Jornada de Trabalho da Rede Nacional de
Laboratórios de Genotipagem – RENAGENO
Genotipagem e falha
terapêutica em crianças
Brasília, setembro de 2012
Distribuição dos serviços de atendimento ambulatorial em HIV e aids e
unidades dispensadoras de medicamentos
por 1UF. Janeiro de 2011.
1
1
1
1
1
1
4
8
8
8
14
5
14
1
3
1
6
5
8
12
12
1
8
SAE exclusivo pediátrico: 20
28
9
9
7
25
7
SAE: 711
SAE que atende pediatria: 285
2
5
8
Total de SAE: 731
5
3 2
4 7 6
15
6 15
3 3
1
3 1
1
35
1
15
5
1
UDM: 676
6
6
14
1
15
15
10
9
10 12
6
52 55 31
3
170
56 7
200
5 1
17
20
102 114
27 4
49 36 10 1
62 48 29
59 56 29
2
Fonte: D-DST/Aids/HV - 2010
Distribuição dos Municípios com serviços de
Atendimento Especializado - SAE em HIV no
Brasil.
Total de Serviços = 712
Municípios = 545
Distribuição dos Municípios com serviços de
Genotipagem do HIV no Brasil.
Total de Serviços = 22
Municípios = 16
Número de serviços e de médicos (DEZ/2011)
Nº de Serviços X Nº de Médicos (por Estado)
70
63
58
60
Nº Serviços/Médicos
63
50
46
43
39
40
36
34
31
29
30
20
10
15
6 56
23 11
1
6
12 12
10
9
7
7 7
5
6
3
15
12
9 8
9 8
6
4
14
10
4
1
38
Serviços
31
Médicos
13
6
3
3
11 2
7
2
5
0
AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE
Estados
PI
PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO
Boletim
Epidemiológico (0 a
<5 anos)
SOMA (0 a <5 anos)
UF
AC
AL
AM
AP
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TO
Total
2009
2010
UF
2011
1
5
24
4
22
11
0
10
9
15
20
1
8
38
6
27
6
10
55
8
6
4
49
16
2
50
6
0
13
12
4
24
13
6
15
0
12
27
3
3
37
6
29
11
7
62
5
5
2
49
16
9
52
2
1
7
13
2
17
15
1
8
2
6
19
3
4
32
7
35
7
15
81
3
10
6
58
21
1
42
1
418
427
421
AC
AL
AM
AP
BA
CE
Número de
infectados por
transmissão
vertical
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TO
Total
2009
2010
3
9
21
6
42
20
3
15
3
20
29
1
10
42
4
23
6
22
61
7
3
2
77
26
3
73
4
0
14
30
2
32
20
4
25
5
16
26
6
1
40
15
23
8
21
57
11
2
2
50
10
5
54
3
535
482
Número de crianças (5 a <13 anos) com
1a CV detectável no SISCEL
UF
AC
AL
AM
AP
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TO
Total
2009
2010
2011
1
8
8
2
29
13
1
12
4
15
24
6
3
32
8
60
3
11
87
3
4
2
83
37
3
82
0
0
5
8
5
20
9
4
5
2
17
22
4
1
33
6
30
3
14
84
5
4
3
65
22
4
57
1
0
4
7
1
21
8
2
3
3
14
18
2
3
18
4
20
3
7
60
5
2
1
51
23
3
42
2
541
433
327
Diagnóstico
tardio de
transmissão
vertical
Boletim
Epidemiológico (5 a
<13 anos)
2009
2010
91,7% (TV) 92,7% (TV)
270
267
Idade do diagnóstico
<1 ano
1 a <5 anos
5 a <13 anos
TOTAL
2009
137
281
541
959
2010
156
271
433
860
2011
182
239
327
748
Diagnóstico tardio de TV >=1
ano de idade
86%
82%
76%
Diagnóstico tardio de TV >=5
anos de idade
56%
50%
44%
Número de crianças e adolescentes que iniciaram
TARV
Fonte: SICLOM/SVS
Número de crianças e adolescentes em TARV
2009
2010
2011
Arsenal terapêutico para crianças
ITRN e ITRNt
 ZIDOVUDINA (1993)
 ESTAVUDINA (1997)
 DIDANOSINA (1998)
 LAMIVUDINA (1999)
 ABACAVIR (2001)
 TENOFOVIR (2003)
 DIDANOSINA EC (2005)
ITRNN
 NEVIRAPINA (2001)
 EFAVIRENZ (1999)
 ETRAVIRINA (2010)
INIBIDORES DE PROTEASE
 RITONAVIR (1996) (2011)
 SAQUINAVIR (1996)
 INDINAVIR (1997)
 NELFINAVIR (1998)*
 AMPRENAVIR (2001)
 LOPINAVIR/r (2002) (2010)
 ATAZANAVIR (2004)
 FOSAMPRENAVIR
(2005) (2011)
 DARUNAVIR (2007) (2011)
 TIPRANAVIR (2011)
INIBIDOR DE FUSÃO
 ENFUVIRTIDA (2005)
INIBIDOR DE INTEGRASE
*excluído em 2007
 RALTEGRAVIR (2009)
Disponibilidade de ARV para crianças e adolescentes por idade:
•Zidovudina (AZT) solução oral - desde o nascimento
•Lamivudina (3TC) solução oral - desde o nascimento
•Didanosina (DDI) em pó - a partir de 2 semanas de idade
•Estavudina solução oral - desde o nascimento
•Tenofovir comprimidos 300 mg - adolescentes com mais de 40kg de peso.
•Abacavir solução oral - a partir de 3 meses de idade
•Darunavir 75 e 150 mg - a partir de 6 anos de idade
•Darunavir 300 mg - crianças e adolescentes com mais de 40kg de peso.
•Nevirapina suspensão oral - a partir de 2 semanas de idade
•Efavirenz solução oral - a partir de 3 anos de idade
•Fosamprenavir suspensão oral - a partir de 6 anos de idade
•Enfuvirtida (T20) injetável - a partir de 6 anos de idade
•Ritonavir solução oral (reforço associado aos outros IP) - desde o nascimento
•Lopinavir/ritonavir solução oral - a partir de 2 semanas de idade
•Lopinavir/ritonavir baby dose - a partir de 10kg e se a criança for capaz de
engolir.
•Raltegravir comprimido 400mg - adolescentes a partir de 16 anos de idade.
•Tipranavir solução oral - a partir de 2 anos de idade
•Tipranavir cápsula 250mg - crianças e adolescentes com mais de 36kg de
peso.
Número de genotipagens pré-tratamento (2011)
idade
0
1a4
5 a 12
13 a 17
Total
AM
5
6
8
3
22
CE
1
3
5
1
10
DF
6
7
7
0
20
ES
0
0
3
2
5
MG
8
2
13
8
31
MS
1
2
3
2
8
PE
7
5
6
1
19
PR
8
2
2
4
16
RJ
3
5
8
11
27
RS
5
9
11
11
36
SC
8
3
5
2
18
SP
13
1
13
22
49
65
45
84
67
261
Total
Número de crianças com CD4 <350 cels/mm3 e TARV
Total de pacientes entre 0 a 17 anos com
CD4 menor que 350 que estão ou não no
SICLOM
UF
Total de pacientes entre 0 a 17 anos com
CD4 menor que 350 que estão ou não no
SICLOM
Esta no SICLOM
Não
SIM
UF
Total
AL
1
8
9
AM
27
1
28
AP
2
1
3
BA
23
28
51
CE
16
9
25
DF
7
6
13
ES
7
15
22
GO
2
4
6
MA
11
11
MG
21
MS
Esta no SICLOM
Não
SIM
Total
PE
38
21
59
PI
3
8
11
PR
7
35
42
RJ
101
94
195
RN
2
3
5
RO
2
1
3
RR
1
2
3
22
RS
61
89
150
27
48
SC
25
44
69
3
7
10
SE
2
2
4
MT
6
10
16
SP
109
121
230
PA
16
24
40
TO
2
1
3
PB
7
8
15
502
580
1082
Total
Supressão viral em crianças e adolescentes em TARV
Valores da última CV em indivíduos em Tratamento
Intervalos CV
ano
2009
2010
Faixas etárias
< 50
%
menor que 3
93
3a6
58
6a13
212
13a18
132
Total 2009
495
menor que 3
90
3a6
56
6a13
168
13a18
173
Total 2010
487
43,5
46,0
45,7
33,0
41,1
40,9
54,9
48,0
41,6
44,8
50 a 1.000
22
18
64
70
174
31
11
46
78
166
%
10,3
14,3
13,8
17,5
14,5
14,1
10,8
13,1
18,8
15,3
1.001 a 10.000
38
22
79
92
231
29
12
64
84
189
%
17,8
17,5
17,0
23,0
19,2
13,2
11,8
18,3
20,2
17,4
10.001 a 50.000
32
17
69
59
177
28
10
47
52
137
%
15,0
13,5
14,9
14,8
14,7
12,7
9,8
13,4
12,5
12,6
> 50.000
29
11
40
47
127
42
13
25
29
109
%
13,6
8,7
8,6
11,8
10,5
19,1
12,7
7,1
7,0
10,0
Última carga viral /paciente - Período: set
2010 a set 2011
Carga Viral
Frequência
109 356
17 877
13 818
11 922
11 110
164 083
< 50 cópias
50 - 1.000 cópias
1.001 to 10.000 cópias
10.001 to 50.000 cópias
> 50.000 cópias
Total
Proporção
67,%
11%
8%
7%
7%
100,0%
7%
7%
8%
< 50 copies
50 - 1.000 copies
1.001 to 10.000 copies
10.001 to 50.000 copies
11%
> 50.000 copies
67%
Suplemento II – Atualização do Manejo da TARV em Pediatria
Benefícios do teste de genotipagem
na prática clínica
• Possibilita esquemas de resgate mais efetivos,
com trocas direcionadas de esquemas
antirretrovirais;
• Evita trocas desnecessárias de antirretrovirais,
propiciando o uso de drogas ativas por períodos
mais prolongados;
• Evita a manutenção da toxicidade de drogas
inativas.
Indicações de genotipagem na
população pediátrica
• Falha virológica confirmada;
• Carga viral igual ou superior a 1.000 cópias/ml;
• Uso regular de terapia antirretroviral no momento
da coleta de material para o exame (há pelo
menos seis meses, ou três meses no caso de
gestantes adolescentes);
• Para início de terapia antirretroviral.
Considerações
• Em crianças e adolescentes já em uso de terapia
antirretroviral, a adesão ao tratamento deve ser sempre
muito bem avaliada antes da solicitação do teste;
• A ocorrência de infecções transitórias e/ou vacinações
pode provocar aumentos temporários da carga viral, não
relacionados à falha virológica. Assim, esta deve ser
confirmada por dois testes de carga viral, com intervalo
superior a três semanas;
• Após a interrupção das drogas antirretrovirais, as mutações
associadas a resistência podem persistir até 2 semanas (ou
menos). O teste deve ser coletado em vigência do
esquema antirretroviral, exceto quando indicado para início
de terapia antirretroviral.
Recomendações para início de TARV
Idade
Critérios
Recomendação
<12 meses
Independentemente de manifestações
clínicas, CD4 e carga viral
Tratar
≥12 e <36
meses
Critérios clínicos: categoria CDC B* ou C
Critérios laboratoriais:
- CD4: <25% ou <750 céls/mm3
- Carga viral: >100.000 cópias/mm3
Tratar
≥36 e <60
meses
Critérios clínicos: categoria CDC B* ou C
Critérios laboratoriais:
- CD4: <20% ou <500 céls/mm3
- Carga viral: >100.000 cópias/mm3
Tratar
>5 anos
Critérios Clínicos: Categoria CDC B* ou C
Critérios laboratoriais:
- CD4: <15% ou <350 céls/mm3
- Carga viral: >100.000 cópias/mm3
Tratar
Tratar
Considerar
tratamento
Tratar
Considerar
tratamento
Tratar
Considerar
tratamento
Critérios de indicação de Inibidores de Protease
para crianças e adolescentes
A associação lopinavir/ritonavir é considerada o
inibidor de protease preferencial para crianças a
partir de 14 dias de vida que têm indicação de
medicamento
desta
classe
no
esquema
terapêutico. Só está indicado no tratamento inicial
da criança infectada pelo HIV se a avaliação
clínico-laboratorial e a genotipagem pré-tratamento
do paciente não permitir a associação de um
ITRNN para compor o esquema com dois ITRN ou
nos casos de toxicidade e efeitos adversos ao
ITRNN (1b, B).
Falha Virológica em Pediatria
Pode ocorrer como uma resposta incompleta a TARV ou um
rebote virológico apos supressão viral, como segue:
Resposta incompleta:
• Diminuição de < 1 log do número de cópias/mL de RNA
do HIV após 8 a 12 semanas de tratamento antirretroviral;
• Carga viral > 400 cópias/mL de RNA do HIV após 6
meses de tratamento, ou qualquer detecção por métodos
mais sensíveis após 12 meses de tratamento (i.e., carga
viral > 50 cópias/mL de RNA do HIV).
Falha Virológica em Pediatria
Rebote virológico:
• Considera-se rebote virológico quando, após a resposta
ao tratamento com indetecção de carga viral, ocorre
detecção repetida de RNA do HIV no plasma.
• Episódios esporádicos de detecção de cargas virais
baixas (< 1.000 cópias/mL) são relativamente comuns e
não refletem necessariamente falha virológica.
• Confirmada a falha virológica, está indicado o teste de
genotipagem, para pacientes em que a ultima carga viral
foi maior ou igual a 1.000 copias/mL, para orientar a
escolha do próximo esquema antirretroviral (1a, B).
Resistência viral – Genotipagem pré-tratamento
AZT+3TC
Genotipagem PRE
3TC
Frequency
Frequency
Valid
Percent
Valid
I
3,4
190
72,8
22
8,4
R
71
27,2
R
27
10,3
S
168
64,4
S
35
13,4
Total
261
100,0
261
100,0
NA
Total
d4T
Frequency
Percent
I
38
14,6
R
39
S
Total
Frequency
Valid
Percent
I
15
5,7
14,9
R
53
20,3
184
70,5
S
193
73,9
261
100,0
Total
261
100,0
AZT
ddI
Frequency
Valid
9
I
ABC
Valid
Percent
Percent
I
19
7,3
R
48
S
Total
Frequency
Valid
Percent
I
37
14,2
18,4
R
58
22,2
194
74,3
S
166
63,6
261
100,0
Total
261
100,0
Resistência viral – Genotipagem pré-tratamento
EFV
Frequency
Valid
Percent
R
78
29,9
S
183
70,1
Total
261
100,0
TDF+3TC
Frequency
Valid
I
25
9,6
190
72,8
R
1
,4
S
45
17,2
261
100,0
NA
ETV
Frequency
Valid
Percent
I
19
7,3
R
18
6,9
S
224
85,8
Total
261
100,0
NVP
Frequency
Valid
Percent
R
83
31,8
S
178
68,2
Total
261
100,0
Percent
Total
Resistência viral – Genotipagem pré-tratamento
Genotipagem PRÉ IP
ATVR
Frequency
LPVR
Percent
Frequency
Percent
I
9
3,4
R
11
4,2
I
12
4,6
S
241
92,3
R
13
5,0
Total
261
100,0
S
236
90,4
Total
261
100,0
DRVR
Frequency
Percent
I
6
2,3
TPVR
R
3
1,1
Frequency
S
252
96,6
I
30
11,5
Total
261
100,0
S
231
88,5
Total
261
100,0
FPVR
Frequency
Percent
I
7
2,7
R
24
9,2
S
230
88,1
Total
261
100,0
Percent
Resistência viral – Genotipagem na falha
AZT+3TC
3TC
Frequency
I
39
18,1
R
132
61,4
S
44
20,5
215
100,0
Total
Frequency
Percent
Percent
I
17
7,9
NA
85
39,5
R
41
19,1
S
72
33,5
215
100,0
Total
ABC
Frequency
Percent
d4T
I
89
41,4
R
62
28,8
I
26
12,1
S
64
29,8
R
90
41,9
215
100,0
S
99
46,0
215
100,0
Total
Frequency
Total
AZT
Frequency
Percent
ddI
Percent
Frequency
Percent
I
25
11,6
I
74
34,4
R
91
42,3
R
92
42,8
S
99
46,0
S
49
22,8
215
100,0
215
100,0
Total
Total
Resistência viral – Genotipagem na falha
EFV
Frequency
Percent
TDF
R
152
70,7
S
63
29,3
I
9
4,2
215
100,0
R
63
29,3
S
143
66,5
Total
215
100,0
Total
ETV
Frequency
29
13,5
R
38
17,7
S
148
68,8
Total
215
100,0
NVP
Percent
R
155
72,1
S
60
27,9
215
100,0
Total
Percent
Percent
I
Frequency
Frequency
TDF+3TC
Frequency
Percent
I
37
17,2
NA
85
39,5
R
1
,5
S
92
42,8
215
100,0
Total
Resistência viral – Genotipagem na falha
ATVR
Frequency
Valid
Percent
I
19
8,8
R
11
5,1
S
185
86,0
Total
215
100,0
LPVR
Frequency
Valid
DRVR
Frequency
Valid
I
Percent
7
3,3
S
208
96,7
Total
215
100,0
Frequency
Valid
Percent
I
8
3,7
R
31
14,4
S
176
81,9
Total
215
100,0
I
11
5,1
R
21
9,8
S
183
85,1
Total
215
100,0
TPVR
Frequency
Valid
FPVR
Percent
Percent
I
36
16,7
S
179
83,3
Total
215
100,0
Formulário de solicitação de ARV de uso restrito
Formulário de solicitação de ARV de uso restrito
Formulário de solicitação de ARV de uso restrito
ARV de 3ª linha em crianças e adolescentes
Obrigado
Ministério da Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
www.aids.gov.br
[email protected]