II Curso de Oncologia da
LIONCO-ES
Câncer: quando pensar e como
conduzir?
Aurenivea Cuerci Cazzotto
Oncologia Clínica
Alterações fisiológicas
e bioquímicas no
paciente oncológico
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•
Trombose e câncer
Anorexia e caquexia
Constipação e diarréia
Náuseas e vômitos
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Trombose e câncer
Anorexia e caquexia
Constipação e diarréia
Náuseas e vômitos
Trombose e Câncer
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Câncer é um estado pró-trombótico.
Tromboembolismo venoso (TEV) – TVP e TEP (mais comuns)
Eventos arteriais: AVC e IAM
Consequências
• 21% de risco de recorrência.
• Anticoagulação prolongada – 12% de risco de complicações por
sangramento.
• Impacto negativo na qualidade de vida.
• Custos
• Segunda causa de morte em pacientes com câncer.
Fisiopatologia
• Produção de moléculas pró coagulantes pelo tumor (fator
tecidual).
• Redução da fibrinólise.
• Ativação plaquetária.
• Outros fatores:
• quimioterapia (aumenta a expressão do FT, fator e Von
Willebrand e fator VIII; diminui os níveis de antirombina,
proteínas C e S);
• Cirurgias;
• cateter venoso central;
• Tipo de tumor: pâncreas, estômago, SNC, ovário, rim, pulmão e
mieloma múltiplo.
Profilaxia
Profilaxia
• Pacientes hospitalizados.
• Submetidos à cirurgia
• 7 a 10 dias;
• 30 dias se cirurgia abdominal ou pélvica.
• HNF 5000UI SC 2 a 3x/dia ou HBPM 40mg SC 1x/dia
• CI: sangramento ativo.
• Sem indicação nos pacientes ambulatoriais (exceto mieloma
múltiplo).
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Trombose e câncer
Anorexia e caquexia
Constipação e diarréia
Náuseas e vômitos
Anorexia e Caquexia
• Alterações metabólicas induzidas pelo tumor, causando
lipólise e proteólise, com consequente perda de tecido
adiposo e da musculatura esquelética.
• Prejuízo das funções fisiológicas, podendo levar ao óbito.
• Sintomas: náuseas, saciedade precoce e fadiga intensa.
Anorexia e Caquexia
• Identificar e corrigir causas reversíveis: dispepsia, mucosite,
constipação intestinal, depressão, ansiedade, dor mal
controlada, náuseas e vômitos, disfunção tireoidiana,
hipercalcemia, hiponatremia, uremia.
• Tratamento: medicamentoso, intervenções nutricionais e
acompanhamento psicológico.
• Acetato de megestrol: promove aumento do apetite e da ingesta
calórica.
• Corticóides: aumento do apetite (dexametasona 4 a 16mg por 2
semanas).
• Nutrição enteral e parenteral em casos selecionados.
•
•
•
•
Trombose e câncer
Anorexia e caquexia
Constipação e diarréia
Náuseas e vômitos
Constipação
• Evacuações dificultosas ou dolorosas, associadas a fezes
endurecidas e/ou em pequena quantidade, frequentemente
associadas à distensão abdominal, redução de ruídos
hidroaéreos, dor abdominal à palpação, presença de fezes
endurecidas ou fecaloma ao toque retal e/ou exame
radiológico compatível com o quadro.
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opióides. Revista Brasileira de
Cuidados Paliativos v.2, n.3, suplem. 1, 2009.
Constipação
• Dois ou mais dos sintomas abaixo por no mínimo 12 semanas
(não necessariamente consecutivas), nos últimos 12 meses:
•
•
•
•
•
Esforço para evacuar.
Fezes endurecidas.
Sensação de evacuação incompleta.
Sensação de obstrução anorretal.
Menos de 3 evacuações por semana.
Lembo A, Camilleri M. Chronic constipation. N Engl J Med 2003;349(14):1360.
Constipação - causas
• Medicamentosas: opióides, inibidores do receptor 5-HT
(ondasentrona), quimioterápicos.
• Distúrbios metabólicos: hipocalemia, hiponatremia, uremia,
hipercalcemia.
• Doenças intestinais: estenose actínica, diverticulite.
• Doenças neuromusculares: compressão medular, AVC.
Realizar radiografia simples de abdome para excluir obstrução
intestinal.
Constipação
• Medidas gerais: ingestão de fibras e aumentar ingesta hídrica.
• Laxativos: lactulose, óleo mineral, bisacodil.
Diarréia
• Mais de 3 episódios de evacuações com fezes amolecidas em
24 horas.
• Causas:
•
•
•
•
quimioterápicos (5FU, irinotecano, capecitabina);
Radioterapia;
C. difficile;
dieta enteral.
Diarréia
• Avaliação
• História e exame físico.
• Exames laboratoriais.
• Se suspeita de infecção: pesquisa de leucócitos fecais e de toxinas
A e B, coprocultura.
• Colite neutropênica: TC.
Diarréia - Tratamento
• Hidratação (VO ou IV) e reposição eletrolítica.
• Loperamida: dose inicial de 4 mg, seguido de 2 mg a cada 2-4
horas ou após cada evacuação diarreica.
• Antibiótico: ciprofloxacino.
• Análogos da somatostatina: octreotide.
• Colite neutropênica: antibiótico de amplo espectro, GSCF,
SNG, cirurgia.
•
•
•
•
Trombose e câncer
Anorexia e caquexia
Constipação e diarréia
Náuseas e vômitos
Náuseas e Vômitos
•
•
•
•
Metoclopramida, haloperidol.
Ondasentrona, granisetrona.
Dexametasona.
Aprepitante.
Manejo da Dor em
Oncologia
Introdução
• A prevalência de dor aumenta com a progressão da doença.
• Dor moderada ou intensa ocorre em 30% dos pacientes com câncer
recebendo tratamento, e em 60% a 90% dos pacientes com câncer
avançado.
http://www1.inca.gov.br/publicacoes/manual_dor.pdf
Definições
• Nociceptiva: estimulação direta das terminações nervosas
normais; dano tecidual (inflamação, invasão, isquemia).
• Somática: pele e tecidos profundos.
• metástase óssea
• pós cirúrgica
• Visceral: vísceras torácicas, abdominais e pélvicas.
• lesões metastáticas
• Neuropática: lesão em nervo periférico ou em qualquer ponto
do SNC.
• compressão ou infiltração tumoral.
Definições
• Aguda
• início súbito, bem definido, associado a condições traumáticas,
infecciosas ou inflamatórias;
• Respondem rapidamente às intervenções na causa e não
costumam ser recorrentes.
• Associada à resposta neurovegetativa: aumento da PA,
taquicardia, taquipnéia, agitação psicomotora e ansiedade.
• Relato de intensidade forte ou incapacitante de alto impacto na
qualidade de vida.
• Crônica
• dor persistente por mais de 3 meses,.
• adaptação do sistema nervoso autônomo.
Causas
• Próprio câncer (causa mais comum)- 46% a 92%:
•
•
•
•
•
invasão óssea tumoral;
invasão tumoral visceral;
invasão tumoral do sistema nervoso periférico;
extensão direta às partes moles;
aumento da pressão intracraniana.
• Relacionada ao câncer-12% a 29%:
•
•
•
•
espasmo muscular;
linfedema;
escaras de decúbito;
constipação intestinal, entre outras.
http://www1.inca.gov.br/publicacoes/manual_dor.pdf
Causas
• Associada ao tratamento antitumoral-5% a 20%:
• pós-operatória: dor aguda, pós-toracotomia, pós mastectomia;
• pós-esvaziamento cervical, pós-amputação (dor do membro
fantasma);
• pós-quimioterapia: mucosite, neuropatia periférica, artralgia;
• pós-herpética, espasmos vesicais, necrose da cabeça do fêmur;
• pós-radioterapia: mucosite, esofagite, retite actínica;
• Desordens concomitantes-8% a 22%:
• osteoartrite;
• espondiloartose, entre outras.
http://www1.inca.gov.br/publicacoes/manual_dor.pdf
Síndromes Dolorosas no Câncer







Hemorragia tumoral
Fratura patológica / Dor óssea crônica
Obstrução/Ruptura de viscera oca
Mucosite
Neuropatia
Infiltração meníngea
Síndromes Paraneoplásicas
Avaliação e Mensuração

Anamnese e exame físico.

Avaliação: Visual Analogue Scale.
Tratamento
Princípios Gerais

Pela boca
 Pelo relógio
 Pela escada
 Para o indivíduo


Titulação de dose
Uso de adjuvantes
 Atenção para os detalhes.

Tratamento

Terapias adjuvantes









Antidepressivos
Anticonvulsivantes
Anestésicos Locais
Corticosteroides
Antiespasmódicos
Bifosfonados
Quetamina
Clonidina
Canabinóides
Tratamento

Antidepressivos tricíclicos / SSRI




Amitriptilina
Fluoxetina
Venlafaxina
Anticonvulsivantes



Fenitoína
Carbamazepina
Gabapentina / Pregabalina
Tratamento

Analgésicos Não Opióides



Anti-inflamatórios não hormonais
Paracetamol
Dipirona
Tratamento

Opióides




Mecanismo de ação: ligação aos receptores opióides centrais e
periféricos.
Vias de administração: VO, SC, IV.
Equivalência de dose.
Efeitos colaterais.
Tratamento

Considerações práticas






Associações
Apresentações de liberação prolongada
Insuficiência renal
Interações medicamentosas CYP3A4
Titulação da dose
Revezamento
Emergências
Oncológicas
Emergências Oncológicas
•
•
•
•
•
Neutropenia febril
Síndrome de lise tumoral
Hipercalcemia
Síndrome de compressão medular
Síndrome da veia cava superior
Neutropenia Febril
• Neutrófilos < 500 células/mm³, ou < 1000 com perspectiva de
queda até < 500 nas próximas 48 horas, e
• Temperatura axilar >= 38ºC ou >=37,8ºC sustentada por mais
de 1 hora.
• Estratificação de risco: escore Multinational Association of
Supportive Care in Cancer (MASCC).
Neutropenia Febril
Escore Multinational Association of Supportive Care in Cancer
(MASCC).
Característica
Pontos
Intensidade dos sintomas – assintomático
ou leve
 Sintomas – moderados ou graves
5
Ausência de hipotensão
5
Ausência de DPOC
4
Portador de tumor sólido ou ausência de
infecção fúngica prévia
4
Ausência de desidratação
3
Não hospitalizado ao aparecimento da
febre
3
Idade < 60 anos
2
3
Neutropenia Febril
• Estratificação de risco
• Baixo risco: >= 21 pontos
• Alto risco: < 21 pontos
• Etiologia
• Gram-positivos: Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus;
agentes mais comuns.
• Gram-negativos: E. coli, Klebsiella e Pseudomonas; quadros mais
graves, sendo o foco do tratamento empírico inicial.
• Fungos: Aspergillus, Candida.
Neutropenia Febril
• Avaliação inicial e exames complementares
• Exame físico detalhado.
• Exames iniciais: hemograma, função renal e hepática, eletrólitos,
EAS
• Hemocultura (02 amostras) veia periférica e 02 amostras do
cateter central, caso presente.
• Urocultura
• Radiografia de tórax.
• Avaliação secundária
• TC tórax, abdome e seios da face conforme o quadro clínico.
• Cultura de líquidos e secreções de sítios que possam ser o foco
infeccioso.
Neutropenia Febril
• Tratamento
• Instituição precoce de antibioticoterapia adequada (idealmente
30 min após a entrada no hospital): cefepime, meropenem,
piperacilina/tazobactam (consultar CCIH).
• Vancomicina não está indicada para o tratamento empírico inicial,
exceto:
•
•
•
•
suspeita de infeção relacionada ao cateter;
infecção de partes moles;
mucosite extensa;
instabilidade hemodinâmica.
• GCSF: neutropenia severa e prolongada, idade > 65 anos,
pneumonia, instabilidade hemodinâmica.
Neutropenia febril
• Evolução
• Pacientes de risco baixo pelo escore MASCC: iniciar com ATB EV por
72 h seguido de ATB oral (ciprofloxacino 500 mg 2x/dia + amoxicilinaclavulanato 875 mg 2x/dia), desde que neutrófilos > 500/mm³.
• Considerar o uso exclusivo de ATB oral desde o início naqueles
pacientes de risco baixo, em excelente estado geral, sem
comorbidades, com ingestão adequada via oral e com fácil acesso ao
hospital e à equipe médica.
• Ajustar antibiótico e duração do tratamento de acordo com as
culturas e antibiograma.
• Persistência de febre por 72 horas ou instabilidade hemodinâmica:
associar vancomicina.
• Foco infeccioso não identificado: manter ATB até o quinto dia afebril
e neutrófilos > 500/mm³.
• Iniciar antifúngico no caso de febre persistente por 96 horas.
Síndrome de Lise Tumoral
Lise maciça de células tumorais
Liberação de potássio, fosfato e ácidos nucléicos
Ácidos nucleicos convertidos a ácido úrico
Depósito de ácido úrico e fosfato de cálcio nos túbulos renais
Insuficiência renal
•
•
•
•
•
Hipercalemia
Hiperfosfatemia
Hiperuricemia
Hipocalcemia
Aumento DHL
Síndrome de Lise Tumoral
• Linfomas de alto grau (linfoma de Burkitt) e LLA.
• Tumores germinativos.
• Câncer de pulmão pequenas células.
Síndrome de Lise Tumoral
• Sintomas
•
•
•
•
•
•
•
Náusea e vômitos
Anorexia
Diarréia
Letargia
Hematúria
Arritmia
Convulsões
Síndrome de Lise Tumoral
• Prevenção
•
•
•
•
Hidratação vigorosa (débito urinário 2mL/kg)
Bicarbonato de sódio (se acidose metabólica).
Alopurinol
Rasburicase
Síndrome de Lise Tumoral
• Tratamento
• Monitorização cardíaca.
• Dosagem dos eletrólitos, creatinina e ácido úrico a cada 4-6
horas.
• Correção das alterações eletrolíticas.
• Uso de rasburicase.
• Terapia substitutiva renal.
Hipercalcemia
Hipercalcemia
• Ocorre em 10% a 30% dos pacientes com câncer.
• Mama, pulmão, rim, cabeça e pescoço, mieloma múltiplo.
• Fisiopatologia
• Hipercalcemia humoral: secreção de PTHrp (PTH related protein)
aumento da reabsorção óssea e da reabsorção de cálcio nos
túbulos distais; 80% casos.
• Metástases ósseas (osteólise) – 20% dos casos.
• Aumento na produção de calcitriol – linfoma de Hodgkin.
Hipercalcemia
• Quadro clínico
Leves
<12 mg/dL
Geralmente
assintomáticos
Moderados
12 e 14 mg/dL
Poliúria, polidipsia,
anorexia, náuseas
e constipação
>14mg/dL
Desidratação com
IRA pré-renal,
arritmias, confusão
mental, coma.
Graves
Hipercalcemia
• Diagnóstico:
• Sintomas
• Dosagem do cálcio sérico (Ca corrigido= Ca total + [0.8 x (4 –
albumina)]
• Dosagem de PTH, PTHrp e calcitriol
• Tratamento
• Cálcio < 14mg/dL, assintomáticos ou oligossintomáticos
(constipação): não precisam de tratamento imediato.
• hidratação e diminuir ingesta diária de cálcio.
• Sintomáticos e/ou com cálcio >14mg/dL, independente dos
sintomas: admissão hospitalar e tratamento imediato.
Hipercalcemia
• Tratamento pacientes sintomáticos
• Expansão volêmica com solução salina isotônica: iniciar com 200
a 300ml/h, ajustar para manter débito urinário entre 100 a 150
ml/h.
• Diuréticos de alça: furosemida 20 a 40 mg IV a cada 2 a 4 horas.
INICIAR SOMENTE APÓS HIDRATAÇÃO ADEQUADA.
• Bifosfonados: ácido zolendrônico 4 mg IV em 15 minutos ou
pamidronato 90 mg IV em 90 minutos.
• Calcitonina 4 a 8 UI/kg IM ou SC a cada 8 a 12 horas.
• Prednisona 20 a 40 mg/dia.
• Hemodiálise
Síndrome de
Compressão Medular
(SCM)
SCM
• Invasão do espaço epidural com consequente compressão
medular.
• Aproximadamente 20% dos casos de SCM são a primeira
manifestação da neoplasia.
• Distribuição:
 Coluna torácica – 60%
 Coluna lombossacra – 30%
 Coluna cervical – 10%
Spinal nerves section through thoracic vertebra
Causas
• Metástase vertebral (90%) ou intramedular de qualquer sítio
primário.
• Mais comuns:




Próstata – 20%
Pulmão – 20%
Mama – 20%
Carcinoma de células renais, linfoma não Hodgkin, mieloma múltiplo
Sinais e sintomas
•
•
•
•
•
Dor (1º sintoma)
Paresia ou plegia de MMII
Anestesia/parestesia
Disfunção vesical e intestinal (tardia)
Marcha atáxica
Diagnóstico
• Ressonância nuclear magnética
• Tomografia computadorizada
• Radiografia
Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
•
•
•
Espasmos musculares
Doença do disco intervertebral
Estenose do canal espinhal
Abscesso epidural
Hemangioma cavernoso epidural
Hematoma epidural não traumático
Meningiomas e neurofibromas
Spinal cord compression due to Hodgkin's disease
A firm, white epidural mass strangles the cord at the thoracic level.
Epidural spinal cord compression
Tratamento
• Controle da dor.
• Prevenir complicações.
• Preservar ou melhorar as funções neurológicas.
Tratamento
•
•
•
•
•
•
•
Opióides
Glicocorticóides
Cirurgia
Radioterapia
Quimioterapia
Movimentação conforme limite da dor.
Profilaxia para TVP (medicamentosa ou mecânica).
Glicocorticóides - dexametasona
 Paraparesia ou paraplegia: dose inicial de 96mg IV – 24mg 4x/dia
por 3 dias – redução 50% da dose a cada 3 dias.
 Mínima disfunção neurológica: 10mg em bolus seguido de 16mg/dia
em doses fracionadas.
Tratamento definitivo
 Instabilidade medular




Subluxação vertebral
Progressão da deformidade
Destruição anterior e posterior
Dor à movimentação
Ressecção tumoral + Fixação cirúrgica
Radioterapia
Tratamento definitivo
• Pacientes não candidatos à ressecção radical:
Vertebroplastia + Radioterapia
Radioterapia isolada
Tratamento definitivo
• Estabilidade medular
 Quimioterapia
 Radioterapia
 Descompressão cirúrgica, radioterapia estereotáxica.
Resposta ao tratamento
• Status neurológico pré-tratamento.
• Tipo de tumor
 Radiossensíveis (linfoma, mieloma, seminoma, pequenas células,
mama, próstata, ovário) – maiores chances de recuperação.
SCM em área já irradiada
• Cirurgia
• Quimioterapia sistêmica
• Medidas de conforto isoladas
Conduta na Síndrome de Compressão Medular
Câncer de Mama
Dor lombar, torácica posterior, pescoço; dor radicular
Paresia ou plegia
Disfunção esfincteriana
Metástase óssea conhecida?
Suspeita de compressão medular
Repouso absoluto
Analgesia
Corticoterapia com dexametasona 10 mg
(ataque) seguida de 4 mg 6/6 hs
Avaliação por imagem com preferência para
ressonância magnética da coluna vertebral
Coluna instável
Coluna estável
Doença epidural ou retropulsão de fragmento ósseo para dentro
do canal medula?
Parecer urgente da neurocirurgia
Sim: descompressão cirúrgica
Não: vertebroplastia ou descompressão cirúrgica
Coluna estabilizada
Radioterapia prévia: descompressão cirúrgica
Radioterapia
Síndrome da Veia
Cava Superior
Síndrome da V. cava superior (SVCS)
• Resulta de qualquer condição que obstrui o fluxo através da
VCS.
Fisiopatologia
Obstrução ao fluxo
Aumento da pressão venosa central
SVCS
Fisiopatologia
• Invasão
• Compressão externa
• Trombose
Etiologia
• Neoplasias intratorácicas: 60 a 85%
• Causas benignas: 15 a 40%
• Trombose (cateteres e marcapasso)
• Infecção por Histoplasma capsulatum (fibrose mediastinal)
• Fibrose pós radiação
Etiologia - neoplasias
• Sintoma inicial em até 60% dos pacientes com neoplasia
intratorácica não diagnosticada.
• Carcinoma de pulmão não pequenas células – 50%
• Carcinoma de pulmão pequenas células – 25%
• Linfoma não Hodgkin – 10%
Etiologia – outras neoplasias
•
•
•
•
Timoma
Tumor de células germinativas
Mesoteliomas
Metástases linfonodais
Sinais e sintomas
• Dispnéia
• Edema facial
• Distensão das veias
do pescoço e parede
torácica
• Tosse
• Dor torácica
• Disfagia
• Estridor
• Rouquidão
• Edema cerebral
(cefaléia, confusão
mental, coma)
• Cianose
• Pletora facial
• Edema de MMSS
Diagnóstico
• RX tórax
• Alargamento do mediastino
• Derrame pleural
• TC de tórax
•
•
•
•
Exame mais utilizado
Definir o nível e a extensão da obstrução
Identificar circulação venosa colateral
Identificar a causa
• Ressonância magnética
• Pacientes com alergia ao contraste
• Pacientes sem condições de acesso venoso
Diagnóstico
• Histopatológico
• 60% dos pacientes com SVCS causada por neoplasia não têm
diagnóstico prévio.
Superior vena cava syndrome from small cell lung carcinoma
A peripheral nodule is visible in the posterior segment of the right upper lobe with adjacent
large right paratracheal lymph nodes (white arrows) completely occluding the superior vena
cava.
Magnetic resonance imaging (MRI) study demonstrating superior vena cava (SVC)
invasion by lung carcinoma
Gradient echo T1-weighted axial MRI image demonstrates a right paratracheal soft
tissue mass which appears to invade or invaginate into the SVC, giving the appearance
of an intraluminal mass (white arrow).
Tratamento
• Alívio dos sintomas.
• Tratamento da doença de base.
• Sobrevida: 6 meses.
Radioterapia
• Tumores radiossensíveis (maioria dos que causam SVCS).
• Radioterapia de emergência não é necessária:
• Obstrução desenvolve-se no decorrer de semanas.
• Adiar a RXT até que o diagnóstico esteja completo não oferece risco
a maioria dos pacientes (estáveis).
• Diagnóstico histológico antes de começar o tratamento.
• Uso de stents em pacientes gravemente sintomáticos promove alívio
mais rápido dos sintomas que a RXT.
Radioterapia
• Obstrução de vias aéreas
• Edema de laringe
• Edema cerebral/coma
Stent e RT imediatos
Suporte clínico
• Manter a cabeça elevada (diminuir a pressão hidrostática e o
edema).
• Remoção de cateteres e anticoagulação.
• Glicocorticóides
• pode reverter sintomas de SVCS causada por tumores
responsivos a esteróide – linfoma e timoma;
• não estão indicados em outros tumores.
• Diuréticos
Quimioterapia
• Tratamento de escolha para câncer de pulmão pequenas
células, linfoma não Hodgkin e tumor de células germinativas.
• Rápida resposta, melhora dos sintomas em 1 a 2 semanas
após início do tratamento.
Stents
• Indicado para pacientes com sintomas severos que necessitam
intervenção de urgência.
• Pacientes com doença recorrente que receberam QT ou RT
prévia.
• Rápida melhora dos sintomas.
• Podem ser necessários 2 ou 3 stents em série.
Superior vena cava syndrome in a patient with lymphoma
Axial CT scan image of a patient with non-Hodgkin's lymphoma and massive mediastinal
lymph node enlargement. The superior vena cava is occluded and kept open by a PortaA Cath (black arrow).
Trombólise
• Trombose extensa em uma área de estenose.
• Após implantação de stent, para diminuir a taxa de reoclusão.
• Aumenta o risco de hematoma, hemorragia gastrointestinal e
epistaxe.
Anticoagulação
• Implantação de stent
• Warfarina 1mg/dia – INR<1.6
• Clopidogrel + aspirina por 3 meses
• Presença de trombo: anticoagulação sistêmica.
Cirurgia
• Bypass (pouco utilizado)
• Causas benignas
Obrigada!
[email protected]