Critérios de Gravidade de PAC no
mundo real:
a evidência a serviço da prática
clínica
Ricardo de Amorim Corrêa
Prof. Adjunto – Departamento de Clínica Médica
Disciplinas de Semiologia Respiratória e de Pneumologia
Faculdade de Medicina da UFMG
Serviço de Pneumologia - HC/UFMG
Ricardo Amorim-CNAP 2007
Defronte a um paciente com PAC, você utiliza
algum critério de avaliação de gravidade
preconizado pela SBPT ou outras Sociedades?
1. SIM
2. NÃO
Ricardo Amorim-CNAP 2007
O que você acha dos critérios atuais
de avaliação da gravidade?
1.
Não os conheço suficientemente para opinar
no momento
2.
São úteis mas difíceis de aplicar na prática
clínica
3.
São úteis e sua aplicação é factível em alguns
centros de referência
4.
São inúteis pois desconsideram muitos fatores
que não constam dos escores
Ricardo Amorim-CNAP 2007
Tendo em vista as suas condições atuais de
trabalho, qual conjunto de critérios de
gravidade seria aplicável no seu dia-a-dia?
1. CURP-65, adaptado da BTS e adotado pela
SBPT
2. PSI (Critérios de Fine)
3. Uma combinação de ambos, dependendo do
local do atendimento
4. Nenhum dos acima pois prefiro avaliar caso a
caso.
Ricardo Amorim-CNAP 2007
QUESTÕES FUNDAMENTAIS NA
ABORDAGEM INICIAL DA PAC
A doença Pneumonia
é Grave? ?
Há realmente
QuestõesdePrognósticas
Critérios
diagnóstico
Intensidade do tratamento
•Decisão de tratar com antibióticos
Retardo implica em aumento do risco
• Antibioticoterapia
de morte parenteral
Recursospronto
de apoio
Exige diagnóstico
e acurado
Decisão sobre hospitalização
Ricardo Amorim-CNAP 2007
TOTAL DE GASTOS COM INTERNAÇÕES
SUS – 2006
15 – 80 anos e +
36.084,98
Asma
47.509,85
DM
76.920,61
1
AVC
137.606,21
PNM
220.125,26
ICC
0
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
Reais (milhões)
Internações: 327.479
Óbitos: 24.874 (8.62 %)
Ricardo Amorim-CNAP 2007
Média de Permanência: 5.8 dias
Fonte: DATASUS
AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE
Ricardo Amorim-CNAP 2007
MORTALIDADE
Fine MJ, et al. JAMA 1995;274:134-141
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Hospital/Ambulatorial
Ricardo Amorim-CNAP 2007
Hospital
Idoso
Bacterêmico
Casa de Saúde
UTI
FATORES PROGNÓSTICOS

Fatores relacionados ao paciente



Fatores relacionados à apresentação clínica à admissão







Taquipnéia
Hipotensão arterial
Confusão mental
Uréia
Apresentação radiológica
Bacteriemia
Fatores evolutivos






Idade
Doença crônica
Choque séptico
Necessidade de ventilação mecânica
Insuficiência renal aguda
Antibioticoterapia inadequada / ineficiente
Piora radiológica nas primeiras 48h (associada a piora clínica)
Fatores etiológicos
Ricardo Amorim-CNAP 2007
VARIÁVEIS ASSOCIADAS A ÓBITO
Fine MJ et al. JAMA 1996;275:134-141.
Metlay JP, Fine MJ. Ann Intern Med 2003;138:109-118
VARIÁVEL
Demográfica
Sexo masculino
Dados da HMA
Calafrios
Alteração estado mental
Dispnéia
Co-morbidades
ICC
Imunossupressão
Diabetes mellitus
Doença coronariana
Doença neoplásica
Doença neurológica
Doença renal
Exame Físico
FR ≥ 28 irpm
T.axilar  37C
PAS  100 mmHg
Exames Laboratoriais
Nitrogênio ureico sanguíneo
(≥ 7,14 mmol/L {20 mg/dL})
Leucopenia ( 4.000/mm3)
Leucocitose (≥ 10.000/mm3)
Hipoxemia (Pa02  50 mmHg)
Infiltrado radiológico > 1 lobo
Ricardo Amorim-CNAP 2007
N ESTUDOS
 ODDS RATIO
(IC 95%)
23
1,3
(1,2-1,4)
6
12
4
0,4
2,0
2,9
(0,2-0,7)
(1,7-2,3)
(1,9-3,8)
6
5
6
3
14
4
3
2,4
1,6
1,2
1,5
2,7
4,4
2,7
(2,2-2,5)
(1,3-1,8)
(1,1-1,4)
(1,3-1,6)
(2,5-2,9)
(3,8-4,9)
(2,5-2,9)
8
5
7
2,5
2,6
5,4
(2,2-2,8)
(2,1-3,2)
(5,0-5,9)
5
2,7
(2,3-3,0)
12
10
5
6
5,1
4,1
2,2
3,1
(3,8-6,4)
(3,5-4,8)
(1,8-2,7)
(1,9-5,1)
VARIÁVEIS ASSOCIADAS A ÓBITO*
Fine MJ et al. JAMA 1996;275:134-141.
Metlay JP, Fine MJ. Ann Intern Med 2003;138:109-118

Não associadas:









Tosse
Dor pleurítica
Doença pulmonar crônica
Tabagismo
Alcoolismo
PAC prévia
Raça
Hipoxemia à admissão
Idade:


 de 10 anos na média de idade   5% na chance de óbito
OR 1,05 (IC 95% 1,01 – 1,09)
Ricardo Amorim-CNAP 2007
Pneumonia Severity Index

Estudo de Derivação:
1.
Coorte: dados de 14.199 pacientes internados




MedisGroups 1989 / 78 hospitais / 23 estados
Regra de Predição do risco de óbito em 30 dias
Cinco classes de risco
Estudo de Validação Independente
1.
38.039 pacientes internados

2.
Pensilvânia MedisGroups / 1991 / 193 Hospitais
PORT: Pneumonia Patient Outcomes Research Team

2.287 pacientes




1343 internados
944 ambulatoriais
5 instituições médicas
1575 pacientes Classes I-III:

apenas 7 óbitos: 4 relacionados à PAC
Ricardo Amorim-CNAP 2007
Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. N Eng J Med 1997; 336:243-250
Avaliação da Gravidade
Fine MJ. N Eng J Med 1997; 336:243
Paciente:
• > 50 anos?
• Alguma co-morbidade?
NÃO
CLASSE I
• Alteração Ex. físico/Lab?
SIM
CLASSES
I I-V
Ricardo Amorim-CNAP 2007
• FATORES DEMOGRAFICOS
IDADE: Homens
idade
(anos)
Mulheres
- 10
Proc. Asilos
+10
• COMORBIDADES
NEOPLASIA
DOENÇA HEPÁTICA
ICC
AVC/AIT
DOENÇA RENAL
+30
+20
+10
+10
+10
•EXAME FÍSICO
Alteração estado mental
Freq. Respiratória >30/min
PA Sist. < 90
Temp. <35° or >40° C
Pulso  125/min
LABORATÓRIO & RX
pH < 7.35
Ur > 30mg/dl
Sodio < 130 mEq/L
Glicose > 250mg/dL
Hematocrito < 30%
PO2< 60 mmHg
Derrame Pleural
+20
+20
+20
+15
+10
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
MORTALIDADE OBSERVADA POR CLASSE
ESPECÍFICA DE RISCO
Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. N Eng J Med 1997; 336:243-250
COMPARAÇÃO DA MORTALIDADE POR CLASSE DE RISCO
COORTES DE DERIVAÇÃO E DE VALIDAÇÃO
MEDISGROUPS
MEDISGROUPS
DERIVAÇÃO
VALIDAÇÃO
CLASSE
ESTUDO PORT DE
INTERNADOS
n
Ricardo Amorim-CNAP 2007
% óbitos
n
n
% óbitos
% óbitos
n
% óbitos
VALIDAÇÃO
AMBULATORIAIS
n
% óbitos
TODOS
n
% óbitos
DESFECHOS CLÍNICOS
ESTUDO PORT
Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. N Eng J Med 1997; 336:243-250
DESFECHOS
CLASSES
AMBULATORIAIS
No. pacientes
Hospitalização
subsequente (%)
HOSPITALIZADOS
No. pacientes
Admissão UTI (%)
PERMANÊNCIA HOSPITAL
Média (dias)
 3 dias (%)
4-7 dias (%)
 7 dias (%)
Ricardo Amorim-CNAP 2007
I
II
III
IV
V
TOTAL
p
PSI
Considerações sobre o local do tratamento
Classe
I
II
III
IV
V
Pontos
Mortalidade
 70
71 - 90
91 - 130
> 130
0.1
0.6
2.8
8.2
29.2
(%)
LOCAL
Ambulatório
Ambulatório
Amb/Internação
Internação
Internação
Fine MJ et al. N Eng J Med 1997; 336:243
Ricardo Amorim-CNAP 2007
IMPACTO DO ESTUDO PORT
Tratamento ambulatorial para Classes I e II
Internação breve para Classe III
Internação habitual para classe IV e IV
 31% da internação rotineira
 19% internação breve para os internados
Ambulatoriais:
< 1% óbito (n = 3)
4,3% (n = 18)  UTI
Ricardo Amorim-CNAP 2007
Diretrizes na prática....
Ricardo Amorim-CNAP 2007
FATORES NÃO PREVISTOS PELAS
DIRETRIZES PROGNÓSTICAS
n = 166, PSI: I-III; 43,6% de não-adesão; 71/163 hospitalizados, PS.
Razões relatadas pelo médico do PS para optar pela hospitalização
 Co-morbidade ativa
55%
 Desejo do médico primário
41%
 Pneumonia mais grave do que prevista pelo PSI
36%
 Opção do paciente
17%
 Suporte domiciliar insuficiente
16%
* Análise multivariada. **OR ajustada para idade, sexo, extensão radiológica, presença de comorbidadese e envolvimento do médico primário
Ricardo Amorim-CNAP 2007
Halm EA, et al. N Eng J Med 2000;160:98-104
IMPLEMENTAÇÃO DE DIRETRIZES
Critérios de Gravidade
Utah,  65 anos, 1993-1997, n= 50.927 PNM, n = 22.985 pacientes / 28.661 episódios,
Pacientes de médicos filiados a DIRETRIZ LOCAL versus médicos não- afiliados
(Mortalidade 30 dias: OR 0.69; IC 95%: 0.49-0.97)
ANTES DAS DIRETRIZES
APÓS AS DIRETRIZES
16
14
14,2
13,413,2
12
11,0
10
8,3 7,7
8
6,7
7,6
6
4
2
0
Mortalidade
30dias
Mortalidade
Intra-Hospitalar
Afiliados
Ricardo Amorim-CNAP 2007
Mortalidade
Intra-Hospitalar
Mortalidade
30dias
Não afiliados
Dean NC. Am J Med 2001;110:451-7
Benefícios do uso de diretrizes
DESFECHOS
PAC hospitalizados,  18 anos,
OBJETIVO:
2 hospitais universitários, n = 420
Avaliar o efeito do tratamento
adequado (ATS 2001-IDSA 2000) na
taxa de mortalidade em 30 dias
Texas - 01/01/2000 – 31/12/2001
Mortalidade: 30 dias: 41 (9.8%) 90 dias: 58(13.8%)
1
6.2 %
Antibiótico-concordante (n = 323)
Probabilidade de
sobrevivência
0.95
x
0.9
Antibiótico não-concordante (n = 97)
21.7%
0.85
p < 0.001
0.8
0.75
0
10
20
30
Dias
Ricardo Amorim-CNAP 2007
Mortensen EM et al. Am J Med 2004;117:726-731
Implementando Diretrizes na
prática....
Ricardo Amorim-CNAP 2007
Implementação de Diretrizes
Decisões críticas
OBJETIVO:Paciente admitido no PS
Avaliar se uso de diretriz baseada em
Diagnóstico
de Pneumonia
(Rx e sintomas)
decisões
críticas
melhora a eficiência
do
tratamento sem comprometer o bem-estar
dos pacientes
ESCORE DE GRAVIDADE DE PNEUMONIA – PSI
Avaliação diagnóstica padronizada: escarro /
cultura e antibiograma / hemoculturas
PSI  91
DOMICÍLIO
NÃO
SIM
pontos?
Randomizado, 19 hospitais
universitários e
comunitários / Canadá
INTERNAÇÃO
10 hospitais: estratégia convencional. n = 1027
Levofloxacina
Levofloxacina 500 mg/dia - EV
9 hospitais : implementação
da diretriz:
500 mg/dia
1ª. dose
dentro critério
de 4 horas no PS
de
admissão
(PSI),
levofloxacina,
diretriz prática.
Vo - 10 dias
n = 716
Critérios para via oral – últimas 16
N = 1743
horas
Critérios para ALTA +
Levofloxacina para 10 dias no total
Ricardo Amorim-CNAP 2007
Marrie TJ et al. JAMA 2000;283:749-755
Impacto de Diretrizes
Qualidade de Vida
Efeitos adversos
p = ns
p = ns
30
55
Algoritmo
n=9
Convencional
Convencional
n = 10
Questionário
Pacientes, %
SF-36 Sumário
Algoritmo
25
50
20
45
15
40
10
35
5
30
População
Geral
0
25
Basal
2ª. Semana
6ª. Semana
População Geral
55 – 74 anos
Ricardo Amorim-CNAP 2007
Marrie TJ et al. JAMA 2000;283:749-755
Admissões e recursos hospitalares
Hospitais
Hospitais
Valor - p
da Diretriz
convencionais
PSI I – III
31
49
0.01
PSI IV – V
87
88
0.70
 Absoluta
53
63
0.11
PSI (média)
103
94
0.05
Permanência (dias)
5.0
6.7
0.01
Dias ATB EV
4.6
6.3
0.01
Monoterapia (%)
64
27
0.001
Leitos-dia ( dias)
4.4
6.1
0.04
Admissões
Hospitalares (%)
Ricardo Amorim-CNAP 2007
Marrie TJ et al. JAMA 2000;283:749-755
Impacto de Diretrizes
Admissões e recursos hospitalares
Estudo
n
Redução (%)
hospitalização
Valor p
Atlas et al
166/147
58 x 43
0.01
Suchyta et al
264/199
14 x 6
0.01
Atlas et al. Arch Int Med 1998;158:1350
Ricardo Amorim-CNAP 2007
Suchyta et al. Am J Med 2001;110:306
CRITÉRIO BRITÂNICO
(BTS modificado)
Neil 1996; BTS 2001
Fatores pré-existentes:
NÃO
- Uréia > 19,6mg/dL
- RR  30 / min
critério
• Pa02 < 60
• Sa02 < 92%
• Rx: bilateral/multilobar
- BP: PAS < 90
PAD  60 mmHg
Dois ou +
presentes
Ricardo Amorim-CNAP 2007
SIM
Fatores adicionais:
Um
Tratamento
ambulatorial
• Idade  50 a
• Doença crônica ?
-Confusão mental
NÃO
Julgamento
clínico
Tratamento
Hospitalar
PAC não-grave
Tratamento
Hospitalar PAC grave
BTS modificado versus CURB-65
1.00
2 anos
Estudos:
• Derivação
- n= 718
CURB-65:
0.80
sensibilidade
Reino Unido.
N.Zelândia
Holanda
BTSm:
• Validação
- n = 214
0.60
MORTALIDADE 30 DIAS
0.40
0.20
0.00
0.00
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
1 - especificidade
Ricardo Amorim-CNAP 2007
Lim WS et al. Thorax 2003;58:377
BTS modificado versus CURB-65
MORTALIDADE EM 30 DIAS
Reino Unido.
N.Zelândia
Holanda
60
2 anos
40
Estudos:
• Derivação
- n= 718
• Validação
- n = 214
57
50
40
% 30
20
14,5
9,2
10
0
0,7
2,1
0
1
2
3
4
5
No. de critérios
Ricardo Amorim-CNAP 2007
Lim WS et al. Thorax 2003;58:377
• Confusão Mental
• Uréia > 20 mg/dL
CURB - 65
• Freqüência Respiratória  30/min
• Hipotensão arterial:
– PAS < 90 mmHg ou PAD  60 mmHg
HOSPITAIS E
UNIDADES DE
EMERGÊNCIA
• Idade  65 anos
ESCORE
0 ou 1
2
3 ou +
GRUPO 1
GRUPO 2
GRUPO 3
Mortalidade:
Mortalidade intermediária:
Mortalidade alta:
1.5 %
9.2 %
22 %
(n = 324 / 5 óbitos)
(n = 184 / 17 óbitos)
(n = 210 / 47 óbitos)
CONSIDERAR
CONSIDERAR
TRATAMENTO
AMBULATORIAL
TRATAMENTO SUPERVISIONADO
• Internação breve
Dois ou mais:
S = 74% (IC 95% 68-80)
PAC GRAVE
• UTI = CURP-65 4 ou 5
• Ambulatorial supervisionado
E = 73% (IC 95% 67 – 79)
Ricardo Amorim-CNAP 2007
Lim WS et al. Thorax 2003;58:377
• Confusão Mental
• Freqüência Respiratória  30/min
CRB - 65
• Hipotensão arterial:
– PAS < 90 mmHg ou PAD  60 mmHg
• Idade  65 anos
ESCORE
UNIDADES DE
ATENÇÃO
PRIMÁRIA
CONSULTÓRIOS
0
1 ou 2
3 ou 4
GRUPO 1
GRUPO 2
GRUPO 3
Mortalidade BAIXA:
Mortalidade
INTERMEDIÁRIA:
Mortalidade ALTA:
1.2 %
(n = 167 / 2 óbitos)
TRATAMENTO
AMBULATORIAL
8.15 %
31 %
(n = 455 / 37 óbitos)
(n = 96 / 30 óbitos)
AVALIAÇÃO
HOSPITALIZAÇÃO
NO
URGENTE
HOSPITAL
Ricardo Amorim-CNAP 2007
Lim WS et al. Thorax 2003;58:377
RECOMENDAÇÕES DA SBPT
FATORES PROGNÓSTICOS ADVERSOS
• Idade > 65 anos
• Confusão mental recente
• Uréia > 50 mg/dL
CURP-65
• Freqüência respiratória  30 irpm
• PAS < 90 e/ou PAD ≤ 60 mmHg
• Co-morbidades descompensadas
• Saturação periférica ≤ 90% recente
COX
• Alteração radiológica multilobar / bilateral
• Fatores psicossociais / socioeconômicos
• Impossibilidade de uso da via oral
TRATAMENTO
JULGAMENTO CLÍNICO
AMBULATORIAL
Ricardo Amorim-CNAP 2007
PSO
TRATAMENTO
INTERNADO
DIRETRIZES DA SBPT. J Bras Pneumol 2004;30(supl 4)
O QUE É PNEUMONIA GRAVE ?

ATS ORIGINAL ( 1993)










Frequência respiratória > 30/minuto
Pa02/Fi02 < 250
Envolvimento radiológico bilateral
Envolvimento de mais de 2 lobos na radiografia (multilobar)
PAS < 90 mmHg
PAD < 60 mmHg
Necessidade de ventilação mecânica
Aumento do infiltrado por ≥ 50% na presença de não resposta ou deterioração
clínica
Necessidade de vasopresssores > 4h
Creatinina sérica ≥ 2 mg/dL ou aumento > 2 mg/dL em paciente com
insuficiência renal prévia ou IRA necessitando diálise.
S = 84%
Ricardo Amorim-CNAP 2007
E = 32% VPP = 24% VPN = 99
Ewig, 1998
PAC GRAVE
Necessidade de cuidado intensivo II
ATS MODIFICADO
CRITÉRIOS MAIORES
 Necessidade de ventilação mecânica
 Presença de choque séptico
CRITÉRIOS MENORES
 Pressão arterial sistólica < 90 mmHg
 Envolvimento radiológico multilobar
 PaO2/FiO2 < 250
•
Dois dos três critérios menores ou a presença de pelo
menos um critério maior.
S : 78% E : 94% VPP : 75% VPN : 95%
Ricardo Amorim-CNAP 2007
Ewig et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:11028
PAC GRAVE
Necessidade de cuidado intensivo III
ATS / ISDA CID 2007;44;S27-72
CRITÉRIOS MENORES
CRITÉRIOS MAIORES
―
―
Ventilação mecânica
invasiva
Choque séptico:
 Com uso de
vasopressores
―
―
―
―
―
―
―
3
critérios

―
―
Freqüência respiratória  30/min
Pa02/Fi02 ≤ 250
Infiltrados multilobares
Confusão/desorientação
Uréia  20 mg/dL
Leucopenia: < 4.000 cél/mm3
Plaquetopenia < 100.000/mm3
Hipotermia < 36º. C
Hipotensão: ressuscitação hídrica
agressiva
OUTROS
― Hipoglicemia (não-DM) / Alcoolismo agudo / Abstinência alcoólica
Hiponatremia / Acidose metabólica inexplicável -  lactato / Cirrose
Asplenia
Ricardo Amorim-CNAP 2007
CURB-65 x PSI
Validação de índices de gravidade

n = 696




116 admitidos UTI
PAC hospitalizados
06/1998 >> 05/2001
Coorte
POTENCIAL PREDITIVO DO CURB
Categorias
0
1
2
1+2
3
4
3+4
Admissão UTI
7/229 (3)
11/231 (19) 24/91 (26) 68/332 (21)
20/33 (61)
3/8 (38)
23/41 (56)
Mortalidade
3/229 (1)
17/231 (7)
13/33 (39)
1/8 (13)
14/41 (34)
7/91 (8)
24/332 (8)
Ewig S et al.Thorax 2004;59:421-427
Ricardo Amorim-CNAP 2007
CURB-65 x PSI
Validação de índices de gravidade
1.0
PSI
0.75
Sensibilidade
Sensibilidade
1.0
0.5
AUC = 0.607
SEM = 0.031
0.25
CURB
0.75
0.5
AUC = 0.732
SEM = 0.028
0.25
IC 95% = 0.607; 0.727
0.0
IC 95% = 0.676; 0.787
0.0
0.0
0.25
0.5
0.75
1.0
1 - especificidade
0.0
0.25
0.5
0.75
1.0
1 - especificidade
Ewig S et al.Thorax 2004;59:421-427
Ricardo Amorim-CNAP 2007
CURB-65, CRB-65 x PSI
Mortalidade em 30 dias







Coorte
≥ 18 anos
Mar/2000 – Fev/2004
Admitidos do PS
Galdakao, Espanha
400 leitos
POP = 300.000
n = 1.776





1.100 (61.9) hospitalizados
676 (38.1) ambulatoriais
Perda dados: 52 (<1%)
61.8 ± 20.5 anos
≥ 65 anos: 973 (54.8)
PSI:
1.00
0.888
sensibilidade

CURB-65:
0.75
0.870
CRB-65:
0.50
0.864
0.25
0.00
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
1 - especificidade
Ricardo Amorim-CNAP 2007
Capelastegui A et al. Eur Respir J 2006;27:151-7
CURB-65, CRB-65 x PSI
Outros desfechos
p < 0.001
CURB-65
CRB-65
100
90
80
p<
p 0.001
< 0.001
CURB-65
CRB-65
70
60
50
40
p < 0.001
30
CURB-65
CRB-65
20
10
0
Mortalidade
30 dias
ESCORES:
Ventilação
Mecânica
0
1
2
Admissão
Hospitalar
3
4
5
Capelastegui et al. Eur Respir J 2006;27:151-157
Ricardo Amorim-CNAP 2007
CURB-65 versus PSI
CURB-65
CLASSES PSI
I - III
p-valor
IV - V
Total
Pacientes
óbito %
Pacientes
óbito %
0–1
929
0.2
77
2.6
1006
0.4
< 0.01
2
194
2.6
280
11.1
474
7.6
< 0.001
>2
22
4.6
274
28.5
296
26.7
0.01
TOTAL
1145
0.7
631
17.6
1776
6.7
< 0.001
Ricardo Amorim-CNAP 2007
Pacientes óbito %
Capelastegui A et al. Eur Respir J 2006;27:151
CONCLUSÕES

Uso de critérios de gravidade:



Auxilia na identificação de pacientes de baixo risco, passíveis de
tratamento ambulatorial
Reduz custos e recursos adicionais de assistência
Sistemas mais simples (CURB-65-CRB-65) apresentam acurácia
semelhante ao PSI



Identificação de pacientes de baixo risco
Predição UTI / Ventilação mecânica
A decisão final do local de tratamento de pacientes de baixo risco
(PSI I-III  CURB-65 I) deve incluir fatores não previstos nos
sistemas de avaliação:

Co-morbidade ativa, opinião do médico primário, pneumonia mais grave do que
prevista pelo PSI, opinião do paciente, suporte domiciliar insuficiente
Ricardo Amorim-CNAP 2007