XVI Workshop Internacional de Hepatite Virais de Pernambuco
Recife, Maio de 2012
Mário Reis Álvares-da-Silva, MD, PhD
Professor Adjunto Pós-Doutor de Hepatologia
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Porto Alegre, Brasil
Disclosure
Nos últimos 12 meses exerci atividades para
Bayer Healthcare (consultor)
Biolab (consultor/speaker)
Janssen (speaker)
Merz Pharmaceutical (consultor)
MSD (consultor/speaker/investigador)
Ve r t e x P h a r m a c e u t i c a l s ( c o n s u l t o r )
Síndrome metabólica e
suas consequências
• Síndrome metabólica
• CA, HAS, Glicemia, Col total, HDL-col, tg
•
•
•
•
Associação com inflamação sistêmica
SM + RI = principal fator causal de NASH
Relação íntima com risco cardiovascular
Mortalidade NASH vs doença cardiovascular
NCEP, JAMA 2001;
Oliveira, Alvares-da-Silva et al, Int J Cardiol 2011; Albeldawi et al, Liver Transpl 2011;
Michalczuk, Alvares-da-Silva et al, EASL 2011; Marini, Alvares-da-Silva et al, AASLD 2011;
Alvares-da-Silva et al, EASL 2012
Quais
são
os
fatores
de
risco
Agenda
para a doença cardiovascular?
Hipertensão
arterial
Dislipidemia
T2DM
Disfunção endotelial
Síndrome
metabólica e
resistência
insulínica
DCV
Microalbuminúria
Estes
são
os
mesmos
fatores
Agenda
de risco para a DHGNA
Hipertensão
arterial
Dislipidemia
T2DM
Disfunção endotelial
Síndrome
metabólica e
resistência
insulínica
DCV
Microalbuminúria
Del Prato, EASL NAFLD/NASH Special Conference 2009
Doença
hepática
gordurosa
nãoAgenda
alcoólica e doença cardiovascular
• Vários estudos ligam DHGNA e DCV
• Associação com fatores da SM
• DHGNA é o componente hepático da SM
• O que vem antes?
• DCV pela SM?
• DCV por DHGNA?
• DHGNA seria um fator de risco direto?
Lawlor, EASL NAFLD/NASH Special Conference 2009
Há várias outras questões
na análise desta relação
• Confundidores estariam envolvidos?
• Estilo de vida, hábitos, dieta
• Fatores sócio-econômicos
• Infecções – HCV, HIV
• DHGNA está associada diretamente à DCV?
• Limitações metodológicas dos estudos
Targher et al, Atherosclerosis 2007; Lawlor, EASL NAFLD/NASH Special Conference 2009;
Marini, Álvares-da-Silva et al, AASLD 2011
Doença cardiovascular é
importante causa de morte na DHGNA
Coorte comunitária EUA
n=337 indivíduos (116 com DHGNA)
F/U 10,9 ± 5 anos
Óbito em 99/337 – 29%
Causa: câncer (33%)
ESLD (19%) e DCV (19%)
Óbito ocorreu mais em portadores de DHGNA
Adams et al, Am J Gastro 2010
DHGNA e diabetes melito.
Quem vem primeiro?
• n=4286 mulheres, 60 a 79 anos
• Seguimento médio de 7,3 anos
• RR para DM por  de 1 log U
• ALT 1,83 (IC 95%: 1,57-2,14)
• GGT 1,92 (IC 95%: 1,66-2,21)
• Esteatose tem papel na gênese do DM
Fraser et al, Diabetes Care 2009
Qual o papel da gordura hepática na
doença cardiovascular?
Esteatose
Resistência
insulínica
hepática
Marcador
inocente?
Fator agravante?
Fator
patogênico?
Resistência
insulínica
sistêmica
Risco
cardiovascular
Aterosclerose
Sattar, EASL NAFLD/NASH Special Conference 2009
Doença cardiovascular em T2DM
é mais frequente quando há DHGNA
60
n=2392 pcts com T2DM
50
40
30
20
10
0
Não-DHGNA
Coronariana
DHGNA
Cerebral
Periférica
Qualquer DCV
Targher et al, Diabetes Care 2007
A gravidade histológica tem
relação com o risco cardiovascular?
n=83 pacientes com DHGNA biopsiados
(11 - normal; 36 - esteatose; 36 - NASH)
Alkhouri et al, Dig Dis Sci 2009; Domanski et al, J Clin Gastroenterol 2012
Pacientes transplantados por NASH
têm maior risco cardiovascular
• Análise retrospectiva TxH 1996-2008 (n=775)
• HCV 36,1%; álcool 19,3%; NASH 18,1%
• Eventos CV em 83 pacientes (10,7%)
• IAM 39; IC 18; AVC 9; arritmias 9; DCV perif. 8
• Pcts com DCV tiveram mais SM associada
•Pacientes com NASH +eventos CV
• Eventos CV são comuns nesta população
Albeldawi et al, Liver Transpl 2011
U n i v e r s
G r a n d e
i d a
d o
d e
F
S u l ,
e
d e r a l
P o r t o
d o
A l e
R i o
g r e ,
Enzimas hepáticas e risco
cardiovascular na DHGNA
Exame
(a cada 1 log U)
Risco de doença
cardiovascular
Número RR (IC 95%)
de
estudos
GGT
Coronariana
9
1,20 (1,02-1,4)
GGT
Cerebral
14
1,34 (1,22-1,48)
GGT
Qualquer DCV
9
1,54 (1,19-1,99)
Coronariana
8
1,5 (1,33-1,77)
Qualquer DCV
7
1,08 (0,87-1,34)
GGT (sem álcool)
ALT
Marchesini, EASL NAFLD/NASH Special Conference 2009
Outros marcadores de risco
cardiovascular na DHGNA
• Índice cintura-quadril
• FLI – fatty liver index (IMC,CA,GGT,tg)
• > 60 probabilidade esteatose > 78%
• < 20 probabilidade s/esteatose > 91%
• Insulina de jejum
• Relação com espessura da íntima
Gastaldelli et al, Hepatology 2009; de Rooij et al, Eur J Endocrinol 2009
Como avaliar o risco de
doença cardiovascular?
• Escore de Framingham
• Espessura da íntima
• Vasodilatação arterial
• Escore de cálcio coronariano (CACS)
• SPECT-MPI
• Marcadores de lesão endotelial
Anand et al, J Am Coll Cardiol 2007; Bax et al, Diabetes Care 2007; Berman et al, J Nucl Cardiol 2009; Marini,
Álvares-da-Silva et al, AASLD 2011; Álvares-da-Silva et al, EASL 2012; Álvares-da-Silva et al [submitted]
DHGNA e risco cardiovascular espessura da íntima
• Estudo de caso-controle
• DHGNA enzimas normais ou  leve
• Na ausência de DM, HAS, DCV
• n=125 pcts e 250 controles
• Pareados por IMC, idade e sexo
• IMT foi > nos casos (p=0,001)
• Relação com idade, esteatose e PAS
Fracanzani et al, Am J Med 2008
DHGNA e risco cardiovascular espessura da íntima – estudo RISC
n=1307 pacientes ñ-DM 30 a 60 anos
PFH, TOTG, clamp, FLI, Framingham e espessura da íntima
Gastaldelli et al, Hepatology 2009
DHGNA e risco cardiovascular escore de cálcio coronariano
• Estudo retrospectivo
• n= 295 pacientes check-up pago
• US de abdome + CACS
• DHGNA em 41%
• CACS > 100 em 12,9%
• Correlação com idade, sexo, DM e NAFLD
Chen et al, Dig Dis Sci 2009
Qual impacto do tratamento da
DHGNA no risco cardiovascular?
• DHGNA = risco cardiovascular, DM e cirrose
• Revisão sistemática estudos publicados
• 74 ECR (NASH 38; DHGNA 40)
• Fatores associados a RCV avaliados em 88%
•  peso ≥ 7% tem benefício cardiometabólico
• Pioglitazona melhora controle pressórico
• Faltam ECR com amostra adequada e F/U longo
Musso et al, Diabetologia 2012
Mensagens para guardar
Disclosure
• DCV é importante causa de óbito na DHGNA
• Há fatores de confusão envolvidos
• Hábitos, dieta, obesidade, DM, HAS, HCV, HIV
• DHGNA parece levar à DCV
• DCV é + grave quanto + grave a DHGNA
• Avaliar o risco cardiovascular é importante
[email protected]