CANCER DE OVÁRIO
LEONARDO ORLETTI
CIRURGIA ONCOLOGICA
INTRODUÇÃO
INCA
1- Tumor ginecológico mais difícil de ser
diagnosticado e o de menor chance de cura.
2- Cerca de 3/4 dos cânceres desse órgão
apresentam-se em estágio avançado no
momento do diagnóstico.
3- Estimativa de novos casos: 6.190 (2014)
4- Número de mortes: 2.963 (2013)
WWW.INCA.GOV.BR
No mundo
• Em 2013, aproximadamente 225.000 casos
diagnosticados
• 140.000 mortes
• Países ocidentais têm taxas de cerca de 3-7 X>
do que o oriente
Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2011
FATORES DE RISCO
•
•
•
•
Nuliparidade
Idade >40anos
Mulheres que nunca amamentaram
Parentes de primeiro grau com câncer de
ovário
• Menarca precoce e menopausa tardia
• Diagnóstico prévio de câncer de mama.
SINAIS E SINTOMAS
• ASSINTOMATICO NAS FASES INICIAIS
• SEGUIDO DE DOR E AUMENTO DO VOLUME
ABDOMINAL
• CONSTIPAÇÃO INTESTINAL, DISTENSÃO...
• ASCITE
• SANGRAMENTO VAGINAL
ASCITE
DIAGNOSTICO
•
•
•
•
CA-125
US trans-vaginal,
TC
RNM
Diagnostico
•
-
US transvaginal
Massa solida >5cm
Vegetações intra cisticas
Dopplerfluxometria com baixo indice de
resistência
TOMOGRAFIA
• 1. Devalia H, Nagral S, Khemani R, Pandit A.
Pseudomyxoma peritoneii. J Postgrad Med 1997;43: 21
RESSONÂNCIA
Devalia H, Nagral S, Khemani R, Pandit A. Pseudomyxoma
peritoneii. J Postgrad Med 1997;43: 21
Ca 125
VR: 35 U/ml
• MAIOR ESPECIFICIDADE > 65 U/ml
• SENSIBILIDADE: 80 a 85% TIPO EPITELIAL
• Não deve ser usado para screening
- 50% no estádio I
- 90% no estádio II,
- 92% e 94% nos estádios III e IV
The Ca 125 tumour-associated antigen: a review of the literature. Hum Reprod 1989
Avaliação do sucesso cirúrgico
• Até 95% das pacientes com doença residual
têm CA 125 elevado;
• Tumores microscópicos ou com volume até 1
cm que podem coexistir com valores normais.
The Ca 125 tumour-associated antigen: a review of the literature. Hum Reprod 1989
Monitoração de terapêutica
• Sensibilidade para recorrência de doença
chega a 95%,
• Pode preceder as alterações clínicas em média
de 6 meses
Long term follow-up of ovarian cancer with monthly determinations of serum CA 125. Gynecol
Oncol 1992
Avaliação prognóstica
• Valores superiores a 65 U/ml correspondem a
apenas 5% de sobrevida em 5 anos.
The Ca 125 tumour-associated antigen: a review of the literature. Hum Reprod 1989
FALSO POSITIVO
1- ENDOMETRIOSE:
• CA 125 ELEVADO
• VARIA COM O ESTADAMENTO 8%, 19,6%, 44,7% e 86,7% NOS
ESTAGIOS I, II, III e IV.
2- CA DE ENDOMETRIO:
• AUMENTO DO CA 125 EM 22,4% DOS CASOS ESTADIOS I e II E EM
81,8%, NOS ESTADIOS III e IV
3- GESTAÇÃO:
• 20% DAS GESTANTES NO PRIMEIRO TRIMESTRE
4- OUTROS:
•
PERIODO MENSTRUAL, CA DE PANCREAS, ESTOMAGO, FIGADO, COLON, RETO,
MAMA, PULMAO, TERATOMA, CIRROSE HEPATICA
Patologia
1- Derivadas de células epiteliais: (90% casos);
- relação com mutação gênica do c-myc, HER2,
K-ras, Akt, p16 e p53
- BRCA 1 e BRCA2 estão relacionados na minoria
dos casos
2- Tumores de células germinativas,
3- Tumores estromais.
Major oncogenes and tumor suppressor genes involved in epithelial ovarian
cancer (review). Int J Oncol 2000
PATOLOGIA
•
-
TUMORES EPITELIAIS
CISTOADENOCARCINOMA SEROSO (42%)
CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO (12%)
CARCINOMA ENDOMETRIOIDE (15%)
CARCINOMA INDIFERENCIADO (17%)
CARCINOMA DE CELULAS CLARAS (6%)
DE VITA, PRINCIPLES AND PRATICE OF ONCOLOGY, 8ED
TUMORES SINCRONICOS
• TUMORES MUCINOSOS SINCRONICOS DO
OVARIO E APENDICE PODEM OCORRER;
• PODE OCORRER METASTASES DO APENDICE
PARA O OVARIO;
• TUMOR SINCRONICO DE ENDOMETRIO E
CARCINOMA ENDOMETRIOIDE PODE
OCORRER EM 30% DOS CASOS.
ESTADIAMENTO
- FIGO
ESTADIAMENTO- FIGO
Estádio I: Tumor limitado aos ovários
• I-A: Comprometimento de somente um
ovário, sem ascite citologicamente positiva
para células tumorais, sem vegetações
externas; cápsula intacta
ESTADIAMENTO
• Estádio I: Tumor limitado aos ovários
I-B: Ambos os ovários comprometidos; sem
ascite citologicamente positiva para células
tumorais, sem vegetações externas; cápsula
intacta
ESTADIAMENTO
• Estádio I: Tumor limitado aos ovários
I-C: IA ou IB, mas com vegetações externas ou
cápsula rota em um ou ambos os ovários, ou
ascite com células malignas ou lavado peritoneal
positivo para células tumorais.
ESTADIAMENTO
• Estádio II: Tumor envolve um ou ambos os
ovários e tem extensão para a pelve
II-A: Extensão ou metástase para útero e/ou
trompas
ESTADIAMENTO
• Estádio II: Tumor envolve um ou ambos os
ovários e tem extensão para a pelve
II-B: Extensão a outras estruturas pélvicas
ESTADIAMENTO
• Estádio II: Tumor envolve um ou ambos os
ovários e tem extensão para a pelve
II-C: IIA ou IIB com vegetações externas nos
ovários (uni ou bilateral) ou cápsula rota ou
ascite com células malignas ou lavado peritoneal
positivo para células tumorais.
ESTADIAMENTO
• Estádio III: Tumor em um ou ambos os ovários, com
implantes peritoneais fora da pelve e/ou linfonodos
retroperitoneais ou inguinais positivos. Metástases
hepáticas superficiais. Tumor limitado à pelve
verdadeira, mas com extensão histologicamente
confirmada para intestino delgado ou omento.
III-A: Tumor aparentemente limitado à pelve verdadeira,
com linfonodos negativos, mas implantes peritoneais
histologicamente confirmados (menores de 2 cm).
Linfonodos negativos.
ESTADIAMENTO
• Estádio III: Tumor em um ou ambos os ovários, com
implantes peritoneais fora da pelve e/ou linfonodos
retroperitoneais ou inguinais positivos. Metástases
hepáticas superficiais. Tumor limitado à pelve
verdadeira, mas com extensão histologicamente
confirmada para intestino delgado ou omento.
III-B: Tumor em um ou ambos os ovários, implantes
peritoneais abdominais histologicamente confirmados,
nenhum maior de 2 cm de diâmetro; Linfonodos
negativos.
ESTADIAMENTO
• Estádio III: Tumor em um ou ambos os ovários,
com implantes peritoneais fora da pelve e/ou
linfonodos retroperitoneais ou inguinais
positivos. Metástases hepáticas superficiais.
Tumor limitado à pelve verdadeira, mas com
extensão histologicamente confirmada para
intestino delgado ou omento.
III-C: Implantes abdominais maiores de 2 cm de
diâmetro e/ou linfonodos retroperitoneais
positivos.
ESTADIAMENTO
• Estádio IV: Tumor envolvendo um ou ambos
os ovários, com metástases a distância ou
metástases para fígado ou derrame pleural
positivo para malignidade.
TRATAMENTO CIRURGICO
OBJETIVO
• Obter tecido para confirmar o diagnostico
• Avaliar a extensão da doença
• Tentativa de citorredução ótima
TRATAMENTO
• CIRURGIA CITORREDUTORA:
- LAPAROTOMIA COM LAVADO PERITONEAL;
- INVENTARIO DA CAVIDADE MINUCIOSO;
- EXAME DE CONGELAÇÃO DA LESAO PELVICA SUSPEITA;
- CASO A LESAO SEJA MALIGNA DE ORIGEM EPITELIAL:
1- HISTERECTOMIA TOTAL;
2- SALPINGOOOFORECTOMIA BILATERAL;
3- OMENTECTOMIA INFRA-COLICA
4- AMOSTRAGEM LINFONODAL PELVICA BILATERAL E PARA-AORTICA
5- BIOPSIAS DE PERITONEO (CUPULAS DIAFRAGMATICAS, GOTEIRAS
PARIETO-COLICAS E FUNDO DE SACO ANTERIOR E POSTERIOR)
Laparotomia
Laparotomia
Ooforectomia
Histerectomia
Omentectomia
LINFADENECTOMIA
CITORREDUÇÃO
• Biopsia das goteira parietocólicas
• ÓTIMA: LESAO RESIDUAL <1CM
• SUBÓTIMA: LESAO RESIDUAL >1CM
ESTAGIO I
• Cirurgia
• ESTAGIO IA ou IB
- Observação (G1)
- G2 ou G3 nos estádios IA ou IB ou estágio IC:
QT paclitaxel e carboplatina
• Cada ciclo de quimioterapia é administrado ao
longo de três semanas para um total de seis
ciclos
CIRURGIA CONSERVADORA
• SALPINGOOOFORECTOMIA UNILATERAL
- PACIENTES JOVENS COM DESEJO DE
ENGRAVIDAR;
- TUMOR G1
- ESTADIAMENTO IA
ESTAGIO II
• Cirurgia + QT
• Seis ciclos de paclitaxel + carboplatina.
• Opção: QT intraperitoneal e EV para estágio II
ESTAGIO III
• CIRURGIA CITORREDUTORA + QT
- 6 Ciclos paclitaxel + carboplatina por 21 dias.
- 6 ciclos de carboplatina + paclitaxel nos dias 1,
8 e 15 de um ciclo de 21 dias.
- 6 ciclos de uma combinação de administração
intravenosa (IV) e quimioterapia intraperitoneal.
Requer a colocação de um cateter de IP. Causa
toxicidade significativa
TRATAMENTO- ESTADIO III
QT INTRAPERITONEAL
• 3 ESTUDOS RANDOMIZADOS COMPROVAM O BENEFICIO
DA QT INTRAPERITONEAL PARA ADENOCARCINOMA DE
OVARIO ESTADIO III
1- Intraperitoneal cisplatin plus intravenous
cyclophosphamide versus intravenous cyclophosphamide na
cisplatin for stage III ovarian carcinoma. N Engl J Med 1996
2- Phase III Trial of standad dose carboplatin falowed by
intravenous cisplatin in small volume stage III ovarian cancer. J
Clin Oncol 2001
3- Intraperitoneal cisplatin and paclitaxel in ovarian câncer. N
Engl J Med 2006
Intraperitoneal cisplatin plus intravenous cyclophosphamide versus
intravenous cyclophosphamide na cisplatin for stage III ovarian carcinoma. N
Engl J Med 1996
• 654 PACIENTES ESTADIO III
• SUBMETIDOS A CIRURGIA CITORREDUTORA COM
TU RESIDUAL <2CM
• 2 GRUPOS
• - CISPLATINA EV + CICLOFOSFAMIDA EV
• - CISPLATINA IP + CICLOFOSFAMIDA EV POR 6
CICLOS
• RESULTADOS: DIMINUIÇÃO DA MORTALIDADE NO
GRUPO COM QT INTRAPERITONEAL. (P<0.05)
Phase III Trial of standad dose carboplatin falowed by
intravenous cisplatin in small volume stage III ovarian cancer. J
Clin Oncol 2001
•
•
•
•
•
523 PACIENTES ESTADIO III
CITORREDUÇÃO COM DOENÇA RESIDUAL <1CM
RANDOMIZADO EM 2 GRUPOS:
- CISPLATINA EV + PACLITAXEL EV POR 6 CICLOS
- CARBOPLATINA EV 2 CICLOS + PACLITAXEL EV + CISPLATINA
IP POR 6 CICLOS
• RESULTADOS: AUMENTO DO INTERVALO LIVRE DE DOENÇA,
AUMENTO DA SOBREVIDA GLOBAL A FAVOR DO GRUPO COM
CISPLATINA INTRAPERITONEAL (P<0.05).
Intraperitoneal cisplatin and paclitaxel in ovarian câncer. N Engl J Med 2006
• 429 PACIENTES ADENOCARCINOMA DE OVARIO ESTADIO III
• SUBMETIDOS A CITORREDUÇÃO OTIMA
• RANDOMIZADOS EM 2 GRUPOS:
- PACLITAXEL 135MG/M2 (EV) EM 24H E CISPLATINA 75MG/M2 EV
- PACLITAXEL 135MG/M2 EV + CISPLATINA 100MG/M2 IP NO 2ºDIA E
PACLITAXEL 60MG/M2 IP NO 8ºDIA
• SEGMENTO POR 4 ANOS
• RESULTADOS:
- HOUVE AUMENTO DA TAXA DE REMISSAO COMPLETA (41% X 57%)
- P<0,05 EM FAVOR DO GRUPO DA QT INTRAPERITONEAL
- AUMENTO DA SOBREVIDA LIVRE DE DOENÇA(18 X 23 MESES)
- P<0,05 EM FAVOR DO GRUPO DA QT INTRAPERITONEAL
- AUMENTO DA SOBREVIDA GLOBAL (49 X 65 MESES)
- P<0,05 EM FAVOR DO GRUPO DA QT INTRAPERITONEAL
Estágio IV
• QT: carboplatina + paclitaxel são tipicamente
administrados por 6 ciclos ou mais
SECOND LOOK
• INDICADO APÓS QUIMIOTERAPIA E QUANDO
APÓS A PRIMEIRA CIRURGIA FOI DEIXADO
DOENÇA RESIDUAL MACROSCOPICA.
E a quimioterapia neoadjuvante ???
• Na maioria dos casos a quimioterapia é
ADJUVANTE
• Em condições especiais (debulking)
• INDICAÇÕES:
- TUMORES AVANÇADOS E IRRESSECAVEIS
- CONDIÇOES CLINICAS DO PACIENTE (PS3 E
PS4).
FATORES PROGNOSTICOS
•
•
•
•
TIPO HISTOLOGICO
GRAU DE DIFERENCIAÇÃO
ESTADIAMENTO CIRURGICO
EXTENSAO DA DOENÇA RESIDUAL APÓS A
CIRURGIA PRIMARIA CITO-REDUTORA
• VOLUME DE ASCITE
• IDADE
• PERFORMANCE STATUS
DE VITA, PRINCIPLES AND PRATICE OF ONCOLOGY, 8ED
Acompanhamento
• O QUE É RESPOSTA COMPLETA???
• 3 CRITERIOS:
- EXAME FISICO NORMAL
- TC OU OUTRO EXAME DE IMAGEM SEM
EVIDENCIA DE DOENÇA
- CA-125 NORMAL
National Comprehensive Cancer
Network (NCCN)
• CONSULTA E EXAME GINECOLOGICO DE 2/2
OU 4/4 MESES POR 2 ANOS. SEGUIDO DE 6/6
MESES ATE 3 ANOS E ANUALMENTE ATE 5
ANOS.
• CA- 125 A CRITERIO MEDICO
- RX TORAX / TC ABOME E PELVE: APENAS SE
ALTERAÇÃO NO EXAME FISICO, ANAMNESE OU
AUMENTO DO CA125
SINAIS E SINTOMAS DE RECIDIVA
- dor ou aumento do volume abdominal
- massa palpável
- ascite
- perda ponderal
• obs: não há beneficio em termos de sobrevida ou
qualidade de vida em se reiniciar QT com
aumento apenas do ca125 em pacientes
assintomáticas e sem alterações em exames de
imagem!
Prognostico
THE M. D. ANDERSON SURGICAL ONCOLOGY
TUMORES DE CELULAS GERMINATIVAS
• SÃO DERIVADOS DAS CELULAS PRIMITIVAS DA
GONADA EMBRIONARIA;
• SEGUNDO TIPO MAIS COMUM (15 A 20%)
• MAIS COMUNS NA SEGUNDA E TERCEIRA
DECADA DE VIDA (MEDIA DE 19 ANOS);
TIPOS HISTOLOGICOS
DISGERMINOMA
•
•
•
•
3 A 4% DAS NEOPLASIAS MALIGNAS DE OVARIO;
MAIS FREQUENTES EM ESTAGIOS PRECOCES;
AUMENTO DE LDH E BHCG;
20 A 30% DOS CASOS DIAGNOSTICADOS
DURANTE A GRAVIDEZ;
• DISSEMINAÇÃO LINFATICA
• SENSIVEIS A RXT E QT
TUMOR DO SEIO ENDODERMICO
• TUMOR DO SACO GERMINATIVO
• 22% DOS TUMORES DESSE GRUPO
• HISTORICAMENTE ERA O DE PIOR
PROGNOSTICO;
• HOJE COM BOA RESPOSTA A CIRURGIA + QT
TERATOMA IMATURO
• <1% DOS TERATOMAS OVARIANOS;
• ORIGINADO DOS TRES FOLHETOS;
• CONTEM ELEMENTOS NEURAIS IMATUROS E A
QUANTIDADE DESSES TECIDOS É QUE
DETERMINA O GRAU;
• GERALMEENTE APRESENTA IMPLANTES NA
OCASIAO DA PRIMEIRA CIRURGIA
• QT GERALMENTE ESTA INDICADA
CARCINOMA EMBRIONARIO
• 4% DOS TUMORES DE CELULAS
GERMINATIVAS;
• O DE MAIOR POTENCIAL DE MALIGNIDADE
• ASSOCIADO A ALTERAÇÕES HORMONAIS:
PUBERDADE PRECOCE, AMENORREIA,
HIRSUTISMO, SANGRAMENTO UTERINO
IRREGULAR...
POLIEMBRIOMA
• RARO
• GERALMENTE ASSOCIADO A OUTRO TIPO
HISTOLOGICO, COMO O TERATOMA IMATURO;
• ALTAMENTE MALIGNO, BAIXA RESPOSTA A QT
E RXT
CORIOCARCINOMA
•
•
•
•
•
•
RARO
ALTAMENTE MALIGNO
ASSOCIADO A PRECOCIDADE SEXUAL
PODE SER GESTACIONAL OU NÃO
SECRETA HCG
RESPONDE A QT
TUMORES MISTOS
• 10 A 15% DESSE GRUPO
• CONTEM PELO MENOS 3 ELEEMENTOS
MALIGNOS, SENDO O DISGERMINOMA O
MAIS COMUM,
DIAGNOSTICO
ALEM DOS EXAMES DE IMGEM
BHCG, AFP E DHL
TRATAMENTO
• SÃO MAIS QUIMIOSSENSIVEIS QUE OS TUMORES
EPITELIAIS;
• PODE SER REALIZADO A CIRURGIA CONSERVADORA –
SALPINGOOOFORECTOMIA UNILATERAL(GERALMENTE SÃO
PACIENTES JOVENS)
• REALIZAR LINFADENECTOMIA PELVICA E PARA-AORTICA
UNILATERAL A LESAO;
• NÃO HÁ NECESSIDADE DE RESSECAR O OVARIO
CANTRALATERAL SE ELE NÃO APRESENTAR ALTERAÇÕES
MACROSCOPICAS;
• 90% DOS PACIENTES TEM RECIDIVA NOS PRIMEIROS 2
ANOS.
DE VITA, PRINCIPLES AND PRATICE OF ONCOLOGY, 8ED