INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRÁS
ANA CAROLINA PRATA RAMOS
SISTEMA AUTOLIGADO
Santo André
2013
ANA CAROLINA PRATA RAMOS
SISTEMA AUTOLIGADO
Monografia apresentada ao colegiado de
Pós-graduação da FUNORTE (núcleo
Santo André, Faculdade Unidas do Norte
de Minas), como pré-requisito parcial para
obtenção do título de Especialista em
Ortodontia. Orientador: Prof° Ms José
Eduardo dos Santos.
Santo André
2013
SISTEMA AUTOLIGADO
ANA CAROLINA PRATA RAMOS
Monografia apresentada ao Instituto de Ciências da Saúde FUNORTE / SOEBRAS –
Núcleo Santo André como parte dos requisitos para obtenção do título de
ESPECIALISTA pelo programa de Pós Graduação em ODONTOLOGIA – Área de
Concentração Ortodontia.
Data de aprovação _____/ ______/ _____
COMISSÃO EXAMINADORA
Orientador : Profº. Ms. José Eduardo dos Santos
Profª Mariângela da Silva Braga
Profº. Ms. Fabio Trevisan
CONCEITO FINAL:____________________
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais por todo amor, esforço e dedicação. A
minha mãe que foi essencial na formação do meu caráter, me ensinado a ser
honesta e digna e o que é honrar com os princípios e a palavra.
À minha irmã pelo carinho, companheirismo, amizade e lealdade sempre ao
meu lado me apoiando nos momentos bons e ruins.
AGRADECIMENTOS
À minha querida e amada irmã, amiga pra todas as horas, sempre com um
sorriso no rosto disposta ajudar. Agradeço pela ajuda incondicional na tradução dos
artigos deste trabalho. A minha tia Evani pela ajuda oferecida e tradução de artigos
científicos.
Ao professor José Eduardo Santos, pela sua paciência, sempre disposto a
ajudar nos casos clínicos de nossos pacientes. Por todos os seus ensinamentos
transmitidos ao longo do curso e pela sua excelente didática.
Aos professores Rita, Mariângela e Fábio pelos seus ensinamentos.
A todos os meus colegas do curso pela amizade e agradáveis momentos
vividos. Agradeço a todos e já sinto saudades.
“Que os vossos esforços desafiem as impossibilidades, lembrai-vos de que as
grandes coisas do homem foram conquistadas do que parecia impossível.”
Charles Chaplin.
RESUMO
A proposta desse estudo foi realizar uma revisão de literatura sobre bráquetes
autoligados. Foi baseado em 40 artigos de 1980 a 2013. Muitos desses estudos
fazem comparações entre bráquetes convencionais com ligaduras elásticas ou
metálicas com os bráquetes autoligados. Através de uma revisão de literatura
discorreu-se sobre a definição dos bráquetes autoligados, com entendimento sobre
o atrito e seus tipos, as vantagens e desvantagens comparando com o sistema
convencional. Algumas vantagens são realmente confirmadas como a inserção
completa do fio na canaleta, redução do atrito nos fios de baixo calibre, menos
acúmulo de placa devido à eliminação dos elastômeros, menor tempo de tratamento,
porém este último não sendo muito significante. Alguns autores alegam que ainda
precisam ser realizados muitos estudos para confirmar as reais vantagens dos
autoligados. São necessárias ainda pesquisas sobre a estabilidade e a expansão
transversal e, ainda, o dentista deve ser cauteloso e não se deve deixar levar pelas
promessas benéficas divulgadas por alguns fabricantes, no intuito de vender os seus
bráquetes.
Palavras-chave: bráquetes autoligados; sistema passivo; sistema ativo; atrito.
ABSTRACT
The proposal of this study was to perform a literature review about self-ligating
brackets. This study has been based in 40 articles from 1980 to 2013. Many of those
articles make comparisons between conventional brackets with elastomeric or metal
ties and self-ligating brackets. Through this study I discussed about the self-ligating
brackets definition, the understanding of friction and its types, their advantages and
disadvantages compared to the conventional system. Some of the advantages are
actually confirmed like the full engagement of the wire in the slot, low friction in small
caliber wires, less accumulation of plaque due to elimination of elastomers and
shorter treatment time, however this last one is not very significant. Some authors
argue that many studies are still needed in order to confirm the real advantages of
self-ligating brackets. Research on stability and transverse expansion are still
necessary plus the dentist should be cautious and not be swayed by promises
disclosed by some manufacturers in order to sell their brackets.
Key Words: bracket; self-liganting; active system; passive system; friction.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Bráquetes autoligados. ...................................................................................................... 28
Figura 2 Expansão posterior bilateral. ............................................................................................. 33
Figura 3 Abertura de espaços com mola de NiTi. .......................................................................... 34
Figura 4 Fechamento de diastema. ................................................................................................ 35
Figura 5 Desvio de linha média. ....................................................................................................... 35
Figura 6 Projeção anterior, Classse III com apinhamento. .......................................................... 36
Figura 7 Ampliação do comprimento do arco. ................................................................................ 36
Figura 8 Arco segmentado. .............................................................................................................. 37
Figura 9 Efeito conjugado. ................................................................................................................ 37
Figura 10 Atrito estático.. ................................................................................................................... 40
Figura 11 Atrito dinâmico. . ................................................................................................................ 41
Figura 12 Acúmulo de placa bacteriana. ......................................................................................... 46
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................................. 10
2 PROPOSIÇÃO ................................................................................................................................. 12
3 REVISÃO DE LITERATURA .......................................................................................................... 13
3.1 Utilização do Sistema Autoligado .............................................................................................. 28
3.1.1 Bráquetes Autoligados: Passivos x Ativos ............................................................................ 28
3.1.2 Uso dos Stops ou Wins ............................................................................................................ 31
3.1.3 A Importância dos Fios de Alta Tecnologia .......................................................................... 38
4 DISCUSSÃO ..................................................................................................................................... 40
4.1 Atrito.................................................................................................................................40
4.2 Vantagens dos Bráquetes Autoligados ..................................................................................... 42
4.2.1 Redução do Atrito ...................................................................................................................... 42
4.2.2 Inserção Completa do Fio na Canaleta do Bráquete .......................................................... 43
4.2.3 Facilidade e Rapidez (Menos Tempo de Cadeira) .............................................................. 43
4.2.4 Menor Acúmulo de Placa Bacteriana ..................................................................................... 45
4.2.5 Mais Biológico - Biologia da Remodelação Óssea nos Bráquetes Autoligados ............. 47
4.2.6 Maior Rapidez e Menos Ancoragem ...................................................................................... 48
4.2.7 Maior Conforto ........................................................................................................................... 50
4.3 Desvantagens ............................................................................................................................... 50
4.3.1 Mitos e Verdades sobre os Autoligados ................................................................................ 56
4.3.2 Disjunção Maxilar x Bráquetes Autoligados..................................................................56
4.3.3 Exodontia x Bráquetes Autoligados...............................................................................57
5 CONCLUSÃO ................................................................................................................................... 58
REFERÊNCIAS ................................................................................................................................... 60
10
1 INTRODUÇÃO
Podemos definir os bráquetes autoligados como os que não necessitam de
ligaduras elásticas ou metálicas para que o fio ou arco ortodôntico fique preso no
interior dos slots. Estes bráquetes possuem dispositivos próprios de abrir e fechar
para que o fio ou arco fique preso no interior dos slots.
Os bráquetes autoligados têm sido utilizados pelos ortodontistas devido às
promessas de redução do atrito.
O atrito existente na mecânica ortodôntica consiste em uma dificuldade clínica
para o ortodontista, uma vez que altos níveis de atrito diminuem a efetividade
mecânica, reduzindo a velocidade de movimentação dentária e dificultando o
controle da ancoragem.
Na busca por condições ideais para a condução da terapia ortodôntica, temse como um dos objetivos a redução da força de atrito criada na interface
bráquete/fio/ligadura. Isso implicaria na utilização de forças mais leves, porém ainda
suficientes para a promoção da movimentação dentária. Dessa forma, haveria maior
compatibilidade biológica e menor desconforto ao paciente.
O aumento da dimensão do arco e/ou da angulação do arco no slot é
diretamente proporcional ao aumento da fricção.
A grande diferença apresentada por bráquetes autoligáveis no que diz
respeito a menor tempo de tratamento, menor tempo de visitas e menor desconforto
ao paciente está diretamente ligada ao uso de fios de alta tecnologia ou última
geração, como também podem ser denominados. (Ex: fios Cooper NiTi, Sentalloy,
Neo-sentalloy).
A eliminação dos elastômeros ou ligaduras de aço, além de melhorar a
higiene do paciente, elimina a contaminação cruzada que pode acidentalmente ser
envolvida no processo de mudança de ligadura no sistema convencional.
Bráquetes autoligáveis podem ser divididos em passivos, ativos e interativos.
Os bráquetes autoligados passivos não pressionam o fio ortodôntico contra a parede
interna de sua canaleta. Nos ativos a trava pressiona o fio de nivelamento. Alguns
fabricantes denominam os bráquetes como interativos, pois nas fases iniciais de
alinhamento e nivelamento a trava vestibular não toca no fio, o que torna o bráquete
11
passivo. No entanto, nas fases de fios mais calibrosos, existiria o contato da trava
com o fio, tornando o bráquete ativo. Cada um desses sistemas tem suas
indicações, vantagens e desvantagens.
O uso dos Stops no sistema autoligável é uma ferramenta benéfica que deve
ser utilizada para aperfeiçoar o tratamento. Os Stops ou Wins podem ser utilizados
de diversas formas para potencializar o alinhamento e nivelamento, de forma a tirar
vantagem desse dispositivo imprescindível nos primeiros fios, facilitando a mecânica
ortodôntica.
Atualmente, com uma procura por tratamentos mais breves e resultados mais
rápidos, os pesquisadores tentam avaliar a real eficácia desse sistema de bráquetes,
confrontando com estudos laboratoriais com os bráquetes convencionais. Os
bráquetes convencionais ainda continuam ser o mais utilizado pelos ortodontistas.
Atribuir rapidez do alinhamento ao bráquete não parece razoável, pois quem
nivela os dentes é o fio e não o bráquete. Qualquer bráquete que receba fios de
memória de forma que aplique forças de baixa intensidade proporcionará rapidez no
nivelamento. É necessário um entendimento do sistema pelo operador para atingir
sucesso com uso de bráquetes autoligados.
12
2 PROPOSIÇÃO
O objetivo desse estudo foi explorar mais sobre os bráquetes autoligados,
evidenciando suas características, indicações, reais vantagens e desvantagens.
Dessa forma, foram comparados os sistemas autoligável versus convencional.
13
3 REVISÃO DE LITERATURA
HANSON (1980) descreveu as características do desenho do bráquete Speed
e sua função. O bráquete Speed, por ser um bráquete autoligado, dispensa o uso de
ligaduras elásticas ou metálicas. Uma experiência clínica, com mais de 600
pacientes, durante um período de 26 meses, mostrou que com o sistema Speed o
operador conseguia economizar 5 minutos em cada troca de fio e que esse sistema
permitia um melhor controle na movimentação dentária, sendo muito utilizado na
mecânica de deslizamento.
BERGER (1990) realizou uma experiência in vitro, com o objetivo de
determinar os níveis de força aplicados no sistema Speed, comparando com dois
tipos de bráquetes convencionais: “A”-Company (metálico) e American Orthodontics
(plástico). Foram utilizados bráquetes de caninos superiores direitos, com slot 0.022”
x 0.028”, com prescrição Roth para angulação e torque. Quatro tipos diferentes de
fios de aço foram usados: 0.016” redondo, 0.0175” trançado, 0.018” redondo e
0.016” x 0.022” retangular. Foi concluído nessa pesquisa que houve uma redução
significante no nível de força requerido para mover cada um dos quatro tipos de fios
pelo sistema autoligado Speed, quando comparados aos outros sistemas,
especialmente quando utilizados os arcos retangulares e trançados. A anatomia do
bráquete Speed, que apresenta um clipe flexível, é o principal fator na redução do
nível de força aplicado no movimento de translação. A experiência sugeriu, também,
que o sistema Speed é um sistema praticamente sem fricção.
BERGER (1994) descreveu o formato, a função e a aplicação do bráquete
Speed. O formato desse bráquete é composto por quatro partes: corpo, clipe,
adaptador “in-out” e base. O corpo do bráquete é semelhante ao de outros
bráquetes, se difere um pouco na largura dos dentes anteriores e posteriores.
Apresenta ganchos desenvolvidos para minimizar a utilização de ganchos auxiliares
no sistema. Apresenta um slot adicional de 0,016” x 0,016”, especialmente
desenhado para acomodar ganchos para elásticos. O clipe é curvo e flexível,
altamente resistente, que permite sua abertura e fechamento vertical, para a
14
remoção e reposição do arco. Esse clipe substitui as ligaduras metálicas e elásticas
convencionais. Seu formato permite utilização de ligaduras se necessário. O
adaptador “in-out” permite que o arco fique reto no interior do slot. A base do
bráquete apresenta curvatura correspondente a cada curvatura da face vestibular
dos dentes. Em relação à função, esse bráquete controla os movimentos dentários
de rotação, angulação e torque. A aplicação desse sistema permite a incisão
contínua de força e apresenta baixo nível friccional. Os autores concluíram que o
desenho do clipe e o formato do bráquete permitem maior precisão na força
aplicada. A ausência de ligaduras elásticas e metálicas reduz a resistência friccional
durante o movimento de translação em 93%, se comparado ao sistema
convencional.
HARRADINE & BIRNIE
(1996) discorreram sobre
as vantagens e
desvantagens do bráquete autoligado Activa (A-Company, San Diego, Calif.). As
principais vantagens clínicas são: baixo atrito e ótima apreensão do fio no slot do
bráquete. Os benefícios potenciais são rápido alinhamento e nivelamento de dentes
muito irregulares, requerimento de menor uso de ancoragem e facilidade na
mecânica de deslizamento. Concluiu-se também que reduz a média de tempo do
tratamento. Potenciais desvantagens relatadas no estudo concluíram que na maioria
está amplamente relacionada com a falta de familiaridade do operador com o tipo de
bráquete.
READ-WARD, JONES & DAVIES (1997), realizaram um estudo para
investigar a resistência friccional estática de três diferentes tipos de bráquetes
autoligados: Activa, Mobil-Lock e Speed, e compará-los com um bráquete
convencional Ultratrimm. Cada um dos bráquetes foi testado com três diferentes
tamanhos de fios: 0.020”, 0.019” x 0.025” e 0.021” x 0.025”, todos de aço e
angulações de 0°, 5° e 10°, para simular a situação clínica de ligação dos arcos. O
efeito da saliva, a uma angulação de 0° também foi examinada. As conclusões
obtidas foram que em uma angulação de 0°, o sistema autoligado demonstrou
resistência friccional significantemente menor em comparação aos bráquetes
convencionais amarrados com ligaduras de aço, em arcos 0.020”, sob condições
seca e úmida. Os arcos de 0.021” x 0.025” e 0.019” x 0.025”, também apresentaram
menor fricção, porém com menor significância estatística. O aumento da angulação
15
resultou em um aumento da resistência friccional com o bráquete Activa,
apresentando estatisticamente a maior fricção com o fio de 0.020” e angulação de
5°. A presença da saliva apresentou um efeito inconsistente de forma que vários
bráquetes com fio 0.020” apresentaram o mesmo resultado, porém com a
significância estatística diferente.
LOFTUS et al. (1999) realizaram um estudo para testar hipóteses de que
bráquetes cerâmicos com slot de aço geram menos atrito do que bráquetes
cerâmicos convencionais e uma quantidade similar de atrito entre os bráquetes
convencionais e os bráquetes autoligados de aço durante a simulação de uma
condição clínica. Os autores concluíram que a força de fricção dos bráquetes
autoligados, dos convencionais de aço e dos cerâmicos com slot de aço foram
similares quando testados sob uma simulação clínica, porém bráquetes com slot
cerâmico geraram maior fricção do que bráquetes com slot de aço. A fricção foi
maior com fio de beta-titânio do que com o fio de níquel-titânio, mas a fricção com
cada um dos dois fios foi similar à do aço.
BERGER (2000), em um estudo com o bráquete autoligado ativo Speed
apresentou que o principal fator na redução do nível de força aplicado durante o
movimento de translação foi a anatomia do bráquete, que apresenta um clipe
flexível. Sugeriu então que esse seria um sistema quase sem fricção.
CACCIAFESTA et al. (2003) compararam em um estudo a força friccional
gerada por três tipos de bráquetes diferentes: convencional de aço (Victory –
3m/Unitek), autoligado de aço (Damon SL – Ormco), e autoligado de policarbonato
(Oyster – Gestenco), com slot 0.22” e em combinação com três diferentes tipos de
arcos: aço (Ormco), níquel-titânio (Ormco), beta-titânio (Ormco). Três diferentes
tamanhos de fios foram testados: 0.016”, 0.017” x 0.025” e 0.019” x 0.025”. Os fios
testados foram amarrados com ligaduras elásticas nos bráquetes convencionais ou
pelo sistema de fechamento de tampa nos bráquetes autoligados. Os autores
concluíram que os bráquetes autoligados de aço geram significativamente menor
força friccional estática e cinética do que os convencionais de aço e o autoligado de
policarbonato, e que estes não mostraram diferenças significativas entre si. O fio de
beta-titânio teve maior resistência friccional do que os fios de aço e níquel-titânio e
16
estes não mostraram diferenças significativas entre si. Todos os bráquetes
mostraram aumento friccional estático e cinético conforme houve o aumento do
calibre dos fios e em pacientes que procura estética. Os bráquetes autoligados de
policarbonato são uma alternativa para os bráquetes convencionais de aço e
bráquetes cerâmicos.
TAGAWA (2006) relatou um estudo detalhado que realizou em sua
experiência clínica no seu consultório comparando bráquetes convencionais com o
sistema Damon desde 1997. Concluiu que o Sistema Damon aumentou a eficiência,
a efetividade e o conforto de sua terapia ortodôntica. O tempo de tratamento
diminuiu consideravelmente e o alinhamento inicial ocorreu com excepcional
velocidade e conforto. Estas eficiências foram combinadas com intervalo de 10
semanas entre visitas, além da redução da necessidade de extrações. O sistema
Damon tornou o treinamento de auxiliares mais fácil e reduziu a necessidade de
habilidades específicas que tinham de ser treinadas param serem bem sucedidas.
BRITO JR. & URSI (2006) discorreram sobre o sistema Damon, sendo um
sistema de bráquetes autoligados passivos, em que se desenvolve uma mecânica
aparentemente livre de fricção ou fricção muito diminuída, o que possibilita uma
Ortodontia com uso de forças muito mais leves quando comparado com a ortodontia
convencional. Damon utiliza uma prescrição de bráquetes seletiva, ou seja, com
torques apropriados a cada situação clínica, na qual a vantagem disso seria
encurtamento do tempo de tratamento com um maior controle de torque. Damon
preconiza o uso de bráquetes autoligados passivos e afirma que pela redução
drástica da quantidade de fricção no sistema os arcos podem trabalhar com menos
força. Dessa forma, estimulando o movimento dental mais biológico e mais
compatível, agindo assim com harmonia com a musculatura orofacial e da língua
para encontrar uma posição dental fisiologicamente balanceada entre estes
músculos e ossos. O que sugere a idéia de que com o uso da mecânica ortodôntica
convencional, os dentes se moveriam através do osso, e por meio do uso de forças
próximas do ideal biológico seria possível mover os dentes juntamente com o osso.
Histórico:
Damon SL (1996) – bráquete autoligado Edgewise geminado com tampa vestibular
que recobria as aletas.
17
Damon 2 (1999) – bráquete Edgewise geminado com tampa retângular entre as
aletas dos bráquetes, um alicate especial era necessário para abertura e
fechamento da tampa.
Damon 3 (2004) – combinava material estético de uma nova geração de resina
composta com aço inox, sistema passivo, não necessita de alicate específico, basta
apenas um instrumental de ponta fina para abertura e o fechamento se dá com a
pressão do dedo.
Damon MX (2005) – mesmo sistema de abertura e fechamento do Damon 3.
Damon Q (2009) – anunciado no fórum Damon em Phoenix nos Estados Unidos,
seu design resiste mais aos problemas de acúmulo de tártaro que impede a abertura
da trava em alguns casos. Foi fabricado com menor perfil e menor volume.
HORTUA, OCAMPO & PÉREZ (2007) compararam a distribuição de forças e
deformações na ativação de um sistema de retração com bráquetes autoligados
Smart Clip versus Damon. O estudo permitiu concluir que a maior deformação no
bráquete Damon apresenta-se no canino em direção disto-lingual e nos dentes
posteriores na direção mesio-lingual. Esse modelo de bráquete apresenta um
movimento homogêneo na superfície dos incisivos em direção pra distal. No modelo
de bráquete Smart-clip, a maior deformação ocorre no canino, em direção distolingual e os incisivos apresentam uma deformação nula, em comparação com
Damon. Em ambos os modelos os maiores níveis de força no ligamento periodontal
incidem na região cervical. As forças no ligamento periodontal nos incisivos com o
Smart Clip são menores, porém insignificantes quando comparadas com Damon.
MORINA et al. (2008) realizaram um estudo onde a proposta dessa pesquisa
foi investigar a capacidade de torque de bráquetes autoligados ativos e passivos
quando comparados com bráquetes metálicos, cerâmico e policarbonato Edgewise.
Seis tipos de bráquetes foram incluídos nesse estudo, autoligado Speed e Damon 2,
bráquetes convencionais com amarração de aço inoxidável Ultratrim e Discovery,
bráquetes cerâmicos Fascination 2 e o bráquete de policarbonato Brillant. Todos os
bráquetes possuíam slot 0.22 e mensurados os torques com fios de aço 0.019” x
0.025”. Cada combinação bráquete/fio foi medida 5 vezes. Concluiu-se neste estudo
que o bráquete cerâmico Fascination 2 apresentou o maior momento de torque (35
Nmm) e junto com bráquete de aço a mais baixa perda de torque (4,6°). Os
18
bráquetes autoligados, os de policarbonato e os metálicos demonstraram diminuição
de quase 7 x do torque durante a inserção do fio de 0,019” x 0,025” dentro do slot de
0,022 e com 100% de aumento em relação a perda de torque com bráquetes
cerâmicos.
PADUANO et al. (2008) comparou a velocidade de mudança de fio entre
bráquetes autoligados e convencionais com ligaduras elásticas e de aço inoxidável.
Foram avaliados 50 indivíduos, divididos em cinco grupos de acordo com o tipo de
aparelho fixo e sistema de ligação usado (10 pacientes com bráquetes autoligados
Time 2; 10 pacientes com autoligados Smart Clip; 10 pacientes com autoligados InOvation; 10 pacientes com bráquetes convencionais com ligaduras de aço; 10
pacientes com bráquetes convencionais com ligadura elástica). O tempo necessário
foi mensurado com fio de aço 0.019” x 0.025”. Os bráquetes autoligados usaram um
tempo significativamente menor de ligação e remoção quando comparados aos
bráquetes convencionais com ligaduras elásticas e de aço. Não foram encontradas
diferenças entre os arcos maxilar e mandibular quanto ao tempo de remoção e
ligação. O tipo de bráquete influencia o tempo gasto de cadeira.
MALTAGLIATI (2009) discorreu sobre os bráquetes autoligados e considerou
que poucos são os trabalhos disponíveis na literatura que comprove a eficácia do
tratamento diferencial dos sistemas autoligados, em termos de movimentação
dentária, resultado e estabilidade. Isso porque muitos ortodontistas se limitam utilizar
os protocolos convencionais de tratamento, visando o autoligado apenas como uma
ferramenta de baixo atrito. Por meio de um caso clínico apresentado a autora diz
que é possível quebrar o paradigma da necessidade incondicional de abertura de
espaço antecedendo o alinhamento e nivelamento sem provocar danos ao curso do
tratamento ou paciente, desde que o caso esteja bem indicado, obedecendo
criteriosamente os preceitos básicos de diagnóstico que não devem ser
negligenciado.
PANDIS et al. (2009) realizaram um estudo para analisar os níveis de
Streptococcus Mutans na saliva de pacientes com bráquetes convencionais e
autoligados, em que 32 pacientes foram divididos em dois grupos (convencional e
autoligado). Antes do início do tratamento foi obtida uma amostra de saliva e após 3
19
meses da colagem do aparelho. Foram quantificadas as bactérias totais da saliva e
Streptococcus Mutans. Concluiu-se que não houve diferença significativa entre
pacientes com bráquetes convencionais e pacientes com bráquetes autoligados na
contagem total de bactérias na saliva e também nos níveis de Streptococcus
Mutans. Ainda nesse estudo o autor relatou que a vantagem do bráquete autoligado
é a eliminação dos elastômeros e amarrilhos metálicos que abrigam nessa área do
bráquete um número maior de bactérias.
CASTRO (2009) descreveu sobre eficiência versus evidências científicas dos
bráquetes autoligados, histórico e citou algumas pesquisas sobre a comparação do
atrito, placa bacteriana e mecânica de deslizamento entre bráquetes convencionais
e autoligados. A autora do estudo concluiu que os bráquetes autoligados não
demostraram superioridade mecânica em relação aos sistemas convencionais de
forma a justificar seu maior custo, e que ainda é necessário mais estudos para
avaliar a estabilidade dos tratamentos com uso de bráquetes autoligados em longo
prazo, pois não existem mudanças de paradigmas sem evidências científicas.
MALTAGLIATI (2010) em um estudo comparativo entre bráquetes autoligados
passivos e ativos, a autora considerou que a escolha do bráquete a ser utilizado no
tratamento deve levar em consideração o planejamento do caso e as necessidades
mecânicas para o resultado final desejado. Uma situação que poderíamos
considerar mais vantajosa, em relação à eficiência mecânica no autoligado passivo,
seria as discrepâncias de modelo positivas com protrusão inicial de incisivos. Tantos
os bráquetes passivos como os ativos foram, nas pesquisas, significativamente
melhores que o sistema convencional em relação ao atrito, porém o passivo mostrou
uma superioridade em relação ao ativo com o uso de fios retangulares.
FERREIRA - COTRIM (2010) relatou que a principal característica atribuída
ao bráquetes autoligados que os diferenciam do bráquetes convencionais é o baixo
atrito, portanto é importante entender o papel do atrito na mecânica ortodôntica.
Além disso, citou que este atrito pode ser estático ou dinâmico.
FERRARI et al. (2011) relataram sobre um estudo em que o objetivo foi
comparar a resistência friccional produzida pelos bráquetes autoligáveis Damon 3
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(Ormco), Smart Clip (3M Unitek) e In-Ovation (GAC) e os bráquetes convencionais
Victory (3M Unitek) com módulos elásticos e amarrilhos metálicos, considerando fios
retangulares de aço inoxidável e de níquel-titânio de diferentes dimensões (0.017” x
0.025” , 0.019” x 0.025” e 0.021” x 0.025”), bem como avaliar se existe diferença na
fricção quando comparados os fios de aço inoxidável e de níquel-titânio testados. Os
bráquetes autoligados passivos (Damon e Smart Clip) apresentaram resistência
friccional significativamente menor tanto em relação ao bráquete autoligável ativo
(In-Ovation) quanto aos bráquetes convencionais com amarrilho e módulo elástico,
quando utilizados fios retangulares de aço inoxidável e de níquel-titânio. As
dimensões dos fios retangulares e as ligas estudadas não influenciaram
significativamente na resistência friccional.
PACHECO et al. (2011) relataram um estudo comparativo entre a força de
atrito gerada por quatro tipos de bráquetes autoligáveis (Time, Damon 2, In-Ovation
R e Smart Clip) com um grupo de bráquetes ortodônticos convencionais (Dynalock)
associados a ligaduras elásticas que serviu como grupo controle. A força de atrito foi
mensurada com dois tipos de fios de aço inoxidável, 0.018” e 0.017” x 0.025”. Os
resultados mostraram que todos os bráquetes autoligáveis testados exibiram níveis
de força de atrito semelhantes no fio 0.018”, mostrando valores próximos ou igual a
zero. Quando testados com fio retangular 0.017” x 0,025”, os bráquetes In-Ovation R
e Time demostraram maiores níveis de força de atrito em comparação aos bráquetes
Damon 2 e Smart Clip.
MEZOMO et al. (2011) realizaram um estudo com 15 pacientes que
precisavam de retração do canino superior em que foi avaliada a quantidade de
movimento e a rotação dos caninos, bem como perdas de ancoragem dos primeiros
pré-molares superiores. Os bráquetes utilizados foram Smart-Clip (3M Unitek) e
convencionais Gemini (3M Unitek). Concluiram-se no presente estudo que as taxas
de movimento distal dos caninos superiores foram semelhantes com ambos os
bráquetes convencionais e autoligados. A perda de ancoragem foi semelhante com
ambos os bráquetes e a rotação dos caninos superiores durante a retração foi
minimizada com os bráquetes autoligados.
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BUZZONI et al. (2011) realizaram um estudo em que o objetivo foi avaliar a
força do atrito estático entre bráquetes de aço inoxidável autoligados com sistema
de fechamento resiliente e fios ortodônticos redondos e retangulares. Os bráquetes
utilizados foram os autoligáveis Smart Clip e In-Ovation R e os convencionais Gemini
amarrados com ligaduras elásticas, mensurados com fios de aço inoxidável 0.020” e
0.019” X 0.025”. Os resultados obtidos foram que os bráquetes autoligáveis
apresentaram menor atrito do que os bráquetes convencionais, sendo que o Smart
clip foi mais efetivo no controle do atrito. O fio retangular apresentou maior atrito do
que o fio redondo em todos os bráquetes autoligados analisados.
NÓBREGA (2012) discorreu de uma maneira bem sensata sobre os
benefícios advindos da utilização dos bráquetes autoligados, porém afirmou que
muitas vezes a conotação comercial se sobrepõe à acadêmica, levando o
profissional a tomar decisões importantes para a adoção de materiais ou
procedimentos de acordo com referenciais baseados na opinião pessoal deste ou
daquele pesquisador, e não na solidez do rigor científico. Enfatiza o autor que os
bráquetes autoligados não elimina ou diminui a necessidade de extrações dentárias
com finalidade ortodôntica e não substitui os parafusos disjuntores. A disjunção
rápida da maxila é muito bem comprovada cientificamente sendo um método muito
eficaz em ganhos transversais e não causa reabsorção de corticais ósseas como
alguns autores apregoam de maneira infundada.
PAULA & PAULA (2012), em um estudo objetivo sobre a fricção superficial
dos bráquetes autoligados, foram citados diversos autores em uma profunda revisão
de literatura e as autoras desse presente estudo concluíram que os bráquetes
autoligados produzem valores de atrito inferiores aos bráquetes convencionais com
ligaduras elásticas, independente das marcas de autoligados utilizadas. Algumas
marcas de autoligados produzem médias de atrito mais altas, enquanto outras
apresentam médias mais baixas. Existe um aumento de atrito diretamente
proporcional ao aumento da espessura dos fios utilizados. A diminuição do atrito
possibilita a mecânica de forças reduzidas com melhor controle de ancoragem.
BUZZONI et al. (2012) avaliaram a fricção apresentada por bráquetes
autoligáveis de aço inoxidável com sistema passivo de tampa deslizante (Damon SL
22
II) sob angulação de 0° e 2,5° e compararam o comportamento desse grupo sob
angulação nula com o grupo de bráquetes autoligáveis com sistema ativo de tampa
resiliente (Time 2) e bráquetes convencionais (Gemini). Os fios mensurados foram
de calibre 0.020” aço inoxidável. As médias de fricção encontradas confirmam as
hipóteses em teste que o Damon SL II é mais eficiente no controle do atrito do que o
Time 2 sob angulação de zero grau. Quando submetidos à angulação de 2,5° a
fricção aumentou significativamente, porém mantendo-se ainda muito inferior aos
patamares evidenciados no grupo de bráquetes convencionais amarrados com
ligaduras elásticas.
MALTAGLIATI (2012) relatou sobre o uso dos stops no sistema autoligado,
que devido ao baixo atrito na fase inicial de alinhamento e nivelamento permite o
deslize e deslocamento do fio fazendo faltar de um lado da arcada e sobrar do outro
ferindo a mucosa do paciente. Porém, existem diferentes formas de utilizar os stops,
potencializando o alinhamento e nivelamento, tornando vantajoso o uso desse
dispositivo. Dentre algumas de suas vantagens podemos citar algumas como
expansão posterior bilateral, fechamento de diastema, correção de desvio de linha
média, projeção anterior, efeito conjugado entre outros.
NÓBREGA (2012) discorreu sobre a biomecânica interativa autoligante
otimizando a prescrição Roth. A prescrição Roth na técnica Straight-Wire é
mundialmente a mais utilizada, tendo se mostrado eficiente ao longo dos anos. O
conjunto de benefícios biomecânicos será atingido pelo envolvimento do uso
simultâneo de acessórios de prescrição Roth, uso de arcos ortodônticos compostos
por ligas inteligentes e aplicação racional de acessórios com stots diferenciais. Os
acessórios interativos são aqueles que apresentam habilidade dupla de atuação,
tanto ativa quanto passiva, atuando ativamente em dentes que merecem maior
amplitude de movimento, ou ainda passivamente quando fios de menor calibre são
aplicados em situações específicas.
CHUGH et al. (2012) realizaram um estudo abrangente sobre os bráquetes
autoligados. Afirmaram ser evidente que o atrito entre os bráquetes convencionais e
o elástico estava impedindo o desempenho clínico dos fios de alta-tecnologia. Os
bráquetes autoligados tendo menor atrito passou a ser necessário. Apesar de na sua
23
revisão de literatura encontrar algumas vantagens sobre o uso de autoligados, os
autores concluiram que evidências estão em falta. Menos tempo de cadeira e
proclinação (projeção vestibular) ligeiramente menos incisiva parecem ser as únicas
vantagens do sistema autoligado quando comparados ao convencional. Nenhuma
outra diferença em tratamento foi encontrada entre os dois sistemas. Nenhum
estudo da estabilidade em longo tempo de tratamento foi identificado.
NÓBREGA (2012) relatou que os sistemas autoligantes representam o que há
de mais biológico em relação ao gerenciamento das forças friccionais reduzidas
durante a fase inicial do tratamento. O uso de acessórios interativos autoligantes
com ligas inteligentes e slots diferenciais faz com que grande eficiência biomecânica
seja alcançada, promovendo excelente perfusão de oxigênio nos tecidos envolvidos
com o movimento ortodôntico. O autor ainda discorre sobre outro tipo de reabsorção
observada com os bráquetes autoligados, a reabsorção frontal.
RODRIGUES, FIGUEIREDO & PACHECO JR. (2012) discorreram em um
livro sobre casos clínicos com bráquetes autoligados incluindo uma ampla indicação
do uso de stops para otimizar o tratamento com autoligados.
MALTAGLIATI (2013) relatou em seu livro sobre o sistema autoligado,
incluindo uma abordagem ampla sobre o sistema, discorrendo sobre histórico,
vantagens, uso dos stops e casos clínicos apresentados.
MACHIBYA et al. (2013) realizaram um estudo com 69 pacientes, em que 34
pacientes foram tratados com bráquetes autoligados Smart Clip (3M Unitek) e 35
pacientes com bráquetes convencionais Victory pré-ajustados e ligados com
amarrilhos metálicos. Nesse presente estudo foi comparado o tempo de tratamento
e a perda de ancoragem. Foram analisados também os cefalogramas laterais
desses pacientes onde T1 pré-tratamento e T2 pós-tratamento. Concluiu-se nesse
estudo que o tempo médio de tratamento para os bráquetes autoligados foi menor
porém não mostrou estatisticamente uma diferença significativa em relação ao
bráquete convencional. Houve mudanças significantes na dentição e esqueleto dos
pacientes adolescentes independente do tipo de bráquete utilizado. Ocorreu uma
24
melhora significativa na inclinação lingual dos incisivos inferiores no grupo de
bráquetes convencionais em relação aos bráquetes autoligados.
BERTL, ONODERA & CELAR (2013) realizaram uma pesquisa com o objetivo
de investigar o desconforto (dor) dos pacientes durante a colocação e retirada do fio
em indivíduos tratados com bráquetes convencionais e bráquetes autoligados.
Foram testados em 18 pacientes em que de um lado da arcada foi colado o
autoligado Smart Clip e do outro lado bráquetes convencionais. Os resultados foram
avaliados para fios de níquel-titânio redondos e retangulares e fios retangulares de
aço inoxidável. Concluiu-se nesse estudo que a colocação e retirada de fios rígidos
retangulares gerou mais dor nos bráquetes autoligados do que nos bráquetes
convencionais. Porém, os resultados dessa pesquisa se limitaram apenas aos
bráquetes autoligados Smart Clip e não pode ser generalizada para os outros
designs de bráquetes.
MUMMOLO et al. (2013) realizaram um estudo em que o objetivo foi
investigar os testes de bactérias feitos em consultórios para um monitoramento
microbiano durante o tratamento ortodôntico convencional e com autoligado. Neste
estudo, os níveis de Streptococcus Mutans e Lactobacillus Spp foram avaliados em
60 pacientes (27 homens e 33 mulheres), no qual 20 foram tratados com bráquetes
autoligados da In-Ovation GAC, 20 pacientes com bráquetes convencionais Ovation
GAC e 20 pacientes não passaram por tratamento para compor o grupo controle. A
saliva foi coletada de cada paciente em três momentos: (T0) - antes da fixação e
início do tratamento, (T1) - três meses após a colagem completa, (T2) - após 6
meses de tratamento.
Os resultados obtidos dessa pesquisa foram relacionados à avaliação do fluxo
salivar, capacidade tampão da saliva e índice de placa. Quanto ao índice de placa,
os indivíduos tratados com bráquetes convencionais em T2 mostraram um valor
significativamente maior em relação aos outros dois grupos. Quanto ao fluxo salivar,
os indivíduos tratados com bráquetes autoligados em T2 mostraram um maior
significativo em relação aos outros grupos, porém não foi observada diferença em
T0 (antes da fixação e início de tratamento). Esse aumento significativo do fluxo
salivar em pacientes tratados com bráquetes autoligados pode ter relação com as
diferenças no design do bráquete autoligado.
25
Indivíduos tratados com bráquetes convencionais em T1 e T2 apresentaram
uma prevalência significativamente maior de colonização de Lactobacillus Spp em
relação aos indivíduos tratados com bráquetes autoligados.
Os resultados referentes à capacidade tampão da saliva não demostraram
diferenças significativas entre os três grupos quanto ao uso de ligaduras metálicas e
elásticas no que diz respeito à quantidade e à qualidade de placa bacteriana, índice
gengival e profundidade de bolsa. Os resultados bacteriológicos favoreceram
ligeiramente as ligaduras metálicas, sendo pouco significativo, mas os sinais de
sangramento gengival são substancialmente maiores com ligaduras elásticas.
MACEDO (2013) discorreu sobre o tratamento ortodôntico com bráquetes
autoligados como sendo extremamente benéfico na clínica diária e aponta suas
vantagens como uma biomecânica de tratamento com baixos níveis de força, melhor
desempenho na mecânica de deslizamento, diminuição no tempo de tratamento e
tempo
de
cadeira, melhor saúde
periodontal, melhor gerenciamento
nos
procedimentos clínicos, além de proporcionar bons resultados de finalização.
SATHLER et al. (2013) relataram um estudo sensato comparando os
bráquetes convencionais e bráquetes autoligados, citando suas reais vantagens e
alertando sobre algumas desvantagens e que ainda são necessários muitos estudos
para comprovação de algumas alegações relacionadas ao autoligado. Nessa revisão
da literatura que os autores fizeram, concluiu-se que existem as reais vantagens do
autoligado em relação ao convencional como a diminuição do atrito, menor índice de
placa, redução do tempo de tratamento, redução do tempo de cadeira e melhor
apreensão do fio na canaleta. Porém, a autora também demonstrou em uma visão
controversa que níveis de atrito foram significativamente grandes e comparáveis aos
convencionais com o uso de fios retangulares ou quando há severidade no
apinhamento. Mais uma desvantagem foi citada pelos autores, em que os bráquetes
autoligados passivos produzem menor resistência friccional e isso pode resultar em
uma maior perda do controle de torque. O menor tempo de tratamento com
bráquetes autoligados está relacionado ao uso de ligas inteligentes como os fios
Cooper Niti e que se forem usados os mesmo fios no bráquete convencional não
haverá diferença na efetividade. Portanto, o uso dos autoligáveis deve ser sugerido
de maneira seletiva ou racionalizada, se uma baixa resistência friccional é desejada,
26
os bráquetes com sistemas passivo de ligação poderiam ser escolhidos. Mas se o
atrito é apropriado, em uma determinada mecânica, então os bráquetes com sistema
ativo de ligação ou os convencionais seriam mais indicados. No entanto, é
necessário calcular a vantagem de usar o bráquete autoligado considerando o alto
valor desses acessórios.
NETO (2013) realizou um estudo comparando as forças de ativação,
desativação e histerese produzidas por deformação de primeira ordem do fio
superelástico Contour NiTi 0.014” (Aditek) em quatro modelos de bráquetes
autoligáveis: Damon MX, Easy Clip, Smart Clip e In-Ovation. Em cada combinação
de bráquete/fio foram executadas oito repetições. Concluiu-se que valores elevados
nas forças de ativação do fio Contour NiTi 0.014” foram acompanhados por maiores
magnitudes na histerese, o que resultou em forças de desativação clinicamente
semelhantes independentemente do tipo de bráquete autoligável.
HARRADINE (2013) relatou um estudo em que bráquetes autoligados
melhoram a eficiência no tratamento. As principais melhorias seriam a completa
inserção do fio no slot, ligação e remoção mais rápidas com maior conforto ao
paciente e menor atrito, completou que cada vez mais excelentes estudos
comprovam estas vantagens.
BICALHO & BICALHO (2013) relataram sobre o uso de bráquetes autoligados
em tratamento de casos limítrofes, no qual descreveram sobre um caso clínico
apresentado de uma paciente de 26 anos, severo apinhamento anterior superior,
face simétrica e longa, perfil ortognata, ângulo naso-labial dentro da normalidade,
ausência de selamento labial passivo, ¼ de classe II bilateral, dente 22 com rotação
de 90°, apinhamento anterior inferior e tendência à mordida aberta anterior (overbite
de 1mm). No exame cefalométrico inicial demonstrou um padrão facial característico
de face longa moderada, causada por um maior crescimento vertical da maxila.
Como consequência a paciente apresentava altura facial inferior aumentada, assim
como as medidas do plano mandibular e do eixo y de crescimento. Os incisivos
superiores
encontravam-se
levemente
lingualizados
e
os
inferiores
bem
posicionados, não afetando assim a estética facial de forma importante, a não ser
pelo apinhamento presente. Poderia ser realizado um tratamento ortodôntico com
27
exodontia dos primeiros pré-molares superiores e subsequente perda de ancoragem
posterior, esse seria o tratamento clássico para esse tipo de maloclusão, mas não
era do agrado da paciente extrair dentes. Foi indicado, portando, o tratamento
ortodôntico não extracionista, com bráquetes autoligados Damon 3MX e utilizados
os fios 0.013” cooper-niti, 0.016” cooper-niti, 0.014” x 0.025” cooper-niti, 0.017” x
0.025” aço, 0.019” x 0.025” aço. No tratamento deste caso clínico concluiu-se que os
bráquetes autoligados demostraram ser eficientes para o objetivo proposto
solucionando o apinhamento severo anterior superior sem extrações dentárias
abrindo um leque de possibilidades terapêuticas que podemos oferecer aos nossos
pacientes quando estamos diante de casos boderline.
FLEMING & O´BRIEN (2013) relataram um estudo sobre bráquetes
autoligados que não melhoram a eficiência no tratamento. Citaram nove testes
randomizados controlados e ainda duas revisões sistemáticas publicadas sobre
bráquetes autoligados. A consistência dos resultados desses estudos prospectivos é
notável, sendo que nenhum resultou em ganho de eficiência com bráquetes
autoligados, durante tanto na primeira fase do tratamento quanto no tratamento
como um todo.
28
3.1 Utilização do Sistema Autoligado
3.1.1 Bráquetes Autoligados: Passivos x Ativos
Figura 1 Bráquetes autoligados. Fonte: RODRIGUES A.;
FIGUEIREDO C.; PACHECO JR V.,
Sistema Autoligável segredos clínicos, 2012.
FERRARI et al. (2011) analisaram que os sistemas autoligáveis diferenciam
entre si pela maneira com que os bráquetes apreendem o fio, podendo ter uma ação
ativa ou passiva.
 Ativos (ou Interativos): baixo atrito com fios redondos e alto atrito com fios
retangulares. Ex: In-Ovation e Speed. O arco é constantemente pressionado
contra a canaleta do bráquete.
29
 Passivos: baixo atrito com fios redondos e baixo atrito com fios retangulares.
Ex: Damon e Smart Clip. Possuem tampa ou clipes que fecham a canaleta
sem pressionar o arco.
Segundo FERRARI et al. (2011) a vantagem do bráquete autoligado passivo
seria a menor fricção na mecânica de deslizamento e como desvantagem o menor
controle das rotações e do torque. Quanto ao bráquete autoligado ativo como
vantagem teria maior controle das rotações e do torque e desvantagem maior fricção
na mecânica de deslizamento. Durante um estudo realizado em que o objetivo foi
comparar a resistência friccional produzida pelos bráquetes autoligáveis Damon 3
(Ormco), Smart Clip (3M Unitek), In-Ovation (GAC) e pelos bráquetes convencionais
Victory (3M Unitek), com módulos elásticos e amarrilhos metálicos, considerando
fios retangulares de aço inoxidável e de níquel-titânio de diferentes dimensões
(0.017” x 0.025”, 0.019 x 0.025” e 0.021 x 0.025” ), bem como avaliar se existe
diferença na fricção quando comparados os fios de aço inoxidável e de níquel-titânio
testados. Através de resultados obtidos, concluiu-se haver redução significativa da
fricção utilizando os bráquetes autoligados Damon 3 e Smart Clip quando
comparados ao bráquetes autoligáveis In-Ovation e ao bráquete convencional com
amarrilho e módulo elástico. Não houve diferença significativa nos valores do atrito
entre as diferentes secções de fio nem entre as duas ligas metálicas estudadas.
Estes resultados revelaram que o bráquete Damon foi o menos sensível à natureza
do fio em relação ao nível do atrito produzido e que o bráquete Smart Clip foi o que
apresentou maior sensibilidade, o que pode ser explicado pela presença dos clipes
de níquel-titânio em suas aletas. De acordo com os resultados do presente estudo
os bráquetes autoligáveis passivos no caso Smart Clip (3M Unitek) e o Damon 3
(Ormco) devem ser os bráquetes de escolha durante o tratamento de pacientes com
necessidades de extrações ou grandes fechamentos de espaços quando utilizada a
técnica de retração por deslizamento devido a redução do atrito da força necessária
para a movimentação dentária.
MALTAGLIATI (2010) considerou, que devido a resultado de diversos
estudos, a escolha do bráquete a ser utilizado no tratamento deve levar em
consideração o planejamento do caso e as necessidades mecânicas para o
resultado final desejado. Apesar das diferenças poderem ser elucidadas, é difícil
30
descrever até que ponto essas diferenças são sentidas pelo clínico e afetam o
resultado final do tratamento.
Quando se fala em eficiência mecânica em todos os passos do tratamento
ortodôntico o bráquete ativo mostra-se mais interessante. Uma situação em que
poderíamos considerar mais vantajoso o uso passivo seria, por exemplo, nas
discrepâncias de modelo positivas com protrusão inicial de incisivos em que o
objetivo de tratamento seja o fechamento de diastemas em toda a arcada. A escolha
entre ativos e passivos também deve levar em consideração fatores desde a
facilidade de obtenção do produto, preço, qualidade de fabricação e vantagens
clínicas de cada um, adaptadas ao caso clínico selecionado para tratamento. Vários
trabalhos de pesquisa avaliaram diversos modelos de bráquetes autoligados
convencionais, comparando essencialmente, o atrito gerado pelo deslize do fio por
eles.
HARRADINE & BIRNIE (1996) verificaram que com os fios retangulares, na
mecânica de deslize, o bráquete passivo demonstrou uma superioridade em relação
ao bráquete ativo. Porém, verificaram que, nos fios de baixo calibre, bráquetes
ativos e passivos atuam na redução do atrito, aproximando-os de zero, com o
aumento do calibre, para fios retangulares, o bráquete passivo demonstrou o menor
atrito, apesar de ambos terem gerado atrito significativamente menor do que
bráquetes convencionais.
SATHLER et al. (2013) discorreram que os bráquetes autoligados passivos
produzem menor resistência friccional. Entretanto, esse menor atrito pode resultar
em uma maior perda de controle de torque. Isso pode ser a causa de terem
encontrado que, para os bráquetes Damon, o início do tratamento foi menos
doloroso, devido aos fios menos calibrosos, mais substantivamente doloroso que
com os convencionais, quando o segundo fio foi inserido, devido a menor liberdade
desse na canaleta. Também relataram que o alto custo dos autoligados é
argumentado pelos fabricantes ao fato de não haver gastos com ligaduras elásticas.
Entretanto deve-se admitir que essa conveniência não pode ser comparada com a
diferença existente entre os preços dos bráquetes autoligados e os dos
convencionais.
31
PACHECO et al. (2011) descreveram um estudo comparando a força de atrito
gerada por quatro tipos de bráquetes autoligáveis (Time, Damon 2, In-Ovation R e
Smart Clip) com um grupo de bráquetes convencionais (Dynalock ) associados a
ligaduras elásticas tradicionais (Dispen-A-Stix) que serviu como grupo controle. A
força de atrito estático foi mensurada, através da máquina universal de ensaios
EMIC DL 500, com dois fios de aço inoxidável, com secção transversa 0.018” e
0.017” x 0.025”. Os resultados mostraram que todos os bráquetes autoligáveis
testados exibiram níveis de força de atrito semelhantes, quando utilizados com fio de
secção transversa redondo 0.018” de aço inoxidável mostrando valores próximos ou
igual a zero. Quando testados com fio de secção transversa retangular 0.017” x
0.025”, os bráquetes In-Ovation R e Time demostraram maiores níveis de força de
atrito quando comparados aos bráquetes Damon 2 e Smart Clip. Essa diferença
pode estar associada ao sistema de fechamento da canaleta, que é considerado
ativo nos dois primeiros e passivo nos dois últimos. Na avaliação do bráquete InOvation R, é preciso considerar a grande discrepância da força de atrito encontrada
com o fio 0.018” e com o 0.017” x 0.025”. Apesar do bráquete In-Ovation R
apresentar altos níveis de atrito com fios retangulares em determinadas
biomecânicas, isto pode ser uma grande vantagem desse tipo de acessório, como
por exemplo quando há necessidade de se controlar o torque de dentes posteriores.
Em conclusão a esse estudo, todos os bráquetes autoligáveis testados
apresentaram significativa redução no atrito com fio 0.018” podendo ser considerado
uma alternativa clinica para minimizar os efeitos indesejáveis do atrito observados
com bráquetes convencionais quando a mecânica de deslizamento é empregada.
Quando
testados com fios
retangulares os bráquetes autoligáveis ativos
apresentaram atrito significativamente maior do que aqueles considerados passivos,
com resultados estatisticamente semelhantes aos dos bráquetes convencionais com
fios de mesmo calibre.
3.1.2 Uso dos Stops ou Wins
MALTAGLIATI (2012) discorreu sobre o uso dos stops, em que o seu
emprego tem sido necessário desde a introdução do sistema autoligado. Na fase
32
inicial do alinhamento e nivelamento, ocorre o deslize do fio fazendo faltar de um
lado da arcada e sobrar do outro lado ferindo a mucosa do paciente. Essa
ocorrência geralmente força o ortodontista a realizar dobra distal no final do arco,
porém por se tratar de um sistema que utiliza fios termoativados, o ideal é que esses
não sejam dobrados nas extremidades, pois precisariam ser destemperados, o que
pode prejudicar a propriedade desses fios. Existem diferentes formas de posicionar
os Stops para potencializar o alinhamento e nivelamento de forma a tirar vantagem
desse dispositivo. São utilizadas pequenas extensões de tubo telescópico com 2 a
3mm denominados Stops.
Segundo MALTAGLIATI (2012):
 STOPS na linha média: proporcionam um alinhamento e nivelamento
simétrico e mantém o perímetro do arco. Utilizados, portanto, em casos de
apinhamentos com simetria, apinhamentos do lado esquerdo e direito sem
desvio de linha média, inclinação adequada dos incisivos com sobremordida
normal ou aberta. Os stops na linha média evitam protrusão do incisivo, pois
ao permitir o deslize posterior, a sobra de comprimento do fio corre para distal
e não força o movimento vestibular dos dentes.
 STOPS na lateral das arcadas dentárias: podendo ser unilateral ou bilateral
nas laterais da arcada dentária.
Unilateral: o fio deslizará apenas de um lado. É indicado onde o apinhamento
é maior de um dos lados da arcada e apresenta desvio de linha média para
esse lado.
Bilateral: o efeito de expansão e protrusão ocorrerá em ambos os lados.
Indicado para casos de biretrusão, tratamento compensatório do padrão face
curta e casos de sobremordida acentuada, onde a reversão da curva de
speed é indicada.
 STOPS no final do arco mesial ou distal ao tudo dos primeiros molares:
sempre utilizado bilateralmente, limita o aumento precoce do perímetro da
arcada, controlando o efeito protrusivo neste caso (colocado dois stops um de
cada lado na distal dos primeiros molares, quando os segundos molares
33
estiverem colados, ou na distal dos segundos pré-molares quando o fio
terminar nos primeiros molares).
E ainda podem ser utilizados como mantenedor de espaço nos caso de
dentes que foram perdidos.
RODRIGUES, FIGUEIREDO & PACHECO JR (2012) relataram que os Stops
ou WINS (como denominados por estes autores) são utilizados de várias formas
para otimizar os tratamentos com autoligáveis:
 Expansão
posterior bilateral:
quando
desejamos expansão
posterior,
posicionamos os WINS nas distais dos incisivos centrais ou laterais ou
elegemos um incisivo melhor posicionado (mesial e distal do incisivo). O stop
não deve estar encostado no bráquete para dar liberdade ao dente de se
movimentar ao mesmo tempo em que libera a expansão posterior.
Figura 2 Expansão posterior bilateral.
Fonte: RODRIGUES A.; FIGUEIREDO C.; PACHECO JR V.,
Sistema Autoligável segredos clínicos, 2012.
34
 Abertura de espaços com mola de NiTi: no sistema convencional quando
usamos a mola de NiTi, os dentes que ficam entre a mola são amarrados com
amarrilho metálico para evitar giroversão dos mesmos. No sistema autoligado
pode ser utilizado os stops para que não ocorra giroversão dos dentes onde a
mola encosta.
Figura 3 Abertura de espaços com mola de NiTi.
Fonte: RODRIGUES A.; FIGUEIREDO C.; PACHECO JR V.,
Sistema Autoligável segredos clínicos, 2012.
 Fechamento de diastema: os Wins são posicionados nas distais dos dentes
com diastemas para promover o fechamento dos espaços ao mesmo tempo
em que ocorre o alinhamento e nivelamento.
35
Figura 4 Fechamento de diastema. Fonte: RODRIGUES A.;
FIGUEIREDO C.; PACHECO JR V., Sistema
Autoligável segredos clínicos, 2012.
 Desvio de linha média: Os Wins são posicionados na mesial e distal de um
dente posterior, o mais bem posicionado, do lado do desvio da linha mediana.
Com este travamento posterior todo o excesso do fio será deslocado para o
outro lado, corrigindo assim o desvio de linha mediana.
Figura 5 Desvio de linha média.
Fonte: RODRIGUES A.; FIGUEIREDO C.; PACHECO JR V.,
Sistema Autoligável segredos clínicos, 2012.
36
 Projeção anterior: em casos de apinhamentos, os Wins devem ser
posicionados para posterior, para que ocorra projeção anterior (nas mesiais
do tubo molar).
Figura 6 Projeção anterior, Classe III com apinhamento. Fonte: RODRIGUES A.;
FIGUEIREDO C.; PACHECO JR V., Sistema Autoligável segredos clínicos, 2012.
 Ampliação do comprimento do arco: efeito ômega com Wins posicionados na
mesial do tubo dos segundos molares deixando uma sobra de fio.
Figura 7 Ampliação do comprimento do arco.
Fonte: RODRIGUES A.; FIGUEIREDO C.; PACHECO JR V.
Sistema Autoligável segredos clínicos, 2012.
37
 Arco segmentado: travar o fio com Wins para usar molas, segmentando o
tratamento. Usar o Win travando um segmento para movimentar um dente
(mesializar ou distalizar).
Figura 8 Arco segmentado. Fonte: RODRIGUES A.; FIGUEIREDO C.;
PACHECO JR V., Sistema Autoligável segredos clínicos, 2012.
 Efeito conjugado: possibilita o travamento de um dente ou grupo de dentes de
forma mais confortável e higiênica.
Figura 9 Efeito conjugado. Fonte:
RODRIGUES A.; FIGUEIREDO C.; PACHECO JR V.,
Sistema Autoligável segredos clínicos, 2012.
38
3.1.3 A Importância dos Fios de Alta Tecnologia
SATHLER (2013) et al. relatou que a grande diferença apresentada por
autoligáveis no que diz respeito ao menor tempo de tratamento, menor tempo de
visita e menos desconforto ao paciente está ligada ao uso de fios de última geração,
como os fios de Cooper NiTi. Além disso, em um estudo in vivo, comparativo do
Smart Clip com o convencional amarrado com elástico ou amarrilho usando os fios
Damon (0.014” e 0.016” x 0.025” CuNiTi), não houve diferença na efetividade em
reduzir o apinhamento. Em estudo in vivo semelhante, agora com bráquetes Damon,
os convencionais alcançaram melhores índices de correção que o Damon e houve
mais falhas dos bráquetes Damon quando comparados aos convencionais. Sobre a
polêmica levantada por Damon que afirma que o tratamento com o Damon System
pode minimizar a necessidade de exodontias e expansões cirúrgicas. Na verdade, o
que ocorre nesse tipo de tratamento é uma grosseira expansão da arcada dentária.
A diferença é o uso dos arcos de CuNiTi que distribuem essa força expansiva mais
gentilmente do que os outros arcos.
MALTAGLIATI (2009) descreveu que para que o sistema de bráquetes
autoligados seja otimizado no quesito redução de atrito e funcione adequadamente,
devem ser associados fios de pequeno calibre (para permitir deslize), que vão liberar
forças extremamente
leves (para
melhorar a
relação
momento
x força,
principalmente nos casos apinhados) e sejam altamente flexíveis (para serem
introduzidos em dentes mal posicionados, sem aumentar a força de forma
expressiva). É importante na fase de alinhamento e nivelamento usar menos força
possível, compatível com a fisiologia do movimento dentário, buscando maior
rapidez através de menor iatrogenia no ligamento periodontal. Usando fios de alto
calibre os efeitos colaterais serão mais vistos, perdendo em qualidade de
tratamento. Atribuir rapidez do alinhamento ao bráquete não parece razoável porque
quem nivela os dentes é o fio e não o bráquete, portanto qualquer bráquete que
receba fios de memória de forma que aplique forças de baixa intensidade
proporcionará rapidez de nivelamento, simplesmente porque ele é trocado, pois
devido ao baixo calibre, o fio não tem capacidade de nivelamento total. Portanto, só
devemos
progredir
com
o
fio
quando
estiver
completamente
retificado,
39
independentemente do tempo que foi preciso para que esta retificação aconteça. É
importante que não se abra os bráquetes, que o fio não seja manuseado durante
estas consultas e dê tempo para que o sistema trabalhe.
40
4 DISCUSSÃO
4.1 Atrito
O atrito ou fricção é discorrido como a força que retarda ou impede o deslize
de dois objetos em contato, quando esses são forçados a deslizar um sobre o outro.
A principal característica atribuída aos bráquetes autoligados que os diferenciam dos
bráquetes convencionais é o baixo atrito. É importante, portanto, entender o papel
do atrito na mecânica ortodôntica e conhecer como o baixo atrito pode mudar o
tratamento ortodôntico, ser desejado em alguns momentos e quando ele é mesmo
necessário. BERGER (1990), READ-WARD; JONES & DAVIES (1997), LOFTUS et
al. (1999), NETO et al. (2013).
 Atrito estático e atrito dinâmico (cinético)
O atrito estático constitui a força necessária para iniciar o movimento de um
corpo. Em Ortodontia representa a força mínima necessária para que o dente inicie
a sua movimentação suplantando a tendência de permanecer em sua posição inicial
dada pela intercuspidação, contato com dentes adjacentes, musculatura peribucal e
contato do fio com o bráquete e dispositivo de amarração.
Figura 10 Atrito estático. Fonte: MALTAGLIATI L.A, Sistema Autoligado, 2013.
41
O atrito dinâmico é aquele gerado pelo movimento, ou seja, pelo deslize de
um objeto sobre uma superfície, exemplo: um dente em tracionamento.
Figura 11 Atrito dinâmico. Fonte: MALTAGLIATI L.A, Sistema Autoligado, 2013.
No deslocamento entre superfícies sólidas como é o caso do fio e do
bráquete, o coeficiente de atrito estático sempre será maior (mas não
necessariamente muito maior) do que o coeficiente do atrito dinâmico. Isso significa
que a força necessária para iniciar o movimento é mais elevada do que aquela
dispendida após o início do deslize. Diversos estudos avaliaram os fatores que
influenciam a resistência ao atrito: os materiais do fio e do bráquete, as condições da
superfície dos fios e do encaixe do bráquete, a secção do fio, o torque na interface
fio e bráquete, o tipo e a força da ligadura, o uso de bráquetes autoligados, a
distância interbráquete, a saliva e a influência de funções bucais. CACCIAFESTA et
al. (2003), FERREIRA-COTRIM (2010), MALTAGLIATI (2013).
42
4.2 Vantagens dos Bráquetes Autoligados
4.2.1 Redução do Atrito
Os autores discorreram que, em uma avaliação das médias de fricção
superficial em diferentes bráquetes autoligados, os mesmos produzem valores de
atrito inferiores aos bráquetes convencionais com ligaduras elásticas, independente
das marcas de autoligados utilizadas. Níveis muito baixos de atrito com os aparelhos
autoligáveis têm sido claramente demonstrados e quantificados em trabalhos de
diversos autores. Essa grande concordância na literatura sobre o menor atrito
durante a movimentação ortodôntica é explicado devido ao não uso das ligaduras.
Entre tantos os estudos feitos sobre o atrito, destaca-se o feito por VOUDORIS que
mediu o atrito produzido por três tipos de bráquetes convencionais e os comparou
com três tipos de bráquetes autoligáveis: um ativo (Sigma) e dois passivos (Damon
SL e Interactwin). Quando os arcos 0.019” x 0.025” de aço foram encaixados, um
bráquete convencional com ligadura em “O” produziu atrito entre 371 vezes e 667,8
vezes maior do que os bráquetes autoligáveis passivos. Os bráquetes convencionais
com ligaduras metálicas apresentaram valores de atrito até 532,8 vezes maior em
relação aos bráquetes autoligáveis passivos. Os autoligáveis ativos produziram até
310 vezes maior atrito do que os autoligáveis passivos. Em estudo comparando os
autoligáveis entre si – Time 2, In-Ovation R, Speed, Damon 3. Evidenciaram que o
Damon 3 mostrou o menor valor de atrito. Esse resultado está intimamente ligado ao
desenho passivo desse dispositivo. Uma concordância foi encontrada na análise dos
estudos, na qual o atrito é bem menor em bráquetes autoligados quando estamos
em fios redondos e apenas um estudo discordou. A maioria dos estudos analisados
concorda que o atrito de ambos, convencionais e autoligados, aumentam conforme o
calibre do fio. BERGER (1994), BERGER (2000), TAGAWA (2006), BRITO JR &
URSI (2006), MALTAGLIATI (2010), CHUGH et al. (2012), BUZZONI et al. (2011),
FERRARI et al (2011), PACHECO et al. (2011), BUZZONI et al. (2012), PAULA &
PAULA (2012), SATHLER et al. (2013), MACEDO (2013), HARRADINE (2013),
BICALHO & BICALHO (2013).
43
4.2.2 Inserção Completa do Fio na Canaleta do Bráquete
Diversos autores discorreram que mais uma das vantagens dos bráquetes
autoligados seria assegurar a inserção completa do fio no bráquete devido à
existência de uma trava ou clipe. O fio fica completamente inserido na canaleta, se o
fio não estiver totalmente inserido na canaleta o dispositivo não fecha. Isso se torna
uma vantagem sobre as ligaduras metálicas e elásticas. As elásticas sofrem
degradação, vão perdendo sua elasticidade e não tem força suficiente para
assegurar o arco totalmente na canaleta. Enquanto as ligaduras metálicas, uma vez
estabelecida a ligação, ela não se perde, pois não sofre estiramento, porém permite
que um fio que não esteja totalmente inserido na canaleta seja amarrado assim
mesmo.MALTAGLIATI (2013).
4.2.3 Facilidade e Rapidez (Menos Tempo de Cadeira)
Estudos foram realizados com o objetivo de comparar a velocidade da troca
do fio entre bráquetes autoligados e bráquetes convencionais com ligaduras
elásticas e de aço inoxidável. Nessa pesquisa, 50 pacientes foram selecionados, 28
homens e 22 mulheres entre 12 – 30 anos. Destes, 10 indivíduos = Bráquete
autoligado TIME, 10 indivíduos = Bráquete autoligado SMART CLIP, 10 indivíduos =
Bráquete autoligado IN-OVATION, 10 indivíduos = Bráquete convencional com
ligação de aço e 10 indivíduos com Bráquete convencional com ligação elástica. Foi
realizado o alinhamento e nivelamento em todos os pacientes, os que estavam com
o fio 0.019” x 0.025” de aço foi medido o tempo com cronômetro da inserção e
retirada do fio. Certamente o tempo necessário para remover ou colocar fios, apesar
de interessante, é menos significativo quando comparado com a quantidade de
atrito, ou outras características do bráquete autoligado, como uma ligação mais
segura e a melhora no conforto do paciente, por eliminar os amarrilhos metálicos
44
que muitas vezes ferem a mucosa do paciente e até mesmo o profissional durante
sua manipulação.
No entanto, é sugerido que a redução do tempo de cadeira pode ser um
aspecto útil do bráquete autoligado. De acordo com os resultados obtidos desse
estudo, comprovou que o aparelho autoligado reduz drasticamente o tempo de
cadeira, quando comparado com bráquetes convencionais pela diminuição média do
tempo necessário para remover e inserir o fio nas arcadas dentárias. Em relação aos
diferentes designs de bráquetes autoligados, não houve diferença no tempo de
remoção dos fios. O bráquete autoligado TIME 2 precisou de mais tempo para
inserção do fio na arcada, em comparação com os outros bráquetes autoligados.
Esses dados sugerem que o tempo de remoção do fio não é afetado pela diferença
de geometria slot e pelo mecanismo de abertura e fechamento, enquanto o tempo
para o inserção do fio é influenciado pelo tipo de bráquete autoligado.
O tempo calculado em média, que foi necessário para ligar os fios por meio
de amarrilho metálico, foram de 3 minutos e ligaduras elásticas 2 minutos. Enquanto
que com os bráquetes autoligados menos de 30 segundos foram necessários para
inserir o fio no bráquete. Esses dados sugerem que o uso do bráquete autoligado
pode economizar 30% do tempo de cadeira gasto durante o ajuste do fio,
economizando assim mais do que 1 hora por dia. Como vantagem, esses bráquetes
diminuem a dependência do apoio de um assistente. Esse aspecto pode ser muito
relevante para os ortodontistas que não possuem assistentes em seus consultórios.
As ligaduras metálicas, apesar de apresentarem menos atrito, quando comparadas
às elásticas (30 a 50% menos atrito), demonstraram que seu uso prolonga a
consulta em mais de 12 minutos quando é necessário mudar os dois arcos. Essa é
uma razão muito válida para que hoje se usem muito pouco as ligaduras metálicas.
Em uma experiência clínica com 600 pacientes, durante 26 meses foi demonstrado
que em cada troca de fio o operador consegue economizar 5 minutos. Comparando
o tempo de cadeira com Damon 2, encontraram redução de 1,3 minutos por
consulta. O tempo de inserção e remoção do fio com ligadura elástica e bráquetes
autoligados ocorreu uma diferença de 9 segundos na inserção e 16 segundos na
remoção a favor dos bráquetes autoligados.
Alguns estudos calcularam o tempo clínico envolvido no uso de bráquetes
autoligados e bráquetes convencionais e concluíram que mais que o triplo do tempo
foi requerido para um operador experiente remover e colocar a “borrachinha” na
45
arcada completa, comparado ao aparelho autoligado. A diferença era ainda mais
drástica para fixar o fio do que para removê-lo. Para aparelhos comuns, uma média
de 10 minutos era necessária para a remoção e reposição do fio, e outros 6 minutos
para os ajustes ortodônticos. Supondo que o paciente precise de 5 minutos para
chegar e partir, um total de 21 minutos era gasto. Por outro lado a média para
pacientes com autoligados é de 14 minutos. HANSON (1980), BERGER (1994),
HARRADINE & BIRNIE (1996), PADUANO et al. (2008), CHUGH et al (2012) e
MALTAGLIATI (2013), RODRIGUES; FIGUEIREDO & PACHECO JR (2013).
4.2.4 Menor Acúmulo de Placa Bacteriana
As ligaduras elásticas demostraram acúmulo de micro-organismos na placa
38% maior que ligaduras metálicas e são contraindicados em pacientes com máhigienização. Sendo, portanto, mais uma indicação do uso de bráquetes autoligados.
Os pacientes com problemas periodontais ou com facilidade de acúmulo de
placa e tártaro deve-se ter cautela com o tipo de bráquete autoligado utilizado, pois
alguns têm a abertura do dispositivo impedida pelo acúmulo de tártaro. Um dos
pontos positivos do bráquete autoligado é a eliminação de elastômeros ou ligaduras
de aço inoxidável. Foi proposto que esse recurso trouxesse duas vantagens: a
erradicação da contaminação cruzada, que pode acidentalmente ser envolvida no
processo de mudança de ligadura e a melhoria na higiene bucal dos pacientes. Esta
última tem sido atribuída ao fato de que ao paciente é dada a oportunidade para
limpar as superfícies de complexidade reduzida e com locais de menor retenção de
colonização microbiana.
46
Figura 12 Acúmulo de placa bacteriana.
Fonte: MALTAGLIATI L.A, Sistema Autoligado, 2013.
Os diferentes componentes do sistema ortodôntico fixo podem contribuir para
uma mudança no balanço ecológico oral. Uma grande quantidade de pesquisas
tratou do contato íntimo de materiais ortodônticos com os dentes e tecidos
periodontais. A presença dos bráquetes e ligaduras tem se mostrado relacionada ao
aumento das inflamações na gengiva e o aumento no risco de descalcificações.
Essa desmineralização da superfície do dente resulta no aparecimento de pontos
brancos ou até mesmo lesões cariosas. Dentes ligados com ligaduras de
elastômeros abrigam na área do bráquete um número maior de bactérias do que
aqueles que utilizam fios de aço. Na questão de morfotipos de bactérias, como foi
detectado em estudos em microscópios eletrônicos, não foram encontradas
diferenças entre os dois métodos de ligação. Em relação aos bráquetes autoligados
também não houve diferença significativa encontrada em pesquisas em relação a
contagem total de bactérias na saliva, além disso, o tipo de bráquete parece não
alterar os níveis de Streptococcus Mutans na saliva. PANDIS (2013) et al.,
MALTAGLIATI (2013), MUMMOLO (2013), SATHLER et al. (2013).
47
4.2.5 Mais Biológico - Biologia da Remodelação Óssea nos Bráquetes
Autoligados
A magnitude de força ortodôntica é considerada um fator importante, tanto
para o movimento dentário, como para a prevenção de qualquer dano tecidual. Além
da magnitude da força aplicada, a duração da mesma também deve ser
considerada, pois ambos são fatores agravantes para a reabsorção radicular
externa. Uma força ótima deve apresentar magnitude suave e natureza dissipante.
Deve promover rápido movimento dentário, sem desconforto ou prejuízo. Uma
mecânica ótima é aquela que compreende e controla as forças de reação, pois
normalmente são essas forças que constituem os efeitos colaterais que podem
influenciar no resultado final do tratamento ortodôntico. Portanto, sistemas
autoligantes, principalmente aqueles que primam pela interatividade entre clipe e
arco ortodôntico, não constituem meramente conjunto de acessórios que
economizam tempo de cadeira no ganho de segundos a cada troca de arcos
ortodônticos. Representam sim o que há de mais biológico em relação ao
gerenciamento de forças friccionais reduzidas durante a fase inicial de tratamento, e
ao mesmo tempo positivamente aumentadas quando se necessita de mais
interatividade entre fio ortodôntico e slot, como por exemplo, quando há uso de fios
com geometria retangular. O uso concomitante
de acessórios interativos
autoligantes com ligas inteligentes faz com que grande eficiência biomecânica seja
alcançada de maneira simples e direta, promovendo excelente perfusão de oxigênio
aos tecidos envolvidos.
Os autores relataram que ao utilizarmos arcos de alta tecnologia (0.014”
termoativados) em um sistema passivo de forças dos bráquetes autoligados, essas
forças não se impõe ao sistema biológico e permitem que o equilíbrio entre forças
dos músculos, ossos e tecidos possam determinar onde devem posicionar-se os
dentes, esta é chamada zona de força ótima. Os níveis de força ótima para mover
um dente durante o tratamento ortodôntico deve ser suficiente para estimular a
atividade celular sem obstruir os vasos sanguíneos. A vascularização é crítica para a
movimentação do dente, por isso uma força leve e constante é considerada mais
eficiente do que forças elevadas. Os autores consideraram que os baixos níveis de
48
força dos bráquetes autoligados ao longo do tratamento não compromete a
microcirculação ao redor das raízes. Dois fenômenos biológicos devem ser
descritos: o da remodelação óssea e o da integridade da superfície radicular.
Existem dois tipos de resposta óssea por pressão durante a movimentação
ortodôntica:
Reabsorção Minante: ocorre devido às forças pesadas usadas no tratamento
ortodôntico convencional, após compressão ao ligamento periodontal e ao
movimento inicial, durante o período de hialinização no ligamento e o movimento
dental pelo processo de reabsorção minante, amplamente mediado pela presença
de oxigênio, trazido pela reabertura da rede capilar.
Reabsorção Frontal: ocorre devido às forças leves com a aplicação de forças
contínuas de baixa magnitude. O processo se caracteriza pela reabsorção óssea
frontal no lado de pressão sobre a raiz, onde o suprimento de oxigênio não é
seriamente comprometido, permitindo atividade osteoclástica adjacente ao ligamento
periodontal. Ao mesmo tempo, o lado de tensão é preparado para, dentro de um
período de poucos dias, iniciar o depósito de tecido osteoide. Com sincronismo entre
os dois fenômenos, um novo e remodelado alvéolo é formado, contribuindo para o
visível movimento radicular fluido. Com as mecânicas convencionais, a ideia é que
os dentes se movam através do osso, porém com as mecânicas de forças leves o
intuito é mover os dentes com o osso. Isso acontece devido ao oxigênio ser o
mecanismo chave para a remodelação do osso periodontal. Com isso, podemos
concluir que forças leves são fundamentais para o funcionamento de todo sistema
biológico. NÓBREGA (2012), RODRIGUES; FIGUEIREDO & PACHECO JR (2013).
4.2.6 Maior Rapidez e Menos Ancoragem
Um estudo demonstrou que o resultado obtido para tempo médio de
tratamento com bráquetes autoligados foi de 19,19 meses, enquanto que bráquetes
convencionais o tempo médio de tratamento foi de 21,25 meses, não sendo,
portanto, uma diferença significante. MACHIBYA et al. (2013). Porém CHUGH et al.
49
(2012) relatou sobre um estudo realizado em 3 pacientes uma redução no
tratamento de sete meses e sete visitas para casos com Damon SL comparados
com bráquete convencional. Em outro estudo comparou 30 casos de tratamento com
bráquetes Damon SL com 30 casos de tratamento com o mesmo dentista com
bráquetes convencionais. Seis dos casos de Damon SL precisaram de uma média
de 4 meses a menos (19,4 contra 23,5) e 4 visitas a menos (12,7 contra 16,5) para
ser tratado a um nível equivalente baseado na “Peer Assentment Rating Scores”.
Um estudo clínico mais aprofundado com três tratamentos foi descoberta uma
redução média de 6 meses no tratamento (31 contra 25) e sete visitas (28 contra 21)
para casos com Damon SL comparados com bráquetes convencionais. A
conservação da ancoragem também é outra vantagem dita sobre os bráquetes
autoligados com relação aos bráquetes convencionais. A redução do atrito durante o
deslizamento mecânico suspostamente reduz a força necessária para mover o dente
durante o tratamento ortodôntico, que por sua vez reduz a força recíproca no dente
âncora. Na realidade, o que difere principalmente os bráquetes autoligados dos
bráquetes convencionais é a possibilidade de unir as etapas do tratamento, como a
de obtenção de espaço com a do alinhamento e nivelamento junto com a eliminação
da instalação de ancoragem prévia ao tratamento, isso devido à utilização de forças
leves, baixo atrito e o deslize facilitado pelo bráquete autoligado que permite a
liberdade maior de movimentação.
Alguns autores relataram que em bráquetes autoligados onde o atrito é
menor, o uso de ancoragem é significativamente reduzido em relação aos bráquetes
convencionais, isso devido à liberdade de movimentação dos dentes com bráquetes
autoligados e a possibilidade de provocar um tracionamento com forças mais leves,
sugere-se que a ancoragem que geralmente é instalada no início do tratamento
pode ser postergada para a fase de retração propriamente dita e mesmo assim se
for mesmo necessária. Isso porque os bráquetes autoligados funcionam como tubos,
permitem liberdade de movimentação do fio no bráquete e do bráquete sobre o fio e,
consequentemente, dos dentes durante a fase de retração anterior ou mesmo do
deslocamento horizontal de alguns dentes. Entretanto é de suma importância que
durante a mecânica de deslize eles estejam bem nivelados, para evitar angulações
que aumentem o atrito e que o arco seja de aço inoxidável, sendo as forças
aplicadas controladas, mantendo-se leves. CHUGH et.al (2012), MACHIBYA et al.
(2012), MALTAGLIATI (2012), MALTAGLIATI (2013).
50
4.2.7 Maior Conforto
Alguns autores relataram que uso de bráquetes autoligados eliminam as
ligaduras de aço que possuem bordas cortantes que podem irritar o paciente e
aumentam o risco de contaminação cruzada, tornando-se, portanto mais confortável
ao paciente. Os autoligados reduzem o risco de lesões percutâneas e possível
transmissão de Hepatite B, Hepatite C ou HIV para ambos: ortodontista e
funcionários. Pela perspectiva do paciente, os bráquetes autoligados são geralmente
mais suaves, mais confortáveis e fáceis de limpar. Além disso, o rápido nivelamento
e alinhamento da dentição foi observado em vários pacientes tratados com
bráquetes autoligados. CHUGH et al. (2012), MALTAGLIATI (2013).
4.3 Desvantagens
Em um estudo testaram a hipótese de que não exista diferença na
experiência de dor durante a semana seguinte, tanto na colocação quanto na
remoção de dois aparelhos ortodônticos (Smart Clip e Victory, 3M Unitek). Quarenta
e oito pacientes (72,2%) e cinquenta e um (77,3 %) completaram a primeira e a
segunda parte do estudo, respectivamente. Não houve influência do tipo do bráquete
na experiência de dor em nenhum dos momentos avaliados (4h, 24h, 72h e sete
dias após a colocação do aparelho). No entanto, o tipo de bráquete influenciou
significativamente a percepção de dor durante a remoção e inserção do arco.
Concluiu-se que o tipo de bráquete não demostrou efeito sobre a experiência
de dor durante a primeira semana após a colocação inicial em ambos os aparelhos
ortodônticos pré-ajustados, porém, verificou-se desconforto significativamente maior
durante a inserção e remoção do arco com o aparelho Smart Clip.
Em um estudo avaliando a dor durante o tratamento ortodôntico utilizando
bráquetes autoligados Damon 2 versus bráquetes convencionais com fios 0.014” e
51
0.016” x 0.025”, ambos CooperNiTi (Ormco), verificaram que, no início do
nivelamento, os pacientes relataram menor sensação dolorosa com o autoligado.
Porém, quando o fio retangular foi utilizado, a movimentação dentária foi mais
dolorida. Os estudos comparativos entre bráquetes convencionais e bráquetes
autoligados relacionados a diminuição do tempo de cadeira, concluiu-se que a
redução foi modesta e de pequena significância clínica, onde o tempo total de
tratamento demonstrou uma redução de quatro meses nos bráquetes autoligados.
Os autores também encontraram algumas deficiências nos bráquetes
autoligados Damon 2, como falhas técnicas no deslizamento de suas tampas. O
grau de descolagem foi significantemente maior que o convencional Victory.
Alguns autores compararam, clinicamente, o índice de irregularidade utilizado
para quantificar o grau de apinhamento entre o bráquete autoligado Damon 2 e um
bráquete convencional, e não constataram superioridade significativa do autoligado.
Outros autores demonstraram que o bráquete autoligado Time teve maior
fricção quando comparado com o bráquete convencional Omni, devido à excessiva
pressão exercida pelo clipe no fio e este empurrando contra a canaleta, sugerindo
mais estudos para avaliar a força friccional nos bráquetes com clipe.
52
Resumo do tempo médio de tratamento comparativo entre Bráquetes
autoligados e Bráquetes convencionais.
Estudo
Eberting et al.
(2001)
Harradine
(2001)
Hamilton
et
al. (2009)
Fleming et al.
(2010)
DiBiase
(2011)
N
Bráquete
autoligado
Tratamento
(meses)
bráquetes
autoligados
Tratamento
(meses)
bráquetes
convencionais
215
Damon SL
25
31
60
Damon SL
19,4
23,5
762
In-Ovation
15,5
15,8
54
SmartClip
21
18
48
Damon 3
24,48
23
90
Time 2
20,4
18,2
Johannson &
Lundstrom
(2012)
Fonte: Fleming & O´Brien, Self-ligating brackets do not increase treatment efficiency, 2013.
Em um teste randômico controlado comparando as taxas de retração canina
em bráquetes autoligados Smart Clip com bráquetes convencionais Gemini,
nenhuma diferença relevante clínica ou estatística na taxa mensal de retração
canina foi encontrada. A taxa média de retração mensal foi de 0,06mm maior com
bráquetes autoligados. Esses estudos indicaram consistentemente que bráquetes
autoligados podem ser pouco benéficos em relação à eficiência do tratamento. Em
outro estudo realizaram teste clínico controlado envolvendo aparelhos Damon 2 e
MicroArch (Dentsply International Inc.), sem diferenças significantes no tempo
53
necessário para alinhar o arco mandibular. Autores relataram que o bráquete
autoligado Time 2 demonstra dificuldades em ser aberto quando comparados a
outros bráquetes autoligados, além de necessitar de maiores cuidados ao ser aberto
para não causar descolagem do bráquete.
A ergonomia do aparelho autoligado é afetada pelos diferentes designs de
bráquetes. Por exemplo, para envolver o fio no bráquete Smart Clip foi necessário
que os dentes fossem ligeiramente empurrados para reduzir o desconforto do
paciente ou morder roletes de algodão para minimizar a dor durante a retirada do fio.
Bráquetes autoligados passivos produzem menor resistência friccional. Entretanto,
esse menor atrito pode resultar em uma maior perda de controle de torque. Isso
pode ser a causa de terem encontrado que, para os bráquetes Damon, o início do
tratamento foi menos doloroso, devido aos fios menos calibrosos, mais
substantivamente mais doloroso que com os convencionais, quando o segundo fio
foi inserido, devido a menor liberdade deste na canaleta. Também relataram que o
alto custo dos autoligados são argumentados pelos fabricantes ao fato de não haver
gastos com ligaduras elásticas. Entretanto deve-se admitir que essa conveniência
não pode ser comparada à diferença existente entre os preços dos bráquetes
autoligados e os dos convencionais.
Em um estudo realizado com 15 pacientes que precisavam de retração de
caninos superiores, os bráquetes utilizados foram autoligados Smart Clip (3M Unitek)
e convencionais Gemini (3M Unitek), onde a retração foi realizada com cadeia
elastomérica com uma força de 150 gramas (verificada com dinamômetro). A perda
de ancoragem ocorreu neste estudo independente do sistema utilizado. A taxa de
movimento dos molares no sentido mesial foi de 0,43mm com bráquetes autoligados
e 0,53mm com bráquetes convencionais. Portanto, a perda de ancoragem é
semelhante em ambos os bráquetes.
Autores discorreram sobre a polêmica levantada por Damon, que afirmou que
o tratamento com Damon System pode minimizar a necessidade de exodontias e
expansões cirúrgicas, afirmaram que o que ocorre nesse tipo de tratamento é uma
grosseira expansão da arcada dentária, assim como Angle defendia há 100 anos e
Fauchard há quase 300 anos. A diferença é o uso de arcos de CuNiTi, que
distribuem essas forças expansivas mais gentilmente do que os arcos usados por
Angle. Damon indicou contenção colada permanente, diferentemente de Tweed e
Strang. Além desses fatos, exames tomográficos usados para suportar essa
54
afirmação são apresentados sempre em um único corte, em um único plano.
Sabemos que o exame tomográfico deve ser avaliado em vários cortes, nos
diferentes planos, para confirmar a ausência de problemas ou compreender a
extensão deles. A ausência de imagem tomográfica prévia ao tratamento impede a
comparação com a imagem final, isso sem falar na falta dos exames posteriores de
controle, que mostrariam a estabilidade dessa expansão ao longo dos anos. Por fim,
a imagem tomográfica apresentada no site oficial de Damon representa um corte
cujo nível é sempre distante do ponto crítico de deiscência óssea, que é a porção da
junção amelocementária. Em geral, os cortes mostrados representam uma região
apical à furca dos molares, parte pouco afetada em mecânicas expansivas.
Nas revisões da literatura ortodôntica realizada por alguns autores com foco
na eficiência, eficácia e estabilidade do tratamento com bráquetes autoligados
comparados com bráquetes convencionais houve uma pesquisa eletrônica com 4
bancos de dados foi realizada de 1966 a 2009, com pesquisas suplementares das
referências dos artigos encontrados. Eles concluíram que, apesar das afirmações
sobre as vantagens dos bráquetes autoligados, evidências estão em falta. Menos
tempo de cadeira (de atendimento ao paciente) e proclinação vestibular ligeiramente
menos incisiva parecem ser as vantagens dos sistemas autoligado quando
comparado ao convencional. Nenhuma outra diferença em tratamento foi encontrada
entre os dois sistemas. Nenhum estudo da estabilidade em longo tempo de
tratamento foi identificado. Algumas falhas no clipe de bráquetes autoligados ativos,
em que compararam o Speed com o In-Ovation, avaliando bráquetes novos e
usados. O Speed denotou alteração, porém não significativa entre bráquetes novos
e usados. O In-Ovation apresentou significativa perda de resiliência e incapacidade
de manter-se com rigidez suficiente para manter o fio firme dentro da canaleta.
Algumas marcas apresentaram um índice de quebra da tampa acima do
esperado, abertura da tampa com muita facilidade pelos próprios pacientes,
deixando o arco inativo, dificuldade de colocação do elástico em cadeia ou molas,
dificuldade no manuseio e na colagem por falta de prática do profissional e
dificuldade de colocação de um arco de espessura maior dentro do slot sem causar
distorções. Mais uma desvantagem do autoligado em que se deve ter cautela são os
pacientes com problemas periodontais com facilidade de acúmulo de placa e tártaro,
principalmente nos incisivos inferiores, onde alguns bráquetes tem a abertura do
dispositivo de travamento impedida pelo acúmulo de tártaro. HARRADINE & BIRNIE
55
(1996); HORTUA, OCAMPO & PÉREZ (2007)
MORINA et al. (2008); CASTRO
(2009), PACHECO et al. (2011), MEZOMO et al. (2012); BUZZONI et al. (2012);
RODRIGUES, FIGUEIREDO & PACHECO JR (2012); PAULA & PAULA (2013);
FLEMING & O´BRIEN (2013); MALTAGLIATI (2013); BERTL, ONODERA & CELAR
(2013).
Estudo comparativo sobre a diferença de tempo entre bráquetes autoligados e
bráquetes convencionais.
Estudo
Maijer & Smith
(1990)
Bráquetes
Bráquetes
Autoligados
Convencionais
SPEED
Elastoméricos
Shivapuja &
Activa, Edgelok
Berger (1994)
(Ormco), Speed
Voudoris (1997)
Harradine (2001)
Berger & Bylof
(2001)
Turnbull and Birnie
(2007)
Interactwin
Elastoméricos
Amarrilhos
metálicos
Tempo
7 min
1 min
12 min
Elastoméricos
2,5 min
Damon SL
Elastoméricos
25 s
SPEED
Elastoméricos
2-3 min
Damon 2
Elastoméricos
1,5 min
(Ormco)
Fonte: Fleming & O´Brien, Self-liganting brackets not increase treatment efficiency, 2013.
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4.3.1 Mitos e Verdades sobre os Autoligados
Alguns autores discorreram que os benefícios advindos da utilização de
sistemas autoligantes são propagados por seus fabricantes. No entanto, há poucas
evidências científicas que reforçam essas promessas benéficas. A performance
clínica é muito bem divulgada e propagandeada, em que simples relatos de casos
clínicos levam o inadvertido profissional a autoconclusões perigosas e infundadas,
sem que se leve em consideração sequer a diferença entre os mecanismos de
ligação. A divulgação massiva de que os acessórios autoligantes em geral primam
pela diminuição do atrito entre a canaleta e o arco ortodôntico, não passa de um
equívoco sem precedentes. Em muitas situações clínicas o ortodontista não deseja a
diminuição da resistência friccional, mas sim que esta propriedade seja expressa em
valores significantes como, por exemplo, durante a aplicação dos torques com fios
de geometria retangular. Assim, alguns trabalhos pouco criteriosos chegam a
divulgar que não há evidências científicas de que os acessórios autoligantes são
mais eficientes e eficazes que os convencionais, somente durante a fase de
alinhamento e nivelamento. MALTAGLIATI (2009), NOBREGA (2012), CHUGH et al.
(2012), SATHLER et al. (2013).
4..3.2 Disjunção Maxilar x Bráquetes Autoligados
Alguns fabricantes chegam a divulgar que os acessórios autoligantes,
promovem expansão ortopédica (disjunção) maxilar, devendo ser utilizados como
alternativa aos parafusos disjuntores e ainda apregoam de maneira infundada que
os bráquetes autoligados seriam capazes de realizar o mesmo processo, tendo
como grande vantagem a ausência de possibilidade de reabsorção das corticais
envolvidas eventualmente e provocadas pela ativação do parafuso disjuntor. Porém,
imagens radiográficas e tomografia com reconstrução volumétrica confirmam que as
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corticais ósseas dos processos alveolares de ambas as arcadas permanecem
íntegras após o tratamento que envolveu a disjunção rápida da maxila. Há muitas
décadas o processo de disjunção rápida da maxila tem se mostrado eficiente e
eficaz, apresentando resultados excelentes, quando se observa as dificuldades
inerentes ao próprio caso, especialmente o grau de calcificação da sutura palatina
mediana. Nenhum conjunto de bráquetes e fios seria capaz de produzir força
necessária para o ato de separação ortopédica dos processos ósseos envolvidos
quando há deficiência transversal da maxila. Se assim o fizessem, transmitiriam um
biológico e intolerável esforço mecânico nas raízes dentais, o que acarretaria em
complicadas alterações irreversíveis de reabsorção radicular. Quando muito o que
conseguem fazer é mera expansão dos arcos dentais, o que pode ser traduzido em
simples maquiagem quando se tem pela frente a atresia maxilar de origem
esquelética. NOBREGA (2012), CHUGH et al.(2012), SATHLER et al. (2013).
4.3.3 Exodontias x Bráquetes Autoligados
O uso de bráquetes autoligados não elimina ou diminui a necessidade de
exodontias com finalidade ortodôntica. Ainda que as benesses tecnológicas atuais
permitam a fabricação de bráquetes e ligas de última geração, permanecem as
dificuldades impostas por situações onde há falta de espaço para o alinhamento das
coroas dentais, para o correto posicionamento das raízes, para que se tenha
garantida a função das ATM’s ou ainda para que se estabeleça o equilíbrio facial.
NOBREGA (2012), CHUGH et al. (2012), SATHLER et al. (2013).
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5 CONCLUSÃO
Concluiu-se no presente trabalho que é importante trabalhar com fios
termoativados com bráquetes autoligados, pois quem nivela os dentes é o fio e não
o bráquete. Qualquer bráquete que receba fios de memória de forma e aplique
forças de baixa intensidade proporcionará rapidez de nivelamento, simplesmente
porque ele é apenas o veículo através do qual a força é transmitida ao dente.
Ainda são poucos os trabalhos disponíveis na literatura ortodôntica que
comprove a eficácia do tratamento diferencial com bráquetes autoligados. Isso
porque muitos ortodontistas ainda se limitam utilizar protocolos convencionais de
tratamento, visualizando o bráquete autoligado apenas como uma ferramenta de
baixo atrito.
São necessários ainda estudos sobre a estabilidade em longo prazo com
bráquetes autoligados e para avaliar o efeito da expansão promovida por este tipo
de tratamento.
Os bráquetes autoligados não demonstraram total superioridade mecânica em
relação aos sistemas convencionais de forma a justificar seu maior custo.
As vantagens reais do autoligado seriam: assegurar inserção completa do
arco no slot, menor atrito nos fios redondos tornando o alinhamento inicial mais
rápido, menor tempo de cadeira, maior rapidez na mudança de arco, menor acúmulo
de placa, maior conforto ao paciente devido a eliminação dos amarrilhos metálicos
que muitas vezes ferem o paciente e o operador e diminuem o risco de
contaminação cruzada.
Como desvantagens, alguns estudos demonstraram algumas falhas técnicas
no bráquete autoligado como, por exemplo, manter o fio dentro da canaleta devido à
quebra da tampa, abertura da tampa com muita facilidade pelos próprios pacientes
deixando o arco inativo, acúmulo de placa em pacientes periodontais impedindo
abertura da tampa. Um estudo demonstrou um grau de descolagem maior e o Smart
Clip demonstrou mais dor durante a inserção e remoção do fio.
Quanto à indicação, os autoligados devem ser utilizados como uma
ferramenta de baixo atrito nos fios redondos, em que se minimiza o tempo inicial de
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alinhamento e nivelamento, e principalmente na mecânica ortodôntica de deslize
pela redução da fricção que facilita a movimentação dentária.
Apesar de uma euforia inicial a respeito dos autoligáveis, uma Ortodontia
baseada em evidências deve prevalecer, para assim evitarmos problemas futuros de
recidivas.
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