Universidade Federal do Maranhão
Curso de Medicina
DIARRÉIAS AGUDAS E
CRÔNICAS
Francisca Luzia Araújo
DEFINIÇÃO
• Diarréia – sintoma e sinal
• Alterações nas características do ritmo intestinal, no
aspecto e consistência das fezes
• Pode acompanhar grande e variado número de doenças
digestivas ou extradigestivas
Quadro clínico depende:
- Etiopatogenia
- Localização anatômica da origem
- Resposta individual
Miszputen,SJ; Ambrogini Jr,O. Diarréias.2004
DIARRÉIA
Eliminação de fezes pastosas ou líquidas, com
maior frequência que o habitual ( > 3 vezes/dia) agudas
Adultos com dieta ocidental: peso fezes > 200 g/dia
- crônicas
Conceito clássico
Harrisson Manual de Medicina, 17ª ed.,2011
DIARRÉIA
Aumento no teor de água eliminada em conjunto com as
fezes , no período de 24h , independente do número de
evacuações, podendo ocorrer associação com dores e
distensão abdominais
Eventualmente eliminação de muco e/ou sangue e/ou pus
visíveis e restos alimentares íntegros.
Conceito fisiopatológico
Miszputen,SJ; Ambrogini Jr,O. Diarréias.2004
ABSORÇÃO DE ÁGUA - FISIOPATOLOGIA
ÁGUA
8 a 10L/dia
Ingesta líquida – 2L
Parte da composição de alimento
Secreções digestivas
absorção
Intestino delgado
proximal
6 a 8L de água
4-5L absorvidos no jejuno , 3-4L íleo , 800 ml no cólon direito
eliminação
dieta ocidental – 200 ml/dia
QUEIXAS
Número de evacuações
Consistência das fezes
Urgência
Incontinência fecal
Sintomas
associados
Febre
Dor abdominal
Flatulência
Tenesmo
Vômitos
Distensão
abdominal
Falsa Vontade
CLASSIFICAÇÃO
Duração
Aguda
2 a 3 semanas
início súbito, sintomas contínuos ou intermitentes
Crônica
> 3 semanas
Miszputen,SJ; Ambrogini Jr,O. Diarréias.2004
Quero lá saber
da
classificação!!!
CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA
Fisiopatologia
Osmótica
Secretória
Exsudativa
Motora
Factícia
1. DIARRÉIA OSMÓTICA
presença de substâncias pouco absorvíveis ou inabsorvíveis
na luz intestinal, osmoticamente ativas e que impeçam a
absorção adequada de água
 Laxativos
- sais de sódio
- potássio
- magnésio e açucarados
(lactulose, sorbitol e polietilenoglicol)
Miszputen,SJ; Ambrogini Jr, O. Diarréias.2004
Doenças disabsortivas
Digestão ou absorção incompleta de nutrientes
carboidratos e proteínas
hiperosmolaridade do conteúdo luminal com retenção de água
 Teste do jejum - controverso
Hidratação EV
Exemplos:
 Insuficiência enzimática – doença pancreática crônica
 Pancreatectomia
 Enterectomias extensas (jejuno)
 Doença celíaca
2. DIARRÉIA SECRETORA
O intestino secreta água e eletrólitos incorporados à sua luz,
em quantidade volumosa superando sua absorção,
exteriorizando-se por evacuações liquefeitas
Infecções intestinais
 Cólera, E. coli enteroxigênica, S. aureus
Protozoários – Giardia, Isospora,
Cryptosporidium
 Vírus – rotavírus
 Distúrbios associados à AIDS
Harrisson Manual de Medicina, 17ª ed.,2011
E. coli
rotavírus




Absorção de nutrientes permanece normal
Estimular ingesta oral – teste do jejum negativo
Não há interferência alimentar
Perda líquida > 1L/24h
Harrisson Manual de Medicina, 17ª ed.,2011
3. DIARRÉIA EXSUDATIVA
Componente do tipo secretor : ( material proteico,
mucopolissacarídeo, restos celulares e sangue ) – inflamação,
necrose e descamação da mucosa colônica
Exemplos:
 Infecções parasitárias e bacterianas invasivas
Shiguella, Salmonella, Clostridium ,Yersinia, E. coli invasiva
Entamoeba
histolytica
Fezes contêm
leucócitos PMN, sangue oculto e
Tumores malignos domacroscópico
trato gastroenterocolônico
 Doenças inflamatórias intestinais crônicas idiopáticas
ou específicas – doença de Crohn, DIII, enterite actínica
 Após antibioticoterapia ou
quimioterapia (Clostridium difficile)
Isquemia intestinal
Escherichia coli enterotoxigênica
Harrisson Manual de Medicina, 17ª ed.,2011
4. DIARRÉIA MOTORA
Distúrbios da motricidade do trato GI – hiper ou
hipomotilidade, intermitente ou alternando com constipação
Hipermotilidade – tempo reduzido para absorção através da
mucosa intestinal, desloca grandes volumes de água e
nutrientes para o cólon
Exemplos:
 Hipertiroidismo
 Tumores neuroendócrinos digestivos
Infestações parasitárias
Laxativos (magnésio)
Antibióticos (eritromicina)
 SII
Harrisson Manual de Medicina, 17ª ed.,2011
Diarréia motora
Hipomotilidade – crescimento bacteriano aumentado
desconjugação dos sais biliares
má absorção ( componente osmótico)
Exemplos:
 Gastrectomias à Bilroth II
 Diverticulose do intestino delgado
 Neuropatias entéricas (diabética)
 Esclerose sistêmica
 Hipotiroidismo
 Quadros suboclusivos crônicos (inflamatórios)
DIARRÉIAS AGUDAS
 Alta prevalência
 Origem infecciosa - 85%
virais (70%), bacterianas (25%) e parasitárias (5%)
hospitalização
morbidade
mortalidade
 Avaliação clínica exclusiva - não necessita exame
complementar
 Resolução espontânea geralmente
Observar:
Crianças, idosos ou adultos
imunodeprimidos:
- defesas insuficientes do hospedeiro
- maior toxicidade do agente etiológico
DIARRÉIA AGUDA
QUADRO CLÍNICO
 Início abrupto
 Antecedente epidemiológico sugestivo de intoxicação
alimentar ou contato com pessoas portadoras do
mesmo quadro
 Curta duração – 10 dias
 Viagens recentes para áreas suspeitas
 Geralmente não causa danos à saúde dos pacientes
Miszputen,SJ; Ambrogini Jr,O. Diarréias.2004
PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE
ABORDAGEM DO PACIENTE ADULTO COM DOENÇA
DIARREICA
1) História e exame físico (A)
- duração e forma de início
- características das fezes e número de evacuações
- febre, tenesmo, disenteria
- sinais de desidratação
- ingesta alimentar suspeita
- casos semelhantes em contactantes
- uso recente de antibióticos ou outras medicações
- condições predisponentes: AIDS, uso de imunossupressores,
comorbidezes, cirurgias digestivas, etc
Filgueira NA, Brito CAA. Diarreia aguda. 2007
PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE
ABORDAGEM DO PACIENTE ADULTO COM DOENÇA
DIARREICA
2)
Pesquisa de sinais de alerta (A)
–
–
–
–
–
–
–
–
Idade > 69 anos
Diarréia > 48 horas
Sangue/muco nas fezes
Imunossupressão
Dor abdominal intensa em pacientes > 60 anos
T axilar >38,5ºC
Mais de 8 evacuações/dia
Desidratação
José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002
CREDO !!!
ABORDAGEM DO PACIENTE ADULTO COM DOENÇA
DIARREICA
3) Exames laboratoriais (A) (B)
–
–
–
–
–
Coprocultura – uso selecionado
Pesquisa de leucócitos nas fezes – triagem para ATB
Lactoferrina fecal - marcador de leucócitos fecais
EPF
Pesquisa de antígenos virais – rotavírus e adenovírus
4) Evolução clínica após intervenção
– Alta com orientação clínica, medicamentosa e dietética
– Coleta de exames e encaminhamento para seguimento
ambulatorial com ou sem antibiótico
– Na ausência de melhora clínica no PA, internação
José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002
PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE
PARASITOLÓGICO FECAL (B)
• Não indicado na maioria das diarréias agudas
• Casos especiais: diarréia persistente ou diarréia do
viajante (Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba
histolytica, Cyclospora)
• Cuidadores de crianças em escolas ou creches
(Giardia / Cryptosporidium)
• Surto diarréico associado à água contaminada
• Diarréia hemorrágica com pouco ou nenhum
leucócito nas fezes (amebíase)
José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002
LACTOFERRINA FECAL
•Teste de lactoferrina fecal ou pesquisa de leucócitos
ajudam a demonstrar componente inflamatório, que é
frequente em colite invasiva por Salmonella, Shigella e
Campylobacter jejunji, em colites intensas por C. difficile
e na doenças inflamatórias interstinais
•Mais precisa que a pesquisa em lâmina
• Sensibilidade de 92% e especificidade de 79%
PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE
AVALIAÇÃO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICA
 Sinais de alerta
 Inicio abrupto ou lento
dos sinais e sintomas
 Quantidade/frequência
das evacuações
 Sinais e sintomas de
hipovolemia
 Viagem recente
 Internação ou trabalho
em instituição de saúde
ou creche
 Consumo de carne crua




ou mal cozida, produtos
não pasteurizados e
frutos do mar
Passagem por área
endêmica/epidêmica de
cólera
Consumo de
enlatados/conservas
Outras pessoas com
sintomas
Contatos sexuais do
doente
José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002
Exame físico do paciente com diarreia crônica
1. Sinais sugestivos de má absorção ou DII
anemia, dermatite herpertiforme, edema ou baqueteamento
digital
2. Aspectos sugestivos de neuropatia autonômica ou colagenose olhos, pele, mãos, articulações
3. Massa ou sensibilidade abdominal
5. Anormalidades retais (mucosa ou esfincter)
6. Manifestações mucocutâneas de doença sistêmica: deramtite
herpertiforme (doença celíaca), eritema nodoso (colite ulcerativa),
rubor (carcinóide) ou úlceras orais (DII ou doença celíaca)
Harrisson Manual de Medicina, 17ª ed.,2011
DIARREIA CRÔNICA
 Desnutrição – evolução crônica
queilose ( deficiência de riboflavina e ferro)
glossite ( deficiência de B12 ou folato
PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE
IDENTIFICAÇÃO DO PATÓGENO A PARTIR DA
HISTÓRIA (C)
• Diarréia do viajante
- Viagem recente; comida de avião. Início em até 15 após
a viagem .Depende da quantidade de bactérias
absorvidas
- Se duração maior que 10 dias, tratar amebíase
• Febre
- Bactérias invasivas (Salmonella sp/ Shiguella sp/
Campylobacter sp/ Viroses / agentes citotóxicos
(Clostridium sp / Entamoeba histolytica)
• Uso de antibiótico ou quimioterapia prévios
- C. difficile
José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002
IDENTIFICAÇÃO DO PATÓGENO A PARTIR DA HISTÓRIA (C)
• Ingestão de alimento cru / parcialmente cozido
Tempo de sintomas após ingestão
• < 6 h: S. aureus / Bacillus cereus
• Entre 8 – 14h: Clostridium perfringens
• >14h: infecção viral, principalmente com vômitos ou
contaminação bacteriana com E. coli enteropatogênica ou
entero-hemorrágica
José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002
veículo
água
patógenos
aves
carne e leite de
vaca
porco
peixes e frutos do
mar
queijo
ovos
maionese e cremes
Salmonella, Campylobacter e espécies de Shigella
Vibrio cholerae, Norwalk, Giardia lamblia,
Entamoeba histolytica, T. trichiura, e Cryptosporidium
parvum
E. Coli êntero-hemorrágica, Taenia saginata e
Mycobacterium tuberculosis
Taenia solium, Balantidium coli
Vibrio cholerae, vibrio parahaemolyticus e espécies
de salmonella
Listeria
Espécies de Salmonella
Staphylococcus, Clostridium perfirgens e Salmonella
veículo
Animais, pessoaos
e alimentos
Interpessoal
(incluindo sexual)
patógenos
piscina
viajantes
Giardia lamblia e Cryptosporidium parvum
Pósantibioticoterapia
ou quimoiterapia
Clostridium difficile
Maioria das bactérias, vírus e parasitas
Vírus, Shigella, Campylobacter, Giardia lamblia,
Cryptosporidium parvum, Clostridium difficile e
Mycobacterium tuberculosis
E. coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Giardia
lamblia, Cryptosporidium parvum, E. histolytica
PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE
LEMBRETES
• Dor abdominal persistente e febre – cultura para Yersinia
enterocolitica
• Dor abdominal à direita, sem febre alta, mas com diarréia
sanguinolenta ou não-sanguinolenta: solicitar cultura para
E. coli produtora de Shiga-Toxina
• Síndrome hemolítico-urêmica está associada à E. coli
enterohemorrágica produtora de Shiga-toxina (O157:H7)
• Guillain-Barré, artrite reativa e S. de Reiter pode ocorrer
após infecção por Campylobacter jejuni
• Desnutrição com ou sem diarréia pode se seguir à infecção
por E. coli enteroagregativa ou Cryptosporidium
José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002
PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE
• Homossexuais – maior risco de aquisição de patógenos por
via fecal-oral. Proctite (retossigmoidoscopia): 15 cm distais
sugere herpesvirus, gonococos, Chlamydia, ou sífilis.
Acometimento mais proximal sugere Campylobacter, Shigella,
C. difficile ou Chlamydia.
Diarréia não inflamatória sugere giardíase.
• Regra dos três dias para pacientes hospitalizados:
diarréia com início após o 3º dia de internação em pacientes
< 65 anos, não deve ter, como rotina, coprocultura colhida
pela baixa relação custo-efetividade.
José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002
PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Abscesso pélvico na área do retossigmóide
Anemia perniciosa
Cólon irritável
Doença de Whipple
Doença intestinal inflamatória
Doença intestinal isquêmica (>50 anos)
Malária
Pelagra
Síndrome dissabsortivas
Suboclusão intestinal
José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002
PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE
TRATAMENTO
1. HIDRATAÇÃO
Iniciar hidratação (oral sempre que possível) (A):
- 3,5g NaCl +1,5g KCl +20g glicose em 1 litro de água
(OMS)
- EV: ringer lactato, SG5% + eletrólitos
- Em caso de vômitos intensos – iniciar via EV
2. ANTIBIOTICOTERAPIA
- Pode ser iniciada empiricamente em casos selecionados
ou grupos de risco
- Após diagnóstico etiológico deve ser feita para o agente
causal
José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002
• Indicações de antibioticoterapia (B):
•
•
•
•
•
•
> 7 evacuações por dia
Febre moderada a intensa
Disenteria (sangue ou pus nas fezes)
Leucócitos nas fezes (lâmina direta)
Sintomas > 1 semana
Imunocomprometidos – idosos
• Antibioticoterapia (B)
• Norfloxacino 400mg ou Ciprofloxacino 500mg de 12/12
(>17 anos) 12/12h por 3-5dias
• Ampicilina ou amoxicilina-clavulanato – gestantes e
adolescentes
• Imunocomprometidos ou graves – associar azitromicina ou
eritromicina (Campylobacter R)
José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002
LEMBRETE
• Grau de recomendação A
• Antibioticoterapia na diarréia do viajante
• Antibioticoterapia na diarréia por Shiguella sp / Vibrio
chollerae / Salmonella sp / E coli
• SMTZ/TMP – deve ser evitado pelo risco de Shiguella
resistentes
• Grau de recomendação B
• Antibioticoterapia na diarréia por Campylobacter
José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002
PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE
TRATAMENTO
3. ANTIDIARREICOS (C )
• Loperamida (2mg): 4mg VO + 2 mg a cada
evacuação; dose máxima 8mg/dia por 02 dias
(para pacientes com sintomas leves e fezes sem
sangue
• Racecadotril (100mg): 100mg a cada 8h por 3 dias
• NÃO devem ser usados em diarreia sanguinolenta ou
suspeita de quadro infeccioso invasivo (E. coli)
José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002
PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE
TRATAMENTO
4. PROBIÓTICOS
- Lactobacilos e Saccharomyces boulardii
- Benéficos na diarreia aguda – mais em adultos e em
rotavírus ( metanálise)
- Prevenção de diarreia por C. difficile
- Doses e duração indefinidas
José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002
PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE
ORIENTAÇÃO DIETÉTICA
Alimentos recomendados
 Chás de qualquer espécie: mate, erva doce, erva
cidreira, camomila, chá preto, etc.
 Sucos: limão, maçã cozida, caju, goiaba coado
 Legumes: chuchu, abobrinha, cenoura, batata, inhame,
mandioquinha, abóbora, etc.
 Arroz, macarrão, semolina, fubá.
 Carnes magras (sem gordura, frango e peixe sem pele),
assados, grelhados ou cozidos.
José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002
PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE
ORIENTAÇÃO DIETÉTICA
Alimentos a serem evitados
 Leite e derivados: queijo, requeijão, iogurtes, etc
 Bebidas alcoólicas, refrigerantes, sucos industrializados que
contenham açúcar
 Leguminosas: feijão, ervilha, lentilha, grão de bico
 Verduras de folhas cruas ou cozidas
 Arroz integral
 Carnes gordurosas, Frituras
 Bolachas recheadas; doces como goiaba, marmelada, doce
de leite; frutas em calda; bolos; chocolate
 Óleos vegetais, manteiga, margarina – utilizar em pequena
quantidade
José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002
PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE
Diarréia aguda
Sim
Sinais de alerta?
Não
Vômitos
Leucóito na fezes
Vômitos
Sangue oculto
Cólicas
Coprocultura
Desidratação
PPF (casos especiais)
Febre
Sim
Sim
Cólicas
Febre?
A → TRO e hidratação parenteral se
necesário
Não
Não
B → hidratação até diurese
C → dipirona 1g VO/EV S/N;
metoclopramida 10mg VO/EV S/N;
escopolamina 10mg VO/EV S/N.
Sintomáticos
Sim
Melhora clínica em 4 horas?
Sintomáticos
Orientação clínica e dietética
conforme fola de padrão do
PA
Não
Internação
Hemograma / Na / K / U / C
Orientação clínica e dietéica conforme
folha padrão do PA
Seguimento ambulatorial
Retorno ao PA se necessário
Ciprofloxacino ou SMZ-TMP
José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002
ERROS MAIS COMUNS NA ABORDAGEM
DO PACIENTE COM DIARRÉIA
 Solicitação de coprocultura para todos os casos de
diarréia aguda
 Prescrição de drogas obstipantes
 Prescrição de antibióticos para todos os casos de
diarréia aguda
 Restrições dietéticas nos casos de gastroenterocolite aguda
José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002
PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE
Obrigada!