UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
PROGRAMA DE MESTRADO EM ORTODONTIA
EVERTON FLAIBAN
ACHADOS INCIDENTAIS EM TOMOGRAFIAS COMPUTADORIZADAS DE
FEIXE CÔNICO REALIZADAS EM PACIENTES ORTODÔNTICOS
São Paulo
2014
1
EVERTON FLAIBAN
ACHADOS INCIDENTAIS EM TOMOGRAFIAS COMPUTADORIZADAS
DE FEIXE CÔNICO REALIZADAS EM PACIENTES ORTODÔNTICOS
Dissertação apresentada ao Programa de
Mestrado da Universidade Cidade de São
Paulo, como parte dos requisitos para a
obtenção do título de Mestre em Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. André Luiz Ferreira
Costa.
São Paulo
2014
FICHA CATALOGRÁFICA
2
FOLHA DE APROVAÇÃO
FLAIBAN, E. Achados incidentais em tomografias computadorizadas de feixe cônico
realizadas em pacientes ortodônticos [Dissertação]. São Paulo: Universidade Cidade
de São Paulo, 2014.
São Paulo, ___ de ______ de 2014.
BANCA EXAMINADORA
1) Prof. Dr. André Luiz Ferreira Costa (Orientador)
Julgamento: ____________________ Assinatura: __________________
2) Prof. Dr. Dênis Clay Lopes dos Santos
Julgamento: ____________________ Assinatura: __________________
3) Profa. Dra. Ana Carla Raphaelli Nahás-Scocate
Julgamento: ____________________ Assinatura: __________________
Resultado:_______________________________________________________
3
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho
Aos meus queridos pais, Jurandir e Maria Olinda, que dedicaram grande parte
de suas vidas para proporcionar tudo de melhor para nós, seus filhos, sendo,
assim, os principais responsáveis pela minha formação como pessoa e como
profissional. Tudo o que tenho e sou devo a vocês, a quem muito agradeço.
Aos meus irmãos, Endre e Simone, que, apesar da distância que nos separa,
tenho certeza que a torcida de um para com o outro nunca deixou de existir ou
diminuir. Fiquem certos que sempre tenho meus bons pensamentos ligados a
vocês.
Ao meu querido amigo e mais importante professor Dr. Eduardo Guedes Pinto,
que me ensinou muito mais do que a ortodontia; me ensinou o valor de uma
amizade e foi meu maior incentivador à carreira docente.
À Equipe de Professores de Ortodontia da UNICSUL, em especial aos meus
grandes amigos Dr. Dênis Clay Lopes dos Santos e Dr. Daniel Negrete.
À minha esposa Patrícia, pela dedicação, carinho, respeito, amor, incentivo; é a
fonte da minha energia para seguir em frente nas dificuldades e da alegria ao
curtir os melhores momentos da minha vida. Obrigado pelo presente que a vida
nos deu, nossa filha Isabella, que é nossa maior alegria Amo muito vocês!
4
AGRADECIMENTOS
Aos Professores Dr. Luiz Henrique Amaral e Dr. Danilo Antônio Duarte e à
Universidade Cidade de São Paulo, pela oportunidade concedida.
Ao meu orientador Prof. Dr. André Luiz Ferreira Costa, por me ajudar muito
com sua paciência, pelas respostas quase que imediatas às minhas solicitações,
bem como, por tornar mais simples, a difícil tarefa de realizar este trabalho.
Aos componentes da banca examinadora, Professores Doutores Dênis Clay
Lopes dos Santos e Ana Carla Raphaelli Nahás-Scocate, pelas valiosas
contribuições a esta dissertação.
Aos meus colegas da turma XV, Liliane, Paula, Henrique, Marcos e Fabio pela
troca de experiências e pelo companheirismo.
5
FLAIBAN, E. Achados incidentais em tomografias computadorizadas de feixe
cônico realizadas em pacientes ortodônticos. [Dissertação]. São Paulo:
Universidade Cidade de São Paulo, 2014.
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi determinar e quantificar achados incidentais em
exames de tomografia de feixe cônico realizadas unicamente para fins
ortodônticos. Um total de 202 exames foram avaliados por dois examinadores e
os dados coletados classificados em cinco grupos diferentes. Foram encontrados
227 achados incidentais em uma amostra com idades que variavam de 5 a 58
anos; o grupo com maior número de achados foi o de origem dental (N=157),
seguido do grupo de vias aéreas (N=46), de crânio (N=16) e de Articulação
Temporomandibular - ATM (N=8). Exames sem nenhum achado representaram
29,2% do total. Os sujeitos com menores médias de idade foram encontrados no
grupo de vias aéreas. A prevalência de achados incidentais no trabalho atual foi
consistente com a literatura, confirmando sua alta frequência. Os ortodontistas
que fazem uso da tomografia de feixe cônico em seus pacientes são
responsáveis por interpretar todos os dados do exame. A avaliação correta dos
achados incidentais pode ajudar no diagnóstico precoce, no tratamento e
acompanhamento do paciente. Estudos adicionais podem ser realizados para
avaliar qual a influência desses achados no tratamento ortodôntico.
Palavras-chave: Achados Incidentais; Ortodontia; Diagnóstico por Imagem.
6
FLAIBAN, E. Incidental findings on cone beam computed tomography scans in
orthodontic pacients. [Dissertation]. São Paulo: University of São Paulo City;
2013.
ABSTRACT
The aim of this study was to determine and quantify the incidental findings in of
the cone beam CT scans performed exclusively for orthodontic purposes. A total
of 202 scans were evaluated by two examiners and classified into five different
groups. A total of 227 incidental findings were found in a sample with ages
ranging 5-58 years; the largest group of finds was the dental origin (N = 157),
followed by the airway Group (N = 46), brain (N = 16) and ATM (N = 8). Tests
without finding accounted for 29,2% of the examinations. Subjects with lower
mean age were found in the group of airways. The prevalence of incidental
findings in the current study was consistent with the literature, confirming its high
frequency. Orthodontists who make use of cone beam CTare responsible for
assessment all data. The precise evaluation of incidental findings may help in the
early diagnosis, treatment and patient monitoring. Further studies may be
conducted to assess the influence of these findings in orthodontic treatment.
Keywords: Incidental Findings; Orthodontics; Diagnostic Imaging.
7
LISTA DE FIGURAS
Figura 1
Porcentagem de Paciente e Cada Local ou Agrupamento
de Locais..............................................................................
33/49
Figura 2
Box Plot da Idade por Local do Achado................................
34/50
8
LISTA DE TABELAS
Tabela 1
Medidas de Posição e Dispersão da Idade por Local de
Achado................................................................................
34/49
Tabela 2
Tabela de Contingência Cruzando Local do Achado com
Gênero................................................................................
35/50
Tabela 3
Distribuição dos achados nas vias aéreas..........................
51
Tabela 4
Distribuição dos achados na ATM......................................
51
Tabela 5
Distribuição dos Achados Cranianos……………………..
51
Tabela 6
Distribuição dos Achados Dentais…………………………
52
9
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AAOMR
American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology
ATM
Articulação Temporomandibular
DTM
Disfunção Temporomandibular
FOV
Field of View
INDOR
Instituto de Documentação Ortodôntica e Radiodiagnóstico
TCFC
Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico
VA
Vias Aéreas
10
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO…………………………………………………………………………
12
2. REVISÃO DA LITERATURA...............................................................................
15
3. PROPOSIÇÃO.....................................................................................................
21
4. MATERIAL E MÉTODOS....................................................................................
23
5. ANÁLISE ESTATÍSTICA.....................................................................................
26
6. ARTIGO CIENTÍFICO..........................................................................................
28
7. REFERÊNCIAS....................................................................................................
41
ANEXOS..................................................................................................................
44
11
1. INTRODUÇÃO
12
1. INTRODUÇÃO
O uso de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), como exame
inicial para o diagnóstico em pacientes ortodônticos, é uma nova tendência na
ortodontia e tornou-se uma ferramenta necessária no diagnóstico e planejamento do
tratamento de muitos procedimentos ortodônticos. Com uma qualidade e precisão
das imagens que atraem cada vez mais adeptos, a TCFC é usada como auxiliar no
diagnóstico das desordens crâniofaciais e das más oclusões, para localização exata
da exposição cirúrgica de caninos impactados, cirurgia ortognática, distúrbios da
articulação temporomandibular e na colocação de mini parafusos de ancoragem
esquelética (CHA et al., 2007).
Segundo a Academia Americana de Radiologia Oral e Maxilofacial (AAOMR,
2013), as imagens de TCFC fornecem duas características únicas para a prática
ortodôntica. A primeira é fornecer vários planos ou curvas de projeções planares,
proporcionando uma maior eficiência clínica. A segunda, e mais importante, é que os
dados de TCFC podem ser reconstruídos para fornecer imagens tridimensionais
anteriormente indisponíveis na prática ortodôntica.
Alterações significativas na área da face, crânio e maxilares à TCFC de
indivíduos que fizeram o exame com o propósito de diagnóstico ortodôntico são
comuns (EDWARDS et al., 2013). Essas alterações, denominadas achados
incidentais,
são
comuns,
mas,
seu
significado
e
sua
importância
no
desencadeamento ou não de algum distúrbio ainda estão indefinidos. As frequências
desses achados fortuitos variam muito de estudo para estudo, de acordo com as
faixas etárias da população estudada e da categoria dos achados.
Muitos
desses
achados
descobertos
casualmente
resultaram
em
encaminhamentos para outros especialistas odontológicos ou médicos.
Cha et al. (2007) constataram que a taxa global de achados incidentais
maxilofaciais em imagens tomográficas de 500 pacientes foram de 24,6%, e que a
maior taxa de achados incidentais foi encontrada na área das vias respiratórias.
Segundo Price et al. (2012), 16,1% dos 871 achados incidentais em 300
TCFC, necessitavam de definitiva intervenção. Alguns questionamentos apareceram
com o conhecimento desses dados publicados recentemente, como, a influência
desses dados no planejamento e tratamento ortodôntico, a gravidade e as
13
consequências para a saúde geral dos pacientes, a preocupação dos ortodontistas
com esses achados, o papel do ortodontista frente à descoberta desses achados,
bem como, o conhecimento que os ortodontistas têm para identificá-los.
Como afirmado por Edwards et al. (2013), o exame de TCFC deve ser
analisado por um dentista que tenha formação e treinamento apropriados em
imagens TCFC, contudo,
concluem os autores, existe uma dificuldade em
estabelecer o que exatamente constitui essa formação adequada.
Com base nessas considerações, este estudo objetiva investigar e avaliar a
natureza e influência de achados incidentais em exames de TCFC no tratamento de
pacientes ortodônticos.
14
2. REVISÃO DA LITERATURA
15
2. REVISÃO DE LITERATURA
Price et al. (2012) analisaram 300 TCFCs e os achados incidentais foram
definidos como aqueles que não eram o foco principal do exame, bem como,
radiografias
anteriores
foram
descartadas.
Nenhum
outro
tipo
de
exame
complementar foi utilizado. Na segunda parte do estudo, estes resultados tiveram
uma subdivisão em: (I) descobertas que exigem intervenção definitiva, (II) os
resultados que necessitam de monitoramento e (III) resultados que não necessitam
de mais atenção. Os dados descritivos, incluindo dados demográficos do paciente
(sexo e idade) e indicações para a digitalização TCFC foram coletados. Em 272
scans foram descobertos 871 achados e, em 9,3% das scans não foram
encontrados achados incidentais. Os achados incidentais mais prevalentes foram
encontrados nas vias aéreas (35%), seguido pela suave calcificação de tecidos
(20%), osso (17,5%), ATM (15,4%), endodontia (11,3%), desenvolvimento dental
(0,7%) e patologias (0,1%). Uma parte substancial dos achados incidentais, 142
(16,1%), necessitava de definitiva intervenção, enquanto 137 (15,6%)
de
monitoramento e 602 (68,3%) não necessitavam de mais atenção. Este estudo
confirmou a presença frequente de achados incidentais em TCFC. Esta constatação
reforça a necessidade dos radiologistas reverem todo o volume do estudo TCFC
para documentar a presença de lesões clinicamente significativas (fora a região
primária de interesse), que pode necessitar de intervenção, monitoramento ou uma
referência para outros especialistas.
Cha et al. (2007) em uma amostra de 500 pacientes com TCFC, encontraram
achados incidentais em 123 pacientes, ou 24,6% do total da amostra. Achados
incidentais foram observados em 54 dos 252 pacientes ortodônticos, o que
representa 21,4% da amostra ortodôntica. Havia incidência de 33,3% em pacientes
de endodontia, 31,3% em pacientes de implantes e 8,8% em pacientes com suspeita
de Disfunção Temporomandibular (DTM); o grupo variado teve uma incidência de
4,9%. Dos quatro subgrupos, os mais frequentes achados foram de vias aéreas
(18,8%), seguida da ATM (2,8%), endodôntico (1,8%), e outras (1,2%). Dos 54
achados incidentais nos pacientes ortodônticos, as proporções eram vias aéreas
(14,2%), ATM (4,3%), endodôntico (2,3%), e outros (0,3%). Os principais tipos de
achados nas vias respiratórias foram sinusite, cistos de retenção e pólipos do seio
16
maxilar. A idade média do grupo com achados nas vias aéreas em pacientes
ortodônticos foi de 19,2 anos, sendo 38,9% desses achados em pacientes com mais
de 16 anos, 58,3% dos resultados foram em pacientes com idades entre 12 e 16
anos, com apenas 2,8% em pacientes menores de 12 anos, em um total de 7,8%
pacientes ortodônticos com sinusite. A alta frequência de resultados das vias aéreas
demonstra que a TCFC pode ser uma ferramenta eficiente para a detecção de
alterações nas vias aéreas, tais como pólipos, cistos de retenção e o espessamento
da mucosa sinusal em torno das estruturas das vias aéreas.
Çağlayan e Tozoğlu (2012) examinaram imagens tomográficas de 207
pacientes, sendo 129 mulheres e 78 homens. A amostra foi composta de 85
pacientes com disfunção da ATM, 45 pacientes portadores de sinusite paranasais,
30 pacientes com síndrome da apnéia obstrutiva do sono, 15 pacientes para
implantes e 32 com outros problemas. Os achados incidentais foram classificados
como resultados das vias aéreas, dentes impactados, achados da ATM, lesões
endodônticas, osteíte e osteosclerose idiopática. A taxa de achados incidentais foi
de 92,8%. A maior quantidade de achados encontrava-se na área das vias
respiratórias (51,8%), seguida de dentes impactados (21,7%), da ATM (11,1%), das
lesões endodônticas (4.3%), de osteíte idiopática e osteosclerose (1%) e outros
(2,9%). Os achados incidentais nas vias aéreas foram: espessura da mucosa
(21,3%), desvio do septo nasal (12,6%), hipertrofia dos cornetos inferiores (11,1%),
concha bolhosa (3,9%) e cistos de retenção (2,9%). Os dentes impactados
consistiram de terceiros molares (18,8%) e caninos (2,9%). Os resultados da ATM
incidentais consistiram de erosão do côndilo (4,8%), osteófitos (3,4%) e côndilo
bífido (2,9%). Em conclusão, os radiologistas orais devem estar cientes dos
resultados destes achados incidentais e avaliarem, de forma abrangente, a
possibilidade de doenças subjacentes.
TCFCs de 187 pacientes com indicações para ortodontia foram estudadas por
Pazera et al. (2011). As tomografias foram indicadas para uma avaliação da posição
e localização de dentes impactados e reabsorção radicular em relação a esses
dentes. Pacientes com fissura de palato (n = 8) foram excluídos do estudo. Exames
com má qualidade ou com o seio maxilar fora do campo de visão também foram
excluídos (n = 40). A média de idade dos pacientes foi de 17,5 anos. Sessenta e três
(45,3%) pacientes eram homens e 76 (54,7%) eram mulheres. Os resultados dos
achados incidentais foram agrupados por dois observadores nas seguintes
17
categorias: 1) aguda inflamatória e/ou doença alérgica, 2) crônica inflamatória e/ou
doença alérgica, 3) malformação e displasia óssea, 4) doença neoplásica primária e
secundária, 5) doença metabólica e 6) outras. A partir dos resultados deste estudo,
as seguintes conclusões podem ser tiradas: A) os achados incidentais estavam
presentes em quase metade da população jovem de pacientes ortodônticos
submetidos aos exames tomográficos; havia três tipos de achados: 1) espessamento
da mucosa plana (33 / 23,7%); 2) espessamento da mucosa (27 / 19,4%); 3) sinais
radiológicos de sinusite aguda (5 / 3,6%); B) A frequência de achados incidentais
parecia não estar diretamente relacionada com o sexo ou FOV (Field of View) ; C) O
único fator que teve influência estatisticamente significativa foi a idade do paciente.
Pliska et al. (2011) estudaram uma amostra composta por 194 pacientes
ortodônticos (110 do sexo feminino e 84 do masculino) com uma média de idade de
13,0 anos, variando de 8 a 63 anos. Os exames tomográficos foram realizados
usando um leitor i-CAT (Imaging Sciences International, Hatfield, EUA). Como
exemplos de achados incidentais mais comuns incluem-se cistos de retenção,
sinusite e margem condilar plana. Os resultados significativos mais comuns eram
sinais
de
doença
articular
degenerativa,
osteófitos,
periodontite
apical
e
radiolucênciaperiapical. Esta amostra também incluiu um ameloblastoma, cistos
dentígeros e um possível granuloma de células gigantes. Dos 194 pacientes
analisados neste estudo para fins de diagnóstico e planejamento do tratamento
ortodôntico, 73 ou 37%, dos resultados demonstraram números considerados
significativos
e
suficientes
para
exigir
uma
avaliação
aprofundada
ou
encaminhamento adequado. Quando caracterizada por local, a maioria dos
resultados poderia ser classificada como sendo fora do domínio do tratamento
ortodôntico.
Edwards et al., em 2013, realizaram uma revisão sistemática da literatura,
ponderando que a maioria dos achados incidentais possui pouca ou nenhuma
implicação séria para os pacientes, relatando, ainda, que o que se espera com o
aumento do uso desta tecnologia é o cuidado na observação do conjunto de
imagens tomográficas, incluindo aqueles que estão além nossa área de foco. Se for
desconfortável para o profissional dentista fazer isso, uma formação adicional
deverá ser obtida.
Hupp (2013) comenta em um editorial, o artigo anterior escrito por Edwards et
al. (2013), e afirma que a TCFC está crescendo em popularidade entre os dentistas.
18
As imagens permitem ao clínico facilmente visualizar a anatomia do tecido duro
tridimensionalmente, determinando onde existe osso, observando a localização
precisa de estruturas e detectando anormalidades. Alguns dentistas acham a TCFC
tão útil que compraram o equipamento para seu consultório.
Friedlander (2013) cita o editorial publicado por Hupp (2013) e contradiz a
afirmação desse autor que a maioria dos achados incidentais tinha pouca ou
nenhuma implicação séria para os pacientes, apresentando o fato que a presença
de placa calcificada na carótida extracraniana é uma das principais causas de
acidente vascular cerebral isquêmico e um indicador de risco de doença isquêmica
ainda mais avançado nas artérias coronárias, causas principais do infarto do
miocárdio. E afirma a necessidade desses cirurgiões orais e maxilofaciais que
obtiverem e interpretarem seus próprios estudos, promoverem revisão de todo o
volume digital da varredura TCFC, bem como, a obtenção de uma formação
complementar, se necessário, para avaliar com conhecimento da totalidade da
varredura, além do complexo maxilofacial.
Rheem et al. (2013) em uma amostra de 147 pacientes, encontraram achados
incidentais em 59, ou 40,1% do total da amostra. Os achados incidentais foram
classificados em oito grupos para análise e os mais frequentes foram encontrados
na região do seio maxilar, seguidos pelos da ATM, ósseas, calcificações, anomalias
dentárias, nasais e nas vias aéreas.
Segundo a Academia Americana de Radiologia Oral e Maxilofacial (2013) a
escolha da modalidade utilizada para o exame de imagem de um paciente
ortodôntico é baseado em uma avaliação risco/benefício (ou seja, o risco para o
paciente atribuível à exposição à radiação em relação ao benefício para o paciente
do procedimento de imagem). Tomando-se como base esta avaliação, as seguintes
diretrizes são sugeridas para o uso da TCFC em ortodontia:
1. Imagem de acordo com a condição clínica.
2. Avaliação do risco de dose de radiação.
3. Minimização da exposição à radiação do paciente.
4. Manutenção da competência profissional na realização e interpretação de
estudos de TCFC.
Gracco et al. (2012) realizaram um estudo de prevalência de achados
incidentais em TCFC de pacientes ortodônticos italianos com uma amostra de 680
imagens, onde metade dos pacientes ortodônticos mostrou achados incidentais no
19
seio maxilar, com 64,4% dos pseudocistos menores do que 1 cm e 68,2% dos seios
da face apresentando menos de um terço de opacificação. Exames tomográficos
obtidos para fins ortodônticos devem ser cuidadosamente examinados em todos os
três pontos de vista (axial, coronal e sagital) para excluir quaisquer alterações
patológicas no seio maxilar e encaminhar o paciente para um especialista, se
necessário. Detecção de sinais de inflamação no seio maxilar também é relevante
quando o uso de mini-implantes ortodônticos é planejado.
Drage et al. (2013) analisaram 329 TCFCs consecutivas, realizadas entre
junho de 2009 e janeiro de 2011, na Faculdade de Odontologia da Universidade de
Cardiff, para fins ortodônticos. Um radiologista maxilo-facial e um ortodontista
discutiram as descobertas e classificaram os resultados dos achados incidentais nas
seguintes categorias:
A - Nenhum acompanhamento necessário.
B - Achado incidental exige maior tempo de acompanhamento, mas, o plano
de tratamento ortodôntico não foi alterado pelo achado.
C - Significativa descoberta com o plano de tratamento ortodôntico alterado
devido ao achado incidental. Dos achados incidentais, 200 foram considerados
como sem necessidade de acompanhamento, 168 foram significativos e necessário
acompanhamento, mas, o plano de tratamento ortodôntico não foi alterado pelo
achado. Apenas dois resultados foram significativos em que o plano de tratamento
ortodôntico foi alterado pelo achado incidental. Concluindo, os autores afirmam que
o número de achados incidentais em TCFC foi elevado (370 resultados em 329
exames), com pelo menos um achado incidental relatado em 66% dos pacientes. E
o número de achados incidentais que influenciaram o plano de tratamento
ortodôntico foi inferior a 1%.
20
3. PROPOSIÇÃO
21
3. PROPOSIÇÃO
Este trabalho tem como objetivo localizar e quantificar achados incidentais em
exames de TCFC de pacientes ortodônticos.
22
4. MATERIAL E MÉTODOS
23
4. MATERIAL E MÉTODOS
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Cidade de São Paulo (parecer número 877.303).
Este estudo foi realizado de acordo com os padrões éticos aceitos pela
Declaração de Helsinki, da Associação Médica Mundial, adotada em 1964 e
emendada em 1996. Trata-se de um estudo observacional do tipo transversal (ou
seccional), em que foi revista uma amostra composta por 202 de exames TCFC
consecutivos
de
03/11/2012
a
08/04/2014
de
pacientes
do
Instituto
de
Documentação Ortodôntica e Radiodiagnóstico (INDOR), solicitados exclusivamente
para fins ortodônticos.
Para a aquisição das imagens foi utilizado o tomógrafo i-Cat (Imaging
Sciences International, Hatfield, PA, EUA).
A informação obtida em arquivo de extensão DICOM foram gravados numa
estação de trabalho e visualizados por meio do software NemoScanNxPro (Nemotec
SL, Madrid, Spain).
Com este programa, foram abertas três janelas com imagens multiplanares
nas normas coronal, sagital e transversal.
Os exames foram avaliados conjuntamente por dois examinadores (um
ortodontista e outro radiologista), que investigaram e identificaram as características
dos possíveis achados incidentais em TCFC realizadas exclusivamente para fins
ortodônticos, correlacionando com idade e sexo dos sujeitos da amostra. Quando
surgiu qualquer divergência no diagnóstico, as imagens foram discutidas até um
consenso ser alcançado.
Todos os dados colhidos foram divididos em 5 diferentes grupos, sendo que
cada grupo foi constituído seguindo o critério de localização da ocorrência. (PLISKA
et al., 2011; DRAGE et al, 2013).
a) Achados Cranianos (crânio).
b) Achados Dentais (dentes, maxila e mandíbula).
c) Achados em Vias Aéreas (VA).
d) Achados na Articulação Temporomandibular (ATM).
e) Sem achados incidentais.
24
Dentro do grupo de achados Dentais as ocorrências mais comuns
encontradas, ou seja, ausência de terceiros molares, ausência de dentes, tratamento
endodôntico, terceiros molares não erupcionados etc., foram agrupadas de forma
generalizada, sem detalhes específicos do dente ou da região envolvidos, para que
este grupo não ficasse com um número muito grande de diferentes achados. Esses
dados foram relacionados em tabelas e submetidos à análise estatística.
25
5. ANÁLISE ESTATÍSTICA
26
5. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Foi realizada análise exploratória dos dados, por meio do cálculo de média,
desvio padrão, mínimo, mediana, máximo, frequência e porcentagem e construção
de gráficos.
A idade entre os grupos de achados foi comparada pelo teste não paramétrico
de Kruskal-Wallis seguido do teste de comparações múltiplas de Dunn.
A associação entre o local do achado e o gênero foi verificada através do
teste exato de Fisher.
O nível de confiança utilizado nas análises foi de 95%, software: R 3.0.2: Core
Team (2013). R: A language and environment for statistical computing. R Foundation
for Statistical Computing, Vienna, Austria. URL http://www.R-project.org/
27
6. ARTIGO CIENTÍFICO
28
6. ARTIGO CIENTÍFICO1
Especialidade: Ortodontia
Título: Achados incidentais em tomografias computadorizadas de feixe cônico
realizadas em pacientes ortodônticos.
Autores:
Everton Flaiban1
Michel Eli Lipiec-Ximenez2
Israel Chilvarquer3
Claudio Fróes de Freitas4
Andre L. F. Costa4*
1) Mestrando em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID);
2) Especialista em Radiologia, Diretor Clínico do INDOR, São Paulo;
3) Professor Associado da Universidade de São Paulo (USP);
4) Professor Associado da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID).
*Departamento de Ortodontia; UNICID; Rua Cesário Galeno 448, Bloco A.
Tatuapé, São Paulo, SP 03071-000
E-mail: [email protected]
1
Este artigo científico foi produzido com base na “Forma e Preparação de Manuscritos” para
apreciação e futura publicação na Revista Gaúcha de Odontologia (RGO), com base em sua
Política Editorial disponibilizada no endereço: http://revodonto.bvsalud.org/revistas/rgo/pinstruc.htm
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Achados incidentais em tomografias computadorizadas de feixe cônico
realizadas em pacientes ortodônticos.
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi determinar e quantificar achados incidentais em exames
de tomografia de feixe cônico realizadas unicamente para fins ortodônticos. Um total
de 202 exames foram avaliados por dois examinadores e os dados coletados
classificados em cinco grupos diferentes. Foram encontrados 227 achados
incidentais em uma amostra com idades que variavam de 5 a 58 anos; o grupo com
maior número de achados foi o de origem dental (N=157), seguido do grupo de vias
aéreas (N=46), de crânio (N=16) e de Articulação Temporomandibular - ATM (N=8).
Exames sem nenhum achado representaram 29,2% do total. Os sujeitos com
menores médias de idade foram encontrados no grupo de vias aéreas. A prevalência
de achados incidentais no trabalho atual foi consistente com a literatura,
confirmando sua alta frequência. Os ortodontistas que fazem uso da tomografia de
feixe cônico em seus pacientes são responsáveis por interpretar todos os dados do
exame. A avaliação correta dos achados incidentais pode ajudar no diagnóstico
precoce, no tratamento e acompanhamento do paciente. Estudos adicionais podem
ser realizados para avaliar qual a influência desses achados no tratamento
ortodôntico.
Palavras-chave: Achados Incidentais; Ortodontia; Diagnóstico por Imagem.
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INTRODUÇÃO
O uso de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), como exame
inicial para o diagnóstico em pacientes ortodônticos, é uma nova tendência na
ortodontia e tornou-se uma ferramenta necessária no diagnóstico e planejamento do
tratamento de muitos procedimentos ortodônticos. Com uma qualidade e precisão
das imagens que atraem cada vez mais adeptos, a TCFC é usada como auxiliar no
diagnóstico das desordens crâniofaciais e das más oclusões, para localização exata
da exposição cirúrgica de caninos impactados, cirurgia ortognática, distúrbios da
articulação temporomandibular e na colocação de mini parafusos de ancoragem
esquelética, como afirmam Cha et al.1.
Edwards et al.2 comentam que alterações significativas na área da face,
crânio e maxilares em TCFC de indivíduos que fizeram o exame com o propósito de
diagnóstico ortodôntico são comuns. Essas alterações, denominadas achados
incidentais,
são
comuns,
mas,
seu
significado
e
sua
importância
no
desencadeamento, ou não, de algum distúrbio ainda estão indefinidos As
frequências desses achados fortuitos variam muito de estudo para estudo, de acordo
com as faixas etárias, da população estudada e da categoria dos achados.
Segundo a Academia Americana de Radiologia Oral e Maxilofacial (AAOMR)3,
a escolha da modalidade utilizada para o exame de imagem de um paciente
ortodôntico é baseada numa avaliação risco/benefício (ou seja, o risco para o
paciente atribuível à exposição à radiação em relação ao benefício para o paciente
do procedimento de imagem), mostrando sua preocupação com o aumento do
número de exames TCFC. As imagens de TCFC fornecem duas características
únicas para a prática ortodôntica. A primeira é prover vários planos ou curvas de
projeções planares, proporcionando uma maior eficiência clínica. A segunda, e mais
importante, é que os dados de TCFC podem ser reconstruídos para fornecer
imagens tridimensionais anteriormente indisponíveis na prática ortodôntica.
Muitos
desses
achados
descobertos
casualmente
resultaram
em
encaminhamentos para outros especialistas odontológicos ou médicos1,4.
Cha et al.1 constataram que a taxa global de achados incidentais maxilofaciais
em imagens tomográficas de 500 pacientes foram de 24,6%, e que a maior taxa de
achados incidentais foi encontrada na área das vias respiratórias.
31
Price et al.4, encontraram 16,1% dos 871 achados incidentais em 300 TCFC,
que necessitavam de definitiva intervenção. Alguns questionamentos apareceram
com o conhecimento desses dados publicados recentemente, como, a influência
desses dados no planejamento e tratamento ortodôntico, a gravidade e as
consequências para a saúde geral dos pacientes, a preocupação dos ortodontistas
com esses achados, o papel do ortodontista frente à descoberta desses achados,
bem como, o conhecimento que os ortodontistas têm para identificá-los.
Como afirmado por Edwards et al.2, o exame de TCFC deve ser analisado por
um dentista que tenha formação e treinamento apropriados em imagens TCFC,
contudo,
concluem os autores, existe uma dificuldade em estabelecer o que
exatamente constitui essa formação adequada.
Com base nessas considerações, este estudo objetiva investigar e avaliar a
natureza e influência de achados incidentais em exames de TCFC no tratamento de
pacientes ortodônticos.
MATERIAL E MÉTODOS
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Cidade de São Paulo (parecer número 877.303).
Este estudo foi realizado de acordo com os padrões éticos aceitos pela
Declaração de Helsinki, da Associação Médica Mundial, adotada em 1964 e
emendada em 1996. Trata-se de um estudo observacional do tipo transversal (ou
seccional), em que foi revista uma amostra composta por 202 de exames TCFC
consecutivos
de
03/11/2012
a
08/04/2014
de
pacientes
do
Instituto
de
Documentação Ortodôntica e Radiodiagnóstico (INDOR), solicitados exclusivamente
para fins ortodônticos.
Para a aquisição das imagens foi utilizado o tomógrafo i-Cat (Imaging
Sciences International, Hatfield, PA, EUA).
A informação obtida em arquivo de extensão DICOM foram gravados numa
estação de trabalho e visualizados por meio do software NemoScanNxPro (Nemotec
SL, Madrid, Spain).
Com este programa, foram abertas três janelas com imagens multiplanares
nas normas coronal, sagital e transversal.
32
Os exames foram avaliados conjuntamente por dois examinadores (um
ortodontista e outro radiologista), que investigaram e identificaram as características
dos possíveis achados incidentais em TCFC realizadas exclusivamente para fins
ortodônticos, correlacionando com idade e sexo dos sujeitos da amostra. Quando
surgiu qualquer divergência no diagnóstico, as imagens foram discutidas até um
consenso ser alcançado.
Todos os dados colhidos foram divididos em 5 diferentes grupos, sendo que
cada grupo foi constituído seguindo o critério de localização da ocorrência. (PLISKA
et al., 2011; DRAGE et al, 2013).
a) Achados Cranianos (crânio).
b) Achados Dentais (dentes, maxila e mandíbula).
c) Achados em Vias Aéreas (VA).
d) Achados na Articulação Temporomandibular (ATM).
e) Sem achados incidentais.
Dentro do grupo de achados Dentais as ocorrências mais comuns
encontradas, ou seja, ausência de terceiros molares, ausência de dentes, tratamento
endodôntico, terceiros molares não erupcionados etc., foram agrupadas de forma
generalizada, sem detalhes específicos do dente ou da região envolvidos, para que
este grupo não ficasse com um número muito grande de diferentes achados. Esses
dados foram relacionados em tabelas e submetidos à análise estatística.
RESULTADOS
Foi realizada análise exploratória dos dados, por meio do cálculo de média,
desvio padrão, mínimo, mediana, máximo, frequência e porcentagem e construção
de gráficos.
A idade entre os grupos de achados foi comparada pelo teste não paramétrico
de Kruskal-Wallis seguido do teste de comparações múltiplas de Dunn.
A associação entre o local do achado e o gênero foi verificada através do
teste exato de Fisher.
33
O nível de confiança utilizado nas análises foi de 95%, software: R 3.0.2: Core
Team (2013). R: A language and environment for statistical computing. R Foundation
for Statistical Computing, Vienna, Austria. URL http://www.R-project.org/
Alguns pacientes tiveram achados em dois ou mais locais diferentes. A Figura
1 apresenta a distribuição em porcentagem de pacientes em cada local ou
agrupamento de locais.
Figura 1: Porcentagem de Paciente e Cada Local ou Agrupamento de Locais
Os locais Crânio (n=5), Dentais/ATM (n=3), ATM (n=4), VA/Dentais/Crânio
(n=2) e VA/ATM (n=1) foram todos agrupados em uma nova categoria, para avaliar a
associação de local do achado com idade e sexo.
A Tabela 1 mostra as medidas de posição e dispersão da idade por local de
achado.
34
Tabela 1: Medidas de Posição e Dispersão da Idade por Local de Achado
Achado
N
Média
Desvio Padrão
Mínimo
Mediana
Máximo
DENTAIS
78
28,2
12,4
7,0
26,0
58,0
OUTROS
24
33,1
10,6
10,0
33,0
56,0
SEM ACHADOS
59
20,2
14,0
5,0
14,0
58,0
VA
18
19,8
11,9
9,0
14,5
47,0
VA/DENTAIS
23
27,6
10,0
11,0
24,0
50,0
A idade dos pacientes variou entre 5 e 58 anos, como apresentado na Figura
2, e a média geral foi 25,62 com desvio padrão de 13,14; foram encontradas
diferenças estatisticamente significativas entre os locais de achados em relação à
idade (teste de Kruskal-Wallis; p-valor <0,00001).
60
50
Idade
40
30
20
10
0
DENTAIS
OUTROS
SEM ACHADOS
VA
Figura 2: Box Plot da Idade por Local do Achado
VA/DENTAIS
35
O teste de Dunn indicou que o grupo Sem Achado apresentou menor idade
que os outros grupos, com exceção do grupo Vias Aéreas. Este grupo, Vias Aéreas,
apresentou menor idade que o grupo Outros. Não foram encontradas diferenças
significativas entre os demais, como demonstrado na Tabela 2, que apresenta o
cruzamento do local do achado com o gênero dos participantes da amostra.
Tabela 2: Tabela de Contingência Cruzando Local do Achado com Gênero
Gênero
Local do Achado
Feminino
Masculino
n
%
n
%
DENTAIS
47
39,2
31
25,8
OUTROS
18
15,0
6
5,0
SEM ACHADOS
35
29,2
24
20,0
VA
10
8,3
8
6,7
VA/DENTAIS
10
8,3
13
10,8
Total
120
100,0
82
100,0
Com base na Tabela 2, não foi encontrada associação significativa entre local
do achado e gênero (teste exato de Fisher; p-valor = 0,292).
Em 202 TCFC foram encontrados 227 achados incidentais, sendo que o
grupo com maior número de achados foi o grupo Dentais (N=157), seguido do grupo
Vias Aéreas (N=46), grupo Crânio (N=16) e grupo ATM (N=8).
O principal achado dentro do grupo Dentais foi a ausência de terceiros
molares (N=63), seguido de ausência de outros dentes (N=31), terceiros molares
não erupcionados (N=18), tratamento endodôntico (N=10), lesão periapical (N=8),
reabsorção radicular externa (N=8), condensação óssea (N=6), outros dentes não
erupcionados (N=4), raiz residual (N=3), alteração na trajetória de erupção (N=3),
dente em infraoclusão (N=1), problema periodontal (N=1) e supranumerário (N=1).
Dentro do grupo Vias Aéreas o achado com maior número foi a sinusite
(N=41); os outros achados tiveram números bem menores com pólipo (N=2),
comunicação com o seio maxilar (N=1), espessamento da mucosa sinusal (N=1) e
estreitamento das vias aéreas (N=1).
36
Os achados no grupo ATM foram apenas 3, erosão condilar (N=5), atrofia de
côndilo (N=2) e côndilo bífido (N=1).
No grupo Crânio os achados foram calcificação no centro do crânio (N=12),
hiperostose frontal interna (N=3) e calcificação na região do lóbulo anterior (N=1).
DISCUSSÃO
Os achados incidentais em TCFC são um assunto que preocupa a maioria
dos autores que estudam esse tópico, pelo desconhecimento de sua significância e
por possível uma intervenção clínica.
A prevalência de achados incidentais em TCFC no presente estudo, foi
significativamente alto (227 achados incidentais em 202 TCFC) o que também tem
demonstrado outros estudos na literatura, tal como o estudo de Drage et al.5 com um
número de achados incidentais em TCFC elevado (370 resultados em 329 exames)
com pelo menos um achado incidental relatado em 66% dos pacientes. Resultados
parecidos foram encontrados por Rheem et al.6 que, em uma amostra de 147
pacientes, encontraram achados incidentais em 59, ou 40,1% do total.
Não foram encontradas diferenças estatísticas entre o gênero e o local dos
achados, o que indica os mesmos resultados encontrados por Pazera et al.7, em que
a frequência de achados incidentais parecia não estar diretamente relacionada com
o sexo, o que vai de encontro com o encontrado por Rheem et al.6 que, de acordo
com sua análise estatística, as mulheres eram 2,58 vezes mais propensas a
apresentar algum tipo de achado incidental na região da ATM do que os homens.
Edwards et al.8 encontraram números parecidos, ou seja, pacientes do gênero
feminino eram 2,55 vezes mais propensos a apresentar achados incidentais na ATM
do que os de gênero masculino. Dentro do grupo ATM, este estudo aqui
desenvolvido sobre os achados incidentais apresenta um número de achados que
foi pequeno e sem nenhuma relação entre o gênero e a idade.
O grupo sem achados incidentais apresentou uma idade menor que os outros
grupos, números semelhantes aos encontrados por Pliska et al.9, que revelou
correlações significativas entre a idade e o número de achados, como, o aumento da
idade que aumenta a taxa de achados e não encontrou correlação entre a idade e a
Via Aérea ou "Outras" descobertas. Neste estudo sobre os achados incidentais a
37
estatística mostra números diferentes com relação a esse mesmo estudo no grupo
Vias Aéreas, uma vez que este grupo mostra uma idade menor do que os outros
grupos. Resultados parecidos foram encontrados por Cha et al.1, cujos principais
tipos de resultados das vias respiratórias foram para sinusite e 58,3% dos resultados
ocorreram em pacientes com idades entre 12 e 16 anos.
Çağlayan e Tozoğlu10 afirmam que a alta frequência de achados incidentais
nas vias aéreas demonstra que a TCFC pode ser uma ferramenta eficiente para a
detecção de alterações nas vias respiratórias. O maior número de achados
incidentais no grupo Vias Aéreas foi a sinusite (N=46); esse número expressivo foi
inteiramente baseado na aparência radiográfica, já que nenhuma informação clínica
foi avaliada. Drage et al.5 afirmam que os resultados dos seios maxilares estão
pouco relacionados com sinais e sintomas clínicos, e é provável que muitos
pacientes sejam assintomáticos e não requerem nenhum tratamento (mesmo na
presença de achados radiológicos positivos.
Calcificações no centro do crânio foram encontradas em 12 tomografias
TCFC, no entanto, este número não é representativo da prevalência desse tipo de
calcificação na população. A taxa de prevalência de calcificações glândula pineal é
de 20% e cerca de 46% em pacientes com mais de 40 anos de idade. 11
Os resultados deste estudo sobre os achados incidentais apresentam um
número grande de ausência de terceiros molares, o que difere de estudos
anteriores.1,4,8,9. Edwards et al.8 justifica a não classificação da ausência de terceiros
molares como um achado incidental, uma vez que estes dentes estão
frequentemente em falta, ou podem ter sido previamente extraídos.
Exames
tomográficos
obtidos
para
fins
ortodônticos
devem
ser
cuidadosamente examinados em todos os três pontos de vista (axial, coronal e
sagital) para excluir quaisquer alterações patológicas e encaminhar o paciente para
um especialista, se necessário.3,12,13.
CONCLUSÃO
Em vista dos resultados aqui obtidos, pode-se concluir que a prevalência de
achados incidentais em TCFC para fins ortodônticos é elevada e deve servir como
um aviso para incluir a avaliação e interpretação de toda a área tomografada.
38
Acredita-se que neste estudo sobre os achados incidentais estudos adicionais
devam ser realizados, investigando a influência de tais achados no tratamento
ortodôntico.
REFERÊNCIAS
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2. Edwards R, Altalibi M, Flores-Mir C. The frequency and nature of incidental
findings in cone-beam computed tomographic scans of the head and neck
region: A systematic review JADA. 2013; 144(2):161-170.
3. American
Academy
of
Oral
and
Maxillofacial
Radiology.
Clinical
recommendations regarding use of the cone-beam computed tomography in
orthodontics: position statement by the American Academy of Oral and
Maxillofacial Radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013;
116:238–257.
4. Price JB, Thaw KL, Tyndall DA, Ludlow JB, Padilla, RJ. Incidental findings from
the cone-beam computed tomography of the maxillofacial region: a descriptive
retrospective study. Clin. Oral Impl. Res. 23, 2012; 1261–1268.
5. Drage N, Rogers S, Greenall C, Playle R. Incidental findings on cone-beam
computed tomography in orthodontic patients, Journal of Orthodontics, 2013, 40:
29–37.
6. Rheem S, Nielsen IL, Oberoi S. Incidental findings in the maxillofacial region
identified on cone-beam computed tomography scans. J Orthod Res 2013;1:339.
7. Pazera P, Bomstein MM, Pazera A, Sendi P, Katsaros C. Incidental maxillary
sinus findings in orthodontic patients: a radiographic analysis using cone-beam
computed tomography (CBCT). Orthod Craniofac Res 2011; 14:17–24
8. Edwards R, Alsufyani N, Heo G, Flores-Mir C. The frequency and nature of
incidental findings in large-field cone beam computed tomography scans of an
orthodontic sample. Progress in Orthodontics 2014 15:37.
39
9. Pliska B, Derocher M, Larson BE. Incidence of Significant Findings on CBCT
Scans of an Orthodontic Patient Population. Northwest Dentistry Journal, 2011;
90:6-12
10. Çağlayan F, Tozoğlu U. Incidental findings in the maxillofacial region detected by
cone-beam CT. Diagn Interv Radiol 2012; 18:159-163.
11. Allareddy V. Incidental findings on cone beam computed tomography. MS
(Master of Science) thesis, University of Iowa, 2009.
12. Barghan S, Tetradis S, Nervina JM. Skeletal and soft-tissue incidental findings on
cone-beam computed tomography images. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
2013; 143-6.
13. Gracco A, Parenti SI, Ioele C, Bonetti GA, Stellini E. Prevalence of incidental
maxillary sinus findings in Italian orthodontic patients: a retrospective cone-beam
computed tomography study. Korean J Orthod 2012; 42(6):329-334.
40
7. REFERÊNCIAS
41
REFERÊNCIAS
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Science) thesis, University of Iowa, 2009.
American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Clinical recommendations
regarding use of the cone-beam computed tomography in orthodontics: position
statement by the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Oral Surg
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Cha, JY, Mah J, Sinclair P. Incidental findings in the maxillofacial area with 3dimensional cone-beam imaging. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007; 132;7-14.
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in cone-beam computed tomographic scans of the head and neck region: A
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Friedlander A. Cone-beam computed tomographic incidental findings—a cause for
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Gracco A, Parenti SI, Ioele C, Bonetti GA, Stellini E. Prevalence of incidental
maxillary sinus findings in Italian orthodontic patients: a retrospective cone-beam
computed tomography study. Korean J Orthod 2012; 42(6):329-334.
Hupp J. Cone-Beam Computed Tomography Incidental Findings—A Cause for
Worry? J Oral Maxillofac Surg 2013; 71:1157-1158.
Pazera P, Bomstein MM, Pazera A, Sendi P, Katsaros C. Incidental maxillary sinus
findings in orthodontic patients: a radiographic analysis using cone-beam computed
tomography (CBCT). Orthod Craniofac Res 2011; 14:17–24
Pliska B, Derocher M, Larson BE. Incidence of Significant Findings on CBCT Scans
of an Orthodontic Patient Population. Northwest Dentistry Journal, 2011; 90:6-12
Price JB, Thaw KL, Tyndall DA, Ludlow JB, Padilla, RJ. Incidental findings from the
cone-beam computed tomography of the maxillofacial region: a descriptive
retrospective study. Clin. Oral Impl. Res. 23, 2012; 1261–1268.
Rheem S, Nielsen IL, Oberoi S. Incidental findings in the maxillofacial region
identified on cone-beam computed tomography scans. J Orthod Res 2013;1:33-9.
43
ANEXOS
44
ANEXO 1
UNIVERSIDADE CIDADE DE
SÃO PAULO – UNICID
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Título da Pesquisa:
ACHADOS INCIDENTAIS EM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CONE
BEAM EM PACIENTES ORTODÔNTICOS: RELAÇÃO COM O PLANO DE
TRATAMENTO
Pesquisador: André Luiz Ferreira Costa
Área Temática:
Versão: 4
CAAE: 30903214.2.0000.0064
Instituição Proponente: Universidade Cidade de São Paulo
Patrocinador Principal: Financiamento Próprio
DADOS DO PARECER
Número do Parecer: 877.303
Data da Relatoria: 04/11/2014
Apresentação do Projeto:
Trata-se de relatoria de quarto encaminhamento de projeto de pesquisa. O projeto declara que
achados incidentais em tomografia computadorizada cone beam realizado como exame inicial para o
diagnóstico em pacientes ortodônticos são frequentes. Estes achados (alterações na área da face,
crânio e maxilares) são comuns mas seu significado e importância, indefinidos. A literatura relata que
muitos destes achados requerem intervenção.
Objetivo da Pesquisa:
De acordo com o projeto de pesquisa, o objetivo principal do estudo é: " analisar os achados
incidentais em CBTC para fins ortodônticos em termos de diagnóstico potencial de doenças e/ou
lesões ainda não detectadas, e a influência dessa descoberta no tratamento ortodôntico".
Especificamente o projeto pretende:
" 1. Quantificar os achados incidentais em exames de CBTC realizadas em pacientes ortodônticos; 2.
Verificar a importância para os ortodontistas do laudo completo das CBTC e os seus achados
incidentais; 3. Analisar preocupação dos ortodontistas com um diagnóstico radiográfico completo da
CBTC e sua conduta na identificação de alguma anormalidade no exame, além do campo
ortodôntico".
Endereço: Rua Cesário Galeno, 445
Bairro: Tatuapé
CEP: 03.071-000
UF: SP
Município: SÃO PAULO
Telefone: (11) 2178-1310
Fax: (11) 2178-1135
E-mail: [email protected]
Página 01 de 03
45
UNIVERSIDADE CIDADE DE
SÃO PAULO – UNICID
Continuação do Parecer: 877.303
Avaliação dos Riscos e Benefícios:
Para o primeiro objetivo do estudo, os riscos do projeto são mínimos visto tratar-se de análise de
imagens de tomografia computadorizada. O sigilo dos pacientes e da universidade é declarado pelo
pesquisador que apresenta autorização da clínica radiológica. Por meio de carta adendo ao projeto, o
pesquisador declara que os objetivos 2 e 3 do projeto foram excluídos do planejamento e "não serão
executados nesta pesquisa, ficando o estudo limitado ao objetivo 1 (quantificar os achados incidentais
em exames de CBTC realizadas em pacientes ortodônticos), isto é, apenas a análise das imagens,
sem contactar os ortodontistas". Sendo assim, não há riscos éticos potenciais para o
desenvolvimento do projeto de pesquisa.
Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:
É apresentada uma carta e resposta de pendência aos pareceres anteriores, na qual o pesquisador
declara que o estudo restringir-se-á à exploração do objetivo 1 (quantificar achados incidentais em
exames de CBTC realizados em pacientes ortodônticos), o que resolve as pendências apontadas
relativas ao projeto original.
Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:
Todos os termos obrigatórios foram apresentados.
Recomendações:
Não há.
Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:
Não há pendências adicionais ao projeto de pesquisa.
Situação do Parecer:
Aprovado.
Necessita Apreciação da CONEP:
Não.
Considerações Finais a critério do CEP:
Mantido Parecer do Relator.
Endereço: Rua Cesário Galeno, 445
Bairro: Tatuapé
CEP: 03.071-000
UF: SP
Município: SÃO PAULO
Telefone: (11) 2178-1310
Fax: (11) 2178-1135
E-mail: [email protected]
Página 02 de 03
46
UNIVERSIDADE CIDADE DE
SÃO PAULO – UNICID
Continuação do Parecer: 877.303
SAO PAULO, 19 de Novembro de 2014
___________________________________________
Assinado por:
Danilo Minor Shimabuko
(Coordenador)
Endereço: Rua Cesário Galeno, 445
Bairro: Tatuapé
CEP: 03.071-000
UF: SP
Município: SÃO PAULO
Telefone: (11) 2178-1310
Fax: (11) 2178-1135
E-mail: [email protected]
Página 03 de 03
47
ANEXO 2
ANÁLISE ESTATÍSTICA
ACHADOS INCIDENTAIS EM TOMOGRAFIAS EFETUADAS PARA FINS
ORTODÔNTICOS
Outubro de 2014
48
1.
Objetivo
O objetivo deste trabalho foi estudar os achados incidentais em tomografias
efetuadas para fins ortodônticos.
2.
Análise Estatística
Foi realizada análise exploratória dos dados, por meio do cálculo de média,
desvio padrão, mínimo, mediana, máximo, frequência e porcentagem e construção
de gráficos.
A idade entre os grupos de achados foi comparada pelo teste não paramétrico
de Kruskal-Wallis seguido do teste de comparações múltiplas de Dunn.
A associação entre o local do achado e o gênero foi verificada através do
teste exato de Fisher.
O nível de confiança utilizado nas análises foi de 95%.
Software: R 3.0.2: Core Team (2013). R: A language and environment for
statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. URL
http://www.R-project.org/
3.
Resultados
Foram coletados dados de 202 pacientes. Alguns pacientes tiveram achados
em dois ou mais locais diferentes. A Figura 1 apresenta a distribuição em
porcentagem de pacientes em cada local ou agrupamento de locais. Os locais
Crânio (n=5), Dentais/ATM (n=3), ATM (n=4), VA/Dentais/Crânio (n=2) e VA/ATM
(n=1) foram todos agrupados em uma nova categoria, para avaliar a associação de
local do achado com idade e sexo.
49
DENTAIS
38,6
SEM ACHADOS
29,2
VA/DENTAIS
11,4
VA
8,9
DENTAIS/CRANIO
4,5
CRANIO
2,5
ATM
2,0
DENTAIS/ATM
1,5
VA/DENTAIS/CRANIO
1,0
VA/ATM
0,5
0
10
20
30
40
50
Porcentagem
Figura 1: Porcentagem de Paciente e Cada Local ou Agrupamento de Locais
Tabela 1: Medidas de Posição e Dispersão da Idade por Local de Achado
Achado
N
Média
Desvio Padrão
Mínimo
Mediana
Máximo
DENTAIS
78
28,2
12,4
7,0
26,0
58,0
OUTROS
24
33,1
10,6
10,0
33,0
56,0
SEM ACHADOS
59
20,2
14,0
5,0
14,0
58,0
VA
18
19,8
11,9
9,0
14,5
47,0
VA/DENTAIS
23
27,6
10,0
11,0
24,0
50,0
Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os locais
de achados em relação à idade (teste de Kruskal-Wallis; p-valor <0,00001). O teste
de Dunn indicou que o grupo Sem Achado apresentou menor idade que os outros
grupos com exceção do Vias Aéreas. Este grupo, Vias Aéreas, apresentou menor
idade que o grupo Outros. Não foram encontradas diferenças significativas entre os
demais.
50
60
50
Idade
40
30
20
10
0
DENTAIS
OUTROS
SEM ACHADOS
VA
VA/DENTAIS
Figura 2: Box Plot da Idade por Local do Achado
Tabela 2: Tabela de Contingência Cruzando Local do Achado com Gênero
Gênero
Local do Achado
Feminino
Masculino
n
%
n
%
DENTAIS
47
39,2
31
25,8
OUTROS
18
15,0
6
5,0
SEM ACHADOS
35
29,2
24
20,0
VA
10
8,3
8
6,7
VA/DENTAIS
10
8,3
13
10,8
Total
120
100,0
82
100,0
Não foi encontrada associação significativa entre local do achado e gênero
(teste exato de Fisher; p-valor = 0,292).
51
Tabela 3: Distribuição dos Achados nas Vias Aéreas
n
% sobre o total de
achados nas VA
(n=46)
% sobre o total
(n=202)
Sinusite
41
89,1
20,3
Polipo
2
4,3
1,0
Comunicação com o seio
maxilar
1
2,2
0,5
Expessamento da mucosa
sinusal
1
2,2
0,5
Estreitamento das vias aéreas
1
2,2
0,5
Achados nas Vias Aéreas
Tabela 4: Distribuição dos Achados na ATM
n
% sobre o total de
achados na ATM
(n=8)
% sobre o total
(n=202)
Erosão condilar
5
62,5
2,5
Atrofia de condilo
2
25,0
1,0
condilo bifido
1
12,5
0,5
Achados na ATM
Tabela 5: Distribuição dos Achados Cranianos
Achados no Crânio
n
% sobre o total de
achados no Crânio
(n=16)
% sobre o total
(n=202)
Calcificação no centro do crânio
12
75,0
5,9
Hiperostose Frontal Interna
3
18,8
1,5
Calcificação região do lóbulo
anterior
1
6,3
0,5
52
Tabela 6: Distribuição dos Achados Dentais
n
% sobre o total de
achados dentais (n=157)
% sobre o total
(n=202)
Ausência de terceiros molares
63
40,1
31,2
Ausência de outros dentes
31
19,7
15,3
Terceiros molares não erupcionados
18
11,4
9,0
Tratamento endodôntico
10
6,4
5,0
Lesão Periapical
8
5,1
4,0
Reabsorção radicular externa
8
5,1
4,0
Condensação óssea
6
3,8
3,0
Outros dentes não erupcionados
4
2,5
2,0
Raiz residual
3
1,9
1,5
Alteração na trajetoria de erupção
3
1,9
1,5
Dente em infraoclusão
1
0,6
0,5
Problema periodontal
1
0,6
0,5
Supranumerário
1
0,6
0,5
Achados dentais