NÍVEIS DE AMPUTAÇÃO EM
MEMBROS INFERIORES
Prof. Marco Antonio Basso Filho
CREFITO 65.097 - F
“A PRIMEIRA
AMPUTAÇÃO DEVE SER
A ÚLTIMA”
Henry Haimovici
AMPUTAÇÃO
• Estudo cuidadoso da permeabilidade vascular;
• Inspeção detalhada dos tecidos lesados.
MEMBRO RESIDUAL = COTO
• Controle da prótese;
• Descarga de peso.
•
•
•
•
•
•
CONDIÇÕES PARA BOA REABILITAÇÃO
Nível adequado;
Coto estável;
Coxim adequado;
Ausência de neuromas e espículas ósseas;
Boa circulação e cicatrização;
Ausência de edemas.
FATORES QUE DETERMINAM UM BOM COTO
• Mioplastia: fixar as extremidade de músculos
antagônicos;
• Miodese: reinserção de músculos e tendões;
• Hemostasia: amarrias e cauterização de vasos
sanguíneos;
FATORES QUE DETERMINAM UM BOM COTO
• Neurectomia: evitar neuromas. Tração neural e corte
brusco.
• Tecidos ósseos: ressecção de arestas e
arredondamento de bordas (evitar espículas);
• Suturas: evitar aderências cicatriciais, isquemia ou
deiscências;
• Posicionamento: evitar retrações e encurtamentos
musculares.
NÍVEIS DE AMPUTAÇÃO
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Desarticulação interfalangiana;
Desarticulação metatarsofalangiana;
Amputação transmetatarsiana;
Desarticulação de Lisfranc;
Amputação naviculocuneiforme-transcubóide;
Desarticulação de Chopart;
Desarticulação de Syme;
Amputação de Pirogoff;
Amputação de Boyd;
Amputação transtibial;
Desarticulação de joelho;
Amputação transfemoral;
Desarticulação de quadril;
Desarticulação sacroilíaca.
REVISÃO ANATÔMICA
TORNOZELO - PÉ
TIPOS DE PÉS
Marco Antonio Basso Filho
OSSOS DO PÉ
OSSOS DO PÉ
• Formado por 26 ossos;
- Sete do tarso: tálus, calcâneo, cubóide,
navicular e três cuneiformes;
- Cinco metatarsos;
- 14 falanges (03 em cada um exceto o hálux).
Arcos plantares
Trajetória do Centro de Pressão
Marco Antonio Basso Filho
REFLEXOLOGIA
DESARTICULAÇÃO
INTERFALANGIANA
Desarticulação interfalangiana
• Geralmente não apresentam problemas
funcionais e estéticos;
• Preferível amputação do que dedos nãofuncionais, rígidos, dolorosos e deformados;
• Não alteram o equilíbrio e deambulação.
Desarticulação interfalangiana
• Amputações do hálux = manter a base da falange
proximal (inserção dos tendões do extensor e
flexor curto);
• Etiologia: processos vasculares e traumáticos;
• Prevenção:
- EPI`S;
- Calçados especiais.
Desarticulação interfalangiana
Desarticulação interfalangiana
DESARTICULAÇÃO
METATARSOFALANGIANA
Desarticulação metatarsofalangiana
• Amputações isoladas do 2º ao 5º podálico não
causam alterações significativas na marcha;
• Amputação isolada do 2º e 3º dedo isolados =
deformidade importante em hálux-valgo
(joanete);
• Etiologias: Vascular, neuropática e traumática.
Desarticulação metatarsofalangiana
Amputação do hálux = compromete fase de
impulso na marcha;
Marcha lenta e sobrecarga em flexores do
quadril
Desarticulação metatarsofalangiana
Amputação dos artelhos sobrecarregam cabeça
dos metatarsos e elevam pressão local
Úlceras plantares
(Risco maior em alterações vasculares e
neuropáticas)
Desarticulação metatarsofalangiana
Desarticulação metatarsofalangiana
Desarticulação metatarsofalangiana
AMPUTAÇÃO
TRANSMETATARSIANA
Amputação transmetatarsiana
• Etiologia: Vasculares e traumáticas;
Obs: Em processos infecciosos pode ser feita
uma incisão em raio deixando o pé funcional
porém assimétrico.
Amputação transmetatarsiana
Amputação transmetatarsiana
• Flap plantar maior que dorsal visando coxim mais
resistente.
• Secção óssea oblíqua (1º meta = 2º > 3º > 4º > 5º)
- Melhor alinhamento metatarsal;
- Evitar áreas de hiperpressão.
Amputação transmetatarsiana
• Secção óssea próxima à cabeça ou à base dos
metatarsos pois sua diáfise cortical (longa e
fina) pode ser reabsorvida, provocar
desconforto no coxim ou perfurá-lo;
• Na marcha fase de desprendimento do antepé
fica prejudicada.
Amputação transmetatarsiana
AMPUTAÇÃO DE LISFRANC
(TARSOMETATARSIANA)
Amputação de Lisfranc
• Desarticulação dos metatarsos com os ossos
cubóide e cuneiforme;
• Indicações: Predomínio vascular;
•
-
Desvantagens:
Deformidade em flexão plantar;
Dificuldade na protetização;
Limitação na carga distal total.
Amputação de Lisfranc
• Reinserção dos dorsiflexores – bons resultados
para evitar deformidade em flexão plantar;
- Fibular curto – cubóide;
- Tibial anterior – colo do tálus.
Amputação de Lisfranc
• Se possível, preserva-se as bases do 4º e 5º
metatarsianos para evitar a perda da inserção
natural do fibular curto;
• Sutura no dorso do pé – preservar retalho
plantar;
• Nervos tracionados e seccionados.
Amputação de Lisfranc
Amputação de Lisfranc
Amputação de Lisfranc
DESARTICULAÇÃO
NAVICULOCUNEIFORME
E TRANSCUBÓIDE
Desart. Naviculocuneiforme e
transcubóide
• Pouco descrito pela literatura;
• Manutenção do navicular e secção parcial do
cubóide.
AMPUTAÇÃO DE
CHOPART
Amputação de Chopart
• Desarticulação entre os ossos navicular e
cubóide com o tálus e o calcâneo;
• Conhecida como amputação do retropé;
• Etiologias: Vascular, infecciosas, traumáticas e
tumorais (raras).
Amputação de Chopart
Predomínio dos músculos flexores plantares
inseridos na tuberosidade posterior do
calcâneo sobre musculatura dorsiflexora
Importante equino
Amputação não-funcional
Descarga de peso pode ser dolorosa
Amputação de Chopart
Amputação de Chopart
Amputação de Chopart
AMPUTAÇÃO DE SYME
Amputação de Syme
•
-
Etiologias:
Vascular;
Processos traumáticos;
Anomalias congênitas;
Deformidades adquiridas;
Quando as amputações transmetatarsianas,
de Lisfranc ou de Chopart não são possíveis;
Amputação de Syme
• Desarticulação tibiotársica e secção óssea
abaixo dos maléolos lateral e medial,
conservando a sindesmose tibiofibular.
Amputação de Syme
Vantagens:
- Permite descarga distal sobre coto;
- Espaço entre coto e solo permite protetização
com pé mecânico;
- Marcha precoce (sem protetização) porém
claudicante.
Amputação de Syme
Nível bastante indicado:
- Procedimento tecnicamente fácil;
- Coto longo, durável e com possibilidade de
descarga distal;
- Reabilitação e protetização precoce.
Amputação de Syme
Amputação Syme
Amputação Syme
RESUMO
AMPUTAÇÃO PIROGOFF
Amputação de Pirogoff
Similar a Syme;
Indicações cirúrgicas, locais de sutura,
procedimentos com tendões e nervos e
descarga de peso
• Osteossíntese pode ser necessária.
Amputação de Pirogoff
• Secção vertical do calcâneo eliminando sua
parte anterior. Artrodese entre tíbia e
calcâneo;
AMPUTAÇÃO DE BOYD
Amputação de Boyd
• Similar a Pirogoff (artrodese do calcâneo
seccionado com superfície tibiofibular);
• Osteotomia horizontal do calcâneo e fixação
com tíbia e fíbula com deslocamento anterior.
• Indicada a descarga de peso sobre o coto.
AMPUTAÇÃO
TRANSTIBIAL
Amputação transtibial
• Secção da tíbia;
• 3 níveis: proximal, média e distal;
• Joelho preservado = importância funcional na
reabilitação e deambulação;
Amputação transtibial
•
-
Etiologias:
Vascular (idosos);
Traumas (jovens);
Infecções;
Tumores;
Anomalias congênitas.
Amputação transtibial
Descarga de peso
Tendão patelar
Tecidos moles nas faces lateral, medial e
posterior do coto
Amputação transtibial
Impossibilidade de descarga de peso no tendão
patelar e faces do joelho
Descarga de peso em musculatura da coxa
Tuberosidade isquiática
Amputação transtibial
Descarga de peso distal
CONTRA-INDICADA
Amputação transtibial
• Tendência a deformidade em FLEXÃO DO
JOELHO.
Amputação transtibial
Procedimento cirúrgico
• Secção óssea em face anterior da tíbia de 15°;
(Evitar compressão e lesão dos tecidos)
• Fíbula seccionada de 1 à 1,5 cm acima da
tíbia;
• Tratamento ósseo (arestas e saliências);
Amputação transtibial
Procedimento cirúrgico
• Musculatura posterior é rebatida anteriormente;
(Formação do coxim)
• Mioplastia e miodese
(Melhoram o controle do coto, propriocepção,
circulação local e diminui dor fantasma)
Amputação transtibial
• Neurectomia;
• Suturas anteriores
(evitar aderências e retrações)
Amputação transtibial
Amputação TRANSTIBIAL DISTAL
Coto longo
Grande braço de alavanca
Bom controle sobre a prótese
Amputação transtibial
Amputação TRANSTIBIAL DISTAL
Região distal não apresenta bom suprimento
sanguíneo
Tecidos subcutâneos e musculares resultam em
coxim escasso
ESCORIAÇÕES E ÚLCERAS
Amputação transtibial
Amputação TRANSTIBIAL MEDIAL
(Transição musculotendínea do tríceps sural)
Bom suprimento sanguíneo
Bom coxim terminal
Bom comprimento de coto
(NÍVEL IDEAL)
Amputação transtibial
Amputação TRANSTIBIAL PROXIMAL
Nível mais proximal aceito (abaixo da
tuberosidade anterior da tíbia)
Preservar do tendão do quadríceps (extensão do
joelho)
Amputação transtibial
Amputação TRANSTIBIAL PROXIMAL
(Cotos muito curtos)
Ressecção da fíbula
(Melhorar forma do coto)
Amputação transtibial
Osteomioplastia (ponte óssea)
Fusão entre tíbia e fíbula
Pacientes jovens
Casos traumáticos
Permite descarga parcial distal
Melhora propriocepção
Amputação transtibial
• Vantagens em relação à amputações mais
altas:
- Preservação da articulação do joelho;
- Menor gasto energético durante a marcha;
- Facilidade para colocação e remoção da
prótese;
- Marcha mais fisiológica.
DESARTICULAÇÃO
DO JOELHO
Desarticulação do joelho
• Foi evitada por muito tempo e substituída
pela amputação transfemoral pela dificuldade
estética e de protetização;
• Verificou-se inúmeras vantagens.
Desarticulação do joelho
• Preconiza-se a preservação da patela;
• Cicatriz na região póstero-inferior do coto;
• Indicada descarga distal (propriocepção);
• Não há desequilíbrios musculares (não há
deformidades importantes – leve flexão do
quadril).
Desarticulação do joelho
Amputações bilaterais
• Bom equilíbrio na posição sentada;
• Facilidade nas transferências;
• Possibilidade de marcha sem prótese.
Desarticulação do joelho
Vantagens em relação amputação transfermoral:
- Maior braço de alavanca;
- Maior força muscular;
- Possibilidade de descarga distal;
Desarticulação do joelho
- Bom controle rotacional sobre as próteses;
- Melhor suspensão protética;
- Facilidade para colocação e remoção da
prótese;
- Menor gasto energético durante a marcha.
AMPUTAÇÃO
TRANSFEMORAL
Amputação transfemoral
• Secção do fêmur;
• 3 níveis: Proximal, medial e distal;
• Etiologias: vascular, trauma, infecção, tumor
ou anomalias congênitas.
Amputação transfemoral
• Cicatriz na região distal ou póstero-inferior do
coto;
• Deformidade: flexão e abdução do quadril
(mais evidente quanto mais proximal).
Amputação transfemoral
Deformidade em abdução do quadril
Adutores seccionados
(redução de músculos, atrofia, fixação
inadequada)
Glúteo médio íntegro
Amputação transfemoral
Deformidade em flexão de quadril
Encurtamento do iliopsoas
Postura sentada
Amputação transfemoral
Amputação transfemoral
Descarga de peso distal
CONTRA-INDICADA
Amputação transfemoral
Descarga de peso
Apoio isquiático
Paredes laterais do coto
Amputação transfemoral
Nível proximal aceito (8 cm abaixo do trocânter
menor)
Preservar inserção do músculo iliopsoas
• Cotos distais (alavanca maior e maior controle
sobre a prótese)
Amputação transfemoral
Amputação transfemoral
• A inserção inadequada do adutor magno
compromete 70% da força adutora;
• Miodese com tensão em adutores;
• Amputados transfemorais – gasto energético
65% maior que não-amputados.
DESARTICULAÇÃO DO
QUADRIL
Desarticulação do quadril
• Retirada de todo membro inferior;
• Indicações: Traumas complexos e neoplasias;
• Não apresenta coto ósseo;
Desarticulação do quadril
• Cobertura realizada com glúteo máximo;
• Cicatriz anterior;
• Descarga de peso na tuberosidade isquiática.
DESARTICULAÇÃO
SACROILÍACA
Desarticulação sacroilíaca
• Cirurgia radical de remoção da metade da
pélvis e de todo membro inferior homolateral;
• Etiologias: Neoplasias ósseas, de tecidos
moles com invasão para região pélvica e
metástases regionais.
Desarticulação sacroilíaca
Descarga de peso
Ísquio contra-lateral
Região torácica
Desarticulação sacroilíaca
• Não se usa o termo hemipelvectomia;
(Hemi – metade, pelve – pélvis, ctomia –
retirada)
• Não cita retirada de todo membro inferior,
apenas da metade da pélvis.
OBRIGADO!