Doenças Vasculares Encefálicas
Hemorrágicas
Prof. Edison Matos Nóvak
Disciplina de Neurologia
Departamento de Clínica Médica
Introdução
● BLT, 50 anos, feminino, previamente hígida,
tabagista, foi à UPA após ter tido forte cefaléia
holocraniana súbita, associada a vômitos e
evoluindo com síncope. Ao exame físico, está
lúcida e orientada em tempo e espaço, sem
déficit neurológico focal, mas com cefaléia e
rigidez de nuca. Foi solicitado uma TAC de
crânio.
Qual a principal hipótese diagnóstica?
DVE Hemorrágica
• Frequência menor que as DVEi
• Mortalidade > morbidade em relação a DVEi
• Incidência em todas as faixas etárias
Duas apresentações:
• Hemorragia subaracnoidea (HSA)
• Hemorragia intraparenquimatosa (HIP)
DVE Hemorrágica
Hemorragia
Subaracnoidea
DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Incidência maior: mulheres e raça negra
Fatores de risco:
- tabagismo
- alcoolismo
- abuso de drogas (estimulantes)
- hipertensão arterial sistêmica
DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Prevalência de aneurismas congênitos:
0,5 -1% da população
Risco de ruptura de aneurisma:
* mínimo: aneurisma com diâmetro até 3mm
* expressivo: aneurisma com diâmetro > 5 mm
* muito alto: aneurisma > 10 mm
DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Quadro clínico:
- Instalação súbita de:
* cefaléia / nucalgia
* náuseas / vômitos
* redução do nível da consciência
* sinais focais eventuais (hemiparesia,
paralisia de III par e outros)
* sinais de irritação meníngea
* hipertermia de origem central
DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Índice de mortalidade: 25%
Causas:
-
ruptura de aneurisma=>75%
ruptura de MAV=10%
traumatismo craniano
hipertensão arterial grave
distúrbios de coagulação (incluindo toxinas
exógenas)
DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Síndrome de Hemorragia subaracnoidea (SHSA):
- Considerar fusão da Síndrome de Hipertensão
intracraniana aguda e síndrome meníngea
- Síndrome de Hipertensão intracraniana aguda:
cefaléia, alteração da consciência,
náuseas/vômitos
- Síndrome meningea: cefaléia e rigidez de nuca
DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Sinais clínicos auxiliares para localização de
aneurismas:
•SHSA + Paralisia de III par: artéria comunicante
posterior
•SHSA + paraparesia: artéria comunicante
anterior
•SHSA + hemiplegia e afasia: artéria cerebral
média
•SHSA + ataxia inicial: território arterial posterior
DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
- Investigação de indivíduos assintomáticos
se:
- 2 ou mais casos de aneurisma em parentes de 1º grau
- Rim policístico
- Síndrome de Marfan
- Síndrome de Ehlers-Danlos
- Atenção para cefaléia tipo enxaqueca
exclusivamente unilateral e com sintomas
focais
- Cefaléia satélite “thunderclap”
DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Escala de HUNT & HESS
I. assintomático, cefaléia discreta, rigidez de nuca
leve
II.cefaléia moderada a grave, rigidez de nuca, sem
déficit exceto paresia de nervos cranianos
III. sonolência, confusão mental, sinais focais leves
IV.torpor,
hemiparesia
alterações vegetativas
moderada
a
V. coma profundo, rigidez de decerebração
severa,
DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Exames Complementares:
Tomografia computadorizada do crânio:
- alta sensibilidade na fase aguda: 95%
no 1º dia, 85 % no 3º dia, 50 % no 7º dia
e 30 % no 14º dia)
- rapidez de realização
- maior disponibilidade do equipamento
DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Exame do líquido cefalorraqueano:
- dúvida na TAC
- sintomas por vários dias ( redução
progressiva da sensibilidade da TAC )
- quadro clínico pouco expressivo
Achados: aumento da pressão liquórica,
presença de eritrócitos crenados e
xantocromia no sobrenadante.
DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Da esquerda para direita:
- LCR normal
- LCR vermelho por hemorragia recente
- LCR xantocrômico
- LCR vermelho por punção traumática
DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Angiografia digital encefálica
(questão: Angiotomografia x angioressonância
arteriais cranianas)
Doppler transcraniano especialmente na HSA por
ruptura de aneurisma
Laboratório: hemograma, coagulograma, provas
de função hepática
Eventuais: outros conforme análise clínica inicial e
evolutiva
DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Escala de Fisher
1.Tomografia normal
2.Sangramento difuso ou espessura <1mm
3.Coágulo localizado ou espessura >1mm
4.Sangue intraventricular
DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Conduta
- monitoramento multiparamétrico
- repouso com cabeceira do leito a 30º
- emolientes fecais e antitussígenos
- analgésicos: paracetamol ou tramadol
- sedação com alprazolam ou clonazepam
- nimodipina até 96 horas do ictus: 60mg de
4/4h VO por 21 dias (hipotensão arterial)
- heparina profilática 5.000UI SC 8/8h
DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Conduta
- hipertensão arterial:
- enalapril 10mg 12/12h ou captopril 12,5mg
8/8h.
- se PAM > de 130 mm Hg ou PAS > 180 mm
Hg: nitroprussiato de sódio EV 0,5 – 10
mg/kg/min
- angiografia cerebral o mais precoce possível
- procedimento neurocirúrgico ou
neuroradiológico endovascular conforme
achados
DVE Hemorrágica
Hemorragia
Intraparenquimatosa
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa
LOCALIZAÇÃO
A – Ganglios da base
B – Tálamo
C – Lobar
D – Ponte
E – Cerebelo
DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa
DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa
→ Maior relação com hipertensão arterial
crônica
Quadro clínico
Instalação súbita de:
* cefaléia intensa, relacionada com esforço físico
* náuseas / vômitos
* perda de consciência e com recuperação
DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa
Sinais focais:
- Cápsula interna: hemiplegia / paresia, hemianopsia, disfasia
/ afasia (hemisfério dominante), desvio conjugado do olhar
- Tronco cerebral: torpor ou coma, tetraplegia / paresia,
oftalmoplegia ou desvio conjugado do olhar, alterações
respiratórias
- Cerebelo: ataxia grave; progressão com paralisia facial,
nistagmo, alterações no olhar conjugado, alterações
respiratória e de consciência. (EMERGÊNCIA CIRÚRGICA)
DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa
Exames Complementares
- Tomografia computadorizada do crânio
- Ressonância magnética?
- Angiotomografia, angioressonância ou
angiografia digital?
DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa
Exames Complementares
- Laboratório: hemograma, uréia, creatinina,
sódio, potássio, glicose
- Outros exames conforme avaliação clínica
inicial e evolutiva
DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa
Escore de Hemorragia Intraparenquimatosa
Componente
(escore de 0-6)
Pontos
Glasgow
3-4
5-12
13-15
2
1
0
Volume (cm3)
>=30
<30
1
0
Inundação ventricular
SIM
NÃO
1
0
Infratentorial
SIM
NÃO
1
0
Idade
>=80 anos
<80 anos
1
0
Escores de 0 a 2 associam-se a baixa mortalidade
Escores >= 3 alto índice de mortalidade, sendo de cerca de 100% nos
escores de 5 e 6
Stroke 2001; 32: 891-97
DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa
Conduta
- monitoramento multiparamétrico
- sedação: clonazepam ou alprazolam
- cabeceira do leito a 30º - 45º
- emolientes fecais e antitussígenos
- diuréticos osmóticos (manitol)
- evitar agentes hiposmolares
- considerar tratamento neurocirúrgico
- hematomas supratentoriais: Glasgow 6 a 12, lesões
lobares, entre 30 e 80 cm3
- hematomas cerebelares = drenagem cirúrgica
DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa
34