Recebido em 13/01/2010
Carvalho,
et al.
Aprovado em
30/03/2010
V10N4
Princípios de Atendimento Hospitalar em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial
Principles of Manegement of Hospitalized Patients in Oral and Maxilo Facial Surgery
Matheus Furtado de CarvalhoI| Rafael Kahale Ricieri HerreroII | Diego Rocha MoreiraIII | Eduardo Stehling UrbanoIV | Peter ReherV
RESUMO
As fraturas faciais freqüentemente estão associadas a lesões de outras regiões do corpo humano. O atendimento hospitalar e a assistência ao paciente politraumatizado envolvem uma série de etapas multidisciplinares
capazes de influenciar diretamente a sobrevivência da vítima. O atendimento é dado de forma seqüencial,
tendo início com a avaliação inicial, avaliação secundária, evolução, internação, alta hospitalar e por fim, o
retorno ambulatorial e acompanhamento do paciente. Sendo assim, é de suma importância que o Cirurgião
Buco-maxilo-facial tenha amplo domínio no que diz respeito à estrutura funcional e organizacional do hospital
onde atua, conhecendo toda a logística hospitalar, evitando perda de tempo durante o atendimento à vítima,
contribuindo até mesmo para redução dos custos hospitalares no tratamento do paciente politraumatizado. O
objetivo desse trabalho é elucidar as etapas hospitalares presentes nos serviços de Cirurgia e Traumatologia
Buco-maxilo-facial durante o atendimento ao politraumatizado, destacando sua importância no sucesso do
tratamento e prognóstico do paciente.
Descritores: admissão do paciente, alta do paciente, cirurgia maxilofacial.
ABSTRACT
Facial fractures are frequently associated with injuries to other body regions. Correct management of the
hospitalized patient with multiple traumas involves a series of multidisciplinary steps that can directly influence the
survival of the victim. The manegement follows a sequence that starts with the initial evaluation, secondary evaluation, progress notes, discharge and finally, the outpatient treatment and monitoring of the patient. It is therefore
extremely important that the oral and maxillofacial surgeon has a broad understanding of the functional and
organizational structures of the hospital where he/she works. This will reduce treatment time, contributing reduced
hospital costs in the treatment of polytrauma patients. The aim of this work is to elucidate the steps involved in the
treatment of hospitalized patients in the departments of Oral and Maxillofacial Surgery during multiple trauma
care, highlighting its importance in successful treatment and prognosis.
Descriptors: patient admission, patient discharge, maxilofacial surgery.
INTRODUÇÃO
O trauma determina graves consequências biopsi-
Sabe-se que, nos países industrializados, o número
cossociais em suas vítimas, podendo ocasionar desde
de pacientes vítimas de traumatismo vem aumentando
incapacidade temporária ou permanente a até mesmo
significativamente nos últimos anos1,2,3,4,5,6, repre-
o óbito do paciente. Fatores econômicos encontram-se
sentando, segundo Whitaker et al7 e Pereira e Lima8
diretamente envolvidos devido ao alto custo destinado
a terceira maior causa de morte no Brasil.
a recuperação do indivíduo7. Sendo assim, torna-se
I Mestrando em Clínica Odontológica pela Universidade Federal de Juiz de Fora e residente em Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial pela
Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.
II Aluno do curso de graduação da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Juiz de Fora.
III Pós-graduado em Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.
IV Doutorando em Implantodontia pela São Leopoldo Mandic. Mestre em Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial pela Universidade Estadual
do Rio de Janeiro. Professor do Departamento de Morfologia da Universidade Federal de Juiz de Fora.
V Doutorado em Oral and Maxillofacial Surgery pela University College London.
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de risco, onde o socorrista–auxiliar ou técnico de
zado e multidisciplinar afim de otimizar a qualidade do
enfermagem ou enfermeira avalia o paciente, classifi-
atendimento do paciente politraumatizado9,10,11,6,
cando-o mediante protocolo adotado pelo hospital14,
que segundo Miloro14 pode ser capaz de minimizar as
encaminhando-o para o profissional especializado,
taxas de mortalidade e morbidade hospitalar em até
responsável pela avaliação secundária e condução do
10% dos casos.
caso15,16.
Sob a ótica da organização dos serviços hos-
Navarro et al11 descreve que a cirurgia geral é a
pitalares, se encontra a Cirurgia e Traumatologia
especialidade médica responsável pelo atendimento
Buco-Maxilo-Facial (CTBMF)13, uma especialidade
inicial ao paciente, aplicando o Suporte Avançado de
da odontologia que tem como um dos seus objetivos
Vida no Trauma (Advanced Trauma Life Support - ATLS)
o diagnóstico e o tratamento, cirúrgico e coadjuvante,
e solicitando posteriormente os serviços das demais
das doenças de origem traumática do sistema estoma-
clínicas. Segundo o American College Of Surgeons9,
tognático e da região buco-maxilo-facial.
Perry17 e Perry18 o ATLS é aceito como o “padrão ouro”
O atendimento aos pacientes politraumatizados
do atendimento inicial de trauma no mundo todo.
deve ser realizado em ambiente hospitalar e para tal
é de fundamental importância que o cirurgião buco-
80
ATENDIMENTO SECUNDÁRIO
maxilo-facial tenha um amplo conhecimento no que diz
Durante o exame secundário todos os aspectos do
respeito à estrutura funcional e organizacional do hos-
mecanismo do trauma, a cena do acidente, a história
pital onde atua. Sendo assim, o objetivo deste trabalho
clínica, o exame físico, exames complementares, hipóte-
é apresentar desde a admissão até a alta hospitalar,
se de diagnóstico e a conduta a ser tomada, devem ser
todos os caminhos percorridos pelo paciente vítima de
anotadas no prontuário do paciente9,19,20,21,12.
traumatismo maxilofacial.
-História da Moléstia Atual
ADMISSÃO
ATENDIMENTO INICIAL
O cirurgião buco-maxilo-facial deve perguntar ao
paciente ou acompanhante sobre a etiologia do trauma,
O paciente politraumatizado pode ser trazido ao
data, hora, local, atendimentos anteriores, forma de
hospital pela unidade de remoção de urgência/emer-
transporte e diagnósticos já estabelecidos por outras
gência, que é geralmente quem realiza o atendimento
clínicas2,9,19,20,12.O examinador não deve conduzir
pré-hospitalar (APH), ou por demanda espontânea. O
a narrativa do paciente, apenas orientá-lo no foco e na
APH, como um serviço assistencial de saúde, tem sua
cronologia dos fatos ocorridos19.
entrada, representada pela demanda recebida no ser-
A obtenção de dados sobre o mecanismo do trauma
viço por meio das ligações telefônicas, e a recepção,
pode sugerir a intensidade das lesões, assim como aler-
caracterizada pela Central de Regulação, que recebe
tar para a ocorrência de traumas específicos e lesões
essas solicitações14.
ocultas, ajudando no estabelecimento das prioridades
Após a chegada do paciente ao hospital dá-se
clínicas para o tratamento efetivo e prevenção de maio-
início o processo de admissão hospitalar, que consiste
res injúrias ao paciente2,9,22,17,18.
na identificação e registro do paciente. Nos pacientes
-História Clínica Atual e Pregressa
com trauma leve e moderado, a admissão é realizada
Uma vez que diagnosticado qualquer comorbida-
antes do atendimento inicial e nos casos de trauma-
de o cirurgião buco-maxilo-facial deve solicitar uma
tismo grave o paciente é encaminhado imediatamente
interconsulta com o médico especialista. O American
ao atendimento inicial, sendo a admissão realizada
College Of Surgeons9, Freitas20 e Miloro12 ressaltam
posteriormente15.
que medicamentos em uso, alergias e outros dados
De posse da ficha de atendimento inicial, o paciente
relevantes devem ser anotados no prontuário.
é encaminhado ao espaço destinado à classificação
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vital o desenvolvimento de um sistema efetivo, organi-
-Exame Físico
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fraturas do terço médio da face25,26,18. Perry18 cita
O cirurgião buco-maxilo-facial deve realizar
outros exames utilizados, que são a ressonância nuclear
uma análise cuidadosa geral do paciente bem como
magnética e reconstruções em três dimensões. Martínez
uma análise específica da área de atuação, através de
et al21 completam citando ecografia, estudos de labo-
recursos clínicos, quando aplicáveis, como: inspeção,
ratório, eletrocardiograma e ultrassonografia.
palpação, percussão, auscultação23,19,12.
-Hipótese de Diagnóstico e Conduta
. Exame Geral
O diagnóstico preciso deve ser alcançado através
A avaliação do estado físico geral do paciente pode
da análise conjunta da anamnese, exame clínico e
revelar alterações no nível de consciência, respiração,
exames complementares. Uma vez realizado, elabora-
coloração da pele e mucosas, temperatura, pressão
se o plano de tratamento23. Importante lembrar que
arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória,
a hipótese de diagnóstico bem como a conduta devem
dentre outros23,12,21.
ser claramente definidas e registradas no prontuário em
.Exame Bucomaxilofacial
toda evolução.
O paciente vítima de traumatismo facial pode apresentar lesões de tecidos moles e/ou duros23,24,12.
EVOLUÇÃO
Sendo assim, deve ser realizado um exame extrabucal,
O paciente deverá ser avaliado diariamente por
avaliando não só os ossos da face, mas também a
todas as equipes envolvidas em seu atendimento. As
função dos nervos cranianos, partes moles, músculos,
interconsultas na sala de emergência/politraumatiza-
articulação têmporo-mandibular (ATM), cadeias gan-
dos geralmente são solicitadas verbalmente, devido à
glionares, e glândulas salivares maiores.
urgência, porém quando o paciente encontra-se estabi-
Na inspeção, devem-se examinar os globos ocula-
lizado ou quando o mesmo já foi encaminhado a outro
res, as narinas, a cavidade bucal, os ouvidos, a ATM,
ambulatório estas solicitações devem ser registradas no
como também avaliar a presença ou não de assimetria
prontuário15.
facial, movimentação ocular e oclusão dentária. Duran-
Se o paciente apresenta um trauma que necessita
te a palpação, é conveniente apalpar as proeminências
de internação para tratamento cirúrgico ou mesmo para
ósseas, o contorno esquelético facial, os tecidos moles
observação, o cirurgião deverá preencher o formulário
e glândulas salivares, observando se há presença ou
de solicitação de internação.
ausência de dor, crepitação, degraus, angulação e
- Ato cirúrgico
mobilidade nos ossos da face9,23,12.
A decisão do tratamento cirúrgico é de responsa-
O exame intrabucal deve ser feito de maneira orde-
bilidade do cirurgião buco-maxilo-facial e sua equipe,
nada e com boa iluminação. As estruturas como, lábios,
porém, em se tratando de pacientes politraumatiza-
mucosas, língua, dentes, rebordo alveolar, assoalho
dos, esta responsabilidade poderá ser dividida com
bucal, palato e orofaringe devem ser inspecionadas e
outros especialistas em decorrência de outras lesões
palpadas para a conclusão do diagnóstico.
associadas.
-Exames Complementares
Os traumatismos maxilo-faciais, quando não estão
No paciente com traumatismo de face, Aguiar et
associados à obstrução das vias aéreas ou a sangra-
al23 descrevem que a imaginologia assume grande
mentos importantes, só devem ser tratados após a com-
importância, pois o edema e hematoma que se instalam
pleta estabilização do doente e quando as lesões que
rapidamente dificultam a realização do exame físico.
trazem risco de vida estiverem totalmente controladas.
Miloro12 complementa defendendo que sempre
O tratamento buco-maxilo-facial definitivo pode ser
que necessário devemos lançar mão de outros recursos
postergado com segurança sem que, com isso, fique
diagnósticos, tais como a Tomografia Computadoriza-
comprometida a reparação final9,17,21,27.
da, principalmente em casos de fraturas complexas e
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Lesões de menor gravidade poderão ser abordadas
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a nutrição enteral está indicada e deverá ser introduzida
do paciente dificultando o tratamento por ambas as
por uma sonda oro ou naso-entérica28, 29.
equipes. Sendo assim, aconselha-se a abordagem
simultânea somente nos casos de urgência.
A decisão do tratamento cirúrgico exige que o
MF, mas está indicada quando o paciente não pode,
não consegue ou não deve alimentar-se utilizando o
cirurgião buco-maxilo-facial solicite à equipe de enfer-
aparelho digestivo.
magem para preparar o paciente em sua admissão no
Medicação
centro cirúrgico. São afazeres da equipe de enferma-
82
A nutrição parenteral não é muito utilizada em CTB-
O fornecimento de medicamentos para pacien-
gem: troca da roupa, conferir o acesso venoso, admi-
tes internados é um caso especial de prescrição. Para
nistrar as drogas prescritas e encaminhar o paciente ao
cada medicamento, é necessário detalhar a indicação
bloco cirúrgico, sob cuidados do anestesista.
de dosagem, intervalo de dose, via de administração e
Ao término do procedimento o cirurgião buco-
cuidados de administração. Farmacêutico e enfermeiro
maxilo-facial deve preencher a folha de sala, o relato do
compartilham com o cirurgião buco-maxilo-facial a
ato cirúrgico, a evolução, a prescrição pós-operatória,
responsabilidade de verificar a disponibilidade dos
a ficha do consumo de órtese e prótese e a solicitação
medicamentos no hospital, correção da prescrição e
de exames de imagem, quando necessários.
de sua execução30. Aguiar et al23, Prado e Salim28 e
Após reversão da anestesia e extubação, o paciente
Freitas20 citam analgésicos, antiinflamatórios não este-
é levado à sala de recuperação pós-anestésica, onde
roidais, antiinflamatórios esteroidais, costicosteróides,
será acompanhado pelo anestesiologista, e encaminha-
antibióticos, protetores gástricos, antieméticos entre
do ao leito ou à unidade de tratamento intensivo (UTI),
outros, como medicamentos que podem ser prescritos
dependendo da gravidade do caso28.
pelo cirurgião buco-maxilo-facial de acordo com as
- Prescrição
exigências do paciente.
Todo paciente internado, seja para tratamento con-
Muitos pacientes possuem comorbidades, como
servador ou cirúrgico, deverá receber uma prescrição
cardiopatias, hipertensão arterial sistêmica dentre ou-
diária, que deve conter todos os cuidados que o mesmo
tras, e fazem uso constante de alguns medicamentos
receberá neste dia bem como as drogas que serão
para seu tratamento. A sua prescrição deve ser con-
administradas pela equipe de enfermagem28.
tinuada a menos que o clínico assistente do paciente
Cuidados da Enfermagem
interrompa sua administração30.
Todos os cuidados e recomendações que o cirurgião
. Soroterapia e Equilíbrio Hidroeletrolítico
deseja que seja transmitido ao paciente devem estar
Prado e Salim28 defendem que a soroterapia é o
prescritos, como anotação dos dados vitais, monitori-
conjunto de fluidos administrados ao paciente para que
zação da diurese, elevação da cabeceira, higienização
ele mantenha uma boa volemia e equilíbrio hidroele-
oral, administração de O2 no leito, troca de curativos
trolíticos, necessária para pacientes que não estejam
entre outros28.
se alimentando normalmente.
. Dieta
Alterações nos sinais vitais do paciente, estado res-
Pacientes com fraturas de face muitas vezes re-
piratório e circulatório, e nas funções neurológicas são
querem repouso funcional do sistema mastigatório e
esperadas nas primeiras 12 horas. Desta forma, durante
para tal a dieta oral não pode ser sólida, devendo ser
toda a permanência do paciente no hospital, o cirurgião
administrada na forma pastosa ou até mesmo líqui-
buco-maxilo-facial deverá realizar a evolução clínica
da28, 29.
diária do paciente, realizando o exame físico e acom-
Há casos em que o paciente não está apto para
receber dieta oral, seja por uma fratura panfacial ou por
panhando sua progressão clínica até que o mesmo se
encontre em condições de obter alta hospitalar12.
grande dano dos tecidos moles intra-oral. Nestes casos
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Carvalho, et al.
conjuntamente12, apesar da constante manipulação
Carvalho, et al.
ALTA HOSPITALAR
Saúde Pública. 2002;36(5):584-9.
A alta hospitalar é um procedimento que deve ser
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planejado pela equipe multidisciplinar responsável pelo
traumatismos maxilofaciais no serviço de CTBMF do
atendimento do paciente. Envolve todas as maneiras pe-
hospital da restauração – Recife – PE. International Jour-
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nal of Dentristry, Recife. 2003 Jul/Dez;2(2):244-249.
de liberação médica, da vontade do próprio paciente
3.Falcão MFL, Leite AVL, Silveira MMF. Estudo epide-
ou resultante de óbito31.
miológico de 1758 fraturas faciais tratadas no hospital
Antes que o sumário de alta seja preenchido,
da restauração, Recife – PE. Rev. Cir. Traumatol. Buco-
deve ser realizado um levantamento de dados, onde
Maxilo-Fac., Camaragibe. 2005 Jul/Set;5,(3),65-72.
o cirurgião buco-maxilo-facial avalia suas condições
4.Montovani JC, Campos LMP, Gomes MA, Moraes
físicas, psicológicas e sociais, realiza as orientações ao
VRS, Ferreira FD, Nogueira EA. Etiologia e incidência
paciente, responde todas as suas dúvidas, fornecendo
das fraturas faciais em adultos e crianças - expe-
informações orais e escritas, e prescreve os medica-
riência em 513 casos. Rev. Bras. Otorrinolaringol.
mentos que deverão ser administrados em regime
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5.González EC, Galán CR, Torre AC, Palaz SC, Gon-
Para que o paciente tenha condições de receber alta
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alguns parâmetros devem ser avaliados, como o estado
matizado. Realidad actual desde La perspectiva de lãs
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unidades de cuidados intensivos. Na Pediatr,(Barc.).
espontânea e a alimentação por via oral. Pacientes com
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fixação maxilomandibular podem ter dificuldade na in-
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gestão de medicamentos na forma sólida (comprimidos,
A, Kleidi E, Georgiou G, Gymnopoulos D, Kandylakis
drágeas, cápsulas), requerendo assim que os mesmos
S, Theodoraki ME, Katsaragakis S. Emergency room
sejam prescritos em solução ou em gotas.
management of trauma patients in Greece: Preliminary
No sumário de alta hospitalar deve estar claramente
report of a national study. Resuscitation. 2009;(80):350-
definido o retorno ambulatorial do paciente assim como
353.
um telefone de contato do cirurgião responsável para
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eventuais situações de emergência.
do trauma avaliada na fase pré-hospitalar. Ver Ass Med
CONCLUSÃO
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O atendimento hospitalar ao paciente vítima de
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traumatismo envolve diversas etapas que podem in-
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fluenciar diretamente os resultados do tratamento ao
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politraumatizado, determinando a rápida recuperação
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ou até mesmo o óbito do paciente, caso sejam negli-
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p.; 2004
Portanto, é de fundamental importância, que toda
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facial, tenha amplo domínio sobre a logística que se
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Rua São Mateus, nº: 270, apto:601, Bairro São Mateus
vida. Tese apresentada a escola de Enfermagem da
- Juiz de Fora – MG - CEP: 36025000.
Universidade de São Paulo, para obtenção do título de
e-mail: [email protected] Tel: (32)
doutor em Enfermagem, pelo programa de saúde do
32356322 (32) 88113967
adulto; 83p. 2005.
Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.10, n.4, p.79-84, out./dez. 2010
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