrodomésticos que vou citar, quero que me diga a quantidade existente em seu domicílio. Considere somente aqueles que estão funcionando,
em condição de uso. (Use 99 para NS/NR)
0
1
Não
possui
2
3
4
ou
mais
1. Rádio
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
C14.1
2. Máquina de Lavar
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
C14.2
3. TV a Cores
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
C14.3
4. Vídeo/DVD
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
C14.4
5. Geladeira
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
C14.5
6. Freezer
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
C14.6
7. Automóvel
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
C14.7
8. Banheiros
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
C14.8
9. Empregados Mensalistas
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
C14.9
15. Você tem filhos?
(
) 1. Sim
(
) 2. Não
(
) 99. NS/NR
C15
16. Já foi fumante?
(
) 1. Sim e atualmente fuma
(
) 2. Sim, mas já parou de fumar
(
) 3. Não, nunca fumou
(
) 99. NS/NR
C16
5 C
Questionário nº
17. Você possui algum plano de saúde?
(
) 1. Sim
(
) 2. Não
(
) 99. NS/NR
C17
18. Algum parente ou amigo muito próximo faleceu nos últimos 5 anos?
(
) 1. Sim
(
) 2. Não
(
) 99. NS/NR
C18
19. De um modo geral você considera seu estado de saúde como:
(
) 1. Muito Bom
(
) 2. Bom
(
) 3. Regular
(
) 4. Ruim
(
) 5. Muito ruim
(
) 99. NS/NR
C19
20. Algum médico, enfermeiro ou outro profissional de saúde disse que
você tem:
20.1. Pressão alta ou hipertensão
(
) 1. Sim
(
) 2. Não
(
) 99. NS/NR
C20.1
20.2. Artrite ou reumatismo
(
) 1. Sim
(
) 2. Não
(
) 99. NS/NR
C20.2
6 C
Questionário nº
20.3. Diabetes
(
) 1. Sim
(
) 2. Não
(
) 99. NS/NR
C20.3
20.4. Algum problema do coração
(
) 1. Sim
(
) 2. Não
(
) 99. NS/NR
C20.4
20.5. Problemas respiratórios ou do pulmão, como bronquite, asma,
enfisema, sinusite, rinite
(
) 1. Sim
(
) 2. Não
(
) 99. NS/NR
C20.5
20.6. Depressão/ansiedade
(
) 1. Sim
(
) 2. Não
(
) 99. NS/NR
C20.6
20.7. Insuficiência renal crônica
(
) 1. Sim
(
) 2. Não
(
) 99. NS/NR
C20.7
20.8. Problema crônico na coluna ou nas costas por enfermidades,
desvios, curvaturas anormais ou deformidades na coluna vertebral
(
) 1. Sim
(
) 2. Não
(
) 99. NS/NR
C20.8
7 C
Questionário nº
20.9. Cirrose
(
) 1. Sim
(
) 2. Não
(
) 99. NS/NR
C20.9
20.10. Tuberculose
(
) 1. Sim
(
) 2. Não
(
) 99. NS/NR
C20.10
20.11. Câncer
(
) 1. Sim
(
) 2. Não
(
) 99. NS/NR
C20.11
20.12. HIV
(
) 1. Sim
(
) 2. Não
(
) 99. NS/NR
C20.12
21. Você acredita em vida após a morte?
(
) 1. Sim
(
) 2. Não
(
) 3. Talvez
(
) 99. NS/NR
C21
8 C
Questionário nº
22. Você tem religião?
(
) 1. Sim e sou praticante.
(
) 2. Sim, mas não sou praticante.
(
) 3. Não (Pule para 23)
(
) 99. NS/NR
C22
22.1. Se você tem religião. Qual é sua religião?
(
) 1. Católica
(
) 2. Evangélica
(
) 3. Espírita
(
) 4. Umbanda ou candomblé
(
) 5. Outra
(
) 90. NSA
(
) 99. NS/NR
C22.1
23. Você acredita em Deus?
(
) 1. Sim
(
) 2. Não
(
) 99. NS/NR
C23
24. No geral você diria que você é:
(
) 1. Infeliz
(
) 2. Não Muito feliz
(
) 3. Feliz
(
) 4. Muito Feliz
(
) 99. NS/NR
C24
25. Registre o sexo.
(
) 1. Masculino
(
) 2. Feminino
C25
9 C
Questionário nº
26. Registre a idade em anos
C26
_____________
Horário de término da entrevista
:
Comentário do entrevistador:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Agradeça, e encerre a entrevista.
Entrevistado: _______________________________________________________________
Endereço
Rua: _________________________________________________________ Nº__________
Complemento: ___________ Bairro: ____________________________________________
Município: _________________________________________________________________
Setor Censitário: ____________________________________________________________
Telefones de Contato:
(_____) __ __ __ __ - __ __ __ __
/
(_____) __ __ __ __ - __ __ __ __
Entrevistador: _______________________________________________________________
10 C