Monografia apresentada ao Programa de Residência Médica em Pediatria
Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF
Violência Sexual : do silêncio à
revelação do segredo, como abordar?
Marina Salomão Maranhão Carvalho
Orientador: Jefferson A. P. Pinheiro
Brasília,22 de outubro 2010
O Problema
• Violência contra criança
doença médicosocial de proporções epidêmicas ;
• Violência sexual
subtipo mais importante;
• 3 milhões de casos em investigação de abuso
20% são de abuso sexual
infantil /ano
- Kaplan HI, Sadock BJ, & Grebb JA.1997.
- Swerdlin A, Berkowitz C et al. Cutaneous signs of child abuse. 2007.
O Problema
• Estados Unidos : 88.000 casos de crianças vítimas
de abuso sexual em 2002 ;
• Brasil : Uma das principais causas de morte de
crianças e adolescentes a partir dos cinco anos de
idade.Segunda causa junto com acidentes nessa
faixa etária;
• Aproximadamente 1% das crianças/ ano sofre
alguma forma de violência sexual
grau de
vitimização de 12 a 25% de meninas e 8 a 10% de
meninos até seus 18 anos de idade .
- United Nations Secretary. World Report on Violence against Children. 2008.
- Pfeiffer L, Salvagni EP. Visão atual do abuso sexual na infância e adolescência.2005.
-Salvagni EP, Wagner MB. Development of a questionnaire for the assessment of sexual abuse in children and estimation of its
discriminant validity: a case-control study.2006.
O Problema
• “Violência sexual infantil engloba todo ato, jogo sexual
ou relação cujo agressor está em um estágio de
desenvolvimento psicossexual mais adiantado que a
criança ou o adolescente envolvido, tendo como
intenção estimular a vítima sexualmente ou usá-la para
obter satisfação sexual. Esse fenômeno violento pode
variar desde atos em que não se produz o contato sexual
(voyerismo, exibicionismo, produção de fotos), até
diferentes tipos de ações que incluem contato sexual
com ou sem penetração. Envolve ainda a situação de
exploração sexual visando lucros (prostituição)” –
Ministério da Saúde.
- Ministério da Saúde. Notificação de maus-tratos contra crianças e adolescentes pelos profissionais de saúde: um passo a mais na
cidadania em saúde.2002.
- United Nations Secretary. World Report on Violence against Children. 2008.
O Problema
• A grande maioria dos casos de VS é praticada
por parentes, pessoas próximas e conhecidas;
Difícil denúncia
Impunidade dos agressores
• Implicações médicas, legais e psicossociais são
inúmeras e devastadoras para vida do indivíduo.
Trauma Físico
Trauma Físico
DST
Danos Psicológicos
Difícil re-inserção social
Abordagem no primeiro
atendimento
DST falha
Danos Psicológicos
- Pfeiffer L, Salvagni EP. Visão atual do abuso sexual na infância e adolescência.2005.
- Faria AL, Araújo CAA, Baptista VH. Assistência à vítima de violência sexual: a experiência da Universidade de Taubaté.2008.
O Problema
• Atendimento por equipe multidisciplinar
treinada.
Médico
Enfermeiro
Assistente
Social
Psicólogo
Advogado
-Flores R Z,Caminha R M. Violência sexual contra crianças e adolescentes: Algumas sugestões para facilitar o diagnóstico correto. 1994.
- Baptista RS, França ISX et.al .Caracterização do abuso sexual em crianças e adolescentes notificado em um Programa Sentinela.2008
- Ministério da Saúde. Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes: norma técnica. 2005.
O Problema
Prejuízos da VS
contra criança
+
Reação negativa
da família
+
Despreparo dos
profissionais
assistentes
Maiores danos a criança
+
Atendimento fragmentado,
desorganizado e pouco resolutivo
- Flores R Z,Caminha R M. Violência sexual contra crianças e adolescentes: Algumas sugestões para facilitar o diagnóstico correto. 1994.
- Baptista RS, França ISX et.al .Caracterização do abuso sexual em crianças e adolescentes notificado em um Programa Sentinela.2008
- Ministério da Saúde. Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes: norma técnica. 2005.
Objetivos
• Avaliar o perfil clínico-epidemiológico da
população pediátrica vítima de violência
sexual e os fatores envolvidos na agressão; e
elaborar proposta de atendimento destes
pacientes na emergência pediátrica do
Hospital Regional da Asa Sul (HRAS).
Materiais e Métodos
• Delineamentos do estudo
– Período de realização do estudo: agosto a setembro de
2010;
– Período em análise: janeiro de 2007 a agosto de 2010;
– Estudo observacional retrospectivo das crianças vítimas
de violência sexual atendidas no Programa Violeta do
HRAS;
– Dados clínico-epidemiológicos contidos nos prontuários e
fichas de avaliação do Programa Violeta, não havendo
interferência no manejo dos pacientes, nem quanto à
necessidade de exames;
– Protocolo pré-estabelecido .
Materiais e Métodos
• Critérios de inclusão
– Paciente vítima de violência sexual que esteve ou está
em acompanhamento pela equipe do Programa Violeta
do HRAS;
– Paciente com idade inferior a 12 anos;
• Critério de exclusão
– Pacientes que não preencherem os critérios de inclusão;
Materiais e Métodos
• Aspectos Éticos
– Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em
Seres Humanos da Fundação de Ensino e Pesquisa
de Ciências da Saúde do Distrito Federal
(aprovação nº 227/2010), tendo como base a
Resolução 196/96 CNS/MS; sendo dispensado o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Materiais e Métodos
Definições adotadas quanto ao tipo de violência sexual
- Estupro :penetração vaginal
com uso de violência ou
grave ameaça;
– Atentado violento ao
pudor: obrigação por
alguém a praticar atos
libidinosos, sem penetração
vaginal, utilizando violência
ou grave ameaça;
– Relação sexual: sexo oral;
coito anal e genital;
– Exibicionismo: exposição de
órgãos genitais à criança;
– Manipulação Genital:
carícias; toques;
masturbação;
– Exploração sexual:
atividades sexuais da
criança com fim comercial
lucrativo;
– Sugestões sexuais:
apresentação de textos ou
imagens com conteúdos
sexualizados; simulações
verbais; comentários
sexualmente provocantes;
Materiais e Métodos
• Definições adotadas quanto ao tipo de
agressor :
Pai
Mãe
Padrasto
Desconhecido
Vizinho/Amigos
Familiar
Outros
Patrão do familiar, dono da lan house,
professora, babá, vários agressores em
um só tempo, jardineiro e diretor da escola
• Definições adotadas quanto ao local de
agressão:
Casa da Família
Casa do Pai
Casa de Familiares
Casa da Mãe
Outros
Materiais e Métodos
• Definições adotadas quanto ao tempo decorrido
da agressão e a procura do serviço especializado
Resultados e Discussão
225
20
Distribuição percentual quanto à confirmação de Violência Sexual das 245 crianças de 0 a 12 anos
acolhidas pelo Programa Violeta com suspeita de Violência Sexual no período de janeiro de 2007 a
30 de agosto de 2010.
FONTE: Fichas de avaliação dos perfis do agressor e vítima atendidos no HRAS.
Distribuição por ano das 245 crianças de 0 a 12 anos acolhidas pelo Programa Violeta com suspeita
de Violência Sexual no período de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010.
FONTE: Fichas de avaliação dos perfis do agressor e vítima atendidos no HRAS
Distribuição quanto a procedência das 225 crianças de 0 a 12 anos vítimas de violência sexual
acompanhados pelo Programa Violeta no período de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010.
FONTE: Fichas de avaliação dos perfis do agressor e vítima atendidos no HRAS.
Distribuição das 156 crianças de 0 a12 anos vítimas de violência sexual acompanhadas pelo
Programa Violeta procedentes das cidades satélites do Distrito Federal no período de janeiro de
2007 a 30 de agosto de 2010.
FONTE: Fichas de avaliação dos perfis do agressor e vítima atendidos no HRAS.
Distribuição das 32 crianças de 0 a 12 anos vítimas de violências sexuais acompanhadas pelo
Programa Violeta procedentes do entorno do Distrito Federal no período de janeiro de 2007 a 30
de agosto de 2010.
FONTE: Fichas de avaliação dos perfis do agressor e vítima atendidos no HRAS.
Distribuição por sexo das 225 crianças de 0 a 12 anos vítimas de violência sexual acompanhados
pelo Programa Violeta no período de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010.
FONTE: Fichas de avaliação dos perfis do agressor e vítima atendidos no HRAS.
Média de idade de 6,5 anos
Distribuição por faixa etária das 225 crianças de 0 a 12 anos vítimas de violência sexual
acompanhados pelo Programa Violeta no período de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010.
FONTE: Fichas de avaliação dos perfis do agressor e vítima atendidos no HRAS.
Distribuição percentual por tipos de violência sexual praticadas contra as 225 crianças de 0 a
12 anos acompanhadas pelo Programa Violeta no período de janeiro de 2007 a 30 de agosto
de 2010.
FONTE: Fichas de avaliação dos perfis do agressor e vítima atendidos no HRAS.
Distribuição percentual dos tipos de agressores que praticaram violência sexual contra as 225
crianças de 0 a 12 anos acompanhadas pelo Programa Violeta no período de janeiro de 2007
a 30 de agosto de 2010.
FONTE: Fichas de avaliação dos perfis do agressor e vítima atendidos no HRAS.
•
Distribuição percentual quanto aos locais onde foi praticada a violência sexual das 225
crianças de 0 a 12 anos acompanhadas pelo Programa Violeta no período de janeiro de 2007
a 30 de agosto de 2010.
FONTE: Fichas de avaliação dos perfis do agressor e vítima atendidos no HRAS.
Distribuição percentual quanto ao tempo decorrido entre a agressão sexual e a procura de
assistência especializada dos 225 casos das crianças de 0 a 12 anos acompanhadas pelo
Programa Violeta no período de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010.
FONTE: Fichas de avaliação dos perfis do agressor e vítima atendidos no HRAS.
Proposta de Protocolo de Atendimento
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DA CRIANÇA VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL NO HOSPITAL
REGIONAL DA ASA SUL
Trata-se de uma criança
vítima de VS
Abertura do prontuário
único
Atendimento em sala especial
por equipe multidisciplinar
(mínimo médico e enfermeira)
Anamnese acolhedora, explicação
do exame físico, medicações
profiláticas e acompanhamento
seqüencial
Preenchimento da folha de
acolhimento das crianças vítimas
de VS
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DA CRIANÇA VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL NO HOSPITAL
REGIONAL DA ASA SUL
Preenchimento da folha de
acolhimento das crianças vítimas
de VS
Exame físico minucioso e
anotação detalhada no
prontuário
Notificação
Profilaxia
Profilaxia contra DST
não viral se tempo de
agressão < 10 dias (ver
restante fluxograma)
Profilaxia contra tétano:
Avaliar presença de lesões de
risco e carteira de vacinação
(Ler protocolo de
atendimento)
Profilaxia contra Hepatite
B (ver restante
fluxograma).Maior
eficácia nas primeiras 24
a 48 horas após agressão
Profilaxia Contra HIV se <
72 horas após agressão
(ver restante
fluxograma)*
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DA CRIANÇA VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL NO HOSPITAL
REGIONAL DA ASA SUL
EURO-NONPEP Project: Conduta em situações de exposição sexual
Estupro ou existência de fatores de risco aumentada**
Sexo anal receptivo
Sexo anal insertivo
Sexo vaginal
Sexo oral com ejaculação
Contato de esperma com outras
mucosas
Recomendado
Recomendado
Recomendado
Recomendado
Considerar
Sexo oral sem ejaculação
Sexo oral-vaginal entre mulheres:
Não recomendar
Não recomendar
Zidovudina (AZT):180 mg/m2 a cada 12 horas–dose máxima de 300mg/dose.Apresentação: Frascos 10mg/ml
ou comprimidos de 100mg
ESQUEMA TARV PADRÃO*
Lamivudina (3TC): 4mg/kg de 12/12h -dose máxima 300mg/dia.Maiores de 12 anos 150 mg 12/12 h ou 300
Este esquema deverá ser usado quando o agressor tiver sorologia anti-HIV desconhecida ou for HIV
mg dose única/dia. Apresentação: Comprimido de 150 mg ou frascos de 10mg/ml
positivo, mas virgem de tratamento, usar por 28 dias.Quando o agressor for HIV positivo em
tratamento Ritonavir
com TARV
diverso
do esquema
abaixo
ou em falha
iniciar esquema
Lopinavir(LPV)+
(rtv):
Criança
menor de
2 anos:300mg/
m2terapêutica,
de 12/12h; Criança
maior deTARV
2 anos
de profilaxia
e encaminhá-lo
ao centro de
referência
230mg/ m2 de 12/12h padrão
(dose máxima
de 200mg
12/12 h).Adolescente:
400mg
12/12 hDST/AIDS
Apresentação:Drágea de
200mg/50 mg ou frascos de 80mg/20mg
AZT + 3TC + LPV/rtv
ou
Indinavir(IDV): 500mg/ m2 a cada 8 horas-dose máxima de 800mg/dose.Apresentação: cápsulas de 400mg
AZT +3TC + IDV/rtv
OBS: Não utilizar metronidazol neste momento se esquema TARV conter ritonavir
Ritonavir (rtv): 350 a 400 mg/ m2 a cada 12 horas-dose máxima de 1200mg/dia. Apresentação: Cápsulas de
100mg e frascos de 80mg/ml
Cálculo da superfície corpórea: ( peso x 4 ) + 7 / (peso + 90)
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DA CRIANÇA VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL NO HOSPITAL
REGIONAL DA ASA SUL
PROFILAXIA HEPATITE B
Criança com imunização completa não necessita de reforço ou imunoglobulina.Pessoas não imunizadas
fazer as 3 doses da vacina e imunoglobulina.Pessoas com esquema vacinal incompleto devem completar o
esquema e fazer imunoglobulina.Caso agressor tenha usado preservativo ou tenha imunização completa
para Hepatite B, não indica profilaxia a vítima.
VACINA:Crianças até 11 anos fazer 0,5ml IM, maiores que isso fazer 1 ml / IM.Aplicação deverá ser no
músculo deltóide.Orientar segunda e terceira doses após 30 e 180 dias da primeira dose.
IMUNOGLOBULINA HIPERIMUNE PARA HEPATITE B:0,06 ml/kg IM. Aplicar no glúteo.Caso dose
ultrapasse 5 ml fazer em grupos musculares diferentes, inclusive do da vacina.Utilizar de preferência nas
PROFILAXIA
TÉTANO
primeiras 24-48
h da agressão, no
máximo 14 dias após.
Avaliar lesões e atualização vacinal. Olhar rotina de criança vítima de violência sexual no item
profilaxia do tétano.
PROFLILAXIA DST NÃO VIRAIS
Crianças com menos de 45 Kg: Azitromicina 20mg/Kg dose única (Dose máxima 1 g) ou Eritromicina
50mg/Kg/dia de 6/6 horas por 10 dias + Ceftriaxona 250mg IM dose única + Metronidazol 15mg/Kg VO 8/8
horas por 7 dias (dose máxima 2 g) + Penicilina Benzatina 50000UI/Kg IM dose única(Dose máxima de
2400000UI)
Crianças com mais de 45 Kg:Azitromicina 1 g VO dose única + Tiafenicol 2,5g VO dose única + Metronidazol 2
g VO dose única + Penicilina Benzatina 2400000 IM dose única
OBS:Pessoas alérgicas a penicilina deverão fazer uso de Eritromicina 500mg 6/6 horas por 10 dias.
Não usar metronidazol neste momento, se no esquema antiretroviral tiver ritonavir.
Exames a serem solicitados no Pronto Socorro- Primeiro
Atendimento
Hemograma Completo
Transaminases
Sorologia Hepatite B
Sorologia Hepatite C
Sorologia HIV 1 e 2
VDRL
Análise do conteúdo vaginal
Entregar receita detalhada e medicações
profiláticas e orientar efeitos colaterais.
Entregar folder com
telefones úteis das
instituições a procurar
Encaminhar prontuário (Xerox da ficha de
notificação inserida) único ao Programa
Violeta.Equipe entrará em contato com a
família e agendará horário de atendimento
Orientar da necessidade da denúncia em delegacia especializada
(DPCA) e exame de corpo delito no IML. Além disso, orientar
família a procurar o quanto antes o Hospital DIA para
seguimento com infectologista pediátrico e pegar restante das
medicações profiláticas.
Conclusão
• VS contra criança é freqüente e seus efeitos devastadores para o
envolvido;
• Os profissionais de saúde necessitam estar preparados para atuarem na
prevenção,diagnóstico e condução da violência praticada contra crianças;
• Seguindo o protocolo de atendimento,desencadeará todos os meios
necessários de proteção legal e social, tratamento, seguimento e
reestruturação da criança e de sua família de volta a realidade.
Conhecimento
técnico-científico
Práticas
humanizadas
Sensibilidade dos
profissionais de
saúde
“Ouvi e li coisas impossíveis de ocorrer, mas ali existiam. Vi outras
que não queria, mas estavam ali do meu lado todo tempo... Tive
que viver as histórias e entrar na vida dos personagens reais do
Programa Violeta para saber e entender um pouco do que é a
violência sexual e seus desastres. Foram sentimentos intensos e
desconfortáveis. Neguei. Senti muita raiva. Senti-me impotente
diversas vezes. Mas imobilizada eu não poderia ficar... É por isto
que mostro hoje esta realidade e com esta obra posso dizer que
hoje sou uma pessoa bem melhor.”
Marina Salomão Maranhão Carvalho-Turma Pediatria 2010 do
HRAS
“Com suas duas mãos minha mãe me abraçava,
cuidava de mim e me dava amor... isso eu adorava.
Mas com essas mesmas mãos, minha mãe me batia e me
segurava
para que meu pai fizesse coisas que... isso eu odiava.”
Menina vítima de VS em 2005 no leste da Ásia.
“Quando eu tinha 12 anos, eu pensei que estava grávida do meu
pai. Eu pensei inclusive em suicídio comigo mesma. “Como eu iria
explicar isso para as pessoas?”
Quero dizer, eu só tinha 12 anos. Ninguém iria acreditar em mim.”
Menina norte americana, 2005.