Candidemia
Erika Ferraz de Gouvea
Professora Assistente de Infectologia
Candida sp
• Fungo dimórfico
Bladosporo
Hifas septadas
Cresce bem em frascos de hemocultura e placas de agar
Coram-se pelo Gram - positivas
Espécies
• Mais de 150 identificadas
• Diferenciação rápida pela observação de tubo
germinativo – menor acurácia – ou por provas
bioquímicas
• API Yeast 20C strip- kit comercial que pode
identificar a espécie em 2 a 5 dias
• Testes rápidos estão em estudo
Candida sp
• C. albicans,
• C. não albicans- C. krusei, C. glabrata C.
guilliermondii, C. parapsilosis, C. tropicalis, C.
pseudotropicalis, C. lusitaniae, C. dubliniensis,
C. inconspicua
– C. dubliniensis - espécie nova, semelhante a C.
albicans
Patogenia
• Coloniza pele, mucosa do TGI, genital e
respiratório
• Infecção de origem endógena
• Evidência de transmissão pessoa-a-pessoa
– Candidose oral em RN
– Candidose peniana em homens
– Surtos intra-hospitalares
Diminuição da imunidade
• Natural
– DM- candidose mucocutânea
• Iatrogênica- maioria dos casos de doenças
disseminadas
– Antibioticoterapia de largo espectro
– CVC
– Nutrição parenteral
– HD em pacientes em UTI
– Imunossupressão
– Neutropenia
Patogenia
• Infecções superficiais
– Mucosa- oral, esofágica, genital
– Pele – áreas de atrito, úmidas
– paroníquia
• Infecções sistêmicas
Prognóstico
• Mortalidade atribuída
– 15%–25% para adultos
– 10%–15% para neonatos
Diagnóstico
• Pesquisa de antígenos e anticorpos
– Manana
– Anti-manana
– BetaDglucano – S =80 a 90%
• Hemoculturas
Arsenal terapêutico
• Poliênicos
–
–
–
–
Anfotericina B desoxicolato
L-AmB
AmB complexo lipídico [ABLC]
AmB dispersão coloidal[ABCD]
• Equinocandinas
– Caspofungina
– Anidulafungina
– Micafungina
• Azólicos
–
–
–
–
Fluconazol
Itraconazol
Voriconazol
Posaconazole
• Fluocitosina
Anfotericinas
• Formulações lipídicas – menor nefrotoxicidade e
maior custo
• Espectro semelhante
• ITU – pior ação das formulações lipídicas por ter
menor concentração urinária
• SNC – melhor penetração das formulações
lipídicas
• Nefrotoxicidade – aumento de mortalidade em
6,6 vezes
• Droga de escolha em gestantes
Fluconazol
• Boa ação sobre Candida spp.
• Boa concentração plasmática por VO (90% )
• Boa concentração no SNC e humor vítreo (50%
da sérica)
• Concentração urinária 10 a 20 x> sérica
• Em neonatos e lactentes meia vida maior e
concentração sérica menor, então usar
12mg/kg/d
Itraconazol
• Absorção da solução (estômago vazio) 30%> cápsula
(estômago cheio)
• Bloq H2 e inibidor de bomba de protons < absorção
• Suco de cranberry e bebidas carbonadas > absorção
• Dose 200 mg 3x/d por 3 dias, após 200 mg 1a 2x/d
• Usar dose dobrada em crianças
• Monitorização do nível sérico após 2 semanas de uso,
colher a qualquer hora, pela variabilidade da absorção
entre as pessoas
Voriconazol
•
•
•
•
Absorção oral >90% (melhor com estômago vazio)
Boa penetração humor vítreo
VO Dose 400 mg 2x/d, após 200mg 2x/d
EV 2 doses 6 mg/kg a cada 12 horas, após 3–4 mg/kg
12/12h.
– Cyclodextrina – acúmulo em insuf renal com ClCr <50 mL/min
– Correção de dose em insf. Hepática
– 7mg/kg/d em crianças
• Contraindicada em gestantes
• Dosar nível sérico em uso prolongado (toxicidade em níveis
altos)
Posaconazol
• Atividade contra Candida semelhante ao
voriconazol
• Recomendada para candidíase orofaríngea
somente
• Suspensão oral boa biodisponibilidade,
principalmente com alimentos gordurosos
• Cápsula melhor absorvida em meio ácido
• Dose 400-mg 2x/d ou 200mg 4x/d
Equinocandinas
• Formulação parenteral
• Menor ação sobre Candida parapsilosis em
alguns estudos
• Caspofungina – corrigir dose em IR
Flucitosina
• Formulação oral, boa biodisponibilidade
• Usada em combinação com Anf B em
meningite ou endocardite
• Droga isolada em ITU
• Não usar em neonatos- metabolização lenta
Não Neutropênico
Drogas de Escolha
• Fluconazol
– pacientes sem gravidade
– dose de ataque de 800 mg [12 mg/kg], depois
400 mg (6 mg/kg/d)
• Echinocandina
– caspofungin: dose de ataque 70 mg, após 50 mg/d
– micafungin: 100 mg/d
– anidulafungin: dose de ataque 200 mg, após 100
mg/d
Alternativa
• Anfotericina B deoxycholate – dose de 0.5–1.0
mg/kg/d
• LFAmB dose de 3–5 mg/kg/d
Não iniciar terapia com fluconazol em:
• pacientes mais graves
• Pacientes que fizeram uso recente de azóis
• Risco de infecção por Candida glabrata
• Candidemia + endocardite (Anf B ou
equinocandina) ou +infecção do SNC (Anf B)
Duração da Terapia
• FO na primeira semana de candidemia
• Tratar por duas semanas após erradicação da
candidemia ou melhora clínica
• Retirar cateter vascular
Neutropênico
• Equinocandina – de escolha
• Anfotericina
• Fluconazol- pacientes estáveis, sem uso
recente de azólico
• Voriconazol- quando se deseja cobrir outros
fungos
• Tratar por 2 semanas após erradicação da
candidemia ou melhora clínica e resolução da
neutropenia
• Voriconazol- oferece pouca vantagem em
relação ao fluconazol
• 400 mg (6 mg/kg)
• twice daily for 2 doses and then 200 mg
(3mg/kg) twice daily
Terapia Empírica em não neutropênico
• Considerar em:
– Pacientes com febre sem outras causas e com
fatores de risco
– Cirurgia GI, NPT, CVC, UTI, uso de antibióticos de
largo espectro
– marcadores sorológicos ou cultura positiva de
sítios não estéreis (sem vantagem em culturar
sítios não estéreis de rotina)
Terapia Empírica em
Não neutropênico
• Equinicandinas ou Anf B
– Instabilidade hemodinâmica
– Uso de azol prévio
– Colonização com Candida resistente a azol
• Fluconazol - alternativa
Tratamento empírico em
Neutropênicos
• LFAmB (3–5 mg/kg daily)
• Caspofungin (dose de ataque70 mg, após 50
mg/d) ou voriconazol (6 mg/kg 2x/d, após 3
mg/kg 2x/d
• Alternativas
– Fluconazole (800 mg [12 mg/kg], após 400mg [6
mg/kg] /d)
– itraconazole (200 mg [3mg/kg] 2x/d
– AmB-d
– Pozaconazol não foi estudado o sufuiciente
Profilaxia
Pacientes que recebem profilaxia com azólicos
não devem ser tratados com azólicos em caso
de fungemia
Quem deve receber profilaxia?
• Transplante Hematopoiético- enquanto durar a neutropenia
– fluconazol (400 mg [6 mg/kg] /d
– posaconazole (200 mg 3x/d)
– micafungin (50 mg /d) is recommended
• Transplante de Órgãos Sólidos
Por 14 dias no pós operatório para receptores de fígado, pâncreas e
intestino
– Fluconazole (200–400mg [3–6 mg/kg]/d ou
– L-AmB (1–2 mg/kg/d)
• Neutropênicos
– fluconazol (400 mg [6 mg/kg} d ou posaconazol (200mg 3 x/d), ou
caspofungina (50 mg/d durante a terapia de indução e duração da
neutropenia
– Itraconazol VO (200 mg 2x/d pode ser alternativa
• Pacientes em UTI
– Pacientes de alto risco em unidades com grande incidencia de
candidíase invasiva
– fluconazole (400 mg [6mg/kg] /d)