SP
O
Jo
ve
m
Urgências em Oftalmologia
Trauma
Helena Pereira – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
1ª Reunião Anual de Internos de Oftalmologia, Figueira da Foz, 14/7/2012
SP
Traumatismos - Epidemiologia
Epidemiologia
O
Etiologia
Jo
ve
m





Causa importante de cegueira (4 a 11%)
Perda da visão unilateral (10x mais frequente)
Crianças e adultos jovens:  risco
♂: ♀ = 3:1
Incidência  nos últimos anos:

Uso de cinto de segurança; protecção ocular no trabalho…
SP
Traumatismos - Etiologia
O
Epidemiologia
Etiologia
Jo
Físicos
Químicos
Mecânicos
ve
m



Agentes físicos
Agentes químicos
Agentes mecânicos
SP
Traumatismos - Etiologia
O
Epidemiologia
Etiologia
Jo
Físicos
ve
Químicos
Mecânicos
m

Agentes físicos

Radiações (ex: Soldar/ “Férias Neve”): 6-8 h após a exposição
Bom Prognóstico
Cicloplégico + Antibiótico profilático + Lágrima + Oclusão bilateral


Agentes químicos
Agentes mecânicos
SP
Traumatismos - Etiologia
O
Epidemiologia
Etiologia
Jo
Físicos
Químicos
ve
Mecânicos
m


Agentes físicos
Agentes químicos


Urgência:
lavagem iniciada antes de chegar ao SU
Exame
Oftalmológico
Tratamento
do
Composição
Necrose
doagente?
epitélio (conjuntiva e córnea)
Anestésico
tópico

Oclusão
Lavagemvascular
soro atélímbica
normalização do pH (15-30’)

Base
:
+
Grave
(penetração
mais rápida e profunda; destruição celular)
Opacificação

Remoção
de corneana
corpos estranhos e epitélio necrótico
Amónia(NH3);
Cal[Ca(OH)2];
Sodaciliar
cáustica(NaOH)

Lesão
da íris, cristalino
e epitélio

Ácido
coagulação
proteínas
superfície
Cicloplégico
+ :ATB
profilático
+ Corticóide
+  Pio + Lágrima + Oclusão
Súlfurico / Sulfuroso / Clorídrico / Acético
Membrana Amniótica - promove epitelização; fonte de stem cels

Perda de stem cells

Hipotonia e phthisis bulbi
Transplante de Limbo / Queratoplastia

Agentes mecânicos
SP
Epidemiologia
O
Etiologia
Traumatismos Mecânicos
Jo
Físicos
Químicos
ve
Mecânicos
m
SP
Epidemiologia
O
Etiologia
Jo
Físicos
Químicos
ve
Mecânicos
Traumatismos Mecânicos - Avaliação

Hx Clínica
m



Avaliação
Localização

Exame Oftalmológico








Tipo traumatismo; CEIO? Composição?
Antecedentes Oft. (Cirurgia, Outras patologias, AV prévia …)
Patologia Sistémica (Alergias, Vacinas …)
Acuidade Visual
Reflexos pupilares
Exame externo (palpebras, eversão palpebral, fluresceína)
Motilidade ocular
Biomicroscopia
Pio
Oftalmoscopia
Imagiologia




Rx órbitas (corpos estranhos metálicos; fracturas)
Ecografia ( transparência meios; estudo Seg. Post)
TC órbitas
RMN
SP
Epidemiologia
O
Etiologia
Jo
Físicos
Químicos
ve
Mecânicos
m
Avaliação
Localização
Traumatismos Mecânicos - Avaliação

Imagiologia

TC órbitas (exame de eleição no trauma ocular)
•
CEIO(> 1 mm de diâmetro)

Limitação: efeito de dispersão dos metais
•
Avaliação da órbita (#, encarceramento muscular, hemorragia)
SP
Epidemiologia
O
Etiologia
Jo
Físicos
Químicos
ve
Mecânicos
m
Avaliação
Localização
Traumatismos Mecânicos - Avaliação

Imagiologia

RMN
•
Melhor para CEIO: madeira / plástico / vidro
o
Natureza do CEIO ??  NUNCA pedir RMN
•
> resolução do que a TC para:
o
Tecidos moles
o
Rupturas esclerais ocultas
SP
Traumatismos Mecânicos - Localização
Epidemiologia
O
Etiologia
Jo
Físicos
Químicos
Mecânicos
ve
Globo Ocular

Órbita

Músculos Extra oculares

Pálpebras e Vias Lacrimais
m

Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Pálpebras e VL
SP
Epidemiologia
O
Etiologia
Traumatismos Globo Ocular - Classificação
Jo
Físicos
Químicos
Mecânicos
ve
m
The Birmingham Eye Trauma Terminology
Avaliação
Localização
A) Fechado
Laceração lamelar

Contusão
B) Aberto
Globo Ocular
Classificação
Órbita e MEO
Pálpebras e VL
Ferida não atinge toda a espessura da parede ocular
Objecto afiado
 de laceração
Objecto rombo projectado no globo ocular  transmissão de
energia  deformação do globo ocular


Ruptura

Laceração
Ferida de toda a espessura da parede ocular
Objecto rombo   Pio  gera força de dentro para fora
Ferida de toda a espessura da parede ocular
Objecto afiado  gera força de fora para dentro

Traumatismo penetrante
1 laceração: 1 porta de entrada

Traumatismo perfurante
2 lacerações (1 objecto):
1 porta de entrada + 1 de saída

Corpo estranho intraocular
1 laceração (1 objecto): CEIO
SP
Globo Ocular - Córnea
Epidemiologia
O
Etiologia
Jo
Físicos
Químicos
Mecânicos
ve
m
Avaliação



Corpos estranhos (eversão palpebral, sempre)
Úlcera
Laceração (teste de Seidel com e sem digitopressão)
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Pálpebras e VL
ATB; CCT;  Formação humor aquoso (colírios)
Feridas pequenas/biseladas  LC
estranho
Feridas grandes / CARemover
baixa corpo
Tratamento
Cirúrgico (Nylon 10/0)
Antibiótico
profilático
+/- Cicloplégico + Lágrima + Oclusão
Perda
substância
 Queratoplastia
SP
Globo Ocular – Conjuntiva e Esclera
Epidemiologia
O
Etiologia
Jo
Físicos
Químicos
Mecânicos
ve
m
Avaliação



Hemorragia subconjuntival
Laceração conjuntiva  Peritomia exploradora (despistar lesão escleral)
Hérnia Íris / Corpo ciliar
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Pálpebras e VL
Tratamento Cirúrgico (Vitrectomia local + Sutura - Vicryl / Nylon 7-8/0)
SP
Globo Ocular – Câmara Anterior
Epidemiologia
O
Etiologia
Jo
Físicos
Químicos
Mecânicos
ve
m


Conteúdo (corpos estranhos, sangue, cél. Inflamatórias)
Gonioscopia (se possível)
Avaliação
Localização
Tratamento Médico
Hifema
•
 Pio (tópico/sistémico)
•
Corticóide (tópico/sistémico)

50%: < 1/3 CA
•
Ciclopentolato ( sinéquias)

10%: Toda CA  Internar
•
Atropina ( recidiva H’s)

Globo Ocular
Órbita e MEO
Pálpebras e VL
 Pio:
Tratamento Cirúrgico
> 50mmHg – 5 dias / > 35mmHg – 7 dias  Atrofia óptica
> 25mmHg – 6 dias  Hematocórnea

Fechar porta de entrada

Fazer nova incisão + visco

Extracção CEIO (fórceps / EIE)

Remover visco, fechar incisão
Tratamento Cirúrgico
•
Ideal/ depois do 4º dia
•
Aspiração / Lavagem CA
•
Não remover todo coágulo!
SP
Globo Ocular – Íris e Corpo Ciliar
Epidemiologia
O
Etiologia
Jo
Físicos
Químicos
Mecânicos
ve
m
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Pálpebras e VL




Mídriase traumática
Perfurações
Iridodiálise
Ciclodiálise, Recessão do ângulo…medir Pio
SP
Globo Ocular - Cristalino
Epidemiologia
O
Etiologia
Jo
Físicos
Químicos
Mecânicos
ve
m



Avaliação
Integridade da cápsula; Catarata
Estabilidade, posição (subluxação, luxação)
Corpo estranho
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Pálpebras e VL

Cx catarata + Lio



Extracção Cristalino
VA / VPPP
Lio CA
Tratamento Cirúrgico
Se 
ruptura
Siderose
capsular
(ferro)
> 2mm ou
CEIO
 tóxico:
Calcose (cobre)...

Extracção cristalino/CEIO

Lio (se  lesão SP)
SP
Globo Ocular - Vítreo
Epidemiologia
O
Etiologia
Jo
Físicos
Químicos
Mecânicos
ve
m
Avaliação



“Pó de tabaco” (células pigmentadas no vitreo ant. – Sinal de Shafer
Hemovítreo (2º a DPV)
CEIO
Localização
Tratamento
Globo Ocular
Órbita e MEO
Pálpebras e VL
X
Tratamento conservador
CEIO magnetizável
no vítreo: EIE, vpp
VPPP + extracção CEIO:
  Repouso
elevação
cabeceira 450
> 3mm+ou
não visualizável
  Oclusão
OU
Não magnetizável
(Al, Zn, madeira...)
  Reforço
hídrico
Encravado/encapsulado
na retina

Stop antiagregantes / anticoagulantes

Profilaxia Endoftalmite

Ciproflox/ Vanco + Ceftazidima (sistemico)
Tratamento Cirúrgico

Sinais de Endoftalmite
  VPPP
Biópsia vítrea (culturas)

VPPP + extracção CEIO

Intra-vítreas (Vanco + Ceftaz + Dexamet.)

ATB sistémicos


SP
Globo Ocular – Retina e NO
Epidemiologia
O
Etiologia
Jo
Físicos
Químicos
Mecânicos
ve
m
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Pálpebras e VL






Commotio retinae
Hemorragias
Rasgaduras/Diálise/DR
Ruptura Bruch
Avulsão NO
Neuropatia Óptica Traumática
SP
Globo Ocular – Retina e NO
Epidemiologia
O
Etiologia
Jo
Físicos
Químicos
Mecânicos
ve
Commotio retinae




Desorganização da retina
Transmissão de ondas de choque
Ligeiro: bom Px (resolve 6 semanas)
Grave e central:

Mau Px

AV pode ser < 20/200

Buraco macular

TX??

Corticóide (bólus sist/ intravítreo)

Melhoria estrutural ( funcional)
m

Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Pálpebras e VL
SP
Globo Ocular – Retina e NO
Epidemiologia
O
Etiologia
Jo
Físicos
Químicos
Mecânicos
ve
Rasgaduras/Diálise/DR

Após traumatismo, ++ freq:

Diálise (sup-nasal e inf-temporal)

Rasgaduras equatoriais

DR: em 10%.

Jovens: até 80% aos 2 anos !
m

Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Pálpebras e VL
Tratamento


Barragem rasgaduras
Cirurgia de DR
SP
Globo Ocular – Retina e NO
Epidemiologia
O
Etiologia
Jo
Físicos
Químicos
Mecânicos
ve
Ruptura Bruch

Complexo EPR-Bruch-Coriocapilar

Trauma Directo:

Ruptura no local do impacto.

+ anteriores, paralelas à ora serrata
Trauma Indirecto:

Transmissão ao pólo posterior

Concêntricas ao DO
m

Avaliação
Localização

Globo Ocular
Órbita e MEO
Pálpebras e VL

Mau px se envolver fóvea
Tratamento

Tx complicações (CNV...)
SP
Globo Ocular – Retina e NO
Epidemiologia
O
Etiologia
Jo
Físicos
Químicos
Mecânicos
ve
Avulsão do NO




Raro
Traumatismo grave
Rotação do globo
Separação do NO da esclera ao nível da
lâmina crivosa

Px : avulsão parcial / completa
m

Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Pálpebras e VL
SP
Globo Ocular – Retina e NO
Epidemiologia
O
Etiologia
Jo
Físicos
Químicos
Mecânicos
ve
Neuropatia Óptica Traumática




Incidência:
5%, após T. cranio-facial
Tratamento
♂: 60-95%
Causas:
Corticóide
e.v....

Trauma
directo
 Sim (pela
inflamação/edema
acompanhantes)
Compressão:
óssea intracanalicular
 Mas...H. retrobulbar

Estiramento do NO (desaceleração)
IONTS: sem eficácia comprovada
CRASH:
Corticóide
e.v agrava
Px se
Isquémia
e edema
localizados
do NO

Lesão craneana concomitante

NOT com > 8h
Sinais:
m

Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Pálpebras e VL





 AV
DPAR
FO: inicial/ normal  Atrofia Óptica
SP
Órbita
Epidemiologia
O
Etiologia
Jo
Físicos
Químicos
Mecânicos
ve
m
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Fracturas
H. Retrobulbar
Pálpebras e VL


Fracturas
Hemorragia Retrobulbar
SP
Fracturas da Órbita - Classificação
Epidemiologia
O
Etiologia
Jo
Físicos
Químicos
Mecânicos
ve
m

Fracturas Internas: paredes orbitárias

Fracturas Externas : rebordo orbitário + ossos adjacentes

Fracturas Complexas: paredes + rebordo órbita

Fracturas com atingimento do maciço facial: maxila
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Fracturas
Internas
Externas
Complexas
Maxila
H. Retrobulbar
Pálpebras e VL

Le Fort I: maxila

Le Fort II: maxila
ossos nariz
parede medial órbita

Le Fort III: maxila
ossos nariz
zigomático
etmóide
ossos pequenos base crânio
SP
Fracturas da Órbita
Epidemiologia
O
Etiologia
Jo
Físicos
Químicos
Mecânicos
ve
m
Avaliação
Localização

Fracturas Internas: paredes orbitárias

Blow-out:

 súbito da pressão na órbita (objecto  5 cm : bola de ténis)

++ : paredes inferior e medial

Globo Ocular
Órbita e MEO
Fracturas
Internas
Externas
Complexas
Maxila
H. Retrobulbar
Pálpebras e VL
Sinais:

Equimose + Edema

Anestesia (n. infra-orbitário)

Oftalmoplegia: no olhar para cima / baixo / horizontal

Diplopia: encarceramento do RInf / H. órbita / lesão muscular

Enoftalmia: se severo.
SP
Fracturas da Órbita
Epidemiologia
O
Etiologia
Jo
Físicos
Químicos
Mecânicos
ve
m
Avaliação
Localização

Fracturas Internas: paredes orbitárias

Blow-out:

 súbito da pressão na órbita (objecto  5 cm : bola de ténis)

++ : paredes inferior e medial

Globo Ocular
Órbita e MEO
Fracturas
Internas
Externas
Complexas
Maxila
H. Retrobulbar
Pálpebras e VL
Sinais:

Epistáxis

Enfisema subcutâneo pré-orbitário ao assoar

Proptose
SP
Fracturas da Órbita
Epidemiologia
O
Etiologia
Jo
Físicos
Químicos
Mecânicos
ve
m
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Fracturas
Internas
Externas
Complexas
Maxila
H. Retrobulbar
Pálpebras e VL

Fracturas Internas: paredes orbitárias

Trapdoor:

# incompleta, “em alçapão”

Encarceramento muscular

++: crianças
SP
Fracturas da Órbita
Epidemiologia
O
Etiologia
Jo
Físicos
Químicos
Mecânicos
ve
m
Avaliação
Localização

Fracturas Internas: paredes orbitárias

Tecto da Órbita:

Traumatismo da região frontal

Risco de vida

Globo Ocular
Órbita e MEO
Fracturas
Internas
Externas
Complexas
Maxila
H. Retrobulbar
Pálpebras e VL
Sinais:

Equimose peri-ocular bilateral

Hipoglobo

Proptose (pulsátil: transmissão LCR)
SP
Fracturas da Órbita - Tratamento
Epidemiologia
O
Etiologia
Jo
Físicos
Químicos
Mecânicos
ve
m
Avaliação
Localização

Médico




Globo Ocular
Órbita e MEO
Fracturas
H. Retrobulbar
Pálpebras e VL
Descongestionantes nasais - (ex: cloridrato de oximetazolina)
ATB profiláctico  Sinusite (Eritromicina / Amoxi.+Ac Clavulânico)

 evidência, mas aceite.
Gelo local
Não conter espirros
SP
Fracturas da Órbita - Tratamento
Epidemiologia
O
Etiologia
Jo
Físicos
Químicos
Mecânicos
ve
m

Avaliação
Observação

Localização

Reconstrução Cirúrgica imediata (24-72h)

Globo Ocular
Órbita e MEO
Fracturas
H. Retrobulbar
Pálpebras e VL

Diplopia /Alt MOC / Enoftalmos / Hipoglobo  Mínimos
Encarceramento muscular  Reflexo Oculocardíaco irreversível

Bradicardia, nauseas, vómito, síncope
X
Reconstrução Cirúrgica após 2 semanas



Diplopia sintomática
Enoftalmos / Hipoglobo
Hipostesia infraorbitária progressiva
Fracturas Trapdoor em crianças
em 5 dias
Material reconstrução: autólogo (osso, cartilagem), alogénico (dura máter liofilizada) ou aloplástico (rede titânio…)
Clinical Recommendations for Repair of Isolated Orbital Floor Fractures, An Evidence-based Analysis, Michael A Burnstine, MD,
Ophthalmology 2002; 109: 1207-1210.
SP
Hemorragia Retrobulbar
Epidemiologia
O
Etiologia
Jo
Físicos
Químicos
Mecânicos
ve
m
Avaliação
Localização



Lesão e hemorragia das arterias posteriores órbita
Doentes com # Órbita: Incidência 0.45 - 0.6% (Zachariadas et al; Ansari et al).
Até 24h após traumatismo
Pressão Orbitária
15
Globo Ocular
Órbita e MEO
mmHg:
15-60
mmHg:
 perfusão vasos piais
 Pio
60-70
mmHg:
OACR
70-120
mmHg:
Ruptura do Septo Orb.
Fracturas
H. Retrobulbar
Pálpebras e VL
proptose
SP
Hemorragia Retrobulbar
Epidemiologia
O
Etiologia
Jo
Físicos
Químicos
Mecânicos
ve

Sinais e Sintomas:
m
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO








 AV
HSC difusa, Quemose
Distopia
Proptose
Limitação MOC
 Pio
Equimose palpebras
DPAR
Fracturas
H. Retrobulbar
Pálpebras e VL
Tratamento Cirúrgico URGENTE (não esperar por imagiologia)
SP
Hemorragia Retrobulbar
Epidemiologia
O
Etiologia
Jo
Físicos
Químicos
Mecânicos
ve
m
Cantotomia + Cantólise + Septólise
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Fracturas
H. Retrobulbar
Pálpebras e VL

Tratamento médico co-adjuvante:

Manitol

Acetazolamida



Colírios  Pio
Corticóide
ATB
SP
Pálpebras e Vias Lacrimais
Epidemiologia
O
Etiologia
Jo
Físicos
Químicos
Mecânicos
ve

Anatomia
m
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Pálpebras e VL
Lacerações
Canalículos superior e inferior


Lamela anterior: pele + orbicular
Lamela posterior: tarso + conjuntiva
Canalículo lacrimal comum ( em até 10%)
SP
Epidemiologia
O
Etiologia
Jo
Físicos
Químicos
Mecânicos
Pálpebras e Vias Lacrimais - Lacerações
ve

Superficiais
m
Sutura cutânea (Seda / Prolene / Vicryl)
Atenção sinais ruptura septo orbitário
Avaliação
Localização

Com atingimento do bordo livre
Encerramento do tarso (Vicryl)
Alinhar margem (Seda / Prolene /Vicryl)
Globo Ocular
Órbita e MEO
Pálpebras e VL
Lacerações

Com lesão canalicular
Reconstrução do canalículo
•
Entubação tubo silicone
SP
Epidemiologia
O
Etiologia
Jo
Físicos
Químicos
Mecânicos
Pálpebras e Vias Lacrimais - Lacerações
ve

Com atingimento do bordo livre
m
Avaliação
Localização
 Suturas tarso-tarso: alinham margens da ferida
 Suturas do bordo livre ao nível de:
•Linha dos cílios
•Linha cinzenta Suturas tarso-tarso: encerradas e cortadas
•Junção mucocutânea
 Suturas do bordo livre: encerradas + pontas longas
 Suturas cutâneas fixam pontas sutura bordo
Globo Ocular
Órbita e MEO
Pálpebras e VL
Lacerações
SP
Epidemiologia
O
Etiologia
Jo
Físicos
Químicos
Mecânicos
Pálpebras e Vias Lacrimais - Lacerações
ve

Com lesão canalicular
m
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Pálpebras e VL
Lacerações






Sonda tipo pig-tail
Entubação dos canaliculos com tubo de silicone
Sutura tarso (Vicryl)
Sutura canalículo (Vicryl)
Aproximação das margens
Sutura cutânea

Tubos mantidos durante 3 meses

Evitar estenose
SP
O
Jo
ve
m
Obrigada
[email protected]