Artigo Original
Tratamento artroscópico das lesões osteocondrais do tálus
Arthoscopic treatment of osteocondral lesion of the talus
Mário Sérgio Paulillo de Cillo1, Cíntia Kelly Bittar2, Marco Antonio de Toledo3
Resumo
Objetivo: O objetivo deste trabalho é analisar os resultados obtidos no tratamento artroscópico das lesões osteocondrais do tálus através da ressecção da lesão, limpeza da região
afetada e perfuração do local. Métodos: Entre Novembro de 1997 à Julho de 2005, 22
pacientes foram tratados com lesão osteocondral do tálus através da ressecção da lesão,
limpeza da região afetada e perfuração do local com fios de kirschner. As lesões foram
classificadas segundo a classificação tomográfica de Berndt e Harty nos quais 12 foram
classificadas como tipo II e 10 como tipo III. Foi utilizada para avaliação dos pacientes no
pré e pós operatório a escala da American Orthopaedics foot and Ankle surgery (AOFAS)
para tornozelo. Resultados: Obtivemos pela escala AOFAS, 71,7 pontos de média pré
– operatória e 91,8 no pós – operatório com aumento de 20,1 pontos.Como complicações houve um caso de parestesia do nervo safeno com regressão espontânea. Conclusão:
Concluímos que o tratamento artroscópico das lesões osteocondrais do Tálus através da
ressecção da lesão , limpeza da região afetada e perfuração do local é um método eficaz para
tratamento deste tipo de lesão.
Descritores: Tornozelo; Artroscopia; Lesão osteocondral; Tálus
Abstract
Objectives : The objective of this paper is to analyze the results of arthroscopic treatment in the talus ostecondral lesion. The technique is: resection of the lesion , cleaning
the damage area and perforation. Methods : Between November 1997 and July 2005, 22
patients with osteocondral lesion were treated by resection of the lesion, shaver the damage cartilage and perforation the place with k wire. The lesion were classified by Berndt and
Harty tomography classification. Twelve lesions were classified in type II and ten type III.
Results: The AOFAS score were 71,7 points in the preoperative and 91.8 in the postoperative . The increased was 20,1 points . We had one patient with a paresthesia of the safenous
nerve which resolve spontaneously. Conclusion : We concluded that the arthroscopic
treatment for Talus osteocondral lesion using the resection of the lesion, shaver the damage
area and perforation the place is a efficient method to treat this kind of lesion.
Keywords: Ankle; Arthroscopy; Osteocondral lesion; Talus
Correspondência:
Mário Sergio Paulillo de Cillo
Avenida Luiz Smânio, 408 – Jardim Chapadão
CEP 13070-580 – Campinas/SP
Fone: 19 3243-4521
E-mail: [email protected]
Data de Recebimento
14/03/08
Data de Aceite
27/09/08
Trabalho realizado no Departamento de cirurgia do pé do hospital municipal Doutor Mário Gatti, Campinas (SP) e Hospital Universitário
Celso Pierro (PUCCamp) – Campinas (SP), Brasil.
1
Chefe do Departamento de Ortopedia do Hospital Municipal Doutor Mário Gatti – Campinas (SP), Brasil; Assistente do Grupo
Cirurgia do Pé da Pontifícia Universidade Católica de Campinas – PUCCamp – Campinas(SP), Brasil.
2
Assistente do Grupo de Cirurgia do Pé da Pontifícia Universidade Católica de Campinas – PUCCamp – Campinas(SP), Brasil.
3
Assistente do Grupo de Cirurgia do Pé do Hospital Municipal Doutor Mário Gatti – Campinas (SP), Brasil.
Cillo MSP, Bittar CK, Toledo MA
INTRODUÇÃO
O tornozelo é a articulação sujeita a maior quantidade
de carga por unidade de área do corpo. Consequentemente, podem ocorrer sobrecargas e desgastes na articulação do
tálus, evoluindo com perda de movimento e artrose(1).
Konig em 1888 criou o termo osteocondrite dissecante
e sugeriu a necrose asséptica como sua causa(2). Kappis em
1922 usou pela primeira vez o termo osteocondrite dissecante para uma lesão no tálus(3).
Berndt e Harty sugeriram a denominação de fratura
transcondral. Eles também reproduziram em cadáveres essas fraturas, com aplicação de forças inversoras no pé(4). Fraturas da porção lateral do tálus ocorreram quando a força
era exercida no pé em dorsiflexão, enquanto que as fraturas
da porção medial foram produzidas quando a inversão era
exercida sobre o pé em equino.
O tálus tem uma capacidade reparatória limitada por ser
coberto por cartilagem articular na maioria de sua superfície(4).
Vários autores (4-7) já tentaram explicar como são formadas as lesões condrais. Primeiramente acreditou-se na teoria
vascular(4,6), porém, hoje a teoria do trauma é mais aceita.
As fraturas do tálus são responsáveis por aproximadamente
1% de todas as fraturas do corpo humano, sendo que uma
grande maioria são osteocondrais(7-8).
Tabela 1 - Pacientes portadores de lesão osteocondral do tálus,
segundo número de ordem , idade, sexo, lado acometido, localização
da lesão, classificação segundo Berndt e Harty, tratamento efetuado
e acompanhamento em anos + meses
Caso
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Idade Sexo
37
F
22
M
36
F
28
M
47
F
33
F
36
F
32
M
40
M
24
M
54
F
38
M
46
F
28
M
36
M
36
F
47
F
35
M
40
M
26
M
44
F
33
M
Lado Localização Classificação Tratamento Acompan
E
Me
II
artrosc.
1+3
D
L
III
artrosc.
1+1
E
Me
II
artrosc.
7+8
D
L
II
artrosc.
2+3
D
L
II
artrosc.
1+4
E
Me
III
artrosc.
1+7
D
L
II
artrosc.
1+0
D
Me
III
artrosc.
1+2
E
L
III
artrosc.
1+0
D
Me
II
artrosc.
1+4
D
L
III
artrosc.
1+3
D
Me
III
artrosc.
1+6
E
Me
III
artrosc.
1+3
D
L
II
artrosc.
1+9
D
L
II
artrosc.
1+2
D
L
III
artrosc.
1+4
E
Me
II
artrosc.
1+1
D
L
II
artrosc.
1+5
D
Me
III
artrosc.
1+7
E
L
III
artrosc.
1+10
D
Me
III
artrosc.
1+4
E
Me
III
artrosc.
1+4
F=feminino; M=masculino; D=direito; E=esquerdo; Me=medial; L=lateral;
Artrosc.=artroscopia; Acompan=acompanhamento.
Existia discordância no tratamento das lesões osteocondrais do tálus pelo método cirúrgico ou conservador, em que
o tratamento cirúrgico era realizado pela artrotomia do tornozelo e usado principalmente em lesões mais graves(9).
Com o desenvolvimento da técnica artroscópica, permitiu-se um acesso exato do local da lesão, além de uma
menor agressão tecidual, permitindo uma recuperação mais
rápida e funcional, com menos complicações inerentes a artrotomia, tais como: infecção, lesão neuro-vascular, artrose e
inadequada visualização posterior. O objetivo deste trabalho
foi mostrar os resultados no tratamento das lesões osteocondrais do tálus, por meio da técnica artroscópica com ressecção da área lesada, limpeza e perfuração e acompanhamento
mínimo de um ano.
MÉTODOS
No período de Novembro de 1997 a Julho de 2005 foram tratados no departamento de cirurgia do pé do hospital municipal Doutor Mário Gatti, Campinas/SP e Hospital
Universitário Celso Pierrô (PUCCamp), 22 pacientes com
lesão osteocondral do tálus.
Todos os pacientes apresentaram história de trauma antigo, havendo um nítido predomínio pelo entorse de tornozelo (86,3% dos casos) como causa primária. Não teve nenhum paciente diagnosticado na fase aguda (primeiras três
semanas do trauma) da lesão osteocondral do tálus.
Os pacientes referiam como quadro clínico: dor moderada e edema, principalmente aos esforços.
Para diagnóstico das lesões do tálus, todos os pacientes foram submetidos a radiografias simples em incidência antero-posterior, lateral e oblíqua interna e tomografia
computadorizada.
Do total de pacientes, 12 eram homens e dez mulheres, com média de idade de 36 anos (variando entre 22 e 54
anos). Catorze lesões eram do lado direito e oito do lado
esquerdo. Com relação à localização das lesões, 50% eram
laterais e 50% mediais (Tabela 1).
Todas as lesões osteocondrais do tálus foram classificadas segundo a classificação tomográfica de Berndt e
Harty(4). Doze lesões foram classificadas como tipo II e dez
como tipo III (Tabela 1). Não foram observadas lesões do
tipo I e IV.
Todos os pacientes foram tratados cirurgicamente por
via artroscópica, com ressecção dos fragmentos, limpeza da
cavidade e perfuração do local com fio de Kirschner, de espessura de 1,5 mm. As perfurações foram feitas utilizando
os portais ântero-lateral e ântero-medial. Todas as lesões osteocondrais apresentavam menos que 1,5 cm de diâmetro.
Rev ABTPé. 2008; 2(2): 2-6.
3
Tratamento artroscópico das lesões osteocondrais do tálus
O acompanhamento pós-operatório de todos os pacientes foi de, no mínimo, um ano (Tabela 1).
Foi utilizada para avaliação dos pacientes pré e pós-operatório, a escala da American Ortopaedics Foot and Ankle Surgery
(AOFAS) para tornozelo(10-11).
Todos foram avaliados pré-operatoriamente, uma semana antes da cirurgia e pós-operatoriamente, após um ano da
cirurgia.
Também foi realizada a análise subjetiva pós-operatória
de satisfação do paciente, dividida em: muito satisfeito, satisfeito, regular e insatisfeito. Essa análise foi realizada após
um ano do procedimento cirúrgico.
Com relação à análise subjetiva, obteve-se um paciente
muito satisfeito (4,6%), 19 satisfeitos (86,3%) e dois com
satisfação regular (9,1%). Não se obteve pacientes insatisfeitos (Tabela 2).
Somente em um caso não obtivemos melhora da pontuação após o procedimento cirúrgico.
Como complicações, obteve-se um caso de parestesia
no trajeto do nervo safeno, que foi resolvido somente com
conduta expectante.
Técnica cirúrgica
e acompanhamento pós-operatório
As artroscopias foram realizadas sob bloqueio epidural,
paciente na posição supina, com garroteamento na raiz da
coxa. Utilizou-se distração manual para ampliar a superfície
articular e facilitar o manuseio do artroscópio 2,7 mm de
diâmetro, com lente de angulação 30 graus.
O portal utilizado em todos os casos para a realização da
artroscopia foi o ântero-lateral e o ântero-medial.
Após a introdução do aparelho, explorou-se a cavidade articular e realizou-se uma sinovectomia ampla. Com um
gancho, localizou-se a lesão osteocondral do tálus (Figura 1),
ressecou-se os fragmentos (Figura 2 ) e realizou-se a limpeza da cavidade, fazendo exérese de toda a cartilagem fragmentada (Figura 3). Para a perfuração do local da lesão,
utilizou-se fio de Kirschnner com espessura de 1,5 mm
(Figura 4). A figura 5 mostra o fragmento osteocondral
ressecado.
Após o término do procedimento, foi realizada lavagem exaustiva da cavidade articular e suturados os portais
de entrada e realizado um curativo compressivo. No pósoperatório foi liberada carga total no primeiro dia, retirado
curativo compressivo, e a sutura com três dias, e o paciente
encaminhado à fisioterapia especializada. O paciente era
orientado a não realizar esforço físico nos primeiros 30
dias e retornar às atividades esportivas após 12 semanas
da cirurgia.
Figura 1 - Identificação da lesão osteocondral do tálus.
RESULTADOS
Para avaliação dos resultados, utilizou-se a escala AOFAS para tornozelo(10,11).
A média dos valores pré-operatórios pela escala AOFAS foi
de 71,7 pontos, enquanto a média pós-operatória foi de 91,8
pontos, com uma variação média de 20,1 pontos (Tabela 2).
4
Rev ABTPé. 2008; 2(2): 2-6.
Figura 2 - Ressecção da lesão osteocondral.
Cillo MSP, Bittar CK, Toledo MA
Tabela 2 - Pacientes portadores de lesão osteocondral do tálus,
segundo número de ordem; classificação de Berndt e Harty;
acompanhamento pós-operatório em anos + meses; pontuação
da escada AOFAS de avaliação pré e pós-operatória e a satisfação
do paciente.
Caso
1
Figura 3 - Exérese da cartilagem fragmentada.
Classificação Acompanhamento
II
1+3
AOFAS Pré
75
AOFAS Pós
90
Satisfação
S
MS
2
III
1+1
78
100
3
II
7+8
65
83
S
4
II
2+3
70
100
S
5
II
1+4
78
87
S
6
III
1+7
78
100
S
7
II
1+0
76
98
S
8
III
1+2
75
90
S
9
III
1+0
78
100
S
10
II
1+4
68
83
R
11
III
1+3
78
90
S
12
III
1+6
75
85
S
13
III
1+3
68
87
S
14
II
1+9
88
88
R
15
II
1+2
88
100
S
16
III
1+4
75
100
S
17
II
1+1
75
100
S
18
II
1+5
75
90
S
19
III
1+7
68
80
S
20
III
1+10
75
90
S
21
III
1+4
75
90
S
22
III
1+4
75
90
S
DISCUSSÃO
Figura 4 - Perfuração com fio de Kirschnner, de espessura de 1,5 mm.
Figura 5 - Fragmento osteocondral ressecado.
Pode-se notar a importância do trauma pregresso na etiologia das lesões osteocondrais do tálus, assim como outros
autores(1,5) que investigam rigorosamente casos de entorses
crônicas de tornozelos tratados conservadoramente com resultados insatisfatórios. Deve-se lembrar também que a osteocondrite dissecante é uma das causas de dor crônica atraumática, principalmente quando a queixa for bilateral(2,8).
Observamos predominância no sexo masculino, do lado
direito e com a idade média de 36 anos, assim como os registros da literatura(12).
Não encontramos lesão do tipo I, diferente de outros
autores(5). Atribuímos isso ao fato de serem lesões de diagnóstico difícil, com radiografias normais quase que na maioria dos casos, além do quadro clínico pouco exuberante. O
fator contribuinte nesses casos é que o tratamento conservador fornece resultados satisfatórios e o paciente não necessita de um tratamento mais específico.
Não tivemos nenhuma lesão tipo IV, demonstrando a baixa incidência desse tipo de lesão. Em alguns trabalhos(12-13) foi
obtida uma incidência de 5,5% destas lesões. Encontramos
também proporções iguais de lesões osteocondrais de localiRev ABTPé. 2008; 2(2): 2-6.
5
Tratamento artroscópico das lesões osteocondrais do tálus
zação lateral e medial, diferentemente de outros autores(4) que
encontraram mais lesões mediais que laterais.
Optou-se pelo tratamento cirúrgico por meio da ressecção da lesão, desbridamento e perfuração, nas lesões
menores que 1,5 cm de diâmetro, devido aos resultados satisfatórios encontrados na literatura(1,5,8,12). Aaron et al. obtiveram 88% de bons e excelentes resultados(8) e Sammarco
e Makwana obtiveram 100% de resultados satisfatórios(12)
com esse método de tratamento.
Com relação à escala AOFAS(10) de pontuação para o
tornozelo, Sammarco e Makwana encontraram 64,4 pontos de média pré-operatória, e 90,8 no pós-operatório, com
uma variação média de 26,4 pontos(12). Obtivemos com
esse procedimento 96,5% de resultados satisfatórios, com
melhora significativa da pontuação AOFAS (variação média
pré e pós-operatória de 20,1 pontos) resultados semelhantes à literatura(7).
Também achamos que este método de tratamento é o
método de escolha para lesões osteocondrais menores que
1,5 cm de diâmetro.
Tivemos como complicação um caso de parestesia do
nervo safeno pós-procedimento, resolvido com conduta
expectante.
No acompanhamento pós-operatório, todos os pacientes tiveram a carga total liberada no dia seguinte a cirurgia
e foram orientados a iniciar programa de reabilitação para
recuperação do arco de movimento e da força muscular
três dias após o procedimento cirúrgico. O retorno às atividades esportivas ocorreu após 12 semanas. Outros autores variam o tempo de liberação da carga, de quatro a oito
semanas(1), porém a maioria concorda com a reabilitação
precoce(1,5,8,11,12,14).
Tivemos apenas uma paciente em que a pontuação da
escala AOFAS não melhorou; foi um caso em que a mesma engravidou na semana do procedimento cirúrgico. Não
encontramos descrições na literatura que correlacione a mudança hormonal que ocorre durante a gravidez com o processo de cicatrização da lesão osteocondral.
CONCLUSÃO
Concluímos que o tratamento artroscópico das lesões
osteocondrais do tálus por meio da ressecção da lesão, desbridamento e perfuração do tálus constitui um método eficaz de tratamento quando o tamanho da lesão osteocondral
não ultrapassar 1,5 cm de diâmetro.
Referências
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Lippincott-Raven; 1996. p.103-84.
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2. Konnig F. [Veber freie Korper in den Gelenken]. Dtsch Z Chir. 1888;
27:90-109.German.
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Surg Am. 1980;62(1):97-102.
3. Kappis M. [Weiteri Beitrage zu traumatisch-mechanischen Enstehung
der
8. Schachter AK, Chen AL, Reddy PD, Tejwani NC. Osteochondral lesions
Knorrpelaublosungen
sogen
(osteochondritis
10. Parisien JS. Arthroscopic treatment of osteochondral lesions of the
talus. Am J Sports Med. 1986; 14(3): 211-7.
dissecans)]. Dtsch Z Chir. 1922;171:13. German.
11. Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA, Mayerson MS,
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of the talus. J Bone Joint Surg Am. 1959;41A:988-1020.
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osteocondrais do talo. Rev Bras Ortop. 1995;30(8):567-74.
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hallux and lesser toes. Foot Ankle Int. 1994;15(7):349-53.
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using local osteochondral graft. Foot Ankle Int. 2002;23(8):693-8.
13. Pardini A, Souza G. Clínica ortopédica: atualização em cirurgia do pé e
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14. Anderson IF, Crichton MB, Cooper RA, Brasier D. Osteochondral
7. Campbell CJ, Ranawat CS. Osteocondritis dissecans: the question of
etiology. J Trauma. 1966;6(2):201-21.
6
Rev ABTPé. 2008; 2(2): 2-6.
fractures of the dome of the talus. J Bone Joint Surg Am. 1989;71:
1143-52.
Artigo Original
Lesões por estresse do pé e tornozelo: diagnóstico por
ressonância magnética e tratamento conservador
Foot and ankle stress lesions: MRI diagnosis and conservative treatment
Edegmar Nunes Costa1, Alexandre Daher Albieri2, Jefferson Soares Martins3, Márcio Auad Paes Leme4
Resumo
Contusão óssea e fratura de estresse são lesões freqüentes, geralmente, não diagnosticadas
em casos de dor no pé e tornozelo de causas inespecíficas Objetivo: Foram analisados
retrospectivamente os casos de contusão óssea e fraturas de estresse do pé e tornozelo
atendidos entre 2002 e 2008. Métodos: Foram reavaliados os prontuários de 56 pacientes
(58 pés), que deram entrada com quadro de dor de caráter inespecífico ou localizada sem
alterações radiográficas e que permaneciam sintomáticos. Todos foram submetidos a investigação por ressonância magnética (RM). Resultados: Trinta pacientes (53%) foram
diagnosticados como contusão óssea e 26 (47%) como fratura de estresse. Os lados foram
acometidos em 35 pés à direita e 23 à esquerda. Os ossos lesados foram: calcâneo (cinco
casos), tálus (oito casos), cubóide (com um caso), fíbula distal (dois casos), terço distal da
tíbia (com sete casos), navicular (quatro casos), base do segundo metatarsal (com 21 casos),
terceiro metatarsal (dez casos), e um caso de quarto metatarsal. A média de idade foi de
48,5 anos (variando de 18 a 80 anos). O período médio de tratamento foi de três meses
(variando de dois a 30 meses). Conclusões: Nos pacientes sintomáticos com exames radiográficos normais, a ressonância magnética mostrou ser o exame mais específico para
definição diagnóstica. O tratamento foi conservador e eletivo em todos os casos. A partir
da segunda metade do período analisado (2005-2008), a utilização de palmilha de contato
total, associada ao uso de Diosmina 450 mg/ Hespiridina 50 mg uso oral, por período mínimo de 60 dias mostrou-se mais eficaz.
Descritores: Edema;
ressonância magnética
Músculo esquelético/lesões; Fraturas de estresse; Imagem por
Abstract
Bone contusion and stress fractures are frequent lesions, usually, not diagnosed in cases of
pain in the foot and ankle, of unspecified causes. Objective: Cases of bone contusion and
stress fractures of the foot and ankle attended between 2002 and 2008 were retrospectively
analyzed. Methods: Fifty-five files of patients (58 feet), that claimed unspecified pain or
local pain without radiological changes and that remained asymptomatic, were reanalyzed.
All the patients were submitted to MRI investigation. Results: Thirty patients (53%) were
diagnosed as bone contusion and 26 (47%) were diagnosed as stress fractures. The affected
Correspondência
Edegmar Nunes Costa
Avenida Paranaíba, 652
CEP: 74020-010 - Goiânia - GO
Fone/fax: +55 62 3225-2833
E-mail: [email protected]
Data de Recebimento
08/07/08
Data de Aceite
27/09/08
Professor Adjunto do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás – UFG –
Goiânia (GO), Brasil. Chefe do Serviço de Cirurgia do Tornozelo e Pé da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás – UFG
– Goiânia (GO), Brasil. Chefe do Serviço de Cirurgia do Tornozelo e Pé do Hospital de Acidentados – Goiânia (GO), Brasil.
2
Médico Ortopedista Assistente do Serviço de Cirurgia do Tornozelo e Pé do Hospital de Acidentados – Goiânia (GO), Brasil.
3
Médico Ortopedista Assistente do Serviço de Cirurgia do Tornozelo e Pé do Departamento de Ortopedia - UFG – Goiânia (GO),
Brasil.
4
Médico Ortopedista, Estagiário de Cirurgia do Tornozelo e Pé do Departamento de Ortopedia no Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO), Brasil.
1
Lesões por estresse do pé e tornozelo: diagnóstico por ressonância magnética e tratamento conservador
side was the same with right foot with 35 feet and the left foot with 23 feet. The most affected bones were calcaneus (with five cases), talus
(eight cases), cuboide (one case), distal end of fibula (with two cases), distal end of tibia (with seven cases), navicular (with four cases),
the bottom of the second metatarsus (with 21 cases), third metatarsus (with ten cases) and one case of fourth metatarsus. The average age
was 48.5 years old (18-80). The average follow-up treatment was of three months (two-30). Conclusions: In symptomatic patients with
normal radiological tests, the MRI was the most specific exam to determine the diagnosis. The treatment was non surgical in all cases,
however after the second half of the analyzed period (2005-2008), the treatment became more effective with the use of full contact insole,
in association with the use of Diosmine 450 mg/ Hespiridina 50 mg in a minimum period of 60 days with clinical status in all cases.
Keywords: Edema; Muscle, skeletal/injuries; Fractures, stress; Magnetic resonance imaging INTRODUÇÃO
Usualmente classificadas como lesões por sobrecarga, as
fraturas de estresse dos membros inferiores são mais comuns
em atletas, mas podem também ocorrer em não atletas, entusiastas do esporte e até em crianças(1-3). Essas lesões foram
inicialmente identificadas em soldados alemães, provocadas
em atividades como marcha, por exemplo, e quase todos os
artigos notificam envolvimento em recrutas(2).
A maioria das lesões por estresse acontecem nos ossos
metatarsais e calcâneo(4). Podem também ocorrer em outros
locais como no tálus e cuneiforme, navicular e cubóide(5,6).
As lesões por estresse, seja contusão óssea ou fratura
propriamente dita, são mais localizadas e muito comuns em
dançarinos, e nestes, a sobrecarga têm como causa o posicionamento do pé e tornozelo em flexão plantar como causa
da lesão(4,7,8).
Os sintomas freqüentemente informados são: dor mal
localizada no mediopé, dificuldade durante o exercício. Alguns podem se queixar de moderado desconforto na área
do segundo e terceiro metatarsais, que aumenta durante um
jogo ou outra atividade física(1,3) (Figura1).
Chuckpaiwong et al.(9), em uma revisão de 4078 prontuários, identificou 12 casos de lesão por estresse que não
tinham relação com atividades de dança ou esportes.
Theodorou et al.(10), em seu artigo de sete casos com
fratura de estresse na base do terceiro e quarto metatarsais,
identificou metatarso aducto como fator para tal lesão. Saxena et al.(11), em um artigo de cinco casos de fratura de estresse na base do quarto metatarsal notificou três casos de
metatarso aducto, porém Carl e Murray concluíram em seu
relato de casos que as lesões podem ocorrer em ossos normais e sem metatarso aducto(12).
Nas fraturas de calcâneo, os casos são tão comuns como
em metatarsais, tíbia ou fíbula(13) (Figura 2).
Vários são os fatores predisponentes para lesões por estresse no calcâneo, como a arquitetura musculoesquelética
do pé e tornozelo; a condição individual de cada um, além
de serem resultado dos tipos e mecanismos de aplicação de
forças sobre o tendão calcâneo e fáscia plantar(12-15). Desta
8
Rev ABTPé. 2008; 2(2): 7-14.
forma os sintomas podem ser confundidos com fasciíte
plantar. Essas lesões têm sido caracterizadas por fadiga ou
insuficiência. A fadiga ocorre em ossos normais e insufici-
A
B
Figura 1 - A) Radiografia de antepé de aspecto normal; B) RM em
T2 com hipersinal (edema ósseo) na extremidade distal do 2º
metatarsiano.
Costa EN, Albieri AD, Martins JS, Leme MAP
A
B
Figura 2 - A) Radiografia do calcâneo de aspecto normal; B) RM em T2 com hipersinal (fratura de estresse) no calcâneo.
A
B
Figura 3 - A) Radiografia de tornozelo de aspecto normal; B) RM em T2 com hipersinal (fratura de estresse) extremidade distal da tíbia.
ência em ossos comprometidos (Figura 3). Há necessidade
de se descartar previamente problemas como osteoporose,
artrite reumatóide, patologias reumatológicas, neurológicas,
metabólicas (diabete, hiperparatireoidismo, pseudohipoparatireoidismo), doença de Paget, amenorréias, baixos níveis
de testosterona e uso crônico de corticóides(13,15).
Ocorrem, em grande parte, como aumento da duração ou
intensidade de atividade, início de uma nova atividade ou até
ganho de peso. Calçados inadequados e superfícies irregulares também são implicados como causadores de lesão(9).
No início dos sintomas e na grande maioria dos casos,
as imagens radiográficas são normais e alteram-se entre a
segunda e terceira semanas após a lesão. Outras opções de
investigação ganham prioridade como cintilografia com Tecnécio 99 m e a ressonância magnética (RM), que é altamente
sensível e específica no diagnóstico de fratura de estresse.
Estudos têm demonstrado que a cintilografia tem menor especificidade que a RM(3,6,16,17).
A forma circunscrita medular, na ressonância magnética, é chamada de contusão óssea, com hemorragia e edema,
manifestando-se como áreas de limite mal definidos, sendo baixo sinal em T1 e alto em T2. Torna-se mais evidente
quando há imagens de supressão de gordura(3,18) (Figura 4).
O objetivo deste trabalho foi analisar nesta casuística,
no período de 2002 a 2008 o diagnóstico pelo método de
imagem e os resultados do tratamento.
Rev ABTPé. 2008; 2(2): 7-14.
9
Lesões por estresse do pé e tornozelo: diagnóstico por ressonância magnética e tratamento conservador
A
A
B
B
Figura 4 - A) Radiografia normal de tornozelo; B) RM em T2 com
hipersinal (fratura de estresse) da fíbula.
MÉTODOS
Foram revistos 56 prontuários (58 pés) dentre aqueles
identificados como portadores de lesão por estresse, durante
o período de janeiro de 2002 a março de 2008.
Foram analisados quanto à queixa principal, incidência,
sexo, idade, local acometido, período de tratamento e tratamento instituído.
A queixa mais freqüente foi dor no pé e tornozelo de
início insidioso, sem evento traumático desencadeante e
persistente durante atividades físicas.
10
Rev ABTPé. 2008; 2(2): 7-14.
C
Figura 5 - A) Radiografia de calcâneos com alteração de densidade
(osteoporose); B) RM em T1 com hipossinal (com três fraturas de
estresse) no calcâneo; C) RM em T1 com hipossinal (com uma
fratura de estresse).
Todos foram submetidos à investigação radiográfica ântero-posterior, perfil e oblíqua do pé e tornozelo com carga,
e submetidos à RM (Figura 5).
Costa EN, Albieri AD, Martins JS, Leme MAP
A
A
B
Figura 7 - A) Radiografia normal de antepé; B) RM em T2 com
hipersinal (edema ósseo) de 2º metatarsiano.
B
Figura 6 - A) Radiografia de tornozelo de aspecto normal; B) RM em
T2 com hipersinal (edema ósseo) da extremidade distal da tíbia.
O tratamento foi conservador em todos os casos com
medicação antiinflamatória, analgésicos e suspensão das atividades desencadeantes de dor. Porém, a partir da segunda
metade do período analisado foi adicionado ao tratamento
a Diosmina 450 mg / Hespiridina 50 mg, via oral a cada oito
horas e palmilha de contato total, para os casos de contusão
óssea e de fratura de estresse que envolviam os ossos do
médio e antepé. Nos casos que envolviam o retropé e tornozelo optou-se pela prescrição de imobilizadores tipo bota
por pelo menos 30 dias com descarga de peso.
O período de tratamento foi de 90 dias para os casos de
contusão óssea e 60 dias para fratura de estresse. Houve um
caso de contusão óssea que o tratamento se estendeu por
seis meses (Figura 6-7).
A avaliação dos resultados levou em consideração a sintomatologia após o uso do tratamento medicamentoso com
os adjuvantes (palmilhas, botas etc).
RESULTADOS
Foi realizado o levantamento de prontuários do Hospital de Acidentados de Goiânia. O tempo total de acompaRev ABTPé. 2008; 2(2): 7-14.
11
Lesões por estresse do pé e tornozelo: diagnóstico por ressonância magnética e tratamento conservador
Tabela 1 - Distribuição de freqüência de acordo com o sexo
Sexo
Contusão
nº
%
9
30
21
70
30
100
Masculino
Feminino
Total
Fratura
nº
5
21
26
Total
%
19
81
100
14
42
56
Tabela 2 - Distribuição de freqüência de acordo com o lado
Lado
Contusão
nº
16
14
30
Direito
Esquerdo
Total
Fratura
%
54
46
100
nº
19
09
28
%
67
33
100
Tabela 3 - Distribuição dos casos de edema ósseo, segundo sexo,
idade, local acometido e tratamento
Sexo
F
F
M
M
F
F
F
F
F
M
F
F
M
F
F
F
M
M
M
Idade
24
42
24
24
54
50
46
48
70
18
52
59
69
50
48
50
57
37
58
M
F
51
57
F
F
M
53
43
27
F
F
F
F
F
F
46
50
27
40
53
52
Local acometido
Tálus E
Tíbia distal E
Tálus E
Tíbia distal D
Calcâneo E
Tálus E
Navicular D
Navicular E
1º metatarso E
Tálus D
3º metatarso D
2º metatarso D
Tálus D
Tálus E
2º metatarso D
Terço distal Tíbia E
Cubóide E
3º metatarso D
Terço distal tíbia e
tálus D
2º metatarso D
Navicular e Cuneiforme E
2º metatarso E
2º metatarso D
Tálus e ântero- lateral
tíbia D
3º metetarso D
Navicular D
2º metatarso E
2º metatarso D
2º metatarso E
Fíbula distal D
Período de Tratamento
07/04-10/04
06/04-09/04
09/04-12/04
09/04-12/04
10/04-12/04
06/04-08/04
10/04-01/05
10/05-12/05
03/05-11/05
03/05-06/05
12/05-03/06
01/06-05/06
04/06-07/06
06/06-08/06
04/06-06/06
03/06-05/06
12/05-02/06
08/05-02/06
09/05-01/06
tratamento
ITB
ITB
ITB
Sintomáticos
ITB
ITB
PCT*
PCT*
Sintomáticos*
ITB*
PCT*
PCT*
Sintomáticos*
PCT*
Sintomáticos*
ITB*
Bota gessada*
PCT*
ITB*
11/05-02/06
05/06-08/06
PCT*
Sintomáticos*
09/03-12/06
09/07-12/07
09/05-09/07
PCT*
PCT*
ITB*
05/05-01/07
05/07-08/07
11/07-02/08
03/08-05/08
09/03-12/06
3 meses
PCT*
PCT*
PCT*
PCT*
PCT*
ITB*
M=Masculino; F=Feminino; D=Direito; E=Esquerdo
PCT: palmilha de contato total; ITB: imobilizador tipo bota; Sintomáticos: analgésicos,
antiinflamatórios e suspensão das atividades causadoras de dor
* Diosmina 450 mg/Hespiridina 50mg
nhamento foi de seis anos (2002 a 2008) com 56 pacientes e
lesões em 58 pés.
Ocorreram mais lesões no sexo feminino (Tabela 1). No
total, o lado direito foi o mais acometido com 35 casos e o
lado esquerdo com 23 casos (Tabela 2). Os locais lesionados
12
Rev ABTPé. 2008; 2(2): 7-14.
Tabela 4 - Distribuição dos casos de fratura de estresse, segundo
sexo, idade, local acometido e tratamento
Sexo
Idade
Local acometido
F
40
M
67
M
F
M
F
F
F
F
M
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
M
F
F
F
F
46
52
79
51
65
51
49
75
50
51
47
39
71
58
80
58
30
46
36
27
46
52
31
54
2º e 3º metatarso D
2º, 3º e 4º
metatarsos E
Calcâneo D
2º metatarso D
Calcâneo E
2º metatarso D
Terço distal tíbia D
2º metatarso D
2º metatarso D
2º metatarso D
Terço distal fíbula D
3º metatarso E
2º metatarso D
2º metatarso E
Calcâneo D e E
2º metatarso D
Terço distal tíbia E
Terço distal tíbia D
2º metatarso D
3º metatarso E
Calcâneo D
3º metatarso D
3º metatarso D
2º metatarso D
2º metatarso D
3º metatarso E
Período de
tratamento
01/02-03/02
Tratamento
10/04-12/04
Sintomáticos
07/04-10/04
09/03- 04/04
09/04-11/04
04/04-05/04
03/05-09/05
07/05-09/05
09/04-02/05
09/05-11/05
07/05-09/05
05/06-08/06
10/05-02/06
04/06-06/06
09/05-02/06
06/06-07/06
12/05-02/06
05/07-08/07
04/04-04/07
03/07-05/07
08/07-10/07
09/07-10/07
09/07- 11/07
10/07-12/07
09/07-02/08
12/07-01/08
Bota gessada
PCT
ITB
PCT
ITB*
PCT*
Sintomáticos*
PCT*
Bota gessada*
PCT*
PCT*
PCT*
Sintomáticos*
PCT*
Bota gessada*
ITB*
PCT*
PCT*
Sintomáticos*
PCT*
PCT*
PCT*
PCT*
PCT*
Bota gessada
M=Masculino; F=Feminino; D=Direito; E=Esquerdo
PCT: palmilha de contato total; ITB: imobilizador tipo bota
Sintomáticos: analgésicos, antiinflamatórios e suspensão das atividades causadoras
de dor.
* Diosmina 450 mg/Hespiridina 50 mg
foram: segundo metatarsal com 21 casos, terceiro metatarsal
com dez casos, tálus com seis casos, um caso de cubóide,
terço distal da tíbia com nove casos, fíbula distal com dois
casos, navicular com quatro casos e calcâneo com seis casos
(Tabelas 3 e 4).
Os pacientes sem alterações radiográficas, mas com sinais
indicativos de lesão à RM foram submetidos a tratamento
medicamentoso com antiinflamatórios, analgésicos. A partir
de 2005, optou-se pelo uso de Diosmina 450 mg / Hespiridina 50 mg como adjuvante e suspensão das atividades causadoras de dor. Além disso, para os casos de lesão localizadas
no médiopé e antepé foi prescrita palmilha de contato total.
Os casos localizados em retropé e tornozelo utilizaram imobilizadores tipo bota removível por um período mínimo de
30 dias, com a descarga de peso permitida. Alguns pacientes
utilizaram bota gessada com salto ao invés do imobilizador.
Observou-se que os casos diagnosticados com contusão
óssea obtiveram resolução em aproximadamente 90 dias.
Os de fratura de estresse obtiveram resolução em torno de
60 dias, todos baseados em uma nova RM (Figura 8).
Costa EN, Albieri AD, Martins JS, Leme MAP
DISCUSSÃO
Os ortopedistas estão freqüentemente em posição de
rever e interpretar RM em pacientes que apresentam lesões
musculoesqueléticas. Dentre essas lesões estão exemplos de
edema ósseo que são comumente vistos. Estabelecer a significância deste edema pode ser difícil. Edema ósseo pode ter
várias causas e diferentes diagnósticos como: trauma, neoplasia, defeitos osteocondrais, dentre outros(19).
Para Deutsh et al., diante de um resultado radiográfico
negativo e havendo persistência dos sintomas, a investigação
diagnóstica deveria continuar. Outros métodos de imagem são
usados para este propósito. Em comparação com a cintilografia, a RM melhor define a lesão em sua natureza e evidencia o
possível traço de fratura com especificidade de 100%(20).
Terreri(19) relatou dois casos de atletas profissionais com
dor no pé após prática de atividade física com exames radiográficos normais, mas que apresentavam alterações à RM,
tais como hipossinal em T1 e hiperssinal em T2 de ossos do
talus e navicular, respectivamente.
Deve-se sempre observar atentamente pacientes com
quadro de dor persistente no pé e tornozelo, principalmente
nas regiões de osso metafisário e relacionas com atividade
física e desconsiderando exames radiográficos normais(3,20).
Chuckpaiwong et al.(9) notificaram que a RM é mais útil
no diagnóstico do que a tomografia (que tem baixa sensitividade) e cintilografia (que é muito sensível, mas pouco
específica). Contudo, aqueles pacientes que tiveram sinal
anormal de intensidade, sem quebra da cortical que puderam apenas ser detectadas pela RM alcançaram resolução
com instituição de tratamento conservador.
A definição diagnóstica só foi obtida, para todos os pacientes, com a solicitação de RM.
O tratamento com antiinflamatórios não esteroidais,
crioterapia, elevação de ataduras, fisioterapia, passam a ser
opções, além de restrição das atividades e imobilizadores,
tipo bota com a descarga de peso, permitida por no mínimo
três semanas(13).
Nesta casuística, todos os pacientes foram submetidos
a um tipo de tratamento específico de acordo com o local
acometido e o grau de atividade. A opção para os casos envolvendo o médio e antepé foi o uso contínuo de palmilha
de contato total, e para aqueles que acometiam retropé e
tornozelo, foi o imobilizador tipo bota ou bota gessada. A
partir de 2005, passamos a usar concomitantemente a Diosmina 450 mg / Hespiridina 50 mg via oral e houve melhora
do quadro doloroso em três meses para contusão óssea, e
dois meses para fratura de estresse.
A Diosmina e a Hespiridina (um fitoterápico) associados são vasotônicos utilizados em distúrbios vasculares com
A
B
C
Figura 8 - A) Radiografia normal de tornozelo; B) RM em T2 com
hipersinal (edema ósseo) do tálus; C) RM em T2 normal (controle
de 6m).
grande ação, dentre outras atividades farmacológicas, na redução da hiper permeabilidade capilar auxiliando na redução do exsudato inflamatório intra-ósseo(20).
Órteses pneumáticas, modificações na palmilha do calçado esportivo e braces são também indicadas antes e durante as atividades causadoras de dor(1,12).
Rev ABTPé. 2008; 2(2): 7-14.
13
Lesões por estresse do pé e tornozelo: diagnóstico por ressonância magnética e tratamento conservador
A definição diagnóstica correta, em tempo hábil, e os
bons resultados, reforçam as opiniões destes autores. Nesta casuística, todos os pacientes obtiveram resolução do
quadro, confirmado com solicitação de nova RM e ausência de sintomas.
A ressonância magnética, por ser mais específica e não
invasiva quando comparada com outros exames, é o melhor
exame para apuro diagnóstico;
A palmilha de contato total mostrou-se boa opção para
os casos que acometem o médio e antepé e os imobilizadores
tipo bota ou bota gessada para retropé e tornozelo;
CONCLUSÕES
A associação de Diosmina 450 mg / Hespiridina 50 mg,
A mudança da freqüência e a intensidade da atividade
física estiveram muito ligadas ao início dos sintomas;
A avaliação radiográfica inicial para o pé e tornozelo
com carga, nestas lesões, é sempre normal com poucos casos surgerindo alguma alteração;
mostrou-se eficaz na resolução do processo inflamatório
intra-ósseo, porém com necessidade de maior evidência;
Notou-se que casos com fratura de estresse têm resolução mais rápida quando comparados com os que apresentam contusão óssea.
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Artigo Original
Avaliação comparativa das alterações estruturais do
hálux valgo pela tomografia axial computadorizada e
exame radiográfico
Comparative analysis of structural components of hallux valgus deformities by
comparing CT-scan and radiographic images
Antonio Egydio de Carvalho Júnior1, Orides Rinaldi Merino2, Carlos Henrique Longo3, Túlio Diniz Fernandes4, Renato de Amaral Masagão5
Resumo
Objetivo: Considerando que a tomografia axial computadorizada (TAC), com sua melhor
definição de imagem, poderia detectar precocemente alterações degenerativas e proporcionar uma avaliação mais apurada dos parâmetros, realizou-se um estudo prospectivo e
comparativo entre o RX e a TAC. Métodos: Foram determinados, por meio dos dois métodos, a congruência; as alterações degenerativas da primeira articulação metatarsofalângica;
o ângulo articular metatarsal distal (AAMD); a forma da cabeça do primeiro metatarsal; a
morfologia e as alterações degenerativas da primeira articulação cuneometatársica; o deslocamento e sinais artrósicos dos sesamóides e o sulco intersesamóideo. A casuística constou
de 20 pacientes (37 pés). Resultados: Os resultados foram comparados e não foi observada diferença estatisticamente significativa. Conclusões: Os dois métodos mostraramse equivalentes na determinação das alterações estruturais e anatômicas do hálux valgo.
Concluiu-se, portanto, que não há vantagem em tornar a TAC um exame de rotina na
avaliação do hálux valgo.
Descritores: Hálux valgo/patologia; Hálux valgo/radiografia; Tomografia computadorizada
por raios-X; Estudos comparativos
Abstract
Objective: Considering the better imaging definition of the CT-scan and its ability to earlier detect degenerative changes, an accurated evaluation of other parameters, a prospective
study comparing RX and CT-scan was performed. Methods: First metatarsophalangeal
joint congruency and its degenerative changes, distal metatarsal articular angle (AAMD),
first metatarsal head morphology, as well as of the first metatarsocuneiform joint and the
dislocation and arthrits changes in the sesamoid bones and crista intersesamoid were evaluated in 20 patients (37 feet). Results: Results did not show significant statistical difference
in any of the mensurements. Conclusions: Both methods demonstred similar quality in
determining structural and anatomical changes in hallux valgus. The authors concluded
that there is no advantage in using CT-scan as a rotine test in hallux valgus evaluation.
Keywords: Hallux valgus/pathology; Hallux valgus/radiography; Tomography, X-ray
computed; Comparative studies
Correspondência
Antonio Egydio de Carvalho Junior
Rua Pamplona, 43 – Bela Vista - São Paulo
CEP 01405-000
Fone: (11) 3285-0405
E-mail: [email protected]
Data de recebimento
04/09/08
Data de aceite
27/09/08
Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.
1
Doutor, Médico Assistente do IOT-HC-FMUSP, Professor Docente do DOT/FCM/UNICAMP, Chefe do Grupo do Pé do DOT/FCM/
UNICAMP, São Paulo, SP, Brasil.
2
Especialista em Medicina e Cirurgia do Pé e Tornozelo e Medicina Esportiva; Médico do Centro Ortopédico do Paraná - COP Maringá (PR), Brasil.
3
Doutor - Médico Assistente do Serviço de Radiologia do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil.
4
Doutor, Professor Assistente da Faculdade de Medicina da USP, Chefe do Grupo de Pé IOT-HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil.
5
Mestre, Médico Assistente do Serviço de Ortopedia do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil.
Avaliação comparativa das alterações estruturais do hálux valgo pela tomografia axial computadorizada e exame radiográfico
INTRODUÇÃO
12. presença de sobreposição do segundo dedo
13. outras alterações radiográficas do pé associadas.
O hálux valgo consiste, basicamente, em uma deformidade com desvio lateral do primeiro dedo. Devido à progressão ocorre o deslocamento da cabeça do primeiro metatarsal
descobrindo os sesamóides que estão ancorados a uma expansão do tendão do músculo adutor do hálux. Concomitantemente, nota-se o aumento da saliência óssea medial da
cabeça do primeiro metatarsal e o afrouxamento da cápsula
medial. A bursa se espessa como proteção à face medial da
cabeça do primeiro metatarsal, acentuando essa eminência
medial. A pressão do hálux contra o segundo dedo pode
resultar em subluxação ou luxação da segunda articulação
metatarsofalângica(1).
O conhecimento das alterações estruturais do hálux valgo fundamenta o tratamento cirúrgico individualizado. O
exame radiográfico é essencial para a identificação dos desvios axiais do hálux valgo, bem como para permitir classificar, morfologicamente, a deformidade em leve, moderada
ou grave, como mostra a Tabela 1.
Mais de 100 procedimentos cirúrgicos são descritos para
correção do hálux valgo. Faz-se necessário, portanto, o conhecimento das nuances radiográficas e particularidades do
quadro clínico para a escolha do procedimento adequado a
cada caso(3).
As radiografias do pé em portadores de hálux valgo são
realizadas em AP e perfil , na posição ortostática, e axial de
sesamóides(1-3). A avaliação radiográfica inclui os seguintes
parâmetros usuais:
1. ângulo do hálux valgo
2. ângulo intermetatarsal
3. ângulo interfalângico do hálux
4. ângulo articular metatarsal distal (AAMD)
5. determinação da congruência articular da primeira articulação metatarsofalângica (MF) e formato da cabeça
do primeiro metatarsal
6. orientação da primeira articulação cuneometatársica
7. presença de “os metatarseum”
8. presença de artrose da MF
9. tamanho da eminência medial
10. grau de subluxação dos sesamóides
11. subluxação ou luxação da articulação metatarsofalângica
dos dedos menores
Tabela 1 - Classificação da deformidade do hálux valgo, segundo
Coughlin(3)
Leve
Ângulo do hálux valgo
< 20 graus
Ângulo intermetatarsal (1° e 2°)
≤ 11 graus
Subluxação do sesamóide lateral (AP) < 50%
16
Rev ABTPé. 2008; 2(2): 15-23.
Moderada
20 - 40 graus
< 16 graus
50 - 75%
Grave
> 40 graus
≥ 16 graus
>75%
Embora os parâmetros radiográficos estejam bem definidos e sejam amplamente utilizados como “padrão ouro” de
avaliação, consideramos que a tomografia, com uma melhor
definição de imagem, poderia proporcionar a detecção precoce do processo degenerativo articular e maior definição
dos parâmetros anatômicos relacionadas à deformidade e
passíveis da correção cirúrgica. Isso permite a melhor caracterização do estadiamento útil no indispensável planejamento cirúrgico específico.
O exame radiográfico (RX) apresenta menor custo e é de
uso corrente. A tomografia tem se constituído em um exame
acessível e, embora não faça parte da rotina, poderá ser de
utilidade nos casos que requeiram apuro diagnóstico devido
à qualidade de imagem.
Não há na literatura nacional estudos sobre as alterações
do hálux valgo, vistas através da tomografia axial computadorizada (TAC). Faz-se necessária uma avaliação prospectiva
e comparativa entre a TAC e o RX nas diferentes fases de
evolução da patologia, para que seja possível determinar se
há vantagens na realização rotineira da TAC.
OBJETIVOS
Este estudo teve como objetivo avaliar, por meio da
TAC, as alterações anatômicas e degenerativas específicas
que ocorrem na primeira articulação metatarsofalângica
(MF), primeira articulação cuneometatársica (CM) e sesamóides, comparando-as ao RX simples. A eficácia da TAC
foi testada por:
1. detectar alterações degenerativas na MF, CM e sesamóides. Os sinais observados foram a diminuição do
espaço articular, a esclerose subcondral e a presença de
osteófitos, indicativos de artrose em diferentes estágios.
2. Identificar as alterações anatômicas. Mensuração do ângulo articular metatarsal distal (AAMD), reconhecimento da congruência da MF, morfologia da CM e modificações do sulco intersesamóideo.
MÉTODOS
No período de oito meses foram avaliados, prospectivamente, 20 pacientes portadores de hálux valgo, selecionados do ambulatório do Grupo de Pé do Instituto de
Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOTHC-FMUSP). Destes, 17 apresentavam a deformidade bilateral e três, unilateral, totalizando 37 pés. Foram incluídos
Merino OR, Carvalho Júnior AE, Masagão RA, Longo CH
Quadro 1 - Parâmetros nominais e ordinais da casuística
nº
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
Congruência
RX
TAC
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
A. D. MF
RX
TAC
Não
Sim
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
A. D. MC
RX
TAC
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Não
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
A. D. Sesamóides
RX
TAC
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Morfologia MC
RX
TAC
Esférica
Esférica
Esférica
Esférica
Plana
Plana
Plana
Plana
Esférica
Esférica
Esférica
Esférica
Plana
Plana
Plana
Plana
Plana
Plana
Plana
Plana
Esférica
Esférica
Esférica
Esférica
Oblíqua
Oblíqua
Oblíqua
Oblíqua
Esférica
Esférica
Esférica
Esférica
Plana
Plana
Plana
Plana
Plana
Plana
Plana
Plana
Oblíqua
Oblíqua
Oblíqua
Oblíqua
Plana
Plana
Plana
Plana
Esférica
Esférica
Esférica
Esférica
Plana
Plana
Plana
Plana
Esférica
Esférica
Esférica
Esférica
Esférica
Esférica
Esférica
Esférica
Esférica
Esférica
Plana
Plana
Plana
Plana
Oblíqua
Oblíqua
Plana
Plana
AAMD
RX
TAC
12º 18º
3º
10º
14º 18º
16º 20º
8º
12º
7º
9
20º 16º
18º 14º
20º 24º
16º 14º
26º 33º
20º 14º
7º
18º
20º 22º
11º 13º
18º 10º
12º 14º
15º 16º
8º
14º
16º 11º
14º 12º
8º
12º
9º
10º
16º 12º
12º
8º
14º 14º
11º
8º
14º 16º
12º
5º
15º
5º
22º 24º
12º 16º
10º 14º
5º
10º
5º
11º
4º
8º
8º
10º
Morf.Cabeça 1º MT
RX
TAC
Redonda
Redonda
Redonda
Redonda
Plana
Plana
Redonda
Redonda
Redonda
Redonda
Redonda
Redonda
Redonda
Redonda
Redonda
Redonda
Plana
Plana
Plana
Plana
Redonda
Redonda
Plana
Plana
Redonda
Redonda
Redonda
Redonda
Plana
Plana
Plana
Plana
Redonda
Redonda
Redonda
Redonda
Plana
Plana
Plana
Plana
Plana
Plana
Plana
Plana
Redonda
Redonda
Redonda
Redonda
Plana
Plana
Plana
Plana
Plana
Plana
Plana
Plana
Redonda
Redonda
Plana
Plana
Redonda
Redonda
Redonda
Redonda
Redonda
Redonda
Redonda
Redonda
Redonda
Redonda
Redonda
Redonda
Redonda
Redonda
Atrofia IS
RX
TAC
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Não
Sim
Sim
N=Número de ordem dos pés; Congruência=congruência da primeira articulação metatarso-falângica; A. D. MF=alterações degenerativas da primeira articulação metatarso-falângica; A. D. MC=alterações degenerativas da primeira articulação cuneometatársica; A. D. Sesamóides=alterações degenerativas dos sesamóides; Morfologia
MC=morfologia da primeira articulação cuneometatársica, AAMD - ângulo articular metatarsal distal, Morf.C - morfologia da cabeça do primeiro metatarsal e atrofia da crista
intersesamóide
no estudo apenas pacientes portadores de hálux valgo idiopático e não submetidos a tratamento cirúrgico prévio.
O sexo feminino predominou, sendo 19 pacientes e um
do masculino. O pé esquerdo foi acometido 19 vezes e o
direito 18. A média de idade dos pacientes foi de 47,5 anos,
variando de 9 a 76 anos. (Tabela 2)
Os exames radiográficos e tomográficos foram previamente padronizados e realizados por somente um técnico
de cada área. Com auxílio do radiologista, as alterações
anatômicas foram estabelecidas para serem o objetivo de
comparação.
O RX foi realizado nas posições AP e perfil, com apoio, e
axial de sesamóides. A TAC foi feita em cortes de 3 mm, nos
planos axial e coronal do pé. Em ambos os exames foram
determinados e comparados os seguintes parâmetros:
1. congruência da articulação MF do hálux observada na
projeção de frente do RX e no plano axial do pé na TAC.
Traçou-se uma linha reta na base da falange proximal
do hálux, unindo seus pontos mais proximais, e uma
segunda linha ligando os pontos mais extremos da superfície articular da cabeça do primeiro metatarsal. A
articulação foi considerada congruente quando estas linhas foram paralelas(1,2). (Figura 1)
2. presença de alterações degenerativas na primeira MF,
por meio da identificação dos diferentes sinais indiretos.
(Figura 2)
Rev ABTPé. 2008; 2(2): 15-23.
17
Avaliação comparativa das alterações estruturais do hálux valgo pela tomografia axial computadorizada e exame radiográfico
Tabela 2 - Relação dos pés avaliados através de exame radiográfico
e tomográfico: número de ordem, iniciais do nome, idade, sexo, lado,
grau de deformidade
N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
Nome
J.M.L.
J.M.L.
E.R.º
H.L.S.
M.A.M.S.
M.A.M.S.
J.M.R.
J.M.R.
A.P.D.
A.P.D.
M.J.R.S.
M.J.R.S.
G.C.P.
G.C.P.
M.L.S.
M.L.S.
M.L.T.B.
M.L.T.B.
H.R.M.
H.R.M.
I.S.C.
I.S.C.
N.A.R.
N.A.R.
D.M.S.
D.M.S.
F.S.C.
F.S.C.
G.G.F.
G.G.F.
P.R.M.A.
P.R.M.A.
M.H.L.D.
Z.C.
Z.C.
I.J.M.
I.J.M.
Idade (anos)
20
20
67
69
33
33
9
9
76
76
35
35
61
61
66
66
60
60
33
33
44
44
24
24
39
39
71
71
71
71
16
16
40
58
58
52
52
Sexo
F
F
F
F
F
F
F
F
M
M
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
Lado
D
E
D
E
D
E
D
E
D
E
D
E
D
E
D
E
D
E
D
E
D
E
D
E
D
E
D
E
D
E
D
E
E
D
E
D
E
Grau
Leve
Moderado
Grave
Grave
Moderado
Moderado
Moderado
Moderado
Moderado
Grave
Grave
Grave
Grave
Grave
Moderado
Moderado
Grave
Moderado
Leve
Moderado
Moderado
Moderado
Moderado
Moderado
Moderado
Moderado
Leve
Leve
Moderado
Moderado
Moderado
Moderado
Moderado
Grave
Grave
Moderado
Moderado
F=feminino; M=masculino; D=direito; E=esquerdo
3. AAMD, a partir da interseção de uma linha correspondente à maior largura da superfície articular e outra ao
eixo de primeiro metatarsal, traçou-se a perpendicular
à primeira linha, obtendo-se o ângulo que determina o
valgismo da cabeça metatarsal(1-2,5-6). por meio da identificação dos diferentes sinais indiretos. (Figura 3)
4. forma da cabeça do primeiro metatarsal, que pode ser
plana, arredondada ou em crista(1,2). por meio da identificação dos diferentes sinais indiretos. (Figura 4)
5. hálux valgo interfalângico: ângulo formado entre duas
linhas traçadas por meio dos eixos longitudinais das falanges proximal e distal do hálux(1,4,9). por meio da identificação dos diferentes sinais indiretos. (Figura 5)
6. morfologia e alterações degenerativas da primeira CM.
O padrão articular pode ser plano, oblíquo ou esférico(2).
18
Rev ABTPé. 2008; 2(2): 15-23.
Figura 1 - Congruência da articulação metatarso-falângica do hálux:
determinada pelo paralelismo das linhas. A e B: congruentes; C:
incongruente.
Os sinais degenerativos desta articulação foram também
observados(1). por meio da identificação dos diferentes
sinais indiretos. (Figura 6)
7. posicionamento e alterações degenerativas dos sesamóides. Identificação dos diversos sinais característicos(1,4).
por meio da identificação dos diferentes sinais indiretos.
(Figura 7)
8. alteração da crista intersesamoídea. Observou-se atrofia
por meio da projeção em axial dos sesamóides no RX(1,4)
e no plano coronal da TAC. por meio da identificação
dos diferentes sinais indiretos. (Figura 8)
As alterações angulares metatarsofalângica e intermetatársica, vistas na rotina dos exames radiográficos e que padronizam
a gravidade, não foram comparadas, pois a TAC não é realizada
com o paciente na posição ortostática. Entretanto, foram levadas em consideração para a subdivisão em grupos de análise.
Foi determinado que qualquer um dos sinais específicos
da alteração degenerativa, qualificava o resultado positivo
para a presença de artrose.
A análise das imagens obtidas na TAC não pode ser comparada com o padrão normal nem patológico, devido à inexistência de qualquer referência bibliográfica. Elas foram utilizadas para comparação com as imagens radiográficas no grupo
de portadores de hálux valgo com gravidade aleatória.
Os pés foram distribuídos em grupos conforme o grau
de deformidade (Tabela 3).
Merino OR, Carvalho Júnior AE, Masagão RA, Longo CH
Figura 3 - Ângulo metatarsal distal: determina o valgismo da cabeça
metatarsal.
A
Figura 4 - Forma da cabeça do primeiro metatarsal: em crista, plana
e arredondada.
B
Figura 2A - Alterações degenerativas da articulação metatarsofalângica do hálux, vistas na radiografia simples.
RESULTADOS
A média e variação de idade dos pacientes distribuídos
por meio dos diferentes graus de deformidade são demonstradas na Tabela 4.
A congruência da MF dos pés avaliados através do RX e
da TAC, bem como sua distribuição nos diferentes graus de
deformidade, são demonstradas na Tabela 5.
A distribuição da congruência das MF segundo a média e
variação de idade dos pacientes é demonstrada na Tabela 6.
Figura 5 - Hálux valgo interfalângico: ângulo formado entre duas
linhas traçadas por meio dos eixos longitudinais das falanges
proximal e distal do hálux.
Rev ABTPé. 2008; 2(2): 15-23.
19
Avaliação comparativa das alterações estruturais do hálux valgo pela tomografia axial computadorizada e exame radiográfico
Tabela 3 - Distribuição da freqüência e proporção dos pés, segundo
o grau de deformidade pelo critério radiográfico
Grau de deformidade
Pés
Leve
4 (11%)
Moderada
23 (62%)
Grave
10 (27%)
Total
37 (100%)
Tabela 4 - Média e variação da idade, em anos, dos pacientes
distribuídos por meio dos diferentes graus de deformidade
Grau de deformidade
Leve
Moderada
Grave
Média de idade
(variação)
48,7 anos
(20 a 71 anos)
leve x moderado: p=0,26865*
moderado x grave: p=0,155*
(*) valores não significativos
Figura 6 - Padrão articular metatarsocuneiforme: plano, oblíquo e
esférico.
44,0 anos
(9 a 76 anos)
50,4 anos
(35 a 69 anos)
leve x grave: p=0,38815*
leve x moderado x grave: p=0,1100*
Tabela 5 - Distribuição de freqüência e proporção dos pés segundo
a congruência, determinada pelo RX e pela TAC, e o grau de
deformidade
RX
TAC
Congruente
Incongruente
Congruente
Incongruente
Leve
2 (5%)
2 (5%)
4 (11%)
Moderada
7 (19%)
16 (43%)
5 (13%)
18 (48%)
Grave
10 (28%)
10 (28%)
Total
9 (24%)
28 (76%)
9 ( 24%)
28 (76%)
Congruente: p=0,620* Incongruente: p=0,366* (*) não significativo
Tabela 6 - Distribuição dos pés segundo a congruência da MF,
determinada pelo RX e pela TAC, e a média de idade dos pacientes,
em anos
RX
TAC
Figura 7 - Avaliação das alterações degenerativas da articulação
gleno-sesamóidea por meio da TAC.
Figura 8 - Atrofia da crista intersesamóidea vista na TAC.
20
Rev ABTPé. 2008; 2(2): 15-23.
Congruente
Incongruente
Congruente
Incongruente
Média de idade (variação)
27,8 (9 a 76 anos)
52,2 (16 a 76 anos)
41,7 (16 a 76 anos)
47,7 (9 a 76 anos)
As alterações degenerativas da MF ao RX foram observadas em 20 pés (53%). A distribuição dos achados de acordo com a gravidade mostrou que nove eram graves, nove
moderados e apenas dois, leves. Comparativamente, 32 pés
(86%) apresentaram as mesmas alterações degenerativas da
MF na TAC, sendo que em três, de dez pacientes com deformidade grave, foram observados cistos subcondrais da cabeça do primeiro metatarsal não detectados ao RX. Completando o espectro de gravidade, 18 eram moderados e quatro
leves (Tabela 7).
A distribuição dos pés com alterações degenerativas da
MF segundo a média de idade dos pacientes é apresentada
na Tabela 8.
Não houve diferença do formato da cabeça do primeiro
metatarsal quando avaliada através dos dois métodos. Vinte
e um (56%) apresentavam forma arredondada, oito (22%)
forma plana e as oito demais (22%) em crista(2) .
As alterações degenerativas da MC, avaliadas por meio
do RX, estavam presentes em cinco pés. Todos com deformidade grave. O exame tomográfico identificou, além das
articulações visualizadas ao RX, mais duas com deformida-
Merino OR, Carvalho Júnior AE, Masagão RA, Longo CH
de grave, totalizando sete pés com alterações degenerativas
da MC (Tabela 9).
A distribuição dos pés com alterações degenerativas da
CM detectadas por meio do RX e da TAC, segundo a média
de idade, é apresentada na Tabela 10.
A morfologia da articulação CM foi determinada através
do RX e da TAC. Dezessete pés tinham articulações planas,
cinco oblíquas e 15 esféricas(2). Todos os pés apresentaram o
mesmo aspecto nos dois métodos.
Em três pés com deformidade grave foi detectada a presença de os metatarseum entre o primeiro e segundo metatarsais, por meio do RX e da TAC.
Os valores do AAMD determinados por meio do RX
e da TAC apresentaram diferenças de mensuração. Em 22
pés o AAMD foi maior na TAC, enquanto que em 12 os
valores foram superiores no RX e em apenas um foram
iguais.
As alterações degenerativas dos sesamóides como esclerose, osteófitos e diminuição de espaço articular, foram
observadas em 23 (62%) pés no RX. Nove pés eram graves, 12 moderados e dois leves. Do ponto de vista tomográfico, 32 pés (86%) tinham alterações degenerativas nos
sesamóides. A presença de cistos subcondrais nos sesamóides pode ser identificada em dois pés e não foi visível ao RX. A distribuição pela graduação de deformidade
mostrou que dez pés eram graves, 19 moderados e três
leves (Tabela 11).
O achatamento da crista intersesamóide pode ser percebido em nove pés pelo RX e em 14 pela TAC.
A média de idade dos pacientes que apresentavam alterações degenerativas dos sesamóides é apresentada na
Tabela 12.
A mensuração do hálux valgo interfalângico não foi considerada no exame tomográfico.
DISCUSSÃO
É reconhecida a dificuldade do tratamento da patologia
hálux valgo, devido às intrincadas alterações estruturais,
muitas vezes não adequadamente avaliadas. A grande variedade de expressão, o estadiamento e a individualidade implicam na proposição de uma técnica operatória específica. A
escolha entre as inúmeras descritas recai naquela que melhor
atenda à correção das alterações estruturais, que restabeleça
a biomecânica e resolva as queixas do paciente.
Uma vez esmiuçado o quadro clínico, o exame radiográfico de rotina é fundamental para o reconhecimento e estadiamento das alterações estruturais. Os pontos de reparos
radiográficos, já divulgados e aceitos, são fatores decisivos
na indicação do tratamento operatório. Tem servido como
Tabela 7 - Distribuição de freqüência e proporção dos pés com
alterações degenerativas da MF detectadas no RX e na TAC de
acordo com grau de deformidade
RX
TAC
Leve
2 (5%)
4 (10%)
Moderada
9 (24%)
18 (48%)
Grave
9 (24%)
10 (28%)
Total
20 (53%)
32 (86%)
p=0,605 (não significativo)
Tabela 8 - Média de idade, em anos, dos pacientes com alterações
degenerativas da MF detectadas no RX e na TAC
Média de idade (variação)
p=0,0522 (não significativo)
RX
59,1 (33 a 76 anos)
TAC
50,7 (20 a 76 anos)
Tabela 9 - Distribuição de freqüência e proporção dos pés com
alterações degenerativas da CM detectadas através do RX e da TAC
RX
TAC
5 (13%)
7 (19%)
Tabela 10 - Média de idade, em anos, dos pacientes com alterações
degenerativas da MC detectadas no RX e na TAC
Média de idade (variação)
p=0,43885 (não significativo)
RX
65,6 (58 a 76 anos)
TAC
64,3 (58 a 76 anos)
Tabela 11 - Distribuição de freqüência e proporção dos pés com
alterações degenerativas dos sesamóides detectadas no RX e na TAC
segundo o grau de deformidade
RX
TAC
Leve
2 (5%)
3 (8%)
Moderada
12 (32%)
19 (51%)
Grave
9 (25%)
10 (27%)
Total
23 (62%)
32 (86%)
p=0,831 (não significativo)
Tabela 12 - Média de idade, em anos, dos pacientes com alterações
degenerativas dos sesamóides detectadas no RX e na TAC
Média de idade (variação)
RX
54,1 (16 a 76 anos)
TAC
52,1 (16 a 76 anos)
p=0,1844 (não significativo)
uma divisora de universos, na opção da técnica cirúrgica, por
exemplo, a congruência ou a incongruência articular facilmente observada no exame radiográfico padronizado. Desta
forma, as radiografias de boa qualidade são imprescindíveis
quando é tomada a decisão do tratamento operatório.
Com o intuito de analisar as eventuais vantagens da tomografia computadorizada pela melhor qualidade de imagem, comparativamente aos parâmetros radiográficos préestabelecidos, idealizamos este estudo prospectivo.
As alterações degenerativas articulares, a mensuração
do ângulo articular metatarsal distal, a avaliação da congruência articular, a morfologia da articulação cuneometatársica e as modificações da crista intersesamóide foram
os alvos da comparação, pois são reconhecidamente parâmetros úteis que interferem na escolha da técnica cirúrRev ABTPé. 2008; 2(2): 15-23.
21
Avaliação comparativa das alterações estruturais do hálux valgo pela tomografia axial computadorizada e exame radiográfico
gica. A mensuração angular do hálux valgo interfalângico
não pode ser considerada no exame tomográfico devido
à dificuldade de se obter cortes que permitam a visão das
falanges proximal e distal do hálux no mesmo plano e,
por consequência, não foi possível traçar seus eixos. Essa
constitui uma desvantagem da tomografia, pois a presença
dessa deformidade modifica a abrangência do tratamento
cirúrgico. São também fatores de decisão, a faixa etária e o
espectro de gravidade, diretamente relacionados a essas alterações estruturais e, portanto, foram incluídas na análise
comparativa.
No IOT -HC-FMUSP, os pacientes rotineiramente fazem
o exame radiográfico. Uma vez decretada a falência do tratamento conservador e baseado nos achados radiográficos,
são estabelecidas a técnica e a tática cirúrgicas. Com anuência prévia de 20 pacientes, realizou-se a tomografia computadorizada, totalizando 37 pés. Essa amostra pequena teve a
distribuição do sexo, a prevalência da lateralidade e a média
de idade concordantes com a literatura(1,3).
A partir do grau de deformidade, cuja classificação adotada foi a de Coughlin (1996)(3), em leve, moderada e grave,
ficou demonstrado que não há relação significativa entre a
faixa etária e o grau de comprometimento nesta população
aleatória.
Com relação à congruência, fator inicial e decisivo na
escolha da técnica operatória, concluímos que a fácil observação no exame radiográfico do paralelismo ou não das
linhas traçadas, torna mais confiável a decisão por esse tipo
de exame do que a determinação pela TAC. Os vários cortes no plano axial do pé podem dar impressões distintas
sobre o afrontamento articular. Foi considerada, para efeito
de decisão, a imagem na qual melhor se identificava a superfície articular da cabeça e a base da falange. Por essa circunstância pode-se identificar que houve discordância na
interpretação da congruência nos casos leves, entretanto,
na somatória dos casos não há diferença significativa. Fica
patente que devemos dar preferência à medida da congruência por meio do exame radiográfico por sua confiabilidade e simplicidade.
Da mesma forma, a análise da congruência, por meio
da radiografia, mostrou uma tendência ao paralelismo das
linhas articulares em uma faixa etária menor. Na observação
pela TAC isso não foi confirmado. Atribuímos esta situação
mais uma vez à dificuldade da definição da congruência pela
imagem tomográfica.
A detecção das alterações degenerativas nas articulações envolvidas foi considerada positiva quando havia
qualquer dos sinais indicativos de artrose, tais como esclerose, osteófitos marginais, pinçamento do espaço articu-
22
Rev ABTPé. 2008; 2(2): 15-23.
lar e cistos subcondrais. A articulação metatarsofalângica
do hálux, avaliada por meio do RX, segundo este critério,
apresentava 53% de alterações degenerativas distribuídas
nos três graus de deformidade, de maneira não significativa. Uma explicação possível para este fato é o pequeno
tamanho da amostra. A tomografia computadorizada pode
observar um número maior de alterações degenerativas,
mas, também sem significância estatística. Entretanto, essa
maior observância reflete vantagem da TAC em identificar
alterações precoces, haja vista que nos graus leve e moderado a manifestação foi percebida no dobro de casos. Embora tenha havido diminuição da faixa etária dos pacientes
portadores de sinais de artrose observadas na TAC, isso
não foi significativo. Observou-se que também no RX é
possível reconhecer-se a artrose em todas as faixas etárias.
O mesmo é válido para a articulação CM.
O reconhecimento do formato da cabeça, sinal indireto
de estabilidade articular, foi coincidentemente avaliado pelos dois métodos de investigação. Esse fato se repete com
relação à morfologia da articulação CM e da detecção do os
metatarseum.
A presença de sinais degenerativos na articulação CM foi
observada exclusivamente nos casos graves e uma pequena
diferença para maior na TAC, porém não significativa.
Esperava-se que os valores do AAMD determinados
pelo RX e TAC fossem equivalentes, entretanto houve
diferenças para maior e para menor. A nossa opinião é
que a necessidade de seleção de um corte representativo
na TAC diminui a reprodutibilidade e o apuro da mensuração. Por outro lado, é também criticável a maneira de
se determinar o eixo metatarsal, pois há vários pontos de
reparo a serem escolhidos. Com relação à preferência por
um método de mensuração deste parâmetro, a questão
fica em aberto.
Os sesamóides que perdem o contato articular pelo
deslocamento da cabeça metatarsal podem apresentar alterações degenerativas que foram observadas em menor
proporção de pés no RX (62%). Neste item, a tomografia
demonstrou uma percentagem maior (86%) de comprometimento dos sesamóides, além de que foi identificada
a presença de cistos subcondrais não visíveis ao exame radiográfico. A correlação destes achados pelos dois métodos com o grau de deformidade e com a variação da média
de idade não se mostrou significativa, não evidenciando
vantagem da TAC em demonstrar os sinais artrósicos nos
casos leves e precoces, com a ressalva de estarmos diante
de uma amostra pequena.
A atrofia da crista intersesamoídea, que é fator de agravamento na manutenção do reposicionamento dos sesamói-
Merino OR, Carvalho Júnior AE, Masagão RA, Longo CH
des, e, portanto, tem valor prognóstico, pode ser avaliada
pelos dois métodos. Entretanto, a discordância em seis casos
fala a favor de uma maior sensibilidade da TAC em reconhecer o aplanamento da crista.
Diante do exposto, conclui-se que a utilização do recurso de imagem mais sofisticado proporcionado pela tomografia computadorizada não acrescenta detalhes que seriam
úteis na determinação da técnica cirúrgica, além dos que são
fornecidos pelo exame radiográfico de rotina.
CONCLUSÕES
Na patologia do hálux valgo as imagens radiográficas e
tomográficas utilizadas na determinação da técnica cirúrgica
mostraram-se equivalentes na determinação das alterações
estruturais, não havendo diferenças estatisticamente significativas na detecção das alterações anatômicas propostas neste estudo e úteis no estadiamento do hálux valgo, concluindo-se que não há vantagem na utilização da tomografia.
Referências
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5. Coughlin MJ. Hallux Valgus in men: effect of the distal metatarsal articular
angle on hallux valgus correction. Foot Ankle Int. 1997;18(8):463-70.
Book; 1999. p. 150-269.
6. Schneider W, Knahr K. Metatarsophalangeal and intermetatarsal angle:
2. Karasick D, Wapner KL. Hallux valgus deformity: preoperative
radiologic assesment. AJR Am J Roentgenol. 1990;155(1):119-23.
3. Coughlin MJ. Hallux valgus. J Bone Joint Surg Am. 1996; 78(3):93263. Review.
different values and interpretation of postoperative results dependent
on the technique of measurement. Foot Ankle Int. 1998;19(8):532-6.
7. Resnick D. Hallux valgus. In: Diagnosis of bone and joint disorders. 3rd
ed. WB Saunders; 1995. p. 1353-5.
4. Richardson EG, Graves SC, McClure JT, Boone RT. First metatarsal
8. Ruaro AF. Estudo Comparativo entre duas técnicas de osteotomia da base
head-shaft angle: a method of determination. Foot Ankle. 1993;14(4):
do primeiro metatarsal no tratamento do hálux valgo: análise clínica e
181-5.
radiográfica. [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2000.
Rev ABTPé. 2008; 2(2): 15-23.
23
Artigo Original
Tratamento do pé plano valgo idiopático adinâmico pelo
bloqueio do seio do tarso. Técnica de “calcâneo-stop”
The sinus tarsis arthroereisis for the treatment of idiopatic flat feet.
Calcaneal-stop Technique
Otávio Caraciolo Borba1, Ângelo Cortês1, Oscalina Márcia Pereira da Silva1, Raul Bolliger Neto2
Resumo
Objetivo: Os autores apresentam o tratamento do pé plano valgo infantil adinâmico
pela técnica calcâneo-stop descrita por Recaredo Alvarez, associada ao alongamento percutâneo do tendão calcâneo e analisam os resultados. Métodos: Vinte pacientes, 40
pés, portadores de pé plano valgo com encurtamento do tríceps sural foram operados no
período de outubro de 1998 a fevereiro de 2002. Os procedimentos cirúrgicos consistiram no alongamento do tendão de calcâneo e na artrorrise da articulação subtalar com
um parafuso esponjoso de diâmetro 4,5 mm, rosca curta, introduzido no seio do tarso.
A escala da Sociedade Americana de Pé e Tornozelo (AOFAS) para retropé e tornozelo
foi utilizada como parâmetro de avaliação pré e pós-operatória. As linhas de MearyTomeno,o ângulo de Kite e o ângulo calcâneo-solo, foram os parâmetros radiográficos.
Resultados: Obteve-se resultado excelente em 19 pacientes (95%), com normalização
dos parâmetros radiológicos e clínicos. Em apenas um paciente o resultado foi considerado regular (5%). Os pacientes apresentaram melhora da dor, principal queixa desses
pacientes, principalmente na prática esportiva e, após uma cirurgia simples e pouco
agressiva, estavam aptos a exercer suas atividades, sem limitações. Conclusão: A técnica “calcâneo-stop” normalizou os parâmetros radiográficos e melhorou os aspectos clínicos
e funcionais.
Descritores: Pé chato/cirurgia; Tendão do calcâneo/cirurgia; Procedimentos cirúrgicos
operatórios/métodos
Abstract
Objective: The surgical technique of Achilles tendon lengthening associated to sinus
tarsus block, “calcaneo-stop”, described by Recaredo Alvares is presented and the results
are revised. Methods: The authors presented twenty patients (40 feet) operated from
October 1998 to February 2002 for correction of adynamic bilateral with calcaneous
tendon shortening flatfeet valgus. Fifteen patients (75%) were male and five (25%) female with age from 6 to 11 years old (M=8). The Achilles tendon lengthening was
performed associated with subtalar arthroereisis tapping a 4,5 mm cancelous screw on
the sinus tarsus. The patients were evaluated pre and post-operatively using the American Orthopedic Foot and Ankle Society Ankle and Hind foot score and measurement
Correspondência
Otávio Caraciolo Borba
Rua das Fronteiras, 51 – Boa Vista
CEP 5107-170 – Recife/PE
Fone/fax: +55 81 3231-2888
E-mail: [email protected]
Data de recebimento
01/09/08
Data de aceite
27/09/08
Trabalho realizado no Grupo de Ortopedia e Traumatologia – GOT – Recife (PE), Brasil.
1
Médico Ortopedista do Grupo de Ortopedia e Traumatologia – GOT – Recife (PE), Brasil.
2
Médico Ortopedista do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.
Borba OC, Cortês Â, Silva OMP, Bolliger Neto R
of radiographic parameters: calcaneus pitch, Kite angle and Meary - Tomeno lines. Results: Nineteen patients (95%) had excellent
result and one (5%) regular. Conclusion: “Calcaneo-stop” technique normalized radiographic parameters and improved clinical and
functional aspects.
Keywords: Flatfoot/surgery; Achilles tendon/surgery; Surgical procedures, operative/methods
INTRODUÇÃO
O pé plano-valgo idiopático em crianças é um dos problemas mais comumente atendidos pelos ortopedistas. A
dor esporádica, a deformidade e a alteração dos calçados são
as queixas mais freqüentes. Não há dados definitivos, mas
estima-se que quase todas as crianças e 20 % dos adultos
tenham pé plano flexível. O arco longitudinal tende a normalizar, na maioria das vezes, até os seis anos(1).
O pé plano valgo caracteriza-se pela redução da altura do
arco longitudinal medial. O valgismo acentuado do calcâneo
provoca divergência da relação talo-calcaneana, subluxação da
articulação talo-navicular e conseqüente queda do arco longitudinal medial. É consenso geral que os pés flexíveis e redutíveis (dinâmicos) evoluem assintomáticos até a vida adulta(2,3).
Nos casos em que o planismo persiste durante a marcha ou
quando na criança, se mantendo na ponta dos pés, não ocorre
a varização do calcâneo, até 30º de elevação, denominamos
adinâmicos (sinal de Fonseca)(4). Estes pés não apresentam
bloqueio mecânico que limite a amplitude da articulação subtalar, como ocorre nas barras ósseas. Portanto, é fundamental
identificar a mobilidade daquela articulação(5). Os pacientes
analisados apresentavam retração do tríceps sural, sem bloqueio mecânico, que na fase de impulso da marcha mantinham o valgismo do retropé. Portanto, eram portadores de pé
plano-valgo idiopático adinâmico.
Figura 1 - Exame clínico: encurtamento do Aquiles.
Algumas técnicas cirúrgicas como artrodeses, transferências tendíneas, osteotomias e artrorrises vêm sendo amplamente utilizadas. As artrorrises, por sua fácil execução e
baixa morbidade, são realizadas por meio de enxertos ósseos, próteses de Silastic®, cimento ósseo, etc. Todas essas
técnicas preservam a superfície articular subtalar íntegra. As
artrodeses, em contrapartida, estão indicadas quando há envolvimento da faceta posterior, com rigidez e ou degeneração articular (6-7).
O objetivo deste trabalho é apresentar os resultados
funcionais e as alterações dos parâmetros radiográficos e clínicos com o uso da técnica calcâneo-stop para correção de pé
plano adinâmico.
MÉTODOS
Foram operados 40 pés de 20 pacientes, no período de
janeiro de 1998 até março de 2002, utilizando a técnica calcâneo-sop(8). Dos 20 pacientes portadores de pés planos flexíveis adinâmicos, 15 (75%) eram do sexo masculino e cinco
(25%) eram do sexo feminino, com idades variando de seis
a 11 anos, média de oito anos (Tabela 2).
Nossa avaliação pré-operatória constou de exame clínico, em que realizamos flexão dorsal do pé, evidenciando
assim o encurtamento do tendão calcâneo (Figura 1). Solicitou-se aos pacientes que permanecessem com apoio no
antepé, com elevação de 30º do calcâneo, para observação
da varização fisiológica.
Foram feitas radiografias dos pacientes em ortostatismo
em bipedestação, nas incidências de frente e de perfil, nas
quais foram mensurados os ângulos de Kite e calcâneo-solo
e as linhas de Meary-Tomeno (Figura 2) (Tabela 1).
Após anestesia epidural, assepsia e anti-sepsia da pele, esvaziamento da extremidade e garroteamento pneumático na
coxa, foi realizada uma incisão oblíqua de 2 cm sobre o seio
do tarso, seguindo as linhas de Langer . O tecido adiposo do
seio do tarso foi divulsionado e visualizou-se o sulco calcâneo
entre as facetas articulares média e posterior. O pé foi então,
invertido até a sua posição máxima e assim mantido. Nesta
ocasião, perfurou-se o calcâneo com broca de diâmetro 3,2
mm, com inclinação posterior de 40 graus e perpendicular ao
eixo longitudinal, onde foi colocado um parafuso esponjoso
de diâmetro 4,5 mm, com rosca curta, tangenciando o colo do
talus. Quanto maior a altura do parafuso em relação ao talus,
Rev ABTPé. 2008; 2(2): 24-31.
25
Tratamento do pé plano valgo idiopático adinâmico pelo bloqueio do seio do tarso Técnica de “calcâneo-stop”
B
A
C
Figura 2 - Exame radiográfico do pé plano flexível adinâmico A) ângulo de Kite ântero-posterior; B) ângulo de Meary-Tomero; C) ângulo
calcâneo-sola.
A
B
Figura 3 - (A) Acesso cirúrgico; (B) posição do parafuso.
maior foi a correção do valgismo (Figura 3). O tendão calcâneo
encurtado foi alongado percutaneamente por meio de quatro
hemissecções, após as quais realizou-se flexão dorsal até 10º,
evitando hipercorreção. A seguir procedeu-se ao fechamento da incisão sobre o seio do tarso, com fio Monocryl 4-0,
em todos os planos internos, fechando-se posteriormente a
pele com fio de Nylon, monofilamento, de mesmo diâmetro.
O paciente foi mantido com bota gessada para marcha por
quatro semanas, quando foi retirada a imobilização e liberado
para atividades, sem restrições.
Foi feita a descrição das amostras compostas pelos parâmetros medidos, apresentando-se a média, o desvio-padrão,
o erro-padrão da média, a mediana, a moda, os valores mínimo e máximo e o tamanho da amostra. A comparação dos
parâmetros entre os períodos pré-operatório e pós-operatório foi feita pelo teste t pareado. Foi adotado o nível de significância de 5% (α=0,05).
RESULTADOS
Os pacientes foram analisados clinicamente pela escala
de avaliação do tornozelo e do retropé da AOFAS(9), obtendo-se resultados bons em 38 pés (95%), dois resultados regulares (5%) e nenhum mau (Tabela 2).
26
Rev ABTPé. 2008; 2(2): 24-31.
Tabela 1 - Critérios radiológicos de normalidade
Ângulo de Kite
Ângulo de Meary-Tomeno
Ângulo calcâneo-solo
25º – 40º
0º ± 4º
30º ± 10º
As radiografias nas incidências ântero-posterior e lateral
do pé com carga apresentaram ângulos que não se enquadravam dentro da normalidade. O ângulo de Kite estava acima
do normal, a linha de Meary-Tomeno estava descontinuada
e o ângulo calcâneo-solo estava diminuído, havendo casos
em que ele media zero grau. Após a cirurgia, apenas dois
pés (5%) (caso 1) (Figura 4) não foram totalmente corrigidos
pela avaliação dos ângulos de Kite (normal 30°), calcâneosolo (normal 10º e 20º) e linha de Meary-Tomeno (eixo talonavículo-metatarsal, valor normal de 0°).
Efetuou-se a retirada de quatro parafusos, um devido a
quebra, um ano e meio após a cirurgia, sem prejuízo funcional e os outros devido à sensibilidade local ao jogar futebol.
Não houve nenhuma alteração óssea, por exemplo, osteólise em torno do parafuso, no talus ou no calcâneo (Figura 5),
pós-operatório (Figuras 6, 7 e 8). O caso 1 apresentou correção não satisfatória e quebra do parafuso devido ao alongamento insuficiente do tendão calcâneo. Foi re-operado com
sucesso clínico e radiográfico.
Borba OC, Cortês Â, Silva OMP, Bolliger Neto R
Tabela 2 - Casuística de acordo com os resultados dos parâmetros da escala de avaliação da AOFAS.(9)
Idade
Anos
N
Evolução Sexo Lado
Meses
Dor
Limitação Distância Superfície Anormalidades Mobilidade Mobilidade Estabilidade Alinhamento
atividades máxima de marcha
da marcha
sagital
Retropé
tornozelo
suportes
marcha
flexoextensão Inversão
retropé
Eversão
TOTAL
1
8
12
M
D
E
40
30
7
7
4
4
3
3
8
8
8
8
6
6
8
8
5
10
89
84
2
9
3
M
D
E
40
40
10
10
5
5
5
5
8
8
8
8
6
6
8
8
10
10
100
100
3
9
17
F
D
E
40
40
10
10
5
5
5
5
8
8
8
8
6
6
8
8
10
10
100
100
4
11
14
M
D
E
40
40
10
10
5
5
5
5
8
8
8
8
6
6
8
8
10
10
100
100
5
10
18
M
D
E
40
40
10
10
5
5
5
5
8
8
8
8
6
6
8
8
10
10
100
100
6
9
16
M
D
E
40
40
10
10
5
5
5
5
8
8
8
8
6
6
8
8
10
10
100
100
7
6
10
M
D
E
40
40
10
10
5
5
5
5
8
8
8
8
6
6
8
8
10
10
100
100
8
11
10
M
D
E
40
40
10
10
5
5
5
5
8
8
8
8
6
6
8
8
10
10
100
100
9
11
10
M
D
E
40
40
10
10
5
5
5
5
8
8
8
8
6
6
8
8
10
10
100
100
10
7
3
F
D
E
40
40
10
10
5
5
5
5
8
8
8
8
6
6
8
8
10
10
100
100
11
7
24
M
D
E
40
40
10
10
5
5
5
5
8
8
8
8
6
6
8
8
10
10
100
100
12
6
36
M
D
E
40
40
10
10
5
5
5
5
8
8
8
8
6
6
8
8
10
10
100
100
13
9
36
F
D
E
40
40
10
10
5
5
5
5
8
8
8
8
6
6
8
8
10
10
100
100
14
8
36
F
D
E
40
40
10
10
5
5
5
5
8
8
8
8
6
6
8
8
10
10
100
100
15
8
24
M
D
E
40
40
10
10
5
5
5
5
8
8
8
8
6
6
8
8
10
10
100
100
16
10
24
M
D
E
40
40
10
10
5
5
5
5
8
8
8
8
6
6
8
8
10
10
100
100
17
6
40
M
D
E
40
40
10
10
5
5
5
5
8
8
8
8
6
6
8
8
10
10
100
100
18
7
42
M
D
E
40
40
10
10
5
5
5
5
8
8
8
8
6
6
8
8
10
10
100
100
19
6
36
F
D
E
40
40
10
10
5
5
5
5
8
8
8
8
6
6
8
8
10
10
100
100
20
9
36
M
D
E
40
40
10
10
5
5
5
5
8
8
8
8
6
6
8
8
10
10
100
100
M=masculino; F=feminino; D=direito; E=esquerdo.
A
B
C
Figura 4 - Caso 1: Correção insatisfatória devido ao insuficiente alongamento do tendão calcâneo e quebra do parafuso. A) ângulo de Kite
aumentado na projeção de frente; B) “pitch” do calcâneo diminuído; C) linha de Meary-Tomeno não reestabelecida.
Rev ABTPé. 2008; 2(2): 24-31.
27
Tratamento do pé plano valgo idiopático adinâmico pelo bloqueio do seio do tarso Técnica de “calcâneo-stop”
A
A
B
B
Figura 7 - Caso 3: Aspecto clínico pós-operatório. A) vista anterior;
B) vista posterior.
Figura 5 - Caso 3: Exame radiográfico pré-operatório. A) frente; B) perfil.
B
A
Figura 6 - Caso 3: Exame radiológico pós-operatório de 17 meses.
A) frente; B) perfil.
DISCUSSÃO
A técnica original calcâneo-stop(8) caracteriza-se, unicamente, pela limitação da articulação subtalar (impedindo um
valgismo exagerado), por meio de um parafuso colocado no
calcâneo, preservando as estruturas proprioceptivas do seio
do tarso. Isto não ocorre em técnicas onde são utilizados im-
28
Rev ABTPé. 2008; 2(2): 24-31.
plantes nesta localização. Acreditamos que a complicação de
quebra do parafuso descrita pelo autor(8) em 4,02% dos seus
casos, em um total de 300 pés seja causada pelo estresse em
valgo quando em flexão dorsal, decorrente do encurtamento
do tríceps sural e à retração do tendão calcâneo. Nesta série
de 40 pés, optou-se pelo alongamento sistemático do tendão calcâneo como parte da técnica. A quebra do parafuso
ocorreu em um único paciente, no qual o alongamento não
foi satisfatório.
Trata-se de um procedimento pouco agressivo, de fácil reprodutibilidade, que permite o retorno do paciente às
suas atividades em pouco tempo (quatro semanas), sem
necessidade de uso de suportes ou reabilitação.
O procedimento cirúrgico promoveu melhora significativa nos três parâmetros angulares medidos, sendo
que as médias do ângulo de Kite e das linhas de MearyTomeno foram normalizadas no período pós-operatório
(Tabela 3).
Foram analisados oito parâmetros estatísticos relacionando os ângulos estudados no período pré e pós-opera-
Borba OC, Cortês Â, Silva OMP, Bolliger Neto R
A
B
C
Figura 8 - Caso 3: Aspecto clínico pós-operatório. A) vista posterior em flexão plantar; B) vista posterior em dorsiflexão; C) vista plantar.
Tabela 3 - Valores dos ângulos estudados nos períodos pré e pós-operatório
N
Idade
anos
Evolução
meses
Sexo
Lado
Ângulo de Kite Ângulo de Kite
pré-operatório pós-operatório
Ângulo de MearyTomeno pré-operatório
Ângulo de MearyÂngulo calcâneo solo
Ângulo calcâneo
Tomeno pós-operatório
pré- operatório
solo pós-operatório
1
8
12
M
D
E
38
40
24
28
20
21
10
0
4
7
8
20
2
9
3
M
D
E
38
40
20
26
15
22
0
0
7
7
20
20
3
9
17
F
D
E
32
40
27
30
20
18
0
0
4
7
10
12
4
11
14
M
D
E
36
37
22
22
20
20
0
0
5
9
15
12
5
10
18
M
D
E
35
37
23
22
19
19
3
0
8
5
20
15
6
9
16
M
D
E
39
38
20
20
21
19
0
0
9
9
13
13
7
6
10
M
D
E
37
36
23
20
18
18
0
0
4
8
16
15
8
11
10
M
D
E
38
36
23
23
18
21
0
0
7
8
12
12
9
11
10
M
D
E
34
39
24
24
18
18
0
0
8
4
15
16
10
7
3
F
D
E
41
42
22
22
23
22
0
0
6
6
14
14
11
7
24
M
D
E
39
39
20
20
18
19
0
0
9
9
13
13
12
6
36
M
D
E
37
39
20
21
17
18
0
0
4
4
12
12
13
9
36
F
D
E
41
44
23
23
22
22
0
0
6
8
11
12
14
8
36
F
D
E
43
38
21
23
19
21
0
0
8
9
14
12
15
8
24
M
D
E
37
32
25
21
23
22
0
0
5
5
12
13
16
10
24
M
D
E
46
41
20
20
19
21
4
3
7
7
20
16
17
6
40
M
D
E
36
36
20
20
17
19
0
0
9
8
18
18
18
7
42
M
D
E
40
46
21
23
23
23
0
0
3
5
12
12
19
6
36
F
D
E
37
37
21
20
17
16
0
0
5
5
13
14
20
9
36
M
D
E
41
37
23
23
20
20
0
0
8
8
13
13
M=masculino; F=feminino; D=direito; E=esquerdo.
Rev ABTPé. 2008; 2(2): 24-31.
29
Tratamento do pé plano valgo idiopático adinâmico pelo bloqueio do seio do tarso Técnica de “calcâneo-stop”
Tabela 4 - Análise estatística dos ângulos medidos nos períodos pré e pós-operatório
Média
Kite pré
Kite pós
Meary pré
Meary pós
CS pré
CS pós
38,475
22,325
19,650
0,500
6,600
14,125
Desvio padrão
3,113
2,379
2,045
1,783
1,837
2,954
Erro padrão
0,492
0,376
0,323
0,282
0,290
0,467
Mediana
38
22
19,5
0
7
13
Moda
37
20
18
0
8
12
Mínimo
32
20
15
0
3
8
Máximo
46
30
23
10
9
20
N
40
40
40
40
40
40
Teste t pareado
Kite pré X pós: p<0,0001
Meary-Tomeno pré X pós: p<0,001
Calcâneo-solo pré X pós: p<0,0001
tório, encontrando valores de “p” significantes em todos os
itens (Tabela 4).
O bom resultado obtido com a correção da deformidade em 95% dos pés operados pela técnica do calcâneostop nos encoraja a acreditar que esta é uma alternativa de
tratamento eficaz para os pés planos graves sintomáticos
das crianças.
O custo reduzido do implante utilizado e a pequena
ocorrência de complicações nos quatro anos em que foi utilizada a técnica do calcâneo-stop são fatores que ratificam a
praticidade e segurança do procedimento.
Quando comparada a outras formas de tratamento cirúrgico do pé plano idiopático infantil, na técnica do calcâneostop não se observou soltura do implante, sinovite reacional
ou lise óssea na circunvizinhança do parafuso.
Apesar de ser um assunto polêmico, o pé plano infantil
deve ser tratado com atenção, principalmente naqueles com
deformidade acentuada. A socialização e reintegração destas
crianças à prática esportiva são fatos gratificantes que foram
observados a curto prazo, após o tratamento.
CONCLUSÃO
• Os parâmetros radiográficos foram normalizados pela
técnica “calcâneo-stop”.
• A avaliação clínica e funcional demonstraram a eficácia da
técnica “calcâneo-stop”.
• O alongamento sistemático do tendão calcâneo diminui a
incidência da quebra do parafuso.
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Artigo Original
Fibroma condromixóide no pé:
relato de caso e revisão da literatura
Chondromyxoid fibroma of the foot: case report and literature review
Wu Tu Chung1, Lucíola Assunção Alves2, Suely Akiko Nakagawa3, Augusto César Monteiro4, André Lopes Soares5
Resumo
O fibroma condromixóide é um tumor benigno, de origem cartilaginosa rara, principalmente no pé. O tratamento deste tumor inclui desde a curetagem simples, a ressecção marginal,
a ressecção ampla (bloco) e o tratamento radical (amputação). Apesar de ser um tumor benigno, a curetagem simples e a ressecção marginal estão associadas a uma maior incidência
de recidiva local, enquanto que o tratamento radical, apesar do baixo índice de recidiva, implica em perda do segmento. Apresentamos uma revisão da literatura e o relato de caso de
um fibroma condromixóide na falange distal do segundo pododáctilo, em que foi realizada
ressecção da falange e substituição com enxerto do ilíaco, preservando o segmento.
Descritores: Fibroma/patologia; Fibroma/terapia; Neoplasias ósseas/terapia; Pé/patologia;
Relatos de casos
Abstract
The chondromyxoid fibroma is a benign, cartilaginous tumor that occurs rarely, particularly
in the feet. Treatment of the tumor includes curettage, marginal resection, wide resection
(en bloc) and the radical treatment (amputation). In spite of being a benign tumor, treatment
with curettage and marginal resection is associated with a greater incidence of local recurrence; radical treatment, on the other hand, is related to a low recurrence rate, but implies
loss of the segment. We present a literature review about the chondromyxoid fibroma and
a case report of this tumor involving the distal phalanx of the second toe, in which the phalanx was resected and substituted by iliac bone grafting, without loss of the segment.
Keywords: Fibroma/pathology; Fibroma/therapy; Bone neoplasms/therapy; Foot/pathology; Case reports
Correspondência
Wu Tu Chung
Rua Castro Alves, 60, 4º andar
CEP: 01532-000 – São Paulo/SP
Fone: 11 3208-2211
E-mail: [email protected]
Data de recebimento
04/09/08
Data de aceite
27/09/08
Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia Pélvica do hospital AC Camargo. Fundação Antônio Prudente, São Paulo (SP), Brasil.
1
Doutor, Chefe da Clínica de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público Municipal – HSPM – São Paulo (SP), Brasil.
Chefe do Serviço de Ortopedia Oncológica. Departamento de Cirurgia Pélvica, Hospital AC Camargo – São Paulo (SP), Brasil.
Fundação Antônio Prudente – São Paulo (SP), Brasil.
2
Mestre, Chefe do Grupo de Tumores Ósseos do Hospital do Servidor Público Municipal – HSPM – São Paulo (SP), Brasil. Assistente
do Serviço de Ortopedia Oncológica. Departamento de Cirurgia Pélvica, Hospital AC Camargo – São Paulo (SP), Brasil. Fundação
Antônio Prudente, São Paulo (SP), Brasil.
3
Mestre em Oncologia, Assistente do Serviço de Ortopedia Oncológica. Departamento de Cirurgia Pélvica, Hospital AC Camargo –
São Paulo (SP), Brasil. Fundação Antônio Prudente – São Paulo (SP), Brasil.
4
Mestre, Chefe do grupo de Pé e Tornozelo do Hospital do Servidor Público Municipal – HSPM – São Paulo (SP), Brasil.
5
Residente do 3º ano de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público Municipal – HSPM – São Paulo (SP), Brasil.
Fibroma condromixóide no pé: relato de caso e revisão da literatura
INTRODUÇÃO
O fibroma condromixóide, primeiramente descrito por
Jaffe e Lichtenstein(1) em 1948, é um tumor benigno,raro,
de origem cartilaginosa, representando menos de 1% dos
tumores primários do osso. Este tumor localiza-se mais freqüentemente na metáfise dos ossos longos, embora possa
acometer qualquer osso do corpo(2-4). Aproximadamente
75% dos casos envolvem os ossos da extremidade inferior,
com 40% envolvendo a região do joelho, principalmente
a tíbia proximal(3,4). A ocorrência na falange distal do pé é
extremamente rara(4,5). Esta neoplasia acomete geralmente
adolescentes e adultos jovens, a maioria com idade inferior
a 30 anos(2,4,6). Foram descritos outros picos de incidência:
na quinta e sétima décadas(7,8). Alguns autores referem maior
incidência no sexo masculino(6,9), enquanto outros afirmam
não haver predominância em relação ao sexo(2,10).
Os achados clínicos mais freqüentes são a dor e o aumento de volume local, mas em alguns casos os pacientes
são assintomáticos, e a hipótese diagnóstica é feita a partir
dos achados radiográficos, que incluem lesões radioluscentes de tamanhos variados, excêntricas, na metáfise de ossos
longos(2-4,6,11-12). Geralmente, a lesão apresenta formato oval,
paralelo ao eixo maior do osso, lobulada e de limites precisos, ocorrendo adelgaçamento da cortical e insuflação óssea
com esclerose das bordas da lesão(2-4,6,11-12). Quando ocorre
em ossos tubulares pequenos, costumam ocupar toda a largura do osso afetado e produzir uma expansão fusiforme
com afilamento de ambas as corticais(2,11).
Histologicamente, o tumor é caracterizado por áreas
lobuladas de células fusiformes ou estreladas, sem bordas
citoplasmáticas distintas e com abundante material intercelular mixóide ou, às vezes, condróide, separadas por faixas
de tecido mais celular, mesclado com um número variado
de células gigantes multinucleadas de diversos tamanhos(24,6,11)
. O diagnóstico diferencial inclui condrossarcoma, con-
droblastoma, fibroma não-ossificante, encondroma, cisto
ósseo simples, cisto ósseo aneurismático e tumor de células
gigantes(2-4,6,12-14). Embora seja um tumor raro, principalmente no pé, é um importante diagnóstico diferencial de tumores benignos no pé e tornozelo(4,15-16).
O tratamento deste tumor inclui desde a curetagem simples, a ressecção marginal, a ressecção ampla (bloco) e o tratamento radical(2-4,6). A ressecção completa do tumor ósseo e
das partes moles envolvidas, constitui um parâmetro importante para o controle local adequado deste tumor(4,16).
O número reduzido de publicações justifica o interesse na
divulgação de dados relevantes sobre o assunto. O objetivo
desse estudo foi relatar um caso de fibroma condromixóide
no pé, seu tratamento e revisão da literatura sobre o tema.
RELATO DO CASO
Paciente MCF, 55 anos de idade, apresentou aumento de
volume em segundo pododáctilo esquerdo. Após um período
de seis meses, consultou um ortopedista. No exame clínico,
apresentava uma massa palpável fixa na falange distal do pododáctilo (Figura 1). A radiografia simples e a tomografia computadorizada mostraram uma lesão radioluscente, expansiva,
ocupando quase toda a largura da falange, com halo de esclerose e descontinuidade de ambas as corticais (Figuras 2 e 3).
Foram levantadas as hipóteses diagnósticas de cisto
ósseo aneurismático, tumor de células gigantes e fibroma
condromixóide. Realizou-se biópsia por agulha e o anatomopatológico mostrou presença de células fusiformes com
material intercelular mixóide e presença de número variado
de células gigantes multinucleadas, compatível com o diagnóstico de fibroma condromixóide. O tratamento realizado
foi a ressecção ampla, incluindo a falange distal e a cartilagem articular distal da falange média, além das partes moles
envolvidas, em monobloco (Figuras 4, 5 e 6A). A reconstrução local foi feita utilizando-se enxerto ósseo de ilíaco e fixação com fio de kirschner 1,5 mm (artrodese) (Figuras 6B e 7).
O pós-operatório evoluiu sem intercorrências e a consolidação do enxerto ocorreu por volta da sexta semana de pósoperatório (Figura 8A). A paciente evoluiu até o momento
(cinco meses) sem recidiva local. Uma imagem com quatro
meses mostrando consolidação pode ser vista na Figura 8B e
o bom resultado estético pode ser visto na Figura 9.
DISCUSSÃO
Figura 1 - Aspecto clínico ao exame inicial.
32
Rev ABTPé. 2008; 2(2): 31-6.
O fibroma condromixóide é um tumor benigno de origem cartilaginosa raro, principalmente no pé(4,5). Apresenta
várias opções terapêuticas, porém, algumas associadas a
maior incidência de recidiva local, apesar de ser um tumor
Chung WT, Alves LA, Nakagawa SA, Monteiro AC, Soares AL
Figura 2 - Radiografias AP e P mostrando lesão radioluscente na falange distal do segundo pododáctilo.
Figura 3 - Tomografia computadorizada mostrando lesão expansiva radioluscente com descontinuidade das corticais.
benigno. A recidiva local está freqüentemente associada com
a curetagem isolada e a ressecção marginal(2,10,17). Tal situação
não é freqüente nos casos de ressecção ampla, sendo esta
opção terapêutica mais associada a controle local efetivo, se
comparada a curetagem simples e ressecção marginal(7,9,18).
Outra opção de tratamento seria a amputação, porém, implica em perda de parte do segmento.
Sharma et al.17 em uma revisão de 40 anos de tumores
ósseos na Escócia, relatam dez casos de fibroma condromixóide localizados no pé e tornozelo, sendo cinco em falanges
do pé, três em metatarso, um no calcâneo e um na tíbia dis-
tal. Realizou-se a curetagem isolada em quatro casos; cinco
pacientes submeteram-se a curetagem com colocação de enxerto autólogo; e um paciente com lesão em falange distal,
teve a amputação primária do dedo. Dois pacientes tiveram
recorrência, ambos com lesão na falange proximal do pé, e
submetidos à curetagem isolada.
Gherlingzoni et al.8 recomendam curetagem com enxerto ósseo como primeira linha de tratamento, apresentando,
em sua série, 80% de recorrência nos casos tratados apenas
com curetagem, diminuindo para 7% nos casos em que foi
colocado enxerto adicionalmente.
Rev ABTPé. 2008; 2(2): 31-6.
33
Fibroma condromixóide no pé: relato de caso e revisão da literatura
Figura 4 - Incisão arciforme na extremidade distal do pododáctilo.
A
B
Figura 5 - Visualização da lesão no intra-operatório.
Figura 6 - (A) Ressecção da falange distal incluindo a cartilagem
articular da falange média; (B) Peça cirúrgica e enxerto ósseo de
ilíaco.
A
Figura 7 - Fixação do enxerto à falange média (artrodese) com fio
de Kirschner 1,5.
34
Rev ABTPé. 2008; 2(2): 31-6.
B
Figura 8 - Aspecto radiográfico: (A) Pós-operatório imediato; (B)
Quatro meses de pós-operatório.
Chung WT, Alves LA, Nakagawa SA, Monteiro AC, Soares AL
Fahmy et al.(2) relatam um caso de fibroma condromixóide localizado na falange proximal do pé em que
foi realizada amputação do dedo. Na série de Huvos(19)),
três casos de lesões localizadas em falanges necessitaram
de amputação devido ao comprometimento das partes
moles.
No caso relatado, a possibilidade de amputação da falange distal foi considerada e descartada pelo fato de tratar-se de
cirurgia mutilante para controle de um tumor benigno. Outra
possibilidade descartada foi a curetagem simples, pela possibilidade de recidiva local. A opção de tratamento realizada foi
a ressecção ampla com substituição por enxerto do ilíaco, reduzindo o risco de recidiva local e preservando o segmento.
CONCLUSÕES
Figura 9 - Aspecto clínico com três meses de pós-operatório.
Apesar de ser um tumor raro, principalmente em falange do pé, o fibroma condromixóide deve ser um importante
diagnóstico diferencial em lesões radioluscentes do pé e tornozelo, mesmo que assintomáticas. Diante das várias opções
terapêuticas e complicações associadas, a ressecção em bloco
com substituição por enxerto do ilíaco, nos casos de lesão em
falange dos pododáctilos, é uma opção terapêutica que apresenta baixo risco de recidiva local e preserva o segmento.
Referências
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Artigo Original
Fórmula metatársica:
comparação entre três métodos de mensuração
Metatarsal formula: comparison between three measurement methods
Inacio Diogo Asaumi1, Caio Nery2, Fabio Luiz Kiyan3, Igor Cassoni3
Resumo
A fórmula metatársica fornece informações importantes sobre a distribuição de cargas no
antepé, auxiliando na compreensão das diversas patologias que acometem essa região.
Existem na literatura várias metodologias descritas para a mensuração da fórmula metatársica, entretanto, sem consenso sobre a mais apropriada. O objetivo deste trabalho foi
comparar dois métodos já consagrados de mensuração do comprimento dos metatársicos e
um novo método que leva em consideração o ângulo individual de progressão da marcha.
Foram avaliados 50 voluntários normais, com idades entre 18 e 25 anos (média=22; DP=2),
tendo sido mensurados os ângulos de progressão da marcha de cada um deles (média=9,8°)
e obtidas radiografias na incidência ântero-posterior em ortostase. Aplicando a metodologia de Hardy e Clapham , Viladot e a nova metodologia, observou-se nítido predomínio
da fórmula metatársica Index Plus nos três métodos. Houve diferença estatisticamente
significante entre as medidas obtidas por meio dos três métodos utilizados.
Descritores: Pé; Metatarso; Métodos
Abstract
The metatarsal formula provides important information about the load distribution on the
forefoot and allows better comprehension of various diseases that lead to metatarsalgia.
Various methods of determining metatarsal formula are described in the scientific comunity, without agreement. This study aimed to compare two well described methods and
a new proposed one which combines individualized foot progression angle. We studied
50 subjects ranging in age from 18-25 years (mean=22 ; SD=2 ), with normal feet. The
foot progression angle (mean=9,8O) for both feet was determined for each individual and
standard antero-posterior weight-bearing radiographs were taken. The relative metatarsal
protusion was determined afterwards, using Hardy and Clapham, Viladot, and the new
method . We observed predominance of index plus type in all methods. Significant statistical difference was observed between all methods.
Keywords: Foot; Metatarsus; Methods
Correspondência
Inacio Diogo Asaumi
Av Dr Altino Arantes 932 ap05
Vila Clementino Sao Paulo – CEP 04042-004
Tel.: 11 3884-7766
E-mail: [email protected]
Data de recebimento
10/09/08
Data de aceite
27/09/08
Trabalho realizado no Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
1
Integrante do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
2
Livre-docente, Professor Associado do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo –
UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
3
Residentes do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - – UNIFESP – São Paulo
(SP), Brasil.
Fórmula metatársica: comparação entre três métodos de mensuração
INTRODUÇÃO
A fórmula metatársica é a relação existente entre
os planos frontais em que se encontram as cabeças dos
metatársicos(1). O conceito de fórmula metatársica se vale,
realmente, do grau de protrusão anterior das cabeças metatársicas e seu inter-relacionamento, e não do comprimento
verdadeiro, “anatômico”, de cada osso metatársico. Apesar
da grande variação de comprimento entre os cinco metatársicos, a protrusão anterior de suas cabeças segue padrões
conhecidos há muito.
A literatura européia classifica a fórmula metatársica em
três tipos predominantes: Index Minus – em que o primeiro
metatársico é menor que o segundo; Index Plus – em que o
primeiro metatársico é maior que o segundo e Index Plus-minus – em que as cabeças do primeiro e segundo metatársicos
encontram-se no mesmo plano. Em todas estas fórmulas, a
protrusão anterior das cabeças dos demais metatársicos se
faz em planos progressivamente mais posteriores, o que os
torna relativamente mais curtos. Embora sem o embasamento necessário, é bastante difundida a idéia de que a fórmula
metatársica mais harmônica e considerada como “desejável”
para o ser humano é a Index Minus, capaz de proteger os
dedos das patologias mais comuns e distribuir de forma eficiente as pressões nas plantas dos pés(2,3).
A análise da fórmula metatársica fornece informações
valiosas sobre a distribuição de carga no antepé, permitindo
a compreensão das alterações biomecânicas presentes nas
afecções desta região(4) (metatarsalgia, hálux valgo, hálux rígido, sesamoidite(2,3)). Na literatura científica, cinco métodos
radiográficos de mensuração da fórmula metatársica são descritos: Morton, Harris e Beath; Stokes, Hardy e Clapham(2-6)
e Viladot(2,3). Somente o de Viladot correlaciona o ângulo de
progressão da marcha (ângulo de Fick) pré-estabelecido de
18o para aferição da medida relativa dos metatársicos.
O ângulo de progressão da marcha, é resultante do alinhamento rotacional do quadril, fêmur, unidade tíbio-fibular e tálus, determinando o posicionamento do pé durante
a marcha(7-8). Em vasta pesquisa em adultos e crianças, Engel, Staheli e Staheli et al.(7-8), refere que esse ângulo seria de
aproximadamente 10o no adulto, variando de -3o a +20o.
Na prática diária, ao tentar encontrar a melhor forma de
sistematizar as indicações terapêuticas – conservadoras e cirúrgicas – para pacientes portadores de quadros dolorosos do
antepé, realizamos rotineiramente mensurações goniométricas
e lineares em radiografias obtidas em ortostase sem levar em
consideração a linha e os ângulos de progressão da marcha.
A observação de alguns casos limítrofes nos fez atentar para
a possibilidade de que, durante a função da marcha, poderia
haver mudanças importantes da fórmula metatársica em razão
38
Rev ABTPé. 2008; 2(2): 37-44.
da intensidade de rotação interna ou externa do membro inferior. Exemplificando, pés portadores de fórmula metatársica
Index Plus-minus, podem funcionar como pés Index Plus, apenas pela ação de ângulo de progressão da marcha levemente
aumentado, fato este desconsiderado nos métodos rotineiros
de mensuração adotados e difundidos na literatura.
Com isso em mente, concebemos método que pudesse
associar o ângulo personalizado de progressão da marcha
à avaliação radiográfica estática da fórmula metatársica, de
forma a valorizar o posicionamento do pé quando as cargas
são transmitidas para os eixos funcionais das cabeças dos
metatársicos durante a fase de apoio da marcha.
O objetivo deste trabalho foi avaliar essa nova metodologia, comparando-a com as já consagradas de Viladot e de
Hardy & Clapham.
MÉTODOS
O estudo consistiu na avaliação de 50 pares de pés normais de voluntários universitários, com idades variando
entre 18 e 25 anos, em proporções semelhantes segundo o
sexo. O pé normal foi definido como indolor, sem deformidades e sem história de importante patologia ou disfunção. Cicatrizes, lesões de pele ou tecidos moles, doenças
músculo-esqueléticas e cirurgias prévias foram consideradas
critérios de exclusão(9).
Para registro gráfico da marcha a literatura mostra uma
série de técnicas(10,11), dentre as quais adaptamos a que segue: ao voluntário foi solicitado que caminhasse descalço
por uma plataforma de EVA (acetato de vinil etileno) com
4,0 m de comprimento e 0,5 m de largura, untada com tinta
para carimbo aquosa preta e coberta por uma lâmina de papel Kraft com as mesmas dimensões (Figura 1A). O exame
foi realizado em sala ampla, sendo que a caminhada totalizou 6 m (Figura 1B).
Os voluntários foram orientados a caminhar com naturalidade, mantendo direção retilínea, seguindo o eixo longitudinal da plataforma que foi sinalizada em seus pontos
extremos, com objeto de fácil visualização que serviu como
guia à caminhada.
Para minimizar as alterações de velocidade e direção da
marcha durante a coleta de dados, foi realizada com todos
os participantes, simulação e treinamento da marcha, ao
lado da plataforma de registro, antes da realização do teste
propriamente dito. Se, durante a realização do teste houvesse qualquer hesitação ou alteração da marcha, a amostra era
descartada e o processo reiniciado (Figura 2)(10).
A partir da impressão da marcha assim obtida (Figura 3),
foram delineados os seguintes parâmetros, segundo metodologia colhida na literatura(10):
Asaumi ID, Nery C, Kiyan FL, Cassoni I
Folha de papel Kraft
Plataforma de E.V.A tintada
Solo firme de Paviflex
A
B
Figura 1 - (A) Componentes da plataforma de mensuração do ângulo de progressão da marcha, utilizada neste estudo: sobre solo firme de
paviflex foi colocada lâmina de EVA untada com tinta preta para carimbo; sobre a superfície tintada, foi colocada folha de papel Kraft; (B)
Plataforma de EVA tintada, coberta com papel Kraft de quatro metros, para marcha de seis metros.
A
B
Figura 2 - Voluntário realizando o teste sobre a plataforma.
• EPM - Eixo de progressão da marcha = eixo médio longitudinal da plataforma.
• EP - Eixo do pé = linha que abrange o ponto médio da
maior largura do calcâneo e ponto médio da maior largura da impressão do segundo dedo.
• APM - Ângulo de progressão da marcha = ângulo entre o
eixo de progressão da marcha e eixo do pé.
O tamanho da plataforma (4 m) permitiu um mínimo
de quatro passos a todos os voluntários, sendo o ângulo de
progressão da marcha determinado, para cada um dos pés,
Figura 3 - Exemplo das impressões plantares utilizadas neste estudo, onde
foram demarcados o EPM – eixo de progressão da marcha; EP – eixo do pé
e APM – ângulo de progressão da marcha.
Rev ABTPé. 2008; 2(2): 37-44.
39
Fórmula metatársica: comparação entre três métodos de mensuração
Tabela 1 - Medidas de ângulo de progressão da marcha para cada pé
Nº
Idade
Sexo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
21
22
23
21
22
22
19
22
22
22
23
20
22
22
24
22
19
22
19
19
23
23
25
25
24
M
F
F
M
M
F
M
M
F
F
M
F
M
M
F
M
F
F
F
F
M
M
M
M
M
Média do ângulo de progressão da marcha
Pé D
Pé E
9,5
23,5
8,5
7,5
17
13
12
4,5
12,5
8,5
12
13,5
15,5
16,5
12,5
12
5
12
14,5
17
9,5
11
20,5
4
11
20
10
10
6
10
8
16,5
11.5
16
11
8,5
17
17,5
10,5
6,5
6,5
13
-5
6,5
8,5
16,5
8
12,5
9,5
10
Nº
Idade
Sexo
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
19
23
18
22
19
23
20
21
23
20
23
21
23
22
23
24
25
24
22
22
21
21
22
21
23
F
F
M
F
F
M
M
M
M
F
M
F
M
F
F
F
F
F
F
F
F
M
M
F
M
Média do ângulo de progressão da marcha
Pé D
Pé E
2,5
14
11
4,5
10
11,5
7
14,5
3,5
9
11,5
13,5
14,5
9
7
2,5
5
-0,5
8.5
4
7,5
7
12,5
5
6,5
-4
21,5
7
-3
8,5
1
15,5
14
9,5
9
12,5
8,5
12
16
5,5
5,5
4,5
-3
10
2
1
10
16,5
5
7
M=masculino; F=feminino; D=direito; E=esquerdo
Tabela 2 - Análise estatística do ângulo de progressão da marcha
quanto ao lado e ao sexo
Direito
Esquerdo
t (DxE)
Média
t (MxF)
Média geral
Masculino
10,9
11,2
0,816
11,0
Feminino
9,4
8,0
0,240
9,7
0,083
9,8o
como a média aritmética entre as duas medidas registradas
para cada lado. Os valores apresentados na Tabela 1 correspondem às medidas do ângulo de progressão da marcha de
cada individuo, sendo as marchas em rotação interna apresentadas com sinal negativo.
Em seguida, foram feitas radiografias de ambos os pés
na incidência ântero-posterior em ortostase. Segundo a padronização utilizada, os dois pés foram radiografados no
mesmo filme e com a ampola a 1 m de distância com inclinação cefálica de 15o (9).
A partir desta imagem radiográfica mensurou-se os tamanhos relativos dos primeiro e segundo metatársicos, por
meio das seguintes técnicas:
• Hardy e Clapham(5,6): Neste método, a diferença da protrusão distal entre os metatársicos é avaliada pela difer-
40
Rev ABTPé. 2008; 2(2): 37-44.
ença do comprimento dos raios dos arcos de circunferências centrados na intersecção do longo eixo do segundo
metatársico e uma linha médiotársica transversa desenhada entre a porção mais medial da articulação talo navicular e a porção mais lateral da articulação calcâneo-cuboidea. Para padronizar a obtenção do ponto tangencial à
superfície articular do primeiro metatársico, foi utilizada
régua com círculos concêntricos de Mose(12-14) (Figura 4).
• Viladot (2,3): mede a diferença da protrusão distal entre os
metatársicos pela projeção destes no eixo de progressão
da marcha com ângulo pré-determinado de progressão da
marcha de 18o. Como a projeção do metatársico sobre o
eixo de progressão da marcha forma um triângulo retângulo, nos valemos da trigonometria para a determinação
da medida dos catetos. Com a hipotenusa conhecida e o
co-seno de 18o, determinamos o cateto adjacente (projeção do metatársico que se pretende medir). Para determinar o comprimento da projeção do primeiro metatársico, o ângulo utilizado foi a diferença entre 18o e o ângulo
formado entre a medida dos dois metatársicos.
Em seguida, utilizamos a mesma metodologia trigonométrica para aferição da protrusão metatársica, mas com
Asaumi ID, Nery C, Kiyan FL, Cassoni I
A
B
C
Figura 4 - Técnica de Hardy e Clapham para mensuração do comprimento dos metatársicos: (A) Nota-se a demarcação da linha mediotársica além da
demarcação dos centros das cabeças dos 1º e 2º metatársicos com círculos de Mose; (B) foram desenhadas as linhas que passam pelo ponto de intersecção
entre o eixo do II metatársico e a linha mediotársica e pelo centro da cabeça de cada metatársico; (C) a mensuração do comprimento de cada metatársico
correspondente ao segmento de reta entre a linha mediotársica e a tangente à superfície articular distal dos metatársicos que se pretende mensurar.
ângulos de progressão da marcha individualizados, constituindo a meta deste trabalho (Figura 5).
RESULTADOS
Nossa amostra foi constituída por 100 pés de 50 indivíduos adultos normais, sendo 24 (48%) do sexo masculino e
26 (52%) do sexo feminino, com idades variando entre 18 e
25 anos (média=22 anos; DP= 2).
O ângulo de progressão da marcha apresentou variações muito amplas em nossa amostra – de -5 a +23,5o – mas
quando os dados foram submetidos à análise estatística,
não foram detectadas diferenças significantes entre os lados
direito e esquerdo, em ambos os sexos. Agrupando-se os
valores angulares de ambos os pés, empreendeu-se a análise
por sexo que também se mostrou não significante, o que
nos permite extrair a média geral de 9,8o para o ângulo de
progressão da marcha como sendo o valor a ser considerado
como normal para os adultos jovens de ambos os sexos.
Os dados obtidos a partir da medida da protrusão metatársica nos diferentes métodos são apresentados na Tabela 3.
A diferença entre os comprimentos relativos em milímetros dos metatársicos para cada pé é apresentada com
sinal negativo quando o primeiro metatársico é menor que
o segundo, e sinal positivo quando o primeiro metatársico
é maior que o segundo. A ausência de diferença em milímetros é caracterizada como zero.
A diferença entre os metatársicos foi analisada de duas
formas: segundo as fórmulas metatarsais mais comuns (Index Plus, Index Plus-minus e Index Minus), conforme a Tabela 4 e segundo a diferença absoluta em milímetros, apresentados na Tabela 5.
DISCUSSÃO
A análise dos resultados obtidos revelou que a amostra
estudada era homogênea, assim como fiel à metodologia
utilizada na aferição do ângulo de progressão da marcha.
Realizou-se uma adaptação do método de Lösel et al.(10),
sem o desconforto de pintar os pés dos voluntários, por
meio de uma “plataforma-carimbo” semelhante ao papel
Shutrack(11), já comercializado nos Estados Unidos da América. O uso da superfície emborrachada aliada à tinta para
carimbo permitiu a realização do teste de vários voluntários com pequeno dispêndio de tempo e recursos. Além da
simplicidade do sistema, ressalta-se a facilidade de armaRev ABTPé. 2008; 2(2): 37-44.
41
Fórmula metatársica: comparação entre três métodos de mensuração
A. Eixo de progressão da marcha (a) e ângulo de progressão da marcha (APM).
B. Transposição do eixo de progressão da marcha (a) e do ângulo de projeção da marcha (APM);
C. Cálculo da projeção do primeiro metatársico no eixo de progressão da marcha – a medida pode ser tomada diretamente com uma régua graduada em milímetros
ou por meio da fórmula dos co-senos: cosα=cateto adjacente / hipotenusa, que também equivale a cateto adjacente=hipotenusa x cosα.
Em nosso caso temos α= diferença entre o ângulo de progressão da marcha e o ângulo intermetatársico 1-2;
x= comprimento do primeiro metatársico medico pelo método de Hardy e Claphan (hipotenusa) e
C1= comprimento calculado do primeiro metatársico (cateto adjacente).
D. Cálculo da projeção do segundo metatársico no eixo de progressão da marcha: C2=cosβ.y, onde β=ângulo de progressão da marcha ou 18o, segundo a orientação
de Viladot.
E. Ângulo intermetatársico 1-2.
Figura 5 - Método trigonométrico utilizado para as mensurações de Viladot e na nova proposta sugerida neste trabalho
Tabela 3 - Medidas da protrusão metatársica (valores em mm)
Nº
Idade
Sexo
1
21
2
3
Hardy e Clapham
Nosso teste
Nº
Idade
Sexo
6
26
19
2
-4
27
-4
-2
28
1
0
8
9
7
6
2
6
0
6
-6
-7
2
E
D
E
D
E
M
2
0
7
5
3
22
F
-4
-4
1
1
23
F
-5
-4
-1
0
4
21
M
0
0
5
5
5
22
M
5
3
10
6
22
F
3
2
7
19
M
2
8
22
M
2
9
22
F
10
22
F
11
23
M
12
20
F
13
22
M
14
22
15
Hardy e Clapham
Viladot
Nosso teste
D
E
D
E
D
E
F
3
-1
7
3
1
-5
23
F
0
0
4
4
3
6
18
M
3
2
8
7
5
2
29
22
F
7
7
5
5
1
1
4
30
19
F
4
2
9
6
5
3
6
3
31
23
M
7
6
12
11
9
3
6
4
6
32
20
M
3
3
7
7
4
7
4
1
0
33
21
M
1
0
5
4
5
3
-2
-3
-4
-3
34
23
M
2
2
7
7
1
4
1
6
4
3
3
35
20
F
3
3
7
7
4
4
1
1
5
6
3
2
36
23
M
-3
-1
1
3
-1
2
-3
-2
2
2
0
2
37
21
F
0
0
4
4
2
0
4
1
8
5
8
6
38
23
M
2
2
6
6
5
4
M
0
0
4
4
4
2
39
22
F
1
-2
6
3
1
2
24
F
6
5
10
9
7
5
40
23
F
4
5
9
9
5
4
16
22
M
-2
-3
3
2
1
-3
41
24
F
0
0
4
5
-1
-1
17
19
F
0
0
5
5
-1
3
42
25
F
0
2
7
5
1
-1
18
22
F
7
7
10
11
9
7
43
24
F
1
1
5
5
-2
-3
19
19
F
-1
-1
4
4
2
-1
44
22
F
0
0
4
4
1
1
20
19
F
0
0
4
4
4
0
45
22
F
-1
-1
3
4
-2
-3
21
23
M
0
0
5
5
2
5
46
21
F
-1
-2
4
3
0
-4
22
23
M
4
3
8
8
6
3
47
21
M
4
3
9
7
4
5
23
25
M
-2
-2
2
2
3
0
48
22
M
1
2
6
7
3
6
24
25
M
3
1
8
6
3
2
49
21
F
-1
-1
3
3
0
0
25
24
M
2
2
6
6
4
4
50
23
M
1
1
6
6
1
2
M=masculino; F=feminino; D=direito; E=esquerdo
42
Viladot
D
Rev ABTPé. 2008; 2(2): 37-44.
Asaumi ID, Nery C, Kiyan FL, Cassoni I
Tabela 4 - Distribuição das fórmulas metatarsais
Tabela 5 - Análise da protrusão metatársica em milímetros.
Método
Métodos
Fórmulas
Hardy e Clapham
metatarsais
D
N
Index Minus
E
%
N
Viladot
D
Nossoteste
E
D
E
%
N
%
N
%
N
%
N
%
11
22
13
26
2
4
1
2
6
12
11
22
Index Plus-minus 10
20
12
24
0
0
1
2
3
6
6
12
Index Plus
29
58
25
50
48
96 48
96
41
82
33
66
TOTAL
50 100 50 100 50 100 50 100 50 100 50 100
Prova de Friedman: p<0,001.
zenamento e durabilidade do material. Neste estudo a processo utilizado demonstrou ser fidedigno, de baixo custo e
de fácil execução.
Percebe-se nos últimos anos, aumento no interesse do
estudo fórmula metatársica e de seu papel na fisiologia e
etiopatogenia do antepé doloroso do adulto. É de vital importância seu conhecimento na identificação e planejamento terapêutico de inúmeras afecções que, até bem pouco
tempo, eram minimizadas e desprezadas tanto pelo médico geral quanto pelo ortopedista. Nas últimas décadas,
surgiram métodos computadorizados e eletrônicos para a
determinação das pressões nas plantas dos pés, mas diferentemente do que se esperava, talvez pela dificuldade de
aprendizado e pelos altos custos, sua aplicabilidade prática
ainda é insipiente.
Apesar das limitações impostas pela avaliação radiográfica bidimensional de estrutura complexa e delicada quanto
o antepé humano, não se pode menosprezar a importância
da protrusão metatársica relativa na avaliação do antepé.
A nítida predominância da fórmula Index Plus nos três
métodos empregados aponta para aquela que deve ser a fórmula mais desejada quando propõe-se cirurgias corretivas
no antepé. Estes achados jogam por terra a antiga noção
de que seria desejável a obtenção da fórmula Index Minus
quando se realiza o realinhamento das cabeças metatársicas.
No entanto, é imprescindível levar em conta o ângulo de
progressão da marcha – próprio e individual a cada ser humano – no planejamento destas correções, sob pena de se
produzir grandes desequilíbrios.
Os valores médios obtidos para a protrusão das cabeças
dos metatársicos quando utilizamos os ângulos personalizados de progressão da marcha (Tabela 4), apontam para a subestimação dos achados pelo método de Hardy e Clapham
e superestimação dos valores pelo método de Viladot.
Pela análise das medianas das protrusões metatarsais
obtidas neste trabalho, podemos considerar como condi-
Hardy e Clapham
Viladot
Teste
Média
D
E
1,2 0,8
5,5
5
2,6 1,8
Protrusão metatársica
DP*
Mediana
D
E
D
E
2,9 2,7
1
0,5
2,8 2,5
6
5
3
3,1
3
2
Mínimo
D
E
-6
-7
-2
-3
-4
-5
Máximo
D
E
7
7
12 11
9
7
*DP=Desvio padrão
Prova de Friedman: p<0,001
Comparações múltiplas: Hardy e Clapham x Viladot p<0,001
Hardy e Clapham x Teste p<0,001
Viladot x Teste p<0,001
ção ideal aquela em que a cabeça do primeiro metatársico
situe-se 2,5 mm à frente da cabeça do segundo metatársico
durante a marcha.
Como já foi dito, o Comitê de Pesquisa da Sociedade Ortopédica Americana de Pé e Tornozelo (AOFAS) recomenda
a adoção do método desenvolvido por Hardy e Clapham(5,16)
para a análise do comprimento relativo dos metatársicos,
método este que não leva em conta o posicionamento dos
membros inferiores durante a marcha e suas variações funcionais de rotação. A técnica de Viladot, por sua vez, prestigia a rotação externa típica da marcha humana, mas o faz de
forma exagerada (18o).
Para fins práticos, talvez a questão possa ser resolvida pela diminuição desta rotação para 10o, conforme os
achados de Staheli reproduzidos neste trabalho, o que
tornaria o processo de avaliação mais simples, sem a necessidade da realização de mensuração individualizada do
ângulo de progressão da marcha. É necessário ressaltar
que a adoção desta sistemática incluiria risco de erro em
virtude da grande variabilidade deste ângulo na população normal (+/-12o).
CONCLUSÕES
• A fórmula metatársica Index Plus predominou na população jovem de indivíduos normais, independentemente
da metodologia adotada.
• A metodologia de Hardy e Claphan subestima a incidência
da fórmula metatársica mais comum (IP) (54%), enquanto
a metodologia de Viladot exagera sua freqüência (96%).
• A média do ângulo de progressão da marcha em nossa
amostra foi de 9,8o.
• A protrusão ideal da cabeça do primeiro metatársico
em relação à do segundo é de 2,5 mm, em condições
funcionais que levem em conta o ângulo de progressão
da marcha.
Rev ABTPé. 2008; 2(2): 37-44.
43
Fórmula metatársica: comparação entre três métodos de mensuração
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Relato de Caso
Leiomiossarcoma ósseo do tornozelo: relato de caso
Primary leiomyosarcoma of ankle bone: case report
Frederico Barra de Moraes1, Rogério de Andrade Amaral2, Rodrigo Marques Paranahyba3, Emanoel de Oliveira3, Jefferson Soares Martins3,
Edegmar Nunes Costa4
Resumo
Leiomiossarcoma primário do osso é um tumor raro, com aproximadamente 100 casos
relatados. Até pouco tempo acreditava-se que sua existência como entidade seria controversa, mas tem-se caracterizado melhor por meio de exames de imagem mais sofisticados
e principalmente pelos estudos de imunohistoquímica e microscopia eletrônica. O objetivo
desse trabalho foi relatar um caso de leiomiossarcoma ósseo primário de tíbia distal, comparando com a literatura os aspectos etiológicos, clínicos, radiológicos, histológicos e do
tratamento estabelecido.
Descritores: Leiomiossarcoma; Neoplasias ósseas; Tornozelo/patologia; Relatos de casos
Abstract
Primary leiomyosarcoma of bone is a rare tumor with a few more than 100 cases reported.
Until now its existence as an entity was controversial, however it is now better described
by more sophisticated image exams and by immunohistochemical and electron microscopy
studies. Our objective was to report a case of primary leiomyosarcoma of bone, located in
the distal methaphyseal tibia, comparing with tumors described in literature, approaching
the etiological, clinical, radiological, histological, and treatment aspects.
Keywords: Leiomyosarcoma; Sarcoma; Bone neoplasms; Ankle/pathology; Case reports
Correspondência
Frederico Barra de Moraes
Departamento de Ortopedia e Traumatologia e
Cirurgia Plástica do HC-FMUFG
Primeira Avenida, sem número, 3° andar, Setor
Universitário
CEP 74605-085 – Goiânia/GO
E-mail: [email protected]
Fone: (62) 3269-8334
Data de recebimento
02/06/08
Data de aceite
27/09/08
Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás – UFG –
Goiânia (GO), Brasil.
1
Mestre, Médico Ortopedista do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO), Brasil.
2
Professor Substituto e Especialista em Tumor Ósseo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO), Brasil.
3
Médico Ortopedista do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO), Brasil.
4
Chefe do Grupo de Pé e Tornozelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade
Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO), Brasil.
Leiomiossarcoma ósseo do tornozelo: relato de caso
INTRODUÇÃO
O Leiomiossarcoma primário do osso é um tumor raro,
com aproximadamente 100 casos relatados, e primeiramente foi descrito em 1965 por Evans e Sanerkin(1,2). Até pouco
tempo acreditava-se que sua existência como entidade seria
controversa, mas tem se caracterizado melhor por meio de
exames de imagem mais sofisticados e principalmente pelos
estudos de imunohistoquímica e microscopia eletrônica(3).
Acomete indivíduos preferencialmente entre a quinta e
sexta décadas de vida, sem diferença entre os sexos, tendo
a dor como principal sintoma, de localização mais comum
em ossos longos, próximo ao joelho, região metafisária,
mostrando lesão osteolítica destrutiva, invasiva, com componente em partes moles, de tratamento cirúrgico (ressecção
em bloco ou amputação), sem grande contribuição de quimio ou radioterapia pré ou pós-operatória(1).
O objetivo desse trabalho foi relatar um caso de leiomiossarcoma ósseo primário de tíbia distal, comparando
com a literatura os aspectos etiológicos, clínicos, radiológicos, histológicos e do tratamento estabelecido.
RELATO DE CASO
Paciente masculino, 70 anos de idade, atendido no
Hospital das Clínicas, no Departamento de Ortopedia e
Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade
Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO). Queixa de dor
incaracterística no tornozelo direito, há um ano, que piorava ao deambular longas distâncias, melhorando com antiinflamatório e repouso. Referiu surgimento de nodulação
nos últimos seis meses, de crescimento lento, progressivo,
e pouco dolorosa. Negou emagrecimento ou outros sintomas sistêmicos.
Ao exame físico o paciente se apresentava com bom
estado geral, sem adenomegalias, abdome sem visceromegalias e aparelho respiratório sem alterações. Presença de
tumoração de 6 x 4 x 4 cm, borrachosa, aderida aos planos
profundos, nodular, com abaulamento látero-posterior principalmente, envolvendo o tendão de Aquiles, sem comprometer a amplitude de movimento do tornozelo, estendendo-se ao maléolo medial posteriormente (Figura 1).
Ao exame radiográfico, observou-se lesão osteolítica no
terço distal da tíbia direita, destrutiva, sem reação periosteal, mas com destruição cortical e abaulamento para fíbula e
partes moles, epicentro localizado na tíbia, permeativa, sem
esclerose (Figura 2). A radiografia de tórax não evidenciava
lesões metastáticas.
A tomografia computadorizada mostrou uma lesão óssea destrutiva, rompendo a cortical e abaulando partes moles. A ressonância magnética mostrou lesão expansiva, de
hipossinal em T1 e hiperssinal em T2, demonstrando componentes intra e extra-ósseos, com epicentro do tumor na
tíbia, envolvendo o osso e partes moles, englobando o feixe
vásculo-nervoso e os tendões, medindo aproximadamente
7,7 X 6,0 X 9,2 cm em seus maiores eixos (Figura 3).
Foi realizada biópsia aberta na face póstero-lateral do
tornozelo nas partes moles, que mostrou neoplasia maligna fusocelular, pouco diferenciada e imunohistoquímica,
evidenciando vimentina, desmina, actina de músculo liso,
A
Figura 1 - Massa tumoral no maléolo lateral do tornozelo direito.
46
Rev ABTPé. 2008; 2(2): 45-9.
B
Figura 2 - Radiografia ântero-posterior (2A) e perfil (2B) do tornozelo
direito evidenciando lesão destrutiva, osteolítica, abaulando as
partes moles, com epicentro localizado na metáfise tibial distal.
Moraes FB, Amaral RA, Paranahyba RM, Oliveira E, Martins JS, Costa EN
A
B
Figura 3 - Ressonância nuclear magnética, cortes sagital (3A) e axial (3B), ponderados em T1, mostrando uma lesão expansiva, envolvendo
os tendões, nervos e vasos, com 7,7 x 6,0 x 9,2 cm, demonstrando componentes intra e extra-ósseos, com epicentro do tumor na tíbia.
Figura 4 - A) Aspecto histológico: neoplasia maligna fusocelular, pouco diferenciada, eosinofílica (hematoxylina-eosina-10x); B)
Imunohistoquímica: positiva para actina de célula de músculo liso (40x); C) Macroscopia: massa esbranquiçada, lobulada, consistência
firme, causando destruição cortical e infiltrando as partes moles.
actina de músculo comum positivas, e AE1/AE3 e CD-34
negativas, diagnosticando neoplasia com diferenciação para
músculo liso, corroborando com hipótese histomorfológica
de leiomiossarcoma.
Foi então, realizada amputação no terço proximal da
perna direita e o paciente encaminhado para radioterapia
pós-operatória (9000 cgy).
O anatomopatológico mostrou uma massa esbranquiçada, de aspecto lobulado, consistência firme, com áreas
esverdeadas e vinhosas mal definidas de permeio. A lesão
destruiu a cortical e infiltrou a medular óssea e partes moles
na tíbia distal, empurrando a pele externamente, sem comprometê-la. Suas dimensões totais foram de 10 x 7,5 x 3 cm
(Figura 4). O restante das estruturas (tendões, nervos, vasos
e ossos) mantiveram aspecto habitual. A conclusão foi de
um leiomiossarcoma grau III de anaplasia.
Atualmente o paciente encontra-se assintomático, reabilitado e sem queixas há dois anos, com radiografia de tórax
e cintilografia normais.
DISCUSSÃO
Aproximadamente um de cada dez sarcomas de partes
moles em adultos é leiomiossarcoma, sendo sua incidência
muito menor do que as do lipossarcoma e do fibrohistiocitoma maligno(1).
Podem ser identificadas três categorias de leiomiossarcomas distintas: a primeira seria daqueles tumores provenientes de um sítio primário (útero, gastrointestinal, pele);
a segunda mostrando uma grande parte do tumor envolvendo partes moles; alguns estudos adotam como critério
o epicentro do tumor em partes moles, outros, com acometimento maior do que 30% em partes moles e menor que
70% (intra-ósseo), mas de forma aleatória; e a terceira categoria, mostra tumores envolvendo principalmente a parte
óssea (epicentro do tumor no osso ou acometimento ósseo
maior do que 70%, o que representa mais de dois terços
do tumor), sendo este último grupo o do leiomiossarcoma
primário dos ossos(1).
Rev ABTPé. 2008; 2(2): 45-9.
47
Leiomiossarcoma ósseo do tornozelo: relato de caso
Acredita-se que as células de origem desse tumor sejam
células musculares lisas provenientes dos vasos intra-ósseos
ou então células multipotenciais mesenquimais com capacidade de diferenciação em células musculares lisas(4,5). Normalmente são lesões solitárias e que podem estar associadas
a algumas doenças como Paget(1), retinoblastoma(6,7), anormalidades genéticas relacionadas à proteína p53(8,9), após radiação ou quimioterapia (leucemia / linfoma)(1).
A faixa etária de acometimento varia da segunda a oitava década, com média entre a quinta e a sexta, sendo a
incidência semelhante entre os sexos. O principal sintoma
é a dor (mais de 80% dos casos), seguida por uma massa
palpável e fraturas patológicas. A localização mais freqüente
é na metáfise (80%) dos ossos longos (diáfise em 20%), principalmente no joelho (fêmur distal e tíbia proximal - 60%),
mas podendo acometer ossos da face (maxilar e mandíbula 20%), úmero proximal, pelve, clavícula, coluna vertebral(1).
No caso relatado, observou-se o acometimento na tíbia
distal, até então não relatado em paciente masculino de 70
anos de idade, apresentando dor e massa palpável como
sintomas.
Quanto ao estudo radiológico desses tumores, devem
ser solicitadas: radiografias simples em AP e perfil, tomografia computadorizada e ressonância magnética para a melhor
avaliação tumoral e planejamento cirúrgico. Na radiografia
observou-se lesões osteolíticas, sem reação periosteal importante, mostrando características amplas de destruição
geográfica, moteada ou até permeativa do osso. Não foram
observados seqüestros ósseos ou calcificações intralesionais.
Normalmente, o aspecto radiográfico corresponde ao grau
histológico da lesão (baixo grau = destruição geográfica; alto
grau = destruição irregular, permeativa, sem zona de esclerose). Pode-se ainda determinar se o epicentro do tumor está
localizado no osso ou em partes moles. A tomografia e a
ressonância vão mostrar mais detalhes do tumor, como seu
componente intra e extra-ósseo, e invasão do feixe váculonervoso. A cintilografia óssea auxilia no estadiamento de
metástases ósseas.
Por meio desses exames pode-se estadiar o tumor pela
classificação de Enneking e Lodwick(10,11): Estágio I: lesão
contida no osso; Estágio II: deformidade óssea sem destruição cortical; Estágio III: destruição cortical com extensão
para partes moles.
Os diagnósticos diferenciais mais comuns à radiologia
são o fibrohistiocitoma maligno, o fibrossarcoma, condrossarcoma e linfoma maligno. Menos comumente seria o tumor de Ewing, osteossarcomas, carcinoma metastático e o
plasmocitoma. E somente em localizações e características
bem específicas, podem ser confundidos com tumor de células gigantes, adamantinoma e o fibroma condromyxóide.
48
Rev ABTPé. 2008; 2(2): 45-9.
Na literatura observa-se macroscopia da lesão comumente infiltrativa, branco-acinzentada, áreas focais de necrose e degeneração cística. A cortical está penetrada pelo
tumor em aproximadamente 90% dos casos e com 80% de
invasão para partes moles, localizado mais centralmente nos
ossos longos, medindo de 2 a 12 cm (média de 6 cm), com
pouco acometimento vascular e articular e pouca necrose
tumoral, após quimioterapia.
Histologicamente observa-se o modelo de crescimento
tumoral, sua celularidade, grau de vascularização, mas os
mais importantes são o pleomorfismo celular, o número de
mitoses a presença de necrose (que ocorre em aproximadamente 20% dos casos). A classificação histológica utilizada
é a de Enzinger e Weiss(12) em baixo ou alto grau de malignidade, mas alguns autores usam ainda grau I (baixo), II
(intermediário) e III (alto), para melhor definição(1).
A imunohistoquímica é importante para o diagnóstico
final, principalmente na sua diferenciação com fibrohistiocitoma maligno. Normalmente esse estudo é 100% positivo
para actina de músculo liso (AML) e vimentina, 85% actina
muscular comum, 50% para desmina, negativo para AE1/
AE3, e nos tipos epitelióides (10% dos casos), observa-se
positividade para a proteína S100. A microscopia eletrônica
é importante nos casos em que há dúvidas de carcinoma
metastáticos(13,14).
Uma vez estabelecido o diagnóstico, o tratamento de
escolha é o cirúrgico, tendo como opções na literatura desde
uma simples biópsia diagnóstica (como em tumores irresecáveis: sacro), curetagem com criocirurgia e enxerto ósseo
em tumores de baixo grau(6), ou ressecções em bloco com
endoprótese ou enxerto ósseo nos de alto grau, ou amputações (alto grau, invasão tecidos nobres como tendões ou
feixes vásculo-nervosos). Observa-se, porém, que a recidiva
é alta quando o tratamento é menos agressivo. Pode-se utilizar como terapia adjuvante pré ou pós-operatória, a radio ou
quimioterapia, mas os estudos mostram que não há melhora
da morbi-mortalidade com esses tratamentos(1).
Após o procedimento cirúrgico, tem-se observado uma
taxa de recidiva de 30% para os tumores de alto grau e de
15% para os de baixo grau, em cinco anos. Os leiomiossarcomas costumam metastatizar principalmente para o
pulmão, ocorrendo em cinco anos metástases em 50% nos
tumores alto grau, e 30% nos de baixo grau. E por fim, a
sobrevida em cinco anos é de aproximadamente 60% nos
tumores de alto grau e de 100% nos de baixo grau(1).
COMENTÁRIOS
O caso relatado se mostrou dentro das características dos
tumores da literatura mundial, apresentando estudo radioló-
Moraes FB, Amaral RA, Paranahyba RM, Oliveira E, Martins JS, Costa EN
gico característico (Estágio III de Enneking e Lodwick), com
macroscopia, histologia e imunohistoquímica semelhante
às descritas. O tratamento escolhido foi amputação devido ao seu estadiamento radiológico, alto grau histológico e
invasão de estruturas nobres. O leiomiossarcoma primário
ósseo, apesar de muito raro, deve ser lembrado como diagnóstico diferencial em lesões ósseas destrutivas, osteolíticas,
em metáfise de ossos longos nos adultos.
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49
2009
Fevereiro
Maio
OUTUBRO
American Academy of Orthopaedic
Surgeons – AAOS Annual Meeting
Data: 25 a 28 de fevereiro
Local: Las Vegas Convention Center - Las
Vegas – Nevada / EUA
Site: www.aaos.org/am2009
14º Congresso Brasileiro de Medicina e
Cirurgia do Pé e
1º Congresso Brasileiro de Fisioterapia
em Patologias do Tornozelo e Pé
Data: 30 de abril a 2 de maio
Local: Costão do Santinho Resort Florianópolis / SC
Site: www.congpe2009.com.br
7th Congress of the European Foot and
Ankle Society
Data: 16 a 18 de outubro
Local: Vilamoura - Portugal
E-mail: [email protected]
Contato: +353-1-230-2591
Fax: +353-1-230-2594
Abril
XVIII Congresso da Sociedad Argentina de
Medicina y Cirugia de la Pierna y el Pie
Data: 2 a 4 de abril
Local: Hotel Marcin - Cariló - Buenos
Aires / Argentina
Contato: secretariasamecipp@yahoo.
com.ar
Site: www.samecipp.org.ar
XVI Congresso Sul-brasileiro de Ortopedia
e Traumatologia
Data: 17 a 21 de abril
Local: Centro de Eventos Cau Hansen –
Joinville / SC
Contato: (47) 3433 2020
E-mail: [email protected]
15º Congresso Brasileiro de Trauma
Ortopédico
Data: 21 a 23 de maio
Local: Windsor Barra Hotel & Congresso
– Rio de Janeiro / RJ
Contato: (21) 2263 5160 / 2543 3844
Site: www.trauma2009.com.br
JUNHO
13º Congresso Brasileiro de Artroscopia e
5º Congresso Brasileiro de Traumatologia
Desportiva
Data: 11 a 13 de junho
Local: Minascentro – Belo Horizonte / MG
site: www.suporteeventos.com.br
V Congresso da Federación
Latinoamericana de Medicina y Cirugía
del pie y la pierna - FLAMECIPP
Data: 22 a 24 de outubro
Local: El Salvador / San Salvador
Site: www.flamecipp.com
Novembro
41º Congresso Brasileiro de Ortopedia e
Traumatologia
Data: 31 de outubro a 3 de novembro
Local: Rio Centro - Rio de Janeiro / RJ
E-mail: [email protected]
Site: www.sbot.org.br
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15 de março de 2009
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Editor Científico
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Editores Associados
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Conselho Editorial
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José Felipe Marion Alloza (São Paulo, SP)
José Vicente Pansini (Curitiba, PR)
Kelly Cristina Stéfani (São Paulo, SP)
Luiz Antonio Chaves Carvalho (Porto Alegre, RS)
Luiz Carlos Ribeiro Lara (Caçapava, SP)
Luiz Eduardo Cardoso Amorim (Rio de Janeiro, RJ)
Luiz Sérgio Martins Pimenta (São Paulo, SP)
Marcelo Pires Prado (São Paulo, SP)
Márcio Passini Gonçalves de Souza (São Paulo, SP)
Marco Antonio Rocha Afonso (Fortaleza, CE)
Marco Túlio Costa (São Paulo, SP)
Marcos de Andrade Corsato (São Paulo, SP)
Mário Kuhn Adames (Florianópolis, SC)
Marta Imamura (São Paulo, SP)
Paulo César de César (Porto Alegre, RS)
Renato do Amaral Masagão (São Paulo, SP)
Ricardo Cardenuto Ferreira (São Paulo, SP)
Ricardo Malaquias de Miranda (Belo Horizonte, MG)
Rui dos Santos Barroco (São Paulo, SP)
Sérgio Rodrigues Tírico (São Paulo, SP)
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Túlio Diniz Fernandes (São Paulo, SP)
Verônica Fernandes Vianna (Rio de Janeiro, RJ)
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Expediente
Revista ABTPé, ISSN 1981-772X é uma publicação oficial da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé.
A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é de inteira responsabilidade de seus autores. Permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte.
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Santa Catarina: André Bergamaschi Demore (Joinville, SC)
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Jorge Mitsuo Mizusaki (São Paulo, SP)
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Editor do Boletim da ABTPé: Walter Whitton Harris (São Paulo, SP)
Redação e Administração: Toda correspondência deverá ser encaminhada à:
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© 2007 : Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé
Sumário
ISSN 1981-772X
Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé
Rev ABTPé v. 2, n. 2, p. 1-50, jul/dez 2008
Revista ABTPé
Editorial
A crise, a onda e a rima
Antonio Egydio de Carvalho Jr.
1
Artigos Originais
Tratamento artroscópico das lesões osteocondrais do tálus
Arthoscopic treatment of osteocondral lesion of the talus
2
Mário Sérgio Paulillo de Cillo, Cíntia Kelly Bittar, Marco Antonio de Toledo
Lesões por estresse do pé e tornozelo:
diagnóstico por ressonância magnética e tratamento conservador
7
Foot and ankle stress lesions: MRI diagnosis and conservative treatment
Edegmar Nunes Costa, Alexandre Daher Albieri, Jefferson Soares Martins, Márcio Auad Paes Leme
Avaliação comparativa das alterações estruturais do hálux valgo
pela tomografia axial computadorizada e exame radiográfico
15
Analysis of structural components of hallux valgus deformities by comparing CT-scan and radiographic images
Antonio Egydio de Carvalho Júnior, Orides Rinaldi Merino, Carlos Henrique Longo, Túlio Diniz Fernandes, Renato de Amaral Masagão
Tratamento do pé plano valgo idiopático adinâmico pelo bloqueio do seio do tarso.
Técnica de “calcâneo-stop”
24
The sinus tarsis arthroereisis for the treatment of idiopatic flat feet. Calcaneal-stop Technique
Otávio Caraciolo Borba, Ângelo Cortês, Oscalina Márcia Pereira da Silva, Raul Bolliger Neto
Fibroma condromixóide no pé: relato de caso e revisão da literatura
Chondromyxoid fibroma of the foot: case report and literature review
Wu Tu Chung, Lucíola Assunção Alves, Suely Akiko Nakagawa, Augusto César Monteiro, André Lopes Soares
31
37
Fórmula metatársica: comparação entre três métodos de mensuração
Metatarsal formula: comparison between three measurement methods
Inacio Diogo Asaumi, Caio Nery, Fabio Luiz Kiyan, Igor Cassoni
Relato de Caso
45
Leiomiossarcoma ósseo do tornozelo: relato de caso
Primary leiomyosarcoma of ankle bone: case report
Frederico Barra de Moraes, Rogério de Andrade Amaral, Rodrigo Marques Paranahyba, Emanoel de Oliveira, Jefferson Soares Martins,
Edegmar Nunes Costa
Instruções aos Autores
A Revista ABTPé (ISSN 1981-772X) é o órgão
oficial de divulgação científica da Associação Brasileira de
Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé, publicada semestralmente nos meses de julho e dezembro, com o objetivo
de divulgar trabalhos sobre temas de Medicina e Cirurgia
do Pé e áreas correlatas.
Todos os trabalhos enviados à Revista serão submetidos à avaliação pelos pares (peer review) por pelo menos
dois revisores. A aceitação será feita com base na originalidade, significância e contribuição científica. Os revisores
farão comentários gerais sobre o trabalho e informarão se
o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações ou rejeitado. Em caso de discordância entre
os avaliadores, poderá ser solicitada uma nova opinião.
Quando forem sugeridas modificações, as mesmas serão
encaminhadas ao autor principal que deverá devolver o
manuscrito corrigido em até 60 dias. Em seguida, será devolvida aos mesmos revisores para verificarem se as exigências foram satisfeitas. Em casos excepcionais, quando
o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor chefe
poderá solicitar que a avaliação seja feita por um profissional que não conste da relação dos Editores e do Conselho Editorial. Após este processo de revisões, o Editor
chefe encaminhará para publicação, os manuscritos aprovados. A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação ocorrerá, sempre que possível, no prazo de 120 dias a
partir da data de seu recebimento.
Uma vez aceito para publicação, uma prova do artigo
editorado (formato PDF) será enviada ao autor correspondente para sua avaliação e aprovação definitiva.
Cabe ao Corpo Editorial classificar os trabalhos nas categorias aceitas pela revista, podendo sugerir trocas e modificações nos textos, desde que não se altere o conteúdo
científico, com a devida concordância do autor.
As afirmações e informações expressas nos artigos publicados na Revista são de inteira responsabilidade dos autores e seus colaboradores.
As normas para publicação da revista estão de acordo
com Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, de fevereiro de 2006, preparado pelo International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE),
disponível em: http://www.icmje.org/.
A revista recebe para publicação: editoriais, artigos originais, artigos de revisão, ponto de vista, relato de caso, comunicação breve, carta ao editor, imagem, ciência & tecnologia
e artigo especial.
Editorial – Refere-se a assuntos selecionados em cada
número da revista pela sua importância para a comunidade
científica. Geralmente, são redigidos pelo Editor chefe ou encomendados a especialistas de destaque na área de interesse.
Artigo Original – Estão incluídos aqui, estudos controlados e randomizados, estudos observacionais, registros,
bem como pesquisa básica com animais de experimentação.
Os artigos originais devem conter, obrigatoriamente, as seguintes seções: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões, Referências, Resumo e Abstract. O número de referências não deve exceder quarenta.
Artigo de Revisão (a convite ou a critério do Editor)
– Avaliações críticas e ordenadas da literatura de temas de
importância clínica. A convite do Corpo Editorial, assunto
de interesse para os leitores, será solicitada para renomado
Especialista. A Revista ABTPé também aceita artigos de revisão enviados pela comunidade científica. As Referências
especificamente desses artigos devem ser atuais, preferencialmente publicadas nos últimos dez anos, em número máximo de quarenta referências.
Artigo de Reflexão – É a apresentação de um artigo
relevante publicado na especialidade. Especialistas são convidados, pelo Editor, para comentar a respeito do referido
artigo, seus pontos positivos e negativos, metodológicos,
conceituais, sua aplicabilidade clínica e relevância. Devem
apresentar no máximo dez referências.
Relato ou estudo de Caso – Descrição de casos envolvendo pacientes, ou situações singulares, doenças raras ou
nunca descritas, assim como formas inovadoras de diagnóstico ou tratamento. O texto em questão aborda os aspectos
relevantes que devem ser comparados com os disponíveis
na literatura não ultrapassando dez referências.
Comunicação Breve – Pequenas experiências que tenham caráter de originalidade.
Carta ao Editor – Diálogo Científico e Comentários – Devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados na própria Revista, ou versar sobre outros temas de interesse geral. É possível uma resposta dos autores do artigo
em questão que será publicada junto à carta.
Artigo Especial (a convite do editor) – Artigos não classificáveis nas categorias anteriormente descritas, mas considerados relevantes na especialidade pelo Conselho Editorial.
A Revista ABTPé dará prioridade de publicação
aos artigos classificados como originais. Os artigos poderão ser escritos em Português, Inglês, Espanhol e serão
publicados na versão impressa, na língua original que
o manuscrito foi enviado, podendo ser disponibilizados
também na versão eletrônica através do site, assim como
em outros meios eletrônicos que surjam no futuro, sendo que essas publicações já implicam na anuência prévia
dos autores.
Requisitos técnicos
Pesquisa com seres humanos e animais
Os autores devem, na seção Métodos, informar se
a pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa de sua Instituição, em consoante à Declaração de
Helsinki. Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, as normas estabelecidas no “Guide for the Care and
Use of Laboratory Animals” (lnstitute of Laboratory Animal
Resources, National Academy of Sciences, Washington,
O.C., 1996) e os Princípios éticos na experimentação
animal do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal
(COBEA) devem ser respeitados.
Os trabalhos de pesquisas que envolvem seres humanos
devem ser encaminhados juntamente com uma cópia do
“Termo de Consentimento Livre e Informado”
Direitos autorais
Os autores dos manuscritos aprovados deverão encaminhar, previamente à publicação, declaração escrita e assinada
por todos os co-autores de transferência de direitos autorais e de
responsabilidade pelo envio da publicação, seguintes termos:
“O(s) autor(es) abaixo assinado(s) transfere(m) todos os
direitos autorais do manuscrito (título do artigo) à Revista
ABTPé. O(s) signatário(s) garante(m) que o artigo é original,
que não infringe os direitos autorais ou qualquer outro direito de propriedade de terceiros, que não foi enviado para publicação em nenhuma outra revista e que não foi publicado
anteriormente. O(s) autor(es) confirma(m) que a versão final
do manuscrito foi revisada e aprovada por ele(s)”.
Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da Revista ABTPé e podem ser publicados
com o consentimento por escrito do editor.
Critérios de Autoria
Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria
dos artigos segundo as recomendações do ICMJE. Assim,
apenas aquelas pessoas que contribuíram diretamente para
o conteúdo intelectual do trabalho devem ser listadas como
autores. Os autores devem satisfazer a todos os seguintes
critérios, de forma a poderem ter responsabilidade pública
pelo conteúdo do trabalho:
vi
• ter concebido e planejado as atividades que levaram
ao trabalho ou Interpretado os resultados a que ele
chegou, ou ambos;
• ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas
e participado no processo de revisão;
• ter aprovado a versão final.
Exercer posição de chefia administrativa, contribuir com
pacientes e coletar e agrupar dados, embora importantes
para a pesquisa, não são critérios para autoria. Outras pessoas que tenham feito contribuições substanciais e diretas
ao trabalho, mas que não possam ser consideradas autores,
podem ser citadas na seção Agradecimentos.
Conflitos de Interesse
Quando existe alguma relação entre os autores e qualquer
entidade pública ou privada que pode derivar algum conflito de
interesse, esta possibilidade deve ser comunicada em carta a parte para o Editor, que garantirá a confidencialidade da declaração;
Reprint
Com base nas normas adotadas do ICMJE – a publicação secundária devido a muitas outras razões, na mesma
língua ou em outra língua, especialmente em outros países,
é justificável e pode ser benéfica, desde que as condições descritas no editorial sejam preenchidas.
Preparo do Manuscrito
Primeira página
Identificação. Título do trabalho de maneira concisa
e descritiva, em português e inglês. Nome completo, sem
abreviações, de todos os autores, titulação acadêmica e instituição a que pertencem por extenso, endereço completo,
inclusive telefone, fax e e-mail do autor principal, data do
envio e órgão financiador da pesquisa, se houver.
Se o trabalho foi apresentado em congresso ou é parte
de uma tese ou dissertação, deve ser mencionado o nome do
congresso, local e data da apresentação ou instituição e data
da defesa da tese.
Segunda página:
Resumo/Abstract.
Deve ser estruturado contendo: Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusões/Objective, Methods, Results, Conclusions).
Deve conter informações facilmente compreendidas sem
necessidade de recorrer-se ao texto. O verbo deve ser apresentado no passado para os resultados, e no presente para
generalização. Utilizar sempre que possível número em lugar
de percentagem. Não usar: os autores apresentam, os achados
são apresentados, ou o tratamento é discutido, e semelhantes.
O resumo de artigo original, deve ter no máximo 250 palavras.
O resumo de artigo de revisão deve ter no máximo de 250 palavras e apresentar os principais conceitos contidos no texto.
O resumo de relato de caso, com o máximo de 100 palavras,
deve mostrar a originalidade do caso e seus aspectos clínicos,
laboratoriais diagnósticos e terapêuticos mais importantes.
Também devem ser incluídos no mínimo 3 descritores
ou palavras chave com a respectiva tradução para o inglês:
Keywords. Esses descritores podem ser consultados nos
endereços eletrônicos: http://decs.bvs.br/ que contém
termos em português, espanhol ou inglês, ou http://www.
nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês.
Terceira página
Texto: Para os artigos originais e de pesquisa, o manuscrito deve ser conter: Introdução, Métodos, Resultados e
Discussão e Referências.
Para os Relatos de casos, o manuscrito deve conter: uma breve Introdução, Descrição do Caso, Discussão
e Referências.
Os demais tipos de manuscrito, seguem a estrutura temática proposta pelo autor.
Citações no texto
Em todas as categorias de Manuscrito, as citações no
texto devem ser feitas numérica e seqüencialmente, por ordem de aparecimento no texto. Se forem citadas mais de
duas Referências em seqüência, apenas a primeira e a última
devem ser digitadas, separadas por um traço. Exemplo: (7-11).
Em caso de citação alternada, todas as referências devem
ser digitadas, separadas por vírgula. Exemplo: (7,11,16).
Agradecimentos
Opcional. Devem ser concisos e apresentados no final
do texto, indicando os nomes das pessoas ou instituições
que contribuíram na fase intelectual ou técnica do trabalho,
bem como as agências de fomento que contribuíram com a
pesquisa, que resultaram no artigo publicado.
Tabelas
Devem ser apresentadas apenas para a efetiva compreensão do trabalho, não contendo informações redundantes já citadas no texto e numeradas por ordem de aparecimento. Devem ser apresentadas em página separadas e
configuradas em espaço-duplo. Devem ser enumeradas em
numeral arábico e conter um título curto. Utilize a mesma
fonte que a utilizada no texto. Indicar os marcadores de
rodapé na seguinte ordem: *, t, *, §, 11, #, **.
Não use linhas verticais entre as colunas. Use linhas horizontais apenas na parte superior e inferior do cabeçalho na
parte inferior da tabela. As abreviações utilizadas na tabela
devem ser definidas no rodapé da própria tabela.
Figuras
Para a submissão, as figuras devem ter boa resolução para
serem avaliadas pelos revisores, preferencialmente em formato JPEG, podendo ser enviadas também em PDF, TIFF/Gif. As
legendas das figuras devem permitir sua perfeita compreensão, independente do texto. Devem ser enumeradas em numeral arábico e conter um título curto. As abreviações usadas
nas ilustrações devem ser explicitadas nas legendas.
Referências
Citar no item Referências, somente os trabalhos consultados e citados no texto. As referências devem ser numeradas seqüencialmente, conforme citadas no texto.
Citar todos os autores, quando até seis; acima deste número, citam-se os seis primeiros seguidos de et al. O título
abreviado do periódico deve estar em conformidade com o
as abreviaturas de periódicos do Medline.
Seguem exemplos dos principais tipos de referências
bibliográficas. Para outros documentos consultar o site:
http://www.icmje.org/
Material Impresso
Artigo de Revista:
Attar F, Selvan D, Machin D, Shariff R, Geary NP.
Perioperative changes in the microcirculation in feet after foot
and ankle surgery. J Foot Ankle Surg. 2007;46(4):238-41.
Reid KS, Martin BD, Duerksen F, Nicolle LE, Garrett
M, Simonsen JN, et al. Diabetic foot complications in a
northern Canadian Aboriginal community. Foot Ankle Int.
2006;27(12):1065-73.
Instituição como autor:
The Foot Society of Australia and New Zealand.
Sciatic nerve injury following intramuscular injection: a
case report and review of the literature. J Neurosci Nurs.
2006;38(4):238-40.
Sem Indicação de autoria:
Orthopedic in South Africa [editorial]. S Afr Med J. 1994;
84(1):15.
vii
Capítulo do Livro:
Mylek WY. Endothelium and its properties. In: Clark BL
Jr. editor. New frontiers in surgery. New York: Mc Graw HiIl; 1998. p. 55-64.
Livro:
Sutton MG St J, Oldershaw PJ, Ketler MN, editors. Textbook
foot and anjle. Cambridge (MA): Blackwell Science; 1996.
Tese:
Takimura CK. Correlação das variáveis geométricas de
lesões do tornozelo com achados ultra-sonográficos [tese ].
São Paulo: Universidade de São Paulo; 2003.
Eventos:
Silva HH. Pé torto congênito In: 45º. Congresso
Brasileiro de Atualização em Cirurgia Ortopédica; 1995; São
Paulo. Anais. São Paulo: Associação Brasileira de Medicina e
Cirurgia do Tornozelo e Pé; 1995. p.27-9.
Minna JD. Recents advances for potential clinical
importance in the biology of lung cancer. In: Annual
Meeting of the American Medical Association for Cancer
Research: 1984 Sept 6-10. Proceedings. Toronto: AMA;
1984. v. 25. p. 293-4.
Material Eletrônico
Artigo de Revista:
Morse SS. Observations on the fibrous retinacula of the
heel pad. Foot Ankle Int [serial on the Internet]. 2006 [cited
2006 Dez 5];27(8): [about 4 p.]. Available from: http://www.
cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.
Livros:
Tichenor WS. Observations on the fibrous retinacula
of the heel pad [monograph on the Internet]. New York:
Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27].
Available from: http://www.sinuses.com
Capítulo do Livro:
Tichenor WS. Radiographic comparison of standing
medial cuneiform arch height in adults with and without
acquired flatfoot deformity In: Tichenor WS. Foot: treatment
[monograph on the Internet]. New York: Health On The
Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from:
http://www.sinuses.com/postsurg.htm.
Tese:
Fernandes TD. Avaliação biométrica comparativa do tálus
no pé equinovaro congênito [tese]. São Paulo: Universidade
viii
de São Paulo; 1994. [citado 2006 Jun 10]. Disponível em:
http://servicos.capes.gov.br
Eventos:
Barata RB. Epidemiologia no século XXI: perspectivas
para o Brasil [texto na Internet]. In: 4º Congresso Brasileiro
de Epidemiologia; 1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais
eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998. [citado 2005 Jan
17]. Disponível em: http://www.abrasco.com.br/epirio98.
Homepage / Website
Cancer-Pain org [homepage on the Internet]. New York:
Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000 [update
2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.
cancer-pain.org/
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REVISTA ABTPé
Editor: Antonio Egydio de Carvalho Junior
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email: [email protected]
Editorial
A crise, a onda e a rima
“C
rise” é verbete de sonoridade desagradável, difícil rima e significado
impactante... Atualmente, não se ouve, lê ou vivencia outra situação
que esta. Ela nos atinge de alguma forma!
É claro que não se trata do apocalipse, mas são perceptíveis reflexos da crise
na Revista ABTPé. Neste segundo fascículo do volume 2, temos número reduzido
de artigos. Cismei e não consegui justificativas.
Recém participamos do memorável evento da International Federation of Foot
& Ankle Societies (IFFAS), na Costa do Sauípe e comparecemos ao Congresso
Brasileiro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT), em Porto
Alegre. Nestas ocasiões, assistimos aos temas-livres, selecionados por Comissões
Científicas e julgados por rigorosos Comentadores. As perguntas: qual o destino
deste material? Por que não há motivação, interesse, e, até mesmo, a “culturaobrigação” da divulgação?
Este fenômeno me parece semelhante ao estágio “pós-tese”, quando a ressaca,
a preguiça, a estagnação etc., abatem o autor.
A necessidade imperiosa dos Departamentos responsáveis pelos Cursos
de Pós-Graduação fez, por ditame, conferir mérito e vincular as láureas às teses
publicadas.
Neste sentido, mas sem a rigidez universitária, deveria haver, em seqüência à
apresentação do tema-livre, sua submissão para fins editoriais. Ficariam satisfeitos
os leitores e, principalmente, o autor, que deu curso final às suas idéias.
A Revista ABTPé, neste período de “crise” quando da exigüidade momentânea, apela para o encaminhamento dos artigos estocados, vencendo o círculo
vicioso da inércia, para presenciar a passagem desta “marola” do alto de uma
“marquise” (perdão pela paráfrase presidencial e rima pobre)!
Antonio Egydio de Carvalho Jr.
Editor Chefe
Revista ABTPé