UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
HOSPITAL MONSENHOR WALFREDO GURGEL
ESTÁGIO EM MEDICINA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
NATAL, 22 DE JUNHO DE 2012
DDO YURI ANDREWS
INTRODUÇÃO
 1909: Chevalier Jackson → OST
 1985: Pasquale Ciaglia → PDT
 CC x UTI
 Cirurgião x intensivista
Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009
INTRODUÇÃO
 Traqueostomia eletiva
 Pacientes estáveis em VM
 Técnica e timing: OST x PDT
 Complicações
 Tubos
 Manejo
 Decanulação
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TÉCNICA – PREPARO
 Checagem do material / instrumental
 Analgesia / anestesia
 Assepsia / antissepsia
 Posicionamento:
 Decúbito dorsal;
 Coxim ao nível dos ombros;
 Extensão do pescoço;
 Elevação da cabeceira em 15º-20º.
 Antibiótico (!)
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TÉCNICA CIRÚRGICA (OST)
TÉCNICA CIRÚRGICA (OS)
TÉCNICA CIRÚRGICA (OS)
TÉCNICA CIRÚRGICA (OS)
TÉCNICA CIRÚRGICA (OS)
TÉCNICA CIRÚRGICA (OST)
 Divulsão do platisma;
 Dissecção romba longitudinal do TCS e tecidos pré-
tireoideanos;
 Individualização e retração lateral da musculatura
paratraqueal;
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TÉCNICA CIRÚRGICA (OS)
TÉCNICA CIRÚRGICA (OST)
 Divulsão do platisma;
 Dissecção romba longitudinal do TCS e tecidos pré-
tireoideanos;
 Individualização e retração lateral da musculatura
paratraqueal;
 Exposição adequada da traquéia;
 Mobilização do istmo da tireóide;
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TÉCNICA CIRÚRGICA (OS)
TÉCNICA CIRÚRGICA (OST)
 Divulsão do platisma;
 Dissecção romba longitudinal do TCS e tecidos pré




tireoideanos;
Individualização e retração lateral da musculatura
paratraqueal;
Exposição adequada da traquéia;
Mobilização do istmo da tireóide;
Injeção de anestésico endotraqueal (!);
Confecção do estoma.
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TÉCNICA CIRÚRGICA (OST)
 Confecção do estoma:
TÉCNICA CIRÚRGICA (OST)
 Colocação da cânula sob visão direta, lubrificada com
lidocaína gel;
 Ponto de Bkörk;
 Quando correto:



Saturação adequada;
Evidência de CO2 exalado pelo tubo;
Ausência de desconforto respiratório, etc.
 Fechamento da pele (!);
 Curativo e fixação da cânula;
 Broncoscopia (!).
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TÉCNICA PERCUTÂNEA (PDT)
 Técnica:
 “Seldinger”
 Broncoscopia
 Reparo: cartilagem
cricóide
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Anestesia;
Incisão transversal (1-2 cm)
ao nível do 2º anel traqueal;
Dissecção romba, respeitando
a linha média;
Punção traqueal (agulha 22 +
agulha 14) e injeção de
anestésico endotraqueal;
Inserção do fio-guia e
remoção da agulha;
Dilatação sequencial (!);
Passagem da cânula pelo fioguia;
Remoção do fio-guia.
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OS x PDT
TÉCNICA DE CIAGLIA – MATERIAL
TÉCNICA DE CIAGLIA – PUNÇÃO TRAQUEAL
TÉCNICA DE CIAGLIA – PASSAGEM DO FIO-GUIA
DILATAÇÃO
INSERÇÃO DA CÂNULA
TÉCNICA DE CIAGLIA
TÉCNICA DE CIAGLIA – FINAL
TÉCNICA BLUE RHINO – MATERIAL
TÉCNICA BLUE RHINO – DILATAÇÃO
TÉCNICA BLUE RHINO – INSERÇÃO DA CÂNULA
TÉCNICA BLUE RHINO – FINAL
OST x PDT
 Freeman et al:





Metanálise (5 estudos controlados);
236 pacientes em regime de UTI;
Sem diferença estatística para complicações;
PDT → menor taxa de infecção e sangramento pós-procedimento;
9,8 minutos mais rápida que OST;
PDT é preferível em UTI para pacientes selecionados.
 Delaney et al:






Metanálise (17 estudos randomizados);
1212 pacientes em regime de UTI;
94% de PDT em UTI;
Sem diferença estatística na mortalidade e complicações;
PDT → menor taxa de infecção;
OST → maior taxa de sangramento e mortalidade (?).
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OST x PDT
 Griffiths et al:
 Metanálise (15 estudos randomizados);
 973 pacientes;
 PDT → menor índice de complicações; menor custo a longo
prazo; melhor que a OST realizada no CC;
 Sem diferença estatística quando realizadas na UTI.
 Oliver et al:
 Bedside PDT x bedside OS x OR OST;
 Sem diferença para complicações precoces e tardias;
 PDT ~ 14 minutos x OST ~ 24 minutos.
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OST x PDT
 PDT e OS → equivalência dentro da UTI;
 Pacientes sem indicação aparente de PDT (anatomia
desfavorável, coagulopatia) podem se beneficiar do
procedimento;
 7% das PDTs convertidas em OS;

Importância da OS!
 PDT → primeira escolha na UTI.
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TIMING: PRECOCE x TARDIA
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TIMING: PRECOCE x TARDIA
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TIMING – PRECOCE x TARDIA
 Morbidade x mortalidade:
 Ventilação mecânica prolongada x traqueostomia precoce;
 Cânulas mais modernas (cuffs de baixa pressão, mecanismo de
aspiração subglótico) x VM segura;
 Disponibilidade da PDT;
 Riscos do procedimento.
 Precoce → pacientes em VM com duração esperada
de mais de 10 dias.
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COMPLICAÇÕES
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EXTUBAÇÃO/DECANULAÇÃO
 Traqueostomia → necessidade de VM e/ou proteção
da via aérea;
 Desmame da cânula: tubos com menor calibre,
fenestrados ou sem cuff → fechamento da ostomia e
reestabelecimento da fonação;

Troca das cânulas (!)
 Extubação acidental:
1.
VM orotraqueal;
2.
Reinserção.
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CONCLUSÃO
 Uso difundido:
 Clínicos e intensivistas;
 Procedimento fora do CC e à beira do leito;
 PDT;
 Cirurgião → técnica e indicação;
 “É preferível ter um bom julgamento a ter que usar
uma técnica refinada”.
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UFA!... OBRIGADO.