Emergência Clínica
Ddo. Gladson da Silva Braz
Prehospital Procedures Before Emergency
Department Thoracotomy: “Scoop and Run”
Saves Lives
The Journal of TRAUMA - 2007
MÉTODOS:
- Um estudo retrospectivo em 180 pacientes com trauma
penetrante (2000-2005) que foram submetidos a
toracotomia de emergência.
- Os pacientes foram divididos em dois grupos por modo de
transporte e comparados com base na demografia,
parâmetros clínicos e fisiológicos, procedimentos préhospitalares e sobrevida.
MÉTODOS:
- Dados colhidos do Temple University Hospital - centro de
trauma de nível I localizado no interior da cidade de
Filadélfia.
- Na maioria dos trauma os pacientes foram trazidos de
dentro de um raio de 2 milhas do hospital pela polícia,
ambulância ou veículo privado.
- No Pronto Socorro, as toracotomias foram realizadas
imediatamente após a chegada ao departamento de
emergência pela equipe de cirurgia do trauma.
MÉTODOS:
- Indicações para toracotomia de emergência aderiram às
diretrizes estabelecidas pela Comissão de Trauma do
Colégio Americano de Cirurgiões.
- Todos os pacientes com lesões penetrantes que perderam
sinais de vida, quer em trânsito ou em hospital foram
submetidos a toracotomia de emergência.
- Foram definidos como sinais de vida qualquer um dos
seguintes: resposta pupilar, esforço ventilatório espontâneo,
pulso carotídeo palpável, pressão sangüínea mensurável,
movimento de extremidade ou atividade elétrica cardíaca.
MÉTODOS:
- O local das lesões ou mecanismos de ferimento penetrante
não foram tidos em conta na decisão para executar a
toracotomia de emergência.
- Não foi utilizados na análise tempos não confiáveis ​ou não
disponível do transporte pré-hospitalar da polícia ou
privado.
RESULTADOS:
- Oitenta e oito pacientes chegaram por serviço de
emergência médica (SME), e 92 foram levados pela polícia
ou veículo privado.
- Os grupos tinham perfis semelhantes.
- Sete dos 88 (8,0%) pacientes transportados pelo SME
sobreviveram até a alta hospitalar, e 16 dos 92 (17,4%) que
a polícia ou transporte particular levaram sobreviveram.
RESULTADOS:
- Em geral, 137 procedimentos pré-hospitalares foram
realizadas em 78 de 88 (88,6%) pacientes transportados
pelo SME.
- Os pacientes transportados pela polícia ou transportados
por particular não foram submetidos a procedimentos de
campo.
- Análises de regressão logística multivariada identificou os
procedimentos pré-hospitalares como o único preditor
independente de mortalidade.
RESULTADOS:
- Para cada procedimento, os pacientes tiveram 2,63 vezes
mais probabilidades de morrer antes da alta hospitalar.
- Os pacientes trazidos pelo SME foram estatisticamente
semelhante ao transportados pela polícia ou veículos
privado com relação à idade, sexo, ano de lesão, mecanismo
e classe lesão (local da lesão primária).
RESULTADOS:
- Pacientes transportados pela SME mais frequentemente
perderam sinais de vida entre o campo e a
chegada ao pronto socorro (21,9% vs 7,9%), apesar das
mais agressivas tentativas de RCP (68,2% vs 15,2%) e
reanimação em campo por paramédicos.
- No geral, 17 colares cervicais, 59 acessos intravasculares,
e 61 tubos endotraqueal foram colocados por paramédicos
no ambiente pré-hospitalar.
RESULTADOS:
- Dos 78 pacientes que foram submetidos a procedimentos
de pré-hospitalar, 4 sobreviveram (5,1%) até a alta
hospitalar, e dos 102 pacientes não submetidos
a procedimento pré-hospitalar, 19 sobreviveram (18,6%).
- A maioria dos pacientes transportados por SME sofreu
procedimentos pré-hospitalar (88,6%).
RESULTADOS:
- Quando a sobrevivência foi plotada contra o número de
procedimentos por paciente, uma relação inversa foi notada.
RESULTADOS:
- De todas as características clínicas medidas, o único
fator de risco independente encontrado para influenciar
negativamente a sobrevivência antes da alta hospitalar foi o
desempenho de procedimentos pré-hospitalar.
DISCUSSÃO:
- O papel do paramédico tem se expandido desde a década
de 1980, que incluem tanto o Suporte Básico de Vida e o
Suporte Avançado de Vida.
- Embora este desenvolvimento tem sido vantajoso
em determinadas configurações, estes resultados sugerem
que o desempenho de procedimentos pré-hospitalares em
pacientes gravementes feridos com trauma penetrante, que
exige toracotomia de emergência, afeta negativamente
a sobrevivência.
DISCUSSÃO:
- Nossos dados indicam que, hoje, o pessoal do SME são
mais agressivos para realizar os procedimentos pré
hospitalares do que eram anteriormente.
- Ao avaliar o modo de transporte e atendimento com
procedimentos pré-hospitalar, mostramos que a execussão
de procedimentos no campo, incluindo a colocação
de acesso IV, colares cervicais ou tubo endotraqueal, não
proporciona benefício de sobrevivência para feridos criticos
com trauma penetrante.
DISCUSSÃO:
- A necessidade de pessoal do SME para executar intubação
endotraqueal, linhas de acesso IV e administração
de medicamentos para pacientes, resultou a partir de
dados extrapolados a partir primeiros vítimas de parada
cardíaca.
- Evidências parecem justificar a realização de
procedimentos pré-hospitalar em pacientes da zona rural
com lesões contusas na cabeça com o tempo de transporte
prolongados.
DISCUSSÃO:
- A prática do SME não foi fundamentada no trauma de
penetração na
população urbana, com transporte
acessível e rápido para os centros de trauma de Nível I.
- Embora paramédicos são altamente eficientes no
desempenho de procedimentos pré-hospitalares, estes
procedimentos não representam o cuidado definitivo
do paciente com trauma hipovolêmico com lesões
penetrantes.
DISCUSSÃO:
- Smith et al. mostrou em um estudo que o tempo
necessário para iniciar uma infusão IV no ambiente préhospitalar (8.6 -12.6 minutos) foi maior do que o tempo de
transporte.
- No cenário do choque hemorrágico grave, alguns
cirurgiões de trauma acham que os acessos periférico IV são
inadequados para reanimar pacientes.
- Muitas vezes a taxa de perda de fluido é maior do que a
taxa de administração através de uma acesso IV.
DISCUSSÃO:
- Muitos defendem que fluidoterapia deve ser adiada
até o reparo definitivo.
- Bickell realizou um estudo prospectivo randomizado,
envolvendo 598 pacientes com ferimentos penetrantes do
tronco.
- O benefício de sobrevida significativa foi alcançada no
grupo de atraso da reanimação (62%) quando comparado
com o grupo de reanimação imediata (70%).
CONCLUSÕES:
- A realização de procedimentos pré-hospitalares em vítimas
de trauma penetrante tiveram um impacto negativo na
sobrevida após toracotomia de emergência na população de
estudo.
- Concluímos que a sobrevivência de pacientes gravemente
ferido com trauma penetrante seria melhorada se a
intervenção de campo fossem mínimos e os procedimentos
forem restritos até a chegada hospital.
CONCLUSÕES:
- Os paramédicos devem intervir a um mínimo ou “colher e
correr” nessa configuração.
- Estas recomendações são sugeridas para os pacientes com
trauma penetrante na proximidade de uma zona urbana.
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Prehospital Procedures Before ED Thoracotomy
Volume 63 • Number 1 119