UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
FACULDADE DE FISIOTERAPIA
ALINE APARECIDA NOGUEIRA
CÍNTIA MARIA DE SOUZA NASCIMENTO
INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA NEUROPATIA PERIFÉRICA CAUSADA
POR SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICA IDIOPÁTICA: ESTUDO DE UM CASO
JUIZ DE FORA
2012
ALINE APARECIDA NOGUEIRA
CÍNTIA MARIA DE SOUZA NASCIMENTO
INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA NEUROPATIA PERIFÉRICA CAUSADA
POR SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICA IDIOPÁTICA: ESTUDO DE UM CASO
Trabalho de conclusão de curso apresentado à
Faculdade de Fisioterapia como requisito para
obtenção de título de bacharel em Fisioterapia pela
Universidade Federal de Juiz de Fora.
Orientadora: Profª. Dra. Cláudia Helena Cerqueira
Mármora.
Co-Orientadora: Fisioterapeuta Priscylla Lilliam Knopp
JUIZ DE FORA
2012
Nogueira, Aline Aparecida.
Intervenção fisioterapêutica na neuropatia periférica causada por
síndrome hipereosinofílica idiopática : estudo de um caso / Aline
Aparecida Nogueira e Cíntia Maria de Souza Nascimento. – 2012.
68 f. : il.
Trabalho de conclusão de curso (Graduação em Fisioterapia)–
Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, 2012.
1. Fisioterapia. 2. Doenças do sistema nervoso periférico. 3. Síndrome
Hipereosinofílica. I. Nascimento, Cíntia Maria de Souza. II. Título.
CDU 616-007.4
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por guiar meus passos ao longo dessa longa
caminhada e pela sabedoria que me foi concedida para a elaboração desse trabalho
me ajudando a concretizar mais um sonho.
Aos meus pais Maria Aparecida e Deusdet, por todo apoio e confiança que
depositaram em mim ao longo desses anos. A minha irmã Raquel pela motivação e
incentivo. A toda minha família pelo companheirismo, por me proporcionar
momentos de descontração e por torcerem por mim.
A minha grande amiga e companheira de TCC Cíntia pelos incansáveis
momentos dedicados ao nosso trabalho e pelo apoio nos momentos difíceis.
A nossa orientadora Cláudia e co-orientadora Priscylla pelo aprendizado e
pela orientação concedida para a elaboração desse trabalho.
Aos meus amigos pelo companheirismo, conhecimento compartilhado, apoio
e incentivo.
A nossa querida paciente por ter aceitado participar desse estudo, sem a sua
presença a realização desse trabalho seria inviável, obrigada por sua confiança em
nós e sua dedicação.
A nossa banca examinadora Liliany e Natália pela disposição em avaliar
nosso trabalho e por contribuir com suas sugestões.
A todos aqueles que não foram mencionados, mas que de alguma forma
contribuíram para a realização desse trabalho, meu muito obrigada!
Aline Aparecida Nogueira
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, por ter me dado força, coragem e por estar sempre nos
meus caminhos me guiando e me protegendo.
Aos meus pais Odete e José, por terem me dado a oportunidade de ter
conseguido realizar meu sonho, e pelo investimento feito, sem eles não teria
conseguido. Agradeço também por terem me tornado um ser humano melhor e com
atitudes, me ensinaram o maior valor da vida, o amor. Amo vocês.
A meu filho, Vítor que mesmo sem saber, me deu força para que eu
superasse todas as dificuldades.
Ao Leonardo (in memorian), que fez parte do meu sonho e me da vida,
dizendo que eu podia tudo, bastava acreditar.
A minha família pela força, torcida e compreensão diante das ausências.
A minha grande amiga e companheira Aline, pela paciência, dedicação,
amizade, compreensão, sabedoria e pelo crescimento e aprendizado que tivemos
juntas.
A MF, que enfrentou chuva, sol, férias e todas as adversidades para fazer
parte de nosso estudo e se mostrou com boa vontade, sem queixas e reclamações,
sem ela nada teria sido possível.
A nossa orientadora Cláudia, pelo carinho e atenção, sem a sua ajuda nosso
trabalho não seria possível.
A nossa co-orientadora Priscylla, por toda a dedicação, conselho, paciência e
sabedoria, nosso anjo, que chegou na hora certa e no momento certo.
A nossa banca Liliany e Natália que contribuíram, com sugestões.
Aos amigos Gustavo, Lilian, Daniele, Amanda, Cláudia, Thalita e Camila, por
me darem força, confiança, por me dizerem que sou capaz e não terem me deixado
desistir.
A todos que estiveram do meu lado e que fizeram do meu sonho uma
realidade.
Muito obrigada!
Cíntia Maria de Souza Nascimento
RESUMO
O presente estudo tem como objetivo avaliar uma proposta de intervenção
fisioterapêutica em um sujeito do sexo feminino, com 55 anos, portadora de
mononeurite múltipla causada pela Síndrome Hipereosinofílica, uma doença rara
que pode gerar déficits sensório-motores. Trata-se de um estudo de caso
longitudinal
sendo
monofilamentos
de
utilizados
para
a
Semmes-Weinstein
coleta
de
dados
(convencional),
os
objeto
instrumentos:
esterilizado
pontiagudo, tubos de ensaio contendo água quente e fria, dinamômetro Jamar e o
teste de força muscular. Foi realizada uma análise qualitativa das entrevistas através
do método de Análise de Conteúdo proposto por Bardin e quantitativa, através da
comparação dos resultados obtidos. Após a avaliação foi delineada a proposta de
intervenção fisioterapêutica para este caso. Como resultados foram observados
melhora na força de membros inferiores, força de flexores de dedos, na amplitude de
movimento e sensibilidade tátil, bem como manutenção na sensibilidade dolorosa. A
sensibilidade térmica apresentou sinais de piora. Todos esses fatores podem ter sido
influenciados pelo estado emocional da paciente, visto que foram observadas
oscilações no decorrer das sessões, representando importantes repercussões em
sua qualidade de vida. Portanto, conclui-se que a intervenção fisioterapêutica
apresenta melhora no quadro de neuropatia periférica causada por síndrome
hipereosinofílica idiopática para o caso em questão.
Palavras-chave: Fisioterapia. Neuropatia Periférica. Síndrome Hipereosinofílica
Idiopática. Doenças Crônicas.
ABSTRACT
The present study aims to evaluate a proposal of physiotherapy intervention in a
fellow female, aged
55, suffering
from
multiple
mononeuritis caused
by
hypereosinophilic syndrome, a rare disease that can cause sensorimotor deficits.
This is a longitudinal case study being used for data collection instruments: SemmesWeinstein (conventional) sterile blunt object, test tubes containing hot and cold water,
and the Jamar dynamometer muscle strength testing. We performed a qualitative
analysis through the method of content analysis proposed by Bardin and
quantitatively, by comparing the results obtained. After evaluating the proposal was
outlined in physiotherapy intervention in this case. As results were observed
improvement in lower limb strength, strength of flexors of fingers, range of motion
and tactile sensitivity, as well as maintaining the soreness. Thermal sensitivity
showed signs of worsening. All these factors may have been influenced by the
emotional state of the patient, since oscillations were observed during the sessions,
representing major impact on their quality of life. Therefore, it is concluded that the
physical therapy presents improvement in the peripheral neuropathy caused by
idiopathic hypereosinophilic syndrome for this case.
Key words: Physical Therapy. Peripheral neuropathy. Idiopathic hypereosinophilic
syndrome. Chronic diseases.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Kit estesiômetro ......................................................................................... 21
Figura 2- Dinamômetro Jamar .................................................................................. 22
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Teste de Amplitude de Movimento Ativa e Passiva................................... 24
Tabela 2- Teste de Força Muscular........................................................................... 26
Tabela 3- Teste de Preensão Palmar ........................................................................ 26
Tabela 4- Teste de Sensibilidade Tátil ...................................................................... 27
Tabela 5- Teste de Sensibilidade Térmica ................................................................ 28
Tabela 6 -Relatos das entrevistas semi-estruturadas ............................................... 29
Tabela 7- Categorias das unidades de análise ......................................................... 30
LISTA DE SIGLAS
MMII
Membros Inferiores
MMSS Membros Superiores
MID
Membro Inferior Direito
MIE
Membro Inferior Esquerdo
MSD
Membro Superior Direito
MSE
Membro Superior Esquerdo
NP
Neuropatia Periférica
SHI
Síndrome Hipereosinofílica Idiopática
SNC
Sistema Nervoso Central
SNP
Sistema Nervoso Periférico
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 12
1.1 Neuropatia Periférica (NP) .................................................................................. 12
1.2 A Síndrome Hipereosinofílica Idiopática .............................................................. 13
1.3 Para além da neuropatia: o caso de MF.............................................................. 16
1.4 o sujeito acometido pela síndrome hipereosinofílica idiopática: considerações do
objetivo ao subjetivo .................................................................................................. 17
2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 20
3 METODOLOGIA E ESTRATÉGIAS DE AÇÃO ..................................................... 21
4 RESULTADOS ....................................................................................................... 24
5 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 32
6 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 39
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 40
APÊNDICES ............................................................................................................. 45
APÊNDICE 1- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO .............. 45
APÊNDICE 2- ENTREVISTA INICIAL ...................................................................... 48
APÊNDICE 3- PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO ....................................................... 49
APÊNDICE 4- TESTE DE SENSIBILIDADE TÁTIL- ESTESIOMETRIA .................. 54
APÊNDICE 5- PROPOSTA DE INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA .................. 55
APÊNDICE 6- ENTREVISTA FINAL......................................................................... 56
APÊNDICE 7- ANAMNESE E EXAME FÍSICO ........................................................ 57
APÊNDICE 8- RESULTADOS ENCONTRADOS NA AVALIAÇÃO E
REAVALIAÇÃO ........................................................................................................ 59
ANEXOS ................................................................................................................... 67
ANEXO 1- PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA ........................................................ 67
12
1 INTRODUÇÃO
O Sistema Nervoso pode ser dividido em duas partes, Sistema Nervoso Central
(SNC) e Sistema Nervoso Periférico (SNP), sendo este último composto por nervos
cranianos e espinhais que se estendem a estruturas como pele, músculos, glândulas
e musculatura cardíaca e lisa (HELITO; KAUFFMAN 2007; THIBODEUAU; PATTON,
2002).
Alterações ou interrupções na condução de impulsos elétricos nas vias do SNC
ou do SNP podem levar a disfunções cujos sintomas dependerão da região afetada,
podendo
manifestar-se
por
alterações
motora,
sensitiva,
visual,
auditiva,
comportamental ou estarem relacionadas à memória, linguagem e equilíbrio.
Frequentemente podem ser encontradas na literatura, e mesmo na prática clínica do
fisioterapeuta, sintomatologias sensório-motoras denominadas de neuropatias
periféricas (HELITO; KAUFFMAN, 2007).
1.1 Neuropatia Periférica
Este termo refere-se à existência de lesão nos nervos periféricos, independente
de sua origem craniana ou espinhal, cuja ocorrência é frequente e de etiologia
variada, podendo se manifestar por sintomas/sinais sensitivos, motores ou
autonômicos (GUIMARÃES, 2008).
As fibras motoras lesionadas neste tipo de alteração são de grande diâmetro,
mielinizadas e quando atingidas causam fraqueza muscular, hipotonia, arreflexia,
algumas vezes, fasciculações, atrofia muscular, podendo a última estar presente
distalmente ou atingir mais locais nos casos crônicos. Já as fibras sensitivas, são de
grande e pequeno diâmetro, quando sujeitas a um processo lesional, podem causar
perda sensitiva, ataxia, arreflexia, disestesias1 e dor. Quando há lesão das fibras
autonômicas que são amielínicas de pequeno diâmetro observam-se quadros de
1
Disestesias: parestesia, sensação dolorosa provocada por estimulação tátil da pele,
pertubação da sensibilidade, especialmente a sensibilidade tátil.
13
hipotensão postural, anidrose2, hiper-hidrose3 e disfunção esfincteriana (Guimarães,
2008; LUCCI et al., 2008).
No que se refere à localização das lesões do nervo periférico, estas podem variar
entre as lesões de axônio (axôniopatia), da bainha de mielina ou células de Schwann
(mielinopatia), ou do corpo da célula nervosa (neuronopatia) (STOKES, 2000).
Visando facilitar sua classificação as NP podem ser enquadradas em seis
parâmetros principais, dentre eles:
 Velocidade de instalação- podendo esta ser aguda, quando ocorre em menos de
uma semana; subaguda em menos de um mês ou crônica, mais de um mês;
 Tipo de fibra nervosa- envolvida podem ser classificadas em motora, sensitiva,
autonômica ou mista;
 Tamanho de fibra nervosa -onde se apresentarão como grossa, fina ou mista;
 Distribuição- proximal, distal ou difusa;
 Padrão-mononeuropatia, mononeuropatia múltipla ou polineuropatia;
 Patologia- degeneração axonal, desmielinização segmentar e mista (FONTES;
FUKUJIMA; CARDEAL, 2007).
Weinert (2000) relata que a polineuropatia é representada pelo acometimento
bilateral, simétrico e geralmente distal dos nervos periféricos e a polirradiculopatia
quando há o acometimento da raiz nervosa. Ainda se encontram nesta classificação
a mononeuropatia que ocorre como consequência de uma lesão localizada em um
único nervo periférico e a mononeuropatia múltipla que ocorre quando há processo
lesional em dois ou mais nervos em áreas separadas, sendo caracterizada pelo
acometimento de diferentes nervos com evolução e graus variáveis podendo piorar
progressivamente com o decorrer do tempo (CARNEIRO, 2001; SOUZA, L., 2008).
1.2 A Síndrome Hipereosinofílica Idiopática
A Síndrome Hipereosinofílica Idiopática (SHI) é caracterizada por lesões em
múltiplos órgãos por consequência da infiltração eosinofílica e por elevado número
de eosinofilia4 no sangue periférico (JÚNIOR et al., 2010).
2
3
Anidrose: diminuição ou falta de sudação.
Hiper-hidrose: sudação aumentada.
14
A SHI foi primeiramente descrita em 1968, quando Hardy e Andreson
propuseram o termo ao descrever pacientes com eosinofilia prolongada de causa
desconhecida (CHAUFFAILE, 2010; JÚNIOR et al., 2010).
O eosinófilo é uma célula originada a partir de células precursoras
hematopoéticas da medula óssea, tamanho de 8 a 15 µm de diâmetro, com núcleo
bilobado, presença de grânulos dentro das células citoplasmáticas e possui alta
afinidade por eosina5. Sua concentração varia entre 50 a 500/µl no sangue periférico
e perfazem cerca de 3% das células da medula óssea de indivíduos normais sendo
que, mesmo estando em baixa concentração no sangue periférico, o número de
eosinófilos nos tecidos pode permanecer elevado (CHAUFFAILLE, 2010)..
Segundo a literatura existe uma variação na contagem periférica de
eosinófilos relacionada à diminuição do número de estrógenos no decorrer do dia,
apresentando-se com valores mais baixos pela manhã e mais altos à tarde (bidem).
Os eosinófilos são considerados células predominantemente teciduais cujos
órgãos-alvo são estruturas localizadas no trato gastrintestinal, pulmões e pele, onde
a partir do momento em que estão dentro destes tecidos não mais retornam à
circulação. Estas células possuem uma meia vida de 18 horas na circulação, e este
período pode ser aumentado em condições adversas, devido à ação de citocinas
ativadoras de eosinófilos (Ibidem).
A SHI é de difícil determinação quanto à sua incidência e características
próprias, já que na área médica constitui um diagnóstico de exclusão raro, entretanto
a literatura vem apontando que este distúrbio possui predileção por sexo, sendo a
proporção masculina para feminina de 9:1 (ROUFFOSSE; GOLDEMAN; COOGAN,
2004; SANTOS, A.; LOUREIRO; CHIEIRA, 2008). Entretanto, o motivo desta
predileção é ainda desconhecido (JÚNIOR et al., 2010).
Apesar de não apresentar uma população definida, o maior estudo do qual se
tem conhecimento sobre esta síndrome é o do National Institutes of Health, no qual
a maioria dos pacientes acometidos (90%) eram do sexo masculino. Em crianças há
poucos casos relatados assim como as possíveis associações da SHI com outras
patologias, sendo que as doenças parasitárias e alérgicas parecem ter maior
evidência de associação (Ibidem).
4
Eosinofilia: produção excessiva de eosinófilos.
Eosina: corante ácido, avermelhado, derivado da fluoresceína, utilizado para corar tecidos e
células para observação ao microscópio.
5
15
Em termos diagnósticos Chusid et al. (1975 apud Chauffaille, 2010;Júnior et al.
2010; Rouffosse; Goldeman; Cogan, 2004; Santos A., 2008) estabeleceram critérios
empíricos para a SHI utilizados até hoje: 1) contagem de eosinófilos no sangue
periférico superior a 1500/mm3 durante mais de seis meses; 2) lesão ou disfunção
orgânica; 3) ausência de etiologia para a eosinofilia e de blastos eosinofílicos no
sangue periférico. Convêm mencionar que antes do diagnóstico da SHI ser
confirmado, é necessário avaliar o diagnóstico diferencial da mesma.
Um mecanismo de causa ainda desconhecida e que caracteriza esta síndrome
é a desregulação no processo de produção dos eosinófilos, a qual pode ser
entendida como a base fisiopatológica da síndrome. Essa produção exagerada de
eosinófilos pode lesar qualquer órgão, sendo os mais frequentemente atingidos:
pulmões, pele, fígado, baço e o coração além do sistema nervoso. O envolvimento
destes dois últimos é responsável pelas manifestações mais severas, sendo a lesão
cardíaca a principal causa de morte. Os menos atingidos são os rins, trato
gastrointestinal, linfonodos e músculos (JÚNIOR et al., 2010; RIEDER et al. ,1991;
SANTOS, A., 2008 ).
As formas SHI que envolvem acometimento do sistema nervoso acontece em
até 65% dos casos e podem manifestar-se como encefalopatia, tromboembolismo e
neuropatia periférica (NP). Esta última perfaz mais de 50% dos pacientes e constituise na manifestação neurológica mais frequente. Em relação ao padrão de
acometimento observa-se que a polineuropatia é a forma mais frequente de NP
observada nesta síndrome. Já o envolvimento dos nervos cranianos é um achado
incomum, sendo raros os relatos na literatura (RIEDER et al.1991).
Considerando a pouca existência de referencias na literatura sobre esta
síndrome principalmente associada à declínio sensório-motor e sua interlocução com
intervenções na área fisioterapêutica nos motivou a investigar este tipo de
neuropatia despertando o interesse em realizar esta pesquisa foi conhecer o sujeito
MF.
16
1.3 Para além da neuropatia: o caso de MF
MF, sexo feminino, 55 anos, começou a apresentar um quadro inespecífico,
porém importante, de emagrecimento acompanhado por depressão concomitante ao
falecimento de seu filho mais novo em junho de 2008, cuja causa foi um
atropelamento por um ônibus quando andava de skate.
Na mesma época sua filha começa a perceber alterações significativas de
marcha relatada por ela como exemplo - minha mãe “parecia jogar as pernas”.
Questionando a causa de tal característica e ainda preocupada com os sintomas
anteriormente citados ambas resolvem ir ao médico, neste caso um clínico geral que
ao notar as especificidades do caso a encaminhou para um neurologista.
Em novembro do mesmo ano, ou seja, no ínterim entre o início dos sintomas
(junho de 2008) e a primeira consulta com o clínico geral, MF relata que torceu o
tornozelo direito em casa sem nenhuma causa aparente sendo a entorse tratada
como de origem traumática e foi encaminhada à fisioterapia. Ao iniciar o tratamento
começa a notar parestesia em membro inferior direito (MID), fraqueza generalizada
juntamente com o quadro de emagrecimento que se intensificava impossibilitando-a
de deambular. Visto o aparecimento destes novos sintomas e o agravamento dos já
existentes, MF realizou somente cinco sessões de todas as que haviam sido
programadas.
Em janeiro de 2009 iniciou episódios de diarréia e êmese6, ficando acamada a
maior parte do tempo devido à fraqueza generalizada, inclusive impossibilitando-a
de segurar objetos em suas mãos. Posteriormente o braço esquerdo começou a
“formigar” evoluindo com perda de sensibilidade.
Em maio de 2009 começou a apresentar cansaço e dispnéia. Na ocasião foi
constatado através de exames um quadro de pneumonia e insuficiência cardíaca,
sendo necessária a internação para tratamento em um hospital da cidade no período
entre 15/05/09 a 27/06/09.
MF volta a ser internada em junho do mesmo ano, desta vez no HU/CAS –
Santa Catarina, com o objetivo de investigação diagnóstica e tratamento hospitalar,
onde permaneceu até 13/08/09. Após exaustiva investigação clínica e laboratorial
6
Êmese: vomitar
17
obteve o diagnóstico de Síndrome Hipereosinofílica Idiopática, na qual se verificou
eosinofilia>6000mm³ acompanhada de manifestações sistêmicas decorrentes da
doença tais como emagrecimento importante (perdeu 46 Kg em dois anos). Além
disso, também foi diagnosticada miocardiopatia dilatada de baixo débito e suspeita
de miocardite, serosite (plerite) e pneumonite, mononeurite múltipla e colite (suspeita
de Doença de Crohn). O tratamento instituído foi a corticoterapia e fisioterapia,
sendo este fruto de solicitação médica mediante déficit motor associado ao quadro
neuropático.
Iniciou o tratamento fisioterapêutico no HU/CAS – Dom Bosco em 2010,
quando se locomovia com a ajuda de terceiros, devido à fraqueza nos MMII.
Deambulava arrastando os pés.
1.4.
O
sujeito
acometido
pela
síndrome
hipereosinofílica
idiopática:
considerações do objetivo ao subjetivo
Compreendendo a complexidade do quadro da SHI observa-se de forma
associada às alterações físico-funcionais algumas formas de transtorno mental
(BRASIL,I.; PONDÉ, 2009).
Dentre as questões subjetivas envolvidas encontram-se o sentimento de
frustração na realização de desejos e necessidades, o agravamento de conflitos
intrapsíquicos, a inadequação dos mecanismos de defesa, a perda do sentimento de
autoestima, a alteração da imagem corporal e o isolamento social (Ibidem).
A insônia, o uso de medicação e de procedimentos que afetam o SNC estão
entre os fatores biológicos que potencializam o sofrimento da psique destes sujeitos.
Em via dupla a depressão favorece o surgimento de sintomas como insônia, fadiga e
perda da libido, que são gerados pelo sofrimento e a incapacidade funcional,
podendo ser confundida muitas vezes com a doença orgânica de base. Dentre os
sintomas mais comuns da depressão em pacientes com doenças físicas destacamse a perda do interesse nas pessoas, o pessimismo, a indecisão, a irritabilidade, a
insônia, a baixa auto-estima e a falta de esperança (Ibidem).
De acordo com Freitas e Mendes (2007) as doenças crônicas, como as NP,
definidas como doenças onde o processo de cura é muito lento ou inexistente,
18
impõem mudanças importantes no estilo de vida do sujeito que passa a conviver
diariamente com a nova situação, necessitando de um preparo mental para adaptarse a essas transformações.
Na literatura especializada a presença de sintomas depressivos é associada de
forma frequente à maioria das doenças crônicas, como a NP, implicando em piores
evoluções, pobre adesão aos tratamentos propostos, redução da qualidade de vida
e da saúde física, capacidade prejudicada de executar atividades de vida diária e
funcionamento em vários domínios, incluindo o social, físico, auto-cuidado, trabalho
e produtividade, além de maior morbimortalidade como um todo, podendo também
desregular os sistemas humoral e imunológico. Pacientes com doenças crônicas que
estão depressivos mostram maior incapacidade que aqueles não depressivos (FLEK
et al., 2003; MARTINS; FRANÇA; KIMURA, 2006; SCHMITZ et al., 2007; TENG;
HUMES; DEMETRIO, 2010).
A condição crônica de adoecimento geralmente está atrelada a maiores níveis
de estresse e isto afeta consequentemente todos os componentes de vida do
indivíduo, que quando não se adapta à realidade que vivencia no sentido de um
novo estilo de vida a ser adotado de aceitação da doença, observa uma limitação
em sua qualidade de vida contribuindo para uma má evolução do caso (FREITAS;
MENDES, 2007).
Devido a essa problemática vivenciada por portadores de doenças crônicas,
vários autores têm desenvolvido estudos com o objetivo de analisar o impacto desta
condição na qualidade de vida dessas pessoas sob diferentes aspectos. Dentre eles
pode-se destacar o estudo de Martins, França e Kimura (1996), que identificou o
significado da qualidade de vida em portadores de tais condições verificando a
interferência da doença sobre a mesma, tendo como resultado uma relação direta
com bem-estar material, seguido pelo bem-estar físico e posteriormente o bem-estar
emocional.
Um aspecto não menos importante no que se refere à independência e
autonomia dos sujeitos acometidos é o que se conhece como “medo de cair”, que
pode ou não estar associado com um evento de quedas. Cabe lembrar que um
sujeito que já tenha experimentado quedas tenha maiores possibilidades de
manifestar tal sensação (LOPES et al, 2009). O medo de cair tem consequências
negativas no bem-estar físico e funcional, no grau de perda de independência e na
19
capacidade de realizar normalmente as atividades de vida diária (ISHIZUKA, 2003;
SIMPSON, 2000; STEPHANIE, 2002; WEBBER, 2004).
Portanto, quando tratamos de portadores de NP devemos levar em
consideração que essas pessoas passam a experimentar diferentes sensações,
sentimentos e comportamentos decorrentes de alterações na capacidade física, na
autoestima e na imagem corporal, nas relações com outras pessoas e na realização
de uma série de atividades da vida diária, tornando o domínio da subjetividade de
extrema importância na rotina de todos os profissionais de saúde que atuam com
estes sujeitos, incluindo o fisioterapeuta (MARTINS; FRANÇA; KIMURA,1996).
20
2 OBJETIVOS
Este estudo busca avaliar uma proposta de intervenção fisioterapêutica em
uma paciente com mononeurite múltipla, causada pela Síndrome Hipereosinofílica.
De forma específica visa avaliar a força muscular de MMSS e MMII; as
sensibilidades térmica, dolorosa e tátil e a percepção da paciente sobre o impacto
emocional e social causados pela doença em sua vida.
21
3 METODOLOGIA E ESTRATÉGIAS DE AÇÃO
Trata-se de um estudo de caso longitudinal, quali-quantitativo, realizado nas
dependências do Serviço de Fisioterapia do HU/CAS - Dom Bosco, tendo como
sujeito avaliado uma paciente do sexo feminino, de 55 anos, diagnosticada com SHI
e que apresenta mononeurite múltipla.
Com a aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de
Juiz de Fora, parecer CAAE: 0120.0..420.000-11 (Anexo 1) e a assinatura do termo
de Consentimento Livre e Esclarecido pela paciente (Apêndice 1), realizou-se
primeiramente uma entrevista semi estruturada com a paciente versando sobre sua
patologia e suas Atividades de Vida Diária (AVD’S), buscando registrar o relato da
própria paciente (Apêndice 2). Logo em seguida foi realizada a Avaliação
fisioterapêutica (Apêndice 3). A partir dos dados obtidos nessa avaliação, foi
elaborado um plano de tratamento adequado e individualizado, objetivando
minimizar as dificuldades e aumentar sua funcionalidade( Apêndice 4).
Para avaliar a sensibilidade tátil foi realizada a estesiometria (Apêndice 5), com
os monofilamentos Semmes-Weinstein (convencional), que define o grau de
sensibilidade cutânea7.
Fig. 1 Kit estesiômetro
Fonte: SORRI-BAURU
7
Este é composto de seis monofilamentos de nylon, de diâmetros variados, os quais
produzem estímulos de diferentes intensidades (de 0,05 a 300 gramas), permitindo quantificar e
monitorar a função neural (MOREIRA, D.; ALVAREZ, 1999). No membro superior, os filamentos por
ordem de densidade serão testados em seis pontos na região palmar, sendo três correspondentes
aos dermátomos dos nervos ulnar e três ao nervo mediano, e um ponto na região dorsal
correspondente ao dermátomo do nervo radial. No membro inferior será testado em um ponto na
região dorsal correspondente ao dermátomo do nervo fibular profundo e nove pontos na região
plantar correspondente ao dermátomo do nervo tibial posterior (SOUZA, A. et al. 2005).
22
O teste foi realizado em um ambiente tranquilo. O examinador aplicou uma
pressão de cada monofilamento sobre a pele por até três vezes seguindo o
protocolo de aplicação, mantendo o estímulo por aproximadamente um segundo e
meio evitando movimentos durante a realização do teste assim como a aplicação de
estímulos em áreas que continham calos ou úlceras, pois poderiam alterar a
percepção sensitiva. A paciente foi orientada a se manifestar verbalmente, dizendo o
local da ocorrência todas as vezes que percebesse o toque de cada monofilamento
em sua pele.
A cada três estímulos táteis não identificados pela paciente, foi
oferecida uma referência de sensação cutânea em uma área com sensibilidade
normal (SOUZA A. et al., 2005).
A sensibilidade térmica foi avaliada através de tubos de ensaio contendo água
quente à morna (aproximadamente 45º) e fria. Estes tubos foram aplicados de forma
alternada nos mesmos pontos de referência preconizados para a estesiometria
(BRASIL, Ministério da Saúde, 2001). A sensibilidade dolorosa foi avaliada
utilizando-se um objeto pontiagudo esterilizado.
A avaliação de força de mãos foi realizada utilizando-se o dinamômetro Jamar8.
Fig. 2 Dinamômetro Jamar
FONTE: Sorisa S.A.
Este instrumento foi escolhido pelo fato de ser recomendado pela Sociedade
Americana de Terapeutas de Mão (SATM) e tem como objetivo mensurar a força de
preensão em pacientes com diversas desordens que comprometem os membros
superiores.
8
Este aparelho contém um sistema hidráulico fechado que mede a quantidade de força
produzida por uma contração isométrica aplicada sobre as alças e a força de preensão da mão é
registrada em quilogramas ou libras (Moreira, D. et al. 2011).
23
Seguimos a padronização recomendada pela SATM tanto da manopla do
dinamômetro como da posição da paciente, que estava confortavelmente sentada,
posicionada com o ombro aduzido, o cotovelo fletido a 90º, o antebraço em posição
neutra e, por fim, a posição do punho em 30º de extensão (MOREIRA, D. et al.,
2003, 2011).
A paciente foi orientada a realizar a preensão palmar por três tentativas, após o
comando do examinador, sendo que foi respeitado um intervalo de um minuto entre
cada tentativa para prevenir fadiga muscular, sendo inicialmente testada a mão
direita e logo em seguida a mão esquerda (MOREIRA, D. et al., 2003, 2011).
A Amplitude de Movimento (ADM) foi aferida através do goniômetro manual,
seguindo-se a referência do Manual de Goniometria (MARQUES, 1997).
Para avaliação da força de MMII (músculos do pé, tornozelo e perna) foi
realizada a prova de função muscular bilateralmente baseada em protocolos
estabelecidos por Kendall, com resultados possuindo uma variação de 0 - sem
evidência de contração até 5 - amplitude de movimento completa contra a gravidade
com resistência máxima, sendo que o paciente se mantinha nas posições indicadas
conforme a musculatura que estava sendo testada (KENDALL, F.P. et al.,1995).
Ao final de seis meses foi realizada uma nova avaliação dos itens mensurados
no primeiro e segundo dias. Ao final da pesquisa aplicamos outra entrevista visando
identificar a relevância do tratamento fisioterapêutico para auto-percepção de saúde
e de qualidade de vida (Apêndice 6).
A intervenção fisioterapêutica foi realizada com frequência semanal de duas
vezes, com duração de 60 minutos por sessão durante 26 semanas, totalizando 52
sessões. Em caso de não comparecimento ao atendimento, este foi reposto em
outro dia da mesma semana ou na semana seguinte.
A análise dos dados foi quali-quantitativa, sendo realizada análise de
comparação dos dados e uma análise qualitativa das entrevistas semi estruturadas
através do método de Análise de Conteúdo proposto por Bardin (1977). Os
instrumentos foram aplicados de maneira padronizada para evitar possíveis erros de
execução dos testes, tais como linguagem e tempo diferenciado que poderiam
influenciar nos resultados. Além disso, as pesquisadoras Aline Aparecida Nogueira
(Pesquisadora 1) e Cíntia Mª de S. Nascimento (Pesquisadora 2) foram submetidas
a um treinamento prévio da avaliação e da intervenção através de um estudo piloto.
24
4 RESULTADOS
A anamnese e o exame físico realizados no dia da avaliação encontram-se no
Apêndice 7e os valores da avaliação e reavaliação encontram-se no Apêndice 8.
A seguir serão apresentados a comparação entre os dados referentes à
avaliação e reavaliação respectivamente.
Quanto ao quesito movimentação voluntária, este não apresentou alteração em
MMSS e nem em MMII.
Os resultados dos reflexos permaneceram os mesmos do início da avaliação,
tendo uma manutenção no resultado final.
No geral houve uma melhora em ADM tanto ativa quanto passiva. Sendo que
das 18 ADM ativas analisadas aproximadamente 67% tiveram melhora em dimídio
direito. Em dimídio esquerdo 78% melhoraram. Já na ADM passiva de dimidio direito
39% e no esquerdo 44% melhoraram. Como apresentado na tabela 1 abaixo.
Tabela 1- Teste de Amplitude de Movimento Ativa e Passiva
Amplitude
Resultados
de
movimento
Principais
ADM ativa
ADM passiva
movimentos
Dimídio
Direito
Esquerdo
Direito
Esquerdo
MMSS
Ombro
Flexão
Aumentou 30º
Aumentou 40º
Aumentou 30º
Aumentou 28º
Aumentou 10º
Aumentou 17º
Aumentou 5º
Aumentou 9º
Aumentou 10º
Aumentou 52º
Manteve
Aumentou 28º
Aumentou 16º
Aumentou 18º
Aumentou 10º
Aumentou 10º
0-180º
Extensão
0-45º
Abdução
0-180º
Adução
0-40°
25
Cotovelo
Flexão
Aumentou 15º
Aumentou 25º
Manteve
Manteve
0-145º
Punho
Flexão
Aumentou 6º
Aumentou 16º
Aumentou 18º
Aumentou 8º
Aumentou 4º
Aumentou 4º
Manteve
Manteve
0-90º
Extensão
0-70º
Metacarpofalângeanas
Flexão
Manteve
Aumentou 26º
Manteve
Manteve
Manteve
Manteve
Manteve
Manteve
Manteve
Manteve
Manteve
Manteve
0-90º
Extensão
0-30º
Abdução
0-20º
Metacarpofalângeana polegar
Flexão
Manteve
Aumentou 7º
Manteve
Manteve
Aumentou 18º
Aumentou 20º
Aumentou 30º
Aumentou 34º
0-15°
Extensão
0-70°
MMII
Quadril
Flexão
Aumentou 6º
Aumentou 12º
Manteve
Manteve
Manteve
Manteve
Manteve
Manteve
0-125º
Extensão
0-10º
Joelho
Flexão
Aumentou 12º
Aumentou 10º
Manteve
Manteve
Manteve
Manteve
Manteve
Manteve
0-140º
Extensão
0º
26
Tornozelo
*Flexão dorsal
Aumentou 4º
Aumentou 6º
Aumentou 2º
Aumentou 4º
Aumentou 10º
Aumentou 9º
Aumentou 10º
Aumentou 7º
0-20º
Flexão plantar
0-45º
*Medida feita partindo da plantiflexão
Observou-se melhora no que se refere à força muscular de MMII, estes tiveram
aumento em flexão de quadril, extensão e flexão de joelho, flexão plantar e flexão
dorsal. Em extensão e abdução de quadril houve manutenção da força como pode
ser evidenciado na Tabela 2
Tabela 2- Teste de Força Muscular
Força Muscular
Resultados
Dimídio
Músculos
Direito
Esquerdo
Íliopsoas e reto femoral (Flexão de quadril)
Aumentou
Aumentou
Glúteo máximo/ Semitendinoso/ Semimembranoso
Manteve
Manteve
Glúteo médio Glúteo mínimo (Abdução de quadril)
Manteve
Manteve
Quadríceps femoral (Extensão do joelho)
Aumentou
Aumentou
Bíceps femoral (Flexão do joelho)
Aumentou
Aumentou
Gastrocnêmio (flexão plantar do tornozelo)
Aumentou
Aumentou
Tibial anterior (flexão dorsal do tornozelo)
Aumentou
Aumentou
(Extensão de quadril)
Em relação aos resultados da variável força de preensão, quando comparada
às aferições realizadas por meio do dinamômetro Jamar antes e após as
intervenções fisioterapêuticas, verificou-se melhora no que se refere à musculatura
dos flexores de dedo. Porém em relação à musculatura intrínseca da mão, esta não
demonstrou mudanças em sua variável permanecendo bem abaixo da média
indicada, como mostra a Tabela 3.
27
Tabela 3- Teste de Preensão Palmar
Teste com Jamar
Resultados
Mão direita
Mão esquerda
Músculos Intrínsecos
Manteve
Manteve
Músculos Flexores dos
Aumentou
Aumentou
dedos
Em relação à sensibilidade tátil, dos 34 pontos avaliados aproximadamente
53% obtiveram melhora sendo que a maioria encontrava-se em MMI, 45% tiveram
manutenção e 3% piora como pode ser observado na tabela 4.
Tabela 4- Teste de Sensibilidade Tátil
SENSIBILIDADE TÁTIL
RESULTADOS
(ESTESIOMETRIA)
MMSS
MSD
MSE
Piorou
Manteve
Falange distal do 5° dedo
Manteve
Melhorou
Falange proximal 5° dedo
Manteve
Melhorou
Manteve
Manteve
Melhorou
Manteve
Manteve
Manteve
Melhorou
Manteve
MID
MIE
Melhorou
Manteve
Falange distal do 1° dedo
Melhorou
Melhorou
Falange distal do 3° dedo
Manteve
Melhorou
Falange distal do 5° dedo
Melhorou
Manteve
Manteve
Melhorou
Melhorou
Melhorou
Melhorou
Manteve
Nervo Radial
1° metacarpo
Nervo Ulnar
5° metacarpo
Nervo Mediano
Falange distal do 2° dedo
Falange proximal 2° dedo
Falange distal do 1° dedo
MMII
Nervo Fibular Profundo
1º metatarso
Nervo Tibial posterior
1° metatarso
3° metatarso
5° metatarso
28
cuneiforme medial
Melhorou
Melhorou
cubóide
Melhorou
Melhorou
Manteve
Melhorou
Calcâneo
No que se refere à sensibilidade térmica, dos 34 pontos avaliados
aproximadamente 29 % obtiveram melhora, 59% tiveram manutenção e 12 % piora
como pode ser observado na tabela 5.
Tabela 5- Teste de Sensibilidade Térmica
SENSIBILIDADE TÉRMICA
MMSS
RESULTADOS
MSD
MSE
Manteve
Manteve
Piorou
Manteve
Manteve
Manteve
Manteve
Manteve
Manteve
Manteve
Manteve
Manteve
Manteve
Manteve
MID
MIE
Manteve
Manteve
Falange distal do 1° dedo
Melhorou
Melhorou
Falange distal do 3° dedo
Melhorou
Manteve
Falange distal do 5° dedo
Melhorou
Melhorou
1° metatarso
Piorou
Melhorou
3° metatarso
Manteve
Manteve
5° metatarso
Melhorou
Melhorou
Piorou
Manteve
Piorou
Manteve
Melhorou
Melhorou
Nervo Radial
1° metacarpo
Nervo Ulnar
Falange distal do 5° dedo
Falange proximal 5° dedo
5° metacarpo
Nervo Mediano
Falange distal do 2° dedo
Falange proximal 2° dedo
Falange distal do 1° dedo
MMII
Nervo Fibular Profundo
1º metatarso
Nervo Tibial posterior
cuneiforme medial
cubóide
Calcâneo
29
No que se refere à sensibilidade dolorosa não houve alteração no resultado.
Por fim, as entrevistas semi-estruturadas foram submetidas à análise de
conteúdo. A tabela 6 a seguir mostra os termos utilizados por MF durante as
entrevistas. Pode-se observar o quanto é forte a sensação de insegurança
manifestada pelo medo de cair, profundas alterações no modo de vida, insatisfação
pessoal pela perda da autonomia e afastamento do emprego. Observa-se, também,
grande suporte social e problemas no relacionamento familiar, satisfação com o
tratamento fisioterapêutico, alteração da imagem corporal e ansiedade.
Tabela 6- Relatos das entrevistas semi-estruturadas
“só sei que foi paralisando tudo”
“Não poder andar direito, dificuldades em subir escadas por medo de cair e pelas cãimbras
nas pernas e dificuldades ao subir e descer rampas, porque dá uma sensação de estar
“escorregando” e tenho muito desequilíbrios. Não consigo fazer faxina, é horrível depender
dos outros para fazer tudo. Quando vou estender roupa tenho que pegar uma peça por vez
e mesmo assim só se for leve, porque senão cai da minha mão. Às vezes eu sinto cansaço
nos braços quando vou dobrar um lençol e de vez em quando me queimo”
“Mudou muita coisa, não consigo fazer os serviços diários (faxina em casa), ir ao banco
sozinha, me afastou do trabalho que eu tanto gostava.
...Acho difícil fazer faxina, lavar um banheiro, subir numa escada para arrumar a parte de
cima do armário. Não consigo cortar carne, frango e quando tento cortar batatas elas
acabam caindo da minha mão”
...”Tenho dificuldades para lavar roupas, limpar azulejo, pois nessas atividades me sinto
muito cansada, também tenho dificuldades para subir escadas, pois tenho medo de cair e
para sair sozinha, tenho medo de alguém me dar um tranco e eu ir para o chão”
“Só de voltar a andar sem dispositivos de auxílio já foi uma benção, pois quando saí do
hospital estava na cadeira de rodas. Espero voltar a trabalhar na minha profissão,
conseguir pegar uma criança no colo.
... Está ótimo, muito bom. Ajudou a melhorar o movimento dos pés e das mãos, já estou
bordando ponto cruz e não sinto mais câimbras.”
“Sou muito ansiosa. Estou muito cansada e desanimada”.
... Me sinto triste e isso interfere em mim, parece que tudo endurece, trava braço,trava mão
e para não ficar assim saio, vou à rua, leio um livro, vê se me distraio, para ficar melhor”.
“Melhorou meu apetite. Tenho vontade de comer coisas gostosas, tudo que vier eu traço, tô
igual criança em festa, como o dia todo, sei que tem alguns tipos de alimentos que não
posso abusar como, por exemplo, carne de porco, mas de vez em quando abuso e como”
“Tomando o remédio, durmo muito bastante, mais ou menos 8 ou mais horas por noite e
depois do almoço ainda dou um cochilinho”
“De vez em quando vou a uma exposição e às vezes saio com a minha filha, mas é difícil sair
porque tenho medo das pessoas me darem um tranco e eu cair. Não faço atividade física”.
30
“O convívio social é muito bom, tenho muitas amizades, quando vou à rua paro para
conversar com todos os conhecidos, tenho bastante facilidade de fazer amizade.
... Convivo bem com as pessoas, tenho muitos amigos no Teixeiras, local onde morei por
muito tempo. “Meus amigos, vizinhos e mães de meus alunos me davam almoço, me
levavam para o Hospital se fosse preciso”
“Horroroso, me olho no espelho e me acho muito feia, magra, seca, ossuda. Sinto isso
desde que fiquei doente, teve um tempo que mesmo com a doença eu tinha dado uma
melhoradinha, mas com o Hidrea, emagreci novamente”
“Melhor, bem melhor, principalmente para quem não andava. Não fazia comida, arrumava
casa, hoje consigo fazer isso tudo, mas é claro que bem devagar e com calma, faço uma
coisa de cada vez. Queimava-me muito ao fazer comida, isso melhorou bastante, hoje não
me queimo com tanta frequência”.
“Faço tudo bem devagar e cada coisa de uma vez, não saio sozinha e quando preciso
Marina minha filha, ou meu marido ajudam, peço a eles para fazerem”
“Meu marido é indiferente, não comenta nada, para ele o importante é eu passar, lavar e
cozinhar, me aborrece bastante, pois fuma dentro de casa e nem se incomoda comigo e se
isto interfere na minha saúde, hoje, ele é como um irmão para mim, mas mesmo antes da
doença já tínhamos separação de corpos. Quando fico internada ou preciso ir ao médico é
minha filha que me ajuda e me dá todo o apoio, ela não me deixa desistir, me dá forças”.
“Na minha fase de emagrecimento as pessoas perguntavam se eu estava com AIDS, mas
isso nunca me preocupou fora isto não sofro nenhum tipo de preconceito, os motoristas me
esperam subir e descer do ônibus e tem muita paciência”.
“Se eu vou melhorar, ficar boa. Os movimentos dos meus pés e da mão esquerda, pois tudo
que faço tenho que fazer somente com a mão direita.
... O tratamento tem sido muito bom, principalmente com a fisioterapia.
... Não sei, não tenho muito que esperar, não penso no futuro, a única coisa que espero é
continuar melhor. Antes não conseguia assinar meu nome, hoje já consigo, penduro as
roupas, que antes caíam de minha mão, ando sem catar cavaco na rua, como de costume,
espero continuar assim”
A escolha das categorias seguiu o critério da análise de conteúdo proposta por
Bardin descrita em Oliveira (2003), Campos (2004), Rocha (2005) e Farago e
Fofonca 2009 ou 2010, e que segundo estes autores, consiste em refletir sobre o
objeto a ser utilizado. Neste estudo foram utilizadas duas entrevistas semiestruturadas, e após a análise das respostas as mesmas foram agrupadas por itens
de sentido ou unidades de vocabulário e assim categorizadas. A tabela 7 a seguir
mostra as categorias que foram elaboradas através da análise dos relatos do sujeito
MF.
31
Tabela 7- Categorias ou unidades de análise
CATEGORIAS
Perda e dificuldade nos movimentos voluntários
Perda da funcionalidade, perda do equilíbrio
Mudança nas AVDs, perda da independência e da autonomia
Expectativa de retomar os movimentos e a funcionalidade para retornar ao trabalho de
recreadora
Ansiedade, Depressão, Astenia
Melhora e satisfação
Uso de medicação
Medo de cair
Suporte emocional na comunidade em que vive
Alteração da imagem corporal. Emagrecimento
Melhora na marcha e na funcionalidade cotidiana
Calma e necessidade de ajuda de outros
Suporte familiar
Preconceito e estigma
Cura e melhora dos movimentos e da funcionalidade.
32
5 DISCUSSÃO
A Fisioterapia atua na NP norteada pelas manifestações encontradas e com o
objetivo de prevenir sequelas e/ou tratar déficits instalados.
Neste sentido atua melhorando as funções motoras, sensitivas, neurológias,
quadros dolorosos e parestesias que, em conjunto ou isoladamente, causam
diminuição na capacidade funcional do indivíduo na realização de suas atividades de
vida diária e consequentemente repercutem negativamente nas dimensões sociais e
psicológicas de sua vida (CASTRO et al 2006, Rodrigues et al. 2008).
Devido à escassez de fontes bibliográficas que abordem o tratamento
fisioterapêutico na neuropatia periférica causada por SHI, alguns autores podem
contribuir com experiências vivenciadas em outras patologias, nas quais o quadro
clínico se assemelha ao quadro das neuropatias por SHI.
O estudo de Sacco et al. (2007) demonstrou que neuropatas diabéticos
apresentam diferenças significativas em relação às perdas sensitivas, de função
muscular, amplitude de movimen to e funcionais quando comparados com indivíduos
não diabéticos, sugerindo que essas diferenças podem ser atribuídas à neuropatia
diabética. Esta proposta de Sacco et al (2007) é coerente com os dados deste
trabalho pois, apesar da causa etiológica da neuropatia ser diferente, a paciente
apresentou sintomas semelhantes.
No que se refere à força muscular e a função motora, por exemplo, há um
ganho relativo após a intervenção fisioterapêutica proposta. O mesmo resultado
também foi encontrado no trabalho de Rodrigues et al. (2008), no qual relatou a
atuação da fisioterapia em uma portadora de Porfiria Aguda Intermitente, cursando
com polineuropatia, parestesia podal, dificuldade de deambulação com evolução
para uma tetraparesia.
A intervenção fisioterapêutica em casos de neuropatia periférica por
Hanseníase também obteve resultados positivos no estudo de Silva e Aroca (2008)
onde o paciente também apresentava hipoestesia, diminuição da força muscular e
encurtamento muscular e com a intervenção fisioterapêutica obteve melhora na força
muscular, ADM e deformidades, assim como encontrado no presente estudo.
Foram encontrados resultados positivos da intervenção fisioterapêutica em
casos de neuropatia periférica decorrente da Doença de Charcot-Marie-Tooth. Após
33
oito semanas de intervenção houve ganhos de força, resistência, flexibilidade
muscular e equilíbrio em um paciente com marcha escarvante, atrofia, fraqueza e
hipotonia muscular, hipoestesia e hiporreflexia, apresentando dificuldades para
deambular, sentar-se em locais baixos, manter-se de pé por tempo prolongado, subir
e descer escadas (Vieira et al. 2008).
Após intervenção fisioterapêutica MF relata sua percepção quanto ao próprio
estado de forma positiva o que aponta para a importância da melhora (subjetiva ou
objetiva) dos fatores de força muscular e movimentação voluntária/ funcionalidade
para a sua independência funcional, ampliação do convívio social e qualidade de
vida.
...O tratamento tem sido muito bom, principalmente com a
fisioterapia....Não sei, não tenho muito que esperar, não penso no futuro, a
única coisa que espero é continuar melhor. Antes não conseguia assinar meu
nome, hoje já consigo, penduro as roupas, que antes caíam de minha mão,
ando sem catar cavaco na rua, como de costume, espero continuar
assim....Está ótimo, muito bom. Ajudou a melhorar o movimento dos pés e
das mãos, já estou bordando ponto de cruz e não sinto mais
câimbras....Não fazia comida, arrumava casa, hoje consigo fazer isso tudo,
mas é claro que bem devagar e com calma, faço uma coisa de cada vez
(MF).
Os relatos acima mencionados também evidenciam a melhora de MF em
relação à força de musculatura intrínseca da mão quando se refere à motricidade
fina (preensão para pegar objetos, bordado e a escrita). Neste sentido, a literatura
relata melhora considerável dos quadros, assim como no estudo de Lima, Miranda e
Ferreira (2009), não observada quantitativamente durante esta pesquisa, inclusive
estando esta aquém das médias de força tidas como ideais. No que se refere à
musculatura de flexores houve melhora considerável do quadro. Entretanto, não se
encontram na literatura parâmetros que delineiem médias ideais para esta variável.
Deve-se levar também em consideração o estado psicológico da paciente, que
se encontrava esmorecida e magoada no dia da reavaliação do teste de força
muscular, o que pode ter influenciado nos valores encontrados.
Quanto à sensibilidade tátil parte das áreas avaliadas apresentou melhora e
outras mantiveram os valores encontrados na avaliação, corroborando com o
trabalho de Gomes et al. (2006) no que se refere a manutenção da sensibilidade tátil
antes e após programa de intervenção.
34
No que se refere à sensibilidade térmica observou-se em alguns pontos piora
da ao contrário da sensibilidade tátil contradizendo os estudos de Silva e Aroca,
(2008) que obtiveram uma manutenção da sensibilidade e no estudo de Gomes et
al. (2006) que obteve importante melhora da sensibilidade térmica em todas as
regiões plantares, com exceção do médio-pé.
Sugere-se que tal discordância com a literatura se deva ao fato de não
conseguirmos seguir o protocolo proposto neste quesito devido à dificuldade de
obter os materiais utilizados para a dessensibilização térmica proposta no nosso
tratamento. Entretanto, MF refere melhora em seu relato quando diz “... queimavame muito ao fazer comida, isso melhorou bastante, hoje não me queimo com tanta
freqüência”.
A sensibilidade dolorosa manteve-se preservada de acordo com os resultados
da reavaliação. Não foram encontradas referências na literatura que pudessem
corroborar estes dados.
No estudo de Brasil e Pondé (2008), há uma associação entre as alterações
físico-funcionais impostas pela doença e transtornos mentais como depressão e
ansiedade fato este presente neste estudo evidenciado pelos relatos de MF: “Sou
muito ansiosa. Estou muito cansada e desanimada” (MF).
Neste mesmo estudo há uma associação entre sintomas de depressão e
insônia o que também foi relatado por MF. “Tomando o remédio, durmo muito
bastante, mais ou menos oito ou mais horas por noite e depois do almoço ainda dou
um cochilinho” demonstrando a necessidade de medicação para dormir.
A falta de esperança quanto ao seu futuro também constitui um fator
depressivo demonstrado em seus relatos quando ao ser questionada sobre o que
espera dos tratamentos que realiza diz: “...Não sei, não tenho muito que esperar,
não penso no futuro, a única coisa que espero é continuar melhor...” (MF).
Muitas vezes os transtornos depressivos encontram-se associados a
transtornos de ansiedade, levando-se em consideração que a doença impôs um
novo estilo de vida a MF marcado por incapacidades funcionais, perda de autonomia
e independência. (ZIMMERMAN; MCDERMUT; MATTIA, 2007).
O enfrentamento dessa nova condição de vida acabou gerando medo de
enfrentamento da doença, o que pode ter gerado transtornos de ansiedade no
sujeito como demonstrados pela expressão: “...Sou muito ansiosa...” (MF).
35
Observa-se um aumento do apetite em MF, provavelmente como consequência
do enfrentamento desses problemas. “Melhorou meu apetite. Tenho vontade de
comer coisas gostosas, tudo que vier eu traço, tô igual criança em festa, como o dia
todo...”.
Nota-se a partir da entrevista feita que MF apresenta marcada sensação de
insegurança ao deambular quando diz:
Não poder andar direito, dificuldades em subir escadas por
pelas câimbras nas pernas e dificuldades ao subir e descer
dá
uma
sensação
de
estar
escorregando
e
desequilíbrios.......também tenho dificuldades para sair
medo de alguém me dar um tranco e eu ir para o chão (MF).
medo de cair e
rampas, porque
tenho
muito
sozinha, tenho
Conforme já citado por Santos et al. (2008), a perda da propriocepção e a
diminuição da sensibilidade plantar em NP diabética podem levar a restrições do
equilíbrio postural, podemos estender essa restrição também para a marcha
conforme verificado pelos seus relatos citados acima. Tais fatores acabam gerando
a sensação de cair e por consequência o medo de cair, trazendo repercussões
negativas no seu bem-estar físico e funcional, na independência e na capacidade de
realizar normalmente as atividades de vida diária (SIMPSON, 2000; STEPHANIE &
LYNDA, 2002; WEBBER, 2004; ISHIZUKA, 2003).
O tratamento fisioterapêutico proposto por Santos et al (2008) apresentou
melhora na estabilidade postural dos sujeitos após incremento da propriocepção e
melhora da sensibilidade plantar.
Neste estudo pode-se observar o mesmo pelo seu relato “...ando sem catar
cavaco na rua, como de costume, espero continuar assim. ...Ajudou a melhorar o
movimento dos pés, ...Não sinto mais câimbras” (MF). Demonstrando que o
tratamento proposto mostrou resultados positivos no que se refere a sua locomoção,
o que de certa forma contribui no sentido de reduzir o medo de cair.
Como já explicitado anteriormente por Freitas e Mendes (2007), as doenças
crônicas
impõem
profundas
transformações
na
vida
do
sujeito
podendo
comprometer sua vida em diversos aspectos, decorrentes das alterações na
realização de atividades de vida diária, perda da independência e da autonomia
como relata:
36
... Mudou muita coisa, não consigo fazer os serviços diários (faxina em
casa), ir ao banco sozinha, me afastou do trabalho que eu tanto
gostava....Faço tudo bem devagar e cada coisa de uma vez, não saio
sozinha e quando preciso Marina minha filha, ou meu marido ajudam, peço a
eles para fazerem (MF).
A imagem corporal refere-se à representação mental do próprio corpo, envolve
aspectos relacionados à estrutura e à aparência, componentes psicológicos e
físicos. Aspectos como prazer e desprazer também contribuem para a formação
dessa imagem, manifestando-se como preocupações obsessivas por centímetros ou
gramas de gordura e medo de ver refletida a própria imagem. Sofre influência de
fatores relacionados ao meio e questões próprias do indivíduo (VASCONCELLOS et
al., 2011).
Através do relato de MF, podemos constatar o quanto a doença influenciou sua
percepção de imagem corporal referida por ela como “Horroroso, me olho no
espelho e me acho muito feia, magra, seca.... Ossuda”. Este aspecto também é
explicado por um emagrecimento real observado no decorrer do tratamento
proposto. Ela também associa esse emagrecimento ao uso de um medicamento
“...Sinto isso desde que fiquei doente, teve um tempo que mesmo com a doença eu
tinha dado uma melhoradinha, mas com o Hydrea, emagreci novamente” (MF).
O estudo de Martins, França e Kimura (1996) propõem que a alteração na
auto-estima, sendo referida pelos participantes como insatisfação com a autoimagem, está relacionado com a redução da qualidade de vida.
Assim como os portadores de HIV passam por preconceitos decorrentes do
estigma social imposto pela doença, percebemos que embora soronegativa MF
sentiu de forma sutil o preconceito pela associação equivocada do seu
emagrecimento com o fato de poder estar com HIV (ABDALLA; NICHIATA, 2008).
MF relata: “Na minha fase de emagrecimento as pessoas perguntavam se eu
estava com AIDS, mas isso nunca me preocupou...”.
O agravamento de conflitos intrapsíquicos também repercute na evolução do
seu quadro “...Me sinto triste e isso interfere em mim, parece que tudo endurece,
trava braço, trava mão...” (MF), demonstrando que tanto aspectos psicológicos
quanto somáticos se associam contribuindo para as oscilações observadas durante
o seu tratamento e interferem na evolução de seu caso, conforme relatou FLEK et
al., 2003; MARTINS; FRANÇA; KIMURA, 2006;
HUMES; DEMETRIO, 2010 em seus estudos.
SCHMITZ et al., 2007; TENG;
37
No que diz respeito às relações sociais, MF encontra grande suporte social,
apesar do estudo de Martins, França e Kimura (1996) relatar que 32,4% dos
pacientes entrevistados relataram alterações no relacionamento social devido a
desentendimentos com amigos por alterações do humor, impaciência e desequilíbrio
emocional.
O convívio social é muito bom, tenho muitas amizades, quando vou à rua
paro para conversar com todos os conhecidos, tenho bastante facilidade de
fazer amizade....Não sofro nenhum tipo de preconceito, os motoristas me
esperam subir e descer do ônibus e têm muita paciência....Convivo bem
com as pessoas, tenho muitos amigos no Teixeiras, local onde morei por
muito tempo. “Meus amigos, vizinhos e mães de meus alunos me davam
almoço, me levavam para o Hospital se fosse preciso (MF).
Quanto às relações familiares a literatura relata que portadores de condições
crônicas, podem passar por alterações nas relações familiares.
MF relata
indiferença por parte do marido, recebendo apoio somente da filha.
Meu marido é indiferente, não comenta nada, para ele o importante é eu
passar, lavar e cozinhar, me aborrece bastante, pois fuma dentro de casa e
nem se incomoda comigo e isto interfere na minha saúde, hoje, ele é como
um irmão para mim, mas mesmo antes da doença já tínhamos separação de
corpos. Quando fico internada ou preciso ir ao médico é minha filha que me
ajuda e me dá todo o apoio, ela não me deixa desistir, me dá forças (MF).
A falta de apoio familiar por parte do marido contribui para agravar os fatores
psíquicos e a deixa mais depressiva, muitas vezes chegando ao atendimento
fisioterapêutico queixando-se dele e aproveitando para desabafar. No estudo de
Martins, França e Kimura (1996), a maioria das pessoas relataram que não houve
interferência no relacionamento familiar, apesar do número bastante reduzido, houve
indicações de que a doença crônica teve impacto positivo em suas vidas, pois
relataram receber maior atenção por parte dos familiares, ao contrário do que foi
visto neste caso, por parte de seu marido.
Estes fatores em conjunto demonstram o grande impacto que a doença causou
na vida de MF, reduzindo sua percepção subjetiva de qualidade de vida.
É enfática a grande satisfação com o tratamento fisioterapêutico ao citar:
O tratamento tem sido muito bom, principalmente com a fisioterapia. ...Antes
não conseguia assinar meu nome. ...Melhor, bem melhor, principalmente
para quem não andava. ...Não fazia comida, arrumava casa, hoje consigo
fazer isso tudo, mas é claro que bem devagar e com calma, faço uma coisa
de cada vez. ...Só de voltar a andar sem dispositivos de auxílio já foi uma
benção, pois quando saí do hospital estava na cadeira de rodas (MF).
38
Quanto às expectativas em relação ao tratamento proposto no início da
intervenção, demonstrava grande desejo em voltar a trabalhar como recreadora em
uma creche ao dizer “Espero voltar a trabalhar na minha profissão, conseguir pegar
uma criança no colo” (MF). Este certamente foi o verdadeiro e principal objetivo que
se transformou em resultado, tido como um grande êxito conquistado no tratamento
proposto, pois no decorrer do mesmo ela nos trouxe a notícia de que foi convidada a
voltar a trabalhar na mesma escola onde trabalhava. De modo geral MF demonstrou
satisfação em relação a todos os ganhos físico-funcionais obtidos.
Portanto, como citado por Martins, França e Kimura (1996), torna-se importante
levar em consideração o domínio da subjetividade na vida desses sujeitos. Devemos
atuar como fisioterapeutas de forma a promover o melhor nível de capacidade
funcional, e como decorrência melhora nos transtornos emocionais os quais estas
pessoas estão expostas.
39
6 CONCLUSÃO
Conclui-se que a intervenção fisioterapêutica é de fundamental importância na
melhora de força muscular, ADM, sensibilidade tátil, força de flexores de dedos,
melhora no movimento de pinça, manutenção de sensibilidade dolorosa,
contribuindo assim para uma melhora na qualidade de vida de uma paciente com
neuropatia periférica causada por Síndrome Hipereosinofílica Idiopática. Além disso,
nota-se uma
melhora na percepção do impacto emocional e social na vida do
sujeito, que pode ser observado através das entrevistas. Entretanto, não podemos
ampliar tais conclusões a todos os sujeitos portadores da mesma doença, uma vez
que este trabalho aborda o estudo de um caso clínico único.
Durante a realização da pesquisa algumas dificuldades foram enfrentadas,
entendidas como limitações do estudo. As mais significativas e que merecem ser
citadas foram a carência de referências na literatura pesquisada sobre estudos que
abordem a NP causada pela SHI, além de estudos que avaliem a intervenção
fisioterapêutica e as repercussões da doença quanto aos aspectos físico-funcionais,
emocionais e sociais neste tipo de doença e a não aplicação de questionário para a
avaliação psicológica. Diante disso, tivemos de nos reportar a estudos semelhantes
que abordaram outros quadros de neuropatias.
A falta de estudos, a repercussão positiva da fisioterapia e a notícia trazida por
MF de que foi convidada novamente a retornar ao trabalho, nos remete à
fundamental importância de que mais estudos sejam iniciados, a fim de produzir e
divulgar resultados de relevância acadêmica e científica neste tema.
40
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ABDALLA, F.T.M.; NICHIATA, L.Y.I; A Abertura da privacidade e o sigilo das
informações sobre HIV/ Aids das mulheres atendidas pelo programa de saúde
da família no município de São Paulo, Brasil. Saude soc.,v.17, n.2, abr./jun.,
2008.
BARDIN, Laurence. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70, 1977.
BRASIL, I. S. P. S.; PONDÉ, M. P. Sintomas ansiosos e depressivos e sua
correlação com intensidade da dor em pacientes com neuropatia periférica.
Rev. Psiquiatr, RS, v.31, n.1, p. 24-31, 2009.
BRASIL, Ministério da Saúde. Guia para o controle de Hanseníase. Secretaria de
políticas de saúde, departamento de atenção básica. Brasília, DF, p. 19, 2002.
CAMPOS, C. J. G. Método de análise de conteúdo: ferramenta para a análise de
dados qualitativos no campo da saúde. Rev. Bras. Enferm., Brasília, DF,v. 57,
n.5, p.611-6144, set./out., 2004.
CARNEIRO, A. P. Padrões mínimos de conduta em medicina eletrodiagnóstica.
Rev. Acta Fisiatr, v. 8, n.1, p.24-33, 2001.
CASTRO, J. C. L. et.al. Fisioterapeutas del Servicio Gallego de Salud. Temario
específico volúmen 1, 1ed. Editorial MAD,S.L., p. 516- 518, feb.2006. Disponível em
< http://books.google.com.br/books?id=EsA-bgetOLQC&printsec=Frontcover&dq=
Fisioterapeutas+del+Servicio+Gallego+de+Salud&hl=ptBR&s=X&ei=2ZreT-jaK4S
S9gSMweneCg&ved=0CE0Q6AEwAw#v=onepage&q=Fisioterapeutas %20del%
20Servicio%20Gallego%20de%20Salud&f=false> Acesso em: 12 jan. 2012.
CHAUFFAILLE, M. L. L. F. Eosinofilia reacional,leucemia eosinofílica crônica e
síndrome hipereosinofílica idiopática. Rev. Bras. Hematolo Hemoter , São Paulo,
v.32, n.5, p. 395-401, 2010.
Dinamômetro hidráulico para mão modelo jamar. Disponível em:
<http://www.sorisa. pt/produto.aspx?Ido=3732&produto=DINAM%C3%93METROHIDR%C3%81ULICO-PARA-M%C3%830-MODELO-JAMAR%E2%84%A2&
CATEGORIA=For%C3%A7a&id_child=0&m1=186&m2=439&m3=440>
Acesso em: 14 jun. 2012, il. color.
FLECK, M. P. A. et al. Diretrizes da Associação Médica Brasileira para o
tratamento da depressão (versão integral). Projeto “Diretrizes” da Associação
Médica Brasileira. Rev Bras Psiquiatr, v.25, n.2, p.114-22, 2003.
FONTES, S. V.; FUKUJIMA, M. M.; CARDEAL, J. O. Fisioterapia Neurofuncional:
Fundamentos para a prática. 1. Ed. São Paulo: Atheneu, p. 98, 2007.
41
FARAGO C. C. ; FOFONCA ,E. A análise de conteúdo na perspectiva de Bardin:
do rigor metodológico à descoberta de um caminho de significações. 2009 ou
2010 Disponivel em: <http://www.letras.ufscar.br/linguasagem/ edicao18/ artigos/
007.pdf>Acesso em: 22 maio 2012.
FREITAS, M. C.; MENDES, M. M. R. Condição crônica: análise do conceito no
contexto da saúde do adulto. Rev Latino-Am de Enfermagem, Ribeirão Preto, v.15,
n.4, jul./ago. 2007.
GAGLIARDI, A. R. T. Neuropatia diabética periférica. Simpósio pé diabético. J.
Vasc. Br.,v. 2, n.1, p. 67-74,2003.
GOMES, A. A. et al. Efeitos da intervenção fisioterapêutica nas respostas
sensoriais e funcionais de diabéticos neuropatas. Revista do curso de
fisioterapia da Faculdade de medicina da Universidade de São Paulo. Fisioterapia e
Pesquisa; v.14, n.1, p. 14-21,2007.
GUIMARÃES, J; SILVEIRA, F. Abordagem Diagnóstica das neuropatias
periféricas. Acta Med Port., v. 21, p. 83-88, 2008.
HELITO A. S., KOUFFMAN, P. Saúde: entendendo as doenças, a enciclopédia
médica da família. Nobel, p.459, São Paulo 2007
ISHIZUKA, M.A. Avaliação e comparação dos fatores intrínsecos dos riscos de
quedas em idosos com diferentes estados funcionais. Dissertação de mestrado
do programa de pós-graduação da Faculdade de Educação. Universidade Estadual
de Campinas, 2003.
JÚNIOR, I. R. et al. Síndrome hipereosinofílica idiopática. Relato de caso e
revisão de literatura. Rev Bras Clin Med, Curitiba, PR, v.8, n2, p.177-182, 2010.
KENDALL, F. P.; MC CREARY, E. K.; PROVANCE, P. G. Músculos: Provas e
Funções. 4 ed. Manole, São Paulo, 1995.
LIMA, G. M. ; MIRANDA G. M. R. ; FERREIRA T. C. R..Ação do exercício
terapêutico nas neurites crônicas de membros superiores em pacientes
portadores de hanseníase atendidos na Unidade de Referência Especializada
em Dermatologia Sanitária Dr. Marcello Candia. Hansen. Int., v. 34, n. 1, p. 9-16,
2009.
LUCCI, L. A. et al. Análise funcional na polineuropatia hereditária sensitivomotora em diferentes idades: relato de caso. Rev Neurocienc, v. 16, n.1, p.71-74,
2008.
LOPES, K.T. et al. Prevalência do medo de cair em uma população de idosos da
comunidade e sua correlação com mobilidade, equilíbrio dinâmico, risco e
histórico de quedas. Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 13, n. 3, p. 223-229, 2009.
Manual Kit de estesiômetro. Disponível em:<http://www.sorribauru.com.br/
42
Arquivos/Manual%20Kit%20Estesiometro.pdf> Acesso em: 14 jun. 2012, il. color.
MARQUES, A. P. Manual de goniometria. 1 ed. Manole, São Paulo,1997.
MARTINS, L. M.; FRANÇA, A. P. D.; KIMURA, M. Qualidade de vida de pessoas
com doenças crônicas. Rev. Latino- Am., Enfermagem, v.4, n.3, Ribeirão Preto,
SP, dez. 1996.
MOREIRA, D.; ALVAREZ, R. R. A. Utilização dos monofilamentos de SemmesWeisntein na avaliação de sensibilidade dos membros superiores de pacientes
hansenianos atendidos no Distrito Federal. Trabalho realizado na Universidade
de Btasília-UnB. Hansen. Int.,v. 24, n.2, p.121-128,1999.
MOREIRA, D. et al. Abordagem sobre preensão palmar utilizando o
dinamômetro JAMAR®: uma revisão de literatura. Rev Bras. Cienc. Mov.,Brasília,
v. 11, n. 2, p. 95-99, jun. 2003.
_____ Quantificação do grau de melhora da força de preensão palmar em
pacientes portadores de Hanseníase submetidos à neurólise dos nervos ulnar
e mediano. Relato de caso. Disponível em:<www.revistasunipar. br/saude/article/
view/1122/985> Acesso em: 28 ago., 2011.
MOREIRA, M. L. et al. Abordagem fisioterapêutica nas manifestações
neurológicas decorrentes do alcoolismo. Rev. Neurocienc., v. 7, n.3, p.104-107,
1999.
OLIVEIRA, E. et al. Análise de conteúdo e pesquisa na área da educação.
Revista Diálogo Educacional, Curitiba, v. 4, n.9, p.11-27, maio/ago. 2003.
RIEDER, C. R. M. et al. Neuropatia Periférica e Síndrome Hipereosinofílica
Idiopática: revisão bibliográfica a propósito de um caso com apresentação
atípica. São Paulo, v. 49, n.3, p.348-51, set.1991.
REICHEL, H. S. Método Kabat: facilitação neuromuscular proprioceptiva. São
Paulo: Premier, 1998.
ROCHA, D. ; DEUSDARÁ, B. Análise de Conteúdo e Análise do Discurso:
aproximações e afastamentos na(re)construção de uma trajetória. Alea, Rio de
Janeiro, v.7 n.2, p. 305-322 jul./ dez., 2005.
RODRIGUES, D. F. et al. Atuação da fisioterapia na porfiria aguda intermitente:
relato de caso. Fisioter. Mov., v.21, n. 2, p. 47-52 abr/jun 2008.
ROUFOSSE, F.; GOLDEMAN M.;COGAN E. Idiopathic hypereosinophilic
Syndrome. Orphanet encyclopedia, December. 2004.Disponível em:
http://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-IdiopHypereosinophSyndr.pdf. Acesso em:
10 jan. 2012.
43
SACCO, I. C. N.; SARTOR, C. D.; GOMES, A. A.; JOÃO, S.M.A.; CRONFLI, R.
Avaliação das perdas sensório-motoras do pé e tornozelo decorrentes da
neuropatia diabética .Rev. Bras. Fisioter., São Carlos, v. 11, n. 1, p. 27-33, jan./fev.
2007.
SANTOS, A.; LOUREIRO, C.; CHIEIRA, C.. Síndrome hipereosinofílica idiopática:
Um caso clínico. Rev Port Imunoalergol, v.16, n.1, p. 93 -105, 2008.
SANTOS, A. A. et al. Efeito do treinamento proprioceptivo em mulheres
diabéticas. Rev. Bras. Fisioter., São Carlos, SP, v.12, n. 3, p. 183-187, maio/jun.
2008.
SCHMITZ, N. et al. Joint Effect of Depression and Chronic Conditions on
Disability: Results From a Population-Based Study. Psychosomatic Medicine,
v.69, p.332–338, 2007.
SILVA, C.; AROCA, J. P. Intervenção fisioterapêutica em paciente portador de
hanseníase. II Seminário de Fisioterapia da UNIAMERICA: Iniciação Científica,
Foz do Iguaçu, PR, 5 - 6 de maio 2008, ISBN: 978-85-99691-10-6.
SIMPSON, J.M. Instabilidade Postural e Tendência às Quedas. In: PICKLES, B.
Fisioterapia na Terceira Idade. 2 ed., São Paulo: Santos, cap.15, p.197-212, 2000.
SOUZA, A., et al. Avaliação da neuropatia periférica: correlação entre a
sensibilide cutânea dos pés, achados clínicos e eletroneuromiográficos.
Revista Acta Fisiatr., v.12(3), p. 87-93, 2005.
SOUZA, L. J. et al. Artrite Reumatóide e Mononeurite Múltipla. Relato de Caso.
Rev. Clin. Med., v.6, p.216-218, 2008.
STEPHANIE, S., LYNDA, W. Instabilidade e Quedas. In: DUTHIE, E.H; KATZ,P.R.
Geriatria Prática, 3ed., Rio de Janeiro: Revinter, c.19, p.193-200, 2002
STOKES, M.Neurologia para fisioterapeutas. 1. ed. Premier Editorial, 2000. p 201.
TENG, C. T.; HUMES, E. C.; DEMETRIO, F. N. Depressão e comorbidades
clínicas. Rev. Psiq. Clín., São Paulo, v.32, n.3, p. 149-159, 2005.
THIBODEAU, G. A.; PATTON K.T. Estruturas e funções do corpo humano. 11 ed.
Manole, p. 164-186, 2002.
VASCONCELLOS, K. S. et al. Consumo alimentar e percepção da imagem
corporal de acadêmicos de educação física de uma instituição comunitária de
ensino superior. Revista Científica Jopef, v. 11, n. 2, p.11-18, 2011.
VIEIRA, T.H.F. et al. Reabilitação física em um paciente com a doença de
Charcot-Marie-Tooth: Relato de caso. Rev Neurocienc : in press.,2008. Disponível
em: < http://www.unifesp.br/dneuro/neurociencias/300_ relato.pdf> Acesso em:
10 maio 2012.
44
WEBBER, A.A. Avaliação da propensão a quedas em idosos institucionalizados
e não Institucionalizados correlacionando com o nível de cognição e equilíbrio.
Trabalho de conclusão de curso de Fisioterapia do Centro de Ciências Biológicas e
da Saúde - Universidade Estadual do Oeste do Paraná - campus Cascavel,
UNIOESTE, 2004.
WEINERT, P. R. Estudos de associação entre neuropatia periférica e a
capacidade de abertura dos dedos dos pés em pacientes diabéticos.
Dissertação de Mestrado da Universidade Federal do Rio Grande de Sul,p.24, 2000.
ZIMMERMAN, M.; MC DERMUT, W.; MATTIA, J. I. Frequency of anxiety disorders
in psychiatric outpatients with major depressive disorder. Am. J. Psychiatry.,
v.157, n. 8, p. 1337-1340, 2000.
45
APÊNDICES
APÊNDICE 1-TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME
DO
SERVIÇO
DO
PESQUISADOR: SETOR
DE
FISIOTERAPIA
DO
HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO- HU/CAS
PESQUISADOR RESPONSÁVEL: PROFESSORA CLÁUDIA HELENA CERQUEIRA MÁRMORA
ENDEREÇO: RUA PROFESSOR CLÓVIS JAGUARIBE Nº 240 APTO 201, BOM PASTOR.
CEP: 36021-700 – JUIZ DE FORA – MG
FONE: (32) 3235-6540
E-MAIL: [email protected]
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
A Senhora está sendo convidada como voluntária a participar da pesquisa
“Eficácia da intervenção fisioterapêutica na neuropatia periférica causada por
Síndrome Hipereosinofílica Idiopática Estudo de um caso”. Neste estudo
pretendemos demonstrar a eficácia de um protocolo de intervenção fisioterapêutica
na Síndrome Hipereosinofílica Idiopática através do estudo de seu caso.
O motivo que nos leva a estudar refere-se ao fato de não haver nenhum relato
na literatura que aborde a intervenção fisioterapêutica em pacientes acometidos por
essa síndrome, e também por ser tão rara, principalmente em mulheres.
Para este estudo adotaremos os seguintes procedimentos: Avaliação
Fisioterapêutica;Teste de Sensibilidade com estesiômetro, tubos de ensaio e um
objeto pontiagudo; Testes de força de preensão com Dinamômetro Jamar e teste
de força de Kendall. Estes testes nos permitirão entender como está à sensibilidade,
força e equilíbrio da senhora. Os mesmos apresentam riscos de execução mínimos,
porém permitem a detecção precoce de alterações de sensibilidade, déficit de força
e equilíbrio. A seguir a Sra. será submetida a um protocolo de intervenção
fisioterapêutica que constará de estímulos sensoriais, técnicas de alongamento e
fortalecimento, e treino de marcha. Qualquer prejuízo gerado pela execução destes
procedimentos será ressarcido pelas responsáveis da pesquisa.
Para participar deste estudo a Senhora não terá nenhum custo, nem receberá
qualquer vantagem financeira. Além disso, será esclarecida sobre o estudo em
46
qualquer aspecto que desejar e estará livre para participar ou recusar-se a participar.
Poderá retirar seu consentimento ou interromper a participação a qualquer momento.
A sua participação é voluntária e a recusa em participar não acarretará qualquer
penalidade ou modificação na forma em que é atendido pelas pesquisadoras.
As pesquisadoras irão tratar a sua identidade com padrões profissionais de
sigilo. Os resultados da pesquisa estarão à sua disposição quando finalizada. Seu
nome ou o material que indique sua participação não será liberado sem a sua
permissão. A Sra. não será identificado em nenhuma publicação que possa resultar
deste estudo.
Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que
uma cópia será arquivada junto à cópia dos instrumentos utilizados para a coleta de
dados pelo prazo de cinco anos, na Faculdade de Fisioterapia da Universidade
Federal de Juiz de Fora sob responsabilidade das pesquisadoras responsáveis. A
outra cópia do termo de consentimento será fornecida a você.
Eu,
____________________________________________,
portador
do
documento de Identidade ____________________ fui informada dos objetivos do
estudo “Eficácia da intervenção fisioterapêutica na neuropatia periférica
causada por Síndrome Hipereosinofílica Idiopática: Estudo de um caso”, de
maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que a qualquer momento
poderei solicitar novas informações e modificar minha decisão de participar se assim
o desejar.
Declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cópia deste
termo de consentimento livre e esclarecido e me foi dada à oportunidade de ler e
esclarecer as minhas dúvidas.
Juiz de Fora, _________ de __________________________ de 2011.
Nome
Assinatura participante
Data
Nome
Assinatura pesquisador
Data
Nome
Assinatura testemunha
Data
47
Em caso de dúvida entre em contato com o pesquisador responsável, cujos contatos
encontram-se no início deste termo.
Em caso de dúvidas com respeito aos aspectos éticos deste estudo, você poderá
consultar o
CEP- COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA/UFJF
CAMPUS UNIVERSITÁRIO DA UFJF
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA
CEP 36036.900
FONE: 32 3220 3788
Tire suas dúvidas sobre riscos, acesse: [email protected]
48
APÊNDICE 2- ENTREVISTA INICIAL
Dados pessoais:






Nome:
Idade:
Endereço:
Telefone:
Sexo:
Profissão:
A doença atual: Síndrome hipereosinofílica idiopática
 O que você entende sobre sua doença?

O que mais lhe incomoda em relação a ela?

Qual (is) aspectos modificaram sua vida após a doença?

Existe algo mais que você gostaria de saber a respeito de sua doença?

O que você gostaria que melhorasse?

Como tem sido o tratamento, desde que descobriu sua doença?

A respeito da fisioterapia, que benefícios trouxe-lhe desde o início do tratamento e
em que mais você espera que ela contribua em sua vida?
Atividades de vida diária:
 Existe alguma tarefa de casa que você considera ser difícil de realizar ou mesmo
não consegue realizar?

Quantas horas você dorme por dia?

Apresenta algum distúrbio emocional (estresse, ansiedade, depressão)?

Você realiza algum tipo de atividade física?

E quanto ao lazer?

E quanto ao convívio social?
49
APÊNDICE 3- PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO














Data da avaliação:
Pesquisadoras:
Anamnese:
Hipótese Diagnóstica clínica:
Outras doenças associadas ao quadro atual:
História da doença atual e pregressa:
Exames complementares:
Outros tratamentos realizados:
Exame físico:
Funções tróficas:
- Inspeção:
- Palpação:
- Pressão arterial:
- Peso:

Movimento voluntário*:
MEMBRO
SUPERIOR
FLEXÃO DE OMBRO
FLEXÃO DE OMBRO
E DE COTOVELO
FLEXÃO
DE
OMBRO/EXTENSÃO
DE COTOVELO
EXTENSÃO
DE
PUNHO E DEDOS
FLEXÃO DE PUNHO
E DEDOS
MEMBRO INFERIOR
Contatos:
MEMBRO SUPERIOR
DIREITO (MSD)
( )realizou
( )não realizou
( )realizou
( )não realizou
MEMBRO SUPERIOR
ESQUERDO (MSE)
( )realizou
( )não realizou
( )realizou
( )não realizou
( )realizou
( )não realizou
( )realizou
( )não realizou
( )realizou
( )não realizou
( )realizou
( )não realizou
( )realizou
( )não realizou
( )realizou
( )não realizou
MEMBRO INFERIOR
DIREITO (MID)
DE ( )realizou
( )não realizou
FLEXÃO
COXOFEMORAL
DORSIFLEXÃO
( )realizou
EXTENSÃO
DE ( )realizou
( )não realizou
( )não realizou
MEMBRO INFERIOR
ESQUERDO (MIE)
( )realizou
( )não realizou
( )realizou
( )realizou
( )não realizou
( )não realizou
* Teste realizado através da instrução verbal seguida da realização de todos os movimentos
elencados acima feitos pelas pesquisadoras, sendo pedido à paciente que os realize.
50

Reflexos*:
MEMBRO
SUPERIOR
BICCIPITA
L
MSD
( )
diminuído
( )
normal
TRICIPTAL
()
diminuído
( )
normal
MEMBRO
INFERIOR
MID
AQUILEU
()
diminuído
MSE
( )
aumentad
o
( )
aumentad
o
( )
diminuído
( )
normal
( )
aumentado
( )
diminuído
( )
normal
( )
aumentado
()
normal
( ) aumentado
MIE
()
normal
()
aumentad
o
()
diminuído
*Teste realizado através da percussão do martelo de reflexos sobre os respectivos pontos de
avaliação desses nervos.
 Amplitude de movimento (principais articulações)*:
Principais
movimento
s
Ativa
Direito
Passiva
Esquerdo
Direito
MMSS
Ombro
Parâmetro
Esquerdo
Flexão
0-180º
Extensão
0-45º
Abdução
0-180º
Adução
0-40º
Cotovelo
Flexão
0-145º
Punho
Flexão
Extensão
0-90º
0-70º
Metacarpofalangeana
Flexão
0-90º
Extensão
0-30º
Abdução
0-20º
Metacarpofalângeana do polegar
Flexão
0-15º
Extensão
0-70º
51
MMII
Quadril
Flexão
0-125º
Extensão
0-10º
Joelho
Flexão
0-140º
Extensão
0º
Tornozelo
Flexão
dorsal
0-20º
*Mensuração obtida através do goniômetro: instrumento amplamente usado na prática para avaliar o
grau de mobilidade das articulações e assim verificar se há restrições da amplitude de movimento.

Dinamometria:
TESTE COM JAMAR
MÚSCULOS
INTRÍNSECOS
MÚSCULOS FLEXORES
DOS DEDOS
Mão direita
Mão esquerda
* Teste realizado com Dinamômetro Jamar
Teste de força muscular*
Movimento/ Músculos
Grau o
Grau 1
Grau 2
Flexão do quadril
Íliopsoas e reto femoral
Extensão de quadril
Glúteo
máximo/
Semitendinoso/
Semimembranoso
Abdução de quadril
Glúteo
médio
Glúteo
mínimo
Extensão de joelho
Quadríceps femoral
Flexão do joelho
Bíceps femoral
Flexão plantar do tornozelo
Grau
3
Grau
4
Grau
5
52
Gastrocnêmio
Flexão dorsal do tornozelo
Tibial anterior
*Teste realizado de acordo com o protocolo de Kendall.

Sensibilidade (superficial ou exteroceptiva)
Sensibilidade Térmica
MEMBROS SUPERIORES
1. Nervo radial cutâneo (dorso da mão)
2. Nervo ulnar (palma da mão)
3. Nervo mediano (palma da mão)
Normal
Com alteração
Sem sensibilidade
MEMBROS INFERIORES
1. Nervo fibular profundo
2. Nervo tibial posterior
53
Sensibilidade Dolorosa
MEMBROS SUPERIORES
MEMBROS INFERIORES
1. Nervo radial cutâneo (dorso da mão)
1. Nervo fibular profundo
2. Nervo ulnar (palma da mão)
2. Nervo tibial posterior
3. Nervo mediano (palma da mão)
Normal
Com alteração
Sem sensibilidade
54
APÊNDICE 4- TESTE DE SENSIBILIDADE TÁTIL- ESTESIOMETRIA
MEMBROS SUPERIORES
MEMBROS INFERIORES
1. Nervo radial cutâneo (dorso da mão)
1. Nervo Fibular profundo
2. Nervo ulnar (palma da mão)
2. Nervo tibial posterior
3. Nervo mediano (palma da mão)
Verde ( 0,05 g): sensibilidade “normal” para mãos e pés.
Azul (0,2 g): sensibilidade diminuída na mão, com dificuldade quanto à discriminação
fina, normal para o pé.
Violeta (2g): sensibilidade protetora para a mão diminuída, permanecendo suficiente
para prevenir lesão. Dificuldades com a discriminação de forma e temperatura.
Vermelho escuro (4g): perda de sensação protetora para a mão, e ás vezes para o pé.
Vulnerável a lesão. Perda da discriminação quente/frio.
Laranja (10 g): perda da sensação protetora para o pé, ainda podendo sentir pressão
profunda e dor.
Vermelho majenta (300g): sensibilidade á pressão profunda, podendo ainda sentir
dor.
Preto: nenhuma resposta-perda da sensibilidade à pressão profunda, normalmente não
podendo sentir dor.
55
APÊNDICE 5- PROPOSTA DE INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
1°
2°
3°
4°
5°
6°
7°
8°
9°
10°
11°
Aferição de Pressão Arterial.
Alongamento passivo de membros superiores (peitoral, bíceps braquial, flexores de
punho e de dedos, trapézio superior, esternocleidomastóideo) e membros inferiores
(tríceps sural, ísquio-tibiais, quadríceps) mantidos por 30 segundos.
Mobilizações articulares nas mãos e nos pés.
Dessensibilização de membros superiores e membros inferiores com materiais de
diferentes texturas: esponja, escova, sagu, algodão.
Utilização de estímulos com água fria e quente nos membros superiores e membros
inferiores.
Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (Método Kabat) na diagonal secundária
em membros superiores.
Treino de marcha, com escadas, obstáculos e dissociação de cinturas
Exercícios de fortalecimento de flexores dos dedos com digiflex, em três séries de
dez repetições.
Exercícios isotônicos de membros inferiores, estando a paciente sentada num banco
com caneleira de 1 kg em cada perna realizará a extensão da perna tirando o pé do
chão, por três séries de dez repetições, realizando com uma perna de cada vez.
Exercícios isotônicos de membros inferiores, estando a paciente em posição
ortostática, com caneleira de 1 Kg, realizando movimentos de flexão de joelho, por 3
séries de 10 repetições.
Exercícios ativos resistidos com auxílio de faixa terapêutica de borracha (TheraBand amarela [40 cm], oferece resistência de 6,75 N) para fortalecimento de
dorsiflexores, e plantiflexores do pé.
56
APÊNDICE 6- ENTREVISTA FINAL
1) Como você vê seu corpo?
2) Como você vê seu corpo agora que faz fisioterapia?
3) Como você avaliaria sua vida atualmente?
4) Como você avaliaria seu estado psicológico (ou suas emoções)?
5) Quais as dificuldades encontradas no seu dia-dia?
6)O que você faz para enfrentar suas dificuldades?
7)O que você espera dos tratamentos que faz?
8) Você tem apoio familiar?
9) Já passou por algum tipo de preconceito?
10) Como anda sua vontade de comer?
11) Como anda seu sono?
57
APÊNDICE 7 - ANAMNESE E EXAME FÍSICO
Data da avaliação: 26/10/2011
Anamnese:
Hipótese
Diagnóstica
clínica:
Neuropatia
periférica
causada
por
Síndrome
Hiperosinofílica Idiopática.
Outras doenças associadas ao quadro atual: Bronquite Asmática, Insuficiência
Cardíaca e Hipertensão Arterial, miocardiopatia dilatada
Exames complementares: hemograma com 26300/mm3 leucócitos (VR: 3.600 a 11000
mm3), 6049mmc eosinófilos (VR: 80 a 500 mmc) e 629000/mm3 plaquetas (VR: 140000 a
400000/mm3); Vit B12: 728,0 PICOG/ML (VR: 116,0 a 517,0 PICOG/ML); Hormônios T4
Livre:1,44 nanog/dl (VR:0,54 a 1,24 nanog/dl) e TSH ultra sensível dentro do VR; Cálcio
11,9 mg/dl (VN: 8,8 a 11,0 mg/dl); Fosfatase alcalina: 209 U/L (VN: 27 a 100 mg/dl);
Glicose e proteínas totais com valores normais e urina sem elementos anormais. Em
relação à imunologia os exames HIV, FAN (Hep2) e neutófilosanti-anca deram negativos, a
proteína C-Reativa e o fator reumatóide deram positivos. A radiografia de tórax mostrou
opacidade interstício-alveolar nas bases pulmonares, seios costofrênicos velados e análise
cardíaca prejudicada; o ecocardiograma foi compatível com miocardiopatia dilatada; a
USG abdominal demonstrou fígado aumentado de tamanho, rim direito ectópico,
localizado no mesogástrio, de tamanho normal e contendo imagens ecogênicas, sugestivas
de cálculos e derrame pleural bilateral e a USG transvaginal não evidenciou alterações. A
endoscopia digestiva mostrou hérnia hiatal por deslizamento, mucosa distal opalescente,
gastrite atrófica moderada e pólipo gástrico e a colonoscopia sugeriu doença inflamatória
intestinal (Doença de Crohn?). O exame citopatológico do colo do útero foi negativo para
neoplasia e o laudo anatomo-patológico mostrou aspecto de medula óssea hiperplásica
hipereosinofílica.
Aproximadamente dois meses após a alta hospitalar a paciente apresentou
hemograma dentro da faixa da normalidade e desde então vem apresentando variação
entre valores de normalidade e anisocitose (variação no tamanho das hemáceas). Realizou
ecocardiograma com Doppler compatível com hipertrofia concêntrica do VE de grau
discreto, alteração segmentar da contratilidade do VE com comprometimento de grau
discreto da função sistólica e diastólica, Insuficiência aórtica e mitral de grau discreto; teste
ergométrico inconclusivo para isquemia do miocárdio por não atingir a FC submáxima e
capacidade aeróbica fraca para a idade.
No exame de eletromiografia de membros superiores e inferiores, realizada em
06/07/11 revelou sinais neurofisiológicos compatíveis com mononeurite múltipla, mais
58
intensa nas regiões distais de membros inferiores, assimétrica (maior comprometimento
de membro inferior direito) de provável natureza axônico-mielínica.
Tratamentos realizados: Tratamento fisioterapêutico desde abril de 2010 e tratamento
médico com corticoterapia.
Exame físico:
Inspeção: Apresentou membros superiores e pés ressecados, com descamação e
rachaduras no calcanhar. Havia minúsculos pontos de pigmentação avermelhada no terço
distal dos membros inferiores e varizes em membros inferiores.
Palpação: Observou-se flacidez periférica e hipotrofia em membros superiores, sendo
mais acentuada no MSE, e nos MMII
Pressão arterial média: 140/80 mmHg
Massa corporal: 49,45 Kg
59
APÊNDICE 8 - RESULTADOS ENCONTRADOS NA AVALIAÇÃO E
REAVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO
REAVALIAÇÃO
Movimentação voluntária
MS
MSD
MSE
MSD
MSE
Flexão de
realizou
realizou
realizou
realizou
realizou
realizou
realizou
realizou
realizou
realizou
realizou
realizou
realizou
realizou
realizou
realizou
realizou
realizou
realizou
realizou
MI
MID
MIE
MID
MIE
Flexão de
realizou
realizou
realizou
realizou
Dorsiflexão
realizou
realizou
realizou
realizou
Extensão de
realizou
realizou
realizou
realizou
ombro
Flexão de
ombro e de
cotovelo
Flexão de
ombro/
extensão de
cotovelo
Extensão de
punho e dedos
Flexão de
punho e dedos
coxofemoral
coxofemoral
MS
MSD
Reflexos
MSE
MSD
MSE
BICCIPITA
normal
normal
normal
normal
TRICIPTAL
normal
normal
normal
normal
MI
MID
MIE
MID
MIE
AQUILEU
diminuído
diminuído
diminuído
diminuído
PATELAR
diminuído
normal
diminuído
normal
L
60
Amplitude de movimentos
Principais
ADM ativa
ADM passiva
ADM ativa
movimentos
ADM
passiva
*Dimídio
D
E
D
E
D
E
D
E
Ombro
Flexão
150°
140°
170°
152°
180°
180°
180°
180°
30°
28°
40°
36°
40°
45°
45°
45°
170°
128°
180°
152°
180°
180°
180°
180°
24°
22°
30°
30°
40°
40°
40°
40°
145°
145°
145º
145°
0-180º
Extensão
0-45º
Abdução
0-180º
Adução
0-40°
Cotovelo
Flexão
130°
120°
145°
145°
0-145º
Punho
Flexão
68°
54°
72°
82°
74°
70°
90°
90°
52°
56°
70º
70°
56°
60°
70°
70°
0-90º
Extensão
0-70º
Metacarpofalângeanas
Flexão
90°
64°
90º
90°
90°
90°
90°
90°
30°
20°
30°
30°
30º
20º
30º
30°
20°
12°
20°
20°
20°
12°
20°
20°
15°
15°
15°
60º
70º
70º
0-90º
Extensão
0-30º
Abdução
0-20º
Flexão
0-15°
15°
Extensão
0-70°
32°
Metacarpofalângeana polegar
8°
15°
15º
15°
20°
40°
36°
70º
61
MMII
Quadril
Flexão
90°
90°
98º
120°
96°
102°
98°
120°
10°
10°
10°
10°
10°
10°
10°
10°
0-125º
Extensão
0-10º
Joelho
Flexão
88°
120°
140°
140°
100°
130°
140°
140°
0°
0°
0°
0°
0°
0°
0°
0°
0-140º
Extensão
0º
Tornozelo
Flexão
-20º
-18º
-24°
-26º
-24°
-24°
-26°
-30°
10°
36°
22°
38°
20°
45°
32°
45°
dorsal
0-20º
Flexão
plantar
0-45º
*D=Direito
E= Esquerdo
FORÇA MUSCULAR
Dimídio
Dimídio
Músculos
direito
esquerdo
direito
esquerdo
Íliopsoas e reto
Grau 3
Grau 4
Grau 4
Grau 5
Grau 4
Grau 4
Grau 4
Grau 4
Grau 4
Grau 4
Grau 4
Grau 4
Grau 4
Grau 4
Grau 5
Grau 5
femoral (Flexão de
quadril)
Glúteo máximo/
Semitendinoso/
Semimembranoso
(Extensão de quadril)
Glúteo médio Glúteo
mínimo (Abdução de
quadril)
Quadríceps femoral
62
(Extensão do quadril)
Bíceps femoral (Flexão
Grau 3
Grau 3
Grau 5
Grau 5
Grau 3
Grau 4
Grau 5
Grau 5
Grau 3
Grau 3
Grau 3
Grau 4
do joelho)
Gastrocnêmio (flexão
plantar do tornozelo)
Tibial anterior
(flexãodorsal do
tornozelo)
Teste
com
Mão direita
Dinamometria
Mão esquerda
Mão direita
12 Kg/f
8 Kg/f
12 Kg/f
8 Kg/f
21 Kg/f
18 Kg/f
24 Kg/f
22 Kg/f
Mão esquerda
Jamar
Músculos
Intrínsecos
Músculos
Flexores
dos dedos
Sensibilidade Tátil (ESTESIOMETRIA)
MSD
Nervo Radial
1° metacarpo
Nervo Ulnar
Falange distal do 5°
dedo
Falange
proximal
5°
dedo
5° metacarpo
Nervo Mediano
Falange distal do 2°
dedo
Falange
proximal
2°
dedo
Falange distal do 1°
dedo
MSE
MSD
MSE
63
Nervo
Fibular
Profundo
1º metatarso
Nervo
Tibial
posterior
Falange distal do 1°
dedo
Falange distal do 3°
dedo
Falange distal do 5°
dedo
1° metatarso
3° metatarso
5° metatarso
cuneiforme medial
cubóide
Calcâneo
Legenda:
Verde (0,05g): sensibilidade “normal” para mãos e pés.
Azul (0,2 g): sensibilidade diminuída na mão, com dificuldade quanto à discriminação
fina, normal para o pé.
Violeta (2g): sensibilidade protetora para a mão diminuída, permanecendo suficiente
para prevenir lesão. Dificuldades com a discriminação de forma e temperatura.
Vermelho escuro (4g): perda de sensação protetora para a mão, e ás vezes para o pé.
Vulnerável a lesão. Perda da discriminação quente/frio.
Laranja (10 g): perda da sensação protetora para o pé, ainda podendo sentir pressão
profunda e dor.
Vermelho majenta (300g): sensibilidade á pressão profunda, podendo ainda sentir
dor.
Preto: nenhuma resposta-perda da sensibilidade à pressão profunda, normalmente não
podendo sentir dor.
SENSIBILIDADE TÉRMICA
Nervo Radial
1° metacarpo
Nervo Ulnar
Falange distal do 5°
dedo
Falange proximal 5°
MSD
MSE
MSD
MSE
64
dedo
5° metacarpo
Nervo Mediano
Falange distal do 2°
dedo
Falange proximal 2°
dedo
Falange distal do 1°
dedo
MMII
Nervo
MID
Fibular
Profundo
1º metatarso
Nervo
Tibial
posterior
Falange distal do 1°
dedo
Falange distal do 3°
dedo
Falange distal do 5°
dedo
1° metatarso
3° metatarso
5° metatarso
cuneiforme medial
cubóide
Calcâneo
Legenda:
Normal
Com alteração
Sem sensibilidade
MIE
MID
MIE
65
SENSIBILIDADE DOLOROSA
Nervo Radial
1° metacarpo
Nervo Ulnar
Falange distal do 5°
dedo
Falange proximal 5°
dedo
5° metacarpo
Nervo Mediano
Falange distal do 2°
dedo
Falange proximal 2°
dedo
Falange distal do 1°
dedo
MID
MMII
Nervo
Fibular
Profundo
1º metatarso
Nervo
Tibial
posterior
Falange distal do 1°
dedo
Falange distal do 3°
dedo
Falange distal do 5°
dedo
1° metatarso
3° metatarso
5° metatarso
cuneiforme medial
cubóide
Calcâneo
MIE
MSD
MIE
66
Legenda:
Normal
Com alteração
Sem sensibilidade
67
ANEXOS
ANEXO 1- PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA
68