Questionário - Proficiência Clínica
Área: Hormônios
Rodada: Ago/2015
Tema:
AVALIAÇÃO HORMONAL DOS DISTÚRBIOS DO CRESCIMENTO
Elaborador:
Marcelo Cidade Batista. Médico Endocrinologista e Patologista Clínico. Laboratório Clínico - Albert Einstein
Medicina Diagnóstica.
Texto Introdutório
O hormônio de crescimento (GH) é um polipeptídeo de cadeia única, constituído por 191 aminoácidos e peso
molecular de 22.000 Da. É produzido pela hipófise anterior, sendo sua secreção estimulada pelo hormônio
hipotalâmico GHRH (hormônio liberador do GH) e inibida por outro fator hipotalâmico, a somatostatina. O GH
é secretado de forma pulsátil, tem meia vida de aproximadamente 20 minutos na circulação e é produzido
principalmente de madrugada durante o sono. Por isso, a medida basal do GH é de difícil interpretação, pois
pode apresentar grandes variações dependendo da hora do dia em que é colhida a amostra e se a coleta é
feita próximo ao nadir ou pico de um pulso.
A principal função do GH é promover o crescimento linear dos ossos e também de outros órgãos e tecidos.
Esta ação é mediada pelo fator de crescimento insulina-símili I (IGF-I, anteriormente denominada
somatomedina C). O IGF-I é um peptídeo com 70 aminoácidos e peso molecular de 7647 Da, produzido
principalmente no fígado em resposta ao GH. O IGF-I hepático é responsável pelo crescimento coordenado e
equilibrado dos órgãos e tecidos. Fatores autócrinos/parácrinos também estimulam a produção local de IGF-I,
sendo responsável pelo crescimento isolado de órgãos específicos, como ocorre na reparação de lesão
tecidual ou na hipertrofia do rim contralateral após nefrectomia.
O fígado também produz um conjunto de 6 glicoproteínas denominadas proteínas ligadoras das IGF, entre as
quais a mais abundante é a IGFBP-3. A principal função dessas proteínas é transportar as IGF para órgãos e
tecidos. A IGFBP-3 liga-se à IGF-I e à subunidade ácido lábil (ALS), formando um complexo ternário estável
com meia vida circulante de 16 horas. Assim como a IGF-I, a síntese hepática de IGFBP-3 também é
estimulada pelo GH. Portanto, os níveis basais de IGF-I e IGFBP-3 em geral fornecem uma medida mais
estável, ainda que indireta, da secreção de GH que a própria medida do GH.
Tanto o GH como a IGF-I e IGFBP-3 são medidos em soro por ensaios imunométricos não competitivos, tipo
sanduíche, em geral com traçador quimioluminescente. No caso da IGF-I, o ensaio inclui uma pré-extração
ácida da amostra para liberar o hormônio das proteínas ligadoras. Os níveis circulantes de IGF-I e IGFBP-3
variam bastante em função do sexo e idade, aumentando na época da puberdade e diminuindo após os 60
anos. Outros fatores que influenciam esses níveis são a desnutrição (diminui a IGF-I) e o hipotireoidismo
(reduz tanto a IGF-I quanto a IGFBP-3).
Os distúrbios endócrinos que podem resultar em baixa estatura incluem o hipotireoidismo, a síndrome de
Cushing e a deficiência de GH. Todas são causas pouco frequentes, porém associadas a baixa estatura
severa, em geral abaixo do percentil 0,5% para idade e sexo. A deficiência de GH pode ser congênita ou
adquirida e decorrente de sofrimento fetal no parto, doenças hipotalâmicas ou hipofisárias (craniofaringioma,
doenças granulomatosas, etc) ou defeitos genéticos. Em geral, esta doença é suspeitada quando os níveis
séricos de IGF-I e/ou IGFBP-3 estão abaixo do intervalo de referência para sexo e idade. O diagnóstico deve
ser confirmado por testes provocativos de GH, como o teste de estímulo com clonidina, glucagon ou insulina.
Nestes testes, o GH sérico é dosado antes e após administração de clonidina (0,100 mg/m2 de superfície
corporal VO), glucagon (0,03 mg/kg de peso IM) ou insulina R (0,1 U/kg de peso EV). Um incremento
pequeno ou ausente do GH pós-estímulo (em geral, menor que 5 ng/mL) sugere deficiência de GH, mas deve
ser confirmado em pelo menos 2 testes provocativos.
A hipersecreção de GH leva ao gigantismo em crianças (caracterizado por estatura elevada) ou acromegalia
em adultos (caracterizado pelo crescimento das extremidades e partes moles). A causa mais frequente é o
adenoma hipofisário produtor de GH. A doença é suspeitada quando os níveis de GH, IGF-I e/ou IGFBP-3
estão elevados. O diagnóstico deve ser confirmado pelo teste de supressão de GH com glicose, em que o GH
sérico é medido antes e após sobrecarga oral de 75 g de glicose. Uma queda do GH abaixo de 0,3 ng/mL
após a sobrecarga indica hipersecreção de GH.
Questão 1
Questão 2
Em relação ao hormônio de crescimento (GH), podemos afirmar que:
1.
É produzido no hipotálamo junto com a somatostatina;
2.
É secretado pela hipófise anterior em resposta ao GHRH;
3.
Age diretamente nos ossos estimulando o crescimento;
4.
Seus níveis séricos são estáveis na circulação devido à sua longa meia vida.
Em relação ao fator de crescimento insulina-símili I (IGF-I), todas as alternativas estão corretas, com exceção
de:
1.
É produzida principalmente no fígado e estimulada pelo GH;
2.
É o principal mediador da ação do GH;
3.
Promove apenas o crescimento global e coordenado de órgãos e tecidos;
4.
Seus níveis circulantes são mais estáveis que os do GH.
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Questão 3
Questão 4
Questão 5
Questão 6
Questão 7
Questão 8
Questão 9
Questão 10
As principais características da proteína ligadora da IGF-I tipo 3 (IGFBP-3) são:
1.
É produzida no fígado e estimulada pela IGF-I;
2.
Seus níveis séricos são influenciados pelo estado nutricional;
3.
Liga-se à IGF-I formando um complexo estável e com longa meia vida circulante;
4.
Sua medida tem pouca utilidade na avaliação de distúrbios de crescimento.
Os níveis séricos de GH, IGF-I e IGFBP-3 são medidos por:
1.
Ensaios imunométricos tipo sanduíche;.
2.
Imunoensaios competitivos;
3.
Os ensaios de IGFBP-3 requerem tratamento prévio da amostra, para dissociar a proteína;
4.
Nenhuma das anteriores.
Em relação aos níveis séricos de GH, podemos afirmar que:
1.
São mais elevados no período diurno que noturno;
2.
Não se alteram com o estresse da coleta de sangue;
3.
Apresentam grandes oscilações devido à secreção pulsátil do GH;
4.
Não sofrem influência do jejum ou refeições.
Os níveis séricos de IGF-I e IGFBP-3 são:
1.
Em geral mais estáveis que os do GH;
2.
Variam em função do sexo, idade, função tireoidiana e estado nutricional (no caso da IGF-I);
3.
Fornecem uma medida indireta da secreção de GH;
4.
Todas as anteriores.
Os distúrbios endócrinos que levam à baixa estatura são:
1.
Causas frequentes de baixa estatura;
2.
Incluem o hipotireoidismo, a síndrome de Cushing e a deficiência de GH;
3.
O déficit de GH pode ser decorrente de sofrimento fetal
hipotalâmicas/hipofisárias ou defeitos genéticos;
4.
Alternativas 2 e 3 estão corretas.
na hora do parto,
doenças
Em relação ao diagnóstico de deficiência de GH, todas as alternativas são corretas, com exceção de:
1.
Há suspeita da doença apenas quando os níveis séricos de GH estão diminuídos;
2.
Níveis séricos de IGF-I e IGFBP-3 baixos sugerem este diagnóstico;
3.
A confirmação do diagnóstico requer pelo menos 2 testes provocativos de GH;
4.
Os níveis de GH permanecem baixos (em geral, inferior a 5 ng/mL) nos testes de estímulo de GH.
O gigantismo e acromegalia são:
1.
Decorrentes da hipersecreção de GH;
2.
Associados à secreção autônoma de IGF-I e IGFBP-3;
3.
Causados por adenoma não funcionante da hipófise;
4.
Ambos caracterizados por aceleração do crescimento e estatura elevada.
Em relação ao teste de estímulo de GH com clonidina, todas as alternativas abaixo são corretas, com
exceção de:
1.
A clonidina é um anti-hipertensivo que promove a liberação de GH por meio de receptores αadrenérgicos centrais;
2.
Os principais efeitos colaterais do teste são hipotensão arterial, sonolência e broncoespasmo em
asmáticos;
3.
A dose de clonidina varia de 0,100 a 0,150 mg/m² de superfície corporal administrados por via
intramuscular;
4.
O pico de GH geralmente ocorre entre 60 e 90 minutos após a administração da clonidina.
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Questão 11
Questão 12
Questão 13
Questão 14
Questão 15
Referências
Bibliográficas
O teste de estímulo de GH com glucagon apresenta as seguintes características:
1.
O glucagon estimula a secreção de GH por provável inibição do tônus dopaminérgico;
2.
Os principais efeitos colaterais do teste são dor abdominal, náuseas, vômitos e hipoglicemia tardia;
3.
O glucagon é administrado na dose de 0,03 mg/kg de peso (até no máximo 1 mg) por via intramuscular,
com coletas de sangue para dosagem de GH antes e até 3 horas após o estímulo;
4.
Todas as anteriores.
Em relação ao teste de tolerância à insulina, todas as alternativas abaixo estão corretas, com exceção de:
1.
É o teste provocativo mais potente de secreção de GH, porém o mais perigoso, pois a insulina pode
provocar hipoglicemia severa;
2.
Envolve a administração endovenosa de insulina NPH ou lenta na dose de 0,1 U/kg de peso;
3.
O pico de GH em geral ocorre 15 a 30 minutos após a hipoglicemia;
4.
O teste requer a presença de um médico e só deve ser realizado em centros com experiência em provas
dinâmicas.
O diagnóstico de gigantismo e acromegalia é:
1.
Suspeitado quando os níveis de GH, IGF-I e IGFBP-3 estão muito elevados;
2.
Confirmado quando os níveis de GH sobem no teste de sobrecarga de glicose;
3.
Confirmado quando os níveis de GH caem abaixo de 0,3 ng/mL no teste de sobrecarga de glicose;
4.
Alternativas 1 e 3 estão corretas.
Um menino de 9 anos com baixa estatura apresenta os seguintes exames basais: GH inferior a 0,1 ng/mL
(VR 0,01 a 0,97 ng/mL), IGF-I 100 ng/mL (VR 74 a 388) e IGFBP-3 2,0 µg/mL (VR 1,8 a 7,1). O GH foi
repetido em outra ocasião e o valor foi 7,3 ng/mL. Com base nestes resultados, podemos afirmar que:
1.
Houve erro na dosagem de GH em um dos 2 exames;
2.
Os resultados sugerem deficiência de GH;
3.
A variação nos níveis de GH provavelmente se deve à secreção pulsátil do hormônio e talvez estresse
na hora da coleta;
4.
O paciente deve ser submetido a um teste de estímulo de GH para melhor elucidação diagnóstica.
Uma menina com déficit de crescimento apresenta os seguintes resultados de GH no teste de estímulo com
clonidina: basal 0,5 ng/mL; tempo 60’ 3,1 ng/mL; tempo 90’ 2,3 ng/mL; tempo 120’ 1,5 ng/mL. Com base
nestes resultados, podemos afirmar que:
1.
A paciente não tem deficiência de GH;
2.
A paciente deve ser submetida a um segundo teste de estímulo de GH;
3.
As dosagens de IGF-1 e IGFBP-3 podem ser úteis neste caso;
4.
Alternativas 2 e 3 estão corretas.
•
Kleerekoper M. Hormones. In: Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. Burtz CA,
Ashwood ER, Bruns DE (editors). Saunders/Elsevier, fifth edition, 2012. Chapter 29: 837-49.
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