UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
Adriana da Silva Martins Ferreira
Efeitos da massoterapia na perfusão cerebral avaliados
pela tomografia por emissão de fóton único em pacientes
com dor oncológica
Ribeirão Preto – SP
2011
Adriana da Silva Martins Ferreira
Efeitos da massoterapia na perfusão cerebral avaliados
pela tomografia por emissão de fóton único em pacientes
com dor oncológica
Tese apresentada à Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para
obtenção do título de Doutora em Ciências da
Reabilitação.
Área de Concentração: Ciências da Saúde Aplicadas
ao Aparelho Locomotor.
Orientadora: Profa. Dra. Gabriela Rocha Lauretti.
Ribeirão Preto – SP
2011
Ficha Catalográfica
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo
Ferreira, Adriana S.M.
Efeitos da massoterapia na perfusão cerebral avaliados pela
tomografia por emissão de fóton único em pacientes com dor
oncológica
116 páginas, il; 30 cm
Tese submetida à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto,
da Universidade de São Paulo, para a obtenção do título de Doutora,
Área Ciências da Saúde Aplicadas ao Aparelho Locomotor.
1. medicina complementar, 2. dor e oncologia,
3. circulação cerebrovascular.
FOLHA DE APROVAÇÃO
ADRIANA DA SILVA MARTINS FERREIRA
Tese apresentada à Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
para obtenção do título de Doutora em
Ciências da Reabilitação.
Área de Concentração: Ciências da Saúde
Aplicadas ao Aparelho Locomotor.
Aprovado em:
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. __________________________________________________________________
Instituição:___________________________________Assinatura:____________________
Prof. Dr. __________________________________________________________________
Instituição:___________________________________Assinatura:____________________
Prof. Dr. __________________________________________________________________
Instituição:___________________________________Assinatura:____________________
Prof. Dr. __________________________________________________________________
Instituição:___________________________________Assinatura:____________________
Prof. Dr. __________________________________________________________________
Instituição:___________________________________Assinatura:____________________
Ao meu amor, marido, companheiro, amigo,
conselheiro, pela paciência, apoio, respeito,
carinho, por tudo, Márcio, amo você!!!
A minha mãe, Vanda, pelo amor incondicional,
carinho, incentivo e crédito, Amo você!!!
AGRADECIMENTOS
À Profa. Dra. Gabriela Rocha Lauretti, minha entusiástica e dinâmica
orientadora, dotada de retidão profissional impecável, uma mente brilhante e grande
amiga, sempre presente e disposta a ensinar;
Ao Dr. José Reynaldo Walther de Almeida, pela dedicação, incentivo e disposição
para ajudar no desenvolvimento deste estudo;
À Pós-graduação, Área Ortopedia, na pessoa do Coordenador, Prof. Dr. José B.
Volpon, o qual me propiciou a oportunidade de conquistar mais esta etapa de meu
engrandecimento profissional;
Ao Sr. Henrique Duarte Prata, diretor geral da Fundação Pio XII, pelo apoio à
pesquisa na instituição;
Ao Dr. Edmundo C. Mauad, pelo apoio e incentivo à pesquisa no Hospital de
Câncer de Barretos;
Às médicas da Fundação Pio XII- Hospital de Câncer de Barretos-Unidade II,
dedicadas e prestativas; Drª. Renata do Santos, Drª. Maria Salete de Angelis
Nascimento;
Ao Dr. Euclides Timoteo Rocha, Chefe do Departamento de Medicina Nuclear da
Fundação Pio XII- Hospital de Câncer de Barretos;
Às psicólogas Fernanda Drude e Daniela Batista Sorato;
À Stela V. Peres pela colaboração no desenvolvimento deste estudo;
À Elaine Cristina Chiarelo, biomédica do Departamento de Medicina Nuclear da
Fundação Pio XII- Hospital de Câncer de Barretos;
Aos enfermeiros do setor e Técnicos de enfermagem, e toda equipe de cuidados
paliativos;
Aos pacientes, pessoas em sofrimento por doença crônica e debilitante, mas que
apesar disso, se propuseram a fornecer dados e informações preciosas para a realização
deste trabalho;
A todos os meus amigos que souberam apoiar, questionar, acreditar ou
simplesmente foram amigos de verdade;
A todos que direta ou indiretamente ajudaram-me na elaboração desta tese;
Muito Obrigada!
RESUMO
Ferreira, A. S. M. Efeitos da massoterapia na perfusão cerebral avaliados pela tomografia por
emissão de fóton único em pacientes com dor oncológica. 2011, 116. p. Tese (Doutorado) –
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2011.
Introdução: Estudos apontam a massoterapia como uma técnica complementar eficaz no
controle de sintomas do câncer avançado, podendo ser avaliada através de técnicas de
neuroimagem como a Tomografia por Emissão de Fóton Único para comprovar os seus
efeitos no fluxo sanguíneo cerebral. Objetivos: Este estudo foi proposto para avaliar
analgesia e efeitos da massoterapia através da avaliação clínica, concentração plasmática da
noradrenalina e perfusão cerebral em pacientes com dor oncológica. Métodos: Participaram
do estudo, após aprovação do comitê de ética e consentimento livre e esclarecido, 16
pacientes portadores de neoplasia maligna de próstata, rim, reto e cólon com metástases
ósseas disseminadas, os quais apresentavam dor classificada como ENV>4-cm (segundo
escala numérica visual). O grupo Massoterapia (M) recebeu 20 minutos de massoterapia em
técnica padronizada por dez dias consecutivos, além do atendimento fisioterapêutico
respiratório e motor diários. O grupo Controle (C) recebeu somente o atendimento
fisioterapêutico respiratório e motor diário. Ambos os grupos foram submetidos à Tomografia
por Emissão de Fóton Único antes e após a intervenção para a avaliação do fluxo sangüíneo
cerebral. Foram avaliados também: dor (escala numérica visual e consumo de opióides),
ansiedade e depressão (inventário de Beck) e a concentração plasmática de noradrenalina.
P<0,05 foi considerado significativo. Resultados: Os grupos foram demograficamente
semelhantes em relação à religião, idade, escolaridade, tabagismo, etilismo, grau inicial de
ansiedade e depressão imediatamente antes de serem integrados ao estudo e também
semelhantes em relação ao consumo de morfina e fármacos adjuvantes. O grupo M
apresentou diminuição do escore de dor, menor nível de ansiedade e depressão (p<0,05),
enquanto o consumo diário de morfina se manteve constante (p>0,05) durante os dez dias de
tratamento. Neste grupo foi encontrado hiperperfusão em apenas uma área do cérebro (giro
pós central esquerdo), que corresponde a funções somatosensoriais como localização do
toque, temperatura, vibração e dor e manteve os níveis plasmáticos de noradrenalina do início
do estudo. O grupo C não apresentou diminuição do escore de dor, não apresentou melhora
nos níveis de ansiedade e depressão (p>0,05) e apresentou um crescente consumo diário de
morfina (p<0,05). Neste grupo foi encontrado hiperperfusão em quatro áreas do cérebro que
correspondem à antecipação da dor, preocupação, controle motor e resposta a estímulos
dolorosos e evoluiu com aumento da concentração plasmática de noradrenalina. Conclusões:
A realização da massoterapia resultou em diminuição da intensidade da dor, diminuição do
nível de ansiedade e depressão, diminuição dos níveis plasmáticos de noradrenalina e
hiperperfusão em apenas uma área cerebral o que mostra ser uma técnica importante para o
controle de sintomas do câncer avançado.
Palavras-chave – medicina complementar, dor e oncologia, circulação cerebrovascular.
ABSTRACT
Ferreira, A. S. M, Effects of massotherapy on cerebral perfusion assessed by emission
tomography and single photon in patients with cancer pain. 2011, 116 f. Thesis (Doctoral) –
School of Medicine of Ribeirão Preto. University of São Paulo, Ribeirão Preto, 2011.
Introduction: Studies show massotherapy as an effective complementary technique for
controlling symptoms in advanced cancer pain, and it can assessed by neuroimaging
techniques such as tomography of Single Photon Emission to test their effects on cerebral
blood flow. Objectives: This study was designed to evaluate pain and the effects of massage
therapy by noradrenaline plasmatic concentration effect on cerebral perfusion besides clinical
evaluation in patients with cancer pain. Methods: After ethics committee approval and
informed consent, 16 patients with malignant tumor of the prostate, kidney, colon and rectum
with widespread bone metastases and pain VNS> 4-cm (Visual Numeric Scale) were
included. The Massage group (M) received 20 minutes of massage therapy in a standardized
technique during 10 consecutive days, in addition to daily physical and respiratory motor
therapies. The Control group (C) received only physical and respiratory motor therapies. Both
groups underwent Tomography of Single Photon Emission before and after the intervention
for the assessment of cerebral blood flow. Pain (Visual Numeric Scale and opioid
consumption), anxiety and depression (Beck Inventory) and plasma noradrenaline were also
assessed. P<0.05 was considered significant. Results: The groups were demographically
similar with regarding religion, age, smoking and alcohol consumption, initial level of
anxiety, depression and consumption of morphine and adjuvant drugs, prior to the study
inclusion. During the 10 days of treatment the Group M showed lower pain scores, lower
level of anxiety and depression (p<0.05), while the daily consumption of morphine remained
constant (p> 0.05). In this group it was found hyperperfusion in only one area of the brain,
which corresponds to the somatosensory functions such as location of touch, temperature,
vibration and pain and had plasma level of noradrenaline from the beginning of study. Group
C showed no decrease in pain scores, no improvement in level of anxiety and depression
(p>0.05) and showed an increasing daily consumption of morphine (p <0.05). In this group it
was found hyperperfusion in four areas of the brain that correspond to the anticipation pain,
worry, motor control and response to painful stimuli and has evolved with increased plasma
concentration of noradrenaline. Conclusions: The performance of massotherapy resulted in
decreased pain, decreased level of anxiety and depression, and decreased plasma level of
noradrenaline and hyperperfusion in only one brain area which has proved as an important
technique for controlling symptoms of advanced cancer.
Keywords – complementary medicine, pain and oncology, vascular brain circulation.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1.
Fluxograma de Randomização ................................................... 44
Figura 2.
Escala numérica visual de dor .................................................... 45
Figura 3.
Gama-câmara utilizada para os exames de perfusão cerebral
na Fundação Pio XII ................................................................... 49
Figura 4.
Conjunto de imagens axiais após a injeção intravenosa do
ECD, pronto para análise visual ................................................. 49
Figura 5.
Esquema que resume os passos de pré processamento e
inferência estatística usados no SPM.......................................... 53
Figura 6.
Box-plot comparando o consumo de morfina entre os grupos
M (Massoterapia) e C (Controle) durante o período de 10
dias.............................................................................................. 58
Figura 7.
Box-plot comparando a dor antes da intervenção do 1º ao 10º
dia ............................................................................................... 60
Figura 8.
Box-plot comparando a dor após a intervenção do 1º ao 10º
dia ............................................................................................... 62
Figura 9.
Box-plot comparando a avaliação diária da dor referente às
últimas 24 horas após cada intervenção durante o período de
10 dias......................................................................................... 64
Figura 10
Aumento da perfusão no giro pós central esquerdo.................... 76
Figura 11. Aumento da perfusão no giro frontal médio esquerdo ............... 77
Figura 12. Aumento da perfusão no giro frontal médio direito ................... 77
Figura 13. Aumento da perfusão no giro frontal superior direito ................ 78
Figura 14
Aumento da perfusão no giro pós central direito........................ 78
LISTA DE TABELAS
Tabela 1
Média e desvio padrão (DP) referente aos resultados
encontrados no estudo de Ferreira e Lauretti (2007) .................... 38
Tabela 2
Tamanho amostral para a comparação nos grupos ....................... 39
Tabela 3
Tamanho amostral para a comparação entre os grupos ................ 39
Tabela 4.
Dados demográficos, número e porcentagem de pacientes dos
grupos M e C no período de coleta de dados de janeiro de 2008
a dezembro de 2009 ...................................................................... 54
Tabela 5.
Número e porcentagem de pacientes dos grupos M e C,
segundo sintomas .......................................................................... 55
Tabela 6.
Número e porcentagem de pacientes dos grupos M e C,
segundo diagnóstico e consumo de fármacos adjuvantes ............. 56
Tabela 7.
Descrição das variáveis quantitativas............................................ 56
Tabela 8.
Descrição do consumo de morfina entre os pacientes, segundo
os dias de uso e grupos do estudo ................................................. 57
Tabela 9.
Descrição dos pacientes segundo a presença de dor antes da
intervenção durante cada um dos 10 dias de estudo ..................... 59
Tabela 10.
Descrição dos pacientes segundo a presença de dor
imediatamente após a realização da intervenção em cada um
dos 10 dias..................................................................................... 61
Tabela 11.
Descrição e comparação ente os grupos segundo a presença de
dor nas últimas 24 horas da intervenção ....................................... 63
Tabela 12.
Comparação dos pacientes segundo ansiedade e depressão dos
grupos M e C após os 10 dias de intervenção segundo escala
de Beck.......................................................................................... 64
Tabela 13.
Comparação do Grupo M e Grupo C após os 10 dias de
intervenção segundo o consumo de fármacos adjuvantes............. 65
Tabela 14.
Comparação do consumo de morfina nos pacientes do Grupo
M entre o 1º e o 10º dia ................................................................. 66
Tabela 15.
Comparação da intensidade da dor antes da intervenção nos
pacientes do Grupo M entre o 1º e o 10º dia................................. 67
Tabela 16.
Comparação da dor imediatamente após a intervenção nos
pacientes do Grupo M entre o 1º e o 10º dia................................. 68
Tabela 17.
Comparação da dor durante 24 horas após a intervenção nos
pacientes do Grupo M entre o 1º e o 10º dia................................. 69
Tabela 18.
Análise da mudança de categoria para o item avaliado
“ansiedade” nos pacientes do Gupo M ........................................ 69
Tabela 19.
Análise da mudança de categoria do item “depressão” nos
pacientes do Grupo M ................................................................... 70
Tabela 20.
Comparação do consumo de morfina nos pacientes do Grupo
C entre o 1º e o 10º dia de estudo.................................................. 70
Tabela 21.
Comparação da dor antes da intervenção nos pacientes do
Grupo C entre o 1º e o 10º dia de estudo ...................................... 71
Tabela 22.
Comparação intensidade da dor depois da intervenção nos
pacientes do Grupo C entre o 1º e o 10º dia.................................. 72
Tabela 23.
Comparação da intensidade da dor durante as 24 horas após a
intervenção nos pacientes do Grupo C entre o 1º e o 10º dia........ 73
Tabela 24.
Avaliação da mudança de categoria para ansiedade nos
pacientes do Grupo C .................................................................... 73
Tabela 25.
Avaliação da mudança de categoria para depressão nos
pacientes do Grupo C .................................................................... 74
Tabela 26.
Concentração plasmática de noradrenalina nos diferentes
grupos de estudo............................................................................ 74
Tabela 27.
Região cerebral com hiperperfusão............................................... 76
Tabela 28.
Regiões cerebrais com hiperperfusão............................................ 77
Tabela 29.
Dados demográficos (grupo M) .................................................... 110
Tabela 30.
Dados demográficos (grupo C) ..................................................... 110
Tabela 31.
Avaliação da escala de depressão (grupo M) início...................... 111
Tabela 32.
Avaliação da escala de depressão (grupo M) final ....................... 111
Tabela 33.
Avaliação da escala de depressão (grupo C) início....................... 111
Tabela 34.
Avaliação da escala de depressão (grupo C) final ........................ 112
Tabela 35.
Avaliação da escala de ansiedade (grupo M) início...................... 112
Tabela 36.
Avaliação da escala de ansiedade (grupo M) final ....................... 112
Tabela 37.
Avaliação da escala de ansiedade (grupo C) início....................... 113
Tabela 38.
Avaliação da escala de ansiedade (grupo C) final ........................ 113
Tabela 39.
Consumo de adjuvnates grupo M.................................................. 113
Tabela 40.
Consusmo de adjuvantes grupo C................................................. 114
Tabela 41.
Consumo de morfina (dose mg total/dia) grupo M....................... 114
Tabela 42.
Consumo de morfina (dose mg total/dia) grupo C........................ 114
Tabela 43.
Avaliação da dor (Grupo M) ......................................................... 115
Tabela 44.
Avaliação da dor (Grupo C).......................................................... 115
Tabela 45.
Intensidade da dor (ENV-10cm) grupo M antes........................... 115
Tabela 46.
Intensidade da dor (ENV-10cm) grupo M depois......................... 115
Tabela 47.
Intensidade da dor (ENV-10cm) grupo M últimas 24 horas........ 116
Tabela 48.
Intensidade da dor (ENV-10cm) grupo C antes............................ 116
Tabela 49.
Intensidade da dor (ENV-10cm) gupo C depois ........................... 116
Tabela 50.
Intensidade da dor (ENV-10cm) grupo C últimas 24 horas.......... 116
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 15
1.1 Prevalência da Dor Oncológica ......................................................................................15
1.2 Terapias Úteis no Controle da Dor Oncológica .............................................................15
2 REVISÃO DA LITERATURA ..........................................................................................17
2.1 Sintomas Relacionados ao Câncer Avançado ................................................................17
2.2 Dor Oncológica ..............................................................................................................18
2.2.1 Dor Total .................................................................................................................19
2.2.2 Dor Somática ...........................................................................................................21
2.2.3 Dor Visceral.............................................................................................................21
2.2.4 Dor Neuropática ......................................................................................................22
2.3 Avaliação da Dor ............................................................................................................22
2.4 Controle da Dor Oncológica...........................................................................................24
2.4.1 Morfina ....................................................................................................................25
2.4.2 Analgésicos e Técnicas Adjuvantes ........................................................................27
2.5 Massoterapia como Terapia Complementar no Controle da Dor Oncológica................28
2.5.1 História ....................................................................................................................28
2.5.2 Efeitos da Massoterapia...........................................................................................29
2.5.3 Técnicas de Massagem ............................................................................................31
2.6 Métodos de Neuroimagem para Avaliação do Fluxo Sanguíneo Cerebral ....................32
3 OBJETIVOS ........................................................................................................................37
3.1 Geral ...............................................................................................................................37
3.2 Especificos......................................................................................................................37
4 MÉTODOS...........................................................................................................................38
4.1 Delineamento do Estudo.................................................................................................38
4.2 Calculo do Tamanho Amostral.......................................................................................38
4.3 Comentários Gerais ........................................................................................................39
4.3.1 Determinação Prévia da Técnica de Massoterapia a ser Aplicada em Estudo
Piloto com 4 Pacientes......................................................................................................39
4.3.2 Aprovação do Estudo ..............................................................................................40
4.4 Seleção de Pacientes.......................................................................................................40
4.5 Grupos de Estudo ...........................................................................................................41
4.6 Critérios de Inclusão.......................................................................................................42
4.7 Critérios de Exclusão......................................................................................................42
4.8 Detalhamento dos Grupos de Estudo .............................................................................43
4.9 Técnica de Massagem.....................................................................................................45
4.10 Avaliação da Dor ..........................................................................................................45
4.11 Avaliação da Ansiedade e Depressão..........................................................................46
4.12 Avaliação dos Níveis Plasmáticos de Noradrenalina ...................................................47
4.13 Avaliação da Perfusão Encefálica ................................................................................47
4.13.1 O Exame na Gama-câmara ....................................................................................48
4.14 Análise Estatística ........................................................................................................50
4.14.1 A Inferência Estatística no SPM............................................................................51
4.14.2 Pré-processamento das Imagens............................................................................51
5 RESULTADOS ....................................................................................................................54
5.1 Avaliação Demográfica dos Grupos...............................................................................54
5.2 Avaliação da Diferença entre Grupos............................................................................57
5.3 Avaliação da Diferença nos Grupos ...............................................................................66
5.3.1 Grupo Massoterapia (M) .........................................................................................66
5.3.2 Grupo Controle (C)..................................................................................................70
5.4 Avaliação da Concentração Plasmática de Noradrenalina .............................................74
5.5 Avaliação da Perfusão Encefálica: .................................................................................75
5.5.1 Grupo Massoterapia: ...............................................................................................75
5.5.1.1 Regiões Cerebrais com Hipoperfusão: .............................................................75
5.5.1.2 Regiões Cerebrais com Hiperperfusão: ............................................................76
5.5.2 Grupo Controle:.......................................................................................................76
5.5.2.1 Regiões Cerebrais com Hipoperfusão: .............................................................76
5.5.2.2 Regiões Cerebrais com Hiperperfusão: ............................................................77
6 DISCUSSÃO ........................................................................................................................79
6.1 Aspectos Gerais ..............................................................................................................79
6.2 Grupos de Estudo ...........................................................................................................80
6.2.1 Grupo Controle ........................................................................................................81
6.2.2 Grupo Massoterapia.................................................................................................82
6.3 Comentários sobre os Efeitos das Intervenções nos Grupos de Estudo .........................83
6.4 Métodos de Neuroimagem para Avaliação do Fluxo Sanguíneo Cerebral ....................84
7 CONCLUSÕES....................................................................................................................87
8 REFERÊNCIAS .................................................................................................................. 88
ANEXOS .................................................................................................................................99
APÊNDICES .........................................................................................................................110
Introdução | 15
1 INTRODUÇÃO
1.1 Prevalência da Dor Oncológica
A Organização Mundial da Saúde relata que entre 30 a 86 milhões de pessoas sofrem
de dor moderada a intensa, secundária às doenças oncológicas (CLARK et al., 2010). A dor
em pacientes portadores de câncer é uma das conseqüências da doença, aproximadamente 70
a 90% dos pacientes oncológicos apresentam este sintoma e sua prevalência depende de
vários fatores, como o tipo de tumor e sua extensão, presença e localização de metástases e
dificuldades para um controle adequado (MANSKY; WALLERSTEDT, 2006; DAVIES,
2006; ZEPPETELLA, RIBEIRO, 2002).
A dor é o sintoma mais persistente e incapacitante do câncer metastático; no caso de
metástases ósseas, ela é de difícil controle (CLEELAND et al., 1994; FOLEY et al., 1993). O
câncer ósseo é acompanhado freqüentemente de dor crônica, sendo a mesma em geral o
primeiro sintoma relatado pelo paciente quando já existe metástase óssea, além disso, esses
pacientes podem sofrer fraturas patológicas, hipercalcemia e também compressão medular o
que contribui para um aumento da intensidade da dor e consequentemente uma diminuição da
qualidade de vida (LUGER et al., 2005). A prevalência da dor crônica é de aproximadamente
30% a 50% nos pacientes oncológicos que estão recebendo tratamento ativo para o tumor
sólido e 70% a 90% nos pacientes em estágio terminal (PORTENOY; LESAGE, 1999).
1.2 Terapias Úteis no Controle da Dor Oncológica
Os princípios para o controle da dor oncológica incluem a escolha do analgésico
conforme a sua intensidade, o tipo de dor predominante, programação de um esquema de
Introdução | 16
horário do uso das medicações, das doses resgates e do ajuste das doses do analgésico
conforme a necessidade individual de cada paciente (CLARK et al., 2010; CHERNY et al.,
2010). O controle da dor é um problema significativo para os profissionais, apesar do fato
dela ser adequadamente controlada em aproximadamente 90% dos pacientes, o sofrimento
emocional, psicossocial e espiritual associados podem prejudicar o controle deste sintoma
(BITROS, 2005).
Além das terapias farmacológicas, existem terapias não farmacológicas como a
reflexologia, aromaterapia, terapia fotodinâmica e massoterapia que por diferentes
mecanismos de ação ajudam no controle da dor, principalmente nos pacientes com câncer
avançado, aliviando também a ansiedade, a fadiga, a sensação de náusea e a depressão
(BITROS, 2005; KUTNER et al., 2008; SMITH et al., 2009). Enquanto a Terapia
Fotodinâmica foi demonstrada capaz de influenciar o sistema imunológico e alterar a
progressão da doença oncológica, através da indução do aumento da sobrevivência e da
proliferação de células T e dos neutrófilos, que afetam a imunidade anti-tumoral, ajudando a
evitar a disseminação da doença (KOUSIS et al., 2007; BRACKETT; GOLLNICK, 2011), a
massoterapia por si só apresenta efeito imediato na melhora da dor e na melhora do humor em
pacientes portadores de câncer (KUTNER et al., 2008).
De acordo com a literatura, a popularidade da terapia complementar está crescendo a
cada dia nos setores de cuidados convencionais para câncer, complementando as condutas de
tratamento e ajudando no controle de sintomas dos pacientes oncológicos (CORBIN, 2005;
WHITE et al., 2003; CASSILETH; VICKERS, 2004). Para obtermos um melhor
conhecimento dessas terapias, podemos avaliar seus efeitos quantitativamente através do
fluxo sangüíneo cerebral regional utilizando técnicas de neuroimagens (OUCHI et al., 2006),
facilitando assim melhor controle da dor oncológica.
Revisão da Literatura | 17
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Sintomas Relacionados ao Câncer Avançado
O câncer pode estar associado a muitos sintomas, alguns relacionados à progressão da
doença, enquanto outros estão associados com os efeitos imediatos ou tardios do tratamento,
bem como a adaptação psicossocial. Dor, fadiga, insônia e transtornos do humor são os
sintomas mais comuns relatados por pacientes durante a trajetória da doença oncológica
(GREEN et al., 2010; CHENG; LEE, 2010; CHANG et al., 2000). Pacientes com câncer tem
freqüentemente reações emocionais intensas ao diagnóstico e também ao medo no decorrer da
doença, sofrem não somente da dor relacionada ao diagnóstico, mas também de transtornos
emocionais como ansiedade e depressão (BITROS, 2005; SPOELSTRA et al., 2010). Prejuízo
da memória, da concentração, da função cognitiva e da velocidade de processamento de
informações ocorre em geral após sessões de quimioterapia no paciente oncológico (JOLY et
al., 2011).
A dor e a depressão são dois sintomas freqüentemente associados em oncologia. A
influência recíproca entre as duas é discutida tanto no âmbito dos mecanismos biológicos
subjacentes, bem como nos seus aspectos emocionais e cognitivos, assim como aspectos
emocionais da dor crônica são estritamente relacionados à ansiedade e depressão (TORTA;
MUNARI, 2010).
A ansiedade e a depressão são sintomas preocupantes e incapacitantes em pacientes
com câncer. A ansiedade é definida como a antecipação apreensiva de um perigo futuro
acompanhada por um sentimento de tensão. Pode ser devido a causas orgânicas e pode ocorrer
no curso do gerenciamento da dor se os pacientes não estão recebendo a medicação prescrita,
ou recebendo uma dosagem inadequada. A ansiedade pode também ser causada por alterações
Revisão da Literatura | 18
metabólicas, tais como a hipercalcemia, hipoglicemia, hipóxia e delírium (LELESZI;
LEWANDOWSKI,
2005;
BROWN
et
al.,
2009;
AMERICAN
PSYCHIATRIC
ASSOCIATION, 2000). A Depressão é muitas vezes parte de um conjunto de sintomas,
incluindo fadiga, emagrecimento e insônia, ela ocorre em cerca de 10-25% dos pacientes com
câncer, uma taxa estimada pelo menos quatro vezes maior comparando com a população em
geral (REDEKER et al., 2000; THEOBALD, 2004; SO et al., 2009; CARR et al., 2002; PIRL,
2004).
As conseqüências que os sintomas do câncer exercem nos pacientes têm um grande
impacto na sua qualidade de vida , sendo a dor o mais temido por eles e relatada por um terço
dos que recebem tratamento para o câncer e cerca de dois terços das pessoas com câncer
avançado (BARSEVICK, 2007; GIVEN et al., 2000; PAICE, 2004; GREEN et al., 2010;
GIVEN et al., 2001; CHENG; LEE, 2010).
2.2 Dor Oncológica
A dor é um dos mais temidos sintomas em pacientes com câncer e continua a ser uma
preocupação da saúde pública mundial (SICHETTI et al., 2010). A prevalência de dor em um
estudo de revisão sistemática de Van den Beuken e colaboradores (2007) foi de 64% em
pacientes com doença metastática na fase avançada ou terminal, 59% dos pacientes em
tratamento para o câncer e 33% em pacientes após o tratamento curativo. Estudos recentes
realizados na Itália e na Europa confirmaram estes dados, mostrando que a dor estava presente
em todas as fases da doença oncológica (precoce e metastático) e não foi adequadamente
controlada em um percentual significativo de pacientes, variando de 56% para 82,3%
(COSTANTINI et al., 2009; BREIVIK et al., 2009).
Revisão da Literatura | 19
Juntamente com a doença neoplásica, parte significativa dos pacientes apresenta dor
como um dos principais sintomas, especialmente nos casos mais avançados, sendo que o
controle da dor neoplásica tem sido um dos objetivos dos tratamentos tanto curativos como
paliativos (BARROS, 2000; ZAGO et al., 2005; DA-SILVA; HORTALE, 2006).
A dor do câncer pode ocorrer como conseqüência do tumor e também como
conseqüência dos tratamentos como a quimioterapia, radioterapia e cirurgia. Mecanismos de
dor induzida por tumor incluem a inflamação do tecido, necrose e obstrução de vasos
linfáticos e sanguíneos. As razões mais comuns para a dor oncológica crônica são metástases
ósseas e compressão neural (HUANG et al., 2010).
A dor oncológica é um sintoma complexo que afeta a maioria dos aspectos da vida de
uma pessoa como o funcionamento físico, atividade diária, o estado psicológico e emocional e
a vida social (KNUDSEN et al., 2009). Ela está associada a muitos problemas, especialmente
no sentimento de perda do autocontrole, ativa vias de condução lenta, produz efeitos sociais
variáveis, porém usualmente profundos e o tratamento deve ser multimodal quando as
medicações têm grande utilidade no seu controle (BAKER, 2006).
Os avanços no conhecimento da neurofisiologia, neuroanatomia, farmacologia têm
permitido uma maior compreensão dos mecanismos periféricos e centrais da dor. A dor do
câncer pode ser chamada de dor total e definida com base nas estruturas envolvidas, ou seja,
somática, visceral, e síndromes de dor neuropática (REGAN; PENG, 2000).
2.2.1 Dor Total
A doutora Cicely Saunders, que iniciou os cuidados paliativos na Europa, conceitua
dor associada ao processo de morrer como dor total. Dor total é a soma de quatro
componentes: estímulos físicos nocivos, desconforto emocional, conflitos interpessoais, e a
Revisão da Literatura | 20
não aceitação da própria morte. Esses quatro componentes podem individualmente ou em
combinação afetar a percepção de pacientes da dor total. Conhecimento de "dor total",
juntamente com os conceitos básicos de fim de vida oferece um melhor controle da mesma
para os pacientes e seus familiares (LELESZI; LEWANDOWSKI, 2005).
A dor física é o componente mais familiar do conceito de dor total para os médicos,
ela pode ser classificada temporalmente em aguda e crônica. A dor aguda resulta de
estimulação de nociceptores, usualmente é limitada no tempo (inferior a 3-6 meses), está
associada à lesão tecidual e responde às medicações analgésicas. A dor crônica é baseada na
duração da dor por mais de 3-6 meses após um ferimento agudo. A dor crônica difere da dor
aguda em termos de persistência e mudanças adaptativas tais como a neuroplasticidade que é
descrita em vários níveis do sistema nervoso (BESSON, 1999), resultante em alterações
neuroanatômicas no sistema nervoso, no sistema autonômico simpático, alterações genéticas
na medula espinhal e morte de neurônios inibitórios na medula espinhal (BAKER, 2006). A
dor aguda geralmente pode ser tratada, mas dor crônica deve ser controlada e apresenta um
desafio inteiramente diferente para ambos, paciente e equipe e é muitas vezes multifatorial
(STOREY; KNIGHT, 2003; DOYLE et al., 2000).
Um conflito interpessoal influencia o desenvolvimento da dor, tanto quanto qualquer
outro aspecto da dor total. Famílias e indivíduos que não tinham conflitos antes do final da
vida podem necessitar de pouco apoio emocional, social e espiritual na sua finitude mas os
doentes em famílias com brigas conjugais ou de outros relacionamentos em conflito podem
sentir dor total. A perda da posição dentro do local de trabalho ou na família pode intensificar
os sintomas de dor. A aceitação, no fim de vida é o reconhecimento da iminência de morte.
Na fase inicial, o paciente tem consciência da realidade definitiva, que o processo da doença,
possivelmente resultará em morte, reações de tal consciência são características dos
indivíduos que pode incluir o medo, choque, raiva, culpa e oscilação entre a esperança e o
Revisão da Literatura | 21
desespero. A não aceitação é evidenciada pela intensa angústia com a proximidade da morte e
é uma fonte de aumento da dor total (LELESZI; LEWANDOWSKI, 2005).
2.2.2 Dor Somática
A dor somática é resultado da estimulação de nociceptores na pele e tecidos profundos
músculo-esqueléticos. É descrita como sendo bem localizada "sentimento profundo de dor"
com sensibilidade à palpação. Ela pode ser causada por invasões neoplásicas de ossos, juntas,
músculos ou tecido conectivo. A massa tumoral produz e estimula a produção local de
mediadores inflamatórios causando ativação dos nociceptores periféricos. Outras causas de
dor somática no câncer são fraturas ósseas, dor incisional pós cirúrgica, síndromes dolorosas
induzidas pela quimioterapia e radioterapia. A dor óssea pode ser aguda, crônica ou
incidental; é tipicamente maçante, varia em intensidade e é exacerbada pelo movimento
(REGAN; PENG, 2000; LELESZI; LEWANDOWSKI, 2005).
2.2.3 Dor Visceral
A dor visceral é de difícil localização, é descrita como "pressão profunda", "cãibra",
"espasmos", ou "apertar". Características clínicas são certamente peculiares à dor visceral, ela
é difusa; pode estar acompanhada por reflexos autonômicos como a náusea e vômito, e é
mediada pelas fibras não mielinizadas nociceptivas C; não é evocada em todas as vísceras,
órgãos sólidos como o pulmão, fígado e rim são insensíveis, apesar da destruição por doenças
malignas, a dor é sinalizada somente quando a estrutura capsular, ou adjacente é envolvida
(CERVERO; LAIRD, 1999; LELESZI; LEWANDOWSKI, 2005).
Revisão da Literatura | 22
2.2.4 Dor Neuropática
A dor neuropática resulta da inflamação ou lesão do sistema nervoso periférico ou
central. Em pacientes com câncer, a dor neuropática periférica pode ser causada diretamente
por infiltração, ou compressão dos nervos pelo tumor, ou indiretamente pelos tratamentos
para o câncer como a quimioterapia e radioterapia. A dor neuropática é caracterizada por dor
em uma área sem lesão tecidual e atribuída à compressão ou lesão de uma estrutura neural;
dor descrita como disestésica (por ex.: queimação, agulhada, parestesia) ou paroxística (por
ex.: facada, semelhante a choque) (REGAN; PENG, 2000).
2.3 Avaliação da Dor
Profunda análise e avaliação são essenciais para garantir um tratamento adequado da dor
do paciente com câncer. Na maioria das situações clínicas, várias avaliações seqüenciais de dor
são adquiridas durante o curso do tratamento. No entanto, a sua classificação em um determinado
indivíduo pode variar substancialmente de uma avaliação para outra (COHEN et al., 2003;
ROSIER et al., 2002). A dor afeta cada pessoa diferentemente, fatores como a idade, sexo,
personalidade, percepção, limiar de dor e experiências passadas com a dor devem ser
considerados na avaliação. Fatores psicológicos como o medo, o aborrecimento, preocupações
com seus entes queridos ou conhecimento da morte iminente pode influenciar este sintoma. A
insônia, a fadiga e a ansiedade podem diminuir o limiar da dor (BITROS, 2005).
Como a dor é subjetiva e, essencialmente, a avaliação da qualidade é baseada nos
conceitos verbais, a definição de dor em seres humanos tem sido procurada para padronizar as
formas de medi-la. Nos últimos anos, tornou-se evidente que a avaliação adequada do
paciente com dor oncológica requer uma abordagem multiprofissional, bem como as
características clínicas e psicossociais do paciente, portanto, a participação de uma equipe de
Revisão da Literatura | 23
profissionais habilitados se torna muito importante para avaliá-la e mensurá-la (CAMERON,
1999; HOLDCROFT; POWER, 2003; REDDY; SHANTI, 2000).
A avaliação é um passo inicial importante da abordagem do paciente com dor
demandando não só a determinação do problema físico do paciente, mas também dos
componentes psicológicos, sociais e espirituais do seu sofrimento, portanto a escolha
adequada de um instrumento para avaliá-la é de extrema importância e deve ser de fácil
aplicabilidade e se adequar ao nível de compreensão do paciente.
Para a avaliação da dor existem escalas unidimensionais e escalas multidimensionais.
As escalas unidimensionais são designadas para quantificar apenas a intensidade ou gravidade
da dor e o alívio obtido após o uso de terapias analgésicas, sendo muito utilizadas em
hospitais e clínicas para obter informações rápidas e válidas (PEREIRA; FALEIROS SOUSA,
1998; HERRERA et al., 2002). Como escalas unidimensionais podemos citar:
•
Escala Analógica Visual (VAS) – Corresponde a uma linha onde os extremos
indicam a variação de dor desde “sem dor” (extremidade esquerda da linha), e
“pior dor possível” (extremidade direita da linha) (WALLING et al., 2000;
JAEGER; REEVES, 1986; REEVES et al., 1986).
•
Escala Numérica Visual – Consiste em uma régua numerada de zero a dez, sendo o
valor “zero” representativo de ausência total de dor e o valor “dez” representativo
da “pior dor possível” (CEPEDA et al., 2003; PIMENTA, 1994; JENSEN et al.,
1986; CHAPMAN et al., 1996).
•
Escala com descritores verbais – Constituem-se de uma lista de adjetivos em
ordem crescente da intensidade, que descrevem os níveis de dor (WITTINK;
MICHEL, 2002), como aquelas que classificam a intensidade dolorosa em “sem
dor, leve, moderada, ou forte” (CEPEDA et al., 2003; JENSEN et al., 2002;
JENSEN et al., 1986).
Revisão da Literatura | 24
As escalas multidimensionais são usadas para avaliar e mensurar as diferentes
dimensões da dor a partir de diferentes indicadores de respostas e suas interações,
denominadas descritores verbais da dor. As principais dimensões avaliadas são sensoriais,
afetivas e avaliativas. Algumas escalas multidimensionais incluem indicadores fisiológicos,
comportamentais, contextuais e, também, os auto-registros por parte do paciente (PEREIRA;
FALEIROS SOUSA, 1998; HERRERA et al., 2002), a mais utilizada e conhecida é o
Questionário McGill de Dor validado na língua portuguesa, denominada de versão brasileira
do questionário (Br-MPQ). Este questionário contém 68 descritores, distribuídos em 4 grupos,
os quais geram 20 subgrupos. O grupo sensorial é composto por 10 subgrupos e 34 palavras;
o afetivo, por 5 subgrupos e 17 palavras; o avaliativo, por 1 subgrupo com 5 palavras e o
misto, por 4 subgrupos e 12 palavras. Cada um dos subgrupos é constituído de 2 a 5 palavras.
Três índices podem ser extraídos deste questionário: o Índice Quantitativo da Dor (PRI),
obtido por meio da soma de valores atribuídos aos descritores escolhidos; o Índice do Número
de Palavras Escolhidas (NWC), gerado pela soma do número de palavras escolhidas para
qualificar a dor e o Índice de Intensidade de Dor Atual (PPI), obtido por uma escala verbal de
5 pontos, na qual 1= dor leve, 2= dor desconfortável, 3= dor perturbadora, 4= dor horrível e
5= dor excruciante (LOVE et al., 1989).
2.4 Controle da Dor Oncológica
A dor do câncer é freqüentemente controlada através de abordagem multidisciplinar,
podendo ser com sessões de radioterapia ou quimioterapia, procedimento cirúrgico e
medicação oral, começando com os antiinflamatórios não esteroidais (AINES) e progredindo
para os opióides. No entanto, a mudança da dosagem de opióides ocorre e pode ser devido à
Revisão da Literatura | 25
tolerância, a progressão da doença, ou mudança na característica da dor (LAURETTI et
al.,1999).
Quando a dor é prolongada, o controle deve ser idealmente manejado por equipe
multidisciplinar, em clínica de dor, uma vez que a mesma não advém somente de desordens
físicas, mas também de combinações fisiológicas, patológicas, emocionais, psicológicas,
cognitivas, ambientais e sociais (HOLDCROFT; POWER, 2003).
A dor oncológica deve ser controlada primeiramente por medicação analgésica oral
seguindo a “Escada Analgésica de Três Degraus”, preconizado pela Organização Mundial da
Saúde (WHO, 1996). A base deste princípio é a intensidade da dor, fazendo uso de analgésicos
fracos para dor fraca e analgésicos fortes para dor intensa. O primeiro degrau corresponde à dor
de baixa intensidade sendo preconizada a utilização de analgésicos fracos como os
antiinflamatórios não-esteroidais (AINES), associados ou não a coadjuvantes (antidepressivos,
anticonvulsivantes, corticóides). O segundo degrau corresponde à dor moderada sendo
preconizada a utilização de opióides fracos como a codeína e o tramadol, associados ou não a
coadjuvantes (antidepressivos, anticonvulsivantes, corticóides). O terceiro degrau corresponde à
dor intensa sendo utilizados os opióides fortes como a morfina, a metadona, o fentanil, a
oxicodona, a hidroximorfona, etc (WHO, 2010).
2.4.1 Morfina
A morfina é o analgésico padrão de comparação, sendo a mais utilizada devido o seu
baixo custo e sua potência analgésica. Várias apresentações estão disponíveis no mercado,
sendo os comprimidos de morfina de liberação imediata disponível em doses de 10 e 30 mg, e
os de liberação contínua disponível em doses de 30, 60 e 100 mg. A vida média da morfina de
liberação imediata é em torno de 4 horas, mas a dose efetiva varia por causa da variação
Revisão da Literatura | 26
individual da biodisponibilidade sistêmica (FERRANTE, 1998). O uso da morfina deve ser
ditado pela intensidade da dor e não pela expectativa de vida (WHO, 1996).
Uma das mais importantes razões para a falha do efeito analgésico da morfina é a
impossibilidade do aumento da dose para alcançar o efeito analgésico devido aos efeitos
adversos.
Os efeitos adversos são:
- Constipação: este efeito é previsível e ocorre em pelo menos 90% dos pacientes. A
indicação de laxantes é importante, porém é necessário cautela em doentes com risco de
obstrução intestinal. A constipação relacionada com a morfina é um efeito persistente
(QUIGLEY, 2005),
- Náusea e vômito: até dois terços dos pacientes que faz uso da morfina podem desenvolver
náuseas e vômitos, este efeito pode durar até sete dias, sendo comum em alguns casos incluir
um antiemético ao tratamento (HANKS et al., 2001),
- Sedação: um efeito colateral comum da morfina é a sedação, muitas vezes significando que
a dosagem foi excessiva (REDDY; SHANTI, 2000),
- Comprometimento cognitivo: é mínimo para a maioria dos pacientes em doses estáveis de
morfina. A tolerância se desenvolve ao longo de poucos dias. Outras causas de
comprometimento cognitivo devem ser investigadas antes do uso da morfina. Delírium,
alucinação, agitação e sonolência podem ser observadas no caso de sepse, metástases
cerebrais, distúrbios metabólicos (principalmente hipercalcemia) o que irá confundir com
efeitos colaterais da morfina (QUIGLEY, 2005; REDDY; SHANTI, 2000),
- Depressão respiratória: a depressão respiratória é uma ocorrência rara em pacientes em
terapia crônica com opióides, a tolerância a essa ação de opióides geralmente se desenvolve
durante um curto período de tempo. No entanto, este efeito adverso pode resultar de uma
Revisão da Literatura | 27
administração acidental de uma alta dosagem, caso isso aconteça a suspensão temporária e
reinício de uma dose mais baixa são recomendados (REDDY; SHANTI, 2000),
- Xerostomia: para evitar a boca seca, os doentes devem ser incentivados a adotar cuidados
com a boca, tomar pequenos goles de água regularmente, chupar balas e gomas de mascar
(QUIGLEY, 2005),
- Retenção urinária: é raro, mas pode ocorrer com o uso da morfina (QUIGLEY, 2005),
- Prurido: o prurido raramente ocorre com o uso da morfina, porém pode acontecer
(QUIGLEY, 2005).
2.4.2 Analgésicos e Técnicas Adjuvantes
Os analgésicos adjuvantes são definidos como fármacos, com indicação primária por
ter propriedades analgésicas em algumas condições dolorosas. O grupo inclui numerosas
medicações em diversas classes e podem ser usados em todos os degraus da “escada
analgésica”. Alguns fármacos adjuvantes são utilizados em condições dolorosas intensas
como os antidepressivos, corticóides e neurolépticos. Outros são utilizados para o controle da
dor neuropática como anticonvulsivantes, anestésicos locais e antagonistas do receptor Nmetil-D-aspartato, para a dor óssea são usados os radiofármacos (estrôncio-89 e samário) os
bifosfonados (pamidronato) e para a dor músculoesquelética
(LUSSIER et al., 2004).
os relaxantes musculares
Os bifosfonados inibem a atividade dos osteoclastos e
conseqüentemente reduzem a reabsorção óssea, podendo exercer efeito antiinflamatório
(REGAN; PENG, 2000) com melhora da dor óssea e redução da incidência de complicações
da medula espinhal (FULFARO et al., 1998). O estrôncio-89 é preferencialmente utilizado em
locais de atividade osteoblástica e incorporado à estrutura mineral do osso (REGAN; PENG,
2000).
Revisão da Literatura | 28
A radioterapia é usualmente considerada como técnica adjuvante para o controle da
doença e dor, quando a dor óssea é local e pobremente controlada com opióide ou é associada
com lesão que no exame radiográfico parece fratura. A dor óssea multifocal pode se
beneficiar do tratamento com antiinflamatórios não esteroidais (AINES) (LUSSIER et al.,
2004) desde que muitos sintomas são relatados com inflamação local. Os mesmos agem
bloqueando a via da enzima cicloxigenase inibindo a formação de prostaglandinas (REGAN;
PENG, 2000).
2.5 Massoterapia como Terapia Complementar no Controle da Dor Oncológica
2.5.1 História
A massoterapia é uma das formas terapêuticas mais antigas utilizadas no controle da
dor, sendo descrita primeiramente na China durante o 2º século A.C. e logo após na Índia e
Egito. Hipócrates, em 400 A.C. definiu esse tratamento como a “ARTE DE ESFREGAR”
(FIELD, 1998).
A massoterapia foi introduzida nos Estados Unidos na metade do século 19 por dois
médicos de Nova Iorque e foi usada por um grande número de médicos entre 1880 e 1910
(GREENE, 2000). Com o avanço da tecnologia ela desapareceu do cenário americano na
década de 40; entretanto em 1970 a massoterapia ressurgiu e hoje é uma das formas mais
aceitáveis de terapia complementar para o câncer avançado (GECSEDI; DECKER, 2001).
A massagem está sendo usada como terapia complementar juntamente com o tratamento
convencional para pacientes com câncer. Esta demanda é refletida no crescimento de tais terapias
por centros de câncer e unidades de cuidados paliativos. Entre 108 hospitais no Reino Unido, os
quais responderam um questionário em 1991, 68% ofereciam aromaterapia e 70% massoterapia
Revisão da Literatura | 29
(SODEN et al., 2004). Segundo Kao e Devine (2000) e Morris e colaboradores (2000), 18% a
53% dos pacientes adultos com câncer usa ou usou a massoterapia juntamente com o tratamento
convencional.
Segundo Corbin (2005), em um estudo publicado em 2000, 26% dos 453 pacientes
adultos estudados no “MD Anderson Cancer Center” relataram usar massoterapia para o
controle da dor. Em 2001, 20% dos 100 pacientes que buscaram cuidados em centros de
câncer privados relataram ter recebido massoterapia. Durante um estudo prospectivo de 50
pacientes que estavam recebendo radioterapia por ter câncer de próstata 6% deles relataram
que recebiam massoterapia; em 2004, 60% dos 169 hospitais que responderam um
questionário no qual eles ofereciam serviço de medicina complementar sendo a massoterapia
o serviço mais comumente oferecido. Uma pesquisa recente nos Estados Unidos mostra que
dos 4139 pacientes com câncer 11,2% usaram a massoterapia (GANSLER et al., 2008). Esta
terapia complementar está cada vez mais popular no tratamento paliativo do câncer e apesar
de sua longa história, estudos controlados foram realizados somente nos últimos anos para
avaliar os efeitos bioquímicos, fisiológicos, cognitivos e emocionais da massagem
(GANSLER et al., 2008; FIELD, 1998).
2.5.2 Efeitos da Massoterapia
Massoterapia é definida como manipulações dos tecidos moles do corpo realizados pelas
mãos do terapeuta. Ela envolve toques rítmicos e metódicos e a compressão dos músculos e
tecidos conectivos através das mãos do terapeuta com o benefício de aumentar a circulação,
estimulando a drenagem venosa, aumentando o metabolismo do tecido muscular e a elasticidade,
promovendo relaxamento através do sistema parassimpático realçado e atividade do sistema
nervoso simpático reduzido (WILKINSON et al., 2008; WHITE et al., 2003).
Revisão da Literatura | 30
Muitas formas de tocar, dar carinho e proteção podem ocorrer dentro de um ambiente
hospitalar, porém o toque usado em massoterapia é único. Na massagem, o toque é o foco da
interação entre pacientes e terapeuta. É uma forma de comunicação não-verbal que ensina,
acalma e dá suporte mesmo quando a massoterapia é realizada em áreas dolorosas ou
sensíveis (RUSSELL et al., 2008).
Várias opiniões e visões da literatura científica têm atribuído benefícios importantes à
massoterapia, incluindo melhor relaxamento, melhor qualidade do sono, diminuição da
fadiga, alívio da dor, ansiedade, náuseas e melhorias na resposta do sistema imunológico
(CALENDA, 2006; FILSHIE; RUBENS, 2006; MCLEAN; KEMPER, 2006; SAGAR, 2006;
FELLOWES et al., 2006).
No tratamento da dor oncológica evidências comprovam que a massagem pode
proporcionar efeitos benéficos nos sintomas físicos e psicológicos nos pacientes com câncer
avançado; ela alivia a dor estimulando a liberação da endorfina, reduzindo a tensão muscular
e ansiedade (SODEN et al., 2004).
Uma avaliação retrospectiva de 1290 pacientes com neoplasia tratados com
massoterapia demonstrou redução de até 50% na intensidade da dor (CASSILETH;
VICKERS, 2004). Um estudo randomizado, duplo cego em 230 pacientes sofredores de dor
neoplásica demonstrou que o grupo de pacientes submetidos à massoterapia apresentou menor
incidência de fadiga muscular, melhor padrão respiratório e circulatório (avaliados pela
pressão arterial e pelo pulso), menor incidência de ansiedade e depressão além de menor
consumo de analgésicos de resgate (DENG; CASSILETH , 2005).
A massagem pode ter um efeito relaxante evidenciado pela diminuição dos níveis do
hormônio do estresse (cortisol) e das catecolaminas (noradrenalina e adrenalina)
(HERNANDEZ-REIF et al., 2004).
Revisão da Literatura | 31
Kutner e colaboradores (2008) realizaram um estudo multicêntrico, randomizado com
380 pacientes oncológicos com dor moderada a intensa utilizando a massagem ou sessões de
simples toque e concluíram que a massagem pode ter efeitos benéficos imediatos na dor e
humor entre os pacientes com câncer avançado.
A percepção da dor diminui após a massagem provavelmente devido uma maior
atividade no sistema modulatório endógeno da dor. A estimulação induzida leve a moderada
nos tecidos cutâneo e subcutâneos resulta no aumento da atividade dos neurônios
somatossensoriais que podem inibir a atividade da dor nas camadas superficiais da medula
espinhal, de acordo com a teoria do controle do portão da dor (MELZACK; WALL, 1965). A
massagem suave ou superficial dilata os vasos sanguíneos superficiais, e aumenta o fluxo
sangüíneo local após dois minutos (HANSEN; KRISTENSEN, 1993); a massagem profunda
alivia a dor por um longo período através da ativação dos mecanismos de controle inibitórios
descendentes da dor (vias noradrenérgica e serotonérgica) (GOATS, 1994).
2.5.3 Técnicas de Massagem
Existem inúmeras técnicas de massagem que se tornam seguras quando praticadas por
terapeutas preparados para aplicá-las nos pacientes portadores de neoplasia (DENG et al.,
2004).
Entre estas técnicas destacam-se:
- Massagem superficial, que é a mais comum e é realizada usando toques longos e
superficiais nos músculos, para promover relaxamento e alívio da tensão muscular (WILKIE
et al., 2000).
- Massagem profunda no tecido que é realizada com toques lentos e pressão profunda,
para aliviar a tensão crônica do músculo (GECSEDI, 2002).
Revisão da Literatura | 32
- Massagem neuromuscular em tecido profundo, aplicada em músculos individuais
para aliviar pontos gatilhos (GECSEDI, 2002).
A massagem pode ser administrada de várias maneiras, tais como vibração,
amassamento, e deslizamento. Estas técnicas foram testadas em pacientes com câncer, muitos
relataram que a vibração e o amassamento foram desconfortáveis e pesados. Assim, o
deslizamento parece ser o método mais adequado para pacientes com câncer devido seus
efeitos, por não ter restrições e por ter sido usada em vários estudos (WILKIE et al., 2000;
SMITH et al., 2002; KUTNER et al., 2008; BILLHULT et al., 2007; SHERMAN et al.,
2006).
2.6 Métodos de Neuroimagem para Avaliação do Fluxo Sanguíneo Cerebral
Técnicas de neuroimagem como a Ressonância Magnética funcional (fRM), a
Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET), e a Tomografia por Emissão de Fóton Único
(SPECT) têm sido muito utilizadas na investigação do funcionamento cerebral humano
oferecendo uma oportunidade para observar mudanças na atividade cerebral regional e fluxo
sanguíneo no campo das terapias não farmacológicas (LAZAR et al., 2000; OUCHI et al.,
2006; RAICHLE, 1987; BUSATTO, 1995) .
A tomografia por emissão de fóton único (SPECT) permite a construção de mapas
tridimensionais de atividade cerebral a partir da detecção de raios gama emitidos por
traçadores marcados com isótopos radioativos administrados por via venosa ou inalatória
(BUSATTO, 2001).
Os traçadores mais usados são: o Tecnécio-99m-HMPAO (hexametil-propilene amino
oximine) e o Tecnécio-99m-ECD (dímero de etilcisteinato). Pesquisas mostram que o
traçador
99m
Tc-ECD tem um melhor contraste interno e externo das imagens do que o
99m
Tc-
Revisão da Literatura | 33
HMPAO. O melhor contraste externo é provavelmente devido à transparência do traçador
(PUPI et al., 1994).
O ECD é um composto que tem a propriedade de transpor rapidamente a barreira
hematoencefálica, marcando o encéfalo de modo proporcional ao seu fluxo sanguíneo
regional por várias horas após a sua fixação que ocorre em aproximadamente cinco minutos.
É um agente lipofílico e uma vez tendo passado pela barreira hematoencefálica sofre uma
deesterificação rápida em metabólicos polares que não podem cruzar a barreira de volta.
(JACQUIER-SARLIN et al., 1996). Essas propriedades tornam o método próprio para a
realização de estudos cujos paradigmas sejam compatíveis com a escala temporal do ECD, ou
seja, ativações que ocorram no prazo de minutos (ou menos, desde que persistentes)
(ALMEIDA, 2007).
Os estudos de perfusão cerebral utilizando a tomografia por emissão de fóton único
(SPECT) foram realizados por Busatto e colaboradores, 2001; Rocha, 2003; Crippa e
colaboradores, 2004, que demonstraram a sua utilidade como instrumento de pesquisa
envolvendo grupos específicos de pessoas pela possibilidade de evidenciar no encéfalo
ocorrências físicas como por exemplo a dor que se manifestam pelo aumento ou diminuição
do fluxo sanguíneo em áreas específicas. A maioria dos estudos com SPECT, utilizam para
analisar os resultados o SPM (Statistical Parametric Mapping), que se refere ao modelo
matemático e de processamento computadorizado de imagens funcionais com a finalidade de
se construírem mapas espaciais tridimensionais para testar hipóteses sobre efeitos
regionalmente específicos (FRISTON, 2004). O programa foi criado por Karl Friston sendo
fornecido gratuitamente pela University College London, Wellcome Department of Imaging
Neuroscience. Ele pode ser conseguido pela Internet no site http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm/
após o preenchimento de um formulário onde se discriminam as restrições de uso e se emite
uma autorização para sua utilização em pesquisa. O SPM necessita de outro programa,
Revisão da Literatura | 34
chamado Matlab, produzido pela MathWorks inc, que atua como uma plataforma sobre a qual
o SPM trabalha.
O SPM trabalha com o conceito de estatística baseada no valor do voxel, que é o
representante tridimensional do pixel. Esses valores, sob a hipótese nula, são distribuídos de
acordo com a conhecida função de densidade de probabilidade conhecida com T de Student.
Também a distribuição F pode ser utilizada. Assim geram-se mapas T ou mapas F. Segundo
Friston (2004), o sucesso do SPM se baseia principalmente na simplicidade da idéia: o que se
faz é analisar cada voxel separadamente usando uma análise univariada. Os parâmetros
estatísticos resultantes considerados significativos são então reunidos em uma imagem, o
SPM, que pode ser interpretado. Como referido acima, o SPM trata de milhares de valores de
voxels individuais usando análise univariada maciça. Isso nos leva ao problema das
comparações de múltiplas hipóteses nulas simultaneamente.
O SPM resolve o problema pela utilização de métodos estatísticos avançados
(FRISTON, 2004; FRISTON, 2007). Dois métodos para a correção de comparações múltiplas
estão disponíveis: o método de Bonferroni e a Teoria dos Campos Randômicos gaussianos
(TCRG). O método de Bonferroni aplica-se a dados discretos e independentes sendo
considerado muito conservador, ou seja, menos sensível. A correção é obtida pela simples
divisão do valor do alfa escolhido pelo número de comparações realizadas. Já o método dos
Campos Randômicos, parte do principio que, devido à suavização das imagens ela será
composta de regiões parcialmente interdependentes, que serão reduzidas a elementos
denominados “elementos de resolução”. Em seguida o SPM identifica as regiões cujos valores
estão acima dos limiares pré-determinados pelo pesquisador e as apresentam em um mapa nos
três planos, axial, sagital e coronal, denominado cérebro de vidro (glass brain no SPM). Uma
excelente revisão do método pode ser vista em (ROCHA, 2003; FRISTON, 2004; FRISTON,
2007).
Revisão da Literatura | 35
Um estudo com oito voluntários saudáveis examinou mudanças no fluxo sanguíneo
cerebral regional nas posições supina e prona em repouso, depois na posição prona com
massagem durante 24 minutos, utilizando a tomografia por emissão de pósitrons (PET) e para
análise estatística o SPM, concluindo que a postura prona estimulou a região do precuneo que
corresponde ao processamento visuo espacial e memória episódica e que a massagem na
região dorsal pode ajudar a acomodar o cérebro (OUCHI et al., 2006).
A tomografia por emissão de fóton único (SPECT) com traçador 99mTc-ECD e o SPM,
foram utilizados para avaliar o efeito do canabidiol no fluxo sanguíneo cerebral regional em
dez sujeitos saudáveis num estudo prospectivo e randomizado e os resultados sugeriram que o
canabidiol tem propriedades ansiolíticas e que os efeitos foram medidos pela ação do sistema
límbico (CRIPPA et al., 2004). Padrões de ativação cerebral em quinze idosos sadios durante
tarefa de memória verbal de reconhecimento foram avaliados em um estudo com a tomografia
por emissão de fóton único (SPECT) utilizando o traçador
99m
Tc-HMPAO em dose dividida
(BUSATTO et al., 2001).
Foi realizado um estudo prospectivo com 7 pacientes com dor crônica e 5 pessoas
saudáveis como controle para investigar as mudanças no fluxo sanguíneo cerebral regional
associado com o efeito analgésico da acupuntura através da tomografia por emissão de fóton
único (SPECT) com o traçador 99mTc-HMPAO e como resultado foi mostrado que ela é capaz
de detectar mudanças no fluxo sanguíneo cerebral associadas com a dor e a analgesia da
acupuntura associada com mudanças na atividade do tálamo e lobo frontal (NEWBERG et
al., 2005).
Peyron e colaboradores (1999), utilizando a tomografia por emissão de pósitrons,
descreveram estruturas que respondem à dor com aumento do fluxo sangüíneo cerebral
regional incluindo as ínsulas, tálamo, as regiões somato-sensitivas secundárias, cíngulos
anteriores, regiões parietais e pré-frontais. A experiência dolorosa resulta da integração
Revisão da Literatura | 36
tridimensional do eixo sensitivo-discriminativo que serve para permitir a análise da
localização, intensidade e duração do estímulo, do eixo afetivo-motivacional que permite a
percepção desconfortável da sensação dolorosa e do eixo cognitivo-avaliativo que está
envolvido na atenção, antecipação e memória das experiências passadas.
Mertz e colaboradores (2000) compararam o fluxo sanguíneo cerebral regional
utilizando a Ressonância Magnética funcional (fRM) em pessoas portadoras de síndrome do
cólon irritável com indivíduos sadios; a distensão do cólon ativou bilateralmente o giro do
cíngulo anterior, área pré frontal, córtex insular e tálamo nos dois grupos, sendo que nos
doentes a ativação do cíngulo foi maior.
Buckle e colaboradores (2008) realizaram dois estudos para avaliar o efeito fisiológico
da técnica M sobre o cérebro usando tomografia por emissão de fóton único (SPECT) e
compará-lo com massagem terapêutica convencional. A técnica M é uma série de movimentos
suaves realizado em uma seqüência, pressão e velocidade definida. O M representa manual e
é adequado para pacientes frágeis ou quando a massagem convencional é inadequada. No
primeiro estudo, quatro participantes receberam uma sessão da técnica M realizando SPECT
antes e após a sessão. No segundo estudo, um participante recebeu 10 massagens
convencionais e um participante recebeu 10 sessões da técnica M realizando o SPECT antes e
após as sessões. Os resultados sugeriram que a técnica M e a massagem convencional podem
provocar alterações do fluxo sanguíneo cerebral, no entanto, a técnica M revelou maiores
alterações em particular no núcleo caudado direito que está relacionado à maior liberação de
dopamina nesta região sendo associado ao estado de meditação.
Portanto, de acordo com estudos citados acima, técnicas de neuroimagem podem ser
utilizadas como ferramentas valiosas e prontamente disponíveis para orientar a estratégia
terapêutica individual e fornecer informações objetivas no acompanhamento da recuperação do
processamento da dor em tratamento com terapias não farmacológicas (GUEDJ et al., 2007).
Objetivos | 37
3 OBJETIVOS
3.1 Geral
Investigar o efeito da massoterapia na perfusão encefálica nas seguintes áreas: tálamo,
pré frontais, cíngulo anterior, insula, sensitiva primária e sensitiva secundária, utilizando a
tomografia por emissão de fóton único (SPECT - single photon emission tomography) com
ECD (dímero de etilcisteinato 99m TC), em pacientes com dor oncológica.
3.2 Especificos
1. Avaliar o efeito da massoterapia na intensidade da dor, através da escala numérica
visual de dor (ENV 0-10 cm);
2. Comparar a intensidade da dor dos pacientes submetidos à massoterapia com o
grupo controle em diferentes tempos: antes e imediatamente após a massoterapia; e
durante as últimas 24 horas após cada sessão;
3. Avaliar o nível de depressão e ansiedade do paciente com dor oncológica antes e
após serem submetidos à massoterapia (Inventário de Beck);
4. Avaliar a concentração plasmática da noradrenalina dos pacientes com dor
oncológica, submetidos à massoterapia padronizada em comparação ao grupo
controle.
Métodos | 38
4 MÉTODOS
4.1 Delineamento do Estudo
O estudo foi prospectivo, aleatório, realizado como um ensaio clínico randomizado
controlado no Hospital de Câncer de Barretos.
4.2 Calculo do Tamanho Amostral
Considerando o estudo de Ferreira e Lauretti (2007), onde foi estudado dois grupos de
pacientes com dor oncológica submetidos à 10 sessões de fisioterapia respiratória e motora
(Grupo C) e massoterapia associado com sessões de fisioterapia respiratória e motora (Grupo
M), resumimos os achados referente a intensidade
da dor medida antes e após cada
intervenção pela escala numérica visual segundo a Tabela 1.
Tabela 1 - Média e desvio padrão (DP) referente aos resultados encontrados no estudo de
Ferreira e Lauretti (2007)
Grupo
M
C
Momento pré
1ª Sessão
10ª Sessão
Média
DP
Média
DP
8,2
1,265
2,0
2,591
8,07
1,385
7,4
1,651
Momento pós
1ª Sessão
10ª Sessão
Média
DP
Média
DP
5,1
2,815
1,0
1,512
8,0
1,414
7,3
1,590
Considerando que a diferença encontrada nas comparações entre os grupos da Tabela
1 foram clinicamente relevantes, calculamos o tamanho amostral adequado para ensaios
clínicos. Para o calculo foi considerado significância de 0,05 e poder de teste de 0,9,
obtivemos os tamanhos amostrais para cada comparação. O tamanho amostral para as
comparações nos grupos está expostos na Tabela 2, enquanto que o tamanho amostral para a
comparação entre os grupos está expostos na Tabela 3.
Métodos | 39
Tabela 2 - Tamanho amostral para a comparação nos grupos
Grupo
M
C
Comparação
1ª Sessão Pré vs 10ª Sessão Pré
1ª Sessão Pós vs 10ª Sessão Pós
1ª Sessão Pré vs 10ª Sessão Pré
1ª Sessão Pós vs 10ª Sessão Pós
Tamanho amostral
3
7
119
94
Tabela 3 - Tamanho amostral para a comparação entre os grupos
Sessões
1ª Sessão Pós
10ª Sessão Pós
Comparações
Grupo M vs Grupo C
Grupo M vs Grupo C
Tamanho amostral
12
2
O maior tamanho amostral encontrado foi para a comparação entre a 1ª Sessão Pré vs
10ª Sessão Pré do grupo C com 119 casos seguida da comparação entre 1ª Sessão Pós vs 10ª
Sessão Pós com 94 casos também do grupo C. No entanto devemos destacar que a diferença
nestes dois casos é menor que 1 ponto pela escala numérica visual de dor, consideramos tal
diferença irrelevante clinicamente, sendo assim, aceitamos que o tamanho amostral adequado
para o presente estudo é de 12 pacientes, resultado este, encontrado na comparação do Grupo
M vs Grupo C na 1ª Sessão Pós.
4.3 Comentários Gerais
4.3.1 Determinação Prévia da Técnica de Massoterapia a ser Aplicada em Estudo Piloto
com 4 Pacientes
Foi previamente realizado um estudo piloto onde os pacientes receberam massagem
durante 30 minutos, sendo 10 minutos na coluna vertebral, 10 minutos nos membros
superiores e 10 minutos nos membros inferiores, durante um período de 20 dias consecutivos,
pois a literatura mostra que o efeito da massagem se inicia após 2 minutos, e quando realizada
Métodos | 40
em um período maior que 7 dias, os resultados são estatisticamente significativos (HANSEN;
KRISTENSEN, 1993; POLUBINSKI; WEST, 2005; CALENDA, 2006).
Foi observado neste estudo piloto que o tempo de 30 minutos de massagem provocava
ardência na pele dos pacientes, devido à sensibilidade da mesma por causa dos tratamentos de
quimioterapia e radioterapia a que foram submetidos, e por ficarem muito tempo acamados.
Observou-se também que os pacientes por estarem em fase terminal da doença neoplásica,
faleciam antes do final do estudo.
Sendo assim, foi escolhido para este estudo de acordo com a literatura e as
observações do estudo piloto, um período de 10 dias consecutivos para realização da
massagem durante 20 minutos, sendo 4 minutos na coluna vertebral, 4 minutos em cada
membro superior, e 4 minutos em cada membro inferior.
O profissional que realizou a técnica de massoterapia não foi o mesmo que colheu os
dados dos pacientes.
4.3.2 Aprovação do Estudo
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Pio XIIHospital de Câncer de Barretos, protocolo no 093/2007.
4.4 Seleção de Pacientes
Dezesseis pacientes portadores de dor óssea de origem oncológica, internados na
Unidade de Cuidados Paliativos do Hospital de Câncer de Barretos foram esclarecidos sobre o
protocolo do estudo, após o entendimento do mesmo e consentimento para participação
conforme exigências formais, dispostas na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de
Métodos | 41
Saúde/Ministério da Saúde do Brasil (1996), que dispõe sobre pesquisas que envolvem seres
humanos, foram, de forma prospectiva e randomizada, divididos em dois grupos, como
descrito a seguir.
4.5 Grupos de Estudo
Os pacientes foram aleatoriamente alocados em grupos através de sorteio com
envelopes pré-estabelecidos por grupo. O estudo foi composto de dois grupos:
1) Grupo massoterapia (M) e,
2) Grupo controle (C), alocados conforme registro de entrada no hospital para
controle da dor, sendo que os grupos foram constituídos de 8 pacientes cada,
durante o período de janeiro de 2008 a dezembro de 2009.
Todos os pacientes foram informados sobre o tratamento utilizado e esclarecidos sobre
o objetivo do estudo tendo total liberdade para aceitarem ou não participar do mesmo, sendo
que no caso de aceitação o termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado pelo
paciente (Anexo IV). A recusa de participação no estudo não repercutiu em prejuízo para o
mesmo em relação ao seu tratamento ou cuidados hospitalares.
Os pacientes eram portadores de neoplasia maligna de próstata, rim, reto ou cólon com
metástases ósseas disseminadas, e apresentavam dor numericamente superior a 4 cm (segundo
escala numérica visual de dor (ENV 0-10 cm), estando em uso de morfina e fármacos
adjuvantes para o controle da dor, segundo rotina do Hospital do Câncer de Barretos. Os
dados demográficos, dor e datas de exames foram anotados para cada paciente segundo
descrição no Anexo I.
Métodos | 42
4.6 Critérios de Inclusão
1. Homens destros,
2. Idade entre 30 e 70 anos,
3. Capazes de entender o protocolo de estudo,
4. Presença de metástases ósseas disseminadas sem risco de fratura, sendo a avaliação
para a existência ou não do risco de fratura realizada previamente ao estudo pela
equipe médica de oncologia e ortopedia através de radiografias simples,
5. Que apresentaram a pele íntegra, sem ulcerações ou lesões cruentas,
6. Com queixa de dor numericamente superior ou igual a 4 cm, classificada pela escala
numérica visual de dor (ENV 0-10 cm) (ver item 3.6).
4.7 Critérios de Exclusão
1. Fraturas ósseas,
2. Trombose venosa profunda,
3. Lesão medular,
4. Pacientes que estavam sendo submetidos à radioterapia antálgica,
5. Recusa do paciente para participar do estudo,
6.
Pacientes que apresentar algum processo alérgico com a utilização do creme para
massagem,
7. Os pacientes com metástase cerebral ou lesões focais vistas na ressonância magnética
que foi realizada em todos os pacientes assim que entraram no estudo,
8. Pacientes com capacidade funcional menor que 60, segundo escala de Karnofsky (ver
anexo V),
Métodos | 43
9. Pacientes com história de trauma craniano com perda de consciência,
10. Pacientes com doenças psiquiátricas,
11. Pacientes diabéticos,
12. Pacientes epilépticos,
13. Pacientes com doenças neurológicas,
14. Pacientes amputados.
4.8 Detalhamento dos Grupos de Estudo
O grupo M recebeu a massagem e também o atendimento fisioterapêutico respiratório
e motor que é aplicado em todos os pacientes internados no hospital. O grupo C que é o grupo
controle, recebeu somente o atendimento fisioterapêutico respiratório e motor.
No atendimento fisioterapêutico respiratório foram realizados exercícios de
reexpansão e desobstrução pulmonar durante 10 minutos, já no atendimento fisioterapêutico
motor foram realizados exercícios metabólicos e movimentos articulares nos joelhos, quadris,
cotovelos e ombros também durante 10 minutos. Os pacientes foram avaliados
individualmente, sendo que não houve troca de informações sobre o protocolo da pesquisa
entre os pacientes que participaram da mesma, pois os quartos eram individualizados.
Para ambos os grupos o período experimental foi de 10 (dez) dias consecutivos a partir
da randomização e realização dos exames (Ressonância magnética funcional e Tomografia
por emissão de fóton único – SPECT). A massagem foi realizada, no período da manhã após 4
horas da última administração de morfina. Foi realizada a massagem nos membros superiores
e inferiores, com o paciente em decúbito dorsal e coluna vertebral, com o paciente em
decúbito lateral, durante um período de 20 minutos com o uso de um creme neutro para
massagem, manipulado em farmácia homeopática, cuja fórmula incluiu cera auto
Métodos | 44
emulsificante, ésteres, conservantes e água destilada. Foi esclarecido para os pacientes sobre o
conteúdo do creme utilizado para a massagem corporal. A mesma profissional fisioterapeuta
realizou técnica de massoterapia em todos os pacientes do grupo M e fisioterapia respiratória
e motora em todos os pacientes dos grupos C e M, no período correspondente a 20 minutos.
Pacientes
n = 16
Randomização
excluídos
GM
GC
excluídos
n= 1
n= 8
n= 8
n= 2
GM
GC
n= 7
n= 6
Proce dime nto padrão
Procedi mento pa drã o
(FM + FR)
(FM + FR)
INT ERVENÇÂO
(Massoterapia)
Análise GM
AnáliseGC
n= 7
n =6
Figura 1: Fluxograma de Randomização.
Métodos | 45
4.9 Técnica de Massagem
A técnica de massagem utilizada foi o deslizamento superficial e profundo. Esta
técnica consiste na passagem das mãos ou parte das mãos sobre uma área relativamente
extensa do corpo, com pressão mantida mais ou menos constante durante a manobra:
Superficial: Realizada com pressão extremamente leve usando toda a superfície
palmar da mão; os dedos foram mantidos juntos e o polegar abduzido ou aduzido conforme o
necessário para diminuir ou aumentar a área da superfície palmar (WILKIE et al., 2000).
Profunda: A pressão necessária é um pouco mais forte, não necessariamente usando
muita força. A mudança de movimento do deslizamento superficial para o profundo foi
gradual mantendo a mão em contato superficial para o movimento de retorno. A técnica foi
realizada no sentido distal para proximal (GECSEDI, 2002).
4.10 Avaliação da Dor
Foram avaliadas em cada paciente de ambos os grupos a intensidade, a qualidade, a
localização e a duração da dor. A intensidade da dor foi avaliada diariamente antes e após
cada sessão e nas últimas 24 horas de cada sessão, utilizando-se a escala numérica visual de
dor 10 cm (EAN 0-10 cm) (Figura 2). A escala numérica visual de 10 cm (ENV 0-10 cm)
consiste em uma régua numerada de zero a dez, sendo o valor zero representativo de ausência
total de dor e o valor dez, representativo de pior dor possível.
Escala numérica visual de dor
0
Sem dor
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
pior dor
Possível
Figura 2. Escala numérica visual de dor (0-10 cm). “Zero cm” representa “sem dor” e o extremo “dez
cm” corresponde à “pior dor possível”.
Métodos | 46
No grupo M a intensidade da dor foi igualmente avaliada por uma pessoa treinada pela
pesquisadora imediatamente antes e imediatamente após a realização da fisioterapia e da
massoterapia; no grupo C a intensidade da dor foi igualmente avaliada imediatamente antes e
imediatamente após a realização da fisioterapia como forma de avaliação imediata da mesma,
também por uma pessoa treinada pela pesquisadora. Foram avaliados também em ambos os
grupos a impressão geral sobre a dor, relatada pelo paciente nas últimas 24 horas de cada
sessão. Foram registradas diariamente as medicações analgésicas (Morfina) em uso e suas
respectivas dosagens e também as medicações adjuvantes.
4.11 Avaliação da Ansiedade e Depressão
A ansiedade e depressão foram avaliadas no início e no final do estudo através de
entrevista realizada pela psicóloga da unidade de cuidados paliativos da Fundação Pio XII.
Foram utilizados para avaliação dois instrumentos:
1) Níveis de ansiedade - Inventário Beck de Ansiedade (BAI). Esse inventário foi
criado por Beck e colaboradores (1988) para medir os sintomas comuns de ansiedade. O
inventário consta de uma lista de 21 sintomas com quatro alternativas cada um, em ordem
crescente do nível de ansiedade. Esse instrumento foi validado, no Brasil, por Cunha
(CUNHA, 1999) (anexo III).
2) Níveis de depressão - Inventário de Beck para Depressão (BDI). Esse inventário foi
criado por Beck e colaboradores (1961) e constitui uma forma objetiva de medir as manifestações
comportamentais da depressão. O inventário compreende de 21 categorias de sintomas e
atividades, com quatro alternativas cada uma, em ordem crescente do nível de depressão. O
paciente deve escolher a que lhe parece mais apropriada. A soma dos escores identifica o nível de
depressão. Esse instrumento foi validado, no Brasil, por Cunha (CUNHA, 1999) (anexo II).
Métodos | 47
4.12 Avaliação dos Níveis Plasmáticos de Noradrenalina
O nível plasmático de noradrenalina foi medido no início e no final do estudo em
ambos os grupos através de sangue coletado pela equipe de enfermagem da unidade de
cuidados paliativos da Fundação Pio XII. O material colhido foi analisado pelo Laboratório de
Toxicologia da Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto – USP.
As coletas foram realizadas com o paciente na posição supina, em estado de
relaxamento 30 min após a inserção de cateter heparinizado. As amostras de sangue (volumes
aproximados 5ml em seringas heparinizadas com Liquemine - 5000 UI, Roche) foram
transferidas para tubos imersos no gelo contendo 50 l de uma solução de EGTA [(ácido
N,N,N’,N’ - tetra acético etileno glicol – bis - éter aminoetílico)] (Sigma, St Louis, MO,
EUA) glutationa (Sigma, St Louis, MO, EUA). Foi utilizado 4,75 g de EGTA e 3 g de
glutationa dissolvidos em 50 ml de água com o pH ajustado para 6-7. As amostras de sangue
foram centrifugadas a 4°C (2400 g durante 5 min) e as alíquotas de plasma foram
armazenadas a - 80°C até a análise.
4.13 Avaliação da Perfusão Encefálica
A Perfusão Encefálica foi avaliada pela tomografia por emissão de fóton único
(SPECT - single photon emission tomography), usando
99m
Tc-ECD- (dímero de etilcisteinato
marcado com Tecnécio 99 meta estável) nos dois grupos por duas vezes, no início do estudo,
após a avaliação da dor, e no final. A aquisição de imagens do SPECT cerebral foi obtida no
Serviço de Medicina Nuclear da Fundação Pio XII – Hospital de câncer de Barretos e
processadas pelo neurocirurgião do hospital.
Métodos | 48
4.13.1 O Exame na Gama-câmara
A tomografia por emissão de fóton único foi realizado em uma gama-câmara do tipo
Milleniun GE, equipada com duas cabeças anguláveis. Cada paciente recebeu 20 à 25 mci de
ECD por via endovenosa após permanecer quinze minutos em sala escura com os olhos
vendados, sem comunicação verbal com o pessoal técnico. As imagens foram adquiridas
depois de transcorridos aproximadamente quinze minutos da injeção. Foi usada uma
preparação do fármaco ECD cujo manuseio foi feito de acordo com as normas de preparação
do Serviço de Medicina Nuclear da Fundação Pio XII.
Os pacientes foram posicionados de forma uniforme com a linha orbito-meatal
alinhada no eixo vertical perpendicular a superfície da mesa. O tempo total de aquisição foi de
24 minutos para cada estudo. As imagens foram adquiridas numa matriz tridimensional de
128 x 128 pixels em 120 passos de 20 s cada passo. A resolução espacial do equipamento,
levando-se em conta a largura da curva na meia altura, foi de 6,13 mm. Todas as imagens
foram submetidas à correção pelo algoritmo de Chang (fator de correção de 0,12-1 cm).
Então as imagens foram retro projetadas e filtradas pelo filtro de Butterworth, usando uma
freqüência de corte de 0.4 e número de ordem igual a 10.
Métodos | 49
Figura 3 - Gama-câmara utilizada para os exames de perfusão cerebral na Fundação Pio XII.
Figura 4 – Conjunto de imagens axiais obtidas após a injeção intravenosa do ECD, pronto
para análise visual.
Métodos | 50
Após serem analisadas visualmente, apenas as imagens transversais de cada paciente
do grupo M e de cada paciente do grupo C foram salvas no formato dicon e transferidas para
um disco compacto (CD), devidamente identificado. Posteriormente, elas foram levadas para
um computador Pentium 4 HD de 3 Mhz, com placa gráfica de alta resolução. Uma vez
conferidas as pastas de cada caso e controle, elas foram transformadas para o formato analyze
usando-se o programa MRIcro que é um programa livre criado por Chris Rorden e disponível
no site http://www.sph.sc.edu/comd/rorden/mricro.html. O analyze é o formato exigido pelo
Statistical Parametric Mapping para o processamento das imagens. Como o SPM 2 permite a
definição dos lados, optamos nesse estudo pelo posicionamento neurológico, ou seja, o lado
esquerdo é o esquerdo e o direito é o direito.
4.14 Análise Estatística
Foi realizada a análise descritiva dos dados por meio de freqüências absolutas e
relativas, medidas de tendência central (média e mediana) e dispersão (desvio-padrão, mínimo
e máximo). A normalidade da variável consumo de morfina dos grupos foi avaliada pelo teste
de Kolmogorov-Smirnov. Como esta não apresentou distribuição normal, utilizou-se a
estatística não-paramétrica, assim como para as demais variáveis. A comparação entre os
grupos foi avaliada pelo teste de Mann-Whitney. Quando avaliadas as diferenças entre mais
de duas variáveis em um mesmo grupo foi utilizado o teste de Friedman.
Para as variáveis qualitativas foi utilizado o teste do Qui-Quadrado na comparação
entre os grupos. Quando alguma casela apresentou valor esperado menor ou igual a 5,
utilizou-se o teste exato de Fisher.
Por fim, utilizou-se o teste de McNemar para verificar a mudança na presença dos
sintomas de ansiedade e depressão nos grupos de estudo. Assumiu-se um nível descritivo de
Métodos | 51
5% para significância estatística em todos os testes. Os dados foram digitados no programa
Excel e analisados pelo software SPSS versão 17.0 para Windows.
As comparações da perfusão encefálica foram realizadas automaticamente, utilizando
o programa Parametric Mapping Statistical (SPM). A versão utilizada foi o Matlab 6.5.
Quanto ao SPM, usamos a versão SPM2.
4.14.1 A Inferência Estatística no SPM
No presente estudo optamos por observar áreas anatomicamente definidas antes (vide
objetivos), inicialmente procuradas com o limiar de p< 0,01, sem correção para comparações
múltiplas, mas considerando significativas apenas aquelas cujos voxels mantivessem um
p<0,05 após a correção para comparações múltiplas e cujo aglomerado tivesse pelo menos 20
voxels.
4.14.2 Pré-processamento das Imagens
As imagens devidamente convertidas para o formato Analyse apresentam diferenças
entre si, causadas principalmente no caso do SPECT, pelas variações de posicionamento das
pessoas durante os exames. Entretanto, a estatística baseada no voxel assume que todos os
dados de um voxel particular derivam da mesma região do cérebro, pelo menos de acordo
com uma probabilidade dependente das condições de exame e de processamento das imagens.
O pré-processamento das imagens é feito para que essa assertiva seja a mais verdadeira
possível e a chance de erro menor. Como preceito básico, todas as imagens devem estar
adequadamente alinhadas pela linha AC-PC (comissura anterior – comissura posterior), que é
a linha imaginaria que une as comissuras anteriores e posteriores, e serve de padrão de
Métodos | 52
referência para a definição das coordenadas estereotáxicas utilizadas pelo sistema de
Talairach (ALMEIDA, 2007).
Como passo inicial do pré-processamento, procedemos ao realinhamento das imagens,
e a criação de uma imagem média representativa de todos os exames devidamente alinhados.
Após essa etapa foram corrigidas principalmente, no caso do SPECT, as diferenças de
posicionamento. Depois, as imagens individuais realinhadas foram normalizadas para um
espaço anatômico pré-determinado denominado espaço de Talairach por ter sido criado por
Talairach e Tournoux, publicado em 1988. A normalização é feita utilizando um modelo
incluído no SPM especialmente desenvolvido para ser usado em estudos com o SPECT. A
imagem média, representativa dos indivíduos estudados, obtida após o realinhamento, é
deformada em etapas sucessivas sobre o modelo, utilizando-se parâmetros de deformação que
são gerados dentro de um contexto estatístico Bayzeano, portanto condicional, onde a imagem
média é sobreposta sobre o modelo de forma probabilística (FRISTON, 2007).
O espaço de Talairach, além de poder ser completamente definido em termos de
coordenadas cartesianas, dispõe de um atlas onde as estruturas são identificadas a partir das
suas coordenadas. Finalmente as imagens foram suavisadas, como forma de melhorar a
relação sinal ruído usando-se um fator de 16 mm.
Métodos | 53
Visão geral do SPM
Statistical Parametric Map
Nível de significância =0,05
Após correção para comparações múltiplas
Spect
Teste t pareado
Realinhamento
Suavização
Modelo Geral Linear
Y=XB+E
Normalização
Estimação dos parametros
Statistics: search volum e: 10.0mm sphere at [-26,54,18]
200
80
cluster-level
p
corrected
0.000
k
E
138
voxel-level
p
uncorrected
0.000
60
40
p
FWE-corr
0.006
0.008
0.009
0.029
0.054
0.240
p
FDR-corr
0.002
0.002
0.002
0.003
0.004
0.009
T
21.28
19.73
19.40
14.24
12.16
8.28
(Z )
≡
p
4.18
4.11
4.10
3.81
3.65
3.25
x ,y,z {mm}
uncorrected
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.001
-26
-24
-26
-26
-32
-30
54
58
56
54
54
52
18
26
22
28
14
22
20
00
80
Modelo definido sobre
O espaço de Talairach
60
40
20
0
table shows 16 local maxima more than 4.0mm apart
Height threshold: T = 3.75, p = 0.010 (0.980)
0Ex tent threshold:0.1
k = 20 vox els, p =0.2
0.004 (0.017) 0.3
Ex pected vox els per cluster, <k> = 2.096
Ex pected number of clusters, <c> = 0.02
Ex pected false discovery rate, <= 0.03
0.4
Degrees of freedom = [1.0, 4.0]
0.5
0.6= 5.5 5.8 6.1 {mm}
0.7 = 2.8 2.9 3.0 {vox
0.8els}
Smoothness FWHM
0.9
1
Search vol: 3304 cmm; 413 vox els; 21.5 resels
Vox el size: [2.0, 2.0, 2.0] mm (1 resel = 24.39 vox els)
Figura 5 – Esquema que resume os passos de pré processamento e inferência estatística
usados no SPM.
Modificado de Chloe Huttin e Jesper Anderson, curso de SPM, Yale, USA, 2005, sob
autorização (ALMEIDA, 2007).
Resultados | 54
5 RESULTADOS
5.1 Avaliação Demográfica dos Grupos
Um paciente do grupo M e dois pacientes do grupo C foram excluídos da análise
estatística final, por terem desistido do estudo.
A amostra desta pesquisa foi de 7 pacientes para o Grupo M (grupo massoterapia) e 6
pacientes para o Grupo C (grupo controle). Para verificar a efetividade do procedimento
randômico, as características dos pacientes foram comparadas antes da intervenção.
Tabela 4 – Dados demográficos, número e porcentagem de pacientes dos grupos M e C no
período de coleta de dados de janeiro de 2008 a dezembro de 2009.
Variável
Grupo M
Grupo C
p
n
(%)
n
(%)
Religião*
Católica
Evangélica
6
1
85,7
14,3
4
2
66,7
33,3
0,559
Escolaridade
1º grau incompleto
2º grau
3º grau
6
0
1
85,7
0,0
14,3
5
1
0
83,3
16,7
0,0
0,363
Tabagismo*
Não
Sim
3
4
(42,9)
(57,1)
5
1
(83,3)
(16,7)
0,266
Etilismo*
Não
Sim
6
1
85,7
14,3
5
1
83,3
16,7
1,000
7
100
6
100
Total
* teste exato de Fisher
Na Tabela 4, observa-se que não houve diferença estatisticamente significativa entre
os grupos M e C para tipo de religião, grau de escolaridade, tabagismo e etilismo (p= 0, 559;
p= 0, 363; p= 0, 266; p= 1, 000, respectivamente).
Resultados | 55
Das características sociais, destaca-se que todos os homens desta amostra eram
casados. Em conseqüência, os dois grupos do estudo foram demograficamente semelhantes
entre si quanto aos parâmetros avaliados.
Tabela 5 – Número e porcentagem de pacientes dos grupos M e C, segundo sintomas.
Variável
Grupo M
Grupo C
p
n
(%)
n
(%)
Dor Crônica (≥ 4 meses)*
Não
Sim
4
3
57,1
42,9
1
5
16,7
83,3
0,266
Ansiedade
Mínimo
Leve
Moderado
2
4
1
28,6
57,1
14,3
2
2
2
33,3
33,3
33,3
0,629
Depressão
Mínimo
Leve
Moderado
1
4
2
14,3
57,1
28,6
1
2
3
16,7
33,3
50,0
0,672
7
100
6
100
Total
* teste exato de Fisher
As variáveis descritas na Tabela 5 não apresentaram diferença estatisticamente
significativa para os grupos M e C segundo presença de dor crônica, ansiedade e depressão
(p= 0, 266; p= 0, 629; p= 0, 672, respectivamente).
Resultados | 56
Tabela 6 – Número e porcentagem de pacientes dos grupos M e C, segundo diagnóstico e
consumo de fármacos adjuvantes.
Variável
Grupo M
Grupo C
p
n
(%)
n
(%)
Diagnostico
Colon
Próstata
Reto
Rim
0
5
0
2
0,0
71,4
0,0
28,6
1
4
1
0
16,7
66,7
16,7
0,0
0,255
AC*
Não
Sim
1
6
14,3
85,7
2
4
33,3
66,7
0,559
ADT*
Não
Sim
4
3
57,1
42,9
6
0
100,0
0,0
0,192
AINE*
Não
Sim
7
0
100,0
0,0
5
1
83,3
16,7
0,462
Total
7
100
6
100
* teste exato de Fisher
AC – anticonvulsivante; ADT – antidepressivos; AINES – antiinflamatório não esteroidal.
Verifica-se que, as variáveis diagnóstico e fármacos adjuvantes (p=0,255; p=0,599;
p=0,192; p=0,462 respectivamente) não apresentaram diferença entre os grupos M e C no
início do estudo (Tabela 6). Portanto, os dois grupos foram estatisticamente semelhantes entre
si em relação ao sítio primário do câncer e fármacos adjuvantes utilizados (p>0,05).
Tabela 7 – Descrição das variáveis quantitativas.
Variável
média (dp)
Grupo M
mediana
min-max
Grupo C
média (dp) mediana
min-max
p
(M-W)
idade
60,1 (7,6)
63,0
50,0 – 68,0
65,3 (3,9)
66,5
60,0 – 69,0
0,197
IMC
24,2 (3,4)
23,3
20,4 – 31,2
24,8 (2,1)
25,2
21,7 – 27,2
0,475
morfina
1º dia
57,1 (50,6)
30
20,0 – 140,0
60,0 (26,8)
60
30,0 – 90,0
0,467
Dor
6,1 (1,3)
6,0
5,0 – 9,0
5,7 (1,2)
5,0
5,0 – 8,0
1º dia
IMC – índice de massa corporal; (dp) – desvio padrão; (M-W) - teste Mann-Whitney
0,278
Resultados | 57
Os pacientes dos grupos M e C foram semelhantes quanto à distribuição da idade,
índice de massa corporal (IMC), consumo de morfina no 1º. dia de estudo e intensidade da
dor ao início do estudo (p=0,197; p=0,475; p=0,467; 0,278, respectivamente) (Tabela 4).
5.2 Avaliação da Diferença entre Grupos
As análises descritas na Tabela 8 são referentes à diferença no consumo de morfina
durante o período de estudo. Observa-se que não há diferença no consumo da morfina durante
este período (Tabela 8, Figura 6).
Os dados foram dispostos em gráfico (Figura 6), para melhor visualização. Os grupos
de estudo (M e C) foram estatisticamente semelhantes entre si em relação ao consumo de
morfina por via oral durante o período de avaliação do estudo (p>0,05).
Tabela 8 – Descrição do consumo de morfina entre os pacientes, segundo os dias de uso e
grupos do estudo.
Variável
Grupo M
média (dp) mediana
min-max
média (dp)
Grupo C
mediana
min-max
p
(M-W)
Morfina
1º dia
57,1 (50,6)
30
20,0 – 140,0
60,0 (26,8)
60
30,0 – 90,0
0,467
2º dia
54,3 (45,4)
30
20,0 – 120,0
60,8 (25,8)
60
30,0 – 90,0
0,386
3º dia
62,8 (42,3)
60
20,0 – 120,0
61,7 (24,8)
60
30,0 – 90,0
0,827
4º dia
60,0 (43,2)
40
20,0 – 120,0
61,7 (24,8)
60
30,0 – 90,0
0,663
5º dia
60,0 (43,2)
40
20,0 – 120,0
66,7 (33,3)
60
30,0 – 120,0
0,561
6º dia
58,6 (44,1)
40
20,0 – 120,0
66,7 (33,3)
60
30,0 – 120,0
0,468
7º dia
58,6 (44,1)
40
20,0 – 120,0
70,0 (33,5)
70
30,0 – 120,0
0,427
8º dia
58,6 (44,1)
40
20,0 – 120,0
70,0 (33,5)
70
30,0 – 120,0
0,427
9º dia
58,6 (44,1)
40
20,0 – 120,0
70,0 (33,5)
70
30,0 – 120,0
0,427
10º dia
58,6 (44,1)
40
20,0 – 120,0 70,0 (33,5)
(M-W) - teste Mann-Whitney; (dp) – desvio padrão
70
30,0 – 120,0
0,427
Resultados | 58
A Figura 6 mostra o consumo de morfina entre os grupos M (Massoterapia) e C
(Controle). O consumo do opióide morfina foi semelhante durante o período de 10 dias entre
os grupos do estudo.
Figura 6 – Box-plot comparando o consumo de morfina entre os grupos M (Massoterapia) e
C (Controle) durante o período de 10 dias.
Resultados | 59
Tabela 9 – Descrição dos pacientes segundo a presença de dor antes da intervenção em cada
um dos 10 dias de estudo.
Variável
média (dp)
Grupo M
mediana
min-max
média (dp)
Grupo C
mediana
min-max
p
(M-W)
Dor
1º dia
6,1 (1,3)
6
5,0 – 9,0
5,7 (1,2)
5
5,0 – 8,0
0,278
2º dia
3,0 (1,7)
3
0,0 - 5,0
4,8 (1,3)
5
3,0 – 7,0
0,062
3º dia
2,6 (2,8)
2
0,0 – 7,0
4,5 (1,8)
5
2,0 – 7,0
0,169
4º dia
1,0 (1,0)
1
0,0 – 2,0
4,5 (1,5)
4,5
3,0 – 7,0
0,002
5º dia
0,4 (0,8)
0
0,0 – 2,0
4,7 (2,1)
4
3,0 – 8,0
0,002
6º dia
0,7 (1,5)
0
0,0 – 4,0
4,7 (2,1)
4
3,0 – 8,0
0,008
7º dia
0,7 (1,5)
0
0,0 – 4,0
4,8 (1,8)
4,5
3,0 – 7,0
0,006
8º dia
0,3 (0,7)
0
0,0 – 2,0
4,2 (2,2)
3
2,0 – 7,0
0,002
9º dia
0,3 (0,7)
0
0,0 – 2,0
3,7 (2,8)
3
0,0 – 7,0
0,010
10º dia
0,3 (0,7)
0
0,0 – 2,0
4,3 (2,9)
(M-W) - teste Mann-Whitney; (dp) – desvio padrão
3
2,0 – 9,0
0,001
A Tabela 9 demonstra uma diferença estatisticamente significativa quanto ao relato de
dor pelos pacientes ao longo do período de estudo. Os pacientes que receberam a intervenção
(Grupo M) relatam uma diminuição da dor quando comparados ao pacientes que não
receberam a intervenção (Grupo C). Este valor é referente à impressão do paciente
imediatamente antes da realização da massoterapia. Destaca-se uma diferença estatisticamente
significativa a partir do quarto dia (p=0,002).
Os dados da Tabela são melhor visualizados na Figura 7. A partir do 4º. dia houve
melhora significativa da intensidade da dor antes mesmo de iniciar a sessão de massoterapia
(apenas no Grupo M), melhora esta que permaneceu até o 10º. dia do estudo. Os asteriscos
representam valores discrepantes observados.
Resultados | 60
Figura 7 – Box-plot comparando a dor antes da intervenção do 1º ao 10º dia.
Resultados | 61
Tabela 10 – Descrição dos pacientes segundo a presença de dor imediatamente após a
realização da intervenção em cada um dos 10 dias.
Variável
média (dp)
Grupo M
mediana
min-max
média (dp)
Grupo C
mediana
min-max
p
(M-W)
Dor
1º dia
1,8 (2,1)
1
0,0 – 6,0
6,0 (1,3)
5,5
5,0 – 8,0
0,012
2º dia
2,0 (1,7)
2
0,0 – 4,0
5,0 (1,1)
5
4,0 – 7,0
0,006
3º dia
0,8 (1,2)
0
0,0 – 3,0
4,7 (1,9)
5
2,0 – 7,0
0,006
4º dia
0,6 (1,0)
0
0,0 – 2,0
5,0 (1,4)
5
3,0 – 7,0
0,002
5º dia
0,3 (0,7)
0
0,0 – 2,0
5,0 (1,8)
4,5
3,0 – 8,0
0,002
6º dia
0,1 (0,4)
0
0,0 – 1,0
5,0 (1,8)
4,5
3,0 – 8,0
0,002
7º dia
0,6 (1,1)
0
0,0 – 3,0
5,0 (1,8)
5
3,0 – 7,0
0,003
8º dia
0,1 (0,4)
0
0,0 – 1,0
4,3 (2,1)
3
3,0 – 7,0
0,001
9º dia
0,1 (0,4)
0
0,0 – 1,0
4,3 (2,5)
3
2,0 – 8,0
0,001
4,8 (2,8)
3
3,0 – 9,0
0,001
10º dia
0,1 (0,4)
0
0,0 – 1,0
(M-W) - teste Mann-Whitney; (dp) – desvio padrão
A Tabela 10 demonstra que houve uma diferença estatisticamente significativa quanto
a dor relatada pelos pacientes ao longo do período de estudo. Os pacientes que receberam a
intervenção (Grupo M) relatam uma diminuição da dor quando comparados ao pacientes que
não receberam a intervenção (Grupo C). Destaca-se uma diferença estatisticamente
significativa desde o primeiro dia (p<0,02). Estes valores dados pelos pacientes foram
pontuais, referentes a sensação de dor imediatamente após o término da sessão da intervenção,
ou seja, fisioterapia para os dois grupos, e adicionalmente massoterapia para o grupo M. Estes
dados são igualmente visualizados na Figura 8.
A Figura 8 descreve a distribuição da dor definida de forma pontual pelo paciente
imediatamente após cada sessão nos grupos M e C. Os asteriscos representam valores
discrepantes observados.
Resultados | 62
Figura 8 – Box-plot comparando a dor após a intervenção do 1º ao 10º dia.
Resultados | 63
Tabela 11 – Descrição e comparação entre os grupos segundo a presença de dor nas últimas
24 horas da intervenção.
Variável
média (dp)
Grupo M
mediana
min-max
média (dp)
Grupo C
mediana
min-max
p
(M-W)
Dor
1º dia
7,6 (1,5)
8
6,0 – 9,0
7,0 (1,1)
7
6,0 – 8,0
0,357
2º dia
3,7 (1,2)
3
2,0 – 5,0
5,3 (1,4)
5,5
3,0 – 7,0
0,054
3º dia
2,8 (2,6)
2
0,0 – 7,0
4,7 (1,9)
5
2,0 – 7,0
0,167
4º dia
3,1 (2,5)
3
0,0 – 7,0
5,5 (1,9)
5,5
3,0 – 8,0
0,084
5º dia
2,4 (2,5)
3
0,0 – 6,0
6,2 (2,2)
7
3,0 – 8,0
0,024
6º dia
2,3 (2,7)
1
0,0 – 7,0
6,5 (2,4)
6,5
3,0 – 10,0
0,026
7º dia
1,4 (2,1)
0
0,0 – 5,0
6,7 (1,6)
6,5
5,0 – 9,0
0,004
8º dia
1,4 (1,9)
0
0,0 – 4,0
5,5 (2,3)
5,5
3,0 – 9,0
0,014
9º dia
1,1 (1,7)
0
0,0 – 4,0
4,5 (3,3)
4,5
0,0 – 9,0
0,047
5,2 (2,6)
5
2,0 – 9,0
0,006
10º dia
0,8 (1,6)
0
0,0 – 4,0
(M-W) - teste Mann-Whitney; (dp) – desvio padrão
A Tabela 11 mostra o resultado da avaliação da dor nas últimas 24 horas. Observa-se
que, o nível de dor manteve-se estatisticamente menor no grupo M quando comparado ao
grupo C nas últimas 24 horas, demonstrando que a massoterapia proporcionou um
prolongamento no alívio da dor no grupo que recebeu a intervenção a partir do quinto dia
(p=0,024). Estes dados podem ser visualizados na Figura 9.
Resultados | 64
Figura 9 – Box-plot comparando a avaliação diária da dor referente às últimas 24 horas após
cada intervenção durante o período de 10 dias.
Tabela 12 – Comparação dos pacientes segundo ansiedade e depressão dos grupos M e C após
os 10 dias de intervenção segundo escala de Beck.
Variável
Grupo M
Grupo C
p
n
(%)
n
(%)
Ansiedade
Mínimo
Leve
Moderado
7
0
0
(100)
(--)
(--)
3
2
1
(50,0)
(33,3)
(16,7)
0,103
Depressão
Mínimo
Leve
Moderado
4
2
1
(57,1)
(28,6)
(14,3)
1
3
2
(16,7)
(50,0)
(33,3)
0,321
Total
7
(100)
6
(100)
Resultados | 65
Na Tabela 12, verifica-se que não houve diferença estatisticamente significativa entre
os grupos M e C para os níveis de ansiedade e depressão (p=0,103; p=0,321,
respectivamente).
Tabela 13 – Comparação do Grupo M e Grupo C após os 10 dias de intervenção segundo
consumo de fármacos adjuvantes.
Variável
Grupo M
Grupo C
p
n
(%)
n
(%)
AC*
Não
Sim
1
6
(14,3)
(85,7)
2
4
(33,3)
(66,7)
0,559
ADT*
Não
Sim
4
3
(57,1)
(42,9)
6
0
(100)
(--)
0,192
AINE*
Não
Sim
7
0
(100)
(--)
6
0
(100)
(--)
--
Total
7
(100)
6
(100)
* teste exato de Fisher
AC- anticonvulsivantes; ADT- antidepressivo; AINE- antiinflamatório não-esteroidal
A Tabela 13 demonstrou que os grupos foram estatisticamente semelhantes ente si
referente ao consumo de adjuvantes como antiinflamatórios não esteroidais, antidepressivos e
anticonvulsivantes (p>0,05) após o término do período de 10 dias de estudo.
Resultados | 66
5.3 Avaliação da Diferença nos Grupos
5.3.1 Grupo Massoterapia (M)
Tabela 14 – Comparação do consumo de morfina nos pacientes do Grupo M entre o 1º e o
10º dia.
Variável
média (dp)
Grupo M
mediana
min-max
p(F)
0,690
Morfina
1º dia
57,1 (50,6)
30
20,0 – 140,0
2º dia
54,3 (45,4)
30
20,0 – 120,0
3º dia
62,8 (42,3)
60
20,0 – 120,0
4º dia
60,0 (43,2)
40
20,0 – 120,0
5º dia
60,0 (43,2)
40
20,0 – 120,0
6º dia
58,6 (44,1)
40
20,0 – 120,0
7º dia
58,6 (44,1)
40
20,0 – 120,0
8º dia
58,6 (44,1)
40
20,0 – 120,0
9º dia
58,6 (44,1)
40
20,0 – 120,0
10º dia
58,6 (44,1)
40
20,0 – 120,0
Teste Friedman; (dp) – desvio padrão
A Tabela 14 descreve a avaliação do consumo do analgésico padrão morfina apenas
no Grupo M. Os dados revelaram que não houve diferença significativa no Grupo M em
relação ao consumo de morfina entre o 1º e 10º dia, ou seja, os pacientes do Grupo M
mantiveram constantes a dose de morfina diária durante os 10 dias de avaliação.
Resultados | 67
Tabela 15 – Comparação da intensidade da dor antes da intervenção nos pacientes do Grupo
M entre o 1º e o 10º dia.
Variável
média (dp)
Grupo M
mediana
min-max
p(F)
<0, 001
Dor
1º dia
6,1 (1,3)
6
5,0 – 9,0
2º dia
3,0 (1,7)
3
0,0 – 5,0
3º dia
2,6 (2,8)
2
0,0 – 7,0
4º dia
1,0 (1,0)
1
0,0 – 2,0
5º dia
0,4 (0,8)
0
0,0 – 2,0
6º dia
0,7 (1,5)
0
0,0 – 4,0
7º dia
0,7 (1,5)
0
0,0 – 4,0
8º dia
0,3 (0,7)
0
0,0 – 2,0
9º dia
0,3 (0,7)
0
0,0 – 2,0
10º dia
0,3 (0,7)
0
Teste Friedman; (dp) – desvio padrão
0,0 – 2,0
Os dados demonstram que a partir do segundo dia de massoterapia os pacientes
referiram melhora da intensidade da dor, a qual foi gradativamente diminuindo sua
intensidade, permanecendo constante e estatisticamente inferior em intensidade desde o
segundo dia de avaliação até o último dia de estudo (p<0,001).
Resultados | 68
Tabela 16 – Comparação da dor imediatamente após a intervenção nos pacientes do Grupo M
entre o 1º e o 10º dia.
Variável
média (dp)
Grupo M
mediana
min-max
p(F)
<0, 001
Dor
1º dia
1,8 (2,1)
1
0,0 – 6,0
2º dia
2,0 (1,7)
2
0,0 – 4,0
3º dia
0,8 (1,2)
0
0,0 – 3,0
4º dia
0,6 (1,0)
0
0,0 – 2 0
5º dia
0,3 (0,7)
0
0,0 – 2,0
6º dia
0,1 (0,4)
0
0,0 – 1,0
7º dia
0,6 (1,1)
0
0,0 – 3,0
8º dia
0,1 (0,4)
0
0,0 – 1,0
9º dia
0,1 (0,4)
0
0,0 – 1,0
10º dia
0,1 (0,4)
0
0,0 – 1,0
teste de Friedman; (dp) – desvio padrão
A intensidade da dor imediatamente após cada sessão de massoterapia diminuiu desde
o primeiro dia do estudo, demonstrando que a realização de massoterapia resultou em
analgesia desde sua primeira realização (p<0,001).
Resultados | 69
Tabela 17 – Comparação da dor durante 24 horas após a intervenção nos pacientes do Grupo
M entre o 1º e o 10º dia.
Variável
média (dp)
Grupo M
mediana
min-max
p(F)
<0, 001
Dor
1º dia
7,6 (1,5)
8
6,0 – 9,0
2º dia
3,7 (1,2)
3
2,0 – 5,0
3º dia
2,8 (2,6)
2
0,0 – 7,0
4º dia
3,1 (2,5)
3
0,0 – 7,0
5º dia
2,4 (2,5)
3
0,0 – 6,0
6º dia
2,3 (2,7)
1
0,0 – 7,0
7º dia
1,4 (2,1)
0
0,0 – 5,0
8º dia
1,4 (1,9)
0
0,0 – 4,0
9º dia
1,1 (1,7)
0
0,0 – 4,0
10º dia
0,8 (1,6)
0
Teste Friedman; (dp) – desvio padrão
0,0 – 4,0
Da mesma maneira, na Tabela 17, verifica-se que na avaliação das últimas 24 horas o
nível de dor mostrou-se em queda estatisticamente significativa durante as sessões de
massoterapia (p<0,001).
Tabela 18 – Análise da mudança de categoria para o item avaliado “ansiedade” nos pacientes
do Grupo M.
Ansiedade
Depois
Antes
Mínimo/Leve
Mínimo/Leve
n (%)
6 (87,7)
Moderado/Grave
n (%)
1 (14,3)
7 (100)
Total
6 (85,7)
1 (14,3)
7 (100)
Teste de McNemar
Total
Resultados | 70
Tabela 19 – Análise da mudança de categoria do item “depressão” nos pacientes do Grupo M.
Depressão
Depois
Antes
Mínimo/Leve
Moderado/Grave
n (%)
n (%)
Total
Mínimo/Leve
Moderado/Grave
5 (71,4)
0 (--)
1 (14,3)
1 (14,3)
6 (85,7)
1 (14,3)
Total
5 (71,4)
2 (28,6)
7 (100)
Teste de McNemar
Para os pacientes que receberam massoterapia, houve mudança tanto no nível de
ansiedade, quando no nível de depressão, quando comparado antes de iniciarem o estudo (Tabela
5) com os resultados após os 10 dias de estudo (Tabelas 18 e 19). Houve uma diminuição geral do
nível (depressão e ansiedade) para os pacientes (p<0,05). Ou seja, realizar intervenções
fisioterapêuticas associadas à massoterapia diminuiu o nível de ansiedade e de depressão.
5.3.2 Grupo Controle (C)
Tabela 20 – Comparação do consumo de morfina nos pacientes do Grupo C entre o 1º e o 10º
dia de estudo.
Variável
média (dp)
Grupo C
mediana
min-max
p(F)
0, 024
Morfina
1º dia
60,0 (26,8)
60
30,0 – 90,0
2º dia
60,8 (25,8)
60
30,0 – 90,0
3º dia
61,7 (24,8)
60
30,0 – 90,0
4º dia
61,7 (24,8)
60
30,0 – 90,0
5º dia
66,7 (33,3)
60
30,0 – 120,0
6º dia
66,7 (33,3)
60
30,0 – 120,0
7º dia
70,0 (33,5)
70
30,0 – 120,0
8º dia
70,0 (33,5)
70
30,0 – 120,0
9º dia
70,0 (33,5)
70
30,0 – 120,0
10º dia
70,0 (33,5)
70
30,0 – 120,0
Teste Friedman; (dp) – desvio padrão
Resultados | 71
A avaliação do consumo diário de morfina nos diferentes dias de estudo nos pacientes
do Grupo C revelaram a necessidade de aumento da dose diária de morfina nesta população,
durante o período de avaliação (p<0,05).
Tabela 21 – Comparação da dor antes da intervenção nos pacientes do Grupo C entre o 1º e o
10º dia de estudo.
Variável
média (dp)
Grupo C
mediana
min-max
p(F)
0,649
Dor
1º dia
5,7 (1,2)
5
5,0 – 8,0
2º dia
4,8 (1,3)
5
3,0 – 7,0
3º dia
4,5 (1,8)
5
2,0 – 7,0
4º dia
4,5 (1,5)
4,5
3,0 – 7,0
5º dia
4,7 (2,1)
4
3,0 – 80
6º dia
4,7 (2,1)
4
3,0 – 8,0
7º dia
4,8 (1,8)
4,5
3,0 – 7,0
8º dia
4,2 (2,2)
3
2,0 – 7,0
9º dia
3,7 (2,8)
3
0,0 – 7,0
10º dia
4,3 (2,9)
3
Teste Friedman; (dp) – desvio padrão
2,0 – 9,0
Os dados demonstram que não houve alteração do valor numérico da dor durante os
dias de avaliação para os pacientes do Grupo C (p>0,05) imediatamente antes de iniciar a
fisioterapia.
Resultados | 72
Tabela 22 – Comparação da intensidade da dor depois da intervenção nos pacientes do Grupo
C entre o 1º e o 10º dia.
Variável
média (dp)
Grupo C
mediana
min-max
p(F)
0,662
Dor
1º dia
6,0 (1,3)
5,5
5,0 – 8,0
2º dia
5,0 (1,1)
5
4,0 – 7,0
3º dia
4,7 (1,9)
5
2,0 – 7,0
4º dia
5,0 (1,4)
5
3,0 – 7,0
5º dia
5,0 (1,8)
4,5
3,0 – 8,0
6º dia
5,0 (1,8)
4,5
3,0 – 8,0
7º dia
5,0 (1,8)
5
3,0 – 7,0
8º dia
4,3 (2,1)
3
3,0 – 7,0
9º dia
4,3 (2,5)
3
2,0 – 8,0
10º dia
4,8 (2,8)
3
Teste Friedman; (dp) – desvio padrão
3,0 – 9,0
Os dados demonstram que não houve alteração do valor numérico da dor durante os
dias de avaliação para os pacientes do Grupo C (p>0,05) imediatamente após a realização da
fisioterapia. Portanto, os pacientes que não receberam massoterapia (Grupo C) não
apresentaram melhora da intensidade da dor apenas com a realização de fisioterapia.
Resultados | 73
Tabela 23 – Comparação da intensidade da dor durante as 24 horas após a intervenção nos
pacientes do Grupo C entre o 1º e o 10º dia.
Variável
média (dp)
Grupo C
mediana
min-max
p(F)
0,172
Dor
1º dia
7,0 (1,1)
7
6,0 – 8,0
2º dia
5,3 (1,4)
5,5
3,0 – 7,0
3º dia
4,7 (1,9)
5
2,0 – 7,0
4º dia
5,5 (1,9)
5,5
3,0 – 8,0
5º dia
6,2 (2,2)
7
3,0 – 8,0
6º dia
6,5 (2,4)
6,5
3,0 – 10,0
7º dia
6,7 (1,6)
6,5
5,0 – 9,0
8º dia
5,5 (2,3)
5,5
3,0 – 9,0
9º dia
4,5 (3,3)
4,5
0,0 – 9,0
10º dia
5,2 (2,6)
5
Teste Friedman; (dp) – desvio padrão
2,0 – 9,0
Os valores obtidos demonstram que não houve alteração da intensidade da dor durante
as 24 horas que seguiram cada intervenção de fisioterapia, segundo o protocolo do estudo. Ou
seja, realizar apenas fisioterapia não resultou em melhora da condição diária de dor (p>0.05).
Tabela 24 – Avaliação da mudança de categoria para ansiedade nos pacientes do Grupo C.
Ansiedade
Depois
Antes
Mínimo/Leve
Mínimo/Leve
n (%)
4 (66,7)
Moderado/Grave
n (%)
1 (16,7)
5 (83,3)
Moderado/Grave
0 (--)
1 (16,7)
1 (16,7)
Total
4 (66,7)
2 (33,3)
6 (100)
Teste de McNemar
Total
Resultados | 74
Tabela 25 – Avaliação da mudança de categoria para depressão nos pacientes do Grupo C.
Depressão
Depois
Antes
Mínimo/Leve
Mínimo/Leve
n (%)
3 (50,0)
Moderado/Grave
n (%)
1 (16,7)
Total
4 (66,7)
Moderado/Grave
0 (--)
2 (33,3)
2 (33,3)
Total
3 (50,0)
3 (50,0)
6 (100)
Teste de McNemar
Os pacientes do Grupo C mantiveram o mesmo nível de ansiedade e depressão durante
os 10 dias de avaliação do estudo (p>0,05).
A comparação entre as categorias antes de iniciar o estudo (Tabela 5) e após os dias de
estudo (Tabela 25) não revelou mudanças de categoria tanto para depressão como para nível
de ansiedade (p>0,05).
5.4 Avaliação da Concentração Plasmática de Noradrenalina
Tabela 26 - Concentração plasmática de noradrenalina nos diferentes grupos de estudo.
1ª. Coleta
2ª. Coleta
P em um mesmo
(mcg/ml)
(mcg/ml)
grupo
Grupo C
0,00018±0,00051
0,082±0,023
P<0,0001
Grupo M
0,00017±0,0006
0,00014±0,00048
p>0,05
P (entre os grupos)
p>0,05
P<0,0001
C- controle; M- massoterapia
Resultados | 75
A primeira coleta de sangue foi realizada imediatamente antes do início da intervenção
(fisioterapia associada ou não à massoterapia), em cada paciente. O segunda coleta de sangue
foi realizada após o término do período de estudo, ou seja após 10 dias de estudo em todos os
pacientes.
A avaliação entre os grupos M e C revelou que os dois grupos eram semelhantes entre
si antes do início do estudo (p>0,05), ou seja, as concentrações plasmáticas de noradrenalina
eram estatisticamente semelhantes entre os dois grupos (p>0,05; 1ª. Coleta).
Após o término do estudo, ou seja após dez dias de intervenção nos grupos M e C, os
pacientes do Grupo M permaneceram com valores de concentração plasmática semelhantes
aos níveis coletados dez dias anteriormente, enquanto os pacientes do Grupo C apresentaram
aumento dos níveis plasmáticos de noradrenalina ao final do estudo (p<0,0001).
5.5 Avaliação da Perfusão Encefálica:
Para a perfusão encefálica a amostra foi de 5 pacientes para cada grupo, foi excluído 1
do Grupo M e 1 do Grupo C por ter perdido as imagens na medicina nuclear, 1 do Grupo M
devido resultado da ressonância magnética(ver critérios de exclusão), 1 do Grupo M e 2 do
Grupo C por desistência na participação do estudo.
5.5.1 Grupo Massoterapia:
5.5.1.1 Regiões Cerebrais com Hipoperfusão:
Não foram encontradas áreas hipo perfundidas nas áreas previstas a priori (ver
objetivos).
Resultados | 76
5.5.1.2 Regiões Cerebrais com Hiperperfusão:
Tabela 27 – Região cerebral com hiperperfusão.
Àrea
Coordenada
pcorr
Nº voxels
Brodmann
Giro pós central Esquerdo
-56 -12 42
0,001
52
3
30
20
10
0
Figura 10 - Aumento da perfusão no giro pós central esquerdo.
5.5.2 Grupo Controle:
5.5.2.1 Regiões Cerebrais com Hipoperfusão:
Não foram encontradas áreas hipo perfundidas nas áreas previstas a priori (ver
objetivos).
Resultados | 77
5.5.2.2 Regiões Cerebrais com Hiperperfusão:
Tabela 28 – Regiões cerebrais com hiperperfusão.
Àrea
Coordenada
pcorr
Nº voxels
Brodmann
Giro frontal médio Esquerdo
-26 54 18
0,000
138
10
Giro frontal médio Direito
42 24 42
0,000
82
8
Giro frontal superior Direito
28 50 26
0,000
69
10
Giro pós-central Direito
62 -20 36
0,000
67
3
25
20
15
10
5
0
Figura 11 – Aumento da perfusão no giro frontal médio esquerdo.
25
20
15
10
5
0
Figura 12 – Aumento da perfusão no giro frontal médio direito.
Resultados | 78
25
20
15
10
5
0
Figura 13 – Aumento da perfusão no giro frontal superior direito.
25
20
15
10
5
0
Figura 14 – Aumento da perfusão no giro pós central direito.
Discussão | 79
6 DISCUSSÃO
6.1 Aspectos Gerais
Os resultados do presente estudo demonstraram que a realização diária de
massoterapia, utilizando técnica padronizada, resultou em diminuição da percepção do
estímulo nociceptivo nos pacientes portadores de dor oncológica.
A técnica de massagem vem sendo investigada como terapia complementar em
pacientes portadores de dor oncológica (JANE et al., 2008; JANE et al., 2009; GREER et al.,
2010). Como será abordada a seguir, a realização da massagem diária por 20 minutos
proporcionou menor percepção de dor, menor nível de ansiedade e depressão, em acordo com
outros (VEEHOF et al., 2011; CASSILETH; VICKERS, 2004; QUATTRIN et al., 2006), e
conseqüente menor consumo diário do analgésico morfina.
O efeito analgésico observado nos pacientes submetidos à massoterapia foi
provavelmente resultado de alteração da neuroplasticidade da percepção da dor, uma vez que
a massoterapia aumentou o fluxo de áreas da região cerebral responsáveis por funções
somatosensoriais como localização do toque, temperatura, vibração e dor. A massoterapia
teria também poupado o aumento do fluxo sangüíneo cerebral em quatro áreas do cérebro que
correspondem à antecipação da dor, preocupação, controle motor e resposta a estímulos
dolorosos, o que explicaria igualmente a diminuição do nível de ansiedade e depressão
observado apenas nos pacientes que receberam massoterapia. O fato dos pacientes do grupo
M não apresentarem aumento da concentração plasmática da noradrenalina durante o período
de estudo, sugere que durante o período da realização da massoterapia os pacientes sentiam-se
confortáveis, o que corroborou para a percepção final de analgesia. Detalhes de cada grupo
serão abordados a seguir.
Discussão | 80
6.2 Grupos de Estudo
Dois grupos fizeram parte do estudo, o grupo controle, onde os pacientes foram
submetidos a atendimentos fisioterapêuticos com exercícios motores e respiratórios, e o grupo
massoterapia, onde os pacientes além da fisioterapia motora e respiratória foram submetidos a
sessões diárias de 20 minutos de massoterapia por 10 dias. Diversas modalidades de terapia
física demonstrou alterar os níveis do opióide endógeno endorfina no plasma e no líquido
céfalo-raquidiano, o que poderia interferir nos resultados finais de analgesia e consumo de
morfina. Entretanto, os pacientes dos dois grupos foram submetidos à fisioterapia, o que
eliminou este potencial para minimizar a dor (BENDER et al., 2007).
Os pacientes foram divididos de forma aleatória, sendo que a avaliação demográfica final
revelou que os dois grupos foram semelhantes entre si em relação aos parâmetros avaliados como
sexo (todos eram do sexo masculino segundo critério de inclusão), religião, idade, escolaridade,
tabagismo, etilismo, nível inicial de ansiedade e depressão imediatamente antes de serem
integrados ao estudo e consumo de morfina e fármacos adjuvantes. O fato dos grupos serem
demograficamente semelhantes entre si viabilizou a análise dos dados obtidos no estudo.
A importância do grau de escolaridade ser adequada e semelhante ente os grupos
permitiu o entendimento do estudo a ser conduzido. A separação por sexo minimizou a
variação de idade, uma vez que pacientes jovens apresentaram maior freqüência de picos de
dor durante a avaliação enquanto pacientes mais velhos apresentaram melhor equilíbrio
emocional (GREEN; HART-JOHNSON, 2010), além de pacientes do sexo feminino serem
mais propícios a apresentarem depressão (LAI, 2011). Outro dado, a espiritualidade, ou a
crença religiosa influencia a qualidade de vida nos pacientes com câncer terminal
(KANDASAMY, 2011) sendo demonstrada semelhante entre os grupos de estudo. A seleção
de pacientes apenas do sexo masculino foi favorável para a verificação do fluxo sangüíneo
Discussão | 81
cerebral através do SPECT, pois em voluntários sadios foi demonstrada diferença do fluxo
sangüíneo cerebral entre homens e mulheres, sendo as atividades verbais exacerbadas no sexo
feminino e as visuais e espaciais no sexo masculino (LI et al., 2004).
Em relação ao etilismo, a ingestão de álcool foi demonstrada mediar o estresse, o que
influenciaria o resultado da concentração plasmática de noradrenalina, influenciaria no
estresse dos pacientes, além de minimizar a dor por regulação da função de receptores
opióides (SACHARCZUK et al., 2009). A ligação entre excesso de ingestão de álcool e
depressão foi demonstrada em ratos onde a administração diária de álcool exacerbou o estado
depressivo preexistente, estando correlacionado com concentrações baixas de noradrenalina
cortical (GETACHEW et al., 2010). Em relação ao hábito de fumar cigarros, apesar da
nicotina estar relacionada com analgesia, o fumante crônico está associado com maior
intensidade de dor, o que poderia influenciar os dados do estudo (DITRE et al., 2011).
6.2.1 Grupo Controle
Os pacientes do grupo controle representaram a abordagem habitual de pacientes
internados, portadores de dor oncológica. Como parte da rotina, todos os pacientes foram
submetidos diariamente à fisioterapia respiratória e motora, e utilizavam diariamente o
analgésico padrão morfina para o controle da dor, além de outros fármacos coadjuvantes
como antidepressivos, anticonvulsivantes e antiinflamatórios não-esteroidais. Ao final de 10
dias de avaliação da intensidade da dor, e do nível de ansiedade e depressão, estes pacientes
apresentaram aumento da intensidade da dor, o que resultou em aumento da dose diária de
morfina, mantiveram o mesmo nível de ansiedade e depressão, aumento da concentração
plasmática de noradrenalina avaliada no 10º. dia quando comparada com a concentração
Discussão | 82
inicial, e corroborada pelo aumento do fluxo sangüíneo em áreas cerebrais que correspondem
a antecipação da dor, preocupação, controle motor e resposta a estímulos dolorosos.
6.2.2 Grupo Massoterapia
Pacientes submetidos à massoterapia diária durante os 10 dias de avaliação
apresentaram diminuição da intensidade da dor, avaliada pela escala analógica numérica de
dor (EAN 0-10 cm), antes e imediatamente após cada sessão de massoterapia assim como
apresentaram diminuição da impressão geral diária da dor, desde o primeiro dia do estudo,
fato não observado com os pacientes do grupo controle, os quais foram submetidos apenas à
fisioterapia respiratória e motora, como parte da rotina do Hospital de Câncer de Barretos. A
manutenção da analgesia durante o período de 24 horas após cada sessão de massagem
demonstrou clinicamente que o efeito analgésico obtido pela massagem permanecia por
período prolongado, não estando limitado apenas ao período da realização da técnica.
Conseqüentemente, não houve aumento do consumo diário de morfina neste grupo de
pacientes, em acordo com outros autores, os quais demonstraram alteração benéfica na dor e
no humor após a realização de massagem (KUTNER et al., 2008).
Um estudo em recém-nascidos prematuros demonstrou que a massagem diminuiu os
níveis de cortisol, porém não interferiu com os níveis plasmáticos de noradrenalina (ACOLET
et al., 1993), em acordo com nosso estudo. Se juntarmos os fatos de que os pacientes que
receberam massoterapia não requisitaram maiores dosagens de morfina e não aumentaram a
concentração plasmática de noradrenalina, isto pode nos levar a concluir que a ação
analgésica da massoterapia não seria decorrente da amenização da dor através de ação por via
espinal, ativando a Via Descendente Inibitória Noradrenérgica da dor, e sim seria
secundariamente à diminuição da ativação do Sistema Simpático Autonômico, demonstrado
Discussão | 83
indiretamente pela ausência de hiperfluxo sangüíneo em áreas cerebrais relacionadas com a
antecipação da dor, preocupação, controle motor e resposta a estímulos dolorosos, a qual teria
pelo menos duas funções fisiológicas, uma vez que a noradrenalina em termos fisiológicos
age como: 1) um neurotransmissor da via descente inibitória medular da dor, a Via
Noradrenérgica, ou 2) um dos hormônios do estresse, a mesma seria liberada em condições de
estresse e de aumento da atividade do Sistema Simpático Autonômico.
Em relação ao nível de ansiedade e depressão, após 10 dias de avaliação, houve
diminuição estatisticamente significativa neste grupo. Em acordo, outros autores demonstraram
diminuição da depressão em 16% e da dor em 38% após a realização de massagem nas pernas em
pacientes oncológicos e aumentou a concentração dos peptídeos antimicrobiais, imunoglobulina e
de cromogranina-A salivar na cavidade oral (NOTO et al., 2010).
6.3 Comentários sobre os Efeitos das Intervenções nos Grupos de Estudo
As intervenções realizadas durante 10 dias nos grupos M e C revelaram a impressão
geral diária sobre a intensidade da dor antes da intervenção matinal, sendo menor para o
Grupo M a partir do 4º. dia de avaliação quando comparados os dois grupos, enquanto a
intensidade da dor após cada sessão de massoterapia apresentou efeitos imediatos desde o
primeiro dia, a intensidade da dor diária, refletida pela avaliação do paciente referente às 24
horas de observação, foi menor para o grupo M a partir do quinto dia de estudo.
O grupo C apresentou aumento do consumo diário de morfina por via oral a partir do
5º. dia de observação, o grupo M diminuiu o nível de ansiedade e depressão no final dos 10
dias de avaliação, enquanto o grupo controle permaneceu com as mesmas características das
avaliações antes do início do estudo. Os circuitos neurais envolvidos na susceptibilidade ou
resiliência das desordens do estresse sugerem o envolvimento de plasticidade adaptativa do
sistema noradrenérgico (OLSON et al., 2011), o que justificaria os dados encontrados.
Discussão | 84
O grupo M manteve os níveis plasmáticos de noradrenalina semelhantes aos valores
iniciais, enquanto o grupo C apresentou aumento da concentração plasmática de noradrenalina
no 10º. dia comparado aos valores iniciais. A noradrenalina aparentemente aumenta a
proliferação de células neoplásicas e regula a secreção de interleucina 6 nas células
carcinomatosas, afetando o comportamento tumoral (BERNABÉ et al., 2010). As observações
direcionam ao raciocínio de que pacientes com aumento da noradrenalina, como o grupo C,
teriam maior probabilidade de evoluir com piora do padrão comportamental das células
tumorais, com uma sugestão de evolução mais agressiva da doença oncológica.
6.4 Métodos de Neuroimagem para Avaliação do Fluxo Sanguíneo Cerebral
Estudos anteriores com base na Tomografia por Emissão de Fóton Único (SPECT),
Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) e Ressonância Magnética funcional (fMRI)
demostraram que os estímulos nociceptivos aumentam a perfusão cerebral em diversas áreas
envolvidas na dimensão sensorial da dor (somatosensorial e córtex parietal inferior) e na
dimensão afetiva da dor (insula, hipocampo, o cerebelo, córtex pré-frontal e cíngulos)
(NEWBERG et al., 2005; PEYRON et al., 1999; MERTZ et al., 2000; OUCHI et al., 2006;
CRIPPA et al., 2004; WAGNER et al., 2007; ALMEIDA, 2007).
Guedj e colaboradores (2007) realizaram um estudo utilizando a Tomografia por
Emissão de Fóton Único (SPECT), quando 18 mulheres portadoras de fibromialgia e 10
mulheres saudáveis foram avaliadas para investigar o processamento do cérebro associado
com dor espontânea. Os autores descreveram hiperperfusão significativa em regiões do
cérebro conhecidas por estarem envolvidas na dimensão sensorial do processamento da dor e
hipoperfusão significativa em áreas supostamente associadas à dimensão afetiva da dor.
Discussão | 85
Poucos estudos têm utilizado as técnicas de neuroimagens para estudar o efeito da
massoterapia na perfusão cerebral, sendo que somente dois estudos indexados foram
encontrados na literatura (OUCHI et al., 2006; BUCKLE et al., 2008) onde apenas um
utilizou a Tomografia por Emissão de Fóton Único (SPECT) para avaliar o fluxo sanguíneo
cerebral regional comparando duas técnicas de massoterapia (BUCKLE et al., 2008). Ambos
os estudos utilizaram uma amostra pequena, porém para análise estatística usaram o programa
SPM (Statistical Parametric Mapping), o que garante um resultado fidedigno por ser um
método rigoroso nas avaliações, corroborando com o presente estudo que também usou este
programa em uma amostra pequena. O fato do atual estudo ter sido realizado com uma
amostra pequena se deve a várias dificuldades no decorrer da coleta de dados: marcação de
exames (ressonância magnética e SPECT), apesar do hospital reservar um número de exames
de ressonância magnética para pesquisa a demanda era muito grande, já para a realização do
SPECT a dificuldade foi devido a falta do Tecnécio-99 no hospital durante a coleta de dados;
recusa dos pacientes em participar do estudo pois relatavam ter medo de realizar os exames.
Os resultados do presente estudo não demonstraram áreas com hipoperfusão nos dois grupos,
inferindo que o cotidiano dos pacientes portadores de dor oncológica em tratamento no
Hospital de Câncer de Barretos, submetidos à sessões de fisioterapia motora e respiratória não
repercute diminuindo o fluxo sangüíneo das áreas avaliadas. Entretanto, demonstramos no
grupo controle hiperperfusão em quatro áreas do cérebro que correspondem a antecipação da
dor, preocupação, controle motor e resposta a estímulos dolorosos.
No grupo massoterapia a única alteração encontrada foi a demonstração de
hiperperfusão em apenas uma área do cérebro, a qual corresponde a funções somatosensoriais
como localização do toque, temperatura, vibração e dor. Este resultado sugere que apesar da
dor no grupo de massoterapia ter diminuído segundo a escala analógica numérica (EAN),
observamos um aumento na perfusão cerebral em uma área relacionada a neuroplasticidade da
Discussão | 86
dor crônica. Os resultados sugerem que a realização diária de massoterapia
impediu o
aumento da perfusão sangüínea em áreas relacionadas com a antecipação da dor,
preocupação, controle motor e resposta a estímulos dolorosos e simultaneamente aumentou a
perfusão sangüínea em área relacionada com localização do toque, temperatura, vibração e
dor. A somatória destes dados inferiu em diminuição do estímulo nociceptivo para o paciente.
Conclusões | 87
7 CONCLUSÕES
1. Foi demonstrado no grupo controle hiperperfusão em quatro áreas do cérebro que
correspondem a antecipação da dor, preocupação, controle motor e resposta a
estímulos dolorosos (giro frontal médio direito e esquerdo, frontal superior direito e
giro pós-central direito). No grupo massoterapia a única alteração encontrada foi a
demonstração de hiperperfusão em apenas uma área do cérebro, a qual corresponde a
funções somatosensoriais como localização do toque, temperatura, vibração e dor
(giro pós-central esquerdo),
2. A realização da massoterapia resultou em diminuição da intensidade da dor desde o
primeiro dia do estudo, coincidindo com o fato de que após 4 dias completos de
avaliação, o Grupo C apresentou maior consumo diário de morfina.
3. A intensidade da dor diária, refletida pela avaliação do paciente referente às 24 horas
de observação foi menor para o Grupo M a partir do quinto dia,
4. A realização de massoterapia resultou em diminuição do nível de ansiedade e
depressão, coincidindo com a manutenção dos níveis plasmáticos de noradrenalina,
enquanto o Grupo C evoluiu com aumento da concentração plasmática de
noradrenalina, quando comparado o 10º dia com a coleta realizada antes da primeira
intervenção.
Referências | 88
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Anexos | 99
ANEXOS
ANEXO I
PROTOCOLO
IDENTIFICAÇÃO:
Data: _________________________.
Nome:_________________________________________Religião:_______________________.
Idade:_____________Cor:______________Sexo:__________ Registro: __________________.
Altura:________________________________Peso:__________________________________.
Escolaridade:___________________Profissão:__________________EstadoCivil:__________.
Tabagista: ( ) Sim ( ) Não. Etilista: ( ) Sim ( ) Não.
Início da doença: _____/_____/_____
Diagnóstico:_______________________________________________________.
Metástases:__________________________________________________________________.
AVALIAÇÃO DA DOR INICIAL:
Localização da dor:__________________________________________________________.
Duração da dor:_______________________________________________________________.
Qualidade da dor:______________________________________________________________.
Intensidade da dor (ENV):_______________________________________________________.
MASSOTERAPIA:
Data de início: _______________________.
Nº de sessões: ________________________________________________________________.
Técnica: _____________________________________________________________________.
Tempo de Duração: ___________________________________________________________.
(EAN- 10 cm):
Sessão 1- ENV antes--------- depois-----------últimas 24 horas---------------data:-------------------Sessão 2- ENV antes----------depois----------- últimas 24 horas--------------data:-------------------Sessão 3- ENV antes--------- depois-----------últimas 24 horas---------------data:-------------------Sessão 4- ENV antes----------depois-----------últimas 24 horas---------------data: ------------------Sessão 5- ENV antes--------- depois------------ últimas 24 horas---------------data:-------------------Sessão 6- ENV antes----------depois-----------últimas 24 horas--------------- data:------------------Sessão 7- ENV antes--------- depois------------ últimas 24 horas--------------data:-------------------Sessão 8- ENV antes----------depois-----------últimas 24 horas--------------- data:------------------Sessão 9- ENV antes--------- depois------------últimas 24 horas--------------- data:-----------------Sessão 10- ENV antes-------- depois----------- últimas 24 horas----------------data:------------------
Anexos | 100
1º ESPECT:- ------------------------------ 2º ESPECT:------------------------------------------1ª COLETA DE SANGUE:- ------------------ 2ª COLETA DE SANGUE:-------------------
CONSUMO DE ANALGÉSICOS
DIAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
OPIÓIDES
OUTROS ANALGÉSICOS / AINES
Anexos | 101
ANEXO II
ESCALA DE DEPRESSÃO DE BECK
(BDI)
Data._____/_______/______
Checado por:__________________________
Neste questionário existem grupos de afirmativas. Por favor leia com atenção cada uma delas
e selecione a afirmativa que melhor descreve como você se sentiu na SEMANA QUE
PASSOU, INCLUINDO O DIA DE HOJE.
Marque um X no quadrado ao lado da afirmativa que você selecionou. Certifique-se de ter
lido todas as afirmativas antes de fazer sua escolha.
1. 0 = não me sinto triste
1 = sinto-me triste
2 = sinto-me triste o tempo todo e não consigo sair disto
3 = estou tão triste e infeliz que não posso agüentar
2. 0 = não estou particularmente desencorajado(a) frente ao futuro
1 = sinto-me desencorajado(a) frente ao futuro
2 = sinto que não tenho nada a esperar
3 = sinto que o futuro é sem esperança e que as coisas não vão melhorar
3. 0 = não me sinto fracassado(a)
1 = sinto que falhei mais que um indivíduo médio
2 = quando olho para trás em minha vida, vejo só uma porção de fracassos
3 = sinto que sou um fracasso completo como pessoa
4. 0 = não obtenho tanta satisfação com as coisas como costumava fazer
1 = não gosto das coisas da maneira como costumava gostar
2 = não consigo mais sentir satisfação real em coisa alguma
3 = estou insatisfeito(a) ou entediado(a) com tudo
5. 0 = não me sinto particularmente culpado(a)
1 = sinto-me culpado(a) boa parte do tempo
2 = sinto-me muito culpado(a) a maior parte do tempo
3 = sinto-me culpado(a) o tempo todo
6. 0 = não sinto que esteja sendo punido(a)
1 = sinto que posso ser punido(a)
2 = espero ser punido(a)
3 = sinto que estou sendo punido(a)
7. 0 = não me sinto desapontado(a) comigo mesmo(a)
1 = sinto-me desapontado(a) comigo mesmo(a)
2 = sinto-me aborrecido(a) comigo mesmo(a)
3 = eu me odeio
Anexos | 102
8. 0 = não sinto que seja pior que qualquer pessoa
1 = critico minhas franquezas ou erros
2 = responsabilizo-me o tempo todo por minhas falhas
3 = culpo-me por todas as coisas ruins que acontecem
9. 0 = não tenho nenhum pensamento a respeito de me matar
1 = tenho pensamentos a respeito de me matar mas não os levaria adiante
2 = gostaria de me matar
3 = eu me mataria se tivesse uma oportunidade
10. 0 = não costumo chorar mais do que o habitual
1 = choro mais agora do que costumava chorar antes
2 = atualmente choro o tempo todo
3 = eu costumava chorar, mas agora não consigo mesmo que queira
11. 0 = não me irrito mais agora do que em qualquer outra época
1 = fico molestado(a) ou irritado(a) mais facilmente do que costumava
2 = atualmente sinto-me irritado(a) o tempo todo
3 = absolutamente não me irrito com as coisas que costumam irritar-me
12. 0 = não perdi o interesse nas outras pessoas
1 = interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas
2 = perdi a maior parte do meu interesse pelas outras pessoas
3 = perdi todo o meu interesse nas outras pessoas
13. 0 = tomo as decisões quase tão bem como em qualquer outra época
1= adio minhas decisões mais do que costumava
2 = tenho maior dificuldade em tomar decisões do que antes
3 = não consigo mais tomar decisões
14. 0 = não sinto que minha aparência seja pior do que costumava ser
1 = preocupo-me por estar parecendo velho(a) ou sem atrativos
2 = sinto que há mudanças em minha aparência que me fazem parecer sem atrativos
3 = considero-me feio(a)
15. 0 = posso trabalhar mais ou menos tão bem quanto antes
1 = preciso de um esforço extra para começar qualquer coisa
2 = tenho que me esforçar muito até fazer qualquer coisa
3 = não consigo fazer trabalho nenhum
16. 0 = durmo tão bem quanto de hábito
1 = não durmo tão bem quanto costumava
2 = acordo 1 ou 2 horas mais cedo do que de hábito e tenho dificuldade de voltar a
dormir
3 = acordo várias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade de voltar a
dormir
17. 0 = não fico mais cansado(a) do que de hábito
1 = fico cansado(a) com mais facilidade do que costumava
2 = sinto-me cansado(a) ao fazer qualquer coisa
3 = estou cansado(a) demais para fazer qualquer coisa
Anexos | 103
18. 0 = o meu apetite não está pior do que de hábito
1 = meu apetite não é tão bom como costumava ser
2 = meu apetite está muito pior agora
3 = não tenho mais nenhum apetite
19. 0 = não perdi muito peso se é que perdi algum ultimamente
1 = perdi mais de 2,5 kg
2 = perdi mais de 5,0 kg
3 = perdi mais de 7,0 kg
Estou deliberadamente tentando perder peso comendo menos: ( ) sim
( ) não
20. 0 = não me preocupo mais do que de hábito com minha saúde
1 = preocupo-me com problemas físicos como dores e aflições, ou perturbações no
estômago, ou prisões de ventre
2 = estou preocupado(a) com problemas físicos e é difícil pensar em muito mais do
que isso
3 = estou tão preocupado(a) em ter problemas físicos que não consigo pensar em outra
coisa
21. 0 = não tenho observado qualquer mudança recente em meu interesse sexual
1 = estou menos interessado(a) por sexo do que costumava
2 = estou bem menos interessado(a) por sexo atualmente
3 = perdi completamente o interesse por sexo
Desenvolvido por: BECK et al., 1961.
Anexos | 104
ANEXO III
ESCALA DE ANSIEDADE DE BECK
(BECK-A)
Data:_____/_____/_____
Checado por:__________________
Abaixo temos uma lista de sintomas comuns à ansiedade. Favor preencher cada item da lista
cuidadosamente. Indique agora os sintomas que você apresentou durante A ÚLTIMA
SEMANA INCLUINDO HOJE. Marque com um X os espaços correspondentes a cada
sintoma.
1. Dormência ou formigamento
2. Sensações de Dor
3. Tremor nas pernas
4. Incapaz de relaxar
5. Medo de acontecimentos ruins
6. Confuso ou delirante
7. Coração Batendo forte e rápido
8. Inseguro (a)
9. Apavorado (a)
10. Nervoso (a)
11. Sensação de sufocamento
12. Tremor nas mãos
13. Trêmulo (a)
14. Medo de perder o controle
15. Dificuldade de respirar
16. Medo de morrer
17. Assustado (a)
18. Indigestão ou desconforto abdominal
19. Desmaios
20. Rubor facial
21. Sudorese (não devido ao calor)
Desenvolvido por: BECK et al.,1988.
0
1
2
3
Ausente
Suave, não
me incomoda
muito
Moderado, é
desagradável
mas consigo
suportar
Severo,
quase não
consigo
suportar
Anexos | 105
ANEXO IV
HOSPITAL SÃO JUDAS TADEU, UNIDADE II DA FUNDAÇÃO PIO XII
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
I.
Dados sobre a pesquisa:
1. Título: Efeitos da massoterapia na perfusão cerebral avaliados pela tomografia por
emissão de fóton único em pacientes com dor oncológica.
2. Pesquisadora: Adriana Silva Martins Ferreira, CREFITO-3/20325-F.
Fisioterapeuta da Fundação Pio XII.
3. Pesquisa com baixo risco para o Paciente.
4. Duração da pesquisa: 10 dias consecutivos.
II.
Informações dadas aos pacientes:
A doença que você apresenta é grave e está muito avançada, portanto precisa de
cuidados especiais de toda a equipe do hospital (médicos, fisioterapeutas, psicólogos, etc.)
para que possam ser controlados todos os sintomas.
Com essa pesquisa queremos observar se com a realização da massagem sua dor
diminuirá ou não, em qual área do seu cérebro a massagem provoca efeito e com isso
podemos ajudar no controle da sua dor, se ela melhora sua ansiedade e depressão e também
seu inchaço nas pernas e braços. Os pacientes serão divididos em 2 grupos através de sorteios,
se você cair no grupo 1 receberá massagem e também o atendimento de fisioterapia com
exercícios leves de braço, pernas e respiração, se você cair no grupo 2 receberá somente o
atendimento de fisioterapia. No inicio da pesquisa você fará um exame de ressonância
magnética sem contraste, portanto sem risco nenhum para vermos como está seu cérebro,
antes de fazer esse exame terá que responder umas perguntas, depois será realizada uma
avaliação da sua dor através de uma escala que consiste em uma régua numerada de 0 a 10,
sendo que o valor 0 significa ausência de dor e o valor 10 dor insuportável ,após essa
Anexos | 106
avaliação você fará um exame no seu cérebro chamado spect; para fazer esse exame você
receberá uma dose pequena e segura de uma substância radioativa denominada Tecnécio, que
será juntada a outra não radioativa denominada ECD. Essas substancias não apresentam riscos
já que são de uso rotineiro na prática da medicina por não causarem reações indesejáveis,
como por exemplo alergias, mal estar ou outras reações. Juntas elas se distribuirão em seu
cérebro e poderemos fazer um mapa de quanto sangue circula nele. Você não será prejudicado
ou sofrerá conseqüências maléficas devido ao exame. Ele é feito todos os dias, inclusive em
crianças, justamente devido à sua segurança.
O remédio será injetado na veia, onde não provoca reações, dores ou inflamações, e
você permanecerá cerca de 10 minutos com os olhos fechados, apenas com o fim de não
estimular o seu cérebro, antes de passar no aparelho que fará o exame. Uma vez nele, nada
tocará em você e não sentirá nenhuma dor.
Você deverá responder também um questionário de ansiedade e outro de depressão,
vamos tirar um pouco de sangue da sua veia (5 ml) para fazermos um exame. A partir de
então será realizada uma massagem de 20 minutos com você deitado de costas e depois de
lado se estiver no grupo 1, enquanto que o grupo 2 receberá somente o atendimento de
fisioterapia, no final da pesquisa (10 dias), serão repetidas a avaliação da dor , o exame spect,
os questionários de ansiedade e depressão, e o exame de sangue.
III. Riscos:
•
Você poderá apresentar uma alergia pôr causa do creme usado para a realização da
massagem, caso isto ocorra a massagem será interrompida, você receberá da
equipe médica o tratamento adequado para a alergia e será imediatamente retirado
do estudo.
Anexos | 107
•
Durante a realização da massagem com a mudança de posição deitado de costas
para o lado, como seus ossos estão fracos poderá ocorrer fratura, provocando dor e
desconforto, caso isso ocorra a massagem será interrompida, você receberá da
equipe médica o tratamento adequado e será imediatamente retirado do estudo.
•
Se durante a injeção dos medicamentos no exame spect ocorrerem acidentes
devidos ao ato da punção estes serão prontamente tratados sem ônus financeiro
para você.
IV. Benefícios:
Oferecer a você mais uma opção de tratamento para o controle da dor e melhora da
ansiedade e depressão, o que tornará o atendimento mais completo.
V.
Direitos dos pacientes:
•
A participação ou a não participação, bem como o abandono desta pesquisa
não acarretará em riscos adicionais a você, nem afetará o seu tratamento no
hospital.
•
A garantia de receber a resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a
qualquer dúvida a respeito dos procedimentos, riscos, benefícios e outras
situações relacionadas à pesquisa.
•
A segurança de que não serei identificado, e que será mantido o caráter
confidencial da informação relacionada com a minha privacidade.
•
O compromisso de me proporcionar a informação atualizada durante o estudo,
ainda que esta mesma possa afetar a minha vontade de continuar participando.
Anexos | 108
•
A garantia de que não terei gastos e que não está previsto despesas adicionais
durante minha participação no estudo caso isto ocorra as despesas serão de
responsabilidade do pesquisador.
•
A disponibilidade de tratamento médico pôr parte da instituição à saúde, em
caso de danos que a justifiquem diretamente causados pela pesquisa.
Eu ________________________________________________________________.
RG: _______________________,
abaixo assinado, tendo recebido as informações acima, e ciente dos meus direitos acima
relacionados, concordo em participar.
Barretos, _______ de _________de 2010.
__________________________
Assinatura do Paciente
Nome: __________________
Assinatura da testemunha
____________________________________________
Adriana da Silva Martins Ferreira
Fisioterapeuta – Pesquisadora Responsável
Anexos | 109
ANEXO V
ESCALA DO ESTADO FUNCIONAL DE KARNOFSKY
Performance
(%)
Condição
100
Apto para atividades normais; nenhum
cuidado especial é necessário.
Comentários
Normal, sem queixas, sem evidência da doença.
Apto a fazer atividades normais; sinais ou sintomas
90
leves de doença.
Atividade normal com esforço; alguns sinais ou
80
sintomas da doença.
Cuida de suas necessidades; inapto para atividades
Inapto para o trabalho; apto para viver
em
casa;
necessidades
cuida
da
pessoais;
maioria
70
das
assistência
60
normais ou fazer trabalho ativo.
Requer assistência ocasional
Requer considerável assistência e cuidados médicos
variável é necessária.
50
40
freqüentes.
Incapacitado; requer cuidados e assistência.
Severamente incapacitado; hospitalização é
Inapto a cuidar de si mesmo; requer
cuidado
hospitalar
ou
30
equivalente;
doença pode progredir rapidamente.
indicada, embora morte não iminente.
20
Muito doente; hospitalização é necessária.
10
Moribundo; processo fatal progredindo rapidamente.
0
Morte.
Apêndices | 110
APÊNDICES
Apêndice A- Dados originais do estudo
Tabela 29 - Dados demográficos (Grupo M).
Nome
Idade
Cor
ESS
50
pardo
CMS
66
WFS
Religião
Altura(cm)
Peso(Kg)
católico
165
69
branco
católico
168
66
67
branco
católico
167
65
JAC
52
pardo
evangélico
172
68
JM
63
branco
católico
159
79
DC
68
branco
católico
162
60
FAS
55
pardo
católico
164
55
Escolaridade
1º grau
incomp
1º grau
incomp
1º grau
incomp
3º grau
1º grau
incomp
1º grau
incomp
1º grau
incomp
Estado
civil
Diagnóstico
Tabagista
Etilista
casado
Ca rim
não
não
casado
Ca prostata
sim
não
casado
Ca prostata
sim
não
casado
Ca rim
não
não
casado
Ca prostata
sim
sim
casado
Ca prostata
não
não
casado
Ca prostata
sim
não
Estado
civil
Diagnóstico
Tabagista
Etilista
casado
Ca reto
não
sim
casado
Ca prostata
não
não
casado
Ca colon
não
não
casado
Ca prostata
sim
não
casado
Ca prostata
casado
Ca prostata
Tabela 30 - Dados demográficos (grupo C).
Nome
Idade Cor
Religião
Altura(cm) Peso(Kg)
SCM
67
branco
católico
165
72
JCV
61
negro
evangélico
165
59
AJR
66
branco
católico
165
74
PAC
69
branco
católico
171
74
MCN
60
negro
católico
182
83
JBS
69
pardo
evangélico
160
59
Escolaridade
1º grau
incomp
1º grau
incomp
1º grau
incomp
1º grau
incomp
2º grau
1º grau
incomp
não
não
não
não
Apêndices | 111
Tabela 31 - Avaliação da escala de depressão (grupo M) início.
Paciente
ESS
CMS
WFS
JAC
JM
DC
FAS
1
1
1
1
0
2
0
1
2
2
0
0
0
1
0
0
Questões
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 2 0 3 2 3 1 1 2 2 2 1 3 2 0 0 0 1 2
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 3 1 2 2 0 2 3
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 3 0 0 1 3 1 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 0 0 0 1 0
0 1 0 3 2 0 0 0 0 0 2 0 3 1 0 3 3 2 1
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 3 1 0 1 3 1 3
0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3 0 1 0 2 3 1
Tabela 32 - Avaliação da escala de depressão (grupo M) final
Paciente
ESS
CMS
WFS
JAC
JM
DC
FAS
1
1
0
0
0
0
0
0
2
1
0
0
0
1
0
0
Questões
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
2 2 3 2 0 1 1 3 3 2 2 2 3 3 1 0 0 1 2
0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 3
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 3 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 3 1 0 1 3 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 1 0 1 3 1 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tabela 33 – Avaliação da escala de depressão (grupo C) início.
Paciente
SCM
JCV
AJR
PAC
MCN
JBS
1
0
1
1
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
3
0
1
0
0
0
1
Questões
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 3 3 2 2 0 2
1 1 0 1 1 0 1 1 1 2 2 3 1 1 2 3 3 3
0 0 0 2 0 0 1 1 0 1 2 3 1 2 1 3 1 2
0 1 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1
1 1 2 0 0 0 0 1 0 0 0 3 0 2 1 3 1 3
1 1 3 0 1 0 0 1 0 3 0 2 1 0 1 2 2 3
Apêndices | 112
Tabela 34 - Avaliação da escala de depressão (grupo C) final.
Paciente
SCM
JCV
AJR
PAC
MCN
JBS
1
0
0
1
0
1
1
2
0
0
0
0
1
0
3
1
0
0
1
0
0
Questões
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 1 0 0 0 3
1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 3 0 0 0 3 2 3
0 1 3 1 0 0 1 2 2 0 0 3 3 3 2 0 3 3
1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 2 2 1 0 1 1
1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 3 1 3
0 1 3 0 3 0 3 1 0 3 0 3 3 3 0 1 1 3
Tabela 35 - Avaliação da escala de ansiedade (grupo M) início.
Paciente
ESS
CMS
WFS
JAC
JM
DC
FAS
1
2
0
0
1
0
3
0
2
3
3
2
2
3
1
3
Questões
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 2 3 0 0 0 1 1 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0
0 3 0 2 0 1 0 0 0 2 2 0 0 0 0 3 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0
0 3 3 3 0 3 0 1 0 1 0 3 0 3 0 1 0 1 0
3 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0
0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0
Tabela 36 - Avaliação da escala de ansiedade (grupo M) final.
Paciente
ESS
CMS
WFS
JAC
JM
DC
FAS
1
1
0
0
0
0
1
0
2
0
1
0
1
1
0
0
Questões
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1
2 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Apêndices | 113
Tabela 37 - Avaliação da escala de ansiedade (grupo C) início.
Paciente
SCM
JCV
AJR
PAC
MCN
JBS
1
1
2
0
0
2
0
2
3
2
2
2
1
3
3
1
0
0
0
0
0
Questões
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 1 1 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1
2 2 2 1 2 3 2 2 0 0 2 1 3 3 2 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
3 0 2 0 1 0 1 0 2 0 0 1 2 0 1 0 0 3
2 3 3 0 3 3 3 3 1 0 3 1 0 3 3 0 0 0
Tabela 38 - Avaliação da escala de ansiedade (grupo C) final.
Paciente
SCM
JCV
AJR
PAC
MCN
JBS
1
0
0
1
1
0
0
2
0
1
2
2
2
1
3
1
0
0
0
0
3
Questões
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 2 0 0 1
1 3 0 0 2 2 2 0 0 0 0 0 3 2 2 0 0 0
1 0 2 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 3 0 1 2
1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0
0 1 2 0 0 2 0 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0
Tabela 39 – Consumo de adjuvnates grupo M
dia 1
Nome
ac
adt
dia 2
aine
ac
adt
dia 3
aine
ac
adt
dia 4
aine
ac
adt
dia 5
aine
ac
adt
dia 6
aine
ac
adt
dia 7
aine
ac
adt
dia 8
aine
ac
adt
dia 9
aine
ac
adt
dia 10
aine
ac
adt
aine
ESS
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
CMS
S
S
N
S
S
N
S
S
N
S
S
N
S
S
N
S
S
N
S
S
N
S
S
N
S
S
N
S
S
N
WFS
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
JAC
S
S
N
S
S
N
S
S
N
S
S
N
S
S
N
S
S
N
S
S
N
S
S
N
S
S
N
S
S
N
JM
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
DC
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
FAS
S– sim; N- não; ac– anticonvulsivante; adt- antidepressivo; aine- antiinflamatório não esteroidal
Apêndices | 114
Tabela 40 – Consusmo de adjuvantes grupo C
dia 1
Nome
ac
adt
SCM
S
JCV
S
AJR
N
dia 2
aine
ac
adt
N
S
S
N
N
S
N
N
N
dia 3
aine
ac
adt
N
S
S
N
N
S
N
N
N
dia 4
aine
ac
adt
N
S
S
N
N
S
N
N
N
dia 5
dia 6
dia 7
dia 8
dia 9
dia 10
aine
ac
adt
aine
ac
adt
aine
ac
adt
aine
ac
adt
aine
ac
adt
aine
ac
adt
aine
N
S
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
PAC
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
MCN
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
S
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
JBS
S– sim; N- não; ac– anticonvulsivante; adt- antidepressivo; aine- antiinflamatório não esteroidal
Tabela 41 - Consumo de morfina (dose mg total/dia) grupo M
Nome
ESS
CMS
WFS
JAC
JM
DC
FAS
dia 1
140
20
30
20
120
40
30
dia 2
120
20
30
20
120
40
30
dia 3
120
20
60
20
120
40
60
dia 4
120
20
40
20
120
40
60
dia 5
120
20
40
20
120
40
60
dia 6
120
20
40
20
120
30
60
dia 7
120
20
40
20
120
30
60
dia 8
120
20
40
20
120
30
60
dia 9
120
20
40
20
120
30
60
dia 10
120
20
40
20
120
30
60
dia 7
120
40
30
60
80
90
dia 8
120
40
30
60
80
90
dia 9
120
40
30
60
80
90
dia 10
120
40
30
60
80
90
Tabela 42 - Consumo de morfina (dose mg total/dia) grupo C
Nome
SCM
JCV
AJR
PAC
MCN
JBS
dia 1
90
30
30
60
60
90
dia 2
90
35
30
60
60
90
dia 3
90
40
30
60
60
90
dia 4
90
40
30
60
60
90
dia 5
120
40
30
60
60
90
dia 6
120
40
30
60
60
90
Apêndices | 115
Tabela 43 - Avaliação da dor (Grupo M).
Nome
ESS
CMS
WFS
JAC
JM
DC
FAS
Localização
quadril/ MIE
quadril/MMII
coluna vert
col vert/MMII
MMSS/MMII
quadril/MMII
quadril/MIE
Qualidade
latejante
queimação
queimação
queimação
latejante
queimação
latejante
DURAÇÃO
4 meses
4 meses
4 meses
2 meses
3 meses
3 meses
3 meses
Tabela 44 – Avaliação da dor (Grupo C).
Nome
SCM
JCV
AJR
PAC
MCN
JBS
Localização
col vert/MMII
col vert/MMII
col vert/omb
coluna vert
col vert/MID
quadril/MID
Qualidade
queimação
latejante
latejante
latejante
latejante
latejante
Duração
10 meses
5 meses
6 meses
6 meses
3 meses
8 meses
Tabela 45 - Intensidade da dor (ENV-10cm) grupo M antes
Nome
ESS
CMS
WFS
JAC
JM
DC
FAS
1ª
Sessão
6
5
5
9
6
6
6
2ª
Sessão
0
3
3
5
5
3
2
3ª
Sessão
0
2
2
6
7
0
1
4ª
Sessão
0
2
2
0
2
0
1
5ª
Sessão
0
0
0
0
2
0
1
6ª
Sessão
4
0
0
0
1
0
0
7ª
Sessão
0
0
0
0
1
0
4
8ª
Sessão
0
0
0
0
0
0
2
9ª
Sessão
0
0
0
0
0
0
2
10ª
Sessão
0
0
0
0
0
0
0
Tabela 46 - Intensidade da dor (ENV-10cm) grupo M depois
Nome
1ª
Sessão
2ª
Sessão
3ª
Sessão
4ª
Sessão
5ª
Sessão
6ª
Sessão
7ª
Sessão
8ª
Sessão
9ª
Sessão
10ª
Sessão
ESS
CMS
WFS
JAC
JM
DC
FAS
0
0
2
1
6
3
1
0
3
2
4
4
0
1
0
2
0
0
3
0
1
0
2
0
0
2
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
3
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Apêndices | 116
Tabela 47 - Intensidade da dor (ENV-10cm) grupo M últimas 24 horas.
Nome
1ª
Sessão
2ª
Sessão
3ª
Sessão
4ª
Sessão
5ª
Sessão
6ª
Sessão
7ª
Sessão
8ª
Sessão
9ª
Sessão
10ª
Sessão
ESS
CMS
WFS
JAC
JM
DC
FAS
9
6
9
6
8
6
9
2
3
5
3
5
3
5
1
2
2
6
7
0
2
7
2
3
6
3
0
1
5
0
0
6
3
0
3
7
4
0
4
1
0
0
0
0
0
4
1
0
5
0
0
0
4
2
0
4
0
0
0
4
3
0
1
0
0
0
4
2
0
0
Tabela 48 - Intensidade da dor (ENV-10cm) grupo C antes
Nome
SCM
JCV
AJR
PAC
MCN
JBS
1ª Sessão
5
5
5
8
6
5
2ª Sessão
3
5
5
7
4
5
3ª Sessão
2
3
5
5
7
5
4ª Sessão
4
3
5
3
7
5
5ª Sessão
3
3
6
3
8
5
6ª Sessão
3
3
6
3
8
5
7ª Sessão
3
4
7
3
7
5
8ª Sessão
2
3
7
3
7
3
9ª Sessão
0
2
7
3
7
3
10ª Sessão
2
2
7
3
9
3
7ª Sessão
3
5
7
3
7
5
8ª Sessão
3
3
7
3
7
3
9ª Sessão
2
3
8
3
7
3
10ª Sessão
3
3
8
3
9
3
8ª Sessão
3
6
7
3
9
5
9ª Sessão
0
2
7
4
9
5
10ª Sessão
2
5
7
3
9
5
Tabela 49 - Intensidade da dor (ENV-10cm) gupo C depois
Nome
SCM
JCV
AJR
PAC
MCN
JBS
1ª Sessão
6
5
5
8
7
5
2ª Sessão
4
5
5
7
4
5
3ª Sessão
3
2
6
5
7
5
4ª Sessão
5
4
6
3
7
5
5ª Sessão
4
4
6
3
8
5
6ª Sessão
4
4
6
3
8
5
Tabela 50 - Intensidade da dor (ENV-10cm) grupo C últimas 24 horas
Nome
SCM
JCV
AJR
PAC
MCN
JBS
1ª Sessão
6
8
6
8
6
8
2ª Sessão
3
6
5
7
6
5
3ª Sessão
2
6
5
3
7
5
4ª Sessão
4
8
6
3
7
5
5ª Sessão
4
8
6
3
8
8
6ª Sessão
3
5
6
8
10
7
7ª Sessão
5
8
7
6
9
5