PARALISIA FACIAL
Periférica
Central
(2º neur.)
(1º neur.)
= HEMIFACE ipsilateral
= MAXILA contralateral
Prof. Lucio A. Castagno
Otorrinolaringologia
[email protected]
NERVO FACIAL (VII par)


Nervo misto: MOTOR, parassimpático
secretor, gustação 2/3 ant língua, e
sensibilidade da orelha
Transita dentro do osso temporal
(aqueduto de Falópio)
Aqueduto de Falópio
(30-35mm por 4-5mm; nervos e vasos)
Anatomia:
Segmentos do nervo facial






Intracraniano
Meatal
Labiríntico (2-4
mm)
Timpânico (11 mm)
Mastoídeo (13 mm)
Extracraniano
N. Facial: meato auditivo interno
Avaliação do paciente
com Paralisia Facial

Anamnese – duração
– Hipoacusia
sensorioneural,
vesiculas no CAE, dor
severa
– Trauma, otite média





Exame ORL
Topodiagnóstico
Audiometria
CT/MRI
Electrofisiologia
Paralisia Facial
Exame ORL

Função MOTORA:
– Inspeção: desvio para lado normal
– Movimento hemiface superior: franzir a
testa, aproximar sobrancelhas, fechar os
olhos (Sinal de Bell)
– Movimento hemiface inferior: abrir a
boca, rir, apagamento prega nasolabial
Paralisia Facial
Exame ORL

Função REFLEXA:
– Reflexo cócleo-palpebral
– Reflexo corneo-palpebral
 TOPODIAGNÓSTICO
Paralisia Facial
TOPODIAGNÓSTICO
1.
2.
3.
LACRIMEJAMENTO: Teste de
Schirmer
REFLEXO ESTAPÉDICO: Contratura
do músculo do estribo (medida na
impedanciometria)
GUSTAÇÃO: Testa sensibilidade dos
2/3 anteriores de língua
Paralisia Facial
Topodiagnóstico
Paralisia Facial
Tipos
CENTRAL:
(1º neur ou UMN)
supranuclear
PERIFÉRICA:
no nervo
nuclear ou
(2º neur ou LMN)
UMN= Upper motor neuron
LMN= Lower motor neuron
UMN versus LMN Lesions
UMN Lesion (A) = CENTRAL
With an upper motor neuron (UMN) lesion, the
upper face is spared because both hemispheres
contribute to movement of the upper face & the
unaffected hemisphere can compensate.
• Such lesions involve face area of primary motor
cortex or descending corticobulbar fibers
• Called CENTRAL FACIAL PALSY or
CORTICOBULBAR PALSY
LMN Lesion (B) = PERIPHERAL
With a lower motor neuron (LMN) lesion, the
entire face is affected on one side.
• Such lesions involve the motor facial nucleus
or facial nerve in pons, cranial cavity, middle
cavity or on its course of peripheral distribution
• Called PERIPHERAL FACIAL PALSY or
LMN FACIAL PALSY
Paralisia CENTRAL (UMN)
Paralisia PERIFÉRICA (LMN)
LMN
dir
UMN
esq
CENTRAL
PERIFÉRICO
Paralsia Facial Periférica
Sinais da paralisia muscular
• Hemiface ipsilateral sem prega nasolabial
(queda do canto da boca)
• SInal de Bell
• Ausência de rugas ou pregas ao redor dos
olhos
• Canto da boca retrai para o lado oposto ao
sorrir
• Baba saliva pelo canto da boca paralisado
• Lacerações mucosa oral do lado paralisado
• Olho seco com irritação corneana
Paralisia Fcial Periférica
Distal ao foramem estilomastoídeo
Lesão em
Fibras motoras para
hemiface, m. digástrico
post. e estilohioídeo
Paralisia hemiface
ipsilateral
Ausência ipsilateral
refl corneo-palpebral
O que NÃO
está lesado?
Sensibilidade na córnea
(N. Trigêmio – V par
Nervo músc estapédio
Lesion A
Fibras para gl subllingual
e submandibular
Gustação 2/3 ant da língua
Paralsia Facial Periférica
Distal ao gânglio geniculado
Lesão em
Fibras motoras para
hemiface, m. digástrico
post. e estilohioídeo
Fibras m.estapédio
Lesion B
Paralisia hemiface
ipsilateral
Ausência ipsilateral
refl corneo-palpebral
Hiperacusia ipsilateral
Perda de gustação
ipsilateral 2/3
anterior da língua
Redução ipsilateral secreção
salivar (gl.submand.+subling.)
Fibras nervo corda
do tímpano
Qual função NÃO foi
lesada?
LACRIMAÇÃO
Paralisia Facial Periférica
Lesão proximal ao gânglio geniculado
Qual função NÃO
está lesada?
TUDO LESADO !
Paralisia ipsilateral da
hemiface
Perda ipsilateral do
reflexo corneo-palpebral
Hiperacusia ipsilateral
Perda ipsilateral da gustação
2/3 anterior da língua
Lesion C
Reduçãoipsilateral secreção
glândulas sublinguais e
submandibulares
Redução ipsilateral lacrimação
Paralisia Facial Periférica
Causas
 Trauma: fraturas, cirúrgico
 Tumores: glomus jugular,
colesteatomas, neurinomas
 Infecciosas: Otite média,
Síndrome de Ramsay-Hunt
 Idiopática
(Paralisia de Bell)
Paralisia Facial Periférica
Causas
 Trauma
intra-parto (forceps)
 Síndrome
de Melkersson-Rosenthal
 Tumores de parótida
Paralisia Facial Periférica
(idiopática – de Bell)
 Incidência
anual:
23/100.000
 Sexo: M=F
 Todas as idades
Paralisia Facial de Bell
(periférica idiopática)
Início súbito
 Máximo: 50% - 48 hrs; 100% - 5 dias
 Dor retro-auricular, hipoestesia, e
hiperacusia
 Recuperação - 80% - 30-60 dias

Paralisia Facial de Bell
(periférica idiopática)


Grau de paralisia
Achados eletrofisiológicos (latência
de condução, limiar de
excitabilidade)
Paralisia Facial:
Lesões no Nervo Facial
– Neuropraxia: axonios
sem descontinuidade
– Axoniotmesis:


Degeneração Walleriana
(distal a lesão)
Bainhas endoneurais intactas
– Neurotmesis:


Degeneração Walleriana
(distal a lesão)
Interrupção dos axonios,
perda dos túbulos e células de
suporte
Lesões no Nervo Facial
Neuropraxia



Axônios intactos (bloqueio apenas
“fisiológico”)
90% normalizam entre 2-4 semanas
Paralisia de Bell
Lesões no Nervo Facial
Axoniotmese

Lesão parcial de axônios
Neurilema preservado

Sincinesias: Regeneração parcial e

desordenada dos axônios (“Síndrome
de Lágrima de Crocodilo”)
Lesões no Nervo Facial
Neurotmese




Lesão total/parcial do axônio
Neurilema comprometido
Seqüelas funcionais graves
Raro na Paralisia de Bell
Paralisia Facial Periférica
Tratamento geral
 Corticosteróides
 Cirurgia
- descompressão (???)
 Cuidados locais
–Lágrima artificial (LACRIMA)
–Curativo oclusivo a noite (EPITEZAN)
François-Marie Arouet
“VOLTAIRE” (1694-1778)


Filósofo e escritor
francês “liberal”
“ O papel do médico
é distrair o doente
enquanto a
enfermidade segue
seu curso...”
Bem... e qual é a paralisia
facial mais comum ?
Paralisia de Bell




Idiopática
Periférica
Início súbito
Hemiface paralisada (Sinal de Bell= ao
tentar fechar a pálpebra o olho do lado
paralisado desvia para cima e fora)
Paralisia de Bell
Evolução


“Auto-limitada”: 85% recupera a
motilidade “normal” em 1 ano mesmo
sem tratamento !
Recuperação tardia (> 3m) = seqüelas
Paralisia de Bell
Testes eletrofisiológicos

Diversos testes usados para estimar o
prognóstico
– Avalia o grau de dano neural distal a
lesão ao medir a resposta muscular a
estímulos elétricos
– Hilger, ENoG, EMG
– Avalia a degeneração Walleriana das
fibras
Paralisia de Bell
Testes eletrofisiológicos

Teste de Hilger (NET = nerve excitability test)
– Compara o limiar necessário para causar
contratura muscular em ambas hemifaces
– Diferenças maiores de 3.5 mA são significativas
Paralisia de Bell
Testes eletrofisiológicos

Eletroneurografia
(ENoG)
– Mais preciso e objetivo
– Registra o potencial de
somação (CAP)
– Grau de degeneração é
inversamente proporcional as
amplitudes
– Feito após iniciar a
degeneração Walleriana (3-4
dias)
– Comparar periodicamente
Paralisia de Bell
Tratamento controverso

Proteger o olho: evitar ceratite de exposição
Corticóides
Antivirais: HSV detectado em 70% dos casos

Cirurgia descompressiva:


ausência de
melhora em 2-3 semanas ou deterioração dos
resultados eletrofisiológicos
Paralisia de Bell
Tratamento

Prednisona 1mg/kg até 80mg qD 2s:
(reduz o edema inflamatório)
Aciclovir 800mg QID 5d: tomado nas
primeiras 72h previne a replicação
viral

Enfatizar que não é um AVC !

Caso Clínico 1

Homem com 50 anos apresenta-se
com paralisia completa da hemiface de
início súbito há 1 dia
Caso Clínico 1
Anamnese
– Sem otalgia ou
virose prévia
– Sem hipoacusia
– Ausência de outros
sintomas
Ao examinar…



Diferencie entre lesões de primeiro e
segundo neurônios. Upper motor neuron
(UMN) x lower motor neuron (LMN).
UML: músculo frontal é poupado permitindo
levantar a sobrancelha e piscar.
LML: todos os músculos da expressão facial
são afetados.
Ao examinar…


Cheque comprometimento de outros
pares craneanos (na Paralisia de Bell
há lesão isolada no VII par)
Procure erupções na orelha (Ramsay
Hunt causado por Herpes zoster)
Caso clínico 1
Exame ORL
– Ouvidos normais
– Paralisia
completa da
hemiface direita
– Topodiagnóstico:
lacrimejamento,
gustação e músculo
estapédio normais.
Caso Clínico 1
Conclusões

A paralisia facial é ?
PERIFÉRICA

A lesão é do lado ?
DIREITO

No topodiagnóstico a lesão
fica a nível de ?
DISTAL AO NERVO
CORDA DO TÍMPANO
Paralisia Facial
Topodiagnóstico
Perguntas?
Vincent van Gogh
(Holanda 1853-1890)
Auto-retrato com orelha
enfaixada (1890)