Epidemiologia Translacional: Desafios
Semânticos e Outros
Moyses Szklo
“Somos anões sentados nos
ombros de gigantes. Nossa visão
de coisas distantes é melhor do
que jamais foi, não porque ela é
melhor do que a dos outros ou
porque somos mais altos, mas
sim porque esses gigantes nos
levantam e acrescentam a sua
grande estatura à nossa”
(John of Salisbury, no tratado Metalogicon,
escrito em Latin em 1159)
Homenagem a Rui Laurenti
A DEFINIÇÃO DE EPIDEMIOLOGIA TRANSLACIONAL
É A DEFINIÇÃO DE EPIDEMIOLOGIA
Epidemiologia: (1) Estudos das distribuições e determinantes de
estados de saúde ou eventos relacionados à saúde em
populações e tradução (2) aplicação dos resultados desses
estudos ao controle de problemas de saúde nessas populações
(Baseado em: Porta M. Dictionary of Epidemiology, 2014)
Epidemiologia Translacional: Transferência de novos
conhecimentos obtidos a partir de estudos epidemiológicos
(inclusive ensaios aleatorizados) ao planejamento de programas
e políticas de controle de enfermidades tanto a nível individual
quanto a nível populacional.
O Pai da Epidemiologia Translacional:
John Snow
Em meados do século XIX, John Snow descobriu que a causa de uma
epidemia de cólera era água fornecida por uma das companhias que
abasteciam Londres…e tambem conseguiu que as autoridades
removessem a manivela do poço da Rua “Broad” depois de identificar o
poço como a fonte de outra epidemia de cólera
Mortes por Cólera por 10,000 Casas, de Acordo com a Fonte do
Suprimento de Água, Londres, 1854
Suprimento de água
No. de
casas
Mortes por
cólera
Mortes por
10,000 casas
Southwark & Vauxhall
40,046
1,263
315
Lambeth
26,107
98
37
Outras
256,423
1,422
59
O Pai da Epidemiologia Translacional:
John Snow
Em meados do século XIX, John Snow descobriu que a causa de uma
epidemia de cólera era água fornecida por uma das companhias que
abasteciam Londres…e tambem conseguiu que as autoridades
removessem a manivela do poço da Rua “Broad” depois de identificar o
poço como a fonte de outra epidemia de cólera; e sugeriu que a água fosse
fervida antes de consumida
O Pai da Epidemiologia Translacional:
John Snow
Em meados do século XIX, John Snow descobriu que a causa de uma
epidemia de cólera era água fornecida por uma das companhias que
abasteciam Londres…e tambem conseguiu que as autoridades
removessem a manivela do poço da Rua “Broad” depois de identificar o
poço como a fonte de outra epidemia de cólera; e sugeriu que a água fosse
fervida antes de consumida
EPIDEMIOLOGIA TRANSLACIONAL: O PROCESSO
RECOMENDAÇÕES
Único estudo sobre o tema
Evidências
Estudos
epidemiológicos
Revisão
sistemática
Custoefetividade
Análise
de
sensibilidade
• Avaliação dos níveis de
evidência
• Avaliação de opções sobre
intervenções, programas e
políticas (Análise de decisão)
Intervenções/
Programas/Políticas
baseadas em
evidências
Implementação
*Aspectos éticos
Políticas
Recursos
Tradução de Conhecimentos Epidemiológicos
EPIDEMIOLOGIA TRANSLACIONAL: O PROCESSO
RECOMENDAÇÕES
Único estudo sobre o tema
Evidências
Estudos
epidemiológicos
Revisão
sistemática
Custoefetividade
Análise
de
sensibilidade
• Avaliação dos níveis de
evidência
• Avaliação de opções sobre
intervenções, programas e
políticas (Análise de decisão)
Intervenções/
Programas/Políticas
baseadas em
evidências
Implementação
*Aspectos éticos
Políticas
Recursos
…e sua relação com tradução e implementação
Tradução de Conhecimentos Epidemiológicos
Ciência Translacional e de Implementação*
Níveis de evidência
Níveis
I
II-1
II-2
III
Definições
Pelo menos um
ensaio clínico
aleatorizado
demonstrou eficácia
ou efetividade
Um estudo de coorte
ou caso-controle
sugere que a
intervenção, programa
ou politica é
eficaz/efetiva
Resultados
dramáticos em
experimentos naturais
Especialistas na área
estão convencidos de
que a
intervenção,programa
ou politica é
eficaz/efetiva
(*Baseado em: US Preventive Services
Task Force and Canada’s Periodic
Health Examination Task Force)
Ciência Translacional e de Implementação*
Níveis de evidência
Níveis
I
II-1
II-2
III
Definições
Pelo menos um
ensaio clínico
aleatorizado
demonstrou eficácia
ou efetividade
Um estudo de coorte
ou caso-controle
sugere que a
intervenção, programa
ou politica é
eficaz/efetiva
Resultados
dramáticos em
experimentos naturais
Especialistas na área
estão convencidos de
que a
intervenção,programa
ou politica é
eficaz/efetiva
(*Baseado em: US Preventive Services
Task Force and Canada’s Periodic
Health Examination Task Force)
Ciência Translacional e de Implementação*
Níveis de evidência
Níveis
I
II-1
II-2
III
Definições
Pelo menos um
ensaio clínico
aleatorizado
demonstrou eficácia
ou efetividade
Um estudo de coorte
ou caso-controle
sugere que a
intervenção, programa
ou politica é
eficaz/efetiva
Resultados
dramáticos em
experimentos naturais
Especialistas na área
estão convencidos de
que a
intervenção,programa
ou politica é
eficaz/efetiva
(*Baseado em: US Preventive Services
Task Force and Canada’s Periodic
Health Examination Task Force)
Ciência Translacional e de Implementação*
Níveis de evidência
Níveis
I
II-1
II-2
III
Definições
Pelo menos um
ensaio clínico
aleatorizado
demonstrou eficácia
ou efetividade
Um estudo de coorte
ou caso-controle
sugere que a
intervenção, programa
ou politica é
eficaz/efetiva
Resultados
dramáticos em
experimentos naturais
Especialistas na área
estão convencidos de
que a
intervenção,programa
ou politica é
eficaz/efetiva
(*Baseado em: US Preventive Services
Task Force and Canada’s Periodic
Health Examination Task Force)
Diminuição da letalidade de diabetes depois da
introdução da insulina
Diminuição da prevalência de obesidade e da mortalidade por
enfermidade coronariana depois do início do bloqueio econômico
de Cuba (Franco M, et al. Am J Epidemiol 2007;166:1374-1380)
Ciência Translacional e de Implementação*
Níveis de evidência
Níveis
I
II-1
II-2
III
Definições
Pelo menos um
ensaio clínico
aleatorizado
demonstrou eficácia
ou efetividade
Um estudo de coorte
ou caso-controle
sugere que a
intervenção, programa
ou politica é
eficaz/efetiva
Resultados
dramáticos em
experimentos naturais
Especialistas na área
estão convencidos de
que a
intervenção,programa
ou politica é
eficaz/efetiva
(*Baseado em: US Preventive Services
Task Force and Canada’s Periodic
Health Examination Task Force)
Diminuição da letalidade de diabetes depois da
introdução da insulina
Diminuição da prevalência de obesidade e da mortalidade por
enfermidade coronariana depois do início do bloqueio econômico
de Cuba (Franco M, et al. Am J Epidemiol 2007;166:1374-1380)
140
14.3
7.2
85
Obesidade (%)
(IMC >30)
1991 1995
Mortalidade por enfermidade coronariana/100 000
Ciência Translacional e de Implementação*
Níveis de evidência
Níveis
I
II-1
II-2
III
Definições
Pelo menos um
ensaio clínico
aleatorizado
demonstrou eficácia
ou efetividade
Um estudo de coorte
ou caso-controle
sugere que a
intervenção, programa
ou politica é
eficaz/efetiva
Resultados
dramáticos em
experimentos naturais
Especialistas na área
estão convencidos de
que a
intervenção,programa
ou politica é
eficaz/efetiva
(*Baseado em: US Preventive Services
Task Force and Canada’s Periodic
Health Examination Task Force)
Nestes três níveis, pressupõe-se
que a intervenção, programa ou
política causam mais benefícios do
que danos
Epidemiologia Translacional e Implementação*
Níveis de evidência
Níveis
I
II-1
II-2
III
Definições
Pelo menos um
ensaio clínico
aleatorizado
demonstrou eficácia
ou efetividade
Um estudo de coorte
ou caso-controle
sugere que a
intervenção, programa
ou politica é
eficaz/efetiva
Resultados
dramáticos em
experimentos naturais
Especialistas na área
estão convencidos de
que a
intervenção,programa
ou politica é
eficaz/efetiva
(*Baseado em: US Preventive Services
Task Force and Canada’s Periodic
Health Examination Task Force)
Epidemiologia Translacional e Implementação*
Níveis de evidência
Níveis
I
II-1
II-2
III
Definições
Pelo menos um
ensaio clínico
aleatorizado
demonstrou eficácia
ou efetividade
Um estudo de coorte
ou caso-controle
sugere que a
intervenção, programa
ou politica é
eficaz/efetiva
Resultados
dramáticos em
experimentos naturais
Especialistas na área
estão convencidos de
que a
intervenção,programa
ou politica é
eficaz/efetiva
(*Baseado em: US Preventive Services
Task Force and Canada’s Periodic
Health Examination Task Force)
Categoria
A
B
C
D
I
Tradução
Há um forte grau de
certeza de que o
benefício é substancial
Há um forte grau de
certeza de que o
benefício é moderado a
substancial
Há um grau de certeza
forte ou moderado de
que o benefício é
pequeno
Há um grau de certeza
forte ou moderado de
que não há benefício ou
que o dano é maior do
que o benefício
A evidência atual não
existe ou é inconsistente
ou de baixa qualidade
Implementação
A intervenção ou
programa ou política deve
ser implementado
A intervenção, programa
ou política deve ser
implementada, mas a
decisão deve ser feita a
nível individual
A intervenção, programa
ou política não deve ser
implementado
Se a intervenção for
implementada, os
indivíduos devem saber
que sua efetividade é
duvidosa
A TRADUÇÃO DE CONHECIMENTOS NÃO É UMA CIÊNCIA EXATA
EU ACHO QUE AQUI
VOCÊ DEVERIA TER
SIDO MAIS
ESPECÍFICO
(1)
(2)
E ENTÃO
OCORRE UM
MILAGRE...
A TRADUÇÃO DE CONHECIMENTOS NÃO É UMA CIÊNCIA EXATA
William Farr (1807–1883): “A morte é um
fato. Tudo o mais é inferência” (citado por
John Last, The Gale Group Inc., Macmillan
Reference USA, New York, 2002).
Epidemiologia Translacional e Implementação*
Níveis de evidência
Níveis
I
II-1
II-2
III
Definições
Pelo menos um
ensaio clínico
aleatorizado
demonstrou eficácia
ou efetividade
Um estudo de coorte
ou caso-controle
sugere que a
intervenção, programa
ou politica é
eficaz/efetiva
Resultados
dramáticos em
experimentos naturais
Especialistas na área
estão convencidos de
que a
intervenção,programa
ou politica é
eficaz/efetiva
(*Baseado em: US Preventive Services
Task Force and Canada’s Periodic
Health Examination Task Force)
Categoria
A
B
C
D
I
Tradução
Há um forte grau de
certeza de que o
benefício é substancial
Há um forte grau de
certeza de que o
benefício é moderado a
substancial
Há um grau de certeza
forte ou moderado de
que o benefício é
pequeno
Há um grau de certeza
forte ou moderado de
que não há benefício ou
que o dano é maior do
que o benefício
A evidência atual não
existe ou é inconsistente
ou de baixa qualidade
Implementação
A intervenção ou
programa ou política deve
ser implementado
A intervenção, programa
ou política deve ser
implementada, mas a
decisão deve ser feita a
nível individual
A intervenção, programa
ou política não deve ser
implementado
Se a intervenção for
implementada, os
indivíduos devem saber
que sua efetividade é
duvidosa
Epidemiologia Translacional e Implementação*
Níveis de evidência
Níveis
I
II-1
II-2
III
Definições
Pelo menos um
ensaio clínico
aleatorizado
demonstrou eficácia
ou efetividade
Um estudo de coorte
ou caso-controle
sugere que a
intervenção, programa
ou politica é
eficaz/efetiva
Resultados
dramáticos em
experimentos naturais
Especialistas na área
estão convencidos de
que a
intervenção,programa
ou politica é
eficaz/efetiva
(*Baseado em: US Preventive Services
Task Force and Canada’s Periodic
Health Examination Task Force)
Categoria
A
B
C
D
I
Tradução
Há um forte grau de
certeza de que o
benefício é substancial
Há um forte grau de
certeza de que o
benefício é moderado a
substancial
Há um grau de certeza
forte ou moderado de
que o benefício é
pequeno
Há um grau de certeza
forte ou moderado de
que não há benefício ou
que o dano é maior do
que o benefício
A evidência atual não
existe ou é inconsistente
ou de baixa qualidade
Implementação
A intervenção ou
programa ou política deve
ser implementado
A intervenção, programa
ou política deve ser
implementada, mas a
decisão deve ser feita a
nível individual
A intervenção, programa
ou política não deve ser
implementado
Se a intervenção for
implementada, os
indivíduos devem saber
que sua efetividade é
duvidosa
Epidemiologia Translacional e Implementação*
Níveis de evidência
Níveis
I
II-1
II-2
III
Definições
Pelo menos um
ensaio clínico
aleatorizado
demonstrou eficácia
ou efetividade
Um estudo de coorte
ou caso-controle
sugere que a
intervenção, programa
ou politica é
eficaz/efetiva
Resultados
dramáticos em
experimentos naturais
Especialistas na área
estão convencidos de
que a
intervenção,programa
ou politica é
eficaz/efetiva
(*Baseado em: US Preventive Services
Task Force and Canada’s Periodic
Health Examination Task Force)
Categoria
A
B
C
D
I
Tradução
Há um forte grau de
certeza de que o
benefício é substancial
Há um forte grau de
certeza de que o
benefício é moderado a
substancial
Há um grau de certeza
forte ou moderado de
que o benefício é
pequeno
Há um grau de certeza
forte ou moderado de
que não há benefício ou
que o dano é maior do
que o benefício
A evidência atual não
existe ou é inconsistente
ou de baixa qualidade
Implementação
A intervenção, programa
ou política deve ser
implementada
A intervenção, programa
ou política deve ser
implementada, mas a
decisão deve ser feita a
nível individual
A intervenção, programa
ou política não deve ser
implementado
Se a intervenção for
implementada, os
indivíduos devem saber
que sua efetividade é
duvidosa
Epidemiologia Translacional e Implementação*
Níveis de evidência
Níveis
I
II-1
II-2
III
Definições
Pelo menos um
ensaio clínico
aleatorizado
demonstrou eficácia
ou efetividade
Um estudo de coorte
ou caso-controle
sugere que a
intervenção, programa
ou politica é
eficaz/efetiva
Resultados
dramáticos em
experimentos naturais
Especialistas na área
estão convencidos de
que a
intervenção,programa
ou politica é
eficaz/efetiva
(*Baseado em: US Preventive Services
Task Force and Canada’s Periodic
Health Examination Task Force)
Categoria
A
B
C
D
I
Tradução
Há um forte grau de
certeza de que o
benefício é substancial
Há um forte grau de
certeza de que o
benefício é moderado a
substancial
Há um grau de certeza
forte ou moderado de
que o benefício é
pequeno
Há um grau de certeza
forte ou moderado de
que não há benefício ou
que o dano é maior do
que o benefício
A evidência atual não
existe ou é inconsistente
ou de baixa qualidade
Implementação
A intervenção, programa
ou política deve ser
implementada
A intervenção, programa
ou política deve ser
implementada, mas a
decisão deve ser feita a
nível individual
A intervenção, programa
ou política não deve ser
implementado
Se a intervenção for
implementada, os
indivíduos devem saber
que sua efetividade é
duvidosa
Epidemiologia Translacional e Implementação*
Níveis de evidência
Níveis
I
II-1
II-2
III
Definições
Pelo menos um
ensaio clínico
aleatorizado
demonstrou eficácia
ou efetividade
Um estudo de coorte
ou caso-controle
sugere que a
intervenção, programa
ou politica é
eficaz/efetiva
Resultados
dramáticos em
experimentos naturais
Especialistas na área
estão convencidos de
que a
intervenção,programa
ou politica é
eficaz/efetiva
(*Baseado em: US Preventive Services
Task Force and Canada’s Periodic
Health Examination Task Force)
Categoria
A
B
C
D
I
Tradução
Há um forte grau de
certeza de que o
benefício é substancial
Há um forte grau de
certeza de que o
benefício é moderado a
substancial
Há um grau de certeza
forte ou moderado de
que o benefício é
pequeno
Há um grau de certeza
forte ou moderado de
que não há benefício ou
que o dano é maior do
que o benefício
A evidência atual não
existe ou é inconsistente
ou de baixa qualidade
Implementação
A intervenção, programa
ou política deve ser
implementada
A intervenção, programa
ou política deve ser
implementada, mas a
decisão deve ser feita a
nível individual
A intervenção, programa
ou política não deve ser
implementado
Se a intervenção for
implementada, os
indivíduos devem saber
que sua efetividade é
duvidosa
Epidemiologia Translacional e Implementação*
Níveis de evidência
Níveis
I
II-1
II-2
III
Definições
Pelo menos um
ensaio clínico
aleatorizado
demonstrou eficácia
ou efetividade
Um estudo de coorte
ou caso-controle
sugere que a
intervenção, programa
ou politica é
eficaz/efetiva
Resultados
dramáticos em
experimentos naturais
Especialistas na área
estão convencidos de
que a
intervenção,programa
ou politica é
eficaz/efetiva
(*Baseado em: US Preventive Services
Task Force and Canada’s Periodic
Health Examination Task Force)
Categoria
A
B
C
D
I
Tradução
Há um forte grau de
certeza de que o
benefício é substancial
Há um forte grau de
certeza de que o
benefício é moderado a
substancial
Há um grau de certeza
forte ou moderado de
que o benefício é
pequeno
Há um grau de certeza
forte ou moderado de
que não há benefício ou
que o dano é maior do
que o benefício
A evidência atual não
existe ou é inconsistente
ou de baixa qualidade
Implementação
A intervenção, programa
ou política deve ser
implementada
A intervenção, programa
ou política deve ser
implementada, mas a
decisão deve ser feita a
nível individual
A intervenção, programa
ou política não deve ser
implementado
Se a intervenção for
implementada, os
indivíduos devem saber
que sua efetividade é
duvidosa
Epidemiologia Translacional e Implementação*
Níveis de evidência
Níveis
I
II-1
II-2
III
Definições
Pelo menos um
ensaio clínico
aleatorizado
demonstrou eficácia
ou efetividade
Um estudo de coorte
ou caso-controle
sugere que a
intervenção, programa
ou politica é
eficaz/efetiva
Resultados
dramáticos em
experimentos naturais
Especialistas na área
estão convencidos de
que a
intervenção,programa
ou politica é
eficaz/efetiva
(*Baseado em: US Preventive Services
Task Force and Canada’s Periodic
Health Examination Task Force)
Categoria
A
B
C
D
I
Tradução
Há um forte grau de
certeza de que o
benefício é substancial
Há um forte grau de
certeza de que o
benefício é moderado a
substancial
Há um grau de certeza
forte ou moderado de
que o benefício é
pequeno
Há um grau de certeza
forte ou moderado de
que não há benefício ou
que o dano é maior do
que o benefício
A evidência atual não
existe ou é inconsistente
ou de baixa qualidade
Implementação
A intervenção, programa
ou política deve ser
implementada
A intervenção, programa
ou política deve ser
implementada, mas a
decisão deve ser feita a
nível individual
A intervenção, programa
ou política não deve ser
implementada
Se a intervenção for
implementada, os
indivíduos devem saber
que sua efetividade é
duvidosa
Epidemiologia Translacional e Implementação*
Níveis de evidência
Níveis
I
II-1
II-2
III
Definições
Pelo menos um
ensaio clínico
aleatorizado
demonstrou eficácia
ou efetividade
Um estudo de coorte
ou caso-controle
sugere que a
intervenção, programa
ou politica é
eficaz/efetiva
Resultados
dramáticos em
experimentos naturais
Especialistas na área
estão convencidos de
que a
intervenção,programa
ou politica é
eficaz/efetiva
(*Baseado em: US Preventive Services
Task Force and Canada’s Periodic
Health Examination Task Force)
Categoria
A
B
C
D
I
Tradução
Há um forte grau de
certeza de que o
benefício é substancial
Há um forte grau de
certeza de que o
benefício é moderado a
substancial
Há um grau de certeza
forte ou moderado de
que o benefício é
pequeno
Há um grau de certeza
forte ou moderado de
que não há benefício ou
que o dano é maior do
que o benefício
A evidência atual não
existe ou é inconsistente
ou de baixa qualidade
Implementação
A intervenção, programa
ou política deve ser
implementada
A intervenção, programa
ou política deve ser
implementada, mas a
decisão deve ser feita a
nível individual
A intervenção, programa
ou política não deve ser
implementada
Se a intervenção for
implementada, os
indivíduos devem saber
que sua efetividade é
duvidosa
Epidemiologia Translacional e Implementação*
Níveis de evidência
Níveis
I
II-1
II-2
III
Definições
Pelo menos um
ensaio clínico
aleatorizado
demonstrou eficácia
ou efetividade
Um estudo de coorte
ou caso-controle
sugere que a
intervenção, programa
ou politica é
eficaz/efetiva
Resultados
dramáticos em
experimentos naturais
Especialistas na área
estão convencidos de
que a
intervenção,programa
ou politica é
eficaz/efetiva
(*Baseado em: US Preventive Services
Task Force and Canada’s Periodic
Health Examination Task Force)
Categoria
A
B
C
D
I
Tradução
Há um forte grau de
certeza de que o
benefício é substancial
Há um forte grau de
certeza de que o
benefício é moderado a
substancial
Há um grau de certeza
forte ou moderado de
que o benefício é
pequeno
Há um grau de certeza
forte ou moderado de
que não há benefício ou
que o dano é maior do
que o benefício
A evidência atual não
existe ou é inconsistente
ou de baixa qualidade
Implementação
A intervenção, programa,
política deve ser
implementada
A intervenção, programa
ou política deve ser
implementada, mas a
decisão deve ser feita a
nível individual
A intervenção, programa
ou política não deve ser
implementada
Se a intervenção for
implementada, os
indivíduos devem saber
que sua efetividade é
duvidosa
Níveis de evidência
Níveis
I
II-1
II-2
III
Epidemiologia Translacional e Implementação*
Rastreamento de Câncer de Próstata
Definições
Pelo menos um
ensaio clínico
aleatorizado
demonstrou eficácia
ou efetividade
Um estudo de coorte
ou caso-controle
sugere que a
intervenção, programa
ou politica é
eficaz/efetiva
Resultados
dramáticos em
experimentos naturais
Especialistas na área
estão convencidos de
que a
intervenção,programa
ou politica é
eficaz/efetiva
(*Baseado em: US Preventive Services
Task Force and Canada’s Periodic
Health Examination Task Force)
Categoria
A
B
C
D
I
Tradução
Há um forte grau de
certeza de que o
benefício é substancial
Há um forte grau de
certeza de que o
benefício é moderado a
substancial
Há um grau de certeza
forte ou moderado de
que o benefício é
pequeno
Há um grau de certeza
forte ou moderado de
que não há benefício ou
que o dano é maior do
que o benefício
A evidência atual não
existe ou é inconsistente
ou de baixa qualidade
Implementação
A intervenção, programa,
política deve ser
implementada
A intervenção, programa
ou política deve ser
implementada, mas a
decisão deve ser feita a
nível individual
A intervenção, programa
ou política não deve ser
implementada
Se a intervenção for
implementada, os
indivíduos devem saber
que sua efetividade é
duvidosa
Mortalidade por Câncer de Próstata no
Estudo Aleatorizado dos Estados
Unidos de Rastreamento por PSA
Mortalidade
Mortalidade
Mortalidade por Câncer de Próstata no
Estudo Aleatorizado Europeu de
Rastreamento por PSA
Tempo de seguimento (anos)
(Schroder FH, et al. Lancet 2014;384:2027-2035)
Tempo de seguimento (anos)
(Andriole GL, et al. New Eng J Med 2009;360:1310-1319)
“Depois de 7 a 10 anos de
seguimento, a mortalidade por
câncer de próstata era muito baixa
a não diferiu significantemente
entre os dois grupos.”
“…o ERSPC confirma uma redução
substancial da mortalidade por câncer de
próstata atribuível ao teste de PSA…depois
de 13 anos de seguimento…
Mortalidade por Câncer de Próstata no
Estudo Aleatorizado dos Estados
Unidos de Rastreamento por PSA
Mortalidade
Mortalidade
Mortalidade por Câncer de Próstata no
Estudo Aleatorizado Europeu de
Rastreamento por PSA
Tempo de seguimento (anos)
(Schroder FH, et al. Lancet 2014;384:2027-2035)
Tempo de seguimento (anos)
(Andriole GL, et al. New Eng J Med 2009;360:1310-1319)
“Depois de 7 a 10 anos de
seguimento, a mortalidade por
câncer de próstata era muito baixa
a não diferiu significantemente
entre os dois grupos.”
“…o ERSPC confirma uma redução
substancial da mortalidade por câncer de
próstata atribuível ao teste de PSA…depois
de 13 anos de seguimento…No entanto,
quantificação dos efeitos deletérios do
restreamento…ainda é considerada como um
pré-requisito para o rastreamento de base
populacional.”
PSA (≥4.0 ng/ml): Frequência de Falso Positivos
Prevalência do Câncer de Próstata Depois dos 60 anos = 33%
Validade do PSA
Sensibilidade
35 - 71%
Especificidade
63 - 91%
Frequência de falsopositivos
≈ 20% - 68%
(Crawford et al, The Prostate 1999;38:296; Gann et al, JAMA
1995;273-289)
Algumas causas de FalsoPositividade do PSA
Transitórias:
• Prostatite
• Endoscopia da uretra
• Ejaculação
• Certos medicamentos
(ex: anti-andrógenos,
finasteride)
Complicações da biópsia
• Dor severa: 24%
• Hematúria e hematospermia:
40-50%
• Febre alta: 3-4%
De longa duração:
• Hiperplasia benigna da
próstata
Complicações do tratamento
Morte
Incontinência urinária
Impotência sexual
Estreitamento da uretra
Cirurgia
0.5 – 1.0%
2.0 – 27.0%
15.0 – 60%
10.0 – 18.0%
Radioterapia
0.2 – 0.5%
1.0 – 2.0%
40.0 – 67%
3.0 – 8.0%
História Natural do Teste PSA
Positivo
PSA
Negativo
Verdadeiro negativo
Falso negativo
História Natural do Teste PSA
Positiva
Positivo
Biópsia
Câncer
potencialmente
invasivo
Cirurgia ou
Radioterapia
Negativa
PSA
Negativo
Jamais invasivo
Verdadeiro negativo
Falso negativo
Câncer de próstata não se torna invasivo na maioria
dos indivíduos
Câncer de
próstata não se
torna invasivo
na maioria dos
indivíduos
DEFINIÇÃO REVISADA DE FALSO-POSITIVIDADE
Câncer de
próstata não se
torna invasivo
na maioria dos
indivíduos
DEFINIÇÃO REVISADA DE FALSO-POSITIVIDADE
• Indivíduos com PSA positivo, mas sem
câncer de próstata…e…
Câncer de
próstata não se
torna invasivo
na maioria dos
indivíduos
DEFINIÇÃO REVISADA DE FALSO-POSITIVIDADE
• Indivíduos com PSA positivo, mas sem
câncer de próstata…e…
• Individuos com câncer de próstata que
jamais se torna invasivo
Níveis de evidência
I
II-1
II-2
III
Definições
Pelo menos um
ensaio clínico
aleatorizado
demonstrou eficácia
ou efetividade
Um estudo de coorte
ou caso-controle
sugere que a
intervenção, programa
ou politica é
eficaz/efetiva
Resultados
dramáticos em
experimentos naturais
Especialistas na área
estão convencidos de
que a
intervenção,programa
ou politica é
eficaz/efetiva
(*Baseado em: US Preventive Services
Task Force and Canada’s Periodic
Health Examination Task Force)
Categoria
A
B
C
D
I
Mortalidade
Níveis
Epidemiologia Translacional e Implementação*
Rastreamento de Câncer de Próstata
Tradução
Há um forte grau de
certeza de que o
benefício é substancial
HáEstudo
um forteEuropeu
grau de
certeza de que o
benefício é moderado a
substancial
Há um grau de certeza
forte ou moderado de
FH et al,
que(Schroder
o benefício
é 2014)
pequeno
Há um grau de certeza
ou moderado de
peloforte
menos
que não há benefício ou
que o dano é maior do
que o benefício
A evidência atual não
existe ou é inconsistente
ou de baixa qualidade
Implementação
A intervenção, programa,
política deve ser
implementada
A intervenção, programa
ou política deve ser
implementada, mas a
decisão deve ser feita a
nível individual
A intervenção, programa
ou política não deve ser
implementada na população.
A decisão deve ser feita
a nível individual
Se a intervenção for
implementada, os
indivíduos devem saber
que sua efetividade é
duvidosa
Temas de Natureza Semântica e Outros
Relevantes à Epidemiologia Translacional
• Confundimento é sempre um viés?
• A soberania do modelo aditivo
• Pseudo-homogeneidade e pseudo-heterogeneidade
• Análise de decisão e análise de sensibilidade
Confundimento é sempre um viés?..
A semântica da epidemiologia translacional difere da
semântica da epidemiologia acadêmica?
É engraçado que somente as
pessoas de quem eu discordo
são sempre enviesadas
Tradução de Conhecimentos Epidemiológicos
Em alguns livros de texto de epidemiologia
- Viés por confundimento
- Outros tipos de viés
Viés de seleção
Viés de informação
Confundimento é um fenômeno comum em estudos
observacionais (estudos de coorte, caso-controle, pré-pós,
quasi-experimental)
Estudos Observacionais
• Estão em boa companhia: Geologia, Astrofísica, Ecologia, etc...
• Servem de base a numerosas políticas de saúde
• Porem, em estudos observacionais, confundimento residual é
uma ameaça à inferência causal, que é sine qua non para
prevenção primária
• No entanto, uma associação que resulta de confundimento é
útil à epidemiologia translacional?
Estudos Observacionais
• Estão em boa companhia: Geologia, Astrofísica, Ecologia, etc...
• Tem servido de base a políticas de saúde
• Porem, em estudos observacionais, confundimento residual é
uma ameaça à inferência causal, que é sine qua non para
prevenção primária
• No entanto, uma associação que resulta de confundimento é
útil à epidemiologia translacional?
Exemplos de Políticas Influenciadas por Evidências
Epidemiológicas Observacionais
• Proibição de fumo em ambientes fechados
• Limites (padrões) de poluição atmosférica e de radiação
ionizante
• Consumo de ácido fólico em produtos alimentícios
• Rótulos em alimentos processados referentes à quantidade de
gorduras animais e sódio
• Vacinação
Etc, etc
Estudos Observacionais
• Estão em boa companhia: Geologia, Astrofísica, Ecologia, etc...
• Tem servido de base a políticas de saúde
• Porem, em estudos observacionais, confundimento residual é
uma ameaça à inferência causal, que é sine qua non para
prevenção primária
• No entanto, uma associação que resulta de confundimento é
útil à epidemiologia translacional?
Estudos Observacionais
• Estão em boa companhia: Geologia, Astrofísica, Ecologia, etc...
• Tem servido de base a políticas de saúde
• Porem, em estudos observacionais, confundimento residual é
uma ameaça à inferência causal, que é sine qua non para
prevenção primária
• Isso significa que uma associação que resulta de
confundimento não tem utilidade para a epidemiologia
translacional?
- Intervenções
- Programas
- Políticas públicas
Viés e Confundimento São Fenômenos Diferentes e Ocorrem
em Fases Diferentes da “História Natural” de um Estudo
População
Participantes
Viés de
seleção
Coleta de
dados
Viés de
informação
Confundimento
(Baseado em: Samet J)
Resultados
Viés
inferencial
Exemplo de Associação Resultante de
Confundimento
Marcador de alto risco
Útil para…
Etnia Afro-Americana e
hipertensão arterial
Variáveis de confundimento
•
•
•
•
Consumo excessivo de sal
Dieta altamente calórica
Obesidade
Hábitos sedentários
(a) Rastreamento a fim de
identificar e controlar
hipertensão arterial
(b) Prevenção primária de
fatores de risco modificáveis
CONFUNDIMENTO É UM
VIÉS?
Depende…
• Sim, se o objetivo é estabelecer causalidade:
confundimento etiológico
• Não, se o objetivo é identificar groups de
alto risco: confundimento de Saúde Pública*
*Donna Spiegelman
Temas de Natureza Semântica e Outros
Relevantes à Epidemiologia Translacional
• Confundimento é sempre um viés?
• A soberania do modelo aditivo
Que
modelo deve ser escolhidoepara
o estudo de associações em
• Pseudo-homogeneidade
pseudo-heterogeneidade
epidemiologia translacional?
• Análise de decisão e análise de sensibilidade
A soberania do modelo aditivo
Que modelo deve ser escolhido para o estudo de associações
em epidemiologia translacional?
Mortalidade por Câncer de Pulmão/100 Pessoas-Ano Segundo
Hábito de Fumar e Exposição a Asbesto, 1971-2005
Fumante?
Never
Current
Exposição
a asbesto*
No. PessoasAno
Taxa**
Risco
Relativo
Baixa
280 812
2.8
1.0
Elevada
23 686
33.8
12.1
Baixa
581 497
81.3
1.0
Elevada
50 590
636.5
7.8
*<10 anos vs. ≥30 anos de
exposição ocupacional a asbesto
**por 100 000
(Frost G, et al. Ann Occup Hyg 2011;55:239-247)
Diferença
absoluta**
31.0
555.2
“A melhor forma de
analisar dados é…olhar
para os dados e pensar
naquilo que se está vendo”
( George W. Comstock),
A soberania do modelo aditivo
Que modelo deve ser escolhido para o estudo de associações
em epidemiologia translacional?
Mortalidade por Câncer de Pulmão/100 Pessoas-Ano Segundo
Hábito de Fumar e Exposição a Asbesto, 1971-2005
Fumante?
Never
Current
Exposição
a asbesto*
No. PessoasAno
Taxa**
Risco
Relativo
Baixa
280 812
2.8
1.0
Elevada
23 686
33.8
12.1
Baixa
Interação multiplicativa negativa
Elevada
*<10 anos vs. ≥30 anos de
exposição ocupacional a asbesto
581 497
81.3
1.0
50 590
636.5
7.8
**por 100 000
(Frost G, et al. Ann Occup Hyg 2011;55:239-247)
Diferença
absoluta**
31.0
555.2
RR
A soberania do modelo aditivo
Que modelo deve ser escolhido para o estudo de associações
em epidemiologia translacional?
Mortalidade por Câncer de Pulmão/100 Pessoas-Ano Segundo
Hábito de Fumar e Exposição a Asbesto, 1971-2005
Fumante?
Never
Exposição
a asbesto*
No. PessoasAno
Taxa**
Risco
Relativo
Baixa
280 812
2.8
1.0
Elevada
23 686
33.8
12.1
Diferença
absoluta**
31.0
Interação aditiva positiva!
Current
Baixa
581 497
81.3
1.0
Elevada
50 590
636.5
7.8
*<10 anos vs. ≥30 anos de
exposição ocupacional a asbesto
555.2
**por 100 000
Para a epidemiologia translacional, o modelo aditivo é
soberano!
(Frost G, et al. Ann Occup Hyg 2011;55:239-247)
Temas de Natureza Semântica e Outros
Relevantes à Epidemiologia Translacional
• Confundimento é sempre um viés?
• A soberania do modelo aditivo
• Pseudo-homogeneidade e pseudo-heterogeneidade
• Análise de decisão e análise de sensibilidade
Níveis de Evidência: Critérios para Avaliação da Efetividade de uma Intervenção, Programa
ou Política
Nível
Descrição do Nível
1a Melhor
Revisão sistemática e meta-análise de ensaios aleatorizados de boa
qualidade com homogeneidade
1b
Um único ensaio aleatorizado de boa qualidade com boa precisão
1c
Experimentos naturais
2a
Revisão sistemática e meta-análise de estudos de coorte de boa
qualidade com homogeneidade
2b
Um único estudo de coorte de boa qualidade com boa precisão
2c
Pesquisa de desfechos baseada em registros disponíveis
3a
Revisão sistemática e meta-análise de estudos de casos e controles de
boa qualidade com homogeneidade
3b
Um único esudo de casos e controles de boa qualidade com boa
precisão
4
Série de casos e estudos de coorte e de casos e controles de menor
qualidade
Pior
5
Opinião de especialistas não baseada em evidências
Níveis de Evidência: Critérios para Avaliação da Efetividade de uma Intervenção, Programa
ou Política
Nível
Descrição do Nível
1a
Revisão sistemática e meta-análise de ensaios aleatorizados de boa
qualidade com homogeneidade
1b
Um único ensaio aleatorizado de boa qualidade com boa precisão
1c
Experimentos naturais
2a
Revisão sistemática e meta-análise de estudos de coorte de boa
qualidade com homogeneidade
2b
Um único estudo de coorte de boa qualidade com boa precisão
2c
Pesquisa de desfechos baseada em registros disponíveis
3a
Revisão sistemática e meta-análise de estudos de casos e controles de
boa qualidade com homogeneidade
3b
Um único esudo de casos e controles de boa qualidade com boa
precisão
4
Série de casos e estudos de coorte e de casos e controles de menor
qualidade
5
Opinião de especialistas não baseada em evidências
Temas Relevantes à Epidemiologia Translacional
• Confundimento é sempre um viés?
• A soberania do modelo aditivo
• Pseudo-homogeneidade e pseudo-heterogeneidade
• Análise de decisão e análise de sensibilidade
A Principal Ameaça à Verdadeira
Homogeneidade
Viés de Publicação: Ocorre quando fatores
não relacionados à qualidade do
manuscrito influenciam a probabilidade de
publicação
O viés de publicação resulta de política
editorial?
Os autores têm medo de rejeição de
resultados “negativos”?
“Caro autor”
“Obrigado por enviar seu artigo para
a nossa revista”
“Para não perder tempo, estamos
incluindo duas cartas de rejeição”
“Uma para esse artigo e a outra
para o próximo artigo que o Sr.
nos enviar”
Fatores Associados a Viés de Publicação
Fatores Associados a Viés de Publicação
• Maior chance de publicação se os resultados forem
estatisticamente significantes
• Chance de publicação de resultados de ensaios clínicos
aleatorizados é menor do que os de estudos observacionais
• Resultados de ensaios clínicos patrocinados pela industria que
favorecem o produto têm maior probabilidade de publicação do
que os financiados por agências públicas
Fatores Associados a Viés de Publicação
• Maior chance de publicação se os resultados forem
estatisticamente significantes
• Chance de publicação de resultados de ensaios clínicos
aleatorizados é menor do que os de estudos observacionais
• Resultados de ensaios clínicos patrocinados pela industria que
favorecem o produto têm maior probabilidade de publicação do
que os financiados por agências públicas
Fatores Associados a Viés de Publicação
• Maior chance de publicação se os resultados forem
estatisticamente significantes
• Chance de publicação de resultados de ensaios clínicos
aleatorizados é menor do que os de estudos observacionais
• Resultados de ensaios clínicos patrocinados pela industria que
favorecem o produto têm maior probabilidade de publicação do
que os financiados por agências públicas
Avaliação de Viés de Publicação
em Revisões Sistemáticas
Prevenção de Viés de Publicação
• “Beggs funnel plot”
• Publicação de descrições de
desenhos de estudos
• Testes de simetria
• Registros (exemplo: Cochrane)
Temas de Natureza Semântica e Outros
Relevantes à Epidemiologia Translacional
• Confundimento é sempre um viés?
• A soberania do modelo aditivo
• Pseudo-homogeneidade e pseudo-heterogeneidade
• Análise de decisão e análise de sensibilidade
Determinantes de Heterogeneidade nos Resultados dos Estudos
• Diferenças com relação ao desenho e procedimentos
utilizados (exemplos: variáveis ajustadas, duração do
seguimento, etc.)
• Diferenças com relação à fase da história natural em
que o estudo é realizado
• Diferenças com relação à prevalências de
modificadores de efeito
• Diferenças com relação à variabilidade da exposição
e/ou do desfecho
Determinantes de Heterogeneidade nos Resultados dos Estudos
• Diferenças com relação ao desenho e procedimentos
utilizados (exemplos: variáveis ajustadas, duração do
seguimento, etc.)
• Diferenças com relação à fase da história natural em
que o estudo é realizado
• Diferenças com relação à prevalências de
modificadores de efeito
• Diferenças com relação à variabilidade da exposição
e/ou do desfecho
Determinantes de Heterogeneidade nos Resultados dos Estudos
• Diferenças com relação ao desenho e procedimentos
utilizados (exemplos: variáveis ajustadas, duração do
seguimento, etc.)
• Diferenças com relação à fase da história natural em
que o estudo é realizado
• Diferenças com relação à prevalências de
modificadores de efeito
• Diferenças com relação à variabilidade da exposição
e/ou do desfecho
Manivela removida
em 8 de setembro
Agosto
Número de casos
Número de casos
Investigação de John Snow: Número
Casos de Cólera Por Data de Início da
Enfermidade
Setembro
Casos não
relacionados
à exposição
Período de
incubação
(latência)
mínimo
TEMPO
CURVA EPIDÊMICA
Início da
exposição
Examplos: (Armenian HK, Lilienfeld AM. Am J Epidemiol 1974;99:92-100
• Tumores de bexiga em trabalhadores expostos a pigmentos de tinturas
• Leucemia depois da explosão da bomba atômica
Número de casos
Estudos com
resultados nulos
Início da
exposição
Estudos em que as
associações
são encontradas
TEMPO
Heterogeneous
Exemplo: terapia de substituição hormonal e câncer de mama
Razões de ”Hazards”
Ano
Nos 3 primeiros anos após a
introdução da terapia hormonal, não foi
observado um aumento de risco
Câncer de Mama: Razões de “Hazards” (IC 95%) de Estrogênio + Progestina de Acordo com o
Ano de Estudo em Mulheres que, na Linha de Base, Jamais Haviam Usado Terapia Hormonal:
“Women’s Health Initiative” (Modificado de: Anderson GL et al, Maturitas 2006;55:103-15)
Determinantes de Heterogeneidade nos Resultados dos Estudos
• Diferenças com relação ao desenho e procedimentos
utilizados (exemplos: variáveis ajustadas, duração do
seguimento, etc.)
• Diferenças com relação à fase da história natural em
que o estudo é realizado
• Diferenças com relação às prevalências de
modificadores de efeito
• Diferenças com relação à variabilidade da exposição
e/ou do desfecho
Taxas de Mortalidade Por Câncer de Pulmão por 100 000 Pessoas-Ano,
1971-2005
Fumo
Exposição a
Asbestos*
Nunca
Atual
No. de
Mortes
No. de
Pessoas-Ano
Taxa
Baixa
8
280 812
2.8
Elevada
8
23 686
33.8
Baixa
473
581 497
81.3
Elevada
322
50 590
636.5
Diferença
absoluta*
31.0
555.2
*Por 100 000 Pessoas-Ano
*Baixa: < 10 anos de exposição ocupacional
Elevada: ≥ 30 anos de exposição ocupacional
(Modificado de: Frost G, et al. Ann Occup Hyg 2011;55:239-247)
Taxas de Mortalidade Por Câncer de Pulmão por 100 000 Pessoas-Ano,
1971-2005
Fumo
Exposição a
Asbestos*
No. de
Mortes
No. de
Pessoas-Ano
Taxa
Nunca
Baixa
8
280 812
2.8
Elevada
8
23 686
33.8
Diferença
absoluta*
31.0
*Por 100 000 Pessoas-Ano
Atual
Baixa
473
Estudo
Elevada
322
5811497
No.
81.3
50 590
636.5
*Baixa: < 10 anos de exposição ocupacional
Elevada: ≥ 30 anos de exposição ocupacional
(Modificado de: Frost G, et al. Ann Occup Hyg 2011;55:239-247)
555.2
Taxas de Mortalidade Por Câncer de Pulmão por 100 000 Pessoas-Ano,
1971-2005
Fumo
Exposição a
Asbestos*
No. de
Mortes
No. de
Pessoas-Ano
Taxa
Atual
Baixa
473
581 497
81.3
Elevada
322
50 590
636.5
Diferença
absoluta*
555.2
*Por 100 000 Pessoas-Ano
Estudo No. 2
*Baixa: < 10 anos de exposição ocupacional
Elevada: ≥ 30 anos de exposição ocupacional
(Modificado de: Frost G, et al. Ann Occup Hyg 2011;55:239-247)
Fumo
Exposição a
Asbestos*
No. de
Mortes
No. de
Pessoas-Ano
Taxa
Nunca
Baixa
8
280 812
2.8
Elevada
8
23 686
33.8
Diferença
absoluta*
31.0
Estudo No. 1
Heterogeneous
Estudo No. 2
Fumo
Exposição a
Asbestos*
No. de
Mortes
No. de
Pessoas-Ano
Taxa
Atual
Baixa
473
581 497
81.3
Elevada
322
50 590
636.5
Diferença
absoluta*
555.2
Determinantes de Heterogeneidade nos Resultados dos Estudos
• Diferenças com relação ao desenho e procedimentos
utilizados (exemplos: variáveis ajustadas, duração do
seguimento, etc.)
• Diferenças com relação à fase da história natural em
que o estudo é realizado
• Diferenças com relação às prevalências de
modificadores de efeito
• Diferenças com relação à variabilidade da exposição
e/ou do desfecho
Efeito da Variabilidade da Exposição
Estudo A
Associação fraca
Consumo de Sal
Co e fi ci e net d e Va ri a b idl ia d e
Estudo B
Hipertensão Arterial
Hipertensão Arterial
Heterogêneos
Associação forte
Consumo de Sal
De svi oPa d rã o
 100
Mé d i a
Human population
size (in thousands)
Human population
Humana (× 1000)
População
size (in thousands)
NumberdeofCegonhas
storks
Número
Correlação Entre o Tamanho da População de Oldenburg e o
Número de Cegonhas Observado em Cada Ano de 1930 a 1936
Ornitholigische Monatsberichte 1936;44(2)
Coeficiente de Correlação = 0.70
Um “detour”: A falácia ecológica é sempre…falácia ecológica?
NÃO!
Correlações ecológicas às vezes produzem resultados mais
válidos do que estudos observacionais em indivíduos
Y Indivíduos
Valores médios
A
B
C
D
X
X
Conclusões
• Homogeneidade não é necessariamente evidência a
favor de causalidade ou efetividade (viés de publicação)
• Heterogeneidade não é necessariamente evidência de
que a relação não é causal
Consequentemente, os determinantes de
homogeneidade e heterogeneidade tem que ser
melhor compreendidos a fim de que estes conceitos
possam ser usados a favor ou contra a existência de
uma relação causal ou efetividade positiva
Temas Relevantes à Epidemiologia Translacional
• Confundimento é sempre um viés?
• A soberania do modelo aditivo
• Pseudo-homogeneidade e pseudo-heterogeneidade
• Análise de decisão e análise de sensibilidade
EPIDEMIOLOGIA TRANSLACIONAL: O PROCESSO
RECOMENDAÇÕES
Único estudo sobre o tema
Evidências
Estudos
epidemiológicos
Revisão
sistemática
Custoefetividade
Análise
de
sensibilidade
• Avaliação dos níveis de
evidência
• Avaliação de opções sobre
intervenções, programas e
políticas (Análise de decisão)
Intervenções/
Programas/Políticas
baseadas em
evidências
Implementação
*Aspectos éticos
Políticas
Recursos
Tradução de Conhecimentos Epidemiológicos
Análise de decisão: abordagem quantitativa para a avaliacão do
valor relativo (efetividade) de uma ou mais intervenções,
programas ou serviços de saúde
Uma das estratégias da análise de decisão é a
construção de uma árvore de decisão, cujo objetivo é
estimar efetividade
ÁRVORE DE DECISÃO
Nódulo de decisão: sob controle do investigador
Nódulo de probabilidade: fora de controle do investigador
Exemplo árvore de decisão com dois nódulos de probabilidade: (1)
aderência ao programa/protocolo/intervenção e (2) classe social
Classe Social Alta(0.10)
Sim
(0.70)
Mortalidade (0.10)
CS
Mortalidade (0.20)
Classe Social Baixa (0.90)
Aderência
Classe Social Alta (0.10)
Não
(0.30)
Mortalidade (0.50)
CS
Mortalidade (0.50)
Classe Social Baixa (0.90)
Classe Social Alta (0.10)
Sim
(0.30)
Mortalidade (0.05)
CS
Mortalidade (0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
Aderência
Classe Social Alta(0.10)
Não
(0.70)
Mortalidade (0.50)
CS
Mortalidade (0.50)
Classe Social Baixa(0.90)
Exemplo de árvore de decisão com 2
nódulos de probabilidades
Classe Social Alta(0.10)
Sim
(0.70)
Mortalidade (0.10)
CS
Mortalidade (0.20)
Classe Social Baixa (0.90)
Aderência
Classe Social Alta (0.10)
Não
(0.30)
Mortalidade (0.50)
CS
Mortalidade (0.50)
Nódulo de decisão
Classe Social Baixa (0.90)
Classe Social Alta (0.10)
Sim
(0.30)
Mortalidade (0.05)
CS
Mortalidade (0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
Aderência
Classe Social Alta(0.10)
Não
(0.70)
Mortalidade (0.50)
CS
Mortalidade (0.50)
Classe Social Baixa(0.90)
Exemplo de árvore de decisão com 2
nódulos de probabilidades
Classe Social Alta(0.10)
Sim
(0.70)
Mortalidade (0.10)
CS
Mortalidade (0.20)
Classe Social Baixa (0.90)
Aderência
Classe Social Alta (0.10)
Não
(0.30)
Mortalidade (0.50)
CS
Mortalidade (0.50)
Nódulo de decisão
Classe Social Baixa (0.90)
Classe Social Alta (0.10)
Sim
(0.30)
Mortalidade (0.05)
CS
Mortalidade (0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
Aderência
Classe Social Alta(0.10)
Não
(0.70)
Mortalidade (0.50)
CS
Mortalidade (0.50)
Classe Social Baixa(0.90)
Exemplo de árvore de decisão com 2
nódulos de probabilidades
Classe Social Alta (0.10)
Sim
(0.70)
CS
Classe Social Baixa (0.90)
Aderência
Classe Social Alta (0.10)
Não
(0.30)
CS
Nódulo de decisão
Classe Social Baixa (0.90)
Classe Social Alta (0.10)
Sim
(0.30)
CS
Classe Social Baixa (0.90)
Aderência
Classe Social Alta (0.10)
Não
(0.70)
CS
Classe Social Baixa(0.90)
Exemplo de árvore de decisão com 2
nódulos de probabilidades
Classe Social Alta (0.10)
Sim
(0.70)
Mortalidade (0.10)
CS
Mortalidade (0.20)
Classe Social Baixa (0.90)
Aderência
Classe Social Alta (0.10)
Não
(0.30)
Mortalidade (0.50)
CS
Mortalidade (0.50)
Nódulo de decisão
Classe Social Baixa (0.90)
Classe Social Alta (0.10)
Sim
(0.30)
Mortalidade (0.05)
CS
Mortalidade (0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
Aderência
Classe Social Alta (0.10)
Não
(0.70)
Mortalidade (0.50)
CS
Mortalidade (0.50)
Classe Social Baixa(0.90)
Exemplo de árvore de decisão com 2
nódulos de probabilidades
Classe Social Alta (0.10)
Sim
(0.70)
Mortalidade (0.10)
CS
Mortalidade (0.20)
Classe Social Baixa (0.90)
Aderência
Classe Social Alta (0.10)
Não
(0.30)
Mortalidade (0.50)
CS
Mortalidade (0.50)
Nódulo de decisão
Classe Social Baixa (0.90)
Classe Social Alta (0.10)
Sim
(0.30)
Mortalidade (0.05)
CS
Mortalidade (0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
Aderência
Classe Social Alta(0.10)
Não
(0.70)
Mortalidade (0.50)
CS
Mortalidade (0.50)
Classe Social Baixa(0.90)
Exemplo de árvore de decisão com 2
nódulos de probabilidades
0.70 × 0.10 × 0.10
= 0.007
Classe Social Alta (0.10)
Sim
(0.70)
Mortalidade (0.10)
0.70 × 0.10 × 0.10
= 0.007
CS
Mortalidade (0.20)
Classe Social Baixa (0.90)
Aderência
Classe Social Alta (0.10)
Não
(0.30)
Mortalidade (0.50)
CS
Mortalidade (0.50)
Nódulo de decisão
Classe Social Baixa (0.90)
Classe Social Alta (0.10)
Sim
(0.30)
Mortalidade (0.05)
CS
Mortalidade (0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
Aderência
Classe Social Alta(0.10)
Não
(0.70)
Mortalidade (0.50)
CS
Mortalidade (0.50)
Classe Social Baixa(0.90)
Exemplo de árvore de decisão com 2
nódulos de probabilidades
0.70 × 0.90 × 0.50
= 0.315
Classe Social Alta (0.10)
Sim
(0.70)
Mortalidade (0.20)
0.70 × 0.90 × 0.20
= 0.126
Mortalidade (0.50)
0.30 × 0.10 × 0.50
= 0.015
Mortalidade (0.50)
0.30 × 0.90 × 0.50
= 0.135
Classe Social Baixa (0.90)
Classe Social Alta (0.10)
CS
Nódulo de decisão
Classe Social Baixa (0.90)
Classe Social Alta (0.10)
Sim
(0.30)
0.70 × 0.10 × 0.10
= 0.007
CS
Aderência
Não
(0.30)
Mortalidade (0.10)
Total = 0.2830
Mortalidade (0.05)
0.30 × 0.10 × 0.05
= 0.0015
Mortalidade (0.10)
0.30 × 0.90 × 0.10
= 0.027
Mortalidade (0.50)
0.70 × 0.10 × 0.50
= 0.035
Mortalidade (0.50)
0.70 × 0.90 × 0.50
= 0.315
CS
Classe Social Baixa (0.90)
Aderência
Classe Social Alta (0.10)
Não
(0.70)
CS
Classe Social Baixa(0.90)
Exemplo de árvore de decisão com 2
nódulos de probabilidades
Total = 0.3785
Mortalidade (0.10)
Classe Social Alta (0.10)
Sim
(0.70)
CS
Mortalidade (0.20)
Classe Social Baixa (0.90)
Aderência
Mortalidade (0.50)
Classe Social Alta (0.10)
SC
Nódulo de decisão
Classe Social Baixa (0.90)
Classe Social Alta (0.10)
Sim
(0.30)
Mortalidade (0.05)
CS
Mortalidade (0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
Aderência
Exemplo de árvore de decisão com 2
nódulos de probabilidades
Para os que aderem à
intervenção, B tem mortalidade
mais baixa do que A
Mortalidade (0.10)
Classe Social Alta(0.10)
Sim
(0.70)
CS
Mortalidade (0.20)
Classe Social Baixa (0.90)
Aderência
Mortalidade (0.50)
Classe Social Alta (0.10)
SC
Nódulo de decisão
Classe Social Baixa (0.90)
Classe Social Alta (0.10)
Sim
(0.30)
Mortalidade (0.05)
CS
Mortalidade (0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
Aderência
No entanto, aderência é maior ao
programa A do que ao programa B
Exemplo de árvore de decisão com 2
nódulos de probabilidades
Para os que aderem à
intervenção, B tem mortalidade
mais baixa do que A
Eficácia Vs. Efetividade
Programa A: maior mortality, porem, maior
aderência (70%)
Aderência
Classe
Social
Mortal.
Programa B: menor mortality, porem, menor
aderência (30%)
Probab.
conjunta
Aderência
Classe
Social
Mortal.
Probab.
conjunta
0.70
×
0.10
×
0.10
=
0.007
0.30
×
0.10
×
0.05
=
0.0015
0.70
×
0.90
×
0.20
=
0.126
0.30
×
0.90
×
0.10
=
0.027
0.30
×
0.10
×
0.50
=
0.015
0.70
×
0.10
×
0.50
=
0.035
0.30
×
0.90
×
0.50
=
0.135
0.70
×
0.90
×
0.50
=
0.315
Mortal.
total
(0.007 + 0.126 + 0.015 + 0.135) ×
100 = 28.30%
Mortal.
total
(0.0015 + 0.027 + 0.035 + 0.315)
× 100 = 37.85%
Conclusão: Para aderentes, a mortalidade associada ao programa B é menor do
que ao programa A (isto é, o programa B é mais eficaz), mas como a aderência
é maior para o programa A, a mortalidade total dos seus participantes, que
incluem tanto aderentes quanto não aderentes, é menor do que a do programa
B (isto é, o programa A é mais efetivo)
Eficácia Vs. Efetividade
Programa A: maior mortality, porem, maior
aderência (70%)
Aderência
Classe
Social
Mortal.
Programa B: menor mortality, porem, menor
aderência (30%)
Probab.
conjunta
Aderência
Classe
Social
Mortal.
Probab.
conjunta
0.70
×
0.10
×
0.10
=
0.007
0.30
×
0.10
×
0.05
=
0.0015
0.70
×
0.90
×
0.20
=
0.126
0.30
×
0.90
×
0.10
=
0.027
0.30
×
0.10
×
0.50
=
0.015
0.70
×
0.10
×
0.50
=
0.035
0.30
×
0.90
×
0.50
=
0.135
0.70
×
0.90
×
0.50
=
0.315
Mortal.
total
(0.007 + 0.126 + 0.015 + 0.135) ×
100 = 28.30%
Mortal.
total
(0.0015 + 0.027 + 0.035 + 0.315)
× 100 = 37.85%
Conclusão: Para aderentes, a mortalidade associada ao programa B é menor do
que ao programa A (isto é, o programa B é mais eficaz), mas como a aderência
é maior para o programa A, a mortalidade total dos seus participantes, que
incluem tanto aderentes quanto não aderentes, é menor do que a do programa
B (isto é, o programa A é mais efetivo)
EPIDEMIOLOGIA TRANSLACIONAL: O PROCESSO
RECOMENDAÇÕES
Único estudo sobre o tema
Evidências
Estudos
epidemiológicos
Revisão
sistemática
Custoefetividade
Análise
de
sensibilidade
• Avaliação dos níveis de
evidência
• Avaliação de opções sobre
intervenções, programas e
políticas (Análise de decisão)
Intervenções/
Programas/Políticas
baseadas em
evidências
Implementação
*Aspectos éticos
Políticas
Recursos
Tradução de Conhecimentos Epidemiológicos
Análise de Sensibilidade
Estratégia de avaliação de mudanças no “output”
(resultados) de um certo modelo como resultado da
variação de certos parâmetros do modelo (ou
pressupostos) dentro de uma faixa de valores razoável
(Szklo M & Nieto FJ. Epidemiology: Beyond the Basics. 3ª Edição, Jones &
Bartlett, 2014)
Exemplo: Qual seria diferença na mortalidade entre os
programas A e B se a aderência ao programa B
aumentasse para 50%? (Pressuposto: o aumento de 30%
para 50% é factível)
Análise de Sensibilidade – pressuposto: aderência de B aumentou para 50%
Programa A: maior mortality e maior aderência
(70%)
Aderência
Classe
Social
Mortal.
Programa B: menor mortality, aderência
aumentada para 50%
Probab.
conjunta
Aderência
Classe
Social
Mortal.
Probab.
conjunta
0.70
×
0.10
×
0.10
=
0.007
0.50
×
0.10
×
0.05
=
0.0025
0.70
×
0.90
×
0.20
=
0.126
0.50
×
0.90
×
0.10
=
0.045
0.30
×
0.10
×
0.50
=
0.015
0.50
×
0.10
×
0.50
=
0.025
0.30
×
0.90
×
0.50
=
0.135
0.50
×
0.90
×
0.50
=
0.225
Mortal.
total
(0.007 + 0.126 + 0.015 + 0.135) ×
100 = 28.30%
Mortal.
total
(0.0025 + 0.045 + 0.025 + 0.225)
× 100 = 29.75%
(Antes: 37.85%)
O Programa A é ainda um pouco mais efetivo do que o Programa B, mas
como a diferença é pequena, se o custo de B for menor, pode ser custoefetivo implementar o Programa B
Árvore de Decisão com um Nódulo de Decisão: Terapia Anti-Hipertensiva e Enfermidade Coronariana
Nota: Efetividade tem
validade externa
limitada
Nódulo de decisão:
terapia oferecida a todos
os pacientes com
hipertensão arterial
Nódulos de
chance
Sim (0.68) Incidência (0.005)
Sim (0.53)
Aderência
Controle da
hipertensão
Não (0.32)
Incidência (0.011)
Sim (0.10) Incidência (0.005)
Não (0.47)
Controle da
hipertensão
Não (0.90)
Incidência(0.011)
Incidência em aderentes e não aderentes
Sim: (0.53 × 0.68 × 0.005) + (0.53 × 0.32 × 0.011)= 0.0037= 3.7/1,000
Não: (0.47 × 0.10 × 0.005) + (0.47 × 0.90 × 0.011)= 0.0049= 4.9/1,000
(Nieto FJ, et al. Population awareness and control of hypertension and hypercholesterolemia. Arch Intern Med 1995;155:677-684;
Chambless LE, et al. Association of coronary heart disease incidence with carotid arterial wall thickness and major risk factors. Am J
Epidemiol 1997;146:483-494; Moore J. Hypertension. Catching the Silent Killer. The Nurse Practitioner 2005;30:16-35)
Temas Relevantes à Epidemiologia Translacional
• Confundimento é sempre um viés?
• A soberania do modelo aditivo
• Pseudo-homogeneidade e pseudo-heterogeneidade
• Análise de decisão e análise de sensibilidade
• Estratégia Populacional vs. Estratégia de Alto Risco (Rose)
Estratégia de Alto Risco
(intervenção em causas proximais):
identificação, tratamento e controle
de todos os pacientes com
hipertensão arterial  de ≈15% da
incidência de AVE (Law MR, et al. Br
Med J 1991;302:819-24)
No. de indivíduos
Pré-hipertensão
Hipertensão
Pressão Arterial Sistólica
Estratégia de Alto Risco
(intervenção em causas proximais):
identificação, tratamento e controle
de todos os pacientes com
hipertensão arterial  de ≈15% da
incidência de AVE (Law MR, et al. Br
Med J 1991;302:819-24)
No. de indivíduos
Pré-hipertensão
Hipertensão
Pressão Arterial Sistólica
Estratégia de Alto Risco
(intervenção em causas proximais):
identificação, tratamento e controle
de todos os pacientes com
hipertensão arterial  de ≈15% da
incidência de AVE (Law MR, et al. Br
Med J 1991;302:819-24)
No. de indivíduos
Pré-hipertensão
Hipertensão
Pressão Arterial Sistólica
Med J 1991;302:819-24)
No. de indivíduos
Pré-hipertensão
Estratégia Populacional: decréscimo de 33% do
consumo per capita de sal na população 
incidência de AVE de ≈22% (Law et al)
No. de indivíduos
Estratégia de Alto Risco
(intervenção em causas proximais):
identificação, tratamento e controle
de todos os pacientes com
hipertensão arterial  de ≈15% da
incidência de AVE (Law MR, et al. Br
Pré-hipertensão +
hipertensão
Pressão Arterial Sistólica
Hipertensão
Pressão Arterial Sistólica
Med J 1991;302:819-24)
No. de indivíduos
Pré-hipertensão
Hipertensão
Pressão Arterial Sistólica
Estratégia Populacional: decréscimo de 33% do
consumo per capita de sal na população 
incidência de AVE de ≈22% (Law et al)
No. de indivíduos
Estratégia de Alto Risco
(intervenção em causas proximais):
identificação, tratamento e controle
de todos os pacientes com
hipertensão arterial  de ≈15% da
incidência de AVE (Law MR, et al. Br
Pré-hipertensão +
hipertensão
Pressão Arterial Sistólica
Depois da
Antes da
intervenção intervenção
No. de indivíduos
Pré-hipertensão
Hipertensão
Pressão Arterial Sistólica
No. de indivíduos
Med J 1991;302:819-24)
Estratégia Populacional: decréscimo de 33% do
consumo per capita de sal na população 
incidência de AVE de ≈22% (Law et al)
Pré-hipertensão +
hipertensão
Pressão Arterial Sistólica
Depois da
Antes da
intervenção intervenção
No. de indivíduos
Estratégia de Alto Risco
(intervenção em causas proximais):
identificação, tratamento e controle
de todos os pacientes com
hipertensão arterial  de ≈15% da
incidência de AVE (Law MR, et al. Br
Pré-hipertensão +
hipertensão
Pressão Arterial Sistólica
Depois da
Antes da
intervenção intervenção
No. de indivíduos
Pré-hipertensão
Hipertensão
Pressão Arterial Sistólica
Alto Risco
• Risco relativo elevado
• Risco atribuível na
população baixo
No. de indivíduos
Med J 1991;302:819-24)
Estratégia Populacional: decréscimo de 33% do
consumo per capita de sal na população 
incidência de AVE de ≈22% (Law et al)
Pré-hipertensão +
hipertensão
Populacional
Pressão Arterial Sistólica
Depois da
Antes da
intervenção intervenção
No. de indivíduos
Estratégia de Alto Risco
(intervenção em causas proximais):
identificação, tratamento e controle
de todos os pacientes com
hipertensão arterial  de ≈15% da
incidência de AVE (Law MR, et al. Br
Pré-hipertensão +
hipertensão
Pressão Arterial Sistólica
Depois da
Antes da
intervenção intervenção
- Risco relativo
baixo
- Risco atribuível
na população
elevado
RA POP * 
Pr ev alêncaFR
i (RR  1.0)
Pr ev alêncaFR
i (RR  1.0)  1.0
*Risco Atribuível na População Sem Ajuste
Hipertensão severa (PAS= 160+ or DBP=100+ mmHg) e AVE
- Risco Relativo ~ 4.0
- Prevalência ~ 5%
RAPOP 
0.05(4.0  1.0)
 100  13%
0.05(4.0  1.0)  1.0
Pré-hipertensão (PA= 120-139 or DBP 80-98 mmHg) e AVE
- Risco Relativo ~ 1.5
- Prevalência ~ 50%
RAPOP 
0.50(1.5  1.0)
 100  20%
0.50(1.5  1.0)  1.0
(Chobanian A, et al. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and
treatment of high blood pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-2572)
Epidemiologia Translacional
Epidemiologia Acadêmica
Tem como objetivo a aplicação
de conhecimentos
Tem como objetivo o estudo de
etiologia e mecanismos de doença
Avalia associações através de
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Considera confundimento de
Saúde Pública de utilidade para
a identificação de grupos de alto
risco
Considera confundimento
etiológico como um viés
semelhante ao viés de seleção
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Saúde Pública de utilidade para
a identificação de grupos de alto
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semelhante ao viés de seleção
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risco
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etiológico como um viés
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etiológico como um viés
semelhante ao viés de seleção
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risco
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etiológico como um viés
semelhante ao viés de seleção
“Saber não é suficiente:
é necessário aplicar
Ter vontade não é
suficiente: é necessário
fazer”
Johann Wolfgang von Goethe
OBRIGADO PELA ATENÇÃO