TROMBOSE VENOSA CEREBRAL
Prof. Edison M. Nóvak
Disciplina de Neurologia
Departamento de Clínica Médica
Universidade Federal do Paraná
Trombose Venosa Cerebral
Caso clínico 1
Masculino, 44 anos
Dor craniana em vértex, em pressão, pior ao decúbito e valsalva
(tosse). Instalação súbita há 8 dias, durante a madrugada
Investigação complementar no quadro agudo (há 8 dias):
• Rx de seios da face: velamento de células etmoidais
• TC crânio: normal
Medicado com analgésicos, antiinflamatórios e antibióticos sem
melhora e com acentuação da intensidade da dor, surgindo
náuseas,vômitos, tontura, prostração, inapetência.
Exame inicial (dia 8): edema de papilas, paresia VII central Dir
visão: conta dedos a 2 m a Dir e a 3 m a Esq
• RNM crânio: normal
• Um exame diagnóstico foi feito
Trombose Venosa Cerebral
Caso clínico 2
Feminino, 31 anos, gestante de 12 semanas
Crises de cefaléia frontal desde adolescência
Cefaléia frontal com náuseas/vômitos e de intensidade
progressivamente maior, sem melhora com analgésicos, com 3
dias de início
Exame neurol: apenas distasia e disbasia
• RNM crânio: normal
• Um exame diagnóstico foi feito
Trombose Venosa Cerebral
Caso clínico 3
Feminino, 30 anos, usuária de ACHO
Cefaléia holocraniana, com náuseas, pior aos
movimentos, com aumento progressivo da
intensidade, sem melhora com analgésicos
Exame neurológico: assimetria dos reflexos profundos
com maior amplitude à direita; distasia e disbasia
• TC crânio: normal
• RNM crânio: normal
• Um exame diagnóstico foi feito
Trombose Venosa Cerebral
Exame Diagnóstico
• Angiorressonância Cerebral
• Caso clínico 1:
• Trombose de seio sagital superior, seio
transverso e sigmóide direitos
Trombose Venosa Cerebral
Caso clínico 1
Trombose Venosa Cerebral
Caso clínico 1
• Investigação de estados protrombóticos: negativa
Medicado com anticoagulante, acetazolamida, analgésicos,
antieméticos
Evolução favorável, com sequela de atrofia de papilas e
discreta hemiparesia esquerda
• AngioRNM crânio: recanalização completa dos seios
trombosados
Trombose Venosa Cerebral
Exame Diagnóstico
• Angiorressonância Cerebral
• Caso clínico 2:
• Trombose parcial de seio sagital superior
• Investigação complementar negativa para
outros estados protrombóticos, após o parto
• Medicada com anticoagulante e analgésicos,
com boa evolução e resolução dos sintomas
• AngioRNM crânio (7 meses após diagnóstico):
recanalização do seio sagital superior
Trombose Venosa Cerebral
Exame Diagnóstico
• Angiorressonância de crânio
• Caso Clínico 3:
• Trombose de seios transverso, sigmóide e
porção proximal de veia jugular à direita
Trombose Venosa Cerebral
Caso clínico 3
Trombose Venosa Cerebral
Recebeu anticoagulante com controle dos sintomas
• Investigação de estados protrombóticos:
negativa
• AngioRNM crânio (4 meses após o
diagnóstico): recanalização parcial do seio
transverso e da veia jugular, com persistência
de trombo na porção central do seio sigmóide
Trombose Venosa Cerebral
Epidemiologia
Incidência real desconhecida mas estimada em 0,5%
conforme necrópsias
* ocorrência maior que o relatado?
* todas as faixas etárias
Possíveis fatores para incidência desconhecida:
• menor atenção nas publicações médicas
• menor identificação que doença arterial
• menor intensidade de sintomas em alguns casos
• inespecificidade dos sintomas
• menor morbidade
• apresentações clínicas podem ser variáveis
• menos divulgação e impacto que os acidentes arteriais
• incidência em faixas etárias menores
Trombose Venosa Cerebral
Anatomia venosa
Trombose Venosa Cerebral
Anatomia venosa
Trombose Venosa Cerebral
Anatomia venosa
Trombose Venosa Cerebral
Topografia
2 formas de trombose com fisiopatogenia e quadro clínico distinto
Concomitância dos dois processos pode ocorrer
veias corticais - 10 a 16 veias principais com efeitos locais relativos à
região afetada
incidência: 18 % das TVC
seios durais - síndrome de hipertensão
intracraniana
incidência: 86 % seio transverso
62 % seio sagital superior
18 % seio reto
12 % veia jugular
11 % veia de Galeno e veias cerebrais internas
Ferro JM e cols. ISCVT Stroke 2004; 35: 664-670
Stam J. NEJM 2005;352:1791-8
Trombose Venosa Cerebral
Patogênese
Trombose de veias corticais
oclusão venosa  edema citotóxico com dano a
bomba dependente de energia da membrana celular
e edema vasogênico com quebra da barreira
hemato-encefálica e transudação de plasma para
interestício  infarto venoso
Trombose de seios durais
LCR absorvido nas vilosidades aracnoideas é
drenado para SSS
Trombose aumenta pressão venosa e reduz
absorção de LCR  hipertensão intracraniana
Trombose Venosa Cerebral
Etiologia
Múltiplos fatores, isolados ou concomitantes
• 44% dos casos mais de 1 fator – ISCVT
Dados diferentes conforme casuística
• fator étnico?
• drogas?
20-35 % (12 % em ISCVT): sem diagnóstico etiológico
Considerar
• fatores de risco para prevenção
• fatores de risco e causas diretas
Ferro JM e cols. ISCVT Stroke 2004; 35: 664-670
Trombose Venosa Cerebral
Etiologia
Estados protrombóticos
Congênitos:deficiência de antitrombina
deficiência de proteína C e S
mutação do Fator V de Leiden
mutação de protrombina
mutação de MTHFR  hiperhomocisteinemia
Adquiridos: gravidez
puerpério
síndrome nefrótico
anticorpos antifosfolípides
homocisteinemia
Stam J. NEJM 2005;352:1791-8
Trombose Venosa Cerebral
Etiologia
Infecções:
otite
mastoidite
sinusite
meningite
infecções sistêmicas
Doenças inflamatórias: L.E.S.
granulomatose de Wegener
sarcoidose
doença de Behçet
doença de Crohn
Stam J. NEJM 2005;352:1791-8
Trombose Venosa Cerebral
Etiologia
Doenças hematológicas:policitemia primária e secundária
trombocitemia
leucemia
anemia
Drogas: anticoncepcionais hormonais
Causas mecânicas: trauma craniano
cateterização de veia jugular
procedimentos neurocirúrgicos
punção lombar
Diversas: desidratação (especialmente em crianças)
câncer
Stam J. NEJM 2005;352:1791-8
Trombose Venosa Cerebral
Manifestações clínicas
Sintomas de início súbito e piora progressiva
Cefaléia
•
•
•
•
Primeiro sintoma em 75 – 91% casos
Pode ser sintoma isolado
Sem características típicas
Secundária a distensão de receptores de dor nos
sistemas venosos?
Crises convulsivas
• 10 – 63% dos casos
• Focal ou generalizada
• Geralmente secundárias a infartos venosos corticais
Ferro JM e cols. ISCVT Stroke 2004; 35: 664-670
Torbey MT. AAN 2007
Trombose Venosa Cerebral
Manifestações clínicas
Alteração do nível de consciência
•
•
•
•
Durante a evolução em 10 – 93% casos
Incomum ser achado inicial
Evento pós-ictal?
Infarto bilateral do tálamo medial  coma
Hipertensão Intracraniana
• Papiledema em 7 – 80% casos
• Diplopia por paresia VI par em casos severos
Sinais focais
• Pode simular quadro arterial
* ausência de síndrome arterial bem definida, associação
com crise convulsiva e alteração da consciência
Ferro JM e cols. ISCVT Stroke 2004; 35: 664-670
Torbey MT. AAN 2007
Trombose Venosa Cerebral
Manifestações clínicas
Seio cavernoso
• Ptose, quemose e proptose
• Cefaléia peri/retro-orbitária
• Envolvimento III, IV, V (V1 e V2) e VI
pares cranianos
Ferro JM e cols. ISCVT Stroke 2004; 35: 664-670
Torbey MT. AAN 2007
Trombose Venosa Cerebral
Manifestações clínicas
Seios laterais – transverso e sigmóide
• Infecções crônicas da orelha e mastóide
• Dor em bordo anterior do esternocleidomastodeo
(topografia veia jugular)
• Geralmente poucos sinais focais (diplopia VI)
• Papiledema pode estar presente (50%) mais
acentuado no lado afetado
• Síndrome de Gradenigo (V e VI pares cranianos)
Ferro JM e cols. ISCVT Stroke 2004; 35: 664-670
Torbey MT. AAN 2007
Trombose Venosa Cerebral
Investigação diagnóstica
Punção lombar
• Aumento leve da pressão de abertura
• Hiperproteinorraquia
• Pleocitose discreta (linfocítica ou mista)
• LCR normal em até 50% dos casos
• Indicado se há sinais de sepse ou infecção SNC
Doppler Transcraniano
• Velocidade venosa normal não exclui TVC
• Monitorização?
Trombose Venosa Cerebral
Investigação diagnóstica
TC crânio
• Exame de emergência
• Diferenciar: abscesso, sangramento, isquemia,
tumores
• Sinal delta vazio  falha de enchimento pós
contraste
• Sinal da corda
• Normal em 25-30% dos casos
Trombose Venosa Cerebral
Investigação diagnóstica
RNM/AngioRNM
• Diagnóstico e seguimento
• Achados dependem da “idade” do trombo
Angiografia
• Padrão ouro, porém invasivo
• Falha de enchimento na fase venosa
Stam J. NEJM 2005;352:1791-8
Trombose Venosa Cerebral
Investigação etiológica
Hemograma, hemoculturas
Provas de atividade inflamatórias
• VHS
• Proteína C reativa
Triagem de coagulopatias
• Anticorpo antilúpico
• Anticardiolipina
• Proteína C e S
• Antitrombina III
• Fator V Leiden
Trombose Venosa Cerebral
Tratamento da trombose
Fase aguda
• Anticoagulação
• Se não houver contra-indicação absoluta
• Heparina baixo peso molecular
• Piora clínica apesar do tratamento
• Trombólise intravenosa química ou
mecânica
Einhäupl K. Eur J Neurol 2006;13:553-59
Trombose Venosa Cerebral
Tratamento da trombose
Prevenção de recorrência
• Anticoagulação oral
• 3 – 6 meses  se causa for transitória
• 6 – 12 meses  TVC idiopática ou
trombofilia hereditária leve
• Continua  TVC recorrente ou trombofilia
hereditária severa
Einhäupl K. Eur J Neurol 2006;13:553-59
Trombose Venosa Cerebral
Tratamento sintomático
Hipertensão Intracraniana
• Papiledema com déficit visual
• Punção lombar repetida
• Acetazolamida
• Derivação ventricular
• Fenestração do forame óptico
• Redução da consciência ou herniação
• Terapia osmótica
• Sedação e hiperventilação
• Hemicraniectomia
Einhäupl K. Eur J Neurol 2006;13:553-59
Trombose Venosa Cerebral
Tratamento sintomático
Convulsões
• Fase aguda
• Crises convulsivas
• Lesões parenquimatosas
• Déficit neurológico focal
• Prevenção
• Convulsões na fase aguda
• Lesões focais hemorrágicas
Einhäupl K. Eur J Neurol 2006;13:553-59
Trombose Venosa Cerebral
Tratamento geral
Antibiótico
• Se causa infecciosa
Analgésicos
• Conforme a dor
Sedação leve
Trombose Venosa Cerebral
Prognóstico
624 pacientes – 6 meses após o diagnóstico
• 57,1% sem sinais ou sintomas
• 22% sintomas residuais mínimos
• 7,5% incapacidade leve
• 2,9% incapacidade moderada
• 2,2% incapacidade severa
• 8,3% óbito
Recorrência - 2,2%
Outros eventos trombóticos – 4,3%
Convulsões – 10,6%
Trombose Venosa Cerebral