Disciplina: Internato em Ginecologia e
Obstetrícia
Aluno: Fernando Soares Goulart
Professor: Dr Keny Soares
Hipertensão Arterial
na Gravidez
Brasília, 25 de março de 2014
www.paulomargotto.com.br
Distúrbios Hipertensivos
DHEG
Pré-Eclâmpsia
20 semanas
Leve / Grave
Eclâmpsia
Convulsões
+ Gravidez
+ TP
+ Puerpério
Síndrome HELLP
10 – 20% (Pré-Eclâmpsia Grave)
Distúrbios Hipertensivos
DHEG
Pré-Eclâmpsia
20 semanas
Leve / Grave
<160/110mmHg / > 160/110mmHg
300mg - 2g / >2g/24h
Eclâmpsia
Convulsões
+ Gravidez
+ TP
+ Puerpério
Síndrome HELLP
10 – 20% (Pré-Eclâmpsia Grave)
Distúrbios Hipertensivos
DHEG
Pré-Eclâmpsia
20 semanas
Leve / Grave
Eclâmpsia
Convulsões
+ Gravidez
+ TP
+ Puerpério
CRISE HIPERTENSIVA
PAD> 110mmHg
HIPERTENSÃO CRÔNICA NA GRAVIDEZ
SUPERIMPOSIÇÃO DE PRÉ-ECLAMPSIA EM
HIPERTENSÃO CRÔNICA
Síndrome HELLP
10 – 20% (Pré-Eclâmpsia Grave)
HIPERTENSÃO GESTACIONAL
Distúrbios Hipertensivos
Hipertensão Crônica na Gravidez
Prévia
Antes 20 semanas
Leve
PA 160/110mmHg
Função urinária preservada
Área cardíaca normal
Sintomatologia leve
Grave
PA >= 160/110mmHg
oligúria
hipertrofia ventricular
esquerda
Edema de papila
Cefaléia
Escotomas
Dispnéia
Distúrbios Hipertensivos
Sobreposição de Pré-Eclâmpsia e Hipertensão Crônica
PTNúria antes da gestação
Aumento agudo na PA
Hipertensão Gestacional
Detectada ao final da gestação
Ausência de proteinúria
Distúrbios Hipertensivos
Fatores de Risco para Pré-Eclampsia
Primíparas
Gravidez Múltipla
Dça Vasc Hipert Crônica
DM
DRC
Colagenoses
Trombofilias
Obesidade
Gestação Molar
Hidropsia Fetal
Extremos Etários
História Prévia
Negros
Sd Ac Antifosfolipídeo
Troca de Parceiro
Distúrbios Hipertensivos
Fisiopatologia
Teorias
Placentação Anormal
Má Adaptação
Estresse Oxidativo
Suscetibilidade Genética
Distúrbios Hipertensivos
Fisiopatologia
Teoria da Placentação Anormal
Invasão decidual, artérias
espiraladas
Distúrbios Hipertensivos
Fisiopatologia
Teoria da Placentação Anormal
Invasão decidual, artérias espiraladas
Distúrbios Hipertensivos
Fisiopatologia
Teoria da Placentação Anormal
Invasão decidual, artérias espiraladas
Distúrbios Hipertensivos
Repercussões Sistêmicas
Dano ao endotélio vascular
PGI² <TXA²
Cardiovascular
Hematológicas
Renais
Endócrinometabólicas
Cerebrais
Hepáticas
Úteroplacentárias
Distúrbios Hipertensivos
Repercussões Sistêmicas
Dano ao endotélio vascular
PGI² < TXA²
Cardiovascular
Hematológicas
Renais
Endócrinometabólicas
Cerebrais
Hepáticas
Úteroplacentárias
Escórias Nitrogenadas
Endoteliose Capilar Glomerular
Distúrbios Hipertensivos
Repercussões Sistêmicas
Dano ao endotélio vascular
PGI² < TXA²
Cardiovascular
Hematológicas
Renais
Endócrinometabólicas
Cerebrais
Hepáticas
Úteroplacentárias
Dano Endotelial => Fibrina => Trombos Plaquetários => Iquemia =>
Convulsões
Distúrbios Hipertensivos
Repercussões Sistêmicas
Dano ao endotélio vascular
PGI² < TXA²
Cardiovascular
Hematológicas
Renais
Endócrinometabólicas
Cerebrais
Hepáticas
Úteroplacentárias
Dano Endotelial => Fibrina => Trombos Plaquetários => Iquemia, hemorragia periportal,
esteatose. => Distensão Glisson => Rotura Hepática
Distúrbios Hipertensivos
Repercussões Sistêmicas
Dano ao endotélio vascular
PGI² < TXA²
Cardiovascular
Hematológicas
Renais
Endócrinometabólicas
Cerebrais
Hepáticas
Úteroplacentárias
Resistência Vascular Aumentada
Vasoespasmo
Ausência 2ª onda de invasão

Fluxo placentário reduzido em 40 – 60%
Infarto Placentário
CR Placenta
DPP
Distúrbios Hipertensivos
Diagnóstico
Pré-Eclâmpsia
PA
>= 160 x 110 mmHg
Proteinúria
> 300mg/24h
Creatinúria/Proteinúria > 0,19  > 300mg/24h
Não seletiva
Achado tardio
Distúrbios Hipertensivos
Diagnóstico
Pré-Eclâmpsia
Leve
Aumento >1Kg/semana ou 3Kg/mês
Retenção Hídrica
Edema
HAS
Distúrbios Hipertensivos
Pré-Eclâmpsia
Grave
PA
>= 160 x 110
PTNúria
>= 2g/24h ou 3+
Oligúria
< 25 ml/h ou <400ml/24h
Elevação
Creatinina
>= 1,3mg/dl
Complicações
respiratórias
EAP
Cianose
Complicações
Neurológicas
AVE
Repercussões
Fetais
CIUR
Dopplerfluxometria alterada
Sd HELLP
Iminência de
Eclâmpsia
Cerebrais: Cefaléia frontocciptal, torpor, obnubilação
Visuais: Escotomas, turvação, diplopia, amaurose
Dor epigástrica em barra (Chaussier)
Reflexos profundos exaltados
Distúrbios Hipertensivos
Eclâmpsia
Convulsões Tônico-Clônicas
60 – 75 segundos
EEG indistinguível
2% pctes com Pré-Eclâmpsia grave
Gravidez (50%)
TP (25%)
Puerpério (25%)
Eclâmpsia Tardia: 72h Pós-Parto
Distúrbios Hipertensivos
Eclâmpsia
Classificação:
Não Complicada
Complicada
Coagulopatia
Insuf Respioratória
Insuf Cardiaca
Icterícia
IRA
PAD > 115 mmHg
Descompensada
Choque
Coma
Hemorragia Cerebral
IOT
Distúrbios Hipertensivos
Síndrome HELLP
Hemólise
Enzimas Hepáticas Elevadas
Plaquetopenia
Forma grave de Pré-Eclâmpsia
(15 – 20% sem HAS ou PTNúria)
1 em 1000 gestações
10 – 20% Pré-Eclâmpsia Grave
ou Eclâmpsia
Brancas
Multíparas
> 35 anos
Recorrência: 3 – 27%
Distúrbios Hipertensivos
Síndrome HELLP
LDH
> 600U/L
TGO
>= 70U/L
BT
>= 1,2mg/dl
PLAQUETAS
< 100.000/mm³
Dor no QSD ou QSE (80%)
Aumento Kg/edema (50 – 60%)
HAS (85%)
Náusea e vômito (50%)
Cefaléia (40%)
Alterações visuais (15%)
Icterícia (5%)
Distúrbios Hipertensivos
Síndrome HELLP
LDH
> 600U/L
TGO
>= 70U/L
BT
>= 1,2mg/dl
PLAQUETAS
< 100.000/mm³
Mortalidade Materna: 0 – 24%
Mortalidade perinatal
Rotura hepática
Falência Renal
CIVD
Edema Pulmonar
Trombose carótida
AVE
Prematuridade
CIUR
DPP
Conduta: Interrupção da Gravidez
Distúrbios Hipertensivos
Prevenção
Pré-Eclâmpsia
Ácido Acetilsalicílico
100mg/Dia
*Indicações: Eclampsia,
Sd HELLP
DPP
Cálcio
A partir da 14ª Semana
2g/dia
Distúrbios Hipertensivos
Condutas
PRÉ-ECLAMPSIA LEVE
Repouso
Retorno em 7 dias
Rotina DHEG
Aferição diária PA
Ganho ponderal máx de 500g/semana
Evitar cafeína, nicotina, ansiedade
Informações referentes ao agravamento do
quadro.
Distúrbios Hipertensivos
Condutas
PRÉ-ECLAMPSIA LEVE
Avaliação bem-estar materno:
Ganho ponderal
PA
Hemograma
Ur, Cr, Ác Úrico
TGO/TGP
EAS
PTNúria de 24h
Avaliação bem-estar fetal:
MF
Crescimento Uterino
Oligodramnia
CTB
USG (Perfil biofísico fetal)
Distúrbios Hipertensivos
Condutas
PRÉ-ECLAMPSIA Grave
Internação obrigatória;
Rotina DHEG;
Corrigir a emergência hipertensiva;
Monitorização fetal diária;
Corticoterapia 24 e 34 semanas de gravidez:
Betametasona (12mg/dia por dois dias – dose total de 24mg)
Sulfato de magnésio
Distúrbios Hipertensivos
Condutas
Crise Hipertensiva
>160/110mmHg,
Hidralazina 5mg em Bolus, IV, a cada 20 min. Até 30mg.
Nifedipina 5mg (via oral).
Indicações de Interrupção da Gravidez
IG>= 37 semanas
Plaquetas < 100.000mm3
Deterioração da função hepática e renal
DPP
Cefaléia
Epigastralgia
Náuseas e vômitos
Alterações visuais significativas;
Crescimento fetal restrito grave;
Oligodramnia severa;
Provas de vitalidade fetal
alteradas.
Distúrbios Hipertensivos
Condutas
Síndrome HELLP
A anestesia deverá ser geral pela plaquetopenia,
evitando acidentes das punções lombares;
• A hemostasia e a drenagem cirúrgica devem
ser generosas;
• A transfusão de plaquetas durante o parto e
puerpério (valores menores
que 50.000mm3);
Rotura hepática, tentar um tamponamento sem tentar
hemostasia;
• Optar pela interrupção da gestação, independente
da idade gestacional;
• Dexametasona 10mg/200 ml de soro fisiológico
a cada 12 horas até a normalização
das plaquetas
Distúrbios Hipertensivos
Condutas
Eclampsia
Estabilização
Sulfato de Mg
Previnir ou controlar convulsões
Magsenemia 4 -7 mEq/L
Esquema de Pritchard
Dose de ataque: 20ml de sulfato de magnésio a 20% infundido lentamente na
veia (8ml de sulfato a 50% + 12ml de água destilada)
+ 10ml de sulfato a 50% em cada glúteo com agulha de 10cm e calibre 20.
Dose de manutenção: 10ml de sulfato a 50% (IM) a cada 4 horas
Distúrbios Hipertensivos
Condutas
Eclampsia
Esquema de Zuspan
2ml de sulfato de magnésio a 50% +
58ml de soluto glicosado infundidos em 1 hora (1 grama/hora).
Esquema de Sibai
4ml de sulfato de magnésio a 50% mais 56ml de soro glicosado
infundidos a
60ml/hora (2 gramas/hora).
Manter por 24 do pós parto ou última crise convulsiva
Distúrbios Hipertensivos
Condutas
Eclampsia
Estabilização
Sulfato de Mg
Previnir ou controlar convulsões
Magsenemia 4 -7 mEq/L
Abolição do reflexo patelar
10 – 15 mEq/L
Depressão Respiratória
> 15 mEq/L
Parada Cardíaca
> 30 mEq/L
10 ml de Gluconato de Cálcio 10% IV lento
Bibliografia
BEREK, Jonathan S.; NOVAK, Edmund R. Berek & Novak tratado de
ginecologia. 14. ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, c2008.
CUNNINGHAM, F. Gary. Williams obstetricia. 20. ed. Rio de Janeiro,
RJ: Guanabara Koogan, 2000. 1242 p.
FEBRASGO. Projeto Diretrizes. Hipertensão na Gravidez. Associação
Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, 2002.
Nota do Editor do site, Dr.Paulo R.
Margotto
Consultem também!
[Changes of blood flow in the umbilical artery in hypertensive pregnancy and the
implications in the neonatal outcomes].
Moura MD, Margotto PR, Rugolo LM.
Rev Bras Ginecol Obstet. 2013 Feb;35(2):71-7. Portuguese. Artigo Integral!
• A síndrome hipertensiva gestacional foi definida pela presença de pressão
arterial ≥140x90 mmHg e classificada em: hipertensão gestacional quando
a manifestação ocorreu após a 20ª semana de gestação; pré-eclâmpsia se
a hipertensão foi diagnosticada após esse período e estava associada à
proteinúria (≥0,3 g de proteína em urina de 24 horas ou ≥2 cruzes em uma
amostra urinária); hipertensão arterial crônica quando identificada antes
da gestação ou antes da 20ª semana de gestação; pré-eclâmpsia
sobreposta à hipertensão crônica quando a paciente previamente
hipertensa desenvolveu proteinúria após a 20ª semana de gestação.
• Centralização fetal, Diástole zero e Diástole reversa: Dra. Marta Rocha
David de Moura comentou diferenças entre *Centralização Fetal*
(manutenção de oxigenação e nutrição do sistema nervoso central através
da vasoconstricção periférica, com diminuição de fluxo sangüíneo para
órgãos menos nobres -circulação periférica, fígado e rins e aumento de
fluxo para o cérebro.-avaliação na artéria cerebral média), *Diástole zero*
( sonogramas de artérias umbilicais que exibem ausência de velocidade de
fluxo durante a diástole; retirar o feto em 24 horas)), *Diástole reversa*
(sonogramas de artérias umbilicais com presença de velocidade de fluxo
reverso durante a diástole; mortalidade de quase 90% se o feto não for
retirado). Tanto uma como outra caracterizam gravíssima insuficiência
placentária.
NO PRESENTE ESTUDO
Em RN prematuros de mães hipertensas com alteração na
doplervelocimetria da artéria umbilical a restrição do
crescimento intrauterino é frequente e o prognóstico
neonatal pior, sendo elevado o risco de óbito relacionado ao
peso ao nascimento.