Fundação Oswaldo Cruz
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca
Cesarianas desnecessárias:
Causas, conseqüências e estratégias para sua redução
GRUPO DE PESQUISA:
Epidemiologia e Avaliação de Programas sobre Saúde Materno-infantil
COORDENAÇÃO:
Maria do Carmo Leal – ENSP/Fiocruz
EQUIPE DE PESQUISADORES:
Silvana Granado Nogueira da Gama – ENSP/Fiocruz
Rosa Maria Soares Madeira Domingues - ENSP/Fiocruz
Sandra Costa Fonseca - UFF
Marcos Augusto Bastos Dias – IFF/Fiocruz
Mariza Miranda Theme Filha – SMS/RJ
Penha Maria Mendes da Rocha – SMS/RJ
Sonia Duarte Azevedo Bittencourt – ENSP/Fiocruz
Ana Paula Esteves Pereira – ENSP/Fiocruz
Arthur Orlando Correa Schilithz - ENSP/Fiocruz
Rio de Janeiro, abril de 2007
ÍNDICE
Apresentação ....................................................................................................1
Subprojeto 1 ......................................................................................................4
Avaliação da demanda por cesariana e da adequação
de sua indicação em unidades hospitalares do
sistema de saúde suplementar do Rio de Janeiro.
Subprojeto 2 ....................................................................................................46
Perfil das mulheres submetidas ao parto normal e
cesariana, segundo a forma de pagamento da
assistência obstétrica (pública ou saúde suplementar),
a partir da análise do Sistema de Informações sobre
Nascidos Vivos (SINASC).
Subprojeto 3.....................................................................................................62
Revisão sistemática sobre estratégias de redução de
cesarianas desnecessárias
Recomendações............................................................................................111
Anexos ...........................................................................................................114
Apresentação
A taxa de cesariana tem sido utilizada como indicador de avaliação do
modelo de atenção ao parto. Segundo a Organização Mundial de Saúde, não
existem evidências que justifiquem, em qualquer população, taxas de
cesariana superiores a 15%1. A despeito desta recomendação, o aumento
das taxas de cesariana tem sido identificado em vários países, a partir das
décadas de 70/80, mais notadamente em relação às cesáreas eletivas.
Desde a década de 90, observa-se uma crescente preocupação da
comunidade científica com este fenômeno2-6. Em 1993, Sakala, em extenso
artigo4 sobre cesáreas desnecessárias, apresenta as grandes linhas de
investigação da literatura sobre o fenômeno das altas taxas de cesariana: 1)
causas, 2) conseqüências e 3) estratégias para redução. Nesse artigo, a
autora inicialmente descreve o fenômeno da “pandemia de cesarianas
desnecessárias” das décadas de 80 e 90, dissecando o caso dos Estados
Unidos (EUA) e traçando um panorama de outros países. É interessante
notar que as três linhas apontadas por Sakala, referentes à década de 80,
mantiveram-se na pauta da literatura científica até os dias de hoje.
O aumento das taxas de cesariana foi bastante expressivo no
continente americano e mais especificamente no Brasil, com taxas próximas
a 40%, mantendo-se relativamente estáveis nos anos de 2000 a 2003,
conforme dados do DATASUS7. Entre os estados brasileiros, São Paulo e Rio
de Janeiro ocupam, respectivamente, o primeiro e segundo lugar, com taxas
em torno de 50%7. As taxas de cesariana no Brasil estão entre as maiores do
mundo e a cirurgia foi tão banalizada que em algumas regiões ultrapassa os
80%8.
Em maio de 1998, o Ministério da Saúde, através da publicação da
portaria 2.816, determinou um teto percentual máximo de cesarianas que
poderiam ser realizadas em relação ao total de partos. A portaria GM
nº466/00, que propôs o Pacto Nacional pela Redução da Taxa de Cesárea,
sugere que todas as unidades da Federação alcancem a taxa de 25%, no
máximo, até 2007.
No entanto, a mudança na atitude do governo, alterando o pagamento
das cesarianas, estabelecendo limites bem definidos e metas decrescentes
de sua realização, teve impacto apenas nos serviços públicos em nosso país.
Nos serviços privados, as taxas são bem mais elevadas, próximas de 90%.
Neste contexto, foi iniciada em 2006 uma parceria da ANS com a
ENSP, resultando em um projeto de pesquisa sobre causas, conseqüências e
estratégias de redução de cesarianas, no âmbito da saúde suplementar. Este
projeto foi dividido em três subprojetos, que procuraram investigar estas
questões, em três abordagens distintas, a fim de subsidiar a ANS com
algumas recomendações aplicáveis ao nosso meio. Este relatório apresenta
os resultados de cada um dos subprojetos.
O primeiro trabalho diz respeito a uma análise em nível local, da
freqüência e adequação de indicação de partos cesáreos no Estado do Rio
de Janeiro. Realizou-se estudo descritivo, em duas unidades atendidas pela
saúde suplementar, uma no Município do Rio de Janeiro (zona Norte) e outra
situada em um município da Baixada Fluminense. O principal objetivo era
conhecer, através de entrevistas com puérperas destas unidades, a trajetória
da escolha/definição da via de parto operatória. Um objetivo secundário foi
avaliar a adequação das indicações de parto cesáreo. Portanto o foco era
contribuir para a compreensão dos determinantes de taxas elevadas de
cesarianas provavelmente desnecessárias.
O segundo trabalho foi a análise, a partir do banco de dados do
SINASC, da série temporal nos últimos dez anos, focalizando a evolução das
taxas de cesariana, suas possíveis explicações e conseqüências. Aqui o foco
principal era uma possível associação de cesarianas com desigualdades
sociais e desfechos desfavoráveis para o neonato, particularmente a
prematuridade.
O terceiro trabalho teve como objetivo uma revisão sistemática da
literatura de 2001 a 2006, para descrever as principais estratégias estudadas
para reduzir cesarianas desnecessárias. O foco era identificar o estado da
arte mais atual das estratégias de redução de cesarianas desnecessárias e
selecionar as mais eficazes/efetivas e passíveis de aplicação no cenário da
saúde suplementar.
2
Referências bibliográficas
1. World Health Organization. Appropriate technology for birth. Lancet
1985; 2(84532): 436-67.
2. Barros FC, Vaughan JP, Victora CG, Huttly SR. Epidemic of caesarean
sections in Brazil. Lancet 1991 Jul 20;338(8760):167-9.
3. Faundes A, Cecatti JG. A Operação Cesárea no Brasil. Incidência,
Tendências, Causas, Conseqüências e Propostas de ação. Cadernos
de Saúde Pública, 1991, 7:150-173.
4. Sakala C. Medically unnecessary cesarean section births: introduction
to a symposium. Soc Sci Med 1993; 37(10): 1177-98.
5. Gomez-Dantes O. Lucina's kidnap (or how to stop the cesarean section
epidemic). Salud Publica Mex 2004; 46(1):71-4.
6. Waniez Om Wurtz B, Brustlein V. Abuse of caesarean delivery in
Brazil: geographic dimensions of a medical aberration. Santé
2006;16(1):21-31.
7. (www.datasus.gov.br, acessado em 27 de janeiro de 2006).
8. Rattner D. Sobre a hipótese de estabilização das taxas de cesárea do
Estado de São Paulo, Brasil. Rev Saúde Pública 1996; 30 (1):19-33.
3
Subprojeto 1 – Sub-Projeto: Avaliação da demanda por cesariana e da
adequação de sua indicação em unidades hospitalares do sistema de
saúde suplementar do Rio de Janeiro.
Introdução
No Brasil, as taxas de cesárea são bastante elevadas, em torno de
35% e atingem valores ainda maiores nos serviços privados – 70 a 90%
(Yazzle et al, 2001, Potter et al., 2001). As razões para esta alta prevalência
foram bem estudadas, não estando relacionadas a mudanças no risco
obstétrico e sim a fatores socioeconômicos e culturais, destacando-se o
controverso fenômeno da “cultura da cesárea” (Gomes et al, 1999; Hopkins,
2000; Yazzle et al., 2001; Potter et al., 2001; Fabri & Murta, 2002).
Argumenta-se que as mulheres brasileiras demandam o parto
cesariano, restando ao obstetra atender a este desejo. Entretanto, Potter et
al. (2001) encontraram preferência em torno de 70-80% pelo parto vaginal,
em mulheres acompanhadas no pré-natal, tanto no serviço público como no
privado. Apesar da preferência, as mulheres no serviço privado tiveram mais
do que o dobro de cesáreas que as do serviço público, principalmente às
custas de cesáreas eletivas e/ou decididas nas primeiras horas após a
admissão hospitalar. A mudança do tipo de parto, em relação à preferência
anterior, parece moldada pela conduta intervencionista do médico (Hopkins,
2000). No caso das cesáreas decididas após a internação, já foi descrita na
literatura uma entidade clínica – cesariana eletiva intraparto – na qual o perfil
do médico assistente é o principal determinante da decisão de cesárea antes
do surgimento de uma indicação clínica consistente (Kalish et al, 2004).
Em relação às mulheres que preferem partos cesarianos, observa-se
que são mais comumente de nível socioeconômico elevado, têm maior
escolaridade e realizam mais consultas de pré-natal (Gomes et al., 1999; Leal
et al., 2005; Freitas et al.,2005). Além disto, existe uma diferença racial,
sendo mais freqüente em mulheres brancas. Independente do nível
socioeconômico, a demanda por cesárea parece se basear na crença de que
4
a qualidade do atendimento obstétrico está fortemente associada à tecnologia
do parto operatório (Behàgue et al., 2002).
Hipótese
A hipótese do estudo é que a construção da decisão por cesariana
como via de parto se processa em três momentos ao longo da gestação e
parto.
No primeiro momento, o nível socioeconômico da gestante, seu
contexto sócio-cultural, experiências reprodutivas anteriores, e informações
sobre os tipos de parto, influenciam a escolha inicial.
Ao longo da gestação, informações recebidas, intercorrências clínicoobstétricas, influências familiares e do próprio médico no pré-natal, podem
modificar a escolha do tipo de parto, que pode ser feita pela mulher, pelo
médico ou por ambos.
E por último, fatores relacionados à evolução do trabalho de parto e o
próprio tipo de assistência oferecida, podem alterar a escolha final da via de
parto.
Objetivos
Geral
Identificar os determinantes da decisão por parto cesáreo em duas unidades
atendidas pela saúde suplementar na Região Metropolitana do Rio de Janeiro
Específicos
a) Descrever as características socioeconômicas, demográficas, culturais
e reprodutivas de puérperas atendidas pela saúde suplementar;
b) Descrever as características da atenção ao parto e ao neonato nestas
unidades;
c) Propor um modelo de análise da determinação do parto cesáreo;
d) Avaliar as indicações de cesárea quanto à sua adequação;
e) Propor recomendações para redução de cesarianas desnecessárias.
5
Metodologia
Foi realizado um estudo piloto, em duas unidades hospitalares do
sistema de saúde suplementar do Rio de Janeiro, para identificar a
construção da decisão por parto cesáreo e avaliar as indicações de cesariana
nestas instituições. Foi utilizado o desenho transversal, em um grupo de
mulheres submetidas ao parto cesariano e vaginal, entrevistadas no
puerpério.
Local e população
Para escolha das unidades hospitalares foram utilizados como
critérios: o tipo de clientela e a localização geográfica. Foram escolhidas duas
unidades: uma na zona Norte do município do Rio de Janeiro (unidade 1) e
outra situada em um município da Baixada Fluminense (unidade 2). Foram
elegíveis todas as mulheres que tiveram partos vaginais ou cesáreos nas
unidades hospitalares selecionadas, entrevistando-se no total 437 mulheres.
As entrevistas foram realizadas no mês de outubro de 2006 na unidade 1 e
no período de novembro de 2006 a janeiro de 2007 na unidade 2. A maior
duração da pesquisa na unidade 2 objetivou a obtenção de número
semelhante de entrevistas nas duas unidades.
Instrumento de coleta de dados
Com o intuito de analisar a indicação do parto cesáreo, foi usado um
questionário padronizado e pré-codificado, construído especificamente para
esta pesquisa (anexo 1). O instrumento foi composto por questões acerca
das características socioeconômicas, antecedentes pessoais e obstétricos,
dados da gestação atual, e assistência pré-natal e ao parto. Perguntas foram
direcionadas à puérpera e outras transcritas do prontuário da paciente e do
recém-nato.
Para avaliar o manejo do trabalho de parto foi elaborado um índice de
adequação (anexo 2), baseado nas recomendações da Organização Mundial
de Saúde para assistência ao trabalho de parto (OMS, 1996). Da mesma
6
forma, para avaliar a adequação da indicação de cesariana (anexo 3), foram
utilizados critérios estabelecidos pela evidência cientifica disponível relativa à
realização desta cirurgia (NICE, 2004) e as indicações previstas no tratado de
obstetrícia Williams Obstetrics (2001). Estas avaliações foram feitas por dois
obstetras, de maneira independente. Os casos discordantes foram decididos
por consenso.
Coleta e processamento dos dados
As entrevistas foram realizadas ainda durante o período de internação,
no período mínimo de 12 horas após o parto, por profissionais da área de
saúde previamente treinados, sob a supervisão dos pesquisadores. Os
questionários foram revisados e codificados pelos membros da equipe, sendo
o armazenamento dos dados realizado por meio do programa Access. Os
problemas identificados foram solucionados com retorno ao questionário ou
com o entrevistador.
Análise dos dados
Foi utilizado o pacote estatístico SPSS versão 13.0. As freqüências
foram analisadas para as variáveis de forma categórica e, quando pertinente,
foram comparadas as duas unidades (teste qui-quadrado).
A análise estatística multivariada dos fatores associados à cesariana
foi realizada através de regressão logística não condicional, seguindo o
modelo hierárquico previamente estabelecido. Neste modelo, são rodadas
inicialmente as variáveis do nível distal, ajustadas entre si. A seguir o nível
intermediário, com as variáveis ajustadas para o nível distal e entre si. Por
último, o nível próximal, com as variáveis ajustadas entre si e com as
variáveis dos níveis superiores (distal e intermediário). As variáveis nunca
são ajustadas para o nível inferior, para não subestimar associações da
cadeia causal (Victora et al., 1997).
A variável dependente em cada momento foi sempre a cesariana
(preferência, decisão ou via de parto). As variáveis independentes foram: a)
no nível distal – fatores socioeconômicos (renda, escolaridade), cor da pele,
7
idade; b) no nível intermediário - fatores ligados à informação e interação com
os serviços de saúde; e c) no nível proximal – condições emocionais ou
biológicas mais próximas do desfecho. Na análise multivariada de cada nível,
foram incluídas as variáveis do nível anterior que atingiram nível de
significância estatística menor que 0,20. Permaneceram no modelo final
aquelas com significância (nível de 0,05) e outras com significância limítrofe,
porém com plausibilidade pelo modelo teórico, já que a amostra era muito
pequena. Os modelos de cada momento (preferência inicial, decisão ao fim
da gestação e tipo de parto) são mostrados a seguir.
1º momento: preferência inicial da mulher,
antes de iniciar o pré-natal
Idade
Status socioeconômico
(renda/escolaridade)
Raça/ cor
1)
2)
3)
Informação sobre
tipos de parto
Contexto familiar/
social
Experiência reprodutiva
anterior *
(cesariana anterior,
experiência reprodutiva
favorável à cesariana)
Opção por laqueadura
tubária*
Expectativas em relação ao
parto (medo do PN ou PC)
Preferência inicial
por cesariana
* (variáveis apenas para multíparas)
8
2º momento: decisão ao final da gestação
Status socioeconômico
(renda/escolaridade)
Idade
Raça/ cor
1)
2)
Aconselhamento médico,
durante o pré-natal,
sobre vantagens do
parto cesáreo
Sentir-se Informada
sobre vantagens do
parto normal
Preferência inicial
por cesariana
Circular de cordão
Hipertensão
Decisão final por
cesariana
3º momento: desfecho no momento do parto
Idade
Status socioeconômico
(renda/escolaridade)
Raça/ cor
1)
2)
Decisão por
cesariana no final da
gestação
Manejo
inadequado
do
trabalho de parto
Parto
cesáreo
9
Aspectos éticos
Seguindo-se a orientação da Declaração de Helsinki e da Comissão
Nacional de Ética em Pesquisa – CONEP, os dados foram colhidos mediante
assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido (anexo 4), contendo
as informações detalhadas da pesquisa, bem como a identificação dos
pesquisadores e instituições envolvidas, a garantia da confidencialidade das
informações e de sua utilização apenas de forma agregada e a não
obrigatoriedade da participação no estudo.
Resultados
Foram entrevistadas 254 puérperas na unidade 1 e 183 na unidade 2,
com um percentual de perdas de apenas 3%. Ocorreram nove perdas por alta
hospitalar anterior à realização da entrevista, uma por óbito materno e três
por recusa da mulher em participar da pesquisa.
Quando pertinente, os resultados serão apresentados comparando-se
as duas unidades, visando identificar diferenças nas características das
usuárias desses serviços e no tipo de assistência prestada.
Caracterização das entrevistadas
Na tabela 1, apresenta-se as características sócio-demográficas das
mulheres entrevistadas. A média de idade foi de 28 anos, com maior
proporção de adolescentes na unidade 2. Mais de 80% das mulheres nas
duas unidades apresentavam ensino fundamental completo. Entretanto,
observamos o dobro de mulheres com fundamental incompleto na unidade 2
e uma proporção muito maior de mulheres com ensino superior na unidade 1.
Mais de 90% das mulheres nas duas unidades referiam ser casadas
ou viver com companheiro. Em relação à cor da pele, mais de 50% das
mulheres, se auto declararam pardas ou negras, sendo, entretanto, a
proporção de brancas muito superior na unidade 1.
Mais de 60% das entrevistadas declararam ter ocupação remunerada,
sendo essa proporção um pouco maior na unidade 1. Observou-se que a
maior parte das mulheres, nas duas unidades, declarou renda familiar entre
dois e cinco salários mínimos. Entretanto, quase 20% das mulheres da
unidade 2 informaram uma renda familiar inferior a dois salários mínimos,
10
enquanto na unidade 1, mais de 10% relataram renda superior a dez salários
mínimos.
Tabela 1 – Características socioeconômicas e demográficas das puérperas,
segundo local de internação
Unidade 1
n (254)
%
Faixa Etária
até 19
20 a 34
35 e mais
Unidade 2
n (183)
%
p-valor (χ2)
χ2)
12
209
33
4,7
82,3
13,0
20
144
19
10,9
78,7
10,4
18
126
7,1
49,6
30
110
16,5
60,4
110
43,3
42
23,1
0,0000
Estado Civil
Casada/Vive com
Companheiro
Solteira
Separada/divorciada
231
18
5
90,9
7,1
2,0
167
15
1
91,3
8,2
0,5
0,4187
Cor ou raça
Preta
Parda
Branca
Outras
24
97
111
21
9,5
38,3
43,9
8,3
31
92
48
11
17,0
50,5
26,5
6,0
0,0012
Ocupação remunerada
Sim
Não
183
71
72,0
28,0
111
72
60,7
39,3
0,0123
10
123
91
29
4,0
48,5
36,0
11,5
36
87
50
10
19,7
47,5
27,3
5,5
0,0000
Escolaridade
até 8ª série do fundamental
do 1º ao 3º ano do médio
Superior completo ou
incompleto
0,0414
Faixa de renda
Até 2 salários mínimos
> 2 e ≤ 5 salários mínimos
> 5 e ≤ 10 salários mínimos
> 10 salários mínimos
Na unidade 2, observou-se maior proporção de primigestas e de
primíparas (tabela 2). Em ambas as unidades, para aquelas com histórias de
partos anteriores, verificou-se elevada proporção de cesarianas pregressas,
próxima a 60%, sendo esse percentual um pouco superior na unidade 2.
11
Tabela 2 – Antecedentes obstétricos das puérperas,
segundo local de internação
Unidade 1
n (254)
%
Gestações anteriores
Não
Sim
Paridade
Primípara
Um a dois partos anteriores
Três ou mais partos
anteriores
Cesarianas anteriores
Nenhuma
Uma
Duas ou mais
90%
p-valor
(χ2)
χ2)
123
131
48,4
51,6
102
81
55,7
44,3
149
100
58,7
39,3
119
60
65,0
32,8
5
2,0
4
2,2
191
53
10
75,2
20,9
3,9
141
39
3
77,1
21,3
1,6
0,353
34,4
60,9
4,7
0,310
Apenas para mulheres com paridade ≠ 0
n (105)
Cesarianas pregressas
Nenhuma
42
40,0
Uma
53
50,5
Duas ou mais
10
9,5
Aproximadamente
Unidade 2
n (183)
%
das
0,131
0,370
n (64)
mulheres,
22
39
3
nas
duas
unidades,
apresentaram cobertura total do parto pelo plano de saúde. Predominaram os
planos coletivos, sendo essa proporção um pouco maior na unidade 2. Mais
de 70% das entrevistadas relataram que o plano de saúde é novo. Das
mulheres com plano antigo, um número elevado, principalmente na unidade
2, não sabia informar se houve adaptação do plano com a operadora. Devese ressaltar que muitas mulheres da unidade 2 não sabiam ao certo se o
plano era novo ou antigo, optando pela resposta “antigo” no caso do plano
ser antigo na empresa na qual ela ou o marido trabalhavam. A Unimed foi a
operadora mais encontrada nas duas unidades. Na unidade 1 observamos
também uma proporção elevada da operadora Dix, seguida da Medial e Amil,
enquanto na unidade 2 predominaram a Dix, Semic e Bradesco (tabela 3).
12
Tabela 3 – Características da cobertura assistencial por planos de saúde,
segundo local de internação das puérperas
Unidade 1
n (254) %
Cobertura do parto pelo plano de saúde
Equipe médica e hospital
Só hospital
Não
Não sabe informar
Sem plano de saúde
236
8
8
2
0
Apenas para as pacientes com plano de saúde:
Tipo de plano de saúde
Individual
Coletivo
Não sabe informar
Característica do plano de saúde
Novo
Antigo
Não sabe informar
Apenas para as pacientes com plano antigo:
Adaptação à nova lei
Sim
Não
Não sabe informar
Operadora de saúde
UNIMED - CENTRAL NACIONAL UNIMED
DIX ASSITÊNCIA MÉDICA
MEDIAL SAÚDE
AMIL - ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL
SEMIC - SERVIÇOS MÉDICOS À INDÚSTRIA E COMÉRCIO
BRADESCO SAÚDE
ASSIM MÉDICA SISTEMA DE SAÚDE
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE
GOLDENCROSS ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE
INTERMÉDICA SISTEMA DE SAÚDE
SEMEG SAÚDE
OUTROS
Não sabe informar
13
92,9
3,1
3,1
0,8
0,0
n (254)
Unidade 2
n (183) %
162
2
8
0
11
88,5
1,1
4,4
0,0
6,0
n (172)
70
182
2
27,6
71,7
0,8
33
139
0
19,2
80,8
0,0
246
6
2
96,9
2,4
0,8
127
32
13
73,8
18,6
7,6
n (6)
4
1
1
n (254)
60
60
33
28
0
19
16
15
7
0
0
15
1
n (32)
66,6
16,7
16,7
23,6
23,6
13,0
11,0
0,0
7,5
6,3
5,9
2,8
0,0
0,0
5,9
0,4
7
2
23
21,9
6,2
71,9
n (172)
60
34,9
20
11,6
10
5,8
4
2,3
19
11,0
16
9,3
0
0,0
6
3,5
7
4,1
10
5,8
7
4,1
12
7,0
1
0,6
Preferência inicial pelo tipo de parto
Já no início da gestação, mais de 30% das mulheres indicaram uma
preferência pela cesariana. Entretanto, quando analisamos apenas as
primíparas, essa proporção se reduziu para cerca de 20% (tabela 4).
Tabela 4 – Preferência pelo tipo de parto no início da gravidez
segundo local de internação da puérpera
Unidade 1
n (254)
%
Unidade 2
n (183)
%
p-valor (χ2)
χ2)
Dentre todas as puérperas
Normal
114
44,9
96
52,4
Cesárea
92
36,2
60
32,8
Sem preferência
48
18,9
27
14,8
Dentre as primíparas
n (149)
0,260
n (119)
Normal
84
56,4
75
63,0
Cesárea
30
20,1
27
22,7
Sem preferência
35
23,5
17
14,3
0,167
Na unidade 1, 20% das mulheres que preferiam parto normal e 30%
das que preferiam cesariana, relataram ter escolhido seu obstetra em função
dessa preferência inicial pelo tipo de parto. Na unidade 2, esse valor foi
próximo a 10% para ambos os tipos de parto (tabela 5).
Tabela 5 - Escolha do obstetra em função da preferência pelo tipo de parto,
segundo local de internação da puérpera
Unidade 1
Unidade 2
p-valor
(χ2)
χ2)
n (254)
%
n (183)
%
51
24,8
17
11,0
0,001
28 (92)
30,4
4 (60)
6,8
0,001
23 (114)
20,2
13 (96)
13,5
0,277
Todas as puérperas
Sim
Puérperas com preferência inicial por Parto
cesáreo
Sim
Puérperas com preferência inicial por Parto
Normal
Sim
14
Quando questionadas sobre que fatores poderiam ter influenciado
essa preferência inicial, os mais citados foram o medo do parto normal, o
medo da cesariana, as informações prévias sobre os tipos de parto, as
histórias familiares e a preferência do parceiro (tabela 6). Entre as mulheres
com partos anteriores, o desejo de ligar as trompas e as experiências de
gestações e partos anteriores também foram muito indicados. O medo de o
parto normal alterar a vida sexual foi uma razão pouco citada em ambas as
unidades.
Tabela 6 - Fatores que influenciaram a idéia inicial em relação ao tipo de parto,
segundo local de internação da puérpera
Unidade 1
Unidade 2
n (254)
%
n (183)
%
Histórias de parto na família ou de amigas
93
36,6
75
41,2
Informações sobre os tipos de parto
160
63,0
129
70,5
Tipo de trabalho
36
19,3
22
18,8
Preferência do marido pelo tipo de parto
84
33,7
39
21,9
O medo da dor do Parto Normal
114
45,1
74
40,4
Nas com preferência inicial por PC: medo da dor do PN
58
63,0
39
65,0
Medo da cesariana
161
63,4
85
46,4
Nas com preferência inicial por PN: medo da cesariana
93
81,6
60
62,5
Desejo de ligar as trompas
66
26,0
38
20,8
O medo do PN alterar a vida sexual
14
5,6
16
8,6
Desejo de ligar as trompas
61
58,1
31
48,4
Experiências de gestações e partos anteriores
56
53,3
37
57,8
Experiência positiva com Parto Normal
20
36,4
9
29,0
Experiência negativa com Parto Normal
6
10,9
5
16,1
Experiência positiva com Parto Cesáreo
17
30,9
7
22,6
Experiência negativa com Parto Cesáreo
2
3,6
4
12,9
Características de gestações anteriores
10
18,2
6
19,4
Apenas para mulheres com parto anterior:
Motivo da influência das gestações e partos anteriores
15
Na análise multivariada (tabela 7), os fatores distais cor da pele e
renda não mostraram associação com preferência por cesariana. A idade
inferior a 20 anos pareceu protetora, embora sem significância (OR: 0,50;
IC95%: 0,20-1,22). A escolaridade analisada por anos de estudo apresentouse associada a menor preferência por parto cesáreo, em torno de 10% menos
chance de escolher este desfecho para cada ano a mais de estudo, embora
não tenha alcançado significância (OR: 0,90; IC 95%: 0,79 -1,03).
Tabela 7 - Fatores associados à preferência inicial por cesariana (variáveis
distais). Total de mulheres
B
Variável (n=437)
Step
Cor da pele branca
1(a)
Faixa etária (20 a 34)
S.E.
Sig.
Exp(B)
95,0% C.I.for EXP(B)
Lower
,241
,218
,268
Upper
1,272
,831
1,949
,152
Faixa etária (até 19)
-,700
,460
,128
,497
,202
1,222
Faixa etária (35 e >)
,319
,307
,300
1,375
,753
2,510
-,102
,066
,124
,903
,794
1,028
Anos de estudo
Faixa renda (< 5 SM*)
,991
Faixa renda (5 a 10 SM)
,020
,238
,934
1,020
,640
1,626
Faixa renda ( > 10 SM)
,047
,382
,901
1,049
,496
2,217
Constant
,364
,706
,606
1,440
*SM = salário mínimo
Quanto aos fatores intermediários (tabela 8), estar informada sobre os
tipos de parto mostrou-se fortemente protetor (OR: 0,20; IC95%: 0,12-0,35),
da mesma forma que a preferência do parceiro por parto normal (OR: 0,43; IC
95%:0,24-0,76). Em relação aos fatores proximais, o medo do parto cesáreo
foi protetor (OR: 0,32; IC 95%:0,20-0,53) enquanto o medo do parto normal
foi o único fator que aumentou a chance de escolha por cesariana (OR: 6,6;
IC 95%:3,9-11,1).
16
Tabela 8 – Fatores intermediários e proximais associados
à preferência inicial por cesariana.
B
Variável (n=437)
Step
Faixa etária (20 a 34)
1(a)
Faixa etária (até 19)
S.E.
Sig.
Exp(B)
95,0% C.I.for EXP(B)
Lower
Upper
,237
-,785
,519
,130
,456
,165
1,261
Faixa etária (35 e >)
-,338
,361
,350
,713
,351
1,448
Anos de estudo
-,081
,075
,283
,923
,797
1,069
Histórias de partos família e amigos
-,108
,273
,691
,897
,526
1,531
-1,585
,277
,000
,205
,119
,353
-,845
,291
,004
,430
,243
,760
Informações sobre tipos de parto
Preferência do parceiro
Medo da dor do Parto Normal
Medo do Parto Cesáreo
Constant
1,890
,264
,000
6,619
3,946
11,102
-1,125
,250
,000
,325
,199
,530
1,304
,831
,116
3,684
Quando analisadas apenas as mulheres com história de partos
anteriores (tabela 9), mantiveram-se protetores o nível de informação sobre
tipo de parto e o medo do parto cesáreo. No entanto, tiveram efeito de
aumentar a escolha por cesariana o desejo de laqueadura (OR: 25,5 IC 95%:
4,08- 159,35) e a experiência reprodutiva anterior favorável a este tipo de
parto (OR 268; IC 95%:16,7-4300,9). Parto cesáreo anterior também esteve
associado à preferência inicial por cesariana, embora não tenha alcançado
significância.
Tabela 9 – Fatores associados à preferência inicial por cesariana para as
mulheres com um ou mais partos anteriores
B
Variável (n=169)
Step
Faixa etária (20 a 34)
1(a)
Faixa etária (até 19)
S.E.
Sig.
Exp(B)
95,0% C.I.for EXP(B)
Lower
Upper
,193
-,535
2,966
,857
,586
,002
196,107
-1,590
,876
,070
,204
,037
1,135
-,161
,168
,337
,852
,613
1,183
Histórias de partos família e amigos
-1,308
,945
,166
,270
,042
1,721
Informações sobre tipos de parto
-2,405
,776
,002
,090
,020
,413
Preferência do parceiro
-1,055
1,087
,332
,348
,041
2,931
,025
,842
,976
1,026
,197
5,343
Faixa etária (35 e >)
Anos de estudo
Medo da dor do Parto Normal
Medo do Parto Cesáreo
-2,562
,927
,006
,077
,013
,475
Cesárea anterior
1,134
,865
,190
3,109
,571
16,929
Desejo Ligadura Tubária
3,239
,935
,001
25,504
4,082
159,351
5,594
1,415
,000
268,753
16,794
4300,933
1,582
2,050
,440
4,863
Experiência reprodutiva anterior
favorável à cesariana
Constant
17
Gestação atual
Quase a totalidade das mulheres realizou sua assistência pré-natal em
consultório particular. Na unidade 2, cerca de 6% das mulheres relataram ter
feito esse acompanhamento tanto no serviço público como no privado (tabela
10).
Mais de 90% das mulheres, nas duas unidades, relataram início
precoce da assistência pré-natal e da realização de exame de ultrasonografia no primeiro trimestre gestacional.
Tabela 10 – Assistência pré-natal, segundo local de internação da puérpera
Unidade 1
n (254)
%
Unidade 2
n (183)
%
p-valor
(χ2)
χ2)
Mês de início do pré-natal
0a3
4a6
7a9
239
14
1
94,1
5,5
0,4
169
12
2
92,3
6,6
1,1
0,610
0a3
4a6
7a9
241
13
0
94,9
5,1
0,0
167
15
1
91,3
8,2
0,5
0,211
Até 5
De 6 a 11
12 ou
5
103
141
2,0
41,4
56,6
4
122
50
2,3
69,3
28,4
0,000
97,2
2,8
171
12
93,4
6,6
0,056
Mês da primeira ultra-sonografia
Número de consultas de pré-natal
Onde foi feito o pré-natal?
n (253)
Apenas em consultório particular
Em serviço público ou ambos
246
7
Considerando como adequado o cálculo da idade gestacional feito a
partir de um exame de ultra-sonografia realizado até a 20a semana
gestacional, seria possível calcular a idade gestacional confiável por ocasião
do parto para 98,6% das mulheres.
O número de consultas também foi elevado, com praticamente 100%
das mulheres tendo acesso ao número mínimo de seis consultas de prénatal. Entretanto, pode-se verificar uma diferença importante: enquanto na
18
unidade 1 cerca de 60% das mulheres referiram ter tido mais de 12 consultas
de pré-natal, número geralmente alcançado quando seguidos os protocolos
recomendados pelo Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia
(American College of Obstetricians and Gynecologists; 1985), na unidade 2
apenas 30% das mulheres alcançaram esse patamar (tabela 10).
O acesso à informação durante a gestação também foi bastante
diferenciado nos dois grupos (tabela 11). As mulheres da unidade 1
relataram se sentir mais informadas sobre as vantagens e desvantagens do
parto normal e da cesariana em comparação às mulheres da unidade 2.
Tabela 11 – Grau de informação das mulheres durante a gravidez sobre as
vantagens e desvantagens do parto normal e cesáreo,
segundo local de internação da puérpera
Unidade 1
n (254)
%
Vantagens do parto normal
Sim, totalmente
Sim, parcialmente
Não
Unidade 2
n (183)
%
p-valor (χ2)
χ2)
226
4
24
89,0
1,6
9,4
122
42
19
66,7
23,0
10,4
0,000
Sim, totalmente
Sim, parcialmente
Não
171
9
74
67,3
3,5
29,1
54
33
95
29,7
18,1
52,2
0,000
Vantagens do parto cesáreo
Sim, totalmente
Sim, parcialmente
Não
189
24
41
74,4
9,4
16,1
89
46
48
48,6
25,1
26,2
0,000
203
11
40
79,9
4,3
15,7
110
36
37
60,1
19,7
20,2
0,000
Desvantagens do parto normal
Desvantagens do parto cesáreo
Sim, totalmente
Sim, parcialmente
Não
19
Também se verifica, nas mulheres da unidade 2, menor participação
do médico como fonte de informação em relação ao tipo de parto. Ressaltase, entretanto, que quase 50% das mulheres atendidas nessa maternidade
identificaram o médico como única fonte de informação sobre as vantagens
do parto cesariano (tabela 12).
Tabela 12 – Fonte de informação sobre vantagens e desvantagens do parto
normal e cesáreo, segundo local de internação da puérpera
Unidade 1
n
Vantagens do parto normal
Só o médico
Médico e outras fontes
Só outras fontes
p-valor (χ2)
χ2)
%
Unidade 2
n
%
n (230)
20
173
37
8,7
75,2
16,1
n (164)
33
61
70
20,1
37,2
42,7
0,000
Desvantagens do parto normal
Só o médico
Médico e outras fontes
Só outras fontes
n (180)
38
103
39
21,1
57,2
21,7
n (87)
23
16
48
26,4
18,4
55,2
0,000
Vantagens do parto cesáreo
Só o médico
Médico e outras fontes
Só outras fontes
n (213)
48
130
35
22,5
61,0
16,5
n (135)
62
23
50
45,9
17,1
37,0
0,000
Desvantagens do parto cesáreo
Só o médico
Médico e outras fontes
Só outras fontes
n (214)
53
117
44
24,7
54,7
20,6
n (146)
39
25
82
26,7
17,1
56,2
0,000
Em relação às intercorrências apresentadas ao longo da gestação
(tabela 13), verificam-se poucas diferenças entre as duas unidades, com
predomínio da hipertensão arterial, da circular de cordão e das alterações na
apresentação do bebê (sentado, atravessado). Em relação a esta última
intercorrência,
considera-se
que
o
valor
encontrado
pode
estar
superestimado, já que a pergunta aferia se o referido fato havia ocorrido em
algum momento da gestação, e este pode ter sido apenas transitório.
20
Tabela 13 – Intercorrências clínico-obstétricas ocorridas durante a gestação,
segundo local de internação da puérpera
Circular de cordão
Bebê sentado
Bebê atravessado
Placenta baixa
Rotura alta da bolsa
HPV/Verrugas genitais/ Herpes
Diabetes
Hipertensão
Unidade 1 (254)
N
%
71
28,0
79
31,1
47
18,5
21
8,3
8
3,1
4
1,6
5
2,0
46
18,1
Unidade 2 (183)
n
%
65
35,5
36
19,7
17
9,3
19
10,4
27
14,8
2
1,1
5
2,7
32
17,5
Dentre as mulheres que relataram hipertensão na gravidez, cerca de
65%, nas duas unidades, faziam uso de medicação para tratamento dessa
patologia.
A única diferença entre as intercorrências obstétricas informadas pelas
mulheres foi o maior relato de perda de líquido durante a gravidez por rotura
alta das membranas ovulares na unidade 2. Deve-se ressaltar também a
baixíssima prevalência de algumas intercorrências que foram avaliadas,
como infecção por herpes genital, HPV, e exame preventivo alterado.
Decisão pelo tipo de parto ao final da gestação
Cerca de 70% das mulheres relataram que, ao final da gestação, já
havia a decisão de realização de cesariana. Na unidade 1, em quase metade
dos casos a escolha foi da mulher, enquanto na unidade 2, na maioria das
vezes essa foi uma decisão conjunta da mulher e do médico (tabela 14). É
importante, portanto, destacar que a proporção de mulheres com opção pelo
parto cesariano duplicou em relação à preferência referida no início da
gestação.
Quando a decisão foi apenas da mulher, os principais fatores relatados
foram: o desejo de ligar as trompas, não querer sentir a dor do parto, e
histórico de cesariana anterior. Quando foi exclusiva do médico ou conjunta
com a mulher, os mais citados foram: a presença de circular de cordão,
histórico de cesariana anterior, o relato de um bebê grande, e a presença de
complicações na gravidez, sobretudo a hipertensão (tabela 15).
21
Tabela 14 – Decisão pela realização de cesariana ao final da gestação,
segundo local de internação da puérpera
Unidade 1
n (254)
%
Decisão por cesariana
Sim
Não
177
77
De quem foi essa decisão
Mulher
Médico
Conjunta
Unidade 2
n (183)
%
69,7
30,3
143
40
78,1
21,9
48,6
16,9
34,5
n (142)
39
27
76
27,5
19,0
53,5
n (177)
86
30
61
Tabela 15 – Razões para a decisão pela cesariana ao final da gestação,
segundo local de internação da puérpera
Unidade 1 (177)
Unidade 2 (142)
De quem foi a decisão
De quem foi a decisão
Da mulher (86)
Do médico ou
conjunta (91)
Da mulher (39)
Do médico ou
conjunta (103)
Desejo de ligar as trompas
n
40
%
46,5
n
8
%
8,8
n
14
%
35,9
n
17
%
16,5
Histórico de cesariana anterior
24
27,9
11
12,1
11 (38)
28,9
20 (94)
21,3
Não queria sentir a dor do parto
35
40,7
6
6,6
25
64,1
22
21,4
Bebê tinha circular de cordão
14
16,3
26
28,6
5
12,8
27
26,2
Bebê era grande
7
8,1
11
12,1
5
12,8
27
26,2
Bebê sentado / atravessado
4
4,7
11
12,1
1
2,6
11
10,7
Preventivo alterado, herpes, HPV
2
2,3
4
4,4
0
0,0
2
1,9
Medo de falta de vaga para internação
3
3,5
3
3,3
3
7,7
5
4,9
Medo da violência da cidade
9
10,5
10
11,0
4
10,3
7
6,8
21
24,4
60
65,9
5
12,8
42
40,8
Outra complicação na gravidez
22
Na análise multivariada (tabela 16), verificamos que idade menor que
20 anos (OR: 0,20; IC95% 0,06-0,62), maior escolaridade (OR: 0,71; IC95%
0,53-0,95) e informação sobre as vantagens do parto normal (OR: 0,31;
IC95% 0,10-0,92) foram protetores, enquanto preferência inicial pela
cesariana (OR: 23,9; IC95% 7,26-78,97) esteve fortemente associada a uma
maior decisão pelo parto cesariano ao final da gestação. Também mostrou
associação positiva presença de circular de cordão e hipertensão, porém sem
significância estatística.
Tabela 16 - Fatores associados à decisão por cesariana no final da gestação
B
Variável (n = 437)
Step
Faixa etária (20 a 34)
1(a)
Faixa etária (até 19)
Faixa etária (35 e >)
Anos de estudo
Preferência inicial por Parto Cesáreo
Informação médica sobre Vantagens
do Parto Cesáreo
Informação da mulher sobre
Vantagens do Parto Normal
Presença de Circular de cordão
Diagnóstico de Hipertensão
Constant
S.E.
Sig.
Exp(B)
95,0% C.I.for
EXP(B)
Lower
Upper
,015
-1,619
,216
-,344
3,176
,581
,467
,148
,609
,005
,643
,020
,000
,198
1,241
,709
23,940
,063
,497
,530
7,257
,618
3,099
,948
78,976
,085
,348
,807
1,088
,550
2,153
-1,173
,554
,034
,309
,105
,916
,567
,731
,320
,446
,076
,101
,942
,867
3,301
4,979
5,216
1,741
,003
1,763
2,077
184,11
0
Assistência ao parto
Foi encontrada uma proporção de 88,1% de partos cesarianos e 11,9%
de partos normais, com distribuição semelhante nas duas maternidades
(tabela 17). Não houve relato de parto vaginal operatório (fórceps ou vácuo).
Das mulheres com parto cesáreo, 17% referiam ter entrado em
trabalho de parto antes da realização da cirurgia. Entretanto, após revisão
dos questionários, verificou-se que apenas 8% dessas mulheres haviam
realmente entrado em trabalho de parto. Ou seja, 92% das cesarianas foram
realizadas eletivamente, antes da entrada da mulher em trabalho de parto.
Do total de cesarianas, 37,1% ocorreram exclusivamente por escolha
da mulher, sendo as demais por indicação médica ou decisão conjunta.
23
Tabela 17 – Características dos partos, segundo local de
internação da puérpera.
Unidade 1
n
%
Tipo de parto
Vaginal
Cesárea
n (254)
22
232
Eletiva
Não eletiva
n (232)
205
27
Justificativa da cesariana
Por indicação médica ou conjunta
Por escolha da mulher
n (232)
147
85
Tipo de cesariana
Unidade 2
n
%
8,7
91,3
n (183)
22
161
12,0
88,0
88,4
11,6
n (161)
155
6
96,3
3,7
63,4
36,6
n (161)
97
64
60,2
39,8
Quando houve participação do médico na indicação da cesariana,
verifica-se que as principais causas relatadas pelas mulheres foram: “falta de
passagem”, hipertensão arterial, presença de circular de cordão, e outras
razões, nas quais predominaram uma suposta falta de condição para o parto
vaginal, alterações de líquido amniótico e outros problemas de saúde da
mulher (tabela 18).
Essas informações relatadas pelas mulheres contrastam com as
informações médicas disponíveis no prontuário hospitalar. As principais
indicações registradas pelos obstetras foram a desproporção céfalo-pélvica, a
hipertensão arterial, as distocias, a parada de progressão e a amniorexe, sem
diferenças entre as duas unidades, com exceção da indicação “cesariana
anterior”, superior na unidade 2 (tabela 19). Deve-se ressaltar, entretanto,
que em 37% dos partos cesáreos na Unidade 1 e em 8,7% na Unidade 2, não
havia no prontuário qualquer indicação para essa via de parto. Em muitos
casos encontrou-se apenas a palavra “cesariana”, a descrição do
procedimento cirúrgico, ou a expressão “trabalho de parto”, dando a entender
que a indicação da cesariana foi o fato da mulher ter entrado em trabalho de
parto. A qualidade do registro do médico pediatra foi ainda pior, não havendo
relato da indicação da cesariana por esse profissional em 85% dos casos.
Após revisão e análise dos partos cesáreos (eletivos ou não) com
indicação médica, não foi possível avaliar a adequação da indicação em
24
10,2% por ausência de informações no prontuário. Nos casos em que foi
possível a avaliação, concluiu-se que 91,8% foram inadequadas e apenas
8,2% adequadas. A principal razão para a inadequação da indicação da
cesariana foi a ausência de uma prova de trabalho de parto para várias
condições que não constituem indicações absolutas para um parto cesáreo.
Tabela 18 – Indicação das cesarianas por relato da mulher, segundo
local de internação da puérpera
Unidade 1
n (232)
%
Cesariana a pedido
Cesarianas por indicação médica
Desproporção céfalo-pélvica (“falta de
passagem”)
Uma cesariana anterior
Duas ou mais cesarianas anteriores
Hipertensão arterial
Amniorexe
Passou do tempo
Bebê sentado ou atravessado
Sofrimento fetal / problemas do bebê
Circular de cordão
Outros
85
37,1
n (147)
Alterações do líquido amniótico
Unidade 2
n (161)
%
64,0
40,4
n (97)
43
4
1
31
9
4
13
10
28
48
29,3
2,7
0,7
21,1
6,1
2,7
8,8
6,8
19,0
32,9
22
6
1
16
9
8
5
9
22
23
22,7
6,2
1,0
16,5
9,3
8,2
5,2
9,4
22,7
24,0
7
14,6
4
17,4
0,0
Descolamento Prematuro dePlacenta
2
4,2
0
Suposta falta condição PN
17
35,4
0
0,0
Outros problemas de saúde
18
37,5
10
45,5
Comodidade/programação
2
4,2
3
13,0
Outros
2
4,2
6
26,1
25
p-valor
(χ2)
χ2)
0,227
0,115
0,308
0,264
0,184
0,038
0,210
0,226
0,207
0,157
Tabela 19 – Indicação das cesarianas por registro médico, segundo
local de internação da puérpera
Indicação da cesariana
Unidade 1
Prontuário médico
Desproporção Céfalo-Pélvica
Cesárea anterior
Hipertensão Arterial
Distocias
Não declarado
Amniorexe
Parada de progressão
Outros
Unidade 2
p-valor (χ2)
χ2)
n (232)
%
n (161)
%
38
2
21
19
86
11
8
47
16,4
0,9
9,1
8,2
37,1
4,7
3,4
20,3
28
14
16
15
14
16
25
33
17,4
8,7
9,9
9,3
8,7
9,9
15,5
20,5
0,792
0,000
0,767
0,696
0,000
0,045
0,000
0,954
Em relação ao manejo do trabalho de parto, considerou-se para
análise as informações fornecidas por todas as 129 mulheres que relataram
ter entrado em trabalho de parto. Optou-se por incluir todas essas mulheres,
e não apenas aquelas que os revisores avaliaram que realmente
apresentaram trabalho de parto, por essas mulheres terem sido internadas e
submetidas a diversos procedimentos médicos.
Nota-se, na tabela 20, que ainda são utilizadas, nas duas
maternidades, práticas considerados prejudiciais pela Organização Mundial
de Saúde. Por outro lado, observa-se baixa incorporação de práticas
consideradas benéficas para o manejo do trabalho de parto. Verificam-se
também diferenças significativas entre as duas unidades em relação ao
acesso a algumas práticas assistenciais, principalmente a restrição ao leito, a
presença de acompanhantes e o uso de analgesia peridural, revelando um
padrão assistencial inferior na unidade 2, onde são atendidas as mulheres de
mais baixo nível sócio-econômico.
Avaliou-se que 64,9% das mulheres tiveram manejo inadequado do
trabalho de parto, 10,4% parcialmente adequado e nenhum adequado. Em
24,7% dos casos, não foi possível avaliar a adequação do manejo do trabalho
de parto. Esses casos foram justamente aqueles em que a mulher
apresentou um trabalho de parto de maior duração, em que a ausência de um
26
partograma não permitiu a avaliação da evolução do trabalho de parto e das
intervenções médicas utilizadas.
Tabela 20 – Práticas adotadas durante o trabalho de parto,
segundo local de internação da puérpera
Unidade 1
n (72)
%
Início do trabalho de parto
Espontâneo / natural
Induzido pelo médico
Não soube responder
71
1
0
Práticas adotadas durante o Trabalho de Parto
98,6
1,4
0,0
n (72)
Unidade 2
n (39)
%
34
2
3
χ2
87,2
5,1
7,7
0,214
n (36)
Práticas benéficas
Estímulo à deambulação e mudança de posição
Acompanhante no trabalho de parto
Acompanhante no parto
Ingestão de líquidos (água,sucos, etc.)
13 (70)
58
51
3 (70)
18,6
80,6
70,8
4,3
10
22
19
2
27,8
61,1
52,8
5,6
0,276
0,030
0,064
0,770
54 (70)
55 (71)
77,1
77,5
35
32
97,2
88,9
0,008
0,152
71
98,6
27 (35)
77,1
0,000
38,2
16,4
45,5
n (32)
13
12
7
40,6
37,5
21,9
0,033
45,3
n (26)
12
46,2
0,406
Práticas prejudiciais
Restrição ao leito
Hidratação venosa de rotina
Práticas prejudiciais quando utilizadas excessivamente
Anestesia peridural ou raquidiana
n (55)
21
9
25
Uso de ocitocina*
. Sim
. Não
. Não souberam responder
n (53)
24
Prática sem evidência científica suficiente
Amniotomia**
*Em mulheres que receberam hidratação venosa
**em mulheres com bolsa íntegra na admissão hospitalar
Para ambos os tipos de parto, foi observada uma ocorrência muito
baixa de complicações maternas no pós-parto, inferior a 2%. Devemos
ressaltar, entretanto, que ocorreu um óbito materno na unidade 1 durante o
período do estudo, em mulher com parto cesariano, e que ainda não havia
sido notificado à Secretaria Municipal de Saúde.
A análise multivariada mostrou que a decisão por cesariana no final da
gestação foi o maior preditor de cesariana no momento do parto (tabela 21).
27
A variável “manejo inadequado do trabalho de parto”, rodada no modelo para
as mulheres que entraram em trabalho de parto, mostrou-se associada com
maior chance de cesariana, porém sem significância estatística. Deve-se
ressaltar, entretanto, que o número de mulheres que entraram em trabalho de
parto foi muito pequeno, limitando o poder da análise (tabela 22).
Tabela 21 - Fatores associados à realização da cesariana.
B
Variável (n=437)
Step
Faixa etária (20 a 34)
1(a)
Faixa etária (até 19)
Faixa etária (35 e >)
Anos de estudo
Decisão por Cesariana no final da
gestação
Constant
S.E.
Sig.
Exp(B)
95,0% C.I.for EXP(B)
Lower
Upper
,195
-,860
,511
,093
,423
,155
1,153
-,490
,547
,370
,613
,210
1,788
,081
,107
,449
1,084
,879
1,338
2,261
,374
,000
9,597
4,610
19,979
,268
1,214
,825
1,307
Tabela 22 - Fatores associados à realização da cesariana entre as mulheres
que entraram em TP
B
Variável (n=77)
Step
Faixa etária (20 a 34)
1(a)
Faixa etária (até 19)
Faixa etária (35 e >)
Anos de estudo
Decisão por Cesariana no final da
gestação
Manejo inadequado do Trabalho de
Parto
Constant
S.E.
Sig.
Exp(B)
95,0% C.I.for EXP(B)
Lower
Upper
,844
-,320
,724
,658
,726
,176
3,001
-,339
,813
,677
,712
,145
3,504
,314
,216
,146
1,369
,896
2,091
,098
,557
,860
1,103
,370
3,288
,382
,503
,447
1,466
,547
3,930
-3,912
2,490
,116
,020
As figuras 1, 2 e 3 apresentam o resumo das trajetórias das mulheres
a partir de seu desejo inicial em relação ao tipo de parto (normal, cesárea ou
sem preferência), até a via de parto final.
28
Figura 1 – Trajetória das gestantes com preferência inicial
pelo parto cesáreo
Total de mulheres
437
Cesariana
152
35%
Preferência inicial
Cesariana
147
97%
Decisão no final da
gestação
Tipo de parto
PC
142
Normal
5
PN
5
97%
3%
PC
3
3%
PN
2
60%
40%
Figura 2 – Trajetória das gestantes com preferência inicial
pelo parto normal
Total de mulheres
437
Normal
210 48%
Preferência inicial
Cesariana
118
56%
Decisão no final da
gestação
Tipo de parto
PC
113
Normal
92
44%
PN
5
96%
PC
4%
67
PN
73%
25
27%
Figura 3 – Trajetória das gestantes sem preferência inicial
pelo tipo de parto
Total de mulheres
437
Sem preferência
75
17%
Preferência inicial
Cesariana
55
73%
Decisão no final da
gestação
Tipo de parto
PC
53
96%
Normal
20
27%
PN
2
29
PC
4%
16
PN
80%
4
20%
Resultados perinatais
Foram registrados 441 nascimentos, sendo dois óbitos fetais. Dois
recém-natos da unidade 1 evoluíram para óbito neonatal precoce. Foram
verificadas três gestações múltiplas (0,7% do total), sendo duas gemelares e
uma de trigêmeos.
O peso ao nascimento foi, em média, de 3.102 g, sem diferença entre
as duas unidades estudadas. Na unidade 1 foi observada uma proporção de
11,8% de baixo peso ao nascer (peso < 2.500g), enquanto na unidade 2 esse
valor foi de 9,8% (tabela 23).
A idade gestacional do recém-nascido foi de difícil avaliação. Esta
informação estava ausente do prontuário obstétrico em 30% dos casos e,
quando relatada, não havia descrição do método de cálculo. No prontuário
neonatal, a descrição de idade gestacional pelo Capurro estava ausente em
31,6% dos casos. Considerando a entrevista, onde a mãe relatava a data
provável do parto pela Ultra-sonografia, foi possível estimar a idade
gestacional para a maioria dos partos. Foi identificado que 12% dos
nascimentos foram pré-termo, porém quando se avaliou a concordância entre
as três diferentes medidas, o valor do kappa não alcançou 0,7.
Os valores de asfixia no primeiro e quinto minutos foram semelhantes
nas duas unidades. A asfixia moderada / grave no primeiro minuto ficou em
torno de 10% enquanto no quinto minuto, apenas 1,6%.
A freqüência de manobras de reanimação foi desproporcional aos
casos de asfixia. Na unidade 1, quatro crianças apresentaram asfixia grave e
há relato de três procedimentos de intubação orotraqueal. Foram 21 crianças
com asfixia moderada e 40 submetidas à ventilação com ambu e máscara.
Na unidade 2, das duas crianças com asfixia grave, uma foi intubada,
enquanto para quinze crianças com asfixia moderada, há registro de cinco
submetidas à máscara/ambu e quatorze a oxigênio inalatório.
Ambas as unidades apresentaram cerca de 10% de internação em
serviços de cuidado neonatal (intensivo ou intermediário). Os distúrbios
respiratórios foram a causa mais freqüente de internação, correspondendo a
mais de 80% das causas. Contudo, houve diferença na classificação dos
quadros clínicos, predominando desconforto respiratório/taquipnéia na
30
unidade 2, enquanto na unidade 1 houve maior variação de diagnósticos
pediátricos.
Dos recém-natos com complicações respiratórias, quase a totalidade
necessitou de algum tipo de suporte ventilatório. Na unidade 1, observou-se
maior utilização de CPAP e ventilação mecânica, enquanto na unidade 2
predominou o uso de oxyhood.
Tabela 23 – Resultados neonatais, segundo local de internação da puérpera
Unidade 1
n (255)
%
Unidade 2
n(185)
%
p-valor (χ2)
χ2)
Peso ao nascer
< 1500g
1500-2499g
2500-3999g
4000 e +
4
26
213
12
1,6
10,2
83,5
4,7
4
14
162
5
2,2
7,6
87,5
2,7
0,505
Apgar 10 minuto
<3
4a6
7 ou +
4
21
230
1,6
8,2
90,2
2
15
168
1,1
8,1
90,8
0,908
Apgar 50 minuto
<3
4a6
7 ou +
1
3
251
0,4
1,2
98,4
1
2
182
1,1
0,5
98,4
0,542
Manobras na sala de parto
Não
Oxigênio inalatório
Máscara + ambu
Intubação
Outros
208
0
40
3
4
81,6
0
15,7
1,2
1,5
161
14
5
1
2
88,0
7,7
2,7
0,5
1,1
0,000
Diagnósticos pediátricos
Desconforto respiratório
Asfixia
Doença da membrana hialina
Prematuridade
Infecção
GIG
Outros
n(31)
14
3
1
5
1
2
5
%
45,2
9,7
3,2
16,1
3,2
6,5
16,1
n(24)
17
1
2
0
0
0
4
%
70,8
4,2
8,3
0,0
0,0
0,0
16,7
0,174
Suporte ventilatório
Não
Oxihood
CPAP nasal
Ventilação mecânica
n(253)
235
3
6
9
%
92,9
1,2
2,4
3,6
n(184)
169
11
3
1
%
91,9
6,0
1,6
0,5
0,009
31
Discussão
Este estudo foi concebido como um estudo exploratório, tendo por
objetivos avaliar a viabilidade de realização de uma pesquisa dessa natureza
em uma amostra de estabelecimentos da rede de serviços privados,
identificar fatores associados aos partos cesarianos que pudessem ser
melhor investigados em estudos futuros, e fornecer subsídios para a
elaboração de estratégias a serem elaboradas e adotadas pela ANS visando
à qualificação da assistência ao parto na rede de serviços que compõem o
sistema de saúde suplementar.
Por ser um estudo piloto, o mesmo apresentou limitações relacionadas
não só ao tamanho da amostra, que foi pequeno para permitir análises
conclusivas sobre os possíveis fatores associados à realização do parto
cesáreo, como também a validade e confiabilidade do instrumento de coleta
de dados empregado, que não permitiu aferir todas as questões previstas no
plano de análise inicial. Uma segunda limitação foi concernente à elevada
resistência de alguns serviços à realização da pesquisa, principalmente
daqueles com atendimento a mulheres de maior poder aquisitivo, o que
modificou o perfil da clientela incluída, diferente do plano inicial. Uma
negociação prévia da ANS com a administração desses serviços se tornará
necessária para realização de futuros estudos, mais abrangentes e
representativos. Por último, o modelo teórico da decisão final por cesariana
contemplava perguntas relativas ao início e desenrolar da gravidez. Portanto,
o desenho de estudo adotado talvez não tenha sido o mais adequado, já que
obteve retrospectivamente a informação sobre as mudanças ocorridas ao
longo da gestação, estando sujeito a viés de memória.
Mesmo com essas limitações, o estudo traz contribuições importantes
para o debate acerca do excesso de cesarianas nesses serviços e aponta
para possíveis estratégias a serem adotadas.
O primeiro resultado importante foi a elevada aceitação das mulheres
para participação na pesquisa, mesmo entre aquelas com resultados
perinatais adversos (óbito fetal ou neonatal, internação em UTI neonatal).
O segundo resultado relevante foi a diferença encontrada entre as
duas unidades estudadas em relação às características sócio-econômicasdemográficas das mulheres atendidas e no acesso a serviços de pré-natal,
32
informações e práticas assistenciais adotadas, demonstrando que os serviços
do sistema de saúde suplementar não são homogêneos, e que estratégias
diferenciadas provavelmente serão necessárias.
Em relação à preferência das mulheres pelo tipo de parto, verificamos
que a grande maioria das mulheres (70%) ainda prefere o parto normal.
Entre as primíparas esta proporção é ainda maior (cerca de 80%).
Este resultado é corroborado por outros estudos brasileiros, onde foi
identificada a preferência inicial por parto normal, também com destaque para
as primíparas (Hopkins, 2000; Potter et al., 2001; Behague et al, 2002; D´Orsi
et al., 2006)
Do total de mulheres entrevistadas, 30% demonstraram preferência
pelo parto cesáreo já no início da gestação. Quando se analisam os fatores
que influenciam a decisão pelo tipo de parto, e que podem ser trabalhados no
âmbito do setor saúde, destaca-se a informação prévia sobre os tipos de
parto e a elevada proporção de mulheres que referem medo tanto do parto
normal quanto da cesariana.
A elevada proporção de mulheres que referiram o medo da dor do
parto normal para a escolha de um parto cesáreo foi surpreendente,
considerando-se a disponibilidade atual de analgesia peridural e de outros
métodos não farmacológicos para alívio da dor. Esses dados reforçam a
necessidade de trabalhos educativos voltados para a mulher e para a
população geral, divulgando informações sobre as vantagens e desvantagens
dos diferentes tipos de parto, sobre as práticas assistenciais disponíveis,
incluindo os métodos para alívio da dor, visando reforçar a opção pelo parto
normal.
No caso das multíparas, além do medo da dor do parto normal, o
desejo de ligar as trompas e experiências reprodutivas anteriores favoráveis à
cesariana também estiveram associados à escolha desse tipo de parto,
fatores também identificados por outros autores (Hopkins, 2000; Potter et al,
2001). O elevado número de mulheres que buscam a cesariana como forma
de obtenção da laqueadura, aponta para a necessidade de ampliação do
acesso a outros métodos contraceptivos, bem como para o melhor
esclarecimento das mulheres sobre outras formas de realização deste
procedimento. Deve-se salientar que a legislação brasileira vigente não
33
permite a realização da laqueadura tubária no momento do parto, exceto nos
casos de comprovada necessidade, por risco de vida materno ou cesarianas
sucessivas anteriores, sendo passível de pena a cesariana indicada para fim
exclusivo de esterilização (lei 9263 de 12 de janeiro de 1996).
A história de cesariana prévia, embora não tenha alcançado
significância estatística, mostrou-se como fator de risco para a escolha inicial
por esta via de parto, resultado concordante com outros estudos (Potter et al,
2001, Faisal-Cury & Menezes, 2006). Ressalta-se que, neste estudo, 65%
das multíparas com cesariana prévia escolheram esta via de parto no início
da gestação, indicando a necessidade de diminuição da realização da
primeira cesariana.
O medo de o parto normal alterar a vida sexual foi uma razão pouco
citada pelas mulheres deste estudo para justificar a preferência pelo parto
cesáreo, resultado semelhante ao encontrado em outros estudos nacionais
(Hopkins, 2000; Potter et al, 2001). Entretanto, é possível que este fator tenha
maior relevância em outros grupos sociais e deve ser melhor investigado em
estudos futuros.
Uma grande mudança no perfil da preferência pelo tipo de parto
ocorreu já no final da gravidez, quando a maioria das mulheres referiu já
haver uma decisão pela cesariana, seja por escolha sua, do médico ou
conjunta. É importante destacar a baixa informação referida pelas mulheres
em relação às vantagens e desvantagens dos diferentes tipos de parto, a
baixa participação do médico como fonte desta informação, e a baixa
prevalência de intercorrências médicas que justifiquem a indicação de uma
cesariana.
Vale ressaltar que as escolhas/decisões das mulheres tiveram forte
associação na análise multivariada. Quando da decisão por cesariana no final
da gestação, a “preferência inicial” foi o mais forte preditor. Já no desfecho
final do parto, a variável mais fortemente associada foi “decisão do final da
gestação”, processo em geral determinado pela influência do médico.
Embora ainda não haja evidência a partir de ensaios clínicos, a
literatura aponta a possibilidade de complicações maternas e neonatais
associadas à realização de cesarianas sem indicações obstétricas reais.
Portanto, esperar-se-ia encontrar um efeito positivo do aconselhamento
34
médico no sentido de favorecer a tentativa de parto vaginal pelas mulheres.
De forma inversa, verifica-se que este efeito protetor à opção pelo parto
normal não aconteceu, provavelmente evidenciando que os obstetras não
valorizam as possíveis morbidades associadas à cesariana. Pelo contrário,
ao longo do atendimento pré-natal, surgem novas questões que conduzem a
indicações de cesarianas desnecessárias (Hopkins, 2000).
O predomínio de algumas razões referidas pelas mulheres para a
realização da cesariana, como presença de circular de cordão, relato de bebê
grande, história de cesárea prévia, em detrimento de intercorrências clínicas
ou obstétricas reais, tais como a hipertensão e a diabetes, revela o
alargamento das indicações de cesarianas adotadas pelos obstetras.
As indicações das cesarianas que predominaram neste estudo são
exemplos de situações em que o tipo de orientação fornecida pelo médico
poderia influenciar a decisão da mulher pelo tipo de parto. Nenhuma dessas
situações se constitui em uma indicação absoluta para um parto cesariano, e
todas as mulheres nessas condições deveriam ser aconselhadas sobre as
vantagens e desvantagens de ser submetida a uma prova de trabalho de
parto.
A estimativa do peso do recém-nascido durante o pré-natal, por
exemplo, tem acurácia variável (Chauhan, 1998) e esta é uma informação
que deveria ser discutida com as mulheres. Neste estudo, para as mulheres
que foram submetidas a cesariana por causa de “um bebê grande”, o peso ao
nascer médio foi de 3.500g e apenas um bebê apresentou peso superior a
4500g, valor adotado pela literatura médica atual para definição de
macrossomia fetal (Raio, 2003, Gonen, 1996).
Entretanto, com a banalização da cesariana, as mulheres não
estranham mais a indicação de tantas cirurgias e acabam abrindo mão de
seu desejo inicial por um parto normal e concordando com a realização da
cesariana. É importante ressaltar que esse processo de tomada de decisão
pelo tipo de parto se dá numa relação de poder que se estabelece no diálogo
entre o médico e a mulher, e que muitas vezes inibe qualquer
questionamento da decisão do profissional, em especial se existe uma
grande diferença econômica e cultural.
35
Para que as mulheres sejam de fato consumidoras informadas, e
possam escolher adequadamente o melhor tipo de parto segundo sua
condição de saúde, crenças e valores pessoais, é fundamental que as
mesmas se sintam completamente informadas e que o médico seja o
interlocutor prioritário para essa escolha (Behague et al., 2002).
O terceiro momento de mudança ocorreu durante a internação para o
parto, quando a opção ou concordância de 60% das mulheres pelo parto
operatório resultou numa proporção de parto cesáreo de 90%. Dois fatores
merecem destaque nesse momento. A primeira é o excesso de cesarianas
eletivas e a baixíssima proporção de mulheres que entram em trabalho de
parto, seja de forma espontânea ou induzida. A segunda é o manejo do
trabalho de parto, avaliado como inadequado em pelo menos 70% dos casos,
considerando as recomendações da Organização Mundial de Saúde.
A ausência de tentativa de parto normal em mulheres com cesariana
anterior demonstra que a prova de trabalho de parto nestas gestantes,
estratégia utilizada em muitos países para reduzir as taxas de cesariana, não
foi considerada como uma opção pelos profissionais que as atenderam.
Deve-se ressaltar que 35% das mulheres com cesariana prévia neste estudo
não tinham preferência inicial pelo parto cesáreo, e teriam grande
possibilidade de aceitação de uma prova de trabalho de parto, se fossem
informadas dessa alternativa.
A ausência de partos vaginais operatórios (fórceps e vácuo) também
merece destaque uma vez que em todo o mundo estes instrumentos são
utilizados durante partos vaginais complicados. Nos EUA, de 1990 a 2000,
houve um aumento de 41% no número de partos vaginais operatórios em
especial pela maior utilização do vácuo (Demissie et al, 2004) e na Inglaterra
a taxa de partos vaginais operatórios varia de 10 a 15% (RCOG, 2005). A
ausência de qualquer parto instrumental no grupo estudado fala a favor de
uma opção dos profissionais pela cesariana em detrimento do uso destas
técnicas na assistência às gestantes na iniciativa privada.
A indução do trabalho de parto também apresentou freqüência muito
baixa, sendo relatada por menos de 4% das mulheres deste estudo,
enquanto em serviços internacionais essa proporção é de 20% (RCOG,
2001). Tem-se observado um aumento da indução do trabalho de parto em
36
diversos
países,
determinado
pela
oferta
de
novos
métodos
de
amadurecimento do colo uterino e de indução do trabalho de parto nos
últimos anos. Nos EUA, a taxa de indução do trabalho de parto aumentou de
9%, em 1989, para 20,5% em 2001 (Glantz, 2003). A principal indicação da
indução do trabalho de parto em diversos serviços é a pós-maturidade. No
trabalho de D´Orsi et al. (2006) foi encontrada forte associação inversa entre
uso de ocitocina e amniotomia e realização da cesariana.
Quanto ao manejo do trabalho de parto, verificamos que as poucas
mulheres que entraram em trabalho de parto foram submetidas a um modelo
de assistência que, além de não incorporar a utilização de várias práticas
consideradas benéficas pela evidência científica, é associada ao uso de
muitas práticas condenadas pela OMS. A observação do uso de práticas
assistenciais que aumentam a dor do trabalho de parto, como a restrição ao
leito e o uso de medicações para aumento das contrações, bem como o
acesso limitado à analgesia peridural, principalmente na unidade 2, justificam
o medo que as mulheres referem da dor do parto normal.
Também merece destaque a internação precoce das gestantes
consideradas em trabalho de parto. A literatura (D´Orsi et al, 2006, McNiven,
1998) aponta para uma maior proporção de intervenções médicas e maior
taxa de cesarianas quando uma gestante é admitida precocemente com
pouca dilatação (até 3 cm de dilatação). Neste estudo, 41,2 % das mulheres
que relataram ter entrado em trabalho de parto foram admitidas com dilatação
de até 3 cm.
O intervalo de tempo registrado entre a internação e o parto foi muito
curto, em média de 4 horas, e metade das mulheres foi submetida ao parto
cesariano menos de 3horas e meia após a internação. Em diversas ocasiões
foi possível verificar que a internação hospitalar aconteceu com a gestante
em pródromos de trabalho de parto e a cesariana foi realizada algumas horas
depois sem uma tentativa efetiva de alcançar o parto vaginal. É importante
ressaltar que em determinados planos de saúde há um aumento da
remuneração dos profissionais se há relato de acompanhamento do trabalho
de parto.
Finalmente, a grande discordância entre a informação dada pela
mulher e a indicação da cesariana registrada pelo médico no prontuário fala a
37
favor da pouca informação da parturiente e/ou do preenchimento incorreto da
indicação do procedimento cirúrgico. É possível que esta baixa qualidade do
registro médico esteja também associada às cesarianas a pedido, quando o
médico omite a indicação da cesariana ou utiliza outros diagnósticos para
justificar a realização desse procedimento.
Em relação aos desfechos maternos, a baixa ocorrência de
complicações no pós-parto era o resultado esperado, já que as principais
complicações puerperais se manifestam geralmente após a alta hospitalar e a
entrevista foi realizada num intervalo muito curto após o parto. Ainda assim,
foi observado um óbito materno, evento atualmente raro, principalmente em
mulheres com melhor nível sócio-econômico e de acesso a serviços.
Quanto aos recém-nascidos, não foi possível avaliar o desfecho de
maior interesse, idade gestacional (IG). O percentual de 12% encontrado no
período estudado pode ser apenas uma variação aleatória ou resultado de
baixa acurácia das estimativas. A literatura sugere que indicações
inadequadas de cesariana podem levar à prematuridade iatrogênica e maior
morbi-mortalidade respiratória (Zanardo et al, 2004; Barros et al, 2005; Villar
et al, 2006; Visco et al., 2006). A informação sobre IG foi insuficiente e de
baixa confiabilidade, impedindo análises mais refinadas da prematuridade e
da morbidade respiratória na população estudada.
A análise da variável peso ao nascer permitiu identificar uma
proporção de 10% de baixo peso e de 36,6% com peso insuficiente (<3000g).
Segundo dados do Sistema de Informações de Nascidos Vivos, esse valor é
semelhante ao observado em outras instituições públicas e privadas do
estado do Rio de Janeiro. Entretanto, é possível que esses desfechos tenham
diferentes determinações, já que uma maior proporção de baixo peso, ou de
ganho insuficiente de peso, seria esperada nas maternidades públicas, onde
são atendidas mulheres de maior risco sócio-econômico e obstétrico. Já nas
maternidades privadas, outras causas podem estar associadas. Neste
estudo, das mulheres que tiveram cesariana eletiva por decisão médica e que
tiveram suas indicações avaliadas como inadequadas, cerca de 10% dos
bebês apresentaram baixo peso ao nascer.
Ainda que as informações
disponíveis no prontuário fossem incompletas, o que pode ter limitado a
avaliação da adequação da cesariana feita pelos obstetras da equipe do
38
estudo, é um resultado preocupante porque pode estar indicando prejuízos à
saúde do bebê determinados por uma assistência obstétrica inadequada. Os
resultados de um estudo recente realizado em Minas Gerais também
sugerem que as cesarianas eletivas realizadas nos hospitais privados podem
estar associadas a um menor peso ao nascimento de recém-nascidos a
termo (Murta et al, 2006), hipótese que deve ser melhor investigada em
estudos futuros.
Para outro desfecho importante, asfixia, houve discordância importante
entre o registro de Apgar e as manobras de reanimação, sugerindo um subregistro das condições reais de nascimento dos recém-nascidos. Além de
procedimentos diferentes entre as duas unidades, observou-se uma
freqüência maior de procedimentos para o nível de asfixia encontrado.
Também quando se analisam as internações, observa-se um maior padrão
de gravidade na unidade 1, considerando os diagnósticos pediátricos e as
práticas de reanimação e ventilação. No entanto as faixas de peso ao nascer
e idade gestacional foram muito semelhantes, causando estranhamento
neste perfil de gravidade, ainda mais quando ocorreu na maternidade cuja
clientela tem melhor perfil socioeconômico e maior acesso a serviços e
informações em saúde. Não se pode aprofundar esta discussão em relação a
boas práticas, pela provável má qualidade de registro nos prontuários e pelo
número pequeno de recém-nascidos analisados quanto a estes eventos.
Conclusões
Como conclusões do estudo, pode-se apontar para a necessidade de
realização de novas investigações, com a participação de um número de
maior de mulheres e com o envolvimento de outros tipos de serviços,
principalmente daqueles que prestam assistência a mulheres de maior nível
sócio-econômico, com o objetivo de aprofundar o modelo de análise
proposto.
Um fator limitante para qualquer estudo que vise à avaliação da
adequação das indicações das cesarianas e dos desfechos perinatais é a
baixíssima
qualidade
dos
registros
hospitalares,
com
informações
incompletas, incorretas e muitas vezes discordantes das informações
maternas. A implantação de impressos específicos para acompanhamento do
39
trabalho de parto e parto é uma estratégia fundamental para a qualificação da
assistência
às
parturientes
e
também
para
trabalhos
futuros
de
monitoramento e avaliação do cuidado prestado.
Da mesma forma que outros estudos, identifica-se uma elevada
proporção de mulheres que desejam o parto normal no início da gestação,
mas que por razões diversas, principalmente relacionadas à atuação do
profissional médico, acabam por ter uma proporção extremamente elevada
de partos cesáreos.
O fornecimento de informações às mulheres, antes e durante a
gestação, parece ser um caminho promissor para a reversão deste quadro,
ainda que estudos não demonstrem a redução das taxas de cesariana com
essa estratégia isoladamente (Horey, 2004, Shorten et al, 2005). Sabe-se,
porém, que outros resultados psicossociais positivos estão associados ao
aumento da informação das mulheres (Gagnon, 2000, Lauzon & Hodnett,
2000, Brown &Smith, 2004). Além disso, espera-se que consumidoras
informadas possam modificar o padrão de oferta de serviços de atenção ao
parto (Enkin et al, 2000).
É importante que essa informação seja oportuna e adequada, tanto na
forma como no conteúdo, e estudos futuros poderiam avaliar que tipo de
informação tem sido fornecida às mulheres em relação aos argumentos pró e
contra as duas vias de parto.
A mudança das práticas assistenciais vigentes certamente é a tarefa
mais difícil para a redução de tantas cesarianas desnecessárias. Giffin e
colaboradoras (2000), na conclusão de seu trabalho “Modificações na
Atenção ao Parto”, realizado em serviços de saúde localizados no Rio de
Janeiro, já apontavam para alguns fatores que devem ser considerados na
redução das taxas de cesariana: a) diminuição da internação precoce, em
fase latente ou na ausência de trabalho de parto b) revisão dos critérios de
diagnóstico da desproporção céfalo-pélvica e da parada de progressão,
realizados em fases precoces do trabalho de parto; c) melhoria no manejo da
hipertensão, visando maior proporção de parto vaginal entre mulheres
hipertensas; d) redução da realização da primeira cesárea; e) incentivo à
realização de parto vaginal após cesárea; f) e discussão dos procedimentos
40
realizados de maneira rotineira à luz de evidências científicas de seus
benefícios, evitando iatrogenias.
Todas essas estratégias permanecem válidas e atuais, mas esbarram
no modelo de atenção predominante, focado no profissional médico, no uso
rotineiro de intervenções e na baixa valorização de aspectos psico-sociais do
parto e nascimento. Talvez a grande mudança esteja na mudança do modelo,
com a ampliação do número de serviços com novas propostas assistenciais e
a incorporação de outros profissionais na assistência ao parto e nascimento,
tais como enfermeiras obstetras e doulas.
41
Referências bibliográficas
1.
Yazlle ME, Rocha JS, Mendes MC, Patta MC, Marcolin AC, de
Azevedo GD. Incidência de cesáreas segundo fonte de financiamento da
assistência ao parto. Rev Saúde Pública 2001; 35(2):202-6.
2.
Potter JE, Berquó E, Perpétuo IHO, Leal OF, Hopkins K,Souza MR,
Formiga MCC. Unwanted caesarean sections among public and private
patients in Brazil: prospective study. BMJ 2001;323:1155–8
3.
Gomes UA, Silva AA, Bettiol H, Barbieri MA. Risk factors for the
increasing caesarean section rate in Southeast Brazil: a comparison of two
birth cohorts, 1978-1979 and 1994. Int J Epidemiol 1999; 28(4): 687-94.
4.
Hopkins K. Are Brazilian women really choosing to deliver by
cesarean? Soc Sci Med 2000; 51(5):725-40.
5.
Fabri RH, Murta EFC. Socioeconomic factors and cesarean section
rates. Int J Gynecol Obstet 2002; 76: 87-8.
6.
Kalish RB, McCullough L, Gupta M, Thaler HT, Chervenak FA.
Intrapartum elective cesarean delivery: a previously unrecognized clinical
entity. Obstet Gynecol 2004 Jun;103(6):1137-41.
7.
Leal
MC,
G
SGN,
Cunha
CB.
Desigualdades
raciais,
sociodemográficas e na assistência ao pré-natal e ao parto, 1999-2001.
Revista de Saúde Pública 2005;39 (1):100-107.
8.
Freitas PF, Drachler ML, Leite JCC, Grassi PR.
Desigualdade social
nas taxas de cesariana em primíparas no Rio Grande do Sul. Rev Saúde
Pública 2005; 39(5):761-7.
9.
Bèhague DP, Victora CG, Barros FC. Consumer demand for
caesarean sections in Brazil: informed decision making, patient choice, or
social inequality? A population based birth cohort study linking ethnographic
and epidemiological methods. BMJ 2002; 324(7343):942-5.
10. OMS (Organização Mundial da Saúde), 1996. Assistênciaao Parto
Normal: Um Guia Prático. Genebra: OMS.
11. MS (Ministério da Saúde), 2001. Parto, Aborto e Puerpério:Assistência
Humanizada à Mulher. Brasília: MS.
42
12. NICE.Caesarean section: Full guideline. Published 26 April 2004.
http://guidance.nice.org.uk/CG13/guidance/pdf/English.
Acesso
em
24/04/07.
13. Williams Obstetrics. 21st Edition. McGRAW-HILL. Medical Publishing
Division. New York. 2001.
14. American College of Obstetricians and Gynecologists. Standards for
obstetric-gynecologic services. Washington DC: American College of
Obstetricians and Gynecologists; 1985.
15.
Victora CG, Huttly SR, Fuchs SC, Olinto MT. The role of conceptual
frameworks
in
epidemiological
analysis:
a
hierarchical
approach.
Int J Epidemiol. 1997 Feb;26(1):224-7.
16. D´Orsi E, Chor D, Giffin K et al. Fatores associados à realização de
cesáreas em uma maternidade pública do Município do Rio de Janeiro,
Brasil. Cad. Saúde Pública 2006; 22(10):2067-2078.
17. Faisal-Cury A, Menezes PR. Fatores associados à preferência por
cesareana. Ver Saúde Pública 2006: 40 (2)^226-32
18. Chauhan SP, Hendrix NW, Magann EF, Morrison JC, Kenney SP, and
Devoe LD. Limitations of clinical and sonographic estimates of birth weight:
experience with 1034 parturients. Obstetrics & Gynecology 1998;91:72-77
19. Raio L, Ghezzi F, Di Naro E, Buttarelli M, Franchi M, Durig P, Bruhwiler
H..Perinatal outcome of fetuses with a birth weight greater than 4500 g: an
analysis of 3356 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003 Aug
15;109(2):160-5.
20. Gonen R, Spiegel D, Abend M..Is macrosomia predictable, and are
shoulder dystocia and birth trauma preventable? Obstet Gynecol. 1996
Oct;88(4 Pt 1):526-9.
21.
Demissie K, Rhoads GG, Smulian, JC, Balasubramanian BA, Gandhi
K, Joseph KS, Kramer M. Operative vaginal delivery and neonatal infant
adverse outcomes: population based retrospective analysis. BMJ 2004; 329:
1 - 6.
22.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Operative
vaginal
delivery.
Guideline
Nº
26.
Revised
October
2005.
In:www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/operative_vaginal_delivery.pdf -
43
23. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Induction
of
labour
-
full
guidance.
Published
12
June
2001.
Acesso
http://guidance.nice.org.uk/CGD/guidance/pdf/English.
24. Glantz JC. Labor Induction Rate Variation in Upstate New York: What
Is the Difference? Birth 2003; 30 (3), 168–174.
25. McNiven P, Williams JI, Hodnett E, Kaufman K, Hannah ME. An early
labour assessment program: a randomized, controlled trial. Birth 1998;
25(1): 5-10.
26. Zanardo V, Simbi AK, Franzoi M et al. Neonatal respiratory morbidity
risk and mode of delivery at term: influence of timing of elective caesarean
delivery. Acta Paediatr 2004 May;93(5):643-7.
27. Bettiol J, Rona RJ, Chinn S, Goldani M, Barbieri MA.
Factors
associated with preterm births in southeast Brazil: a comparison of two birth
cohorts born 15 years apart. Paediatr Perinat Epidemiol 2000; 14(1):30-8.
28. Barros FC, Victora CG, Barros AJ, Santos IS, Albernaz E, Matijasevich
A et al. The challenge of reducing neonatal mortality in middle-income
countries: findings from three Brazilian birth cohorts in 1982, 1993, and
2004. Lancet 2005; 365(9462):847-54.
29. Villar J, Valladares E, Wojdyla D. Caesarean delivery rates and
pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and
perinatal health in Latin América. Lancet 2006; 367(9525):1819-29.
30. Visco AG, Viswanathan M, Lohr KN et al. Cesarean delivery on
maternal request: maternal and neonatal outcomes. Obstet Gynecol
2006;108(6):1517-29.
31. Murta EFC, Freire GC, Fabri DC, Fabri RH. Could elective cesarean
sections influence the birth weight of full-term infants? São Paulo Med. J.
2006; 124 (6):313-5.
32. Horey D, Weaver J, Russell H. Information for pregnant women about
caesarean birth. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD003858
33. Shorten A, Shorten B, Keogh J, West S, Morris J. Making choices for
childbirth: a randomized controlled trial of a decision-aid for informed birth
after cesarean. Birth. 2005;32(4):252-61.
34. Gagnon
AJ.
Individual
or
group
antenatal
education
childbirth/parenthood. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(4):CD002869.
44
for
35.
onset
Lauzon L, Hodnett E. Antenatal education for self-diagnosis of the
of
active
labour
at
term.
Cochrane
Database
Syst
Rev.
2000;(2):CD000935.
36. Brown HC, Smith HJ. Giving women their own case notes to carry
during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev2004;(2):CD002856.
37. Enkin M, Keirse MJNC, Neilson J, Duley CCLD, Hodnett E, Hofmeyer
J. 2000. A Guide to Effective care in Pregnancy and Childbirth. England:
Oxford University Press.
38. Giffin K, D’Orsi E, Rei, AC, Barbosa, G.P et al, 2000. Fatores
Associados à Realização de Cesárea e Qualidade da Atenção ao Parto em
Duas Maternidades do Rio de Janeiro – Sumário de Resultados. Núcleo de
Gênero e Saúde. ENSP-FIOCRUZ.
45
Sub - projeto 2: Perfil das mulheres submetidas ao parto normal e
cesariana, segundo a forma de pagamento da assistência obstétrica
(pública ou saúde suplementar), a partir da análise do Sistema de
Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC).
1- Introdução
Entre as décadas de 70 e 90, o percentual de partos cesáreos no
Brasil aumentou cerca de quatro vezes, passando de 14,6% para 41,6%
(Barros et al., 1991), colocando o país entre os que apresentam as maiores
taxas de cesariana no mundo (Belizán et al., 1999; Waniez et al., 2006;
D'Orsi et al., 2006). Adicionalmente, elevam-se os custos da assistência ao
parto (Belizán et al., 1999; Waniez et al., 2006).
Apesar de resultados controversos, aponta-se um aumento de risco
para desfechos desfavoráveis maternos e perinatais, à medida que aumenta
a taxa de cesarianas, mesmo após o ajuste para outros fatores de risco
(Bettiol et al., 2000; Zanardo et al., 2004; Barros et al., 2005; Villar et al.,
2006; Visco et al., 2006; Liu et al., 2007). Revisões sistemáticas da Cochrane
Collaboration não identificaram ensaios clínicos randomizados sobre o tema,
sendo a evidência proveniente de estudos observacionais, com seus vieses e
potenciais limitações (Dodd et al., 2004).
Frente aos problemas levantados torna-se fundamental a geração de
informações de boa qualidade para análise de sua tendência, causas e
conseqüências, de forma a permitir o monitoramento dos programas
implementados e a avaliação da efetividade.
O presente trabalho tem como objetivo analisar comparativamente as
unidades SUS e não-SUS (privadas) no município do Rio de Janeiro, no
período de 1996 a 2004, segundo variáveis maternas e do recém-nascido, e
identificar quais as variáveis melhor explicam a ocorrência de prematuridade,
com base nos dados do SINASC.
2- Sujeitos e Métodos
Foram analisados os nascimentos ocorridos no município do Rio de
Janeiro – MRJ no período de 1996 a 2004, constantes da base de dados
Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos - SINASC.
46
As variáveis incluídas na análise foram: idade da mãe, estado civil,
nível de escolaridade, número de consultas pré-natal, tipo de gravidez, tipo
de parto, idade gestacional, apgar no 5º minuto e peso ao nascer. Como
algumas variáveis tiveram suas categorias modificadas a partir de 1999 em
virtude da mudança do sistema operacional do banco de dados, passando de
DOS para o ambiente Windows, foi necessário a compatibilização entre
algumas variáveis.
A idade da mãe foi categorizada em “de 10 a 19 anos”, “20 a 34 anos”
e “35 ou mais”. A idade gestacional foi categorizada em “menor que 37
semanas” e “37 semanas ou mais”. A variável “Apgar ao 5º minuto” foi
dicotomizado em “menor que 7” e “7 ou mais”. Para aferir o percentual de
baixo peso e muito baixo peso ao nascer, foram criadas as categorias “Menor
que 1500 g”, “de 1500 a 1999 g”, “de 2000 a 2499 g” e “2500 e mais”. Em
relação
à
escolaridade
foram
criadas
as
categorias,
“Fundamental
Incompleto” (menos de 8 anos de estudo) e “Fundamental completo e mais”
(8 ou mais anos de estudo), sendo que no período de 1999 não foi possível
mensurar esta variável, analisando-se, neste caso, apenas o biênio
2000/2001.
O número de consultas pré-natal foi analisado conforme disponível no
SINASC a partir de 1999, em “de 0 a 3 consultas”, “de 4 a 6 consultas” e “7
ou mais”. Devido a incompatibilidade entre as categorias, foi excluído da
análise o primeiro período do estudo.
Em relação ao tipo de parto, até 1999 as categorias disponíveis eram
“vaginal”, “cesáreo”, “fórceps” e “outro”. Desde então a categoria “fórceps”
encontra-se agrupada com parto vaginal e a categoria “outro” foi excluída.
Como são observadas lógicas distintas na estruturação dos serviços
públicos, conveniados ao Sistema Único de Saúde (SUS) e os privados
acarretando as diferenças nas práticas de assistência ao parto, como
também no perfil da clientela, a análise foi estratificada em dois grupos:
hospitais conveniados ao SUS e privados (não-SUS).
Para cada grupo formado foi realizada a distribuição percentual das
variáveis segundo cada triênio estudado. A seguir, com o intuito de avaliar a
variação percentual ocorrida entre os períodos analisados, calculou-se o
coeficiente de variação entre o triênio mais antigo e o mais atual de cada
47
fator. O cálculo do coeficiente de variação se deu pela diferença entre o valor
mais atual e o mais antigo, dividido pelo mais antigo.
Para os nascimentos prematuros foram estimadas as razões de
prevalência (RP) para grupo de idade materna, estado civil, nível de
escolaridade da mãe, consulta de pré-natal, tipo de gravidez, tipo de parto,
apgar no 5º minuto e peso ao nascer.
Foi realizada análise de regressão logística multinomial tendo como
variável dependente a prematuridade (idade gestacional menor que 32
semanas e de 32 a 36 semanas), tomando como referência a idade
gestacional de 37 semanas ou mais, no período de 2000 a 2004, para as
instituições SUS e não-SUS. Foram incluídas no modelo, como variáveis
explicativas, idade da mãe (de 10 a 19 anos/ 20 a 34 anos/ 35 ou mais),
número de consultas de pré-natal (de 0 a 3 consultas/de 4 a 6 consultas/7 ou
mais), nível de escolaridade da mãe (1º grau incompleto/1º grau completo e
mais), tipo de parto (vaginal/cesáreo) e ano de nascimento.
Utilizou-se a matriz de correlação para identificar a presença de
correlação estatisticamente positiva entre as variáveis incluídas no modelo.
3- Resultados
O estudo contemplou todos os 794.468 nascimentos ocorridos no
município do Rio de Janeiro e registrados no SINASC, no período de 1996 a
2004, categorizados em triênios.
A tabela 1 apresenta a distribuição dos nascimentos segundo variáveis
relativas às mães e aos recém-natos, por tipo de estabelecimento de
ocorrência do parto (SUS e não-SUS). Observa-se que nas instituições
vinculadas ao SUS a proporção de mães adolescentes é quase cinco vezes
maior quando comparadas com as unidades privadas. Nota-se uma pequena
redução no número de nascimentos neste grupo etário (variação percentual
de - 6,9%), enquanto nas unidades não-SUS esta queda foi de 32%. Por
outro lado, observa-se maior concentração de mães com 35 anos e mais nas
instituições privadas.
Em relação ao estado civil houve aumento de nascimentos entre as
mulheres solteiras nos dois grupos de estabelecimentos, verificando-se,
entretanto, uma maior proporção destas nos estabelecimentos do SUS.
48
Tabela 1 - Distribuição percentual (%) das variáveis do SINASC segundo
tipo de prestador. Município do Rio de Janeiro, 1996-2004.
Variáveis
1996-1998
Idade da mãe
10 a 19
25,9
20 a 34
65,2
35 e mais
8,9
Estado civil
Solteira
Casada
Viúva
Separada
Escolaridade
Fundamental Incomp.
62,9
Fund. Comp. e mais
37,1
Consulta pré-natal
0a3
4a6
7 e mais
Tipo de gravidez
Única
97,5
Dupla
2,5
Tipo de parto
Vaginal
68,2
Cesáreo
31,8
Idade Gestacional
< 37 semanas
9,7
37 semanas e mais
90,3
Apgar 5º min
<7
3,2
7 e mais
96,8
Peso ao nascer (g)
< 1500
2,1
1500 a 1999
2,7
2000 a 2499
7,8
2500 e mais
87,4
SUS
1999-2001 2002-2004
CV(%)
Não SUS
1996-1998 1999-2001 2002-2004
CV(%)
25,6
64,8
9,6
24,1
65,9
10,0
-6,9
1,1
12,4
7,2
78,2
14,6
6,3
76,0
17,3
4,9
75,8
19,3
-31,9
-3,1
32,2
55,0
43,8
0,5
0,7
68,3
30,7
0,4
0,6
24,2
-29,9
-20,0
-14,3
-
29,7
67,7
0,3
2,3
31,7
65,7
0,3
2,3
6,7
-3,0
0,0
0,0
56,8*
43,2*
51,6
48,4
-18,0
30,5
9,8
90,2
11,5*
88,5*
8,5
91,5
-13,3
1,4
19,7
35,0
45,3
16,7
30,1
53,2
-15,2
-14,0
17,4
-
0,6
5,2
94,2
0,4
2,8
96,8
-33,3
-46,2
2,8
97,6
2,4
97,5
2,5
0,0
0,0
97,5
2,5
97,8
2,2
97,3
2,7
-0,2
8,0
66,5
33,5
66,5
33,5
-2,5
5,3
17,3
82,7
14,9
85,1
12,6
87,4
-27,2
5,7
9,3
90,7
11,6
88,4
19,6
-2,1
6,0
94,0
6,4
93,6
8,8
91,2
46,7
-3,0
2,6
97,4
2,5
97,5
-21,9
0,7
1,6
98,4
1,3
98,7
0,9
99,1
-43,8
0,7
2,4
2,8
7,9
86,9
2,6
2,8
8,1
86,5
23,8
3,7
3,8
-1,0
1,0
1,3
5,0
92,7
1,1
1,4
5,1
92,2
1,3
1,6
5,7
91,1
30,0
23,1
14,0
-1,7
*percentuais referentes aos anos de 2000 e 2001
Embora haja um incremento importante do nível de escolaridade das
mulheres que pariram nas unidades do SUS, ainda permanece grande a
desigualdade entre a clientela dos dois tipos de estabelecimentos. O mesmo
pode ser observado em relação às consultas de pré-natal. Em ambos os
estratos mais de 80% das mulheres realizam 4 ou mais consultas. A maior
49
redução ocorre na categoria 0-3 consultas e o maior incremento na categoria
4 ou mais consultas, particularmente nas unidades SUS, uma vez que nas
unidades privadas a cobertura já é de quase 100% desde 1999.
A gestação única corresponde a mais de 97% dos partos realizados,
não se verificando variações no período sob análise. Por outro lado, observase uma diferença importante do tipo de parto, com predomínio absoluto da
cesariana nas unidades privadas, atingindo patamar de 87,4% no último
triênio, com uma variação de 5,7% em relação ao primeiro período, enquanto
nas unidades SUS a maioria dos partos realizados é por via vaginal.
A tabela 2 avalia a prevalência da prematuridade segundo as variáveis
selecionadas para o estudo. Nota-se que a prematuridade aumenta em todas
as faixas etárias ao longo do período analisado. O incremento mais
expressivo é verificado nas unidades não-SUS, com uma variação percentual
de quase 50% ao se comparar o primeiro com o terceiro triênios. Em ambos
os estratos, é no grupo etário de 35 anos ou mais que se observa a maior
prevalência de prematuridade.
Não foi observado nenhum padrão de comportamento específico ao se
analisar a relação da prematuridade e o estado civil da mãe. Já em relação à
escolaridade verifica-se um aumento da prematuridade nas duas categorias
de instrução, particularmente entre aquelas com 1º grau incompleto que
deram à luz aos seus bebês nas unidades não-SUS.
Coerentemente, quanto mais precoce o parto, menor o número de
consultas de pré-natal realizadas. Entretanto, chama a atenção o aumento de
partos prematuros entre as mulheres com mais de 4 consultas de pré-natal
cujos partos ocorreram em unidades não-SUS.
50
Tabela 2 - Prevalência e Razão de Prevalência de prematuridade(*)
segundo tipo de prestador. SINASC, município do Rio de Janeiro, 1996 a
2004.
Variáveis
1996-1998
%
RP
SUS
1999-2001 2002-2004 CV(%) 1996-1998
%
RP
%
RP
%
RP
Idade da mãe
10 a 19
10,5
1,2 10,2 1,2
20 a 34
8,8
ref
8,6
ref
35 e mais
12,7
1,4 11,9 1,4
Estado civil
Solteira
12,5 1,4
Casada
8,9
ref
Viúva
12,7 1,4
Separada
15,5 1,7
Escolaridade
Fundamental Incomp.
9,6
ref 10,5* ref
Fund. Comp. e mais
9,6
1,0 11,5* 1,1
Consulta pré-natal
0a3
16,1 3,0
4a6
12,4 2,3
7 e mais
5,4
ref
Tipo de gravidez
Única
8,9
ref
8,5
ref
Dupla ou mais
41,0
4,6 47,5 5,6
Tipo de parto
Vaginal
9,3
ref
8,4
ref
Cesáreo
10,5
1,1 11,1 1,3
Apgar 5º min
<7
45,8
5,5 48,9 6,0
7 e mais
8,4
ref
8,2
ref
Peso ao nascer (g)
Menor que 1500
93,9 28,5 92,6 28,1
de 1500 a 1999
77,7 23,5 78,4 23,8
de 2000 a 2499
34,9 10,6 36,8 11,2
2500 e mais
3,3
ref
3,2
ref
(*) idade gestacional < 37 semanas
Não SUS
1999-2001 2002-2004 CV(%)
%
RP
%
RP
12,6
10,7
15,0
1,2
ref
1,4
20,0
21,6
18,1
6,8
5,6
7,1
1,2
ref
1,3
8,1
6,1
7,3
1,3
ref
1,2
10,1
8,3
10,5
1,2
ref
1,3
48,5
48,2
47,9
11,7
11,1
13,8
13,8
1,1
ref
1,2
1,2
-6,4
24,7
8,7
-11,0
-
-
8,2
7,4
8,7
7,9
1,1
ref
1,2
1,1
8,7
8,9
11,4
9,7
1,0
ref
1,3
1,1
6,1
20,3
31,0
22,8
11,1
12,0
ref
1,1
15,6
25,0
5,7
6,0
ref
1,1
8,0*
7,4*
ref
0,9
9,1
8,8
ref
1,0
59,6
46,7
22,9
15,8
5,4
4,2
2,9
ref
42,2
27,4
0,0
-
-
18,0
21,1
5,5
3,3
3,8
ref
29,7
36,8
7,8
3,8
4,7
ref
65,0
74,4
41,8
10,6
52,2
ref
4,9
19,1
27,3
5,2
37,9
ref
7,3
5,6
40,0
ref
7,1
7,5
54,4
ref
7,3
44,2
43,5
9,6
15,1
ref
1,6
3,2
43,8
7,6
5,6
ref
0,7
7,4
6,2
ref
0,8
9,6
8,7
ref
0,9
26,3
55,4
51,7
10,6
4,9
ref
12,9
26,2
39,2
5,3
7,4
ref
37,8
5,9
6,4
ref
46,8
8,4
5,6
ref
19,4
58,5
95,8
84,7
43,1
3,8
29,0
25,7
13,1
ref
2,0
9,0
23,5
15,2
93,7 28,4 93,7
74,7 22,6 77,7
34,4 10,4 36,9
2,5 ref 2,9
28,4
23,5
11,2
ref
97,0 29,4
89,5 27,1
47,3 14,3
3,8 ref
3,5
19,8
37,5
52,0
51
Em relação à via de parto, o aumento da prematuridade se dá tanto
entre nascidos vias vaginal quanto por parto cesáreo nas instituições privadas
(coeficiente de variação de 26,3% e 55,4%, respectivamente). Já nas
instituições do SUS, tal fato é observado de forma mais intensa somente
entre os partos cesáreos.
Embora a prevalência da prematuridade seja menor entre os recémnatos de partos cesáreos realizados nas instituições não-SUS, observa-se
um crescimento contínuo ao longo do tempo. Comparando-se o 1º e 3º triênio
a variação percentual foi de 55,4%, enquanto neste mesmo período, nas
unidades não-SUS, o aumento foi de 43,8%.
Constata-se a relação do baixo peso com a prematuridade nos dois
grupos de estabelecimentos. Entretanto, é no grupo de baixo peso limítrofe
(2000 a 2499g) que se encontra o maior aumento da prematuridade, tanto
nas unidades privadas (variação percentual de 37,5%) quanto nas unidades
SUS (coeficiente de variação de 23,5%).
As tabelas 3 e 4 mostram os resultados do modelo de regressão
logística multinomial tendo como variável resposta a prematuridade. Na
Tabela 3 são apresentados os resultados das unidades do SUS e na Tabela
4 das unidades não-SUS.
52
Tabela 3 - Resultados do modelo de regressão multinomial
logística, tendo como variável resposta a prematuridade nas unidades
do SUS. SINASC Município do Rio de Janeiro, 2000 a 2004.
Exp(B)
Idade gestacional menor que 32 semanas(*)
Faixa etária
20 a 34 anos
1,00
10 a 19 anos
1,21
35 ou mais
1,53
Escolaridade
Ensino fundamental incompleto
1,00
Ensino fundamental completo e mais
1,69
Consultas de pré-natal
7 ou mais consultas
1,00
4 a 6 consultas
5,99
0 a 3 consultas
19,28
Tipo de parto
Cesáreo
1,00
Vaginal
0,73
Ano de nascimento (contínua)
1,08
Idade gestacional de32 a 36 semana(*)
Faixa etária
20 a 34 anos
1,00
10 a 19 anos
1,22
35 ou mais
1,39
Escolaridade
Ensino fundamental incompleto
1,00
1,26
Ensino fundamental completo e mais
Consultas de pré-natal
7 ou mais consultas
1,00
4 a 6 consultas
2,78
0 a 3 consultas
3,68
Tipo de parto
Cesáreo
1,00
Vaginal
0,56
Ano de nascimento (contínua)
1,10
*Categoria de referência 37 semanas ou mais
IC 95%
1,14 - 1,28
1,41 - 1,66
1,61 - 1,79
5,48 - 6,54
17,68 - 21,02
0,69 - 0,78
1,07 - 1,10
1,19 - 1,26
1,34 - 1,45
1,23 - 1,30
2,70 - 2,87
3,56 - 3,81
0,54 - 0,57
1,09 - 1,11
Observa-se nas unidades do SUS um incremento do parto prematuro
com menos de 32 semanas gestacionais (8,2% ao ano), enquanto naquelas
entre 32 e 36 semanas o aumento foi de 10,1%. Já nas unidades não-SUS o
incremento da prematuridade a cada ano foi de aproximadamente 15% em
ambas as categorias de prematuridade.
53
Tabela 4 - Resultados do modelo de regressão multinomial
logística, tendo como variável resposta a prematuridade nas unidades
não-SUS. SINASC Município do Rio de Janeiro, 2000 a 2004.
Exp(B)
Idade gestacional menor que 32 semanas(*)
Faixa etária
20 a 34 anos
1,00
10 a 19 anos
1,03
35 ou mais
1,56
Escolaridade
Ensino fundamental incompleto
1,00
Ensino fundamental completo e mais
1,51
Consultas de pré-natal
7 ou mais consultas
1,00
4 a 6 consultas
13,31
0 a 3 consultas
15,33
Tipo de parto
Cesáreo
1,00
Vaginal
1,96
Ano de nascimento (contínua)
1,16
Idade gestacional de32 a 36 semana(*)
Faixa etária
20 a 34 anos
1,00
10 a 19 anos
1,25
35 ou mais
1,20
Escolaridade
Ensino fundamental incompleto
1,00
1,34
Ensino fundamental completo e mais
Consultas de pré-natal
7 ou mais consultas
1,00
4 a 6 consultas
4,45
0 a 3 consultas
2,53
Tipo de parto
Cesáreo
1,00
Vaginal
0,97
Ano de nascimento (contínua)
1,15
*Categoria de referência 37 semanas ou mais
IC 95%
0,83 - 1,27
1,39 - 1,76
1,28 - 1,79
11,82 - 14,99
11,84 - 19,84
1,74 - 2,20
1,12 - 1,20
1,14 - 1,37
1,14 - 1,27
1,25 - 1,44
4,14 - 4,78
1,99 - 3,21
0,91 - 1,03
1,13 - 1,16
Em relação à idade materna, a chance de parto prematuro aumenta
nos extremos das faixas etárias, particularmente entre as mulheres com mais
de 35 anos. Tanto para a prematuridade com menos do que 32 semanas,
quanto para a de 32 a 36, em ambos os tipos de prestadores. O maior nível
de escolaridade, nível fundamental completo ou mais, mostrou-se associada
54
à prematuridade nos dois grupos de estabelecimentos, em ambas as
categorias de idade gestacional.
As duas categorias de prematuridade foram mais prevalente naquelas
puérperas com menos de três consultas no pré-natal em ambos os estratos
de estabelecimentos, sendo mais expressiva na categoria de idade
gestacional menor que 32 semanas.
Em relação ao tipo de parto, a cesariana mostrou-se associada às
duas categorias de prematuridade nas unidades SUS. Por outro lado, nas
unidades privadas o parto vaginal apresentou duas vezes mais chance de
prematuridade na categoria menor que 32 semanas gestacionais, não
mostrando, entretanto, associação do tipo de parto para os nascimentos entre
32 e 36 semanas.
4- Discussão
A análise do SINASC do município do Rio de Janeiro revelou maior
prevalência de partos na adolescência nos estabelecimentos vinculados ao
SUS, ainda que tenha ocorrido uma pequena redução proporcional no
período, vindo ao encontro de diversos estudos que apontam este como um
fenômeno típico da população de menor nível socioeconômico (Gama et al,
2002).
A proporção de cesarianas foi o dobro da taxa máxima de 15%
recomendada pela OMS (WHO, 1985) nas unidades SUS e cinco vezes
maior nas unidades não-SUS, com tendência de crescimento, mostrando um
excesso deste tipo de procedimento em ambos os setores de prestação da
assistência.
Embora no SINASC a variável número de consultas de pré-natal esteja
agrupada em categorias pré-estabelecidas, verifica-se uma chance mais
elevada de prematuridade entre aquelas que fizeram menos de quatro
consultas. Contribui com isto o fato de a gestante que evolui com parto
prematuro não ter tempo hábil para completar o número de consultas
adequadas, podendo causar um equívoco na análise e interpretação dos
resultados.
Uma das questões discutidas em relação ao crescimento das
cesarianas em todo mundo diz respeito ao risco aumentado de morbi55
mortalidade materna e perinatal, particularmente da prematuridade e suas
conseqüências para o recém-nascido (Wen et al, 2004). Os dados do
SINASC revelam aumento da prematuridade entre os partos cesáreos, com
uma variação percentual de mais de 50% nas unidades privadas, embora nas
unidades do SUS o aumento também se mostrasse expressivo (43,8%). O
peso ao nascer, reconhecidamente um indicador relevante na determinação
da
saúde
neonatal
e
infantil
apresenta
valores
semelhantes
nos
estabelecimentos do SUS e não-SUS. Entretanto merece destaque o
crescimento do peso ao nascer inferior a 2500g no estrato não-SUS, com
variações percentuais sempre maiores quando comparado com o estrato
SUS, concordante com o aumento da prematuridade neste setor.
A investigação da presença de prematuridade segundo as diversas
variáveis analisadas mostrou maior prevalência nos extremos etários, em
especial entre aquelas com idade maior que 35 anos, fato bastante discutido
na literatura (Wessel et al., 1996).
Em relação ao estado civil, apesar das limitações do sistema de
informação, que considera a situação legal, as puérperas registradas como
não casadas (solteiras, separadas e viúvas) apresentaram maior chance de
partos prematuros nos serviços vinculados ao SUS. Essa chance se torna
praticamente inexistente entre as mulheres atendidas na rede privada. Este
resultado parece apontar para um maior peso da presença do companheiro
nos
resultados
da
gestação
nas
mulheres
de
mais
baixo
nível
socioeconômico. Podemos supor que outras variáveis como melhor cobertura
de pré-natal, maior nível de escolaridade, entre outras, estejam suprindo essa
ausência nas mulheres da rede privada. (Leal et al., 2004a).
A análise do SINASC mostra maior prevalência da cesariana entre as
mulheres de maior escolaridade e que usam instituição privada. Existe
consenso na literatura que fatores socioeconômicos, como alto nível de renda
e escolaridade, a primiparidade, o parto operatório prévio, o parto realizado
em hospital privado e o baixo risco gestacional são fatores de risco para
realização de cesariana (Freitas et al, 2005; Silveira et al, 2004). Entretanto,
não se identificou nos dados analisados, a associação da prematuridade com
parto cesáreo nas instituições não-SUS, ao contrário do verificado nas
unidades SUS.
56
Se por um lado a elevada prevalência de cesárea seja objeto de
estudos sobre as causas do excesso do seu uso, por outro lado as
desigualdades sociais nas taxas de cesariana trazem à tona a discussão
sobre o acesso a um procedimento, que quando indicado, pode salvar a vida
da mãe e do concepto. Embora os valores mínimos e máximos de cesariana
sejam ainda objeto de discussão, valores inferiores a 5%, em geral, sugerem
dificuldades de acesso. Nos países mais pobres, as taxas de cesariana são
extremamente baixas (inferiores a 1%) enquanto nos países de renda média
e alta as taxas superam os 15%, atingindo níveis de até 40% da população.
Este comportamento diferenciado das taxas de cesárea pode trazer
conseqüências potencialmente deletérias para as mulheres de diferentes
níveis socioeconômicos, assim como para seus recém-natos e para o sistema
de atenção à saúde da mulher em particular (Ronsmans et al, 2006).
A maior chance de parto cesáreo entre os prematuros em geral (<32 e
32 a 36 semanas gestacionais) nas unidades do SUS sugere que nestas, a
ocorrência de partos cesarianos estariam mais relacionados às morbidades
maternas. Já nas unidades privadas, não se verificou efeito significativo do
tipo de parto em relação à prematuridade. Supõe-se que este fato decorra da
alta prevalência de partos cesarianos nas unidades privadas, o que
dificultaria a comparação entre os grupos de tipo de parto (Hennekens &
Buring, 1987). Além disto, Silva et al (2001), observaram em seu estudo
haver uma tendência, ao se preencher o campo “idade gestacional” na
Declaração de Nascidos Vivos - DNV, de se atribuir a categoria 37 a 41
semanas para crianças aparentemente a termo. Desta forma, estariam sendo
considerados prematuros somente àqueles recém-nascidos indiscutivelmente
prematuros, levando a uma subestimação da prematuridade limítrofe (idade
gestacional entre 35 e 36 semanas). Isso se configuraria em uma das
limitações do estudo, já que a DNV apresenta a variável idade gestacional em
categorias pré-estabelecidas, impedindo sua discriminação em maior número
de categorias.
57
5- Considerações finais
O Brasil dispõe do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos
(SINASC), que permite a análise dos nascimentos vivos segundo aspectos
das condições da criança à época do nascimento, sobre gestação e o parto e
da situação social da mãe (Mello Jorge, 1993). Desde a sua implantação, a
cobertura do SINASC vem crescendo, embora ainda não seja completa
(Szwarwald et al., 2002). O quadro atual mostra coberturas variáveis segundo
áreas geográficas, observando-se municípios com cobertura superior a 95%,
como é o caso do Rio de Janeiro (Theme Filha, 2004), até municípios com
deficiência de abrangência, como em São Luiz do Maranhão, com cobertura
estimada de 75,8% (Silva et al., 2001).
Quanto à qualidade dos dados do SINASC, Theme Filha (2004)
comparando as informações do referido sistema com as do Estudo de morbimortalidade e da atenção peri e neonatal no município do Rio de Janeiro
(Leal & Gama, 2004b), mostrou uma confiabilidade quase perfeita para tipo
de parto e idade materna. Em relação à idade gestacional, é importante
destacar que no estrato das maternidades conveniadas ao SUS, em 16% dos
prontuários não havia o registro da informação, enquanto nas maternidades
privadas o sub-registro foi de apenas 2,8%.
É preciso destacar que a intensificação do uso do SINASC só tem a
contribuir para a qualificação do sistema e o monitoramento dos indicadores
relativos à assistência ao parto e a ocorrência de desfechos negativos.
58
Referências:
Barros FC, Vaughan JP, Victora CG, Huttly SR. Epidemic of caesarean
sections in
Brazil. Lancet 1991; 338:167-9.
Barros FC, Victora CG, Barros AJ, Santos IS, Albernaz E, Matijasevich A
et al. The challenge of reducing neonatal mortality in middle-income
countries: findings from three Brazilian birth cohorts in 1982, 1993, and
2004. Lancet 2005; 365(9462):847-54.
Belizan JM, Althabe F, Barros FC, Alexander S. Rates and implications of
caesarean sections in Latin America: ecological study.
BMJ 1999;
319:1397-400.
Bettiol J, Rona RJ, Chinn S, Goldani M, Barbieri MA. Factors associated
with preterm births in southeast Brazil: a comparison of two birth cohorts
born 15 years apart. Paediatr Perinat Epidemiol 2000; 14:30-8.
Dodd JM, Crowther CA, Huertas E, Guise JM, Horey D. Planned elective
repeat caesarean section versus planned vaginal birth for women with a
previous caesarean birth. Cochrane Systematic Review Database
2004;(4):CD004224
D´Orsi E, Chor D, Giffin K et al. Fatores associados à realização de
cesáreas em uma maternidade pública do Município do Rio de Janeiro,
Brasil. Cad. Saúde Pública 2006; 22:2067-2078.
Freitas PF, Brachler ML, Leite JCC, Grassi PR. Desigualdade social nas
taxas de cesariana em primíparas no Rio Grande do Sul. Ver Saúde
Pública 2005; 39:761-7.
Gama SGN, Szwarcwald CL, Leal MC. Experiência de gravidez na
adolescência, fatores associados e resultados perinatais entre puérperas
de baixa renda. Cad. Saúde Pública 2002; 18:153-161.
59
Hennekens CH, Buring JE. Epidemiology in Medicine. 1987. Boston: Little,
Brown and Company.
Leal MC, Gama GNG, Ratto KMN, Cunha CB. Uso do índice de
Kotelchuck modificado na avaliação da assistência pré-natal e sua relação
com as características maternas e o peso do recém-nascido no município
do Rio de Janeiro. Cad. Saúde Pública 2004; 20 Sup 1:63-72.
Leal MC, Gama GNG. Perinatalidade no município do Rio de Janeiro.
Cad. Saúde Pública 2004; 20 Sup 1:4.
Liu S, Liston RM, Joseph KS et al. (Maternal health Study Group of the
Canadian Perinatal Surveillance System). Maternal mortality and severe
morbidity associated with low-risk planned cesarean delivery versus
planned vaginal delivery at term. CMAJ 2007;176(4):455-60.
Mello-Jorge MHP, Gotlieb SLD, Soboll MLMS, Almeida MF, Latorre
MRDO. Avaliação do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos e o
uso de seus dados em epidemiologia e estatísticas de saúde. Rev Saúde
Pública 1993; 27 sup:1-44.
Ronsmans C, Holtz S, Stanton C. Socioeconomic differentials in
caesarean rates in developing countries: a retrospective analysis. Lancet
2006; 368:1516-23.
Silva AAM, Ribeiro VS, Borba Junior AF, Coimbra LC, Silva RA. Avaliação
da qualidade dos dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos
em 1997-1998. Rev Saúde Pública 2001; 35:508-14.
Silveira DS, Santos IS. Fatores associados à cesariana entre mulheres de
baixa renda em Pelotas, Rio Grande do Sul. Cad. Saúde Pública 2004; 20
Sup 2:231-41.
60
Theme Filha MM, Gama SGN, Cunha CB, Leal MC. Confiabilidade do
Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos hospitalares no município
do Rio de Janeiro, 1999-2001. Cad. Saúde Pública 2004; 20 Sup 1:83-92.
Villar J, Valladares E, Wojdyla D. Caesarean delivery rates and pregnancy
outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health
in Latin América. Lancet 2006; 367:1819-29.
Visco AG, Viswanathan M, Lohr KN et al. Cesarean delivery on maternal
request:
maternal
and
neonatal
outcomes.
Obstet
Gynecol
2006;108:1517-29.
Waniez OM, Wurtz B, Brustlein V. Abuse of caesarean delivery in Brazil:
geographic dimensions of a medical aberration. Santé 2006; 16:21-31.
Wen SW, Smith G, Yang Q, Walker M. Epidemiology of preterm birth and
neonatal outcome. Seminars in Neonatology, 2004; 9(6):429-35.
Wessel H, Cnattinguis S, Bergstrom S, Dupret A, Reitmaier, P. Maternal
risk factors for preterm birth and low birthweight in Cape Verde. Acta
Obstet Gynecol Scand 1996; 75: 360-6.
World Health Organization. Apropriate technology for birth. Lancet 1985;
2:436-7.
Zanardo V, Simbi AK, Franzoi M et al. Neonatal respiratory morbidity risk
and mode of delivery at term: influence of timing of elective caesarean
delivery. Acta Paediatr 2004; 93:643-7.
61
Subprojeto 3 – Revisão sistemática sobre estratégias de redução de
cesarianas desnecessárias
1. Introdução
Apesar das recomendações de taxas de cesarianas menores que
1
15% e dos prováveis riscos maternos e perinatais2,3,4,5,6, as taxas continuam
muito elevadas no Brasil, principalmente nas instituições privadas. Faz-se
necessário pensar em estratégias para redução de cesáreas desnecessárias.
Várias medidas têm sido propostas, tanto no âmbito do serviço público
quanto
nas
instituições
privadas7,8,9.
Estas
estratégias
podem
ser
direcionadas aos profissionais, às pacientes e às instituições, assim como
podem ter caráter clínico-obstétrico, psico-social ou estrutural.
2. Evidência Acumulada
Embora não tivesse caráter de revisão sistemática, Sakala10 identificou
estratégias baseadas em diferentes focos de mudanças. Quando dirigidos à
mulher,
procuraram,
através
de
aumento
de
informação,
um
emponderamento no processo decisório do parto. Quando dirigidos às
instituições e aos profissionais, foram usadas estratégias de auditoria, “peerreview”, mudanças nas formas de pagamento, uso de protocolos, “guidelines
e, principalmente, propostas de ”manejo ativo do parto”. A autora defende, no
entanto, que os melhores resultados se deram no contexto de uma mudança
do modelo de atenção ao parto, ressaltando o papel das “midwives” (parteiras
profissionais) e um processo de “desmedicalização” do parto. Na revisão de
Walker8, foram analisados trabalhos conduzidos entre 1985 e 2001 e foram
identificados apenas três artigos (todos revisões sistemáticas) com algum
nível de evidência: dois abordando intervenções clínicas – versão cefálica
externa e parto vaginal após cesárea – e um sobre uma intervenção psicosocial de suporte durante o trabalho de parto. Os autores concluíram que a
efetividade destas medidas poderia depender do nível social e cultural e das
práticas clínicas habituais, que variam muito entre os países. Na tabela a
seguir, apresentam-se as principais e mais recentes revisões de estratégias
de redução de cesarianas, seguindo as vertentes propostas por Sakala e
Walker e priorizando a melhor evidência:
62
Tabela 1- Principais revisões sobre estratégias de redução de cesarianas
AUTOR
PRINCIPAL/ANO
ESTRATÉGIA
PRINCIPAIS CONCLUSÕES
1. MANEJO DO PARTO
INDUÇÃO DO PARTO
Hofmeyr (2003)
Bartusevicius
(2005)
11
12
13
Crane
(2006)
14
Alfirevic
(2006)*
15
Hughes
(2001)
16
Kelly
(2003)*
17
French
(2001)*
18
Kelly
(2001)*
19
Boulvain
(2001)*
20
Bricker
(2000)*
21
Howarth
(2001)*
22
Boulvain
(2005)*
Sanchez-Ramos
(2003)
24
23
Misoprostol vaginal
placebo, outros)
(vs. nada, Melhor resposta do misoprostol (p/ indução, sem
avaliação de cesariana)/ hiperestimulação uterina
Maior efetividade da via vaginal
Misoprostol (oral vs. vaginal vs.
(OR cesárea – 0,69)
sublingual)
Maior hiperestimulação uterina
Misoprostol
Sem diferença para taxa de cesariana
(vs. prostaglandina E2)
Maior hiperestimulação uterina
Misoprostol oral(vs. nada/placebo, Menor taxa de cesárea (OR 0,62)
outros tratamentos)
Maior hiperestimulação uterina
Dinoprostone vaginal (vs. outros,
Sem diferença para taxa de cesárea
dinoprostone gel, misoprostol,)
Dinoprostone vaginal (vs. nada,
Sem diferença para taxa de cesárea
placebo, outros)
Dinoprostone vaginal
Sem vantagem para dinoprostone
(vs. nada, placebo, outros)
Muito efeito adverso (gastro-intestinal)
Ocitocina
Menor eficácia que prostaglandinas
(vs nada, placebo, outros)
Métodos mecânicos
Evidência inconclusiva
(vs. nada, placebo, farmacológicos)
Amniotomia
Evidência inconclusiva
(vs. nada/placebo, farmacológicos)
Amniotomia+ ocitocina
Evidência inconclusiva
(vs. nada/placebo, farmacológicos)
Descolamento de membranas
Pouca vantagem; taxa similar cesariana
(vs. nada, placebo, farmacológicos) Desconforto
Apenas gestações >41 semanas
Indução
Redução
da
taxa
de
cesarianas
sem
(vs. conduta expectante)
comprometimento perinatal
CONDUÇÃO
Nenhum ensaio clínico
Resultado de estudos observacionais com limitações
metodológicas
Parto cesáreo planejado
(vs. parto vaginal planejado))
Dodd
(2004)*
Hofmeyr
(2006)*
25
Versão cefálica externa
Evidência sugestiva de redução de cesarianas
AVALIAÇÃO BEM-ESTAR FETAL
26
Neilson
(2007)*
27
East
(2007)*
Alfirevic
(2006)*
Menor taxa de parto operatório e desfechos perinatais
adversos
S/ significância estatística para cesariana
Menor taxa de cesariana para “sof. Fetal”, sem efeitos
Oximetria de pulso fetal (FPO)
adversos perinatais.
(vs monitoramento convencional)
Aumento de cesariana por distocia no grupo FPO.
Aumento da taxa de cesarianas
Cardiotocografia contínua (vs.
Redução de convulsão neonatal
nada, ausculta,CTG intermitente)
Sem diferença p/ outros riscos neonatais
Eletrocardiograma fetal
28
2. ANALGESIA
29
Hughes
(2003)*
30
Liu
(2004)
31
Anim-Somuah
(2007)*
Espinhal-subdural (vs. epidural)
Sem diferença para taxa de cesárea
Epidural (vs. Opióides)
Sem diferença para taxa de cesárea
Epidural
Vs não epidural
Maior probabilidade de parto vaginal operatório
sem impacto significativo no risco de cesariana
63
AUTOR
PRINCIPAL/ANO
ESTRATÉGIA
PRINCIPAIS CONCLUSÕES
3. VOLTADAS P/ MULHERES
SUPORTE
Hodnett &
Suporte durante gravidez
32
Fredericks (2003)* mulheres de risco p/ BPN
33
Hodnett al
Suporte contínuo parto
(2003)*
Bruggeman
(2005)
p/
Redução de cesariana
Redução de cesariana sem comprometimento
perinatal
Redução de cesariana sem comprometimento
perinatal, notadamente quando o suporte era nãoprofissional.
34
Diferentes tipos de suporte
INFORMAÇÃO/EDUCAÇÃO
35
Gagnon
(2000)*
36
Lauzon
(2000)*
37
Brown
(2004)*
38
Horey
(2004)*
Educação dos pais para vários
Evidência inconclusiva
aspectos do parto
Educação para auto-diagnóstico
Evidência inconclusiva
t. parto
Informação
do
prontuário
Evidência inconclusiva
acessível às gestantes
Informação sobre cesárea/parto
Evidência inconclusiva
4. ESTRUTURAIS
39
Lauzon
(2001)*
8
Walker
(2002)
40
Hodnett
(2005)*
9
Chaillet
(2007)
Unidade avaliação t. parto ((vs.
internação convencional )
Diferentes estratégias (guidelines,
opinião líderes, auditoria, midwifery)
Parto “Home-like” (vs. parto
instituição convencional )
Diferentes estratégias (guidelines,
melhoria de qualidade, auditoria e
feedback)
Efeitos benéficos no controle do parto, mas evidência
insuficiente p/ cesárea
Evidência de estudos não randomizados sobre
auditoria favorecendo queda de cesarianas
Evidência insuficiente (redução modesta de
intervenções)
Redução de taxa de cesarianas para auditoria e
feedback (RR 0,87)
* Cochrane Database of Systematic Reviews (em geral cumulativas, especificado o último ano de busca)
3. Justificativa
Apesar do número expressivo de revisões, artigos mais recentes ainda
não foram incluídos e, em geral, as revisões foram focalizadas em uma
determinada
estratégia.
As
metodologias
empregadas
têm
sido
heterogêneas, no que tange à seleção dos artigos (diferentes delineamentos
epidemiológicos) e ao período estudado. Quando abrangem períodos
extensos, as revisões incluem pesquisas realizadas no contexto de práticas
obstétricas bem diferentes. Além disto, muitas estratégias ainda apresentam
evidência inconclusiva, aguardando novos estudos.
Optou-se por uma revisão semelhante às de Walker (2002)8 e Sakala
(1993)10, contemplando as diferentes estratégias, porém mais centrada na
literatura recente, e utilizando apenas a melhor evidência científica – ensaios
clínicos randomizados. Esta revisão priorizou a busca de evidências
64
aplicáveis ao contexto nacional, em especial aos serviços de saúde
suplementares.
4. Objetivos
4.1. Geral identificar, na literatura mais recente, a melhor evidência sobre
estratégias para redução de cesarianas desnecessárias
4.2. Específicos
a) Rever a literatura recente (a partir de 2001), identificando artigos que
relatam estratégias para redução de cesarianas.
b) Descrever as características metodológicas destes artigos – desenho
empregado, tipo de população, estratégia estudada.
c) Sumarizar os principais resultados, de acordo com o tipo de estratégia.
5. Metodologia
A
metodologia
da
revisão
seguiu
a
proposta
da
Cochrane
Collaboration41 e o roteiro QUOROM42, do International Committee of Journal
Editors para revisões sistemáticas, contemplando as seguintes etapas:
•
Definição da questão de investigação: “Quais estratégias são
eficazes/efetivas na redução de cesarianas desnecessárias?”
•
População de interesse: foram estudadas pacientes de 1ª cesárea e
pacientes com indicação de cesárea após cesárea anterior. Foram
priorizadas as pacientes com cesárea eletiva e, em casos específicos,
pacientes com indicações não absolutas de cesárea (p.ex, parto
pélvico)
•
Intervenções estudadas: foram incluídas todas as formas de
intervenção - estratégias dirigidas a pacientes, a profissionais e a
instituições.
•
Desenhos de estudo: foram incluídos apenas ensaios clínicos
randomizados (ECR), pela comprovada qualidade na obtenção de
evidência.
•
Estratégia de busca: dois pesquisadores realizaram busca nas bases
eletrônicas – LILACS e MEDLINE – e busca manual (referências
cruzadas). As palavras-chave iniciais foram: cesariana, redução, taxas,
65
estratégias, acrescidas de novas palavras-chave identificadas durante
a busca. Foram utilizados também como fonte de referência outros
artigos de revisão sobre o tema, captando em suas referências artigos
não identificados pela busca. A busca foi restrita aos idiomas
português e inglês.
•
Seleção dos artigos: foram selecionados artigos com desenho de ECR,
que estudassem qualquer intervenção para redução de cesariana,
considerada como desfecho primário ou secundário.
•
Instrumento de extração dos dados: foi utilizado o instrumento
CONSORT43, recomendado pelo International Committee of Journal
Editors, que consiste em um roteiro de extração das características e
avaliação metodológica, específica para ensaio clínico randomizado.
Dois pesquisadores aplicaram o instrumento, de forma independente,
em cada um dos artigos.
•
Avaliação dos artigos: foram seguidos os itens do CONSORT,
valorizando a explicitação do processo de randomização (com
destaque para o ocultamento); a presença de mascaramento, quando
aplicável; a apresentação de fluxograma, com relato de perdas e
desvios do protocolo; a análise por intenção de tratamento; e a
comparabilidade
dos
grupos
pós-randomização.
Artigos
com
problemas metodológicos graves e/ou dados insuficientes foram
excluídos.
•
Análise de consenso: todos os artigos foram discutidos pelo grupo em
seminário, decidindo as questões de discordância e sumarizando os
principais resultados e recomendações.
•
Sumarização dos resultados: pela esperada heterogeneidade dos
artigos, não se pretendeu chegar à fase de meta-análise.
6. Resultados
Foram identificados durante a busca 50 artigos sobre intervenções
que, de forma primária ou secundária, se relacionassem com a taxa de
cesarianas. Dois artigos foram excluídos, pois seu formato era de
comunicação breve, com dados insuficientes para melhor avaliação 44,45. Dois
66
artigos não foram localizados, um sobre indução com misoprostol e outro
sobre analgesia combinada espinhal-epidural (Caliskan et al., 200546;
Moschini et al., 200647).
Em relação às características dos 46 artigos avaliados, 37 foram
publicados em periódicos obstétricos, 6 em periódicos de medicina interna, 2
em anestesiologia, 1 em saúde pública. O país com maior número de estudos
foram os EUA (Tabela 2).
Todos eram ensaios clínicos randomizados. Dentre os itens de
qualidade metodológica valorizados pela Cochrane, houve deficiência na
descrição de vários procedimentos, sendo o ocultamento da randomização o
de pior desempenho. A randomização foi bem explicitada na maioria dos
artigos. O mascaramento esteve ausente ou não foi descrito na maioria dos
estudos. Nem todos os artigos apresentaram fluxograma, com desvios e
perdas informadas. Quando explicitada, a análise foi por intenção de
tratamento. Praticamente todos os artigos apresentaram uma tabela
mostrando a comparabilidade entre os grupos pós-randomização.
Os 46 artigos foram categorizados, de acordo com a natureza da
intervenção, em: a) estudos voltados para o manejo do trabalho de parto,
divididos em indução/ condução (23 artigos) e avaliação do bem-estar do feto
(7 artigos); b) estudos de intervenções anestésicas (9 artigos); c) estudos de
âmbito estrutural – rotinas institucionais (4 artigos); d) estudos voltados para
a gestante (3 artigos).
Quanto à população estudada, os estudos de manejo do parto e
intervenções anestésicas contemplaram preferencialmente gestantes com
fetos únicos, a termo, de apresentação cefálica e sem cesárea prévia. Já os
estudos institucionais e voltados para a gestante incluíram também pacientes
com cesárea anterior. O número de pacientes estudadas variou de 58
mulheres a 149.276 partos.
Estudos voltados para o manejo do parto.
Indução do parto 48-64
As intervenções mais estudadas foram métodos farmacológicos de
indução (misoprostol, dinoprostone, ocitocina, hialuronidase). Em menor
67
quantidade, foram avaliados métodos mecânicos (sonda de foley, associada
ou não à infusão salina). O intervalo de tempo entre o início da intervenção
(indução) e o momento do parto foi o desfecho primário mais avaliado (8
estudos) seguido pela taxa de cesariana/tipo de parto (5 estudos). Estes
últimos eventos apareceram como desfecho secundário em doze estudos. O
índice de Bishop foi o indicador mais utilizado para avaliar amadurecimento
do colo uterino.
Doze estudos utilizavam o misoprostol48-59 como intervenção em
diferentes dosagens ou vias de administração50,53,55,56,57,59 ou comparando
sua ação com outras drogas e outros tipos de intervenção48,49,51,52,54,58.
Nos estudos avaliados não há evidência de que a utilização do
misoprostol possa reduzir as taxas de cesariana e, em doses elevadas
(acima de 50µg de 6/6h), a hiperestimulação uterina torna-se uma
complicação mais freqüente necessitando de tratamento para debelá-la. Seu
emprego em doses vaginais de 25 µg de 4/4h tem sido recomendado por sua
segurança e esta via não parece interferir com a satisfação da parturiente.
Quando comparado ao dinoprostone
49,51,52,58
, o misoprostol parece ter
pelo menos a mesma efetividade apresentando, entretanto, a vantagem de
maior facilidade de manipulação e também uma grande diferença de custo.
Quando utilizado concomitantemente com a ocitocina, o dinoprostone60
reduz o intervalo de tempo entre a indução e o parto e aumenta a
possibilidade do nascimento ocorrer nas primeiras 24 horas.
Um dos estudos
61
também apontou que, em gestantes com índice de
Bishop favorável, a indução do parto com ocitocina associada ou não à
amniotomia não altera a taxa de cesarianas quando comparada com a
conduta expectante.
Apenas um estudo62 avaliou a utilização da hialuronidase para o
amadurecimento do colo uterino comparado com sonda de Foley, sendo esta
última intervenção a que obteve menor tempo de indução, menor taxa do uso
de ocitocina e maior proporção de partos vaginais. O uso da hialuronidase foi,
entretanto, considerado mais confortável pelas mulheres sendo que os
autores apontam para a possibilidade de seu uso em gestantes com uma
cesariana anterior. Outros dois estudos63,64 compararam sonda de Foley com
68
e sem infusão salina extra-amniótica, mas não encontraram diferenças para
cesariana.
Condução do parto 65-70
Nestes estudos, tipo de parto/taxa de cesariana foi o desfecho primário
em três artigos e secundário nos demais.
Dois estudos avaliaram manejo ativo. Um deles comparou a
assistência agressiva ao trabalho de parto(TP) com o manejo expectante e
mostrou redução das taxas de cesariana em nulíparas embora com maior
necessidade de suporte de enfermagem65. O outro estudo, comparando o
manejo ativo do TP com a conduta expectante, não encontrou evidência da
redução das taxas de cesárea, embora tenha apontado uma menor duração
do primeiro estágio do trabalho de parto em nulíparas de baixo risco 66.
Plunkett et al.
67
compararam o melhor momento do segundo estágio
de trabalho de parto quanto à participação da parturiente (“puxo”). Não houve
diferenças entre os grupos estudados (precoce vs. tardio).
O estudo de Beall
68
avaliou a utilização profilática de uma manobra
obstétrica em casos de suspeita de distocia de ombro, mas não encontrou
qualquer evidência de que sua utilização reduz o tempo de expulsão fetal e
houve aumento do risco de cesariana no grupo submetido à intervenção.
O estudo de Hutton
69
avaliou a realização da versão externa a partir
de 34 semanas em comparação com a versão realizada apenas após 37
semanas de gestação. Os autores concluíram que esta intervenção pode
reduzir o número de apresentações pélvicas no parto, mas apontam que mais
estudos precisam ser realizados para avaliar a redução das taxas de
cesariana e os resultados neonatais.
O estudo de Rathore
70
avaliou o impacto da amnioinfusão (infusão
intra-uterina de solução fisiológica para diluição meconial), demonstrando
redução da taxa de cesariana geral e por sofrimento fetal, além de diminuição
da morbidade fetal. Os autores ressaltam as condições de realização do
estudo num centro de pesquisa (hospital terciário da Índia).
69
Avaliação do bem-estar do feto 71-77
Nos sete estudos cujo foco era o bem estar fetal, foram estudadas
principalmente estratégias que aumentam a especificidade do diagnóstico do
sofrimento fetal (SF), diminuindo as falsas indicações de cesariana.
Os sete comparavam a cardiotocografia (CTG) a outros métodos de
avaliação do bem estar fetal, associados ou não à CTG (ECG fetal, oximetria
de pulso fetal, Doppler de artéria umbilical, pH no sangue do escalpe fetal e
ausculta intermitente). Os desfechos primários destes estudos foram a
cesariana por sofrimento fetal (2 estudos), taxa de cesárea (1 estudo), parto
operatório por sofrimento fetal (1 estudo), acidose metabólica em artéria
umbilical (2 estudos), mortalidade e morbidade neonatal (1 estudo) e parto
operatório (1 estudo).
No estudo realizado por Impey et al71, foi avaliada a realização de CTG
de rotina versus ausculta intermitente durante admissão da gestante e não foi
encontrada melhora nos resultados neonatais nem modificação das taxas de
cesariana. Este resultado pode ser conseqüência da utilização da
determinação do pH sanguíneo fetal para confirmar o diagnóstico quando
havia suspeita de sofrimento fetal. Entretanto, houve aumento da freqüência
de utilização da monitorização continuada durante o trabalho de parto.
Amer-Wählin et al72 avaliaram a utilização do eletrocardiograma fetal
combinada com a monitorização eletrônica fetal intra-parto (CTG contínua),
comparada à utilização da monitorização eletrônica fetal isolada. Como
resultado os autores encontraram que a intervenção combinada aumentou a
habilidade dos obstetras em identificar hipoxia fetal e intervir adequadamente
melhorando os resultados perinatais. Quando excluídas da amostra inicial as
malformações congênitas e os registros inadequados houve redução
significativa das taxas de parto operatório por sofrimento fetal.
Dentre os três trabalhos73-75 que avaliaram a oximetria de pulso fetal e
CTG, dois apontaram a redução significativa da taxa de partos operatórios
por SF sem alteração dos resultados neonatais. East et al73 avaliaram
oximetria de pulso fetal em associação com a cardiotocografia, comparada
70
com o uso tradicional da cardiotocografia. Houve redução significativa da taxa
de cesarianas indicadas por fetos não reativos, mas não houve alteração nas
taxas de parto operatório porque houve aumento da taxa de partos vaginais
assistidos (fórceps ou vacum) por distocia. Não houve qualquer diferença nos
resultados neonatais entre os dois grupos. Os autores apontam que a maior
morbidade e mortalidade associadas com a cesariana, assim como os custos
hospitalares substancialmente mais elevados, são justificativas para o uso
desta nova tecnologia. O estudo de Kühnert & Schmidt74 comparou o uso da
CTG e da medida do pH do sangue fetal associados ou não ao uso da
oximetria para uma maior acurácia no diagnóstico de sofrimento fetal e
redução das taxas de parto operatório. Os autores encontraram uma redução
segura (sem comprometer os resultados neonatais) de 50% nos partos
operatórios e na utilização da determinação do pH no escalpo fetal. A
pesquisa realizada por Klauser et al75 avaliou o uso clínico da oximetria de
pulso fetal associada ao uso da CTG em gestantes de alto risco em trabalho
de parto em comparação com o uso isolado da CTG na redução das taxas de
cesariana em fetos não reativos. Ao contrário dos resultados encontrados nos
estudos anteriores, nesta pesquisa não foi observada uma redução nas taxas
de cesariana por sofrimento fetal. Entretanto algumas limitações deste estudo
devem ser ressaltadas tais como: a inclusão de mulheres com menor idade
gestacional e com complicações como corioamniotite, não-adesão de vários
médicos aos protocolos estabelecidos para o uso da oximetria de pulso e o
número de gestantes abaixo do previsto inicialmente.
Dois estudos avaliaram a utilização do Doppler. O primeiro76 foi
realizado em mulheres de baixo risco, comparando CTG com ausculta por
Doppler no momento da admissão. Segundo os autores, a CTG não mostrou
benefícios neonatais e aumentou o parto operatório. O outro artigo77
comparou a avaliação do bem estar fetal com CTG ou com Doppler
velocimetria da artéria umbilical numa população de gestantes de alto risco.
Quando os métodos indicavam a presença de um feto não reativo era
indicada a indução do parto. Os resultados mostraram que, numa população
de alto risco, o uso do Doppler da artéria umbilical esteve associado com
diminuição da taxa de cesariana por sofrimento fetal sem aumento da
morbidade neonatal. O maior impacto na redução das taxas de cesariana foi
71
encontrado no subgrupo das mulheres com indicação da avaliação do bem
estar fetal por diagnóstico de hipertensão arterial ou crescimento intra-uterino
restrito.
Estudos relacionados com analgesia no trabalho de parto 78-86
Em nossa revisão identificamos oito estudos relacionados com a
utilização da analgesia epidural. Três dos estudos comparavam a realização
da analgesia epidural com métodos não epidurais durante o trabalho de
parto. Um dos trabalhos avaliava a diferença na taxa de cesariana com a
utilização precoce (até 3 cm de dilatação) ou tardia (a partir de 4 cm) da
analgesia epidural. Dois trabalhos avaliavam os impactos da utilização de
diferentes doses ou medicamentos na analgesia epidural e outros dois artigos
tratavam da utilização da analgesia epidural em mulheres com hipertensão
induzida pela gestação. Apenas um artigo86 estudou meperidina no trabalho
de parto.
O estudo de Howell et al.78 comparou a epidural com o uso intramuscular de petidina tendo a taxa de parto operatório como um desfecho
secundário. Os resultados apontaram um aumento da duração do segundo
estágio do trabalho de parto e uma taxa maior de partos vaginais operatórios
no grupo de analgesia peridural. Não foi encontrada diferença na taxa de
cesarianas, embora o tamanho da amostra estudada seja uma limitação do
estudo para avaliar este indicador.
Dickinson et al.79 estudaram o impacto das diferentes técnicas de
analgesia na condução do trabalho de parto e no resultado obstétrico. Foi
comparada a analgesia epidural ao suporte contínuo por midwife, associado
ao uso de outras formas de analgesia, incluindo a petidina intramuscular. Os
resultados mostraram, no grupo que utilizou a analgesia epidural, um
aumento das taxas de parto vaginal operatório e maior duração do segundo
estágio do trabalho de parto, embora não tenha sido encontrado aumento das
taxas de cesariana. Esse estudo apresentou os mesmos limites que o
anterior em relação ao cálculo do tamanho amostral, além de um número
excessivo de migrações entre os grupos.
72
Avaliar a diferença na taxa de cesariana em mulheres submetidas a
analgesia epidural em comparação com a utilização da meperidina
intravenosa foi o objetivo do estudo de Sharma et al.
80
. Embora não tenha
sido encontrada alteração na taxa de cesariana, o uso da analgesia epidural
esteve associado a um aumento na duração do primeiro e segundo estágios
do trabalho de parto, maior proporção de partos vaginais operatórios, maior
necessidade de uso de ocitocina, maior freqüência de hipotensão e febre
maternas.
Ohel et al. 81 avaliaram o impacto nas taxas de cesariana com o início
precoce da analgesia epidural (menos de 3 cm de dilatação do colo uterino)
em comparação com o início tardio (mais de 4 cm de dilatação do colo
uterino). Os autores não encontraram diferença nas taxas de parto vaginal
operatório ou de cesariana entre os dois grupos e apontaram maior
satisfação das mulheres com o início precoce da analgesia.
O estudo COMET82 avaliou o impacto no tipo de parto da utilização da
técnica tradicional de analgesia epidural em comparação com a utilização de
duas diferentes técnicas de analgesia epidural de baixa dosagem. O uso das
técnicas de analgesia epidural de baixa dose resultou em uma proporção
significativamente maior de partos vaginais operatórios, embora sem
diminuição das taxas de cesariana. Segundo os autores não houve
percepção de diferença na qualidade da analgesia conforme avaliação feita
pelas parturientes, assim como também não foi encontrada diferença nos
resultados neonatais.
Lee et al. 83 estudaram o impacto na taxa de partos operatórios com a
utilização de baixas doses de rupivacaína quando comparadas com a
utilização de baixas doses de bupivacaína na realização de uma analgesia
peridural. Em ambas as técnicas o fentanil foi utilizado em associação com as
drogas estudadas. A hipótese de que o menor comprometimento motor na
analgesia com rupivacaína ocasionaria menor proporção de partos
operatórios não se confirmou. Não foi encontrada diferença significativa na
proporção de partos operatórios entre os grupos estudados.
Dois trabalhos84,85 estudaram as alterações relacionadas ao emprego
da analgesia epidural em mulheres com doença hipertensiva específica da
gestação em comparação com a realização de analgesia intravenosa com
73
petidina. Ambos não encontraram aumento das taxas de cesariana
relacionado ao uso da analgesia epidural, mas um deles85 observou aumento
significativo na duração do segundo estágio do trabalho de parto. Não foram
encontradas quaisquer alterações significativas nos resultados neonatais e
nos dois estudos as mulheres avaliaram que a analgesia epidural oferece
maior alívio da dor.
Por último, um estudo86 comparou meperidina a placebo na duração
do trabalho de parto em mulheres com distocia. Não houve diferença em
relação à duração e à ocorrência de cesariana, mas os desfechos neonatais
foram piores no grupo da meperidina.
Resultados do estudo de estratégias institucionais 87-90
Um dos estudos87 avaliou a utilização de uma segunda opinião mandatória
para indicação de cesarianas que não fossem de emergência em hospitais
latino-americanos, estratégia que já havia sido considerada efetiva em dois
estudos não randomizados realizados anteriormente nos EUA e no Equador.
Foram considerados elegíveis hospitais que realizavam mais de 1000
partos por ano e com taxa de cesárea superior a 15%, sendo incluídos 34
hospitais públicos de cinco países da América Latina, com avaliação de
149.276 partos.
Foi encontrada uma pequena redução da taxa global de cesariana,
observada tanto em hospitais com taxas baixas como elevadas de cesariana,
sem alterações na morbidade materna, perinatal e satisfação das mulheres.
Estimou-se que para cada 1000 partos realizados, 20 cesarianas poderiam
ser evitadas com essa estratégia.
O principal limite do estudo foi a não avaliação da implantação da
estratégia. Sabe-se apenas que a segunda opinião mandatória foi obtida em
88% das cesarianas não emergenciais, sugerindo boa adesão à mesma.
Entretanto, a elevada concordância entre o médico atendente e o consultor e
a mudança da indicação da cesárea em apenas 1,5% dos casos, sugere uma
provável homogeneidade entre os consultores e os médicos atendentes, ou
mesmo uma implantação meramente burocrática da segunda opinião.
74
A
principal
redução
observada
foi
nas
cesáreas
intra-parto,
principalmente por distocia e sofrimento fetal, e os próprios autores sugerem
que esse resultado seja decorrente de melhorias no diagnóstico dessas
situações e não do tratamento das mesmas, já que praticamente não houve
discordância entre o primeiro e o segundo obstetra.
Finalmente, a estratégia teve boa aceitação tanto das parturientes
como dos médicos. Cerca de 54% desses últimos avaliaram a medida como
efetiva ou muito efetiva e 91% recomendariam seu uso em hospitais públicos
e 65% nos hospitais privados. Cabe ressaltar, entretanto, que essa avaliação
junto aos profissionais foi realizada antes que os resultados do estudo fossem
divulgados.
Dois estudos88,89 avaliaram estratégias direcionadas para a assistência
pré-natal. O primeiro88 estudou os efeitos de um pré-natal aumentado na
redução do baixo peso ao nascer e da prematuridade em 619 mulheres afroamericanas. A intervenção consistia do aumento do número de consultas, de
atividades educativas visando a redução de fatores de risco, e de estratégias
facilitadoras do acesso ao serviço. Eram elegíveis para o estudo mulheres
com mais de 15 anos, com menos de 26 semanas gestacionais, de risco
elevado para baixo peso ao nascer, sendo excluídas aquelas com patologias
que demandavam assistência em pré-natal de alto risco. Não foram
observados melhores resultados perinatais no grupo intervenção, tais como
menor proporção de baixo peso ao nascer, de prematuridade e de partos
cesáreos. Entretanto, foi encontrada maior satisfação das mulheres com o
cuidado recebido, maior percepção sobre seus fatores de risco e maior
controle sobre sua vida. Além do pequeno tamanho amostral, outros fatores
podem ter limitado a capacidade do estudo: exclusão de mulheres com alto
risco para baixo peso e prematuridade (por exemplo, hipertensas e
diabéticas), escore de risco com baixa especificidade, tempo de exposição
curto.
No
outro estudo direcionado
para
assistência
pré-natal89,
foi
investigado o efeito de um novo modelo de atenção pré-natal, pautado na
continuidade do cuidado, na taxa de cesariana. Foram estudadas 1089
gestantes com menos de 24 semanas gestacionais, que apresentassem no
máximo uma cesárea anterior. A intervenção consistia num modelo de base
75
comunitária, com assistência prestada por midwives e obstetras, com ênfase
na continuidade do cuidado pela equipe de saúde, durante o pré-natal, parto
e pós-parto, sendo esse modelo comparado a uma assistência pré-natal
convencional, prestada no hospital local. Como resultado encontrou uma
diferença significativa da taxa de cesariana (17,8 no grupo controle, 13,3 no
grupo intervenção) sem outras diferenças nos eventos relacionados ao
trabalho de parto, parto e nos resultados perinatais. Embora o modelo
estudado não pareça ter afetado a segurança das mulheres e bebês, a
amostra foi pequena para avaliar desfechos menos freqüentes como a
mortalidade perinatal.
Por último, foi realizado um estudo na Holanda90, avaliando o efeito do
envio de relatórios periódicos aos departamentos de obstetrícia sobre taxas
de intervenções obstétricas e morbidade neonatal. Foram analisados dados
de 83 departamentos e de 2693 recém-natos. Os relatórios enviados
comparavam a taxa de intervenção obstétrica esperada para cada serviço,
definida pelo perfil da clientela atendida, com a taxa observada. Como
resultado, observou-se que o sistema de revisão testado não esteve
associado a menor uso de intervenções obstétricas, embora a prática
obstétrica no grupo intervenção tenha se tornado mais homogênea que no
grupo controle. Os autores apontam para vários fatores que podem afetar a
estratégia testada, tais como: mudanças na organização dos departamentos
e de suas rotinas assistenciais; alterações no uso do sistema de informações,
resultando em mudanças nas taxas de intervenção obstétrica que não são
decorrentes de modificações das práticas médicas; má interpretação, pelos
profissionais dos serviços, dos dados apresentados nos relatórios; acesso de
profissionais dos serviços do grupo controle aos dados dos relatórios, com
modificações em suas condutas; e influência da literatura médica na prática
dos serviços de ambos os grupos.
Resultados de estratégias direcionadas para as mulheres91-93
Hodnett et al.91 avaliaram a efetividade do suporte fornecido por
enfermeiras durante o trabalho de parto e parto na redução das taxas de
cesárea, sendo verificados também eventos intraparto, morbidade materna e
76
neonatal e satisfação das mulheres. Foi um estudo multicêntrico, em 13
hospitais norte-americanos e canadenses, que apresentavam taxa de
cesárea mínima de 15%, sendo avaliadas 6915 mulheres. O objetivo era
determinar a efetividade do suporte fornecido por enfermeiras treinadas, em
ambiente caracterizado pela presença de acompanhantes familiares e uso
elevado de intervenções obstétricas, como monitorização eletrônica fetal,
infusão de ocitocina e uso rotineiro de analgesia peridural. Para as mulheres
do grupo intervenção, esperava-se que a enfermeira fornecesse suporte
continuado
-
conforto
físico,
suporte
emocional,
informação
e
aconselhamento - no mínimo 80% do tempo entre a randomização a o parto.
Como resultado, o estudo evidenciou que o suporte continuado no parto
fornecido por enfermeiras treinadas não afetou as taxas de cesariana e os
desfechos clínicos e psicosociais em ambientes caracterizados por elevado
uso de intervenções no trabalho de parto. No entanto, as avaliações
relacionadas à satisfação das mulheres e suas preferências em relação ao
suporte por enfermeiras em gestações futuras favoreceram o grupo com
suporte continuado.
Saisto et al92 avaliaram os efeitos de terapia intensiva, em comparação
com atendimento convencional, na demanda por partos cesarianos em
gestantes com medo do parto vaginal. O estudo foi realizado na Finlândia,
com 176 gestantes de baixo risco, com diagnóstico de medo do parto vaginal
aferido por meio da utilização de questionário específico. Não foram
observadas diferenças nos dois grupos estudados em relação à demanda por
partos cesarianos, embora tenha sido verificada uma redução da taxa de
cesariana em relação à demanda inicial, principalmente em nulíparas e em
mulheres motivadas para a terapia. Nas mulheres com terapia intensiva
(terapia cognitiva), foi observada redução da ansiedade materna, de suas
preocupações, e da duração do trabalho de parto. Não foram observadas
diferenças em relação à satisfação com o parto e depressão puerperal.
Shorten et al93 avaliaram o efeito do aconselhamento de gestantes
com cesárea anterior na decisão pelo tipo de parto em uma nova gestação.
Foi realizado um estudo multicêntrico, em três clínicas de pré-natal e três
consultórios particulares da Austrália, envolvendo 227 mulheres. Foram
elegíveis para o estudo mulheres com uma cesárea anterior e que
77
apresentavam idade gestacional entre 12 e 18 semanas. As gestantes
randomizadas para o grupo intervenção recebiam, na 28ª semana de
gestação, um material impresso que continha informações baseadas em
evidências científicas sobre riscos e benefícios da prova de trabalho de parto
e da cesariana eletiva, num formato que encorajava a leitora a fazer
julgamentos sobre as informações apresentadas, de acordo com seus
próprios valores, necessidades e prioridades. Foram aplicados, para ambos
os grupos, quatro questionários (durante a gestação e 6 a 8 semanas após o
parto) para verificação de dados demográficos, história obstétrica, preferência
pelo tipo de parto, nível de conhecimento, nível de conflito em relação à
decisão sobre o tipo de parto, e satisfação das mulheres. Como resultado,
encontraram que a estratégia foi eficaz no aumento do nível de conhecimento
das mulheres e na redução do conflito associado à decisão sobre o tipo de
parto após uma cesárea prévia, mas não esteve associada a obtenção do
parto desejado. Verificou-se que o tipo de parto realizado relacionou-se mais
aos padrões assistenciais vigentes nos locais onde o estudo foi realizado do
que às opções das mulheres.
7. Discussão
Como trabalho científico, devem ser analisadas também as limitações
do método de revisão. A primeira preocupação se refere à busca
bibliográfica. Nesse estudo identificamos 50 artigos, entre 2001 e 2006,
usando como principal critério de inclusão o desenho de ensaio randomizado.
Ao contrário de outras revisões, que também selecionaram estudos
observacionais, optamos pela melhor evidência científica. Quanto aos
idiomas, restringimo-nos ao português e inglês. Porém, ao realizarmos a
busca em outros idiomas, para avaliar o viés de seleção (por não inclusão de
artigos), só identificamos um ensaio clínico randomizado em espanhol94,
sobre indução do parto, comparando misoprostol vaginal 50 versus 100mcg.
Este artigo mais os dois não localizados não teriam alterado as conclusões
do trabalho. Portanto, acreditamos que não tenha havido viés de seleção
importante.
78
Esta ausência de artigos em outros idiomas não reflete uma
despreocupação com as taxas de cesariana. Ao contrário, vários países
europeus e latino-americanos têm apresentado uma vasta literatura de
artigos observacionais sobre suas taxas95-96, com reflexões sobre as causas
e possíveis áreas de atuação. Pode ser explicada pela preferência de
publicação em inglês, escolha de outros focos de investigação, além de
complexidade de realização de um ensaio clínico randomizado.
Uma outra reflexão deve ser feita sobre a natureza das estratégias
encontradas. Há uma preponderância de trabalhos no âmbito clínico
(obstetrícia e anestesia), em contraposição a uma produção pequena de
estratégias voltadas para as mulheres. Isto mostra a clara “medicalização” do
cuidado ao parto. Mesmo quando o objetivo é reduzir parto cesáreo, as
soluções propostas envolvem procedimentos sob domínio dos profissionais
de saúde, nas quais a possibilidade de participação das mulheres é bastante
reduzida. Dos estudos institucionais e voltados para as mulheres, apenas um
foi americano, sendo os demais provenientes de países com modelos menos
medicalizados de atenção ao parto.
A qualidade metodológica dos artigos foi comprometida por problemas
já relatados em outras revisões do mesmo tema. A randomização não foi bem
explicitada em alguns artigos, fato minimizado pela comprovação da
comparabilidade
dos
grupos,
tranqüilizando
quanto
ao
controle
de
confundimento. No entanto, o procedimento de ocultamento não foi relatado
ou foi ausente em vários estudos, possibilitando viés de seleção. O
mascaramento não era aplicável às pacientes em muitas situações, pela
natureza invasiva de algumas intervenções. No entanto, era factível o
mascaramento dos profissionais que avaliaram os desfechos na maioria dos
casos, o que não foi realizado e pode ter trazido viés de aferição. Outro
problema bastante freqüente foi o cálculo do tamanho amostral levando em
conta apenas o desfecho primário. Houve estudos com número pequeno de
pacientes, sem poder estatístico para detectar diferenças nos desfechos
secundários, que, em muitos artigos, incluiu taxa de cesáreas e eventos
neonatais. Estas questões ficaram sem evidência comprovada em vários
estudos.
79
Dos estudos que abordaram manejo do parto, houve destaque para
técnicas de indução. A indução do trabalho de parto é uma intervenção
utilizada em diferentes situações na prática obstétrica, em especial nas
gestações de alto risco, quando os benefícios de se continuar a gestação são
superados pelas vantagens do nascimento. Nos últimos anos, com os
avanços da neonatologia e a conseqüente redução da mortalidade neonatal
por prematuridade, a interrupção eletiva da gestação tem ocorrido cada vez
mais precocemente. Uma indução só é considerada exitosa quando ocorre o
parto vaginal, caso contrário considera-se que houve falha do processo.
As taxas de indução mais do que dobraram nos EUA desde 1989, com
20,5% de todos os partos eletivamente induzidos em 200197. As principais
indicações para a indução eletiva têm sido a hipertensão arterial e a gestação
prolongada. Em diversos países, a interrupção da gestação por diferentes
fatores de risco, ou mesmo eletivamente, não é sinônimo da realização de
cesariana, mas de indução do trabalho de parto.
Esta preocupação com indução se reflete também na série de revisões
sistemáticas produzidas pela Cochrane e outros autores11-23 para avaliar
métodos de amadurecimento da cérvice uterina e de indução de trabalho de
parto, publicadas nos últimos seis anos. Muitos estudos de intervenção clinica
com o misoprostol têm se concentrado em encontrar a dose mais adequada,
a melhor via de administração, a possibilidade de associação com outros
métodos, a ocorrência de efeitos adversos como a taquissistolia e resultados
como a duração entre o início da indução e o parto, redução de parto
operatório, indicadores neonatais e satisfação materna. Nossos resultados
foram semelhantes aos encontrados nas revisões da Cochrane, mostrando
eficácia/efetividade dos métodos para indução, porém com evidência ainda
pequena na redução da taxa de cesarianas.
Vale ressaltar que os estudos abordados nesta revisão foram
realizados em países onde as taxas de cesariana são muito menores do que
as encontradas na saúde suplementar em nosso país. É possível que um
maior impacto da utilização das técnicas de indução nas taxas de cesariana
fosse observado nos serviços privados brasileiros.
Em relação à condução do parto, no período abordado, apenas um
artigo avaliou versão cefálica externa, com resultados mostrando diminuição
80
de apresentação não-cefálica e de cesariana, sem significância estatística.
Este artigo foi um dos três incluídos na revisão da Cochrane25, que conclui
por possível efeito na redução de cesarianas e descreve um ensaio
pragmático em andamento (www.utoronto.ca/miru/eecv2).
Houve sete artigos preocupados com monitoramento do bem-estar
fetal. A cardiotocografia (CTG), por sua baixa especificidade, pode levar a
muitos resultados falso-positivos e indicações desnecessárias de cesariana.
Na revisão da Cochrane sobre CTG
28
, foi encontrado um aumento da taxa
de cesarianas, sem alterações importantes perinatais, a não ser diminuição
de convulsões neonatais. Concluem afirmando que o verdadeiro desafio é
discutir estas incertezas com a paciente e permitir uma escolha com o melhor
benefício. Outra revisão26 avaliou o eletrocardiograma fetal e encontrou taxas
menores de parto operatório e outros desfechos perinatais, porém sem
significância para cesariana. Concluem que as vantagens devem ser pesadas
em relação ao uso de técnica invasiva (escalpe interno p/ o eletrodo). Já a
revisão da Cochrane27 sobre oximetria só contemplou artigos até 2000 e
concluiu pela efetividade da oximetria para reduzir cesarianas, aumentando a
especificidade do monitoramento fetal. Nos estudos que avaliamos nesta
revisão, estes resultados foram corroborados: quando se adiciona um exame
em paralelo com a CTG, notadamente a oximetria fetal, aumenta a
especificidade e diminuem os partos operatórios por “falso” sofrimento fetal.
Devem ser contrabalançadas as desvantagens dos métodos invasivos e os
benefícios da redução de cesarianas.
A ultima revisão do Grupo Colaborativo Cochrane sobre a analgesia
epidural
31
no trabalho de parto apontou a eficácia da técnica na redução da
dor, mas apontou alguns riscos associados ao uso desta intervenção. De
acordo com o estudo há uma maior probabilidade de um parto vaginal
operatório embora não haja impacto significativo no risco de cesariana ou nos
resultados imediatos neonatais determinados pelo índice de Apgar. A revisão
da Cochrane foi recentemente criticada98, por não ter levado em conta o
período de administração da epidural. Quando reanalisado o subgrupo de
estudos onde o início da epidural foi precoce (antes de dilatação de 4 cm),
fica evidente o aumento da taxa de cesariana (OR 2,59, IC95% 1,29-5,23).
81
Dentre as três estratégias estruturais encontradas, a implantação da
segunda opinião mandatória e o cuidado continuado no pré-natal,
demonstraram redução das taxas de cesariana. A estratégia de envio de
relatórios periódicos aos departamentos de obstetrícia não resultou em
menores
taxas
de
cesárea,
embora
tenha
contribuído
para
maior
homogeneidade nas taxas de intervenções obstétricas.
Uma revisão sistemática anterior99 já havia evidenciado os benefícios
do cuidado continuado no pré-natal, encontrando menor taxa de internação
hospitalar durante a gestação, maior adesão a programas de educação em
saúde no pré-natal, menor uso de analgesia no trabalho de parto, menor
necessidade de manobras de ressuscitação para os recém-natos, menor
utilização de episiotomia (embora maior proporção de lacerações vaginais ou
perineais), e maior satisfação das mulheres, não sendo observadas
diferenças nos índices de Apgar, baixo peso ao nascer, natimortalidade e
neomortalidade. Entretanto, como nos dois estudos avaliados o cuidado
continuado era fornecido apenas por midwives em comparação ao cuidado
convencional prestado por vários profissionais, os autores afirmavam não
haver clareza se os resultados deveriam ser atribuídos ao modelo de cuidado
adotado (cuidado continuado) ou ao tipo de profissional envolvido na
assistência (midwives).
No estudo de Homer89, analisado nesta revisão sistemática, o cuidado
continuado foi fornecido por uma equipe de midwives e obstetras, sugerindo
que os benefícios encontrados tenham sido decorrentes do cuidado
continuado. Além disso, esse estudo encontrou novos resultados benéficos
do cuidado continuado, como a redução da taxa de cesariana.
Uma revisão sistemática32, para avaliar os efeitos do suporte social
aumentado no pré-natal para as mulheres de alto risco para prematuridade e
baixo peso ao nascer, também encontrou menores taxas de cesariana, além
de melhores resultados psicossociais em alguns estudos. Esse suporte era
fornecido por profissionais de saúde ou pessoas leigas treinadas, e era
composto de suporte emocional e informação, associado ou não a ajuda
material.
Quanto à estratégia de envio de relatórios, uma revisão que incluiu 85
estudos para avaliar os resultados da auditoria e retorno da informação na
82
mudança de práticas e resultados em saúde100 demonstrou que essas
estratégias têm efeitos leves a moderados. O maior efeito foi observado em
estudos que relatavam baixa adesão às práticas antes da intervenção. Devese ressaltar que, dos 85 trabalhos identificados, apenas 10 foram
considerados de bom nível metodológico. A maior parte dos estudos
apresentava qualidade metodológica moderada, avaliavam intervenções de
complexidade moderada, visando à modificação de práticas de moderada
dificuldade, gerando baixo gradiente de comparação entre os trabalhos. Um
dos estudos revisados comparou duas estratégias – auditoria e encontros
educativos X atuação de lideranças locais - nas taxas de parto normal póscesárea anterior, encontrando redução da taxa de cesariana apenas no grupo
“liderança local”. A revisão conclui que as estratégias de auditoria/feedback
têm efeito potencial na mudança das práticas em saúde, porém de magnitude
provavelmente pequena. Aponta ainda que a estratégia a ser adotada deve
considerar a prática a ser modificada e as características organizacionais
locais.
Em relação à estratégia de implantação da segunda opinião
mandatória87, não foram identificadas revisões sistemáticas realizadas
anteriormente sobre esse tema. Apesar do resultado encontrado, de redução
das taxas de cesariana, há que se considerar a possível rejeição dos
profissionais a esse tipo de intervenção: 91% dos profissionais entrevistados
recomendariam a implantação da segunda opinião mandatória em hospitais
públicos, mas apenas 65% nos hospitais privados. Quando se avaliou101 a
opinião exclusivamente dos médicos brasileiros que participaram do estudo
de opinião mandatória, foi observado que apenas 30% consideraram viável a
implantação dessa estratégia nos serviços privados. As principais razões
alegadas foram que os profissionais não aceitam que suas decisões sejam
questionadas (30%), que a responsabilidade pelo paciente é exclusivamente
do médico atendente (aproximadamente 20%) e que existem outros
interesses envolvidos, não necessariamente relacionados à melhor forma de
terminar a gestação (13 a 20%).
Das estratégias voltadas para as mulheres - duas relacionadas a
intervenções no pré-natal para reduzir demanda por cesárea e uma ao
83
suporte no parto - nenhuma se mostrou efetiva para a redução das taxas de
cesariana.
Numa revisão sistemática38 para avaliar a efetividade da informação
fornecida às mulheres sobre o parto cesariano, também não se evidenciou
qualquer diferença nas taxas de cesárea e em outros desfechos estudados
quando comparou o grupo intervenção com o grupo controle. Essa revisão
identificou dois ensaios clínicos randomizados que tinham por objetivo
encorajar as mulheres a ter um parto vaginal e reduzir a taxa de cesariana:
um deles utilizando uma intervenção educativa102 e o outro a terapia cognitiva
para reduzir o medo do parto normal92. Ambos apresentavam limites
metodológicos, tornando a evidência sobre esse tipo de estratégia
inconclusiva. Além disso, a autora ressaltou que alguns desfechos
importantes não forma avaliados em ambos os estudos, como o nível de
conhecimento das mulheres, conflitos para a decisão, percepção das
mulheres sobre sua capacidade de participar do processo decisório, e se as
necessidades das mulheres em relação às mulheres foram supridas.
O estudo de Shorten93 avançou nessas questões, ao incorporar alguns
desses desfechos em sua análise, encontrando diferenças significativas entre
o grupo controle e intervenção, embora sem redução da taxa de cesariana.
Em relação ao suporte emocional no parto, diversos estudos já
demonstraram os benefícios desta prática, principalmente em ambientes
onde a presença de acompanhantes familiares não é permitida e o uso de
intervenções obstétricas é baixo. Na última revisão sistemática sobre o
tema33, foi encontrado menor uso de analgesia ou anestesia, parto vaginal
operatório, parto cesariano e insatisfação com a experiência do parto em
mulheres com suporte continuado, sem evidências de prejuízos associados a
essa prática.
Os autores concluem que o suporte no parto deve ser a norma e não a
exceção, e que todas as mulheres devem ser encorajadas a ter um
acompanhante durante todo o trabalho de parto. De um modo geral, os
maiores benefícios parecem estar relacionados ao suporte continuado no
trabalho de parto fornecido por um profissional de saúde, quando este não
faz parte da equipe da instituição, a analgesia peridural não é utilizada
rotineiramente e o suporte é fornecido desde o início do trabalho de parto.
84
O ensaio randomizado de Hodnett et al91 apontou para os limites do
suporte no parto fornecido por enfermeiros na redução do parto cesariano,
em locais onde predomina o modelo tecnológico de atenção, com uso
intensivo de intervenções médicas. No Brasil, a prática em hospitais privados
se assemelha à descrita pelos autores do ensaio, com presença de
acompanhantes familiares e uso elevado de intervenções, sendo pouco
provável que o suporte no parto por enfermeiras treinadas tenha qualquer
efeito nas elevadas taxas de cesariana observadas nesses serviços.
Outras revisões sistemáticas anteriores, que avaliaram estratégias
direcionadas às mulheres, também se mostraram inconclusivas. Uma revisão
sistemática35 sobre trabalhos educativos individuais ou em grupo durante o
pré-natal selecionou seis ensaios clínicos randomizados, dos quais cinco
apresentavam várias limitações metodológicas. O único estudo grande
(n=1275) e de boa qualidade avaliou uma intervenção educativa para
aumentar o parto vaginal após cesárea anterior102, não encontrando diferença
na taxa de parto normal entre os grupos intervenção e controle. Uma revisão
sobre atividades educativas com mulheres para o diagnóstico do início do
trabalho de parto36 identificou apenas um ensaio clínico randomizado, com
limitações metodológicas, envolvendo 245 mulheres. Os autores concluem
que, embora teoricamente a educação específica das mulheres para o
diagnóstico correto do início do trabalho de parto possa trazer resultados
benéficos, como admissão mais tardia no hospital, menor uso de
intervenções obstétricas e aumento da autoconfiança e redução da
ansiedade das mulheres, as evidências sobre essa estratégia ainda são
inconclusivas.
Uma
última
revisão37
que
avaliou
os
resultados
do
fornecimento do registro da assistência pré-natal para as gestantes, para que
as próprias o levassem aos serviços de saúde por ocasião dos atendimentos,
incluiu três ensaios clínicos envolvendo 675 mulheres. Os autores concluíram
que a evidência científica ainda é inconclusiva em relação aos benefícios
desta estratégia para a mudança de hábitos, controle de fatores de risco e
desfechos clínicos, mas sugerem benefícios relacionados a um maior senso
de controle e satisfação das mulheres e maior disponibilidade dos registros
relativos à assistência pré-natal durante o atendimento nos serviços de
saúde.
85
É importante ressaltar que, embora a evidência científica sobre
estratégias voltadas para as mulheres visando a redução das taxas de
cesariana seja ainda inconclusiva, os autores apontam outros benefícios
associados às medidas estudadas, como aumento do nível de conhecimento
das mulheres, da percepção de riscos, da redução da ansiedade materna e
de maior satisfação com o cuidado recebido, sugerindo que essas estratégias
não sejam negligenciadas. Avanços nesse campo devem envolver as
mulheres na definição da informação que elas desejam receber para as
decisões relacionadas ao tipo de parto, ressaltando-se que a informação é
apenas um dos fatores envolvidos no processo decisório, onde também
participam experiências anteriores, contexto cultural, crenças e valores, medo
e informação de outras fontes. É importante também destacar que o tipo de
informação fornecida; a forma, a época e a periodicidade de fornecimento da
mesma, e os profissionais envolvidos nessa atividade, são aspectos
importantes a serem considerados e devem ser incluídos nos estudos que
visem avaliar esse tipo de intervenção.
86
Recomendações
Considerando as evidências científicas disponíveis, podemos delinear
algumas possíveis estratégias de ação:
1) Estratégias direcionadas às mulheres = embora não existam estudos
científicos que demonstrem a redução das taxas de cesariana com
esse tipo de intervenção, os estudos disponíveis sugerem benefícios
psicossociais associados ao trabalho educativo com mulheres. Além
disso, esta estratégia poderia alterar, a médio-longo prazo, a demanda
das mulheres por cesáreas eletivas. É fundamental que estratégias
educativas sejam direcionadas também à população geral, visando
disseminar informações relacionadas às vantagens e desvantagens
dos diferentes tipos de parto, e modificar o senso comum de que a
cesariana é a forma normal de parturição. É importante também que
as mulheres sejam envolvidas na formulação das estratégias
educativas, para que o conteúdo, a forma de apresentação e a
periodicidade das informações fornecidas considerem as necessidades
das mulheres no seu processo de tomada de decisão. Por fim, é
necessário que estudos avaliativos sejam conduzidos, para verificar a
efetividade das intervenções adotadas e contribuir para a construção
do conhecimento científico sobre o tema;
2) Estratégias direcionadas aos profissionais = é a intervenção mais
importante e provavelmente a de mais difícil implantação. Trabalhos
educativos direcionados aos profissionais são essenciais para a
progressiva incorporação de práticas baseadas em evidências
científicas, bem como para uma nova relação com as usuárias que
considere o papel ativo das gestantes na tomada de decisões
relacionadas ao seu processo de parto. Com base na evidência
disponível, deve-se enfatizar a incorporação das seguintes práticas
obstétricas no manejo do trabalho de parto:
a) indução do trabalho de parto como forma de término da gestação,
em substituição à cesárea eletiva, com utilização de métodos seguros
87
e eficazes quando seguidos os protocolos de aplicação tais como o
misoprostol vaginal e a própria ocitocina;
b) utilização da prova de trabalho de parto em gestantes com uma
cesárea anterior uma vez que o risco de ruptura uterina associado a
esta conduta é de 0,5%. Várias evidências científicas apontam para os
benefícios desta prática e de sua importância para a redução da taxa
secundária de cesariana com protocolos bem estabelecidos sobre sua
aplicação;
c) o cuidado na utilização da cardiotocografia em gestantes de baixo
risco pela possibilidade de aumento das taxas de parto operatório
nesta população e do uso de métodos de avaliação do bem estar fetal,
tais como a dopplerfluxometria, para avaliar as gestantes hipertensas
e/ou com crescimento uterino estrito visando maior acurácia do
diagnóstico do sofrimento fetal em gestações de risco;
d) uso de analgesia peridural com doses baixas quando este método
de analgesia estiver indicado sabendo que existe maior possibilidade
de parto vaginal operatório com este procedimento.
Deve-se ressaltar, entretanto, que o trabalho educativo, apesar de
importante, é certamente insuficiente para a mudança das práticas de
saúde, pois outros fatores, além do conhecimento, afetam as atitudes
e práticas dos profissionais. Outras estratégias, como a segunda
opinião mandatória; auditoria; envio de relatórios; definição de limites
máximos para as intervenções obstétricas, associados ou não a
sanções financeiras; envolvimento de lideranças locais, podem ser
adotadas, considerando-se sempre as características organizacionais
de cada local e os efeitos leves a moderados dessas estratégias.
Há que se considerar, entretanto, os limites para a implantação
desse tipo de estratégia em nosso meio. O primeiro relaciona-se à
informação disponível para a estratégia de envios de relatórios. O
Sistema de Informação sobre os Nascidos Vivos apresenta alguns
dados relacionados às características maternas (idade, grau de
instrução, local de residência, número de gestações anteriores),
assistência pré-natal (número de consultas) e dados do recém-nato
88
(peso, idade gestacional, Apgar de primeiro e quinto minuto), mas não
contém dados sobre a gestação atual (complicações) nem sobre
procedimentos realizados durante a assistência ao parto, com exceção
da via de parto. Dessa forma, análises apenas dos dados deste
sistema de informação, não permitem avaliar os resultados e a
adequação da assistência prestada nas diversas instituições em
relação ao perfil de clientela atendida, embora propiciem o
monitoramento de alguns indicadores ao longo do tempo e a
comparação desses mesmos indicadores entre as diversas unidades
de saúde.
O Sistema de Informações Hospitalares (SIH-SUS), utilizado
nos serviços públicos, contém alguns dados relacionados à gestação
atual e poderia ser utilizado para qualificar a análise dos dados do
SINASC. Entretanto, o limite máximo de partos cesáreos definido pelo
Ministério da Saúde, que impede a entrada de dados no sistema uma
vez que esse limite é alcançado, resulta na perda de muitas
informações.
No sistema de saúde suplementar, a incorporação de alguns
dados da gestação atual no sistema de informações utilizado, poderia
contribuir para a análise dos resultados obtidos e o retorno dessa
informação para os diversos prestadores.
É possível também considerar a imposição de limites para as
intervenções
obstétricas
no
sistema
de
saúde
suplementar,
principalmente das taxas de cesariana, a exemplo da iniciativa adotada
pelo Ministério da Saúde. Essa estratégia poderia ou não ser acoplada
à implantação da segunda opinião mandatória, sendo a indicação da
cesariana validada por um auditor. Algumas restrições importantes
devem ser consideradas para a implantação dessas estratégias. Em
primeiro lugar, a própria demanda das mulheres pelo parto cesariano.
No estudo realizado em duas maternidades privadas do Rio de
Janeiro, a demanda das mulheres pelo parto cesáreo foi de 30% já no
início da gestação, sendo necessário um trabalho educativo de longo
prazo com as mulheres, que poderá resultar ou não em modificação
89
desse perfil. Em segundo lugar, a própria restrição dos profissionais
médicos
a
interferências
em
sua
prática
privada,
já
citada
anteriormente. E por último, mas de extrema importância, é a ausência
de evidências científicas que demonstrem conseqüências negativas
das cesáreas eletivas. Embora estudos sugiram que indicações
inadequadas de cesariana possam levar à maior morbi-mortalidade
materna,
fetal
e
neonatal2-6,
não
existem
ensaios
clínicos
randomizados que comprovem piores resultados maternos e perinatais
associados à cesárea a pedido.
3) Estratégias para garantia do suporte contínuo no parto = esta é uma
prática que dispõe de forte evidência científica sobre seus benefícios
para a redução da taxa de cesariana, devendo ser garantida em todos
os serviços públicos e privados. No âmbito dos serviços públicos, já
existe uma lei federal que garante às mulheres a presença de um
acompanhante familiar no momento do parto, mas não existem ainda
estudos que avaliem a implantação dessa prática nacionalmente.
Pode-se supor que muitas mulheres ainda careçam de um suporte
adequado durante o parto, que poderiam ser fornecidos por
enfermeiras da equipe hospitalar. Estudos seriam necessários para
avaliar a efetividade dessa estratégia em nosso meio.
Nos serviços privados, embora a gestante esteja freqüentemente
acompanhada de seu médico particular e de familiares, nem sempre o
suporte intraparto está garantido nos três componentes que o
caracterizam: informação, conforto físico e suporte emocional. Já
existem evidências demonstrando que o melhor suporte é aquele
fornecido por profissionais que não façam parte da equipe hospitalar,
estando este ator com sua atuação voltada exclusivamente para o
fornecimento do suporte. Em alguns países, como nos EUA, e também
de forma incipiente no Brasil, já existem profissionais, geralmente
denominadas de doulas, que prestam este tipo de cuidado, que se
inicia no pré-natal e se estende até o parto ou pós-parto imediato.
Poderia-se pensar na inclusão dessa profissional na equipe de saúde
coberta pelos planos de saúde, sendo os gastos com o pagamento
90
desse profissional compensados pela redução de despesas com parto
operatório, parto cesariano e uso de analgesia ou anestesia. Uma
outra estratégia possível seria implantar intervenções direcionadas aos
familiares, visando maior preparação dos mesmos para o fornecimento
do suporte, embora não existam estudos que avaliem os benefícios do
suporte
no
parto
fornecido
exclusivamente
por
familiares.
A
implantação de doulas e o trabalho com familiares também seriam
estratégias viáveis nos serviços públicos de saúde;
4) Estratégias relacionadas à assistência pré-natal = o cuidado
continuado no pré-natal é uma intervenção que apresenta resultados
benéficos comprovados, incluindo a redução da taxa de cesariana.
Especificamente para as mulheres de alto risco para prematuridade e
baixo peso ao nascer, o suporte social no pré-natal também resultou
em menores taxas de cesariana, além de melhores resultados
psicossociais em alguns estudos.
Os benefícios encontrados no
modelo que enfatiza a continuidade do cuidado são promissores para
o setor público, principalmente no contexto brasileiro de reformulação
da atenção básica com expansão da estratégia saúde da família, onde
a questão da responsabilização da equipe pela clientela adstrita é
central, propiciando a continuidade da assistência durante o pré-natal.
Entretanto, a continuidade do cuidado até o parto e pós-parto exige
maior integração entre os serviços de atenção ambulatorial e
hospitalar, constituindo-se em enorme desafio para o setor público.
Já para o setor privado, a relevância desta estratégia não é tão clara,
já que em geral a mulher é acompanhada pelo mesmo profissional
durante o pré-natal, parto e pós-parto. Para aquelas mulheres que
dispõem de cobertura do plano de saúde para a assistência pré-natal,
mas não para o parto, ou vice-versa, a descontinuidade da assistência
pode ocorrer. Caso esta situação seja muito freqüente, estratégias
específicas poderiam ser pensadas para esse tipo de clientela. A
inclusão da doula na equipe de saúde poderia ser uma opção para
garantir a continuidade do cuidado.
91
Tabela 2 – Característica dos artigos revisados segundo tipo de estratégia utilizada
Indução
Artigo
País de estudo
Intervenção
Misoprostol (MP) X MP + sonda X
(DG) + sonda
dinoprostone
Desfecho primário
Desfecho secundário
Tempo indução-parto
Não descritos. Taxa de cesariana apresentada
nos resultados
Barrileaux et al.
Estados Unidos
Bolnick et al.
Estados Unidos
DG + baixa dose de ocitocina X MP 25µg + alta dose
ocitocina para indução do TP em bishop <=6
Tempo indução-parto
Taxa de cesariana, hiperestimulação uterina
Carlan SJ et al.
Estados Unidos
Misoprostol oral 200µg X Misoprostol vaginal 50µg
Interrupção da intervenção
Taxa de cesariana, taquisistolia e
hiperestimulação
Christensen et al.
Estados Unidos
Ocitocina + DG X Ocitocina pós DG
Tempo indução-parto
Mudança do escore Bishop, partos em 24h,
taxa de cesariana, desfechos maternos e
neonatais
Gelisen et al.
Turquia
Misoprostol 50µg vaginal X ocitocina X sonda de foley
X aguardar 42 semanas
Taxa de cesariana, TMP neonatais
Cesariana emergencial e efeitos adversos (
taquisistolia)
Gemund et al.
Holanda
Misoprostol 25 µg vaginal de 4/4 horas X DG 1mg 4/4
horas
Desfecho neonatal adveso
Duração do TP; TP e satisfação das mulheres
Ghidini A et al.
Estados Unidos
Misoprostol intravaginal 50µg x 100µg
Taxa de cesariana
Intervalo indução-parto, PN em 24h e
desfechos neonatais
Brasil
Misoprostol 25µg X conduta expectante
Tempo recrutamento - parto
Tipo de parto, hipercontratilidade, morbidade
neonatal e materna, complicações TP/parto
Guinn DA et al.
Estados Unidos
Foley + ocitocina X foley + infusão salina + ocitocina
Tempo inserção do cateter - parto
Taxa de cesariana, amniotite, morbidade
materna e neonatal
Karjane NW et al.
Estados Unidos
Foley + ocitocina X foley + infusão salina + ocitocina
Tempo indução-parto
Taxa de cesariana e corioamniotite
Kwon JS et al.
Canadá
Misoprostol 50µg vaginal X 50µg oral
Tempo indução-parto
Taxa de cesariana; desfechos neonatais;
alteraçõea de contratilidade uterina
Meydanli
Turquia
Misoprostol 25µg vaginal X 50µg vaginal
Tempo indução-parto
Tipo de parto; taquisistolia; cesariana
emergência; desfechos perinatais
Estados Unidos
Amniotomia e/ou ocitocina X expectante
Taxa de cesariana
Desfechos maternos e neonatais
Turquia
Misoprostol intra vaginal 50µg X 100µg
Taxa de cesariana / parto vaginal em 24h
Parto vaginal mais de 24 h; uso de ocitocina;
intervenções intra-parto; morbimortalidade
fetal e neonatal; PH artéria umbilical
Suiça e Reino Unido
Misoprostol intra vaginal 50µg (máximo 100) X
Dinoprostone 1mg (máximo 4)
Parto vaginal em 24h
Hiperestimulação; cesariana; resultados
neonatais
Escócia
Misoprostol 50µg sub-lingual x 50µg oral
Parto vaginal em 24h
Uso de ocitocina, tipo de parto, cesariana por
sofrimento fetal, hiperestimulação, efeitos
gástricos, desfechos neonatais
Brasil
Hialuronidase x cateter de foley
Variação do índice de Bishop
Duração da indução, tipo de parto, indicação
da cesariana, satisfação da mulher
da Graça Krupa et al.
Nielsen PE et al.
Ozoy M et al.
Pandis GK et al.
Shetty A et al.
Surita FG et al.
92
Indução
Artigo
População
Critério
Randomização
Fluxograma
Mascaramento
Barrileaux et al.
339 mulheres
Feto único, cefálico, Indicação para indução, bolsa
íntegra, ausência de cicatriz uterina
Adequada
Não, mas descreve no texto os
desvios de protocolo
Não se aplica
Bolnick et al.
151 mulheres
Feto único; cefálico; IG: 37-43; Bishop<=6; sem
cesariana anterior ou cicatriz; CTG reativa; < 4
contrações em 20 minutos. Exclusão: peso > 4500,
corioamniotite
Adequada
Não
Profissionais sim, pacientes não
Carlan SJ et al.
1004 mulheres
Feto único, cefálico, com indicação para indução,
bishop < 7, IG > 24 sem, peso < 4500g, contrações< 4
em 20 min
Adequada
Sim
Não se aplica
71 mulheres
Feto único, cefálico, sem cesariana anterior, bishop
<=6, indicação para indução
Adequada
Não
Não se aplica
Parcialmente adequada
(envelope e ocultamento)
Não
Não se aplica
Christensen et al.
Gelisen et al.
Feto único; cefálico; IG >= 41 sem.; colo desfavorável;
600 (300 controle X 300 no intervenção - 100 bishop < 5; CTG reativa; membranas íntegras; sem
contração; peso < 4500. Exclusão: cesariana anterior;
em cada subgrupo)
obesidade e paridade >= 5
Gemund et al.
681 mulheres
Feto único cefálico ou pélvico; IG >=36sem; com
indicação para indução;bishop<= 6 sem cesariana
prévia ou outra cirurgia uterina
Adequada
Sim
Não se aplica à mulher e
profissional; não informado para
aferição
Ghidini A et al.
58 mulheres
Feto único, cefálico, IG >=37 sem; sem cesariana
transversa prévia, BCF reativo, dilatação até 3cm
Inadequada
Não
Não
da Graça Krupa et al.
150 mulheres
Feto único, cefálico, RPMO sem TP, IG >= 37 sem,
sem cesariana anterior, CTG reativo
Adequada
Sim
Não se aplica
Guinn DA et al.
87 mulheres
Feto único; cefálico; indicação de indução; bishop <=
5; membrana íntegra; sem cesariana vertical anterior
Adequada
Sim
Não se aplica
Karjane NW et al.
140 mulheres
Feto único; cefálico; IG >=34sem.; 18 anos ou mais;
indicação de indução; bishop<= 5; bolsa íntegra; CTG
reativa; sem cesariana anterior
Adequada
Sim
Não seaplica
Kwon JS et al.
160 mulheres
Feto único; indicação de indução; IG 37 a 42 sem.;
sem cicatriz; sem RPMO; sem oligodramnia; 50%
apagado; > 2cm dilatação
Adequada
Não
Não se aplica
Meydanli
120 mulheres
Feto único; IG > 41 sem.;cefálico; menbrana íntegra;
< 4 contraçõea; < 4500g; bishop<5
Adequada
Não
Adequada
Nielsen PE et al.
226 mulheres
Feto único; cefálico; IG >=39sem.; bishop >=5; idade
17 ou mais
Parcialmente adequada
Sim
Não se aplica
Ozoy M et al.
72 mulheres
Feto único; IG >= 39 sem.; indicação de indução;
dilatação <3; paridade < 5
Não explicitada
Não
Não informado
Pandis GK et al.
435 mulheres
Feto único; cefálico; idade >=16; IG >=37 sem;
membrana íntegra; sem cesariana anterior
Adequada
Não, porém disponíveis em
tabela
Não se aplica mulher e
profissional; cegada para
desfecho
Shetty A et al.
100 mulheres
Feto único, cefálico, paridade <=5, CTG reativa, sem
cesariana prévia, IG > 37 semanas, indicação de
indução, Bishop<8,
Parcialmente adequada
Não, porém estudo sem
perdas
Não se aplica. Não informado
para aferição.
Surita FG et al.
140 mulheres
Feto único, cefálico, IG >=37 semanas, indicação de
indução, Bishop<=5, CTG reativa, <= uma cesariana,
Parcialmente adequada
Não
Não se aplica
93
Indução
Artigo
Barrileaux et al.
Bolnick et al.
Carlan SJ et al.
Análise
Resultados
Limitações
Intenção de tratamento
Sem diferença significativa entre os grupos
Tamanho amostral insuficiente para desfechos
secundários, inclusive cesariana
Não diz se foi por intenção de tratamento; feita análise de
subgrupo não planejada previamente.
Sem diferença entre os grupos, sem redução de cesariana
Tamanho amostral insuficiente para desfechos
secundários
Sem diferença entre os grupos para eficácia. Mais efeitos
Tamanho amostral insuficiente para taxa de cesariana
adversos e mais cesariana no grupo oral ( NS limítrofe)
Intenção de tratamento
Não foi por intenção de tratamento; fez análise de subgruponão
planejada anteriormente
DG + ocitocina com < duração intervalo-parto e mais
partos em 24h
Tamanho amostral insuficiente para desfechos
secundários
Gelisen et al.
Intenção de tratamento; não explica cálculo de tamanho
amostral, não faz ajuste nem análise de subgrupo
Indução do TP com 41 sem; menor morbidade neonatal se
aumento de cesariana
Limitações metodológicas (randomização e
amostragem)
Gemund et al.
Intenção de tratamento; ajuste para variáveis neonatais; análise
de subgrupo ( nulíparas x multíparas)
Não houve diferença para desfechos neonatais e
satisfação. Grupo do misoprostol com menos cesariana,
menos internação e menor tempo de indução
-
Ghidini A et al.
Não informa se foi por intenção de tratamento
Mais cesariana no grupo intenvenção 100mcg porém NS
Muitas limitações metodológicas e amostra
insuficiente
Intenção de tratamento; não houve ajuste embora fosse
necessário
Menor ponto de latência, menor tempo de recrutamento
para o parto no grupo intervenção, cesariana NS
Grupos não comparáveis em relação à paridade.
Bishop não disponível. Numero peq para desfechos
secundários inclusive cesariana.
Intenção de tratamento e adesão ao protocolo
Infusão salina não aumentou eficácia da indução com foley
Tamanho amostral insuficiente para o desfecho
estudado
Karjane NW et al.
Intenção de tratamento multivariada para tempo de indução;
sem análise de subgrupo
Infusão salina reduziu duração do tempo indução-parto
sem afetar taxa de cesariana
Tamanho amostral insuficiente para desfechos
secundários
Kwon JS et al.
Intenção de tratamento; tamanho amostral calculado apenas
para desfecho primário, feita análise de sugrupo não prevista
no início do estudo
Menor duração do tempo indução-parto no vaginal Menor
apgar, maiores taxas de cesariana de urgencia e BCF
alterado no grupo intervenção
Tamanho amostral insuficiente para o desfechos
secundários
Não foi por intenção de tratamento
Redução de 60min sem significância
-
Intenção de tratamento com análise de subgrupo não prevista
Indução não resultou em aumento na taxa de cesarianas
Tamanho amostral insuficiente. Limitações
metodológicas
Intenção de tratamento
Não houve diferença entre os grupos
Não explicou tamanho amostral nem mascaramento
Não foi por intenção de tratamento; adoção de protocolo; feita
análise de subgrupo prevista
Misoprostol < duração do TP; mais PN; menos ocitocina.
No subgrupo: mulh colo <1, não houve dif.; Colo 1 a 4
misoprostol foi melhor; Colo > 4 ausência de PN em
ambos os grupos
-
Intenção de tratamento; análise de sub-grupo das mulheres
com parto vaginal
Misoprostol sub-lingual com eficácia para indução do parto
Tamanho amostral insuficiente para desfechos
secundários
Intenção de tratamento, sem análise de sub-grupo
Ambos os métodos eficazes e seguros com poucas
complicações maternas e fetais. Foley com menor tempo
de indução e menor custo. Hialuronidase depende da
indicação (uso em consultório)
Randomização não adequada, não apresenta tabela
de comparabilidade.
Christensen et al.
da Graça Krupa et al.
Guinn DA et al.
Meydanli
Nielsen PE et al.
Ozoy M et al.
Pandis GK et al.
Shetty A et al.
Surita FG et al.
94
Condução do TP
Artigo
País de estudo
Intervenção
Desfecho primário
Desfecho secundário
Beall MH et al.
Estados Unidos
Manobra MC Robertson preventiva distócia de ombro
X manobra cooperativa
Tempo do delivramento do ombro
Taxa de cesariana; admissão UTI neonatal
Hutton L et al.
Canadá, EUA, UK, Austrália, Nova
Zelândia, Israel, Egito
Versão externa precoce (34 x 37 sem)
Proporção de apresentação não cefálica à
termo
Taxa de cesariana e complicações perinatais
Pattinson et al.
Africa do Sul
Condução agressiva TP( exame vaginal 2/2H, uso de
ocitocina se linha de alerta ultrapassada) X Cuidado
expectante ( exame vaginal 4/4 e uso de partograma
com 2 linhas , alerta e ação)
Tipo de parto; uso de ocitocina, índice de
apgar, analgesia, morbimortalidade neonatal
-
Plunkett B et al.
Estados Unidos
Puxo induzido X puxo espontâneo
Duração do tempo do puxo
Tipo de parto, complicações maternas e
neonatais, satisfação materna
Índia
Amnioinfusão X tratamento convencional
Taxa de cesariana
Síndorme de aspiração meconial, Apgar,
outros desfechos neonatais
Tailândia
Condução Ativa do trabalho de parto
(amniotomia+ocitocina+CTG) X manejo
convencional
Taxa de cesariana, duração do trabalho de
parto
-
Suécia
CTG X CTG + ECG fetal
Acidose metabólica em artéria umbilical
Parto operatótio por sofrimento fetal
Austrália
CTG X CTG + oximetria fetal
Parto operatório por sofrimento fetal
(cesariana, fórceps, vácuo)
Taxa total de parto operatório
Irlanda
CTG X ausculta intermitente
Morbimortalidade neonatal
Taxa de cesariana; fórceps, episiotomia;
internação UTI; índice de apgar; desfechos
maternos
Klauser CK et al.
Estados Unidos
CTG X CTG + oximetria fetal
Taxa de cesariana
-
Kuhnert M et al.
Alemanha
CTG + scalp X CTG +scalp + oximetria
Parto operatório (forceps e cesariana) e
punção (scalp) fetal
-
Mires G et al.
Escócia
CTG X Doppler
Acidose metabólica em artéria umbilical
Apgar e parto operatório
Willians KP et al.
Canadá
CTG X Doppler
Taxa de cesariana por sofrimento fetal no
trabalho de parto
Taxa de cesariana, Apgar 1º e 5º minuto,
mecônio, natimortalidade, internação em UTI
neonatal
Rathor A et al.
Somprasit et al.
Bem-estar fetal
Amer-Wahlin et al.
East et al.
Impey L et al.
95
Condução do TP
Artigo
População
Critério
Randomização
Fluxograma
Mascaramento
Beall MH et al.
185 mulheres, dados do desfecho primário
disponíveispara 128 mulheres
Feto único, cefálico, peso mínimo = 3800g
Parcialmente adequada
Não
Não se aplica
Hutton L et al.
232 mulheres
Feto único; nulíparas com qualquer apresentação,
multíparas com pélvica completa. Grupo 1: 34 a 36
sem; grupo 2: 37 ou mais. Exclusão: paridade maior
que 4 e contra-indicações obstétricas
Adequada (sem ocultamento)
Sim
Não se aplica
Pattinson et al.
694 mulheres
Nuliparas em TP ativo. Exclusão: IG ignorada com
peso fetal estimado <2500g
Parcialmente adequada; não
explicita "ocultamento" nem
quem gerou a randomização
Plunkett B et al.
202 mulheres
Feto único, cefálico, nulíparas, à termo, mulheres em
analgesia peridural,. Exclusão das gestantes com
diabetes
Parcialmente adequada; não
explicita "ocultamento"
Sim
Não de aplica
Rathor A et al.
200 mulheres
Feto único, cefálico, IG >=37 semanas, líquido
amniótico meconial. Exclusão:amniotite
Parcialmente adequada; não
explicita "ocultamento"
Não
Não se aplica. Não informado
para aferição do desfecho
975 (325 no manejo ativo x 650 no manejo
convencional)
Feto único, cefálico, primípara, à termo, em TP.
Exclusão: complicações médicas
Adequada
Não
Não se aplica.
4.966 mulheres (multicênntrico)
Pacientes em TP, IG > 36 sem., feto único, cefálico,
com indicação de CTG
Mal explicitada
Sim
Não se aplica
601 mulherea ( 4 maternidades. Sde volume)
hosp. Terciário
CTG não reativo TP, IG > 36 sem., RPMO ou
amniotomia, feto único, cefálico
Parcialmente adequada
Sim
Não se aplica. Não informado
para aferição do desfecho
Impey L et al.
8580 mulheres
Mulheres de baixo risco em TP
Adequada
Sim
Sim para afericão. Não se aplica
para mulheres e profissionais
Klauser CK et al.
327 mulheres
Feto cefálico; IG > 28 sem.; dilatação >2; bolsa rota;
altura <= -5. exclusão; corioamniotite e contra
indicações PN
Inadequada
Sim
Não se aplica; para aferição não
informado
Kuhnert M et al.
146 mulheres
Feto único; cefálico; mulheres em TP com cardio não
reativa; IG >36sem. ; CTG alterado (escore >8).
Exclusão: cesariana programada, herpes, HPV,
placenta prévia
Inadequada (nada informado)
Não
Não se aplica mulher e
profissional; não informado para
aferição
Mires G et al.
3.752 mulheres
Exclusão: complicações obstétricas, suspeita de
CIUR, DPP, sangramento vaginal, gravidez múltipla,
malformação fetal, cesariana anterior, apresentação
pélvica
Adequada
Sim
Sim
Willians KP et al.
1360 mulheres
Alto risco, sem TP, IG > 32 sem. Exclusão: rotura
prematura de membranas, gravidez múltipla, óbito
fetal, anomalia congênita, ter participado do estudo
anteriormente.
Adequada+I10
Não, mas descreve no texto os
desvios de protocolo
Não se aplica
Somprasit et al.
Não, mas descreve no texto os Não se aplica e não informado
desvios de protocolo
para análise
Bem-estar fetal
Amer-Wahlin et al.
East et al.
96
Condução do TP
Artigo
Análise
Resultados
Limitações
Sem redução do tempo de delivramento; mais cesariana no
Viés de seleção, viés de internação, viés de aferição
grupo intervenção
Beall MH et al.
Não foi por intenção de tratamento; não houve ajuste
Hutton L et al.
Intenção de tratamento sem análise de subgrupo
Não houve poder estatístico para confirmar evidência
-
Pattinson et al.
Intenção de tratamento, apresenta análise de subgrupo não
prevista
Conduta agressiva teve menor taxa dde cesariana
Metodológicas: não alcançou tam amostral estimado
e baixa adesão dos profissionais ao protocolo
Plunkett B et al.
Intenção de tratamento, apresenta análise de subgrupo
(mulheres com "strong urge to push" x "non strong")
Não houve diferença entre os grupos
-
Intenção de tratamento
Menor taxa de cesariana e morbidade neonatal no grupo
intervenção
-
Análise limitada (não foi por intenção de tratamento, não teve
análise de sub-grupo, não descreve tamanho amostral).
Redução de quase 20% na taxa de cesariana (NS)
Tamanho amostral insuficiente e limitações da análise
Intenção de tratamento e análise de sensibilidade
Intervenção diminui acidose anterial umbilical e cesariana
por sofrimento fetal. Com análise de sensibilidade,
excluindo mal formados e registros inadequados, alcançou
significância estatística
-
Interina/interrupção, regressão logística com ajuste, não houve
análise de subgrupo
Intervenção com menor taxa de parto operatório por
sofrimento fetal explicado pela menor cesariana porém
aumento de fórceps
Seleção de mulheres não permite generalização;
tamanho amostral insuficiente para desfechos
secundários
Intenção de tratamento; sem ajuste para variáveis
Sem diferença entre os grupos
Validade externa limitada por modelo de
acompanhamento ao TP muito diferenciado (manejo
ativo)
Klauser CK et al.
Não foi por intenção de tratamento; sem análise de subgrupo
Não houve redução de cesariana
Metodológicas, randomizazão inadequada, tamanho
amostral insuficiente, análise não foi por intenção de
tratamento
Kuhnert M et al.
Não foi por intenção de tratamento; sem análise de subgrupo
nem ajustes
Diminuição da taxa de cesariana, vácuo e scalp
Sem informações do local de estudo, randomização
não é clara. Não apresentou tabela comparando os 2
grupos
Intenção de tratamento; análise de subgrupo
Sem diferença entre os grupos na incid. de acidose
metabólica na análise global e de subgrupo; > incid. de
parto operatório e de analgesia epidural no grupo Doppler
na análise global e de subgrupo
Menos perdas ocorreriam se o consentimento fosse
pedido no final da gestação e se esperasse até a
admissão para o parto para que a randomização
ocorresse
Intenção de tratamento; análise de subgrupo descritiva
Redução de cesariana por sofrimento fetal no grupo
intervenção
Amostra não foi calculada para análise dos subgrupos
Rathor A et al.
Somprasit et al.
Bem-estar fetal
Amer-Wahlin et al.
East et al.
Impey L et al.
Mires G et al.
Willians KP et al.
97
Analgesia
Artigo
País de estudo
Intervenção
Desfecho primário
Desfecho secundário
Comet Study
Inglaterra
Bupivacaina + fentanil epidural X bupivacaina +
fentanil combinada (epidural + raquidiana) X
bupivacaina em dose maior
Tipo de parto
Progressão do trabalho de parto, analgesia,
desfechos neonatais
Dickinson et al.
Austrália
Analgesia epidural X métodos não farmacológicos
Taxa de cesariana
Duração do trabalho de parto; duração do
período expulsivo; uso de analgesia; APGAR;
PH arterial
Estados Unidos
Epidural X opióide
Taxa de cesariana
Dor, satisfação, hipotensão, edema pulmonar,
eclâmpsia, desfechos neonatais
Howell et al.
Reino Unido
Epidural X Petidina intramuscular
Dor nas costas no terceiro e décimo segundo
mês pós-parto
Parto operatório (cesariana, forceps, vácuo);
satisfação materna
Lee BB et al.
China
Ropivacaína + fentanil X Bupivavaína + fentanil
Taxa de parto operatório
Qualidade da analgesia; satisfação/dor;
mortalidade neonatal
Lucas et al.
Estados Unidos
Epidural X Meperidina
Tipo de parto
Desfechos neonatais (apgar 5' <=3, asfixia,
ventilação naloxane); duração do trabalho de
parto
Ohel G et al.
Israel
Epidural precoce ( dilatação < 3cm) x tardia (dilatação
>= 4cm)
Taxa de cesariana
Desfechos obstétricos e neonatais, grau de
controle materno e satisfação materna com a
analgesia epidural
Estados Unidos
Peridural X Meperidina
Taxa de cesariana
Nível de dor e satisfação
Uruguai
Meperidina X Placebo para redução do tempo de TP
Tempo do trabalho de parto
Tipo de parto, desfechos neonatais (asfixia),
procedimentos cirúrgicos
País de estudo
Intervenção
Desfecho primário
Desfecho secundário
Argentina; Brasil; Cuba; México
Segunda opinião mandatória (com treinamento)
Taxa de cesariana ( redução de 15 a 20%)
Satisfação da mulher; aceitação obstetra;
desfechos perinatais; tipo cesariana
Elferink-stinkens et al.
Holanda
Relatório "feedback"
Morbidade neonatal
Mudanças nas taxas de intervenção
Homer et al.
Austrália
Cuidado continuado "midwife" e obstetra
Taxa de cesariana
Trabalho de parto, trauma perineal, admissão
neonatal
Estados Unidos
Cuidado pré-natal ampliado
Baixo peso ao nascer; prematuridade;
percepção do pré-natal
Taxa de cesariana
Estados Unidos e Canadá
Suporte de enfermagem pragmático
Taxa de cesariana
Eventos intraparto; morbidades neonatais e
maternas
Saisto et al.
Finlândia
Terapia cognitiva X atendimento convencional
Taxa de cesariana; demanda para cesariana
Ansiedade, depressão, satisfação
Shorten A et al.
Austrália
Head BB et al.
Sharma SK et al.
Sosa CG et al.
Estratégias institucionais
Artigo
Althabe et al.
Klerman LV et al.
Estratégias voltadas para as mulheres
Hodnett ED et al.
Nível de conhecimento; escore de conflito de
Estratégia educativa X Pré-natal convencional para
decisão; preferência pelo tipo de parto com 36
aumentar NBAC
semanas
98
Satisfação de 6 a 8 sem. pós-parto; tipo de
parto; ter feito prova de trabalho de parto X
cesariana eletiva
Analgesia
Artigo
População
Critério
Randomização
Fluxograma
Mascaramento
Comet Study
1054 mulheres
Nuliparas que solicitaram analgesia, sem analgesia
peridural anterior, sem petidina nas últimas 4 horas
Adequada
Sim
Não; aferição cegada
Dickinson et al.
992 mulheres
Feto único; cefálico; nuliparas; intenção de parto
normal; IG 37 a 41 sem.; dilatação < 5
Adequada
Não
Não se aplica
116 mulheres+G51
Feto único, cefálico, pré-eclâmpsia grave, IG > 24
semanas, dilatação < 5, solicitação analgesia
Adequada
Não
Não se aplica
Howell et al.
369
Primigesta, sem patologias, à termo
Adequada
Sim
Não se aplica
Lee BB et al.
350 mulheres
Feto único, à termo; ASA I / II; trabalho de parto;
solicitação de analgesia. Exclusão: meperidina,
cesariana prévia
Parcialmente adequada
Não, mas descreve no texto os
desvios de protocolo
Adequada
Lucas et al.
736 pares
DHEG (>=90) que solicitaram analgesia
Parcialmente adequada
Não, mas descreve no texto os
desvios de protocolo
Não se aplica
Ohel G et al.
449 mulheres
Nulíparas, IG > 36 sem., dilatação < 3cm. Exclusão:
peso estimado > 4kg.
Adequada
Não
Não se aplica
Sharma SK et al.
459
Feto único, cefálico, nulipara, trabalho de parto, baixo
risco
Parcialmente adequada
Sim
Não se aplica
Sosa CG et al.
407
Feto único, cefálico, à termo, membrana rota com
indicação para indução (distocia)
Adequada
Sim
Sim, duplo cego
População
Critério
Randomização
Fluxograma
Mascaramento
34 hospitais públicos. 149.276 partos
Ter taxa de cerárea maior que 15% e mais de mil
partos por ano
Paracialmente adequada
Sim
Não
2.693 RN
Nível secundário (departamento de obstetrícia)
Mal explicitada
Não
Não se aplica para intervenção.
Sim para aferição.
Homer et al.
Hospitais públicos - centros comunitários; 1283 1089 -(640, 643) - (550, 539)
IG < 24 semanas; habit; saud; < 2 cesarianas
Adequada
Sim
Não se aplica
Klerman LV et al.
Afro-americana. 619: 318 e 301. USA - Alabama
IG entre 16 e 25 sem. Risco >= 10
Mal explicitada
Não
Não se aplica
Multicêntrico - 13 hospitais - 695
Feto único, taxa de cesária 15%; epidural disponível;
IG > 34 semanas; trabalho de parto; cesariana prévia
não explicitado
Parcialmente adequada
Sim
Não se aplica
176 mulheres (112 com 3 questionários);
Baixo risco; todas com medo do parto normal; 60%
demanda por cesariana
Parcialmente adequada
Sim
Não se aplica
227 mulheres
Feto único, IG entre 12 e 18 sem., <=uma cesariana
prévia.
Adequada
Sim
Sim
Head BB et al.
Estratégias institucionais
Artigo
Althabe et al.
Elferink-stinkens et al.
Estratégias voltadas para as mulheres
Hodnett ED et al.
Saisto et al.
Shorten A et al.
99
Analgesia
Artigo
Comet Study
Dickinson et al.
Análise
Resultados
Limitações
Intenção de tratamento
Aumentou o parto vaginal espontâneo nos dois grupos com
baixa dose
-
Intenção de tratamento; feita análise interina no grupo que
Menos epidural, menos parto operatório, menor duração do
Tamanho amostral insuficiente; muita migração entre
envolveu baixa adesão das mulheres, com muita migração
período expulsivo no grupo com analgesia não
os grupos
entre os grupos decidindo-se pela interrupçãp do estudo; feita
farmacológica
análise de sub-grupos não prevista
Intenção de tratamento
Sem diferença para cesariana; menos dor e maior
satisfação com analgesia
Tamanho amostral insuficiente
Howell et al.
Intenção de tratamento; descritos desvios; sem ajustes
Aumento na duração do segundo estágio do TP e de parto
forceps no grupo peridural; Não houve diferença para dor
nas costas;
Tamanho amostral não foi calculado para analisar
cesariana
Lee BB et al.
Intenção de tratamento
Não houve diferença para o tipo de parto; bupivacaina
diminuiu o tempo do trabalho de parto
Fluxograma não explicitado
Lucas et al.
Intenção de tratamento
Sem diferenças no tipo de parto, aumento de cesariana,
aumento ne parto por forceps, dimunuição da dor e mais
internação em UTI neonatal, aumento no suporte
ventilatório P limítrofe
Tamanho amostral insuficiente para desfechos
secundários
Ohel G et al.
Intenção de tratamento
Menor tempo ( a partir da randomização) até dilatação total
no grupo precoce. Sem diferenças entre os grupos nas
taxas de cesariana. Alto grau de satisfação nos 2 grupos.
Inclusão de mulheres em trabalho de parto tando
espontâneos quanto induzidos
Intenção de tratamento/ adesão
Não houve diferença na taxa de cesariana nem nas
complicações maternas e neonatais
Tamanho amostral insuficiente para desfechos
secundários
Intenção de tratamento; ajuste para multiparidade; análise de
sub-grupo
Meperidina não traz benefícios e está associada a
desfechos neontais negativos
Tamanho amostral insuficiente para desfechos
secundários
Resultados
Limitações
Head BB et al.
Sharma SK et al.
Sosa CG et al.
Estratégias institucionais
Artigo
Althabe et al.
Elferink-stinkens et al.
Homer et al.
Klerman LV et al.
Análise
Ajuste para primípara e cesariana prévia
Redução: 1,9 (7 - 12,6%)
Não relatada
Intenção de tratamento; ajuste para prováveis fatores
confundidores
Intraparto: 2,2 (12,6%)
Não houve mudança
Implementação: 88% - não implementação
"burocrática"; concordantes 96%, discordantes 1,5%;
provável homogeneidade dos analizadores
-
Redução da cesariana com modelo centrado na paciente e
Tamanho amostral insuficiente para dados perinatais
continuidade, de 10 para 5%
Não melhorou baixo peso ao nascer e prematuridade;
aumentou a satisfação da mulher
Pré-natal bom X pré-natal ótimo: grupos
homogêneos. "Não ter carro" como indicador de risco:
inadequado. Tamanho amostral insuficiente. IG até 26
semanas: pouco tempo de exposição
Intenção de tratamento; avaliação de interação
Não houve diferença
Não apresenta tabela para avaliar detalhamento e
suporte
Intenção de tratamento
Houve redução nos dois grupos mas não houve diferença
entre os grupos
As diferenças entre intervenção e controle não são
bem claras
Não relatada
Estratégias voltadas para as mulheres
Hodnett ED et al.
Saisto et al.
Shorten A et al.
Aumento de conhecimento; redução do conflito decisional
Intenção de tratamento; ajuste para outros fatores (educação) sem redução de cesariana; papel do médico impede que as
mulheres tenham o parto que desejam.
100
Questionário não validado, porém não existe outro
Referências bibliográficas
1. World Health Organization. Appropriate technology for birth. Lancet
1985; 2(84532): 436-67.
2. Barros FC, Victora CG, Barros AJ, Santos IS, Albernaz E, Matijasevich A
et al. The challenge of reducing neonatal mortality in middle-income
countries: findings from three Brazilian birth cohorts in 1982, 1993, and
2004. Lancet 2005; 365(9462):847-54.
3. Villar J, Valladares E, Wojdyla D. Caesarean delivery rates and
pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and
perinatal health in Latin América. Lancet 2006; 367(9525):1819-29.
4. Visco AG, Viswanathan M, Lohr KN et al. Cesarean delivery on maternal
request:
maternal
and
neonatal
outcomes.
Obstet
Gynecol
2006;108(6):1517-29.
5. Liu S, Liston RM, Joseph KS et al. (Maternal health Study Group of the
Canadian Perinatal Surveillance System). Maternal mortality and severe
morbidity associated with low-risk planned cesarean delivery versus
planned vaginal delivery at term. CMAJ 2007;176(4):455-60.
6. Zanardo V, Simbi AK, Franzoi M et al. Neonatal respiratory morbidity risk
and mode of delivery at term: influence of timing of elective caesarean
delivery. Acta Paediatr 2004;93(5):643-7.
7. Mawson AR. Reducing cesarean delivery rates in managed care
organizations. Am J Managed Care 2002; 8(8):730-40.
8. Walker R, Turnbull D, Wilkinson C. Strategies to address global
cesarean section rates: a review of the evidence. Birth 2002
Mar;29(1):28-39.
9. Chaillet N, Dumont A.
Evidence-Based Strategies for Reducing
Cesarean Section Rates: A Meta-Analysis. Birth 2007; 34 (1): 53-64.
10. Sakala C. Medically unnecessary cesarean section births: introduction to
a symposium.Soc Sci Med. 1993 Nov;37(10):1177-98
11. Hofmeyr GJ, Gulmezoglu AM. Vaginal misoprostol for cervical ripening
and
induction
of
labour.
Cochrane
2003;(1):CD000941
101
Database
Syst
Rev
12. Bartusevicius A, Barcaite E, Nadisauskiene R. Oral, vaginal and
sublingual misoprostol for induction of labor. Int J Gynaecol Obstet
2005;91(1):2-9
13. Crane JM, Butler B, Young DC, Hannah ME. Misoprostol compared with
prostaglandin E2 for labour induction in women at term with intact
membranes and unfavourable cervix: a systematic review. BJOG
2006;113(12):1366-76.
14. Alfirevic Z, Weeks A. Oral misoprostol for induction of labour. Cochrane
Database Syst Rev 2006; CD001338 (update de 2001)
15. Hughes EG, Kelly AJ, Kavanagh J. Dinoprostone vaginal insert for
cervical
ripening
and
labor
induction:
a
meta-analysis.
Obstet
Gynecol;97(5 Pt 2):847-55
16. Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Vaginal prostaglandin (PGE2 and
PGF2a) for induction of labour at term. Cochrane Database Syst Rev
2003;(4):CD003101 (update de 2001)
17. French L. Oral prostaglandin E2 for induction of labour. Cochrane
Database Syst Rev 2001;(2):CD003098.
18. Kelly AJ, Tan B. Intravenous oxytocin alone for cervical ripening and
induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2001;(3):CD003246
19. Boulvain M et al. Mechanical methods for induction of labour.
Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001233
20. Bricker L, Luckas M. Amniotomy alone for induction of labour.
Cochrane Database Syst Rev 2000;(4):CD002862.
21. Howarth GR, Botha DJ. Amniotomy plus intravenous oxytocin for
induction of labour Cochrane Database Syst Rev 2001;(3):CD003250
22. Boulvain M, Stan C, Irion O. Membrane sweeping for induction of labour.
Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD000451
23. Sanchez-Ramos L, Olivier F, Delke I, Kaunitz AM. Labor induction
versus expectant management for postterm pregnancies: a systematic
review with meta-analysis. Obstet Gynecol 2003;101(6):1312-8.
24. Dodd JM, Crowther CA et al. Planned elective repeat caesarean section
versus planned vaginal birth for women with a previous caesarean birth.
Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD004224.
102
25. Hofmeyr GJ. External cephalic version for breech presentation before
term. Cochrane Database Syst Rev 2006 ;(1):CD000084
26. Neilson JP. Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during
labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007.
Oxford: Update Software.
27. East CE, Chan FY, Colditz PB. Fetal pulse oximetry for fetal assessment
in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004
28. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML. Continuous cardiotocography as a
form of electronic fetal monitoring for fetal assessment during labour.
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford:
Update Software.
29. Hughes (2003)* Hughes D, Simmons SW, Brown J, Cyna AM. Combined
spinal-epidural versus epidural analgesia in labour. Cochrane Database
Syst Rev 2003;(4):CD003401
30. Liu EH, Sia ATH. Rates of caesarean section and instrumental vaginal
delivery in nulliparous women after low concentration epidural infusions
or opioid analgesia: systematic review. BMJ 2004;328(7453):1410.
31. Anim_Somuah M, Smyth R, Howell C. Epidural versus non-epidural or
no analgesia in labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
issue 1, 2007. Oxford: Update Software.
32. Hodnett ED, Fredericks S. Support during pregnancy for women at
increased risk of low birthweight babies. Cochrane Database Syst Rev.
2003;(3):CD000198.
33. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for
women
during
childbirth.
Cochrane
Database
Syst
Rev
2003;(3):CD003766.
34. Bruggeman OM, Parpinelli MA, Osis MJ. Evidências sobre o suporte
durante o trabalho de parto/parto: uma revisão da literatura. Cad. Saúde
Pública 2005; 21 (5): 1316-1327.
35. Gagnon
J.
Individual
or
group
antenatal
education
for
childbirth/parenthood. Cochrane Database Syst Rev 2000;(4):CD002869
36. Lauzon L. Antenatal education for self-diagnosis of the onset of active
labour at term. 2000;(2):CD000935
103
37. Brown HC, Smith HJ. Giving women their own case notes to carry during
pregnancy. 2004;(2):CD002856
38. Horey D, Weaver J, Russell H. Information for pregnant women about
caesarean birth. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD003858
39. Lauzon L, Hodnett E. Labour assessment programs to delay admission
to labour wards. Cochrane Database Syst Rev 2001;(3):CD000936
40. Hodnett E. Home-like versus conventional institutional settings for birth.
Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD000012.
41. Cochrane Reviewers’ Handbook 4.0 [updated July 1999]. In: Review
Manager (RevMan) [Computer program]. Version 4.0. Oxford, England:
The Cochrane Collaboration, 1999.
42. http://www.consort-statement.org/QUOROM.pdf
43. http://www.consort-statement.org/
44. Mehdizadeh A et al. Evaluation of the impact of birth preparation courses
on the health of the mother and the newborn.Am J Perinatol 2005; 22:79.
45. Nigam A, Singh VK, Dubay P, Pandey K, Bhagoliwal A, Prakash A.
Misoprostol vs. oxytocin for induction of labor at term. Int J Gynaecol
Obstet 2004;86(3):398-400.
46. Caliskan E,Bodur H, Ozeren S, Coracki A, Ozkan S, yucesoy I.
Misoprostol 50 microg sublingually versus vaginally for labor induction at
term: a randomized study. Gynecol Obstet invest 2005;59(3):155-61
47. Moschini V, Marra G, Dabrowska D. Complications of epidural and
combined spinal-epidural analgesia in labour. Minerva Anestesiol.
2006;72(1-2):47-58.
48. Barrilleaux PS, Bofill JA, Terrone DA, Magann EF, May WL, Morrison
JC. Cervical ripening and induction of labor with misoprostol,
dinoprostone gel, and a Foley catheter: a randomized trial of 3
techniques. Am J Obstet Gynecol 2002;186(6):1124-9.
49. Bolnick JM, Velasquez MD, Gonzalez JL, Rappaport VJ, McIlwainDunivan G, Rayburn WF. Randomized trial between two active labor
management protocols in the presence of an unfavorable cervix. Am J
Obstet Gynecol 2004; 190(1):124-8.
104
50. Carlan SJ, Boudin S, Blust D, O’Brien WF. Safety and efficacy of
misoprostol orally and vaginally: a randomized trial. Obstet Gynecol
2001;98(1):107-12.
51. Gelisen O, Caliskan E, Dilbaz S et al. Induction of labor with three
different techniques at 41 weeks of gestation or spontaneous follow-up
until 42 weeks in women with definitely unfavorable cervical scores. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;120(2):164-9.
52. van Gemund, Scherjon S, Le Cessie S, van Leuwen JH, van Roosmalen
J, Kanhai HH. A randomised trial comparing low dose vaginal
misoprostol and dinoprostone for labour induction. BJOG;111(1):42-9.
53. Ghidini A, Spong CY, Korker V, Mariani E. Randomized controlled trial of
50 and 100 mcg of misoprostol for induction of labor at term. Arch
Gynecol Obstet 2001; 265(3):128-30.
54. da Graça Krupa F, Cecatti JG, de Castro Surita FG, Milanez HM,
Parpinelli MA. Misoprostol versus expectant management in premature
rupture of membranes at term. BJOG. 2005 Sep;112(9):1284-90.
55. Kwon JS, Davies GA, Mackenzie VP. A comparison of oral and vaginal
misoprostol for induction of labour at term: a randomised trial. BJOG
2001;108(1):23-6.
56. Meydanli MM, Caliskan E, Burak F, Narin MA, Atmaca R. Labor
induction post-term with 25 micrograms vs. 50 micrograms of
intravaginal misoprostol. Int J Gynaecol Obstet 2003;81(3):249-55.
57. Ozsoy M, Ozsoy D. Induction of labor with 50 and 100 microg of
misoprostol: comparison of maternal and fetal outcomes. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 2004; 113(1):41-4.
58. Pandis GK, Papageorghiou AT, Otigbah CM, Howard RJ, Nicolaides KH.
Randomized study of vaginal misoprostol (PGE(1)) and dinoprostone gel
(PGE(2) for induction of labor at term. Ultrasound Obstet Gynecol
2001;18(6):629-35.
59. Shetty A, Danielian P, Templeton A. Sublingual misoprostol for the
induction of labor at term. Am J Obstet Gynecol 2002 Jan;186(1):72-6.
60. Christensen FC, Tehranifar M, Gonzalez JL, Qualls CR, Rappaport VJ,
Rayburn WF. Randomized trial of concurrent oxytocin with a sustained-
105
release dinoprostone vaginal insert for labor induction at term. Am J
Obstet Gynecol 2002;186(1):61-5.
61. Nielsen PE, Howard BC, Hill CC, Larson PL, Holland RH, Smith PN.
Comparison of elective induction of labor with favorable Bishop scores
versus expectant management: a randomized clinical trial. J Matern
Fetal Neonatal Med 2005;18(1):59-64.
62. Surita FG, Cecatti JG, Parpinelli MA, Krupa F, Pinto JL. Hyaluronidase
versus Foley catheter for cervical ripening in high-risk term and post term
pregnancies. Int J Gynaecol Obstet 2005;88(3):258-64.
63. Guinn DA, Davies JK, Jones RO, Sullivan L, Wolf D. Labor induction in
women with an unfavorable Bishop score: randomized controlled trial of
intrauterine Foley catheter with concurrent oxytocin infusion versus Foley
catheter with extra-amniotic saline infusion with concurrent oxytocin
infusion. Am J Obstet Gynecol. 2004 Jul;191(1):225-9.
64. Karjane NW, Brock EL, Walsh SW. Induction of labor using a foley
balloon, with and without extra-amniotic saline infusion.
65. Pattinson RC, Howarth GR, Midluli W, Macdonald AP, Makin JD, Funk
M. Aggressive or expectant management of labour: a randomised clinical
trial. BJOG. 2003 May;110(5):457-61.
66. Somprasit C et al. Reducing cesarean delivery rates: an active
management labor program in a setting with limited resources. J Med
Assoc Thai 2005;88(1):20-5
67. Plunkett BA, Lin A, Wong CA, Grobman WA, Peaceman AM.
Management of the second stage of labor in nulliparas with continuous
epidural analgesia. Obstet Gynecol 2003;102(1):109-14.
68. Beall MH, Spong CY, Ross MG. A randomized controlled trial of
prophylactic maneuvers to reduce head-to-body delivery time in patients
at risk for shoulder dystocia. Obstet Gynecol 2003; 102(1):31-5.
69. Hutton EK, Kaufman K, Hodnett E, Amankwah K, Hewson SA, McKay D,
Szalai JP, Hannah ME. External cephalic version beginning at 34 weeks'
gestation versus 37 weeks' gestation: a randomized multicenter trial. Am
J Obstet Gynecol 2003 Jul;189(1):245-54.
106
70. Rathor AM, Singh R, Ramji S, Tripathi R. Randomised trial of
amnioinfusion during labour with meconium stained amniotic fluid. BJOG
2002 ;109(1):17-20.
71. Impey L, Reynolds M, MacQuillan K, Gates S, Murphy J, Sheil O.
Admission cardiotocography: a randomised controlled trial. Lancet
2003;361(9356):465-70.
72. Amer-Wahlin I, Hellsten C, Noren H, Hagsberg H, Herbst A, Kjellmer I et
al. Cardiotocography only versus cardiotocography plus ST analysis of
fetal electrocardiogram for intrapartum fetal monitoring: a Swedish
randomised controlled trial. Lancet 2001;358(9281):534-8.
73. East CE, Brennecke SP, King JF, Chan FY, Coldita PB. (FOREMOST
Study Group).The effect of intrapartum fetal pulse oximetry, in the
presence of a nonreassuring fetal heart rate pattern, on operative
delivery
rates:
a
multicenter,
randomized,
controlled
trial
(the
FOREMOST trial). Am J Obstet Gynecol. 2006;194(3):606.e1-16.
74. Klauser CK, Christensen EE, Chauhan SP, Bufkin L, Magann EF, Bofill
JA, Morrison JC. Use of fetal pulse oximetry among high-risk women in
labor:
a
randomized
clinical
trial.
Am
J
Obstet
Gynecol
2005;192(6):1810-7
75. Kuhnert M, Schmidt S.. Intrapartum management of nonreassuring fetal
heart rate patterns: a randomized controlled trial of fetal pulse oximetry.
Am J Obstet Gynecol 2004;191(6):1989-95.
76. Mires G, Williams F, Howie F. Randomised controlled trial of
cardiotocography versus Doppler auscultation of fetal heart at admission
in labour in low risk obstetric population. BMJ 2001; 322(7300):1457-60.
77. Williams KP, Farquharson DF, Bebbington M et al. Screening for fetal
well-being in a high-risk pregnant population comparing the nonstress
test with umbilical artery Doppler velocimetry: a randomized controlled
clinical trial. Am J Obstet Gynecol. 2003;188(5):1366-71.
78. Howell . Howell CJ, Kidd C, Roberts W, Upton P, Lucking L, Jones PW.
A randomised control trial of epidural compared with non-epidural
analgesia in labour. BJOG: an international journal of obstetrics and
gynaecology 2001;108:27-33.
107
79. Dickinson JE, Paech MJ, McDonald SJ, Evans SF. The impact of
intrapartum analgesia on labour and delivery outcomes in nulliparous
women. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics &
Gynaecology 2002;42:59-66.
80. Sharma SK, Alexander JM, Messick G, Bloom SL, McIntire DD, Wiley J.
Cesarean delivery: a randomized trial of epidural analgesia versus
intravenous meperidine analgesia during labor in nulliparous women.
Anesthesiology 2002;96:546-51.
81. Ohel G, Gonen R, Vaida S, Barak S, Gaitini L. Early versus late initiation
of epidural analgesia in labor: does it increase the risk of cesarean
section? A randomized trial.Am J Obstet Gynecol 2006;194(3):600-5.
82. COMET (Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial Study Group UK).
Effect of low-dose mobile versus traditional epidural techniques on mode
of delivery: a randomised controlled trial. Lancet 2001;358:19-23.
83. Lee BB, Ngan Kee Wd, Ng FF, Lau TK, Wong EL. Epidural infusions of
ropivacaine and bupivacaine for labor analgesia: a randomized, doubleblind study of obstetric outcome. Anesth Analg 2004; 98(4):1145-52.
84. Head BB, Owen J, Vincent RD, Shih H, Chestnut DH, Hauth JC. A
randomized trial of intrapartum analgesia in women with severe
preeclampsia. Obstet Gynecol 2002 Mar;99(3):452-7.
85. Lucas MJ, Sharma SK, McIntire DD, Wiley J, Sidawi JE, Ramin SM et al.
A randomized trial of labor analgesia in women with pregnancy-induced
hypertension. Am J Obstet Gynecol 2001 Oct;185(4):970-5.
86. Sosa CG, Balaguer E, Alonso JG, Panizza R, Laborde A, Berrondo C.
Meperidine for dystocia during the first stage of labor: A randomized
controlled trial. . Am J Obstet Gynecol 2004 Oct;191(4):1212-8.
87. Althabe F, Belizan JM, Villar J et al. Mandatory second opinion to reduce
rates of unnecessary caesarean sections in Latin America: a cluster
randomised controlled trial. Lancet. 2004;363(9425):1934-40.
88. Klerman LV, Ramey SL, Goldenberg RL, Marbury S, Hou J, Cliver SP. A
randomized trial of augmented prenatal care for multiple-risk, Medicaideligible African American women. Am J Public Health 2001; 91(1):105-11
108
89. Homer CS, Davies JK, Brodie PM. Collaboration in maternity care: a
randomised controlled trial comparing community-based continuity of
care with standard hospital care. BJOG. 2001;108(1):16-22.
90. Elferink-stinkens PM, Brand R, Amelink-Verburg MP, Merkus JM, den
Ouden AL, Van Hemel OJ. Randomised clinical trial on the effect of the
Dutch obstetric peer review system. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2002;102(1):21-30.
91. Hodnett ED, Lowe NK, Hannah ME et al.. Effectiveness of nurses as
providers of birth labor support in North American hospitals: a
randomized controlled trial. JAMA 2002;288(11):1373-81.
92. Saisto T, Salmela-Aro K, Nurmi JE et al. A randomized controlled trial of
intervention in fear of childbirth. Obstet Gynecol 2001;98(5 Pt 1):820-6.
93. Shorten A, Shorten B, Keogh J. Making choices for childbirth: a
randomized controlled trial of a decision-aid for informed birth after
cesarean. Birth 2005;32(4):252-61.
94. Reyna-Villasmil et al. Comparative study of the effect of intravaginal
misoprostol at 50 and 100 micrograms in cervical ripening and labor
induction. Invest Clin 2005;46(2):179-86.
95. Kwee A, Cohlen BJ, Kanhai HH et al. Caesarean section on request: a
survey in The Netherlands. Europ J Obstet Gynecol Repr Biol
2004;15;113(2):186-90.
96. Habiba M, Kaminski M, Da Fre M et al. Caesarean section on request: a
comparison of obstetricians' attitudes in eight European countries. BJOG
2006;113(6):647-56.
97. Glantz JC. Labor Induction Rate Variation in Upstate New York: What Is
the Difference? Birth 2003; 30 (3), 168–174.
98. Klein MC. Does epidural analgesia increase rate of cesarean section?
Can Fam Phys 2006; 52: 419-21.
99. Hodnett ED. Continuity of caregivers for care during pregnancy and
childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000062.
100. Jamtvedt G, Young JM. Audit and feedback: effects on professional
practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2006
Apr 19;(2):CD000259.
109
101. Osis MJ et al. Brazilian doctors' perspective on the second opinion
strategy before a C-section.Rev Saude Publica. 2006;40(2):233-9.
102. Fraser W, Maunsell E, Hodnett E, Moutquin JM. Randomized controlled
trial of a prenatal vaginal birth after cesarean section education and
support program. Childbirth Alternatives Post-Cesarean Study Group.
Am J Obstet Gynecol. 1997;176(2):419-25.
110
RECOMENDAÇÕES
Considerando os resultados encontrados nos três subprojetos,
relacionamos
abaixo
algumas
estratégias
que
consideramos
relevantes para a qualificação da assistência ao parto e nascimento na
rede de serviços do sistema de saúde suplementar, com possível
repercussão na redução das taxas de parto cesáreo:
I – Estratégias voltadas para as mulheres e população geral
a) Campanhas educativas sobre as vantagens e desvantagens dos
diversos tipos de parto e sobre as práticas assistenciais disponíveis. É
importante que essas campanhas valorizem o desejo existente das
mulheres de ter um parto normal e informem sobre as práticas
benéficas para o acompanhamento do trabalho de parto
II – Estratégias voltadas para os gestores
a) Implantação do cartão da gestante nos serviços do sistema de
saúde suplementar, como forma de aumentar a informação e o
controle da mulher sobre a sua gestação, bem como melhorar a
qualidade da informação disponível nesses serviços por ocasião da
internação hospitalar. Pode-se adotar o próprio cartão do Ministério
da Saúde, cuja última versão foi implantada este ano, ou outro
modelo que se julgue adequado;
b) Implantação de registro hospitalar padronizado, baseado em
recomendações da Organização Mundial de Saúde, que permita o
adequado acompanhamento do trabalho de parto e parto;
c) Estabelecimento de sistema de informação composto por cartão da
gestante e prontuário hospitalar, que permita o monitorar
características da gestação, intervenções obstétricas e desfechos
111
perinatais
das
mulheres
atendidas
no
sistema
de
saúde
suplementar;
d) Implantação de equipes plantonistas (obstetras e enfermeiras
obstetras) nos hospitais/maternidades permitindo ao profissional
utilizar esta equipe como apoio para o atendimento as gestantes
que necessitem de assistência continuada (trabalho de parto inicial,
indução do parto, etc...);
e) Realização de estudos que avaliem o impacto financeiro (custos) e
na saúde da população (morbi-mortalidade) do modelo de
assistência ao parto no sistema de saúde suplementar, uma vez
que o mesmo está relacionado com um cuidado que resulta numa
taxa de 90% de cesarianas;
f) Inclusão do pagamento, pelos planos de saúde, de partos
domiciliares,
partos assistidos
por enfermeiras
obstetras e
assistência por doulas;
g) Incentivo aos hospitais que integram o sistema de saúde
suplementar para que adotem medidas que favoreçam a
implantação
de
práticas
consideradas
humanizadoras
da
assistência ao parto, inclusive com adequações das estruturas
físicas das áreas de centro obstétrico (ex: adoção de quartos PPP pré-parto/parto/ puerpério imediato);
h) Implantação de certificação das unidades hospitalares com
assistência humanizada, a exemplo do título “Galba Araújo”
concedido pelo Ministério da Saúde a maternidades que prestam
assistência humanizada ao parto e nascimento.
112
III – Estratégias voltadas para os profissionais
a) Estabelecimento de protocolos de assistência ao pré-natal, ao parto e
ao recém-nato no sistema de saúde suplementar, visando alcançar
padrão de qualidade assistencial que resulte em melhores indicadores
de saúde da clientela atendida nesses serviços;
b) Promover capacitação dos profissionais no cuidado obstétrico baseado
em evidências científicas, buscando parcerias com entidades médicas
e universidades;
c) Elaboração de periódico próprio da ANS, direcionado a todos os
profissionais que atuam no sistema de saúde suplementar, como meio
de divulgação de evidências científicas sobre as boas práticas;
d) Estabelecimento de patamares progressivamente menores de taxas de
cesariana para cada profissional conveniado, entendendo que taxas
elevadas desta cirurgia implicam em riscos e custos desnecessários às
consumidoras dos serviços de seguro saúde. Essa iniciativa poderia
ser
acompanhada
por
auditoria
médica,
já
realizada
pelas
seguradoras;
e) Estabelecimento de métodos de avaliação periódicos da atualização
profissional dos médicos conveniados e de sua adesão a protocolos de
atendimento baseados em evidências cientificas. Adotar essa
avaliação periódica como critério para renovação de credenciamento.
113
ANEXOS
114
PESQUISA DE INDICAÇÕES DE CESARIANA E RESULTADOS
PERINATAIS NA SAÚDE SUPLEMENTAR
1- Prontuário nº|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
2 - Nº questionário |__|__|__|
Entrevistador
3 - Nome______________________
4 - Código
|____|
Maternidade
5 - Nome: _____________________
6 - Código
|__|__|__|__|__|
7 - Nome: _____________________
8 - Código
|___|
Revisor
9 - Data da revisão: |___|___/___|___/___|___|
10 - 1. Nascido vivo
2. Óbito fetal
3. Óbito Neonatal
|____|
I – Identificação Materna
11 - Nome: ________________________________________________________
12 - Data da Entrevista:
|___|___/___|___/___|___|
13 - Data de nascimento: |___|___/___|___/___|___|
14 - Idade
|___|___| anos
15 - Qual a foi última série que você completou na escola?
|____| série do ensino |____|
1. Fundamental 2. Médio 3. Superior
16 - Você tem alguma ocupação remunerada?
1. Sim 2. Não
17 - Qual? _________________________________________
CBO
|____|
|____|
18 - Qual é a faixa de renda da sua família?
1. Até R$ 350,00
3. R$ 701,00 - R$ 1750,00
5. R$ 3501,00 - R$ 7000,00
2. R$ 351,00 - R$ 700,00
4. R$ 1751,00 - R$ 3500,00
|____|
6. > R$ 7000,00
19 - Atualmente você é:
1. Casada/ vive com Companheiro
3. Separada/divorciada
2. Solteira
4. Viúva
|____|
20 - O IBGE para classificar a cor ou raça das pessoas utiliza os
termos: preta, parda, branca, amarela e indígena. Como você se
classificaria a respeito de sua cor ou raça?
1. Preta
2. Parda
3. Branca
4. Amarela
|____|
5. Indígena
Agora vou fazer algumas perguntas sobre o seu plano de saúde
21.a - Qual é a sua operadora de saúde?
______________________________________________________________
|____|
21.b - O seu plano é individual ou coletivo?
1. Individual 2. Coletivo (empresa) 9. Não sabe
|____|
21.c - Este parto foi coberto pelo seu plano de saúde (plano com
obstetrícia)? 1. Sim, totalmente 2. Sim, hospital 3.Não 9. Não sabe
|____|
21.d - Você possui plano antigo (antes de 1998) ou novo?
1. Antigo
2. Novo
|____|
9. Não sabe
21. e - Se antigo, houve alguma adaptação/negociação com a
operadora para se adaptar à nova lei? 1. Sim 2. Não 9. Não sabe
|____|
II – Antecedentes Obstétricos (excluir a gestação atual)
22 - Quantas vezes você esteve grávida antes desta gestação
|____|
(incluindo possíveis perdas fetais ou abortos)?
(Se nenhuma, ir para questão 26)
23 - Quantos partos foram normais?
|____|
24 - Quantos partos foram cesarianas?
(Se nenhum, ir para questão 26)
|____|
25 - Qual a data da sua última cesariana?
2
|___|___/___|___/___|___|
III – Gestação Atual
Agora vou fazer algumas perguntas sobre esta gravidez
26 - No início da gravidez, qual era sua preferência pelo tipo de parto?
1. Normal
2. Cesárea
3. Não tinha preferência
|____|
(Se 3, passar para questão 28)
27 - Você escolheu o seu obstetra em função dessa preferência?
1. Sim
|____|
2. Não
28 - Dos fatores abaixo, quais você acha que podem ter influenciado essa idéia
inicial em relação ao tipo de parto?
28a - As histórias de parto da sua família (incluindo a do seu próprio
nascimento) e/ou de suas amigas?
1. Sim
2. Não
|____|
28b - As informações que você tinha sobre parto normal e cesariana?
1. Sim
2. Não
|____|
28c - O seu tipo de trabalho?
1. Sim 2. Não
8. Não se aplica (sem trabalho remunerado)
|____|
28d - A preferência do seu marido pelo tipo de parto?
1. Sim
|____|
2. Não
28e - O medo da dor do parto normal?
1. Sim
|____|
2. Não
28f - O medo do parto normal alterar a sua vida sexual?
1. Sim
|____|
2. Não
28g - O seu desejo de ligar as trompas?
|____|
1. Sim
2. Não
28h - O medo da cesariana?
1. Sim
|____|
2. Não
(Apenas para as mulheres com gestação anterior)
28i - As suas gestações e partos anteriores?
1. Sim
|____|
2. Não
3
28i.1 - Se sim, por quê?_____________________________________
________________________________________________________
29 - Qual foi a data da sua última menstruação?
(99/99/99 não sabe)
|____|
|___|___/___|___/___|___|
30 - Qual era a data provável do parto de acordo com a
|___|___/___|___/___|___|
sua última menstruação?
(99/99/99 não sabe)
31 - Com quantos meses de gravidez você fez a primeira
ultra-sonografia?
|____| meses
(99 não sabe; 0 não fez; se não fez, passar para 33)
32 - Pela ultra-sonografia, qual era a data provável do
parto?
(99/99/99 não sabe)
|___|___/___|___/___|___|
33 - Esta gestação era: 1. Única 2. Gemelar (dois ou mais)
|____|
34 - Em que mês de gravidez você iniciou o pré-natal?
0. Não
|____| meses
Fez
(Se não fez, passar para 38)
35 - Quantas consultas você fez durante o pré-natal?
|____|
36 - Onde você fez o pré-natal?
1. Serviço público
2. Consultório Particular
|____|
3. Ambos
37 - O médico escolhido era do seu plano de saúde? 1. Sim
2. Não
|____|
Agora eu vou fazer algumas perguntas sobre o esclarecimento das vantagens e
desvantagens dos dois tipos de parto: cesariana e normal.
38 - Durante a gravidez você se sentiu esclarecida sobre as
vantagens do parto normal?
1. Sim, totalmente
2. Sim, parcialmente
3. Não
|____|
(se não, passar para a questão 40)
39 - Quem forneceu este esclarecimento?
1. Médico do pré-natal
2. Família/amigos
3. Revistas/jornais/internet/TV/ vídeo
4. Outros profissionais de saúde/grupo de gestante
4
|____|
|____|
|____|
|____|
40 - Durante a gravidez você se sentiu esclarecida sobre as
desvantagens do parto normal?
1. Sim, totalmente
2.Sim, parcialmente
|____|
3. Não
(se não, passar para a questão 42)
41 - Quem forneceu este esclarecimento?
1. Médico do pré-natal
|____|
|____|
|____|
|____|
2. Família/amigos
3. Revistas/jornais/internet/TV/ video
4. Outros profissionais de saúde/grupo de gestante
42 - Durante a gravidez você se sentiu esclarecida sobre as
vantagens da cesariana?
1. Sim, totalmente
2.Sim, parcialmente
|____|
3. Não
(se não, passar para a questão 44)
43 - Quem forneceu este esclarecimento?
1. Médico do pré-natal
|____|
|____|
|____|
|____|
2. Família/amigos
3. Revistas/jornais/internet/TV/ vídeo
4. Outros profissionais de saúde/grupo de gestante
44 - Durante a gravidez você se sentiu esclarecida sobre as
desvantagens da cesariana?
1. Sim, totalmente
2.Sim, parcialmente
|____|
3. Não
(se não, passar para a questão 46)
45 - Quem forneceu este esclarecimento?
1. Médico do pré-natal
|____|
|____|
|____|
|____|
2. Família/amigos
3. Revistas/jornais/internet/TV/ video
4. Outros profissionais de saúde/grupo de gestante
46 - Durante sua gestação, foi detectada alguma das situações abaixo?
46.a - Circular de cordão
1. Sim
2. Não
|____|
46.b - Problemas no crescimento do bebê
1. Sim
2. Não
|____|
46.c - Bebê estava sentado
1. Sim
2. Não
|____|
46.d - Bebê estava atravessado
1. Sim
2. Não
|____|
46.e - Problemas de RH negativo
1. Sim
2. Não
|____|
5
46.f - Placenta baixa
1. Sim
2. Não
|____|
46.g - Perda de líquido por rompimento da bolsa durante a gravidez
|____|
antes do início do trabalho de parto
1. Sim
2. Não
46.h - Herpes genital
1. Sim
2. Não
|____|
46.i - HPV/Verrugas genitais
1. Sim
2. Não
|____|
46.j - Exame preventivo (Papanicolau) alterado
46.k - Diabetes
1. Sim
1. Sim
46.l - Pressão alta
2. Não
2. Não
|____|
1. Sim
2. Não
(se não, passar para 47)
46.l1 - Você tomava remédio para a pressão alta?
1. Sim
|____|
2. Não
|____|
|____|
46.l.2 - Quais remédios e as suas doses
Nome do medicamento
Apresentação (mg)
Nº de comp/dia
47 - Passada toda a gestação, já próximo da data do parto, havia a
decisão de realização de cesariana?
1. Sim
2. Não
|____|
(se não, passar para a pergunta 52)
48 - De quem foi essa decisão?
1. Sua
2. Do médico
|____|
3. Conjunta
49 - Qual foi a razão dessa decisão?
49.a - Queria ligar as trompas
1. Sim
2. Não
|____|
49.b - Já tinha cesariana anterior
1. Sim
2. Não
|____|
49.c - Não queria sentir a dor do parto
1. Sim
2. Não
|____|
49.d - Bebê tinha circular de cordão
1. Sim
2. Não
|____|
49.e - Bebê era grande
1. Sim
2. Não
|____|
49.f - Bebê estava sentado
1. Sim
6
2. Não
|____|
49.g - Bebê estava atravessado
1. Sim
2. Não
|____|
49.h - Herpes genital
1. Sim
2. Não
|____|
49.i - HPV/ Verrugas genitais
1. Sim
2. Não
|____|
49.j - Exame preventivo (Papanicolau) alterado
1. Sim
2. Não
|____|
49.k - Outra complicação na gravidez?
1. Sim
2. Não
(se não, passar para a pergunta 49.l)
|____|
49.k.1 - Qual?_______________________________________________________
49.l – Medo de falta de vaga para internação 1. Sim
2. Não
|____|
49.m – Medo da violência da cidade
2. Não
|____|
1. Sim
49.n - Outra razão não citada anteriormente? 1. Sim
2. Não
(se não, passar para a pergunta 50)
|____|
49.n.1 - Qual?________________________________________________________
50 - Você concordou com a indicação da cesariana?1. Sim
2.
|____|
Não
(se sim, passar para a pergunta 52)
51 - Se não, por quê?__________________________________________________
____________________________________________________________________
IV - Agora eu vou fazer umas perguntas sobre a sua internação para o parto
52 – Anotar o tipo de parto
1. Vaginal (inclui fórceps)
2. Cesárea
|____|
(se vaginal, passar para a pergunta 57)
53 - Antes da sua cesariana, você entrou em trabalho de parto?
1. Sim
2. Não
|____|
(se sim, ir para a questão nº 57)
54 - Qual foi a razão da cesariana?
1. Eu queria fazer cesárea
2. Eu queria ligar as trompas
3. Meu médico indicou
(Se for assinalada a opção 1 ou 2, encerrar a entrevista.
Agradecer a participação na pesquisa)
7
|____|
|____|
|____|
55 – Porque seu médico indicou a cesariana?
55.a - Uma cesárea anterior
1. Sim
55.b - Duas ou mais cesáreas anteriores
2. Não
1. Sim
|____|
2. Não
|____|
55.c - Passou da hora/do tempo
1. Sim
2. Não
|____|
55.d - Pressão alta
1. Sim
2. Não
|____|
55.e - Hemorragia
1. Sim
2. Não
|____|
55.f - Diabetes
1. Sim
2. Não
|____|
55.g - Bebê grande/não tinha passagem
1. Sim
2. Não
|____|
55.h - Bebê estava sentado
1. Sim
2. Não
|____|
55.i - Bebê estava atravessado
1. Sim
2. Não
|____|
55. j - Bebê entrou em sofrimento
1. Sim
2. Não
|____|
55.k - Bebê estava crescendo pouco ou parou de crescer
|____|
1. Sim
2. Não
55.l - Bolsa rompeu
1. Sim
2. Não
|____|
55.m - Grávida de gêmeos/trigêmeos
1. Sim
2. Não
|____|
55.n - Circular de cordão
1. Sim
2. Não
|____|
55.o – Medo de falta de vaga para internação 1. Sim
2. Não
|____|
55.p – Medo da violência da cidade
2. Não
|____|
55.q - Outra
1. Sim
1. Sim
2. Não
(se não, passar para a questão 56)
|____|
55.q.1 - Qual?______________________________________________________
56 - Você concordou com a indicação da sua cesariana?
1. Sim
2. Não
|____|
(Se sim, encerrar a entrevista.
Agradecer a participação na pesquisa)
56.a - Se não, por quê?________________________________________________
__________________________________________________________________
(Encerrar a entrevista. Agradecer a participação na pesquisa)
8
V. Para as mulheres que entraram em trabalho de parto independente do tipo de
parto (espontâneo ou induzido)
57 - Como foi o início do seu trabalho de parto?
|____|
1. Espontâneo/natural
2. Foi induzido pelo médico
(se opção 1, passar para 58)
58.a - Quantas contrações você apresentava a cada 10
|__|__| contrações
minutos quando foi internada?
(99 - não sabe)
58.b - Como foi feita a indução?
|____|
1-Com soro 2 – Com comprimido na vagina 3- Com os dois
59 - Quais foram os sinais que indicaram o trabalho de parto?
1. Perda do tampão mucoso
2. Rompeu a bolsa
3. Contrações/cólicas
4. Dilatação
5. Outros _______________________________________________
60 - Qual era a dilatação do útero quando você foi
|____|
|____|
|____|
|____|
|____|
|__|__| cm
admitida na maternidade?
(99 - não sabe)
61 - Quanto tempo antes da sua internação
|__|__| dias |__|__| horas |__|__| min
ocorreu o rompimento da bolsa?
(0 não ocorreu; 99 não sabe)
|__|__| horas |__|__| min
62 - Quantas horas durou o seu trabalho de parto?
(99 não sabe)
63 - Durante quanto tempo seu trabalho de parto foi
|__|__| horas |__|__| min
acompanhado por médico(a) obstetra?
(99 não sabe)
64 - Durante o trabalho de parto no hospital, você ficou a maior parte
do tempo na cama?
1. Sim
|____|
2. Não
65 - Durante o trabalho de parto no hospital, você foi estimulada a
caminhar e a mudar de posições?
1. Sim
2. Não
|____|
66 - Durante o trabalho de parto no hospital você pôde se alimentar
de líquidos (água, sucos, etc.)?
1. Sim
9
2. Não
|____|
67 - Durante o trabalho de parto no hospital, foi colocado soro na sua
veia?
1. Sim
2. Não
|____|
(se não, passar para a pergunta 71)
68 - Neste soro, foi colocada medicação para aumentar a contração
do útero durante o trabalho de parto?
1. Sim
2. Não
|____|
9. Não sabe
(se 2 ou 9 passar para a pergunta 71)
69 - Quais foram os motivos que justificaram o uso da medicação?
1. Estava com
pouca contração
|____|
|____|
|____|
|____|
2. Trabalho de parto
3. Para ajudar o bebê a
demorado/não
sair
estava progredindo
9. Não sabe
4. Outras. Qual?________________________
informar
70 - No momento do início dessa medicação, você saberia
|__|__| cm
dizer com quanto de dilatação você estava?
(99 - não sabe)
71 - O médico rompeu a bolsa antes do parto?
1. Sim
9. Não sabe
2. Não
|____|
8. Não se aplica (bolsa rota antes da internação)
(se 2, 8 ou 9, ir para questão 74)
72 - Você saberia dizer com quanto de dilatação você
estava quando o médico rompeu a sua bolsa?
|__|__| cm
(99 - não sabe)
73 - Você saberia dizer por que o médico rompeu a bolsa d’água?
1. Para melhorar a
contração
2. Para ajudar o
bebê a nascer
|____|
|____|
|____|
|____|
|____|
3. Para acelerar o
trabalho de parto
4. Para ver se o bebê estava sofrendo
9. Não sabe informar
6. Outra. Qual?___________________________________________
74 - Foi feita anestesia peridural ou raqui durante o trabalho de parto?
1. Sim
2. Não
(se não, passar para a pergunta 76)
75 - Você saberia dizer com quanto de dilatação você
|____|
|__|__| cm
estava quando foi feita a anestesia?
(99 - não sabe)
76 - Você teve acompanhante no trabalho de parto? 1. Sim
Não
77 - Você teve acompanhante no parto?
1. Sim
Não
2.
10
2.
|____|
|____|
Encerrar a entrevista das mulheres que tiveram parto normal.
Agradecer a participação na pesquisa.
VI - Para as mulheres que tiveram parto cesariano
78 - O que aconteceu no seu trabalho de parto que resultou na
indicação da cesariana?
1. Não tinha passagem
2. Trabalho de parto demorado
3. O bebê apresentou problemas 4. A dor estava muito forte
99. Não sabe informar
5. A indução não pegou
|____|
|____|
|____|
|____|
|____|
6.Outros.Qual?_______________________
79 - Você concordou com a indicação da sua cesariana?
1. Sim
|____|
2. Não
80 - Se não, por quê?_____________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Encerrar a entrevista.
Agradecer a participação na pesquisa.
11
|____|
Dados do Prontuário Hospitalar
81 - Data da internação:
|___|___/__|___/___|___|
82 - Dia da semana:
1. 2ª a 6ª feira
|____|
2. Sábado, domingo ou feriado
|__|__| horas |__|__| min
83 - Hora da internação:
(99 - não consta)
|___|___| semanas
84 - Idade gestacional na Internação:
84.a – Método?
1. DUM
(99 - não consta)
2. USG
3.Método não registral
|____|
(DUM= Data da última menstruação)
86 – Início do trabalho de parto:
1. Espontâneo 2. Induzido 9. Não consta
|____|
(Se opções 1 ou 9, passar para 88)
87 – Qual das seguintes medicações foi utilizada para indução do
parto?(ver folha de prescrição)
1.Ocitocina
|____|
2.Misoprostol
3.Ambas
88 - Número de contrações em 10 minutos no momento
|__|__| contrações
da admissão
(99 - não consta)
89 - Duração da contração no momento da admissão
90 - Dilatação do útero no momento da admissão
|__|__| segundos
(99 - não consta)
|__|__| cm
(99 - não consta)
91 - Apresentação do bebê no momento da admissão
1. Cefálica
2. Pélvica
3. Outras (face, córmica)
|____|
92 - Bolsa rota no momento da admissão?
1. Sim
2. Não
9. Não consta
|____|
93 - Hidratação venosa durante o trabalho de parto
1. Sim
|____|
2. Não
(se não, passar para 95)
12
94 – Utilização de ocitocina (syntocinon) durante o trabalho de parto
1. Sim
2. Não
|____|
(se não, passar para 95)
94.a - Hora de início da administração da ocitocina
|__|__| horas |__|__| min
(syntocinon) na prescrição:
(99 - não consta)
94.b - Dilatação do útero no início da administração da
|__|__| cm
ocitocina (syntocinon):
(99 - não consta)
95 – Realização de anestesia peridural ou raqui durante o trabalho de
parto
1. Sim
|____|
2. Não
(se não, passar para 96)
95.a - Dilatação aproximada do útero no início da
|__|__| cm
anestesia peridural ou raqui:
(99 - não consta)
96 – Realização de rotura de membranas durante o trabalho de parto?
1. Sim
2. Não
9. Não consta
8. Não se aplica (bolsa rota na admissão)
|____|
(se “não”, “não consta”, ou “não se aplica”, passar para 97)
96.a - Dilatação do útero no momento da ruptura de
|__|__| cm
membranas:
(99 - não consta)
|__|__| horas |__|__| min
97 - Hora do parto:
98 - Tipo de parto
(99 – não consta)
1. Vaginal (inclui fórceps)
2 Cesárea
(se vaginal, passar para 99)
|____|
Indicação da cesariana:
98.a - Informação do obstetra (ver folha ou relato da cirurgia)
_______________________________________________________
|____|
_______________________________________________________
98.b - Informação do pediatra
_______________________________________________________
|____|
_______________________________________________________
99 - Houve alguma complicação no parto?
13
|____|
|____|
1. Não
2. Hemorragia
3. Lesão de órgãos
4. Reação alérgica ao anestésico
5. Cefaléia pós-anestésica (pós raqui) 6. Outra.Qual?____________
______________________________________________________
14
|____|
|____|
|____|
Dados do bebê
100 - Sexo: 1. Masculino
101 - Peso:
2. Feminino
|___|___|___|___| g
3. Indefinido
102- Comprimento
103 - Idade Gestacional avaliada pelo Pediatra (Capurro
ou Ballard)
2. O2 inalatório
4. Entubação oro-traqueal
|___|___|,|___|
|___|___| sem |___| dias
104 - Apgar 1º minuto:
|____|
105 - Apgar 5º minuto:
106 - Foi realizada manobra de reanimação na sala de parto?
1. Não
|____|
3. Ventilação com ambú + máscara
5. Massagem cardíaca
6. Outros.Qual?__________________________________________
|____|
|____|
|____|
|____|
|____|
|____|
107 - Houve indicação de internação?
1.Berçário
2.UI
|____|
3. UTI
Se não, encerrar a pesquisa no prontuário.
108 - Motivo da internação:
1.Causa respiratória
4. Prematuridade
2. Infecção
3. Asfixia
5. Icterícia
6. Outros.Qual?__________________________________________
109 - Houve necessidade de oxigenioterapia?
1. Não
2. Hood
3. CPAP
4. Ventilação mecânica
|____|
|____|
|____|
|____|
|____|
|____|
|____|
|____|
110 - Diagnósticos registrados pelo pediatra
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Para preenchimento pelo revisor do questionário
111 - Idade Gestacional confiável?
1. Sim
2. Não
3. Não foi possível avaliar
112 - O manejo do trabalho de parto foi adequado (segundo a OMS)?
1. Adequado
2. Parcialmente adequado
3. Inadequado
4. Sem condições de avaliação
|____|
|____|
|____|
|____|
113 - A cesariana foi indicada adequadamente?
1. Adequado
2. Parcialmente adequado
3. Inadequado
4. Sem condições de avaliação
.
15
|____|
ANEXO 2
Critérios para avaliação da adequação do manejo
do Trabalho de Parto
Prática
Restrição ao leito durante o trabalho de parto
Restrição alimentar
Uso rotineiro de hidratação venosa
Uso de ocitocina sem indicação precisa
Realização de amniotomia sem indicação precisa
Uso de analgesia peridural precoce (dilatação < 4)
Estímulo à movimentação durante o TP
Presença de acompanhante no trabalho de parto
Presença de acompanhante no parto
Critério
Sim = 0 Não =1
Sim = 0 Não = 1
Sim = 0 Não = 1
Sim = 0 Não = 1
Sim = 0 Não = 1
Sim = 0 Não = 1
Sim = 1 Não = 0
Sim = 1 Não = 0
Sim = 1 Não = 0
Padrão para avaliação:
Até 3 pontos = manejo inadequado
De 4 a 6 pontos = manejo parcialmente adequado
Mais de 6 pontos = manejo adequado
Sem condições de avaliação = sem informação sobre os itens acima ou admissão da
parturiente em período expulsivo
ANEXO 3
Critérios para avaliação da adequação indicação da cesariana
Indicações adequadas
Duas cesarianas anteriores
Apresentação pélvica em primípara
Descolamento prematuro de placenta
Placenta prévia total
Apresentação anômala
Gestação gemelar com primeiro feto em apresentação pélvica
Falha de indução* (ausência de trabalho de parto após 24 horas de tentativa de indução)
Prolapso de cordão
Gestante soropositiva para HIV com carga viral superior a 1000 cópias
Infecção por HPV com obstrução do canal de parto
* Foram consideradas indicações corretas para indução: serotinidade, feto morto,
hipertensão arterial sem repercussão materna ou fetal, diabetes sem repercussão materna
ou fetal, oligodramnia sem evidência de sofrimento fetal
Indicações inadequadas
Diagnóstico de Desproporção céfalo-pélvica sem trabalho de parto
Diagnóstico de Distócia sem trabalho de parto
Amniorexe
Uma cesariana anterior sem prova de trabalho de parto
Hipertensão arterial sem evidência de sofrimento fetal ou repercussão materna
Trabalho de parto prematuro
Circular de cordão sem evidência de sofrimento fetal
Gestante soropositiva para HIV com carga viral inferior a 1000 cópias
Sem condições de avaliação
Quando os dados obtidos na entrevista com a puérpera e nos registros no prontuário
hospitalar não permitiram realizar a avaliação considerando os critérios acima
OBS: Quando havia a opção da mulher pela cesariana, motivada ou não pelo desejo de
realização da laqueadura tubária, e não havia outra indicação obstétrica clara,
prevaleceu a “escolha da mulher” como causa da cesariana.