Andrea Beolchi Spessoto
Angelo Roberto Barbosa
Beatriz Tucunduva Margarido
Introdução
•1894: primeiro caso descrito de DHRN
•1952: descoberta da importância da vitamina K na coagulação
•1961: Academia Americana de Pediatria determina que todos os
RN´s devem receber vitK ao nascer
•1970: abandono da utilização da vitK e ressurgimento da doença
•1980: questionamentos sobre melhor via de administração- VO
ou IM
•1992: estudo de Golding e cols associa cancer na infancia com
utilização de vitK IM (kanakion, Roche)
•Estados Unidos avalia os resultados de estudos feitos pelo
Collaborative Perinatal Project realizado entre 1959-1966 com
54795 crianças que usaram vitK (Aquamephyton, Merck) e não
encontraram associação com câncer. Outros estudos italianos,
suecos e australianos chegaram a mesma conclusão.
Doença Hemorrágica do recem nascido
Vitamina K
Função
 Gama carboxilação dos resíduos de acido glutâmico de proteínas do
corpo. Tais como:
 fatores II, VII, IX, X (pro-coagulação)
 proteínas C e S (anti-coagulantes)
Doença Hemorrágica do recem nascido
Fontes
 Vegetais (couve, espinafre, couve-flor): filoquinona ou vit K1
 Carnes (bovina e peixes): vit K1 em pouca quantidade
 Sintetizada por bactérias da flora intestinal: menaquinona ou vit K2
 Fígado animal e alguns queijos fermentados: vitK2
 Leite de vaca: 6 a 9mcg/l
 FLT: 54 a 105mcg/l
FLPT:9 a 13mcg/l
 Leite humano: 3mcg/l
 Uma dieta equilibrada cobre a necessidade diária de 1mcg/kg/d,
exceção feita ao leite materno
Doença Hemorrágica do recem nascido
Recém -nascido X vitamina K
• Estudo de Shearer e cols. Mostrou que do 1mg de vitK administrada a mãe
no peri-parto: 45 a 93ng/ml foi o nível plasmático da mãe e 0,14ng/ml foi o
nível obtido no cordão, ou seja, não há transporte adequado de vitK pela
placenta
• RN nascem com estoque praticamente ausente de vitK
• Leite materno não possui quantidade de vitK suficiente para o feto
• Primeira semana de vida a flora do RN não está estabelecida, logo, não há
síntese de vitK pelas bactérias intestinais
• Há bifidobacterias intestinais, mas elas não sintetizam vitamina K.
• VitK é lipossolúvel, transporte feito por lipoproteínas ricas em triglicérides,
e necessita da ação de sais biliares. Há deficiência tanto de sais biliares
quanto de triglicérides ao nascimento (absorção de vitK no RN é de 29%,
no adulto é de 60 a 80%)
 Por esses fatores o RN com LM exclusivo só atinge níveis plasmáticos
adequados de vitK por volta do terceiro ou quarto dia de vida
Doença Hemorrágica do RN – manifestações
clínicas
 Doença hemorrágica precoce
 Doença hemorrágica clássica
 Doença hemorrágica tardia
Doença hemorrágica precoce
• Primeiras 24 horas de vida
• Cefaloematoma, sangramento cutâneo e
gastrointestinal
• Hemorragias intracranianas, intratorácicas e intraabdominais
• Relaciona-se ao uso de drogas pela mãe
– Anticonvulsivantes
– Antituberculosos
– Anticoagulantes inibidores da Vit. K - warfarina
Doença hemorrágica clássica
 Manifesta-se entre o 2º e o 7º dia de vida
 Sangramentos cotâneos, gastrointestinais, nasais e/ou
por incisões cirúrgicas
 Hemorrágia intracraniana é incomum
 Incidência de nos RN de termo, normais, sem
profilaxia, é de 0,25 a 1,7%
 Motivou a profilaxia desde a década de 50.
Doença hemorrágica tardia
• Manifesta-se entre 2 e 12 semanas de vida, com pico
entre 4 e 6 semanas.
• Hemorragia intracraniana aguda ocorre em cerca de
metade dos casos.
• Sangramento cutâneo e a segunda manifestação mais
frequentes.
• Sangramentos gastrointestinais, em membranas
mucosas, incisões cirúrgicas e após injeções
intramusculares podem estar presentes
Doença hemorrágica tardia
• Associa-se frequentemente com algumas doenças
– Diarréia
– Fibrose cística
– Atresia biliar
– Hepatite
– Deficiência de β-lipoproteína
– Deficiência de α1-antitripsina
• Casos em crianças que receberam profilaxia com
injeção intramuscular são raros
Doença hemorrágica do RN –
alterações laboratorias
 Prolongamento do tempo de protrombina (TP) e do
tempo de tromboplastina ativada (TTPA).
 TP se altera quando já há manifestação clínica
 Dosagem dos fatores envolvidos (II, VII, IX e X), níveis
plasmáticos de Vit. K e da PIVKA-II.
 Contagem de plaquetas – não altera.
 Hb/Ht – extensão das perdas.
 Investigação de doença hepática.
Doença Hemorrágica do recem
nascido
Profilaxia antenatal:
 Mãe em uso de anticonvulsivantes é recomendado
10mg/dia VO a partir de 36sem gestação
 Mães em uso de drogas antituberculose, igualmente
 Mães em uso de anticoagulantes orais (inadvertidamente),
o ideal é não usar estes medicamentos,e sim Heparina
 Se a mãe for admitida no pré-parto recebendo esta droga,
deve ser administrado 10mg EV (formulação MM)
Doença Hemorrágica do recem
nascido
Profilaxia Pós-Natal:
 RN normal e com peso>2000g : VitK 2mg VO ou 1mg
IM
 RN com peso<=2000g e/ou em UTI e/ou com
distúrbios respiratórios e/ou de risco (drogas
maternas) : VitK 1mg IM
Doença Hemorrágica do recem
nascido
Tratamento:
 A profilaxia previne a doença
 Em caso de ocorrência, é usado 2mg via IM ou 1mg via
EV da formulação MM (Konakion)
 Se o sangramento não cessar em até 4 horas, devem ser
investigadas doenças hepáticas ou deficiência isolada
de fatores de coagulação
Coagulação intravascular
disseminada
 Inicialmente descrita em 1962 por Aballi e De
Lamerens como “Doença Hemorrágica Secundária do
RN”
 Principal causa de sangramento no RN doente
 Não é uma doença primária,mas sim resposta a
variados estímulos
 Mais importante no RN devido as várias doenças que
pode estar submetido e a sua limitada capacidade em
controlar o processo hemostático
Coagulação intravascular
disseminada
Etiopatogenia:
 Fator comum envolvido é a exposição do sangue a
fatores teciduais
 Fator tecidual é encontrado no subendotélio da
vasculatura,no cérebro,na placenta e em monócitos
ativados
 Coagulação Intravascular pode ser iniciada por lesão
vascular,trombose,doença hepática, complicações
obstétricas,hipóxia, acidose, liberação de
endotoxina,necrose tecidual e sepse
Coagulação intravascular
disseminada
Etiopatogenia:
 Infecções virais, toxoplasmose, candidíase sistemica e
infecções bacterianas são causas comuns
 Malformações vasculares, inclusive placentárias,
podem ser associadas ao desenvolvimento da CIVD
Coagulação intravascular
disseminada
Etiopatogenia:
 Durante a CIVD estão ocorrendo simultaneamente
tanto fenômenos de coagulação acelerada quanto
fenômenos fibrinolílticos
 Dependendo da capacidade do indivíduo em inativar e
clarear os produtos da hemostasia e da fibrinólise,
poderá apresentar sangramento, trombose ou ambos,
ou apenas mostrar evidência laboratorial de CIVD
Coagulação intravascular
disseminada
Etiopatogenia:
 CIVD ocorre com mais frequência e intensidade no
período neonatal, especialmente em prematuros
 Isso se deve a capacidade diminuida do SRE, tendencia
ao desenvolvimento de acidose, hipotermia, hipoxemia
e dificuldade em compensar a diminuição dos fatores
consumidos
Coagulação intravascular disseminada
Manifestações clínicas
Casos típicos
 Sangramento prolongado
 Hematomas pós punção (70% dos casos)
 Petéquias (70% dos casos)
Outros sintomas
 Hemorragias pulmonar, cerebral e intraventricular
 Sangramento do coto umbilical, TGI
 Equimoses
 Trombose de vasos centrais e periféricos com necrose tecidual e gangrena
Coagulação intravascular disseminada
Sintomas raros
 Necrose gangrenosa de pele (Purpura fulminans)
 Necrose renal por lesão de grandes vasos renais
 Condições devidas ao predomínio de fenômenos trombóticos sobre
fibrinolíticos
Assintomáticos (forma “subemorragica”)
 Sem sangramento visível
 Alteração dos exames laboratoriais
 Nesse caso é preciso se antecipar às manifestações para evitar condições graves
como hemorragia intracraniana
Coagulação intravascular disseminada
Considerações
 As manifestações clinicas são determinadas tanto pela CIVD quanto pela
doença de base
 A gravidade da CIVD tem relação com a duração do estimulo de ativação
 Casos como hipotermia e DPP são agudos e auto-limitados, logo, menos graves
 Casos como Sepse e Síndrome do Desconforto Respiratório tendem a ser mais
graves
Coagulação intravascular
disseminada
Dados laboratoriais:
 Aumentam: TP, TTP* e TT
 Diminuem: fator V e VIII, PDF e fibrinogênio
 Trombocitopenia: graus variáveis
 Anemia hemolítica: fragmentação celular visível em esfregaço de sangue
periférico
*medida muito variável em RN, principalmente prematuro
Coagulação intravascular
disseminada
Diagnóstico
Dificuldades:
• nem sempre são observadas as alterações laboratoriais, sendo preciso
realização de vários exames.
• Exames mais fieis exigem grande volume de sangue e um período de ensaios
(ex: dosagem de fator V e VIII, fibrinogênio e PDF); além de não estarem
disponíveis em todos os centros.
Melhor abordagem (a mais rápida!):
• Ao se identificar um fator de risco para CIVD , iniciar triagem laboratorial com
contagem de plaquetas. Se alteradas ou quadro sugestivo, ampliar exames
laboratoriais para definis diagnóstico
CIVD - Tratamento
 Precoce – aumento da sobrevida
 Doença de base
 infecção, acidose, hipoxemia, hipotermia etc
 Choque
 presente em 85% dos casos
 Distúrbios associados
 hidroeletrolíticos, acidobásicos e oxigenação
CIVD - Tratamento
 Distúrbios da coagulação
 Plasma fresco congelado
 Plaquetas, se contagem menor que 50.000/mm³
 Exsanguíneotransfusão, troca de 2 volemias
 Heparinização, no predomínio dos fenômenos
trombóticos
CIVD - Prognóstico
 Muito variável
 Melhor nos RN com maior peso de nascimento, maior
IG, melhores escores de Apgar e naqueles cuja doença
de base seja menos grave e duradoura
 Tratamento precoce pode elevar a sobrevida para 70%