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APELAÇÃO. SEGURO. PLANO DE SAÚDE.
CONTRATAÇÃO. TRANSFERÊNCIA. COBERTURA
DIVERSA.
PRAZO
DE
CARÊNCIA
NÃO
IMPLEMENTADO.
1.
O contrato de seguro ou plano de saúde tem
por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o
evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de
indenizar por parte da seguradora. Outro elemento
essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na
forma do art. 422 do Código Civil, caracterizada pela
lealdade e clareza das informações prestadas pelas
partes.
2.
Há perfeita incidência normativa do Código de
Defesa do Consumidor nos contratos atinentes aos
planos ou seguros de saúde, como aquele avençado
entre as partes, podendo se definir como sendo um
serviço a cobertura do seguro médico ofertada pela
demandada, consubstanciada no pagamento dos
procedimentos clínicos decorrentes de riscos futuros
estipulados no contrato aos seus clientes, os quais são
destinatários finais deste serviço.
3.
No caso em exame a demandante não
comprovou os fatos constitutivos do seu direito, ônus
que lhe cabia e do qual não se desincumbiu, a teor do
que estabelece o art. 333, inciso I, do Código de
Processo Civil.
4.
A postulante tinha pleno conhecimento das
restrições existentes no que tange ao período de
carência relativo à nova cobertura contratada, não
tendo decorrido o prazo necessário para utilização
desta.
5.
Inexiste qualquer irregularidade na fixação de
períodos de carência em planos de saúde, exceto em
se tratando de casos de urgência, onde o prazo em
comento passa a ser de 24 horas, o que não ocorreu
no presente feito.
6.
Portanto, manter a decisão de primeiro grau é à
medida que se impõe, pois a portabilidade de
carências só é possível quando nos planos
contratados havia concomitância do tipo de serviços
prestados e prazos para utilização destes, pois
garantias adicionais importam em períodos distintos
para utilização destes.
Negado provimento ao apelo.
APELAÇÃO CÍVEL
Nº 70043092725
QUINTA CÂMARA CÍVEL
COMARCA DE SANTA ROSA
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2011/CÍVEL
JANICE DE ANDRADE HARTEMINK
DOS SANTOS
APELANTE
UNIMED SANTA ROSA- SOCIEDADE
COOPERATIVA
DE
SERVICO
MEDICO LTDA
APELADO
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos os autos.
Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara
Cível do Tribunal de Justiça do Estado, à unanimidade, em negar provimento
ao apelo.
Custas na forma da lei.
Participaram do julgamento, além do signatário (Presidente), os
eminentes Senhores DES. ROMEU MARQUES RIBEIRO FILHO E DES.ª
ISABEL DIAS ALMEIDA.
Porto Alegre, 31 de agosto de 2011.
DES. JORGE LUIZ LOPES DO CANTO,
Relator.
I-RELATÓRIO
DES. JORGE LUIZ LOPES DO CANTO (RELATOR)
Trata-se de apelação interposta por JANICE DE ANDRADE
HARTEMINK DOS SANTOS contra decisão que julgou improcedentes os
pedidos formulados nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com
indenização por danos morais proposta em face de UNIMED SANTA ROSA.
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Em suas razões recursais (fls. 171-177) assegurou a parte
autora que fez uma migração de planos, ocasião em que foi informada que
não haveria mais exigência do cumprimento de carências, uma vez que se
tratava de planos sucessores e que a autora já havia cumprido todas as
carências possíveis no plano antigo.
Sinalou que quando ingressou no plano ambulatorial não teve
que cumprir nenhum dia de carência, o que confirma a informação
repassada pela ré.
Requereu o reconhecimento do cumprimento do período de
carência, tendo em vista que tal reconhecimento já existiu para consultas e
exames, bem como a condenação da demandada ao pagamento de
indenização por danos morais.
Contra-razões às fls. 180-187, os autos foram remetidos a esta
Corte.
Registro que foi observado o disposto nos artigos 549, 551 e
552 do CPC, tendo em vista a adoção do sistema informatizado.
É o relatório.
II- VOTOS
DES. JORGE LUIZ LOPES DO CANTO (RELATOR)
Admissibilidade e objeto do recurso
Eminentes colegas, o recurso intentado objetiva a reforma da
sentença de primeiro grau, versando a causa sobre obrigação de fazer
cumulada com indenização por danos morais.
Os pressupostos processuais foram atendidos, utilizado o
recurso cabível, há interesse e legitimidade para recorrer, este é tempestivo
e está dispensado do preparo em razão da autora litigar sob o amparo da
gratuidade judiciária (fl. 53). Inexistindo fato impeditivo do direito recursal,
noticiado nos autos.
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Assim, verificados os pressupostos legais, conheço do recurso
intentado para o exame em conjunto das questões suscitadas.
Mérito do recurso em exame
No presente feito o contrato em tela foi avençado entre as
partes com o objetivo de garantir o custeio do atendimento médico e de
fornecimento de medicamentos para a hipótese de ocorrer evento danoso
previsto contratualmente, consubstanciado em enfermidades previamente
elencadas,
mediante
o
pagamento
da
correspectiva
mensalidade,
decorrendo o pacto da livre manifestação de vontade.
O contrato em tela foi avençado entre as partes com o objetivo
de garantir o ressarcimento para a hipótese de ocorrer a condição
suspensiva consubstanciada no evento danoso previsto contratualmente,
cuja obrigação do segurado é o pagamento do prêmio devido e de prestar as
informações necessárias para a avaliação do risco. Em contrapartida a
seguradora deve informar as garantias dadas e pagar a indenização devida
no lapso de tempo estipulado, condições gerais estas previstas no art. 757 e
seguintes do Código Civil.
Ressalte-se que os pressupostos do contrato de seguro são a
cobertura de evento futuro e incerto capaz de gerar dano ao segurado, cuja
mutualidade está consubstanciada na reparação imediata do prejuízo
sofrido, ante a transferência do encargo de suportar este risco para a
seguradora. Permeadas estas condições pelo elemento essencial deste tipo
de pacto, qual seja, a boa-fé, nos termos do art. 422 da atual legislação civil,
caracterizado pela sinceridade e lealdade nas informações prestadas pelas
partes e cumprimento das obrigações avençadas.
Com relação ao tema em discussão é oportuno trazer à baila
os ensinamentos de Cavalieri Filho1, ao lecionar que:
1
|CAVALIERI FILHO, Sérgio, Programa de Responsabilidade Civil, 7ª ed., rev. e amp. SP:
Editora Atlas, 2007, p. 404/405.
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Três são os elementos essenciais do seguro - o risco, a mutualidade e a
boa-fé -, elementos, estes, que formam o tripé do seguro, uma verdadeira,
“trilogia”, uma espécie de santíssima trindade.
Risco é perigo, é possibilidade de dano decorrente de acontecimento futuro
e possível, mas que não depende da vontade das partes. Por ser o
elemento material do seguro, a sua base fática, é possível afirmar que onde
não houver risco não haverá seguro. As pessoas fazem seguro, em
qualquer das suas modalidades - seguro de vida, seguro de saúde, seguro
de automóveis etc. -, porque estão expostas a risco.
(...)
Em apertada síntese, seguro é contrato pelo qual o segurador, mediante o
recebimento de um prêmio, assume perante o segurado a obrigação de
pagar-lhe uma determina indenização, prevista no contrato, caso o risco a
que está sujeito se materialize em um sinistro. Segurador e segurado
negociam as conseqüências econômicas do risco, mediante a obrigação do
segurador de repará-las.
De outro lado, é oportuno consignar que os serviços
securitários estão submetidos às disposições do Código de Defesa do
Consumidor, enquanto relação de consumo, dispondo aquele diploma legal
em seu art. 3º, § 2º, o seguinte:
Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada,
nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que
desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção,
transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de
produtos ou prestação de serviços.
§ 1° (...)
§ 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo,
mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de
crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter
trabalhista.
Dessa forma, há perfeita incidência normativa do Código de
Defesa do Consumidor nos contratos atinentes a essa espécie de seguro,
como aquele avençado entre as partes, podendo se definir como sendo um
serviço a cobertura do seguro ofertada pela empresa seguradora de saúde,
consubstanciada no pagamento dos prejuízos decorrentes de riscos futuros
estipulados no contrato aos seus clientes, os quais são destinatários finais
deste serviço.
Assim, aplica-se a lei consumerista a relação de consumo
atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. Isto é o que se
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extrai da interpretação literal do art. 35 da Lei 9.656/98. Aliás, sobre o tema
em lume o STJ editou a súmula n. 469, dispondo esta que: aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
Ademais, releva ponderar que o contrato de seguro ou plano
de saúde é basicamente um acordo de transferência da titularidade dos
prejuízos econômicos decorrentes da materialização do sinistro, onde aquele
que toma a posição de garantidor (seguradora) se obriga ao pagamento de
um valor em pecúnia ao segurado, a fim de ressarcir as despesas médicas
deste, caso o sinistro relativo à saúde do mesmo venha a se perpetrar.
Portanto, é indispensável nesse tipo de avença, a confiança
mútua, ou seja, a segurança de ambas as partes, no que tange ao
cumprimento do pactuado.
No caso em exame a parte autora aderiu ao plano empresarial
contratado pela empresa Fundação Educacional Machado de Assis junto a
ré, em 20/08/2004 (fl. 109), cuja cobertura englobava tratamento
ambulatorial e internação em apartamento simples.
Em 14/11/2008 foi transferida a novo plano contratado pelo
SICREDI junto à ré, agora como dependente, cuja cobertura abrangia
apenas na área ambulatorial. Em 16/04/2010 aumentou a cobertura do
plano, passando a englobar internação em quarto semi-privativo (fl. 110).
Sustenta a parte autora que no momento da transferência do
plano, lhe foi informado que não cumpriria mais nenhum prazo de carência,
tendo em vista que se tratava de sucessão de planos de saúde com a
mesma
empresa.
Requereu
a
declaração
de
reconhecimento
do
cumprimento do período de carência, bem como a condenação da
demandada ao pagamento de indenização por danos morais.
No entanto, do conjunto probatório colacionado ao presente
feito, em especial do relato da exordial, verifica-se que a parte autora
recebeu informação de que estaria dispensada do cumprimento do prazo
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contratual quando da primeira transferência do plano ambulatorial/hospitalar
para um plano somente hospitalar, o que efetivamente foi cumprido pela
demandada.
No que tange a terceira contratação, não houve a supressão do
prazo de carência ou sequer isso foi informado na inicial, denotando que
nenhuma informação extraordinária foi repassada e a parte autora tomou
conhecimento de todos os termos contratuais.
Com efeito, a portabilidade de carências só é possível se o
usuário concomitantemente à rescisão do pacto, contrata novo plano de
assistência à saúde, desde que já tenha implementado os prazos contratuais
de carência no anterior ajuste, a teor do que estabelece a Resolução 186 da
ANS, art. 2, inciso VII:
VII - portabilidade de carências: é a contratação de um planoprivado
de assistência à saúde individual ou familiar ou coletivo poradesão,
com registro de produto na ANS, em operadoras, concomitantemente
à rescisão do contrato referente a um plano privado de assistência à
saúde, individual ou familiar ou coletivo por adesão,contratado após
1º de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei nº 9656, de1998, em tipo
compatível, observado o prazo de permanência, na qual o
beneficiário está dispensado do cumprimento de novos períodos de
carência ou cobertura parcial temporária;
No presente feito o requisito concomitância não restou
implementado no que tange à cobertura para internação, pois a parte autora
optou por transferir o plano para ambulatorial. Com efeito, a posterior troca,
para plano com cobertura hospitalar implica no cumprimento de novos
prazos contratuais relativamente a este tipo de cobertura, que inexistiam no
anterior. Nesse sentido são os arestos a seguir transcritos:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ARTROSE DE JOELHOS.
PRÓTESE. CARÊNCIA. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. Tendo a autora
trocado o plano ambulatorial pelo de hospitalização, devia ter
declarado a doença pré-existente (artrose de joelhos) para a qual já
tinha, inclusive, indicação cirúrgica pelo médico assistente. Ademais,
a troca de plano de saúde para outro com cobertura mais
abrangente implica, obviamente, em necessidade de
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cumprimento dos prazos de carência relativos às coberturas
adicionadas. Negativa de cobertura lícita, no caso concreto.
Situação que não se enquadrava como sendo de urgência ou
emergência. Sentença reformada. Recurso provido. Unânime.
(Recurso Cível Nº 71001820869, Terceira Turma Recursal Cível,
Turmas Recursais, Relator: João Pedro Cavalli Junior, Julgado em
18/06/2009).
PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. TROCA DE PLANO
SEM DISPENSA DA OBSERVÂNCIA DE PRAZOS DE CARÊNCIA.
INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL.
FALTA DE COMPROVAÇÃO DE ACORDO. 1. Tempestivo se
apresenta o recurso encaminhado por fac-símile, em conformidade
com o disposto na Lei 9800/1999. 2. Havendo cláusula expressa,
com a advertência inclusive para a não cobertura de parto ou
eventos obstétricos no período de trezentos dias após a adesão ao
novo plano de saúde, não há como acolher o pedido de cobertura
deduzido pela autora. 3. Situação em que a submissão ao período
de carência é admissível, notadamente porque distintas as
contratações, a primeira como dependente com cobertura
ambulatorial e a segunda, como titular e com cobertura médicohospitalar e obstétrica. Recurso improvido. (Recurso Cível Nº
71001412048, Primeira Turma Recursal Cível, Turmas Recursais,
Relator: Ricardo Torres Hermann, Julgado em 19/12/2007).
Note-se que a prevalecer a tese autoral se estaria a
desestabilizar o equilíbrio no pacto firmado, em desatendimento ao princípio
da mutualidade que norteia este tipo de contrato, pois sempre que o
consumidor, que aderiu a plano ambulatorial, necessitasse de uma
intervenção cirúrgica, bastaria realizar uma nova contratação, que
englobasse cobertura hospitalar, sem despender quantia equivalente aquele
tipo de avença.
Assim, a postulante pagaria tarifas reduzidas, durante boa
parte da contratualidade, e quando da indicação médica de algum
procedimento cirúrgico, como no caso em tela, em que a autora engravidou,
transferiria o plano para a cobertura adicional hospitalar, burlando os prazos
de carência estabelecidos para tanto.
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Portanto, a demandante não comprovou os fatos constitutivos
do seu direito, ônus que lhe cabia e do qual não se desincumbiu, a teor do
que estabelece o art. 333, inciso I, do Código de Processo Civil.
Ainda, mesmo que haja a aplicação do Código de Defesa do
Consumidor aos contratos de planos de saúde, como anteriormente
mencionado, descabe no caso em comento a inversão do ônus da prova,
prevista no artigo 6º, inciso VIII, da legislação precitada, ante a ausência de
verossimilhança da alegação do consumidor.
Ademais, a viabilidade da inversão do encargo probatório fica a
critério do juiz, bem como a parte autora deve comprovar a constituição de
seu direito para só então poder se valer daquela presunção legal.
Dessa forma, irretocável a decisão da culta Magistrada de
primeiro grau, a qual se adota como razão de decidir, e se transcreve em
parte, de sorte a evitar desnecessária tautologia, a seguir:
A parte autora requer o aproveitamento do período de carência do
plano de saúde a que estava vinculada anteriormente àquele aderido
em abril de 2010 e que possui cobertura para internação em quarto
semi-privativo.
Todavia, o plano que a autora possuía de dezembro de 2008 até o
mês de março de 2010 junto à demandada não possuía cobertura
para internação, na medida em que se tratava de plano ambulatorial,
razão pela qual não há possibilidade de aproveitamento de carência
que não existia, não sendo cabível, da mesma forma, aproveitamento
de carência de plano de saúde pretérito e já rescindido pela
demandante.
Assim, não há que se falar em aproveitamento do período de
carência já cumprido pela autora tendo em vista que o plano do qual
a demandante migrou não possuía a cobertura por ela pretendida.
Aliás, configuraria situação muito confortável aos consumidores se
aderissem a um plano de saúde com direito à internação por um
determinado período de tempo, depois alterassem a cobertura para
somente ambulatorial e, posteriormente, procedessem à nova
alteração do contrato, agora para um plano melhor e com cobertura
em quarto semi-privativo, alegando a desnecessidade de cumprir os
prazos de carência tendo em vista àquele primeiro contrato firmado e
que dava direito à internação. SMJ, tal prática trata-se de tentativa de
burlar a incidência da legislação e trazer benefícios indevidos ao
consumidor contratante.
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Ora, sabendo-se que quando se migra de um plano de saúde para
outro, o aproveitamento dos prazos de carência é pleno apenas em
relação aos procedimentos médico-hospitalares que já estavam
previstos no plano anterior, sendo intuitivo que, em relação a novos
procedimentos, é normal e regular o estabelecimento de novos
prazos carenciais, caberia à autora trazer algum elemento probatório,
ao menos indiciário, no sentido de que tal informação realmente não
lhe fora repassada. Isso porque a prova negativa não pode ser
exigida da ré, além do fato de quem alega contra a experiência
comum, assume o ônus de demonstrar sua alegação. Nenhuma
prova, sequer indiciária, todavia, foi aportada aos autos em tal
sentido. Ao contrário, o contrato acostado aos autos nas fls. 114/133,
dá conta expressamente dos prazos carenciais em certos
procedimentos, mais especificamente a existência de cláusula
impondo o cumprimento do prazo de carência de 300 dias para a
realização do procedimento obstétrico (fl. 120), sendo inegável tal
fato.
Desta forma, não há que se falar em desconhecimento da autora, ou
em erro a que teria sido induzido por algum preposto da ré. Afastase, nesse caso, a existência de mera adaptação do contrato, sendo
incabível a inexigibilidade do cumprimento de carência.
Destarte, não merece qualquer reparo a sentença ora atacada,
porquanto analisou de forma adequada questões discutidas no feito,
aplicando com acuidade jurídica a legislação acerca do contrato de seguro,
pois a portabilidade de carências só é possível quando nos planos
contratados havia concomitância do tipo de serviços prestados e prazos para
utilização destes, pois garantias adicionais importam em períodos distintos
para utilização destes.
III – DISPOSITIVO
Ante o exposto, voto no sentido de negar provimento ao
apelo, mantendo a sentença de primeiro grau em todos os provimentos
emanados daquela e razões de decidir, inclusive no que tange à fixação do
ônus da sucumbência.
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DES.ª ISABEL DIAS ALMEIDA (REVISORA) - De acordo com o(a)
Relator(a).
DES. ROMEU MARQUES RIBEIRO FILHO - De acordo com o(a) Relator(a).
DES. JORGE LUIZ LOPES DO CANTO - Presidente - Apelação Cível nº
70043092725, Comarca de Santa Rosa: "NEGARAM PROVIMENTO AO
RECURSO. UNÂNIME."
Julgador(a) de 1º Grau: INAJA MARTINI BIGOLIN
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