FOTO: MILTON NESPATTI - SIGNE AC
Um serviço de informação e atualização em anestesia regional da BD . Ano 7 - Número 19 . 2º quadrimestre de 2005 . Exemplar do assinante
Anestesiologia
integrada ao Controle
de Infecção Hospitalar
E
stá crescendo em todo o mundo a participação da Anestesiologia na prevenção e controle das infecções hospitalares. Cada vez
mais os anestesistas dão importância ao uso
adequado dos antibióticos profiláticos, higiene das mãos, anti-sepsia da pele, acesso vascular,
componentes de equipamentos de anestesia inalatória, aspiração de medicamentos e diversos outros
procedimentos.
O dr. Jorge Amarante, infectologista de referência
no país, elaborou artigo em que aborda as interfaces
da Anestesiologia com o controle da infecção
hospitalar.
Leia na página 2
Título Superior em Anestesiologia
– Prova Escrita –
De Pedro Paulo Tanaka e Maria Aparecida de Almeida Tanaka
Em sua 2ª edição atualizada, o livro visa suplementar e avaliar o anestesiologista candidato ao Título Superior em Anestesiologia. A obra
com 712 páginas foi dividida em 42 capítulos de acordo com o programa teórico do TSA. Os autores são diretores da Sociedade Paraense de
Anestesiologia (SPA): o dr. Pedro Paulo
Tanaka é presidente da entidade e a dra.
Maria Cecília Almeida Tanaka é diretora científica.
Em cada capítulo as questões foram expostas seguindo a mesma linha apresentada na prova, ou seja, um bloco de abordagens simples, seguido de testes de múltipla escolha e por fim gráficos analíticos.
As questões são apresentadas em ordem
cronológica, assim é possível saber o percentual relativo que cada ponto representa no contexto global da prova. Grande
parte das referências foi atualizada, favorecendo a difícil decisão de escolher a
melhor bibliografia para estudar.
Para adquirir o livro, basta entrar em contato com a SPA de Anestesiologia pelos telefones (41) 3263-3333 e (41) 3264-6666 ou e-mails:
[email protected] e [email protected]
Uso do cateter central de
inserção periférica (PICC)
em anestesia
Leia artigo elaborado pelo dr.
Alexandre Slullitel (foto), onde são
abordadas as indicações, os benefícios e as precauções do PICC
como alternativa segura ao acesso
venoso central convencional.
Páginas 4 e 5
Criada a Coopanest-SP
Unir os anestesiologista de São Paulo em prol de honorários
mais justos e melhores condições de trabalho para a categoria.
Estes são alguns dos objetivos da cooperativa fundada em dezembro passado naquele Estado. Leia entrevista com o presidente da entidade, dr. João Eduardo Charles.
Páginas 6 e 7
Combinada raqui/peri em
cirurgias ortopédicas
Veja as recomendações do dr. Marcelo Gonçalves.
Última página
Artigo
As interfaces da Anestesiologia
com a Infecção Hospitalar
Por: Dr. Jorge M. Buchdid Amarante
Médico infectologista, coordenador das CCIHs do Hospital Samaritano e do Hospital e Maternidade Leonor Mendes Barros. Consultor da Anvisa.
somente em 12,5% das vezes antes das cirurgias e em 19,6% depois delas (7).
Birnbach et al. avaliaram o uso de PVPI isoladamente ou o PVPI+álcool isopropílico para
a anti-sepsia da pele para inserção de cateter epidural em parturientes. Demonstraram
que a associação de PVPI+álcool isopropílico
foi mais eficiente na prevenção da recolonização da pele (8).
Em relação à prevenção das pneumonias
relacionadas ao equipamento anestésico, o
CDC preconiza que os nebulizadores e umidificadores devam ter somente água estéril e
que os circuitos de ventilação devem ser preferivelmente trocados entre cada paciente,
sendo porém aceitável o uso de filtros no circuito ventilatório, quando não se opta por
trocar o circuito entre cada paciente (9).
Referências bibliográficas
Dr. Jorge M. Buchdid Amarante
A
Anestesiologia, apesar da pouca consciência deste papel, tem
importância expressiva como colaboradora na prevenção e controle das infecções hospitalares.
Primordialmente, o anestesista se envolve no
papel de controlador das infecções hospitalares quando assume a realização no tempo
e dose adequados dos antibióticos profiláticos durante os procedimentos cirúrgicos,
assim como, quando adota corretamente os
procedimentos para higiene das mãos, procedimentos para anti-sepsia da pele do paciente, procedimentos para cuidados com o
acesso vascular, cuidados com o equipamento de anestesia inalatória e cuidados para
com a aspiração de frascos de medicamentos para uso intravenoso.
Bratzler et al. avaliaram 11.220 pacientes
cirúrgicos e concluíram que 9,6% tiveram a
primeira dose do antibiótico profilático administrada com mais de 4 horas após a incisão
cirúrgica e somente 55,7% o tiveram administrado na primeira hora antes da incisão,
indicando inadequação do momento ideal
para a administração do agente. (1)
Cuidados importantes para a prevenção de
2 - Diálogos Clínicos em Anestesia
infecções da corrente sangüínea e infecções
cruzadas é a rotulação adequada das seringas
de medicação e a leitura cuidadosa dos rótulos (2). Isto se faz principalmente importante
para o propofol. Jamais deve-se fazer “pool”
de restos de medicamentos em um único frasco, pois podem ocorrer infecções cruzadas,
p.ex. a transmissão de hepatite C (3).
Os procedimentos para o acesso vascular devem ser realizados com técnica asséptica e utilização de anti-sépticos adequados (álcool etílico ou isopropílico) (2). Já existe documentação expressiva dos efeitos imunodepressores
induzidos por alguns anestésicos, como demonstra Song et al. ao usarem propofol na
sepse e demonstrarem diminuição da citotoxicidade de células mononucleares e aumento
da apoptose celular, assim como outros autores demonstraram diminuição da motilidade
leucocitária, diminuição da produção de superóxidos, diminuição da atividade fagocítica
de granulócitos, entre outros efeitos (4-6).
Vale ressaltar que dentre os procedimentos
de maior impacto no controle das infecções
hospitalares está a adequada higienização das
mãos e como demonstrou Pittet et al. ao avaliar seu grupo de anestesistas, esta ocorreu
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alcohol solution, for skin disinfection prior to epidural catheter insertion in parturients. Anesthesiology 2003; 98:164-9.
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Guidelines for Preventing Health-Care–Associated
Pneumonia, 2003: Recommendations of CDC and
the Healthcare Infection Control Practices Advisory
Committee. MMWR 2004; 53(RR-3):1-36.
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Acesso Vascular
PICC: uma alternativa para o anestesiologista
Por: Dr. Alexandre Slullitel
Médico do Serviço de Anestesiologia e Dor do Hospital Santa Paula e co-responsável pelo Centro de Ensino e
Treinamento do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP (FMRP-USP).
A
tualmente o anestesiologista
não está apenas interessado
pelos resultados imediatos de
seu ato anestésico, mas, paulatinamente, impõe sua participação na evolução do doente durante sua
internação ou durante o tratamento de sua
doença, procurando auxiliar num melhor resultado de seus cuidados a longo prazo também. Daí o que se convencionou chamar de
medicina perioperatória.
O anestesiologista está sempre envolvido
no estabelecimento do acesso venoso periférico e central dos pacientes cirúrgicos. Freqüentemente é consultado para definir a característica do acesso venoso em pacientes a
serem submetidos à cirurgia ou, eventualmente, pacientes não cirúrgicos que necessitam
acesso venoso para infusão de medicações por
períodos de tempo mais prolongados.
É dentro deste contexto que surge a disponibilidade da utilização do cateter central de
inserção periférica ou PICC (do inglês,
Peripherically Inserted Central Catheter) cujo
uso tem-se difundido progressivamente como
alternativa segura ao acesso venoso central
convencional.
PICC utilizado em RN prematuro de 1 kg de peso, submetido à ligadura de
canal arterial persistente no InCor-DF
Indicações em Anestesia
O PICC está indicado para pacientes que
requeiram um acesso venoso de longa permanência para infusão de soluções endovenosas quimicamente lesivas ao endotélio das
veias periféricas ou com fluxo de sangue muito
reduzido. Assim, presta-se à infusão de fluídos, quimioterápicos, hiperalimentação parenteral, antibióticos
de uso endovenoso
por tempo prolongado. Lembrando que a
flebite é mais freqüente após 48-72 h da instalação do acesso venoso periférico, o PICC
apresenta-se como alternativa segura a estes
pacientes. Além disso, o
PICC permite que sejam coletadas amostras
repetidas de sangue sem necessidade de múltiplas punções, aumentando o conforto e a
satisfação dos pacientes. A comodidade de ser
inserido através da punção de veia periférica
na fossa cubital com utilização de anestesia
local, permite a sua utilização em pacientes
submetidos à cirurgia tanto sob anestesia geral como sob anestesia loco-regional. Sua progressão através de um guia introdutor permite
a obtenção da medida da pressão venosa central à semelhança do cateter venoso central
“
rurgias ortopédicas, cirurgias oncológicas, cirurgias de cabeça e pescoço. No caso do paciente pediátrico, em especial, embora possa requerer alguma técnica de sedação para
a passagem do cateter, encontra grande aplicação em cirurgias pediátricas cujas necessidades de permanência de acesso venoso ou
coleta de exames seja igual ou superior a 4 dias.
O PICC representa uma alternativa,
eficaz, segura aos cateteres venosos centrais
e progressivamente vem sendo incorporado
à prática do anestesiologista
4 - Diálogos Clínicos em Anestesia
”
convencional, funcionando ainda como um dispositivo de monitorização.
O PICC tem sido utilizado com maior freqüência em neonatos de baixo peso, em cirurgias cardiovasculares, neurocirurgias, ci-
Precauções
De maneira geral, a incidência
de complicações é semelhante ou
até inferior ao cateter venoso central, de acordo com a situação clínica de sua utilização. Por exemplo, no caso de pacientes recebendo tratamentos anticoagulantes ou
com distúrbio de coagulação, quando há possibilidade de formação de hematoma na região das veias profundas do pescoço ou do
tórax podem expandir e se agravar evoluindo
para hemotórax.
Acesso Vascular
No paciente que possua o PICC previamente instalado é necessário verificar se houve
alguma trombose do cateter, pois trombolíticos (alteplase, estreptoquinase) que tenham
sido usados para realizar a trombólise podem
interferir com a coagulação e determinar hematomas espinhais ou epidurais. Preocupação semelhante deve ocorrer em pacientes
com cateteres epidurais implantados e que
necessitem trombolíticos para desobstrução
do PICC por coágulo. Na literatura, o único
relato de hematoma epidural em paciente
submetido à anestesia epidural em cirurgia
cardíaca ocorreu em um jovem que necessitou de alteplase para trombólise de coágulo
em cateter de PICC.
A verificação do posicionamento central
do PICC pode ser realizado sob radioscopia
ou radiografia de tórax. A literatura preconiza que além de uma incidência antero-posterior, seja também realizada uma incidência em oblíqua direita, que apresenta maior
sensibilidade na determinação da localização
precisa da extremidade distal do cateter.
“
É fundamental
o controle
radiológico no
período pósoperatório,
quando o PICC
for inserido na
sala de cirurgia
sem o uso da
radioscopia
”
A localização, por sua vez, é de suma importância visto que a localização da extremidade do cateter fora do sistema venoso central apresenta maior possibilidade de complicações, em particular, a trombose do cateter e determinando respectiva redução do
tempo de permanência. Portanto, é fundamental o controle radiológico no período
pós-operatório, quando o PICC for inserido
na sala de cirurgia sem o uso da radioscopia.
Outro fato importante a ser verificado diz
respeito à ocorrência de arritmias, e, em particular, as ventriculares, que podem ocorrer
com a simples flexão ou adução do membro
superior. Tais movimentos podem deslocar em
até 20 mm a extremidade distal do cateter e
há relatos na literatura de taquicardias
ventriculares e fibrilação ventricular determinadas por esse deslocamento. Portanto, é recomendável que ao inserir o cateter, após a
sua fixação, sejam realizados movimentos da
extremidade superior sob monitorização com
ECG contínuo, o que é facilmente factível, na
sala cirúrgica. Na hipótese de detecção de
arritmia o cateter deve ser ligeiramente
tracionado até que não se evidenciem outros
sinais de alteração do ECG.
Embora o PICC seja inserido por via periférica, a recomendação é de que para sua inserção sejam utilizadas as mesmas técnicas de
assepsia preconizadas para a inserção de cateteres venosos centrais, isto é, degermação
e assepsia, preferencialmente com solução de
clorexidina, colocação de campos estéreis e
uso de máscara, avental e gorro de proteção,
medidas eficazes para prevenir infecções disseminadas por meio do cateter.
Conclusão
O PICC representa uma alternativa, eficaz,
segura aos cateteres venosos centrais e progressivamente vem sendo incorporado à prática do anestesiologista. Cabe ressaltar que
em portarias recentes o Sistema Único de
Saúde incluiu o PICC no pacote de materiais
de consumo reembolsáveis em cirurgias de
alta complexidade. Portanto cabe a nós, anestesiologistas, o esforço de solicitar à administração de nossos hospitais a inclusão desse recurso que beneficia muitos pacientes
atendidos por nós.
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Diálogos Clínicos em Anestesia - 5
Entrevista
Coopanest-SP
No caminho da consolidação
Dr. João Eduardo Charles - Presidente da Coopanest-SP
Quando foi e como está estabelecida
a Coopanest-SP?
Por quê em São Paulo só recentemente foi criada a Coopanest?
Dr. João Eduardo Charles: Como as demais
cooperativas de médicos anestesiologistas de
outros Estados, a Coopanest-SP é uma singular autônoma integrada à Febracan. Iniciamos as atividades há poucos meses e
estamos buscando a consolidação do sistema no Estado, estabelecendo convênios com
compradores de serviços, procurando parcerias com o governo estadual e prefeituras
municipais. A nossa cooperativa nasceu da
necessidade dos anestesiologistas de São
Paulo em defender seus interesses comuns.
Além de exercer seu trabalho como médico,
o profissional precisa ir atrás de seus honorários, buscar relações com os convênios, discutir valores de serviços e produtos usados nos
procedimentos e lidar com as glosas. Tudo isso
toma muito tempo do anestesista. A Coopanest-SP se propõe a cuidar dessa parte
administrativa, liberando o profissional para
que faça suas anestesias com tranqüilidade.
Queremos atingir o grau de desenvolvimento
e força de cooperativas de anestesistas que
existem na Bahia, Goiás, Paraná, Espírito Santo, Amazonas e outros Estados.
Dr. Charles: Em São Paulo os anestesistas
estão organizados individualmente, ou em
pequenas empresas, ou entidades que representam interesses individuais. A SAESP entende que este tipo de modelo não traz benefícios para a categoria. A diretoria da sociedade
resolveu colocar em discussão a proposta de
criação da cooperativa em nosso Estado e a
idéia foi aprovada. O nosso projeto é que todos os profissionais que estão separados ou
em grupos individuais unam-se em torno de
interesses comuns e que possam ser representados pela Coopanest-SP na busca de relações sadias com os compradores de serviços, administradoras de serviços médicos,
hospitais e prefeituras. Queremos atuar no
fortalecimento dos anestesiologistas.
6 - Diálogos Clínicos em Anestesia
Quais os avanços conquistados pela
cooperativa?
Dr. Charles: Nestes 7 meses de existência, a
cooperativa já conta com mais de 130 filiados. Já estabelecemos um excelente contrato com o Saúde Bradesco baseado na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedi-
São Paulo era um dos poucos
Estados que ainda não possuía
a Cooperativa de Médicos
Anestesiologistas filiada à
Federação Brasileira de
Cooperativas de Anestesiologia.
Em dezembro do ano passado,
com o apoio da Sociedade de
Anestesiologia do Estado de
São Paulo-SAESP, a CoopanestSP foi criada para unir os
médicos da especialidade e
conquistar melhores condições
de trabalho e honorários. Nesta
entrevista, o presidente da
entidade, dr. João Eduardo
Charles, comenta as propostas,
vantagens e perspectivas do
cooperativismo em SP.
mentos Médicos (CBHPM) e mais recentemente com a CABESP – Caixa Beneficente
dos Funcionários do Banco do Estado de São
Paulo Banespa. Nesta primeira fase, buscamos relações com as grandes operadoras de
planos de saúde, ou seja, com aquelas que
pagam os melhores honorários. Um bom
exemplo disso é a negociação que fizemos
com a Sulamérica, com a qual estamos na
iminência de fechar um contrato. Com a
Unimed iniciamos as conversações. Levamos
nosso projeto ao gover nador Geraldo
Alckmin e ao secretário da Saúde do Estado,
Luiz Roberto Barradas Barata. Também
estamos em negociações com a GEAP, uma
autogestora de funcionários de empresas
públicas. Em alguns hospitais de referência,
como a Pro-Matre e o Hospital Santa Joana,
já levamos nossa proposta para que os cooperados possam participar do sistema de serviços prestados pelas instituições.
Nesta primeira fase de atividades que
dificuldades a Coopanest-SP vem encontrando?
Dr. Charles: Existe uma dificuldade histórica em estabelecermos credenciamentos com
Entrevista
alguns compradores de serviços. Porém, essa
é uma situação temporária pois estamos explicando nossas propostas a eles e negociando formas que beneficiem a todos. A voz
corrente é que quanto mais os anestesistas
se organizam em cooperativas, maior é o
poder para pressionar na questão dos honorários. Este não é o objetivo da CoopanestSP. Sabemos que os convênios, sendo prestadores de serviços, arcam com custos operacionais, financeiros e tributários. Portanto,
queremos estabelecer uma relação de trabalho onde todos convivam harmonicamente.
Outro problema é que
em São Paulo, há muitos anos, os anestesistas
se organizaram em grupos ou pequenas empresas e, culturalmente,
há dificuldade de mudar
a relação comercial.
Contudo, o projeto de
instalação de uma cooperativa é baseado em
muita discussão e trabalho de seus diretores na divulgação e convencimento da categoria, acreditamos que somente após alguns anos é que ela se viabilizará
integralmente.
“
muito mais associativa, científica e cultural e
que a Coopanest-SP deve atuar como seu braço econômico. Discutimos isso intensamente
com o presidente, Dr. Irimar de Paula Poço e
os demais diretores da Socidedade, e devemos seguir este caminho.
Como o dr. avalia a realidade dos
anestesistas em relação aos planos
de saúde?
Dr. Charles: Analisando tudo o que já ocorreu no Movimento Médico nos últimos 20
teve as melhores remunerações, mas hoje, na
Anestesiologia, os ganhos estão muito aquém
do que ocorre em outros Estados que organizaram as cooperativas de anestesistas.
O cooperativismo tem soluções para
as restrições impostas pelos auditores
no uso de drogas e dispositivos usados em Anestesiologia?
Dr. Charles: A auditoria médica é muito
importante para se evitar abusos. É necessária uma monitoração do sistema, pois
existem médicos bons,
mas também há médicos ruins. Assim como
também existem auditores bons e auditores
ruins. Hoje são muito
freqüentes os sistemas
de auditorias que se
estabelecem apenas
para diminuir os custos de qualquer maneira. Isso acaba impedindo que o profissional execute seu trabalho com qualidade. Não queremos que
as empresas compradoras de serviços tenham prejuízos, mas também queremos que
o anestesista tenha plena condição de realizar seu trabalho de forma adequada. Nesse sentido, a cooperativa também tem um
papel a desempenhar. À medida que estabelecemos contratos comerciais com as
compradoras de serviços, discutimos a possibilidade de uso e quantidade de determinadas drogas e equipamentos para que os
colegas façam suas anestesias com qualidade e segurança.
A voz corrente é que quanto mais os anestesistas
se organizam em cooperativas, maior é o poder
para pressionar na questão dos honorários. Este
O que o dr. enfatiza como aspectos
positivos do cooperativismo?
Dr. Charles: As empresas e pessoas jurídicas
têm sofrido grande pressão da Receita e órgãos governamentais, de forma que a carga
tributária eleva os custos ao anestesista. Se
ponderarmos os impostos mais os custos operacionais - pois o profissional vai precisar de
contador, secretária e uma estrutura para
gerenciar tudo isso - chegaremos à conclusão de que a cooperativa representa economia e segurança na execução de todas as atividades administrativas. O médico só tem que
se preocupar em fazer suas anestesias.
Um segundo aspecto são os valores que estabelecemos na relação de cobrança. Muitos
anestesistas recebem direto dos hospitais e
clínicas, que por sua vez precisam emitir notas para o convênio, o que acarreta uma taxa
administrativa deduzida do honorário. Isso
acaba reduzindo o ganho do médico. Já a cooperativa consegue reverter este processo.
Outro benefício importante é a proteção que
o sistema proporciona ao cooperado na questão do pecúlio financeiro estabelecido nacionalmente pela Febracan. No caso de ocorrer
um óbito de um anestesista, a Federação garante o auxílio para uma situação emergencial
à família do médico falecido. Além disso a cooperativa pode contribuir na formação científica. Estamos desenvolvendo um projeto de
educação continuada junto à SAESP. Entendemos que, hoje, a SAESP é uma entidade
não é o objetivo da Coopanest-SP.
anos, vejo que houve uma perda sistemática
na capacidade de ganho do honorário médico. O custo da saúde cresceu nas últimas décadas, em parte devido à introdução de novas tecnologias e à sobrevida dos pacientes.
Em muitos casos, os custos do tratamento
atingem preços proibitivos. Com isso, o dinheiro que sobra para os honorários médicos diminuiu progressivamente. Então, a gente observa que o médico precisa trabalhar cada vez
mais para manter seu padrão de renda. Mas
isso também é conseqüência da desorganização da categoria. Eu já atuei no Sindicato dos
Médicos, participei da APM e da AMB e lembro-me de uma época em que os anestesiologistas formavam uma categoria muito bem
organizada, e discutiam melhor a questão de
seus honorários, sem terem que se sujeitar a
escalas de 12, 24 e até 36 horas de trabalho
ininterrupto sem descanso para então, após
algumas horas de descanso, voltar ao trabalho, o que é comum ocorrer hoje.
Quais são as propostas da CoopanestSP para mudar este quadro?
Dr. Charles: A única forma de sairmos desta
situação é por meio da organização, da união.
Os colegas anestesistas não devem considerar a cooperativa como um projeto de algumas pessoas. Embora eu presida a CoopanestSP, ela não é minha, nem da Diretoria, nem
pertence à SAESP. Esta pertence a todos os
cooperados e aos anestesiologistas do Estado de São Paulo que queiram se unir a nós.
Acreditamos que a cooperativa pode ser simbolizada como um feixe de inúmeros gravetos
que os torna muito difícil de quebrá-lo. No
passado, São Paulo sempre foi o Estado que
”
Diretoria da Coopanest-SP
João Eduardo Charles - Presidente
Norberto Carvalhaes Machado - Vice-Presidente
Vânia Aranha Zito - Secretária Geral
André Moreira Tavares - 1º Secretário
Silvia Maria Machado Tahamtani - 2ª Secretária
Osmar Bergamaschi - 1º Tesoureiro
Onésimo Duarte Ribeiro Júnior - 2º Tesoureiro
Para fazer contato:
(11) 3873-8358 / 8447-3217 / 8323-1155
[email protected]
Diálogos Clínicos em Anestesia - 7
Recomendação
Duplo bloqueio em cirurgias ortopédicas
Por: Dr. Marcelo Gonçalves
Médico anestesiologista da Clínica de Anestesia São Paulo e do Hospital do Coração–Associação do Sanatório Sírio.
introdução do cateter na pele, sua conexão
com o filtro antibacteriano e sinais de infecção, inflamação e sangramento ativo. Em vigência de anti-coagulação profilática, a manipulação do cateter deverá seguir critério rigoroso evitando-se sangramentos espinhais.
Utilizamos heparina de baixo peso molecular
4 a 6 horas após colocação do cateter e retiramos após 8 a 10 horas da última administração.
A correta indicação e realização da técnica
de Bloqueio Combinado Raqui-Peridural proporciona menor mortalidade, menor incidência de
trombose, tromboembolismo pulmonar, diminuição de transfusões sangüíneas, menor risco
de depressão respiratória, menor incidência de
alterações cardiovasculares e renais, tornandose a técnica de escolha, em nosso serviço, em
cirurgias ortopédicas de grande porte.
Referências bibliográficas
Dr. Marcelo Gonçalves
E
m procedimentos ortopédicos,
principalmente em pacientes idosos que irão se submeter à cirurgia
de prótese de joelho, quadril ou
cirurgia de correção de fraturas de
membros inferiores, a técnica mais utilizada
em nosso meio ainda é a raquianestesia.
Com a evolução das novas agulhas para realização de bloqueios espinhais, mais seguras e precisas, houve um aumento da técnica
de Bloqueio Combinado Raqui-Peridural para
esses procedimentos ortopédicos.
A realização da técnica de Duplo Bloqueio
em comparação com bloqueio único, raqui ou
peridural, proporciona menor tempo de latência
para início da anestesia, diminuição do volume
e concentração dos anestésicos locais empregados, manutenção do nível de bloqueio pelo
tempo desejado e analgesia pós-operatória
adequada promovida pelo cateter peridural.
Há no mercado diversos modelos para a
realização da técnica, que permitem ambas
punções, tanto da raqui quanto da peridural,
simultaneamente por uma única via de acesso. Nessa via de abordagem, agulha através
da agulha, identifica-se primeiro o espaço
peridural com agulha de Tuohy e pelo seu interior introduz-se uma agulha de raqui tipo
ponta-de-lápis. Este procedimento reduz o
desconforto na punção, mas requer a realização correta da técnica, a saber: (1) esta deve
ser asséptica diminuindo o risco de contami-
nação, (2) verificação cuidadosa da colocação do cateter evitando-se introduzi-lo em
espaço subaracnoídeo, com conseqüente injeção inadvertida do anestésico local causando raquianestesia total e (3) cuidado na passagem da agulha de raqui através da agulha
de peridural, pois há possibilidade de levar
partículas metálicas ao LCR.
Prevenção de complicações
Existe pequena possibilidade de complicações na técnica quando realizada de forma
prática e segura, utilizando-se bandejas descartáveis preparadas industrialmente para esse
fim, com agulhas de desenho mais moderno
possuindo trava de segurança, que tornam o
procedimento mais preciso evitando-se sempre que possível material re-esterilizado.
Utilização de roupa exclusiva do centro cirúrgico, máscara facial, gorro, luvas com pré
lavagem das mãos e se possível avental estéril,
anti-sepsia da pele com clorexidina alcoólica
0,5% colaboram com menores índices de infecção. O uso de ampolas estéreis e aplicação
de álcool isopropílico no anel de ruptura e na
borracha, antes da abertura e aspiração do
anestésico também se faz necessário, proporcionando maior segurança ao procedimento.
A fixação do cateter na pele deve ser realizada
com curativo plástico semi-permeável, transparente e pode ser deixado por no máximo 3 dias.
Deve-se observar, diariamente, o orifício de
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