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Felipe J. C. D. Mari
Gustavo H. S. Zanetti
Pedro Pereira
Richard G. Portier
Preparação Pré-operatório
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A cirurgia é feita de 6 a 8 semanas após a biópsia
por agulha da próstata e 12 semanas após a
ressecção transuretral da próstata.
Os pacientes podem ter a oportunidade de doar
sangue.
Os pacientes devem evitar tomar medicações que
alterem a função das plaquetas.
Um dia antes da cirurgia é prescrito uma dieta de
líquidos e meia garrafa de Citrato de Magnésio à
noite.
Uma dose de uma cefalosporina de primeira
geração é administrada antes da incisão cirúrgica é
feita.
Anestesia
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Anestesia Epidural é a preferível.
Preparação
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Paciente é colocado na posição supina.
Deve-se passar um cateter de Foley.
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A incisão mediana abdominal inferior,
extraperitoneal.
Estendendo-se desde do púbis ao umbigo.
Manejo Pós-operatório
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Os pacientes deambulam pela manhã após o
procedimento.
O controle da dor por analgesia controlada pelo
paciente com morfina endovenosa no dia da
cirurgia, na manhã seguinte, cetorolaco de
trometamina intravenoso. Esta combinação de
analgésicos reduz íleo paralítico.
Os pacientes são alimentados com uma dieta de
líquidos, na noite da cirurgia e uma dieta habitual
no dia seguinte.
Os pacientes recebem alta do hospital no dia 3 ou
4, com um cateter de Foley. Eles voltam 9-14 dias
após o procedimento para a remoção do cateter.
Complicações Intra-operatórias
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Hemorragia intra-operatória.
Lesão do nervo obturador.
Lesão retal.
Lesão ureteral.
Complicações Pós-operatórias
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Sangramento retardado.
Tromboflebite com embolia pulmonar.
Incontinência urinária.
Disfunção erétil.
Prostatectomia Radical
Videolaparoscópica
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A Prostatectomia Radical Videolaparoscópica oferece um
enorme benefício, pois remove a glândula através de
pequenos cortes com o auxílio de uma câmera que aumenta a
imagem em cerca de 20 vezes.
Com este tipo de procedimento, o cirurgião tem uma melhor
visualização de toda a anatomia da próstata, facilitando a
preservação dos nervos da ereção com o ganho dos
benefícios da Cirurgia Minimamente Invasiva.
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É indicada no tratamento do Câncer de Próstata localizado,
isto é, doença restrita à próstata.
As contra-indicações: doenças de coagulação e cirurgias
abdominais anteriores extensas que possam impedir a
realização do procedimento.
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As principais complicações são: incontinência urinária (3-5%)
e impotência sexual.
Existe uma associação muito grande da prostatectomia com
impotência sexual, isto decorre, dentre outros fatores, do
fato de muitos pacientes apresentarem um grau leve de
impotência no pré-operatório.
Prostatectomia Radical
Robótica
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Desde 1999 foi-se generalizando o uso do robô
cirúrgico daVinci no tratamento do câncer de próstata.
Este robô permite o acesso via laparoscópica (através de 5 ou
6 pequenas incisões, menores de 1 cm) com uma precisão
que reduz em grande parte as complicações deste tipo de
cirurgia.
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Se considerarmos o Sistema de Saúde do Brasil, um país em
desenvolvimento, e as Políticas de Saúde Pública, a cirurgia
robótica é uma realidade disponível a um número reduzido
de cidadãos.
Índices menores de impotência sexual e de incontinência
urinária têm colocado a cirurgia robótica como uma atraente
alternativa na realização de prostatectomia radical.
Em 2007 cerca de 64% das prostatectomias radicais foram
feitas com sistema robótico e estima-se que em 2008 este
número suba para 80% nos EUA.
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Vantagens:
 Redução ao trauma cirúrgico, diminuindo a dor no pósoperatório, diminuindo a necessidade de drogas
analgésicas.
 Diminuição na necessidade de sangue e derivados
 Diminuição do desconforto pós-operatório, diminuindo
período de internação e abreviando retorno do paciente as
atividades normais e ao trabalho.
 Menor cicatrizes, permitindo melhor estética
 Diminuição de risco de infecção, o que auxilia na
diminuição do período de internação e utilização de
antibióticos.
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Resultados até o momento:
◦ Em recente revisão, comparando-se a três técnicas, foi
demonstrado que a cirurgia robótica teve menor numero de
complicações (6,6%), em relação à laparoscópica (15,6%) e
10,3% na cirurgia aberta.
◦ O custo da cirurgia robótica, apesar de alto inicialmente,
dilui-se em curto espaço de tempo. Nos EUA calcula-se que
em aproximadamente 3 anos o sistema se paga
completamente, devido aos benefícios já mencionados.
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A Braquiterapia É uma forma de radioterapia em que
materiais radioativos são implantados nas proximidades
do tumor.
Utilizado principalmente em estágios iniciais da doença
de baixo volume.
São implantadas várias sementes de I-125 dentro da
próstata , utilizando-se agulhas introduzidas através do
períneo.
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Abordagem menos invasiva.
Baixos índices de disfunção erétil, e
incontinência urinaria.
Se comparado com a radioterapia
◦ Menor tempo de tratamento e convalescência
◦ Menor exposição de outros órgãos à radiação.
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Complicações:
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Incontinência urinária.
Retenção urinaria aguda.
Cistites.
Proctite.
Estreitamento da uretra.
Ineficaz quando o tumor invade outros
tecidos.
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Consiste no congelamento das células
neoplásicas através de um crio cautério.
◦ Este cautério pode conter nitrogênio liquido , ou mais
utilizado ultimamente gás Helio ou argônio.
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A evolução da crio terapia no CA de próstata pode ser
dividida em 3 gerações:
◦ 1ª geração (1960)
◦ 2ª geração (1990)
◦ 3ª geração (2000)
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Técnica proposta por Gonder et all,(1972)
◦ Abordagem aberta transperitonial.
◦ Utilização de nitrogênio liquido na superfície de glândula
◦ Monitorado por visão direta.
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Técnica proposta por Megalli et all(1974)
◦ Abordagem transperineal percutânea.
◦ Cautério de nitrogênio introduzido através de uma
incisão na pele de cada lado da linha média no períneo.
◦ Guiada pela palpação digital.
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As principais marcas desta geração foram:
◦ Desenvolvimento e a aplicação da ultrasonografia trans ureteral(TRUS):
 Melhor localização do tumor.
 Aumento da precisão.
◦ O uso de aquecedores uretrais:
 Diminuição da lesão uretral causada pelo cautério.
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Principais avanços:
◦ Substituição do nitrogênio liquido por gases
pressurizados( argônio ,Helio):
 Maior controle da temperatura do crio cautério.
 Maior segurança pelo fato de utilizar gases inertes.
◦ Desenvolvimento de crio cautérios ultra-finos.
◦ Utilização da TC e RM para guiar o tratamento.
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Usualmente rápido e relativamente indolor.
Um rápido retorno à vida normal .
É relativamente barato:
◦ Não somente pelo menor custo do procedimento,
mas também, pelo menor período de internação.
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Disfunção erétil – taxas que variam de 40% a 47%
(Bahn et al, 1995)
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Incontinência urinária.
Descamação ou estreitamento uretral (sendo
menos comuns após o uso da técnica de
aquecimento uretral).
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Apesar de algumas aparentes vantagens
desta técnica terapêutica, segundo o Projeto
diretrizes , preconizado pela associação
médica brasileira e pelo Conselho regional de
medicina, ainda não existem trabalhos com
metodologia adequada e com seguimento de
longo prazo que permitam que a crio terapia
seja utilizada como terapia de primeira
escolha.
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Projeto diretrizes, Associação Médica Brasileira e Conselho Federal
de Medicina: Câncer de Próstata localizado: Tratamento.
Diretrizes do Tratamento Cirúrgico do Câncer de Próstata;
Passerotti, Carlo C., Carvalhal, Gustavo F.
Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics,
2009. CA Cancer J Clin. 2009;59:225-49.
Boyle P, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe, 2004.
Ann Oncol. 2005;16:481-8.
Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Estimativa
2008: incidência do câncer no Brasil. Brasília, DF; 2007. [acesso out.
2009]. Disponível em:
<http://www.inca.gov.br/estimativa/2008/versao final.pdf>.
Lesko SM, Rosenberg L, Shapiro S. Family history and prostate
cancer risk. Am J Epidemiol. 1996;144:1041-7.
Campbell, Meredith F. (Meredith Fairfax). II. Wein, Alan J. III.
Kavoussi, Louis R. IV. Campbell's urology. V. Title: Urology.