Ginecologia e Obstetrícia na Unidade Básica de Saúde
Prevenção do Câncer de colo uterino: Como deve ser colhido o
exame de Papanicolaou?
Adalberto Xavier Ferro Filho
• Responsável pelo Centro de Colposcopia do DF - CCDF
• Unidade de Ginecologia Oncológica do Hospital de Base do DF
• Presidente do Capítulo do DF da ABPTGIC
EXAME COLPOCITOLÓGICO

Conceito: esfoliação espontânea ou induzida
de células normais ou patológicas do colo
uterino e análise após fixação do material e
coloração de Papanicolaou, para detecção de
células atípicas de colo uterino

A colheita deve ser realizada antes do exame
ginecológico local, após passagem do espéculo
vaginal
PAPANICOLAOU OU COLPOCITOLOGIA

Popularização do uso do exame colpocitológico
para diagnóstico de lesões pré invasivas e
invasivas de colo uterino a partir de 1930

Reconhecimento como estratégia segura e
eficiente na detecção precoce do câncer de
colo e modificando as taxas de incidência e
mortalidade pela doença
PREVENÇÃO DE CÂNCER DE COLO UTERINO

O uso do Papanicolaou, associado ao tratamento do
câncer cervical em seus estadios iniciais - redução das
taxas de incidência em até 90%, se cobertura de 80% e
realizado dentro dos padrões de qualidade – OMS

Citologia - números bem variados de sensibilidade (4580%) e especificidade (70 a 95%)

Grande número de exames falso negativos e busca de
estratégias para melhorar
EFEITO PROTETOR DO
RASTREAMENTO CITOLÓGICO
Intervalo do exame
Redução na Incidência Cumulativa
1 ano
93%
2 anos
93%
3 anos
91%
4 anos
84%
10 anos
64%
von Oortmarssen et al, 1992
TESTE DO HPV NO RASTREIO DO CÂNCER CERVICAL
RESULTADOS EM MULHERES DE ALTO-RISCO
Teste do HPV
(1,0 pg/ml)
Citologia
(ASCUS)
Sensibilidade
Especificidade
Referência
(%)
(%)
88,4
89,0
12,3
77,4
94,2
6,9
p/ colposcopia
Schiffman et al – JAMA, 2000
(%)
DIFICULDADES EM OBTER OS RESULTADOS
ESPERADOS COM A CITOLOGIA

Programa Nacional de prevenção de câncer de colo uterino

Falta de programa organizado – sem cadastro nacional de dados

Baixa taxa de cobertura – 16 a 68% ???

Repetição de exames desnecessária

Uso indevido da Colpocitologia para diagnóstico

Encaminhamento inadequado para centros de referência

Citologias sem controle de qualidade e demora dos resultados

Registros incompletos de resultados
CITOLOGIA NA REDE PRIVADA

Repetição de exame - prender paciente ??

Exagero de encaminhamento para centros de
referência

Falta de registro dos resultados de exames

Desconhecimento sobre controle de qualidade
interno e externo dos laboratórios
EXAMES COLPOCITOLÓGICOS NO DF

Exames citopatológicos realizados no SUS - DF
-
-

102.287 exames em 2002 (campanha)
- Taxa de cobertura 22,88%
108.000 exames em 2003
Citologia na Rede Privada de laboratórios
- 163.049 exames em 2002
- 152.605 exames em 2003
Ferro Fo, A.X
EXAMES COLPOCITOLÓGICOS NO DF

Colpocitologia no DF – Secretaria de Saúde
Ano
Citologia
2008
90.344
2009
2010
25 a 59 anos
Alteradas
Insatisfat.
65.860
5,16%
1,0%
117.636
86.237
4,78%
0,68%
101.948
75.200
4,21%
0,26%
OMS-IARC MILÃO – DEZ 2008

Prioridade 01

Rastreamento organizado com Colpocitologia reduz a
incidência e mortalidade por câncer de colo em 85%.

Recomendações



Reforço no rastreamento com ou sem avaliação da vacinação
Países em desenvolvimento sem rastreamento organizado, deveriam
considerar o Teste HPV como rastreamento primário, com intervalos
entre os testes de pelo menos 5 anos.
Infecção persistente por HPV entre 5 e 10%, sendo 55% pelo
16 e 15% pelo 18. A grande maioria dos cânceres de colo
ocorre décadas após a infecção pelo vírus.
EXAME DE PAPANICOLAOU

Classificação de Papanicolaou
Classe I – normal
 Classe II – inflamatório
 Classe III – suspeito, mas não conclusivo
 Classe IV – positivo, fortes suspeitas de malignidade
 Classe V – positivo, conclusivas para malignidade

 Não
deve mais ser usada
SISTEMA DE BETHESDA

Bethesda 1988, 1991, 2001

Retirada da categoria satisfatório mas limitado por...

Subdivisão de ASCUS em ASC-US e ASC-H, sendo que somente 5
a 10% dos ASCUS anteriores se enquadram como ASC-H, com
mais cuidados nesses casos

Retirada do termo AGUS, com estabelecimento de AGC – atipias
de células glandulares, com especificação da origem se possível
e se favorece neoplasia, AIS ou Adenocarcinoma invasor
Clinical gynecologic oncology, DiSaia, Creasman, 2007
SISTEMA DE BETHESDA 1988

Koss – 1988, em relação ao sistema de Bethesda – “embora
existam evidências de que muitas LIE-BG desaparecem
espontaneamente, temos muitas exceções e ainda não temos
dados sobre quantas LIE-AG estão nesses exames de LIE-BG,
mas parece não ser incomum. Assim sendo, a colposcopia de
todas as lesões, LIE-BG e LIE-AG, ainda é a maneira prudente
de proceder”.

Revisões em 1991 e 2001
EXAME DE PAPANICOLAOU NO BRASIL

O exame de Papanicolaou após 1930, não demorou para se tornar popular

Ectocérvice com espátula de Ayre e Endocérvice com escova – Campos da Paz

Cotonetes e Swabs dever ser abolidos totalmente pelo alto grau de artefatos

Uma colheita perfeita deve ter células da JEC, representação da ZT, local onde
ocorre mais de 90% dos cânceres cervicais

A colheita de vagina, juntamente com ecto e endo ainda persiste, bem como a
utilização de uma, duas ou três lâminas, a depender do serviço

Cuidados na colheita – identificação adequada e limpeza da lâmina, fixação
imediata, com exposição máxima de 5 segundos ao ar, informação de dados clínicos
relevantes ao Citopatologista
Tratado de Ginecologia da Febrasgo, 2000
COLPOCITOLOGIA NO BRASIL


Informar o tipo de colheita – convencional ou em meio
líquido
Adequação da amostra




Satisfatória
Insatisfatória por:
Material acelular ou hipocelular (<10%)
Leitura prejudicada


Sangue, piócitos, dessecamento,contaminantes externos, sobreposição
intensa, outros
Epitélio representados

Escamoso, colunar, metaplásico
Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas, INCA 2006
COLPOCITOLOGIA E CA DE COLO - ACOG 11/2009

Periodicidade e população alvo

Início aos 21 anos, de 2 em 2 anos se menor que 30 anos

Exame de 3 em 3 anos se maior que 30 anos e tem 3 exames consecutivos
normais

Exame anual se de alto risco – HIV, imunossuprimida, tratamento anterior de
NIC II/II ou câncer de colo

Sem necessidade de rastreamento após 65-70 anos, se tem 3 exames normais
nos últimos 10 anos

Sem distinção entre as mulheres vacinadas

Igualmente aceitas citologia convencional ou em meio líquido

Se maior que 30 anos, fazer Citologia e teste DNA HPV
COLPOCITOLOGIA E CA DE COLO - INCA 2010

Periodicidade e população alvo

Início do rastreamento após 25 anos e descontinuação aos 64 anos.

Colheita de ecto e endocérvice em lâmina única

Exame de 3 em 3 anos após 2 exames anuais e consecutivos normais

Quando se usa espátula e escova se consegue até 3 x mais células da JEC e
quando a JEC está representada temos 10 x mais NIC diagnosticada

Exame normal, mas sem JEC representada, repetição com 1 ano

Mulheres ainda sem início da vida sexual, gestantes, pós menopausadas e
histerectomizadas por doença benigna, sem NIC II/III ou ca de colo, não tem
necessidade de rastreamento

Pacientes imunossuprimidas, após início da vida sexual, devem fazer exames
anuais
COLHEITA DO COLPOCITOLÓGICO

Para o esfregaço cervical deve-se usar a espátula de Ayre para a
ectocérvice e um swab ou escova endocervical para a endocérvice
 Colheita com swab – 19% sem células da JEC
 Cytobrush – 1,4% sem células da JEC

A presença de células endocervicais e/ou metaplásicas é condição
necessária para adequação do esfregaço cervical
Manuale di colposcopia e patologia del tratto genitale inferiore, G. De palo, 1991
EXAME COLPOCITOLÓGICO
As células que esfoliam espontaneamente, do fórnice vaginal,
sofrem fenômenos degenerativos e se apresentam alteradas
ao citopatologista, não sendo adequadas para avaliação oncótica
 4.13.01.09-9 Coleta de material cérvico-vaginal –1A - R$11,00

Manuale di colposcopia e patologia del tratto genitale inferiore, G. De palo, 1991
COLPOCITOLOGIA


As lâminas devem ser fixadas imediatamente em álcool etílico
a 95% ou em partes iguais de álcool-éter ou ainda spray
fixadores(etanol) e permanecer por pelo menos 15 minutos e
não mais que 10 dias
Manuale di colposcopia e patologia del tratto genitale inferiore, G. De palo, 1991
COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA

Aceita-se até 5% de material inadequado em uma lâmina – Acta cytologica
de 1988

A colheita deve ser feita no período intermenstrual, sem duchas vaginais,
uso de creme ou relações sexuais por pelo menos 24 horas antes. Evitar
sempre o uso de duas lâminas – aumento do trabalho e gasto maior, sem
benefícios

Evitar esfregaços muito finos ou muito espessos
Manuale di colposcopia e patologia del tratto genitale inferiore, G. De palo, 1991
COLPOCITOLOGIA

Causas de falsos negativos em citologia


Erros datilográficos
Colheita inadequada ou imprópria








Técnica inadequada
Material insuficiente
Esfregaço mal feito
Ausência de elementos da JEC
Lesão inacessível ao exame – pequena, alta no canal, ceratinizada, necrose,
ulceração, sangramento, variações fisiológicas
Substâncias que interferem – sangue, lubrificante, creme, talco,
bactérias
Problemas técnicos – dessecação, fixação e coloração inadequadas
Erros na leitura – leitura incompleta, experiência e preparação
inadequada do citologista e supervisão e controle de qualidade
inadequado
REALIDADE ATUAL DA PREVENÇÃO E
RASTREAMENTO DO CÂNCER DE COLO UTERINO

Deficiência no programa de rastreamento com Colpocitologia
em diminuir as taxas de incidência e de mortalidade.

Aparente baixa cobertura populacional no Brasil – falha nos
registros.

Falta de critérios e compromisso da Rede privada na
assistência – 20 a 30% dos atendimentos.

Maior controle na assistência da população e dos
profissionais de saúde
BUSCANDO RESULTADOS MELHORES - GESTORES

Cadastro Nacional de Saúde informatizado

Condições para atendimento aos pacientes - insumos

Busca ativa de pacientes


Preocupação no envolvimento dos profissionais da atenção primária com o
programa



Faltosos e resultados alterados - seguimento
Apresentação de resultados e colocação de metas
Bônus para metas cumpridas
Unidades de monitoramento de qualidade dos laboratórios

Interno e externo
Envolvimento da saúde suplementar
(rede privada) no programa



Fiscalização dos atendimentos
Apresentação de resultados, etc.
BUSCANDO RESULTADOS MELHORES - GINECOLOGISTAS

Comprometimento com o programa de prevenção
do câncer de colo
Esclarecimento dos pacientes sobre o programa
 Evitar colheitas desnecessárias

 Repetições
precoces
 Uso para outros fins que não o rastreamento
Cobrança dos resultados na sua unidade
 Perseguição às metas
 Atendimento adequado

 Avaliar
paciente, identificação, colheita e fixação
Exigência do controle de qualidade dos laboratórios
 Seguimento correto dos casos alterados

MUITO OBRIGADO
PELA ATENÇÃO