Casos Clínicos - Discussão
Carolina Sales Vieira
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia –
FMRP-USP
Caso clínico 1
• Identificação: LMS, 26 anos, G1P1A0C1,
Data última menstruação: há +/- 60 dias.
Método contraceptivo: condom.
• QP: Fluxo menstrual em grande
quantidade, com coágulos, há 24 hs.
Caso clínico 1
• HMA: Refere que há 4 dias iniciou quadro de
sangramento, com fluxo aumentado.
Observou piora progressiva nas últimas 24 h,
associado a perda vaginal de grande
quantidade de coágulos e fortes cólicas
abdominais. Apresentou 1 episódio de
lipotímia
• AP: HAS controlada com hidroclortiazida.
Nega cirurgia (exceto cesariana previa)
• AF: mãe com DM tipo II e HAS
Caso clínico 1
Antecedentes ginecológicos e obstétricos:
•Menarca : 12 anos
•Ciclos menstruais prévios : irregulares, a
cada 40-70 dias, com duração de 05 dias,
fluxo regular, associado a cólica e
irritabilidade
•Método contraceptivo: uso irregular de
preservativo
•G1P1A0 (1PC). Amamentou 3 meses.
Caso clínico 1
Exame físico
• PA : 130x80 mmHg , FC : 112 bpm
• Ectoscopia : regular estado geral, orientada no
tempo e espaço, eupnéica, mucosas
hipocrômicas +3/+4, acianótica, anictérica
• ACV, AR: ndn (a não ser pela taquicardia)
• Abdomen: plano, indolor, sem visceromegalia,
DB negativa, dor em hipogástrio
Caso clínico 1
Exame físico
• Ginecológico
– Inspeção estática: sem lesões
– Especular: vagina sem lesões, porém com grade
quantidade de coágulos saindo pelo OE. Sem odor
fétido.
– Toque: colo posterior, fibroelástico, fechado, útero de
tamanho normal, anexos indolores
Caso clínico 1
Pergunta-se
1) O que normal como sangramento menstrual?
2) Quais as principais causas de sangramento
por idade?
3) Quais diagnósticos que temos que lembrar
em casos de sangramento agudo?
4) Como abordar o caso?
5) Após a abordagem inicial, o que é necessário
fazer?
O que é considerado
sangramento anormal ???
O que é considerado normal ?
Duração: 3-7 d;
Volume: 20 a 80 mL;
Intervalo: 21 – 35 d (24 – 32 dias ± 3d).
ACOG, 2000
O que é considerado normal?
percentil 5 a 95 da população
(90% das mulheres)
Duração: 4,5-8 d;
Volume: 5 a 80 mL;
Intervalo: 24-38 dias;
Regularidade: Ciclo mais longo – ciclo
mais curto < ou = 20 dias.
Fraser et al. (FIGO), 2007
CLIMATÉRIO
•SUD (Esgotamento
folicular)
•Uterina (pólipo,
hiperplasias, mioma)
•SUD (Imaturidade HHO)
•Coagulopatia (D vW)
Idade (anos)
9 - 12
40
Nascimento
•SUD (SOP)
•Uterina (Mioma)
Menopausa
Menacme
45 - 50
65
•Orgânica
(atrofia
endometrial)
Resolução imediata
SUD
Gravidez
Irregular (agudo)
Lesão sangrante
Sangramento
Orgânico
Regular (crônico)
Resolução pode ser
mais demorada
SUD ou orgânico
Passos para o tratamento de sangramento
agudo
• Estabilizar a paciente se for o caso;
• Descartar gravidez e lesão orgânica visível
• Parar o sangramento;
• Pedir US em um segundo momento para
descartar causa orgânica
• Fazer o tratamento de manutenção por 3 ciclos;
• Repor deficiências (ferro).
Vasoconstrição
Coagulação
Regeneração epitelial
MECANISMOS LOCAIS
VASOCONSTRICÇÃO
ART. ESPIRALADAS
ISQUEMIA
VASODILATAÇÃO
MENSTRUAÇÃO
AINE
VASOCONSTRICÇÃO
Hemostasia
Adesão do fator de von Willebrand à parede
do vaso
Adesão plaquetária ao fator de von
willebrand e ativação das plaquetas =
TAMPÃO PLAQUETÁRIO
Ativação dos fatores de coagulação, com
formação do TAMPÃO DE FIBRINA
Hemostasia
Anti-fibrinolítico
MECANISMOS LOCAIS
REGENERAÇÃO DO ENDOMÉTRIO
 Início da regeneração é precoce
 4º dia do ciclo - 2/3 da cavidade com epitélio novo
 5º - 6º dia - toda a cavidade
Estrogênio (sozinho ou acompanhado de
Progestagênio)
Tratamento – Manutenção
É necessário?
Manutenção
• Necessidade de
contracepção
– Contraceptivos
hormonais
(combinados ou não)
• Sintomas
vasomotores nãomenopausada
– TRH
• Sem necessidade de
contracepção ou
Perimenopausa sem
sintomas vasomotor
– Progestagênio de
segunda fase (10 a
14 dias ao mês)
Caso clínico 2
• Identificação: ATC, 20 anos, G0, Data
última menstruação: há +/- 6m. Método
contraceptivo: condom.
• QP: Irregularidade menstrual desde a
menarca
Caso clínico 2
• HMA: Paciente refere que desde a
menarca fica até 6 meses sem menstruar.
Refere aumento de pelos em locais não
femininos (buço, mento, linha média) e
acne. Refere também ganho de 6 Kg em 1
ano.
• AP: Nega vícios ou doenças
• AF: Mãe com HAS e DM.
Caso clínico 2
• Exame:
IMC: 28 Kg/m2, PA: 130x70 mmHg
Corada e hidratada. Ferriman de 12. Acne
grau 2
ACV, AD e AR: sem alterações
Ginecológico: sem alterações
Caso clínico 2
Pergunta-se:
1) A paciente ovula ou não ovula?
2) Quais exames deverão ser pedidos
inicialmente para descobrir o grupo
sindrômico do caso?
3) Qual provável diagnóstico? Como vc chega
a ele?
História e Exame físico
Exames: FSH, PRL,TSH
nl
FSH
FSH
Central
1. SOP
2. Disfunção
hipotálamo-hipofisária
1. Tumor
2. Def isolada de
gonadotrofina
3. Stress (peso,
doença)
PRL
FSH
Hiperprolactinemia
1.Fisiológica
2. Medicação
3. TSH
4.Prolactinoma
FOP
1.Idiopática
2.Imunológica
3.Genética
FSH
2 dosagens > 40 UI/L
•Disgenesia gonadal
•Cariótipo anormal (45 X0, 46 XY)
•Cariótipo normal (46 XX)
•Imunológicas (10%)
•Genéticas (Sd. X Frágil)
Cariótipo de < 30 anos
•Iatrogênica (QT, RT, cirurgias)
•Mutação da inibina e do receptor de FSH
•Alterações enzimáticas (aromatase)
•Idiopática (50-65%)
Não é essencial, não
muda conduta.
FSH
Teste de
GnRH
Hipófise
Exame de imagem:
RNM ou TC de crânio e
sela túrcica
Alterada
Tratamento
específico
Normal
Investigar
outras causas
+
Hipotálamo
Consenso Rotterdam SOP – ESHRE/ASRM
(2003)
Presença de pelo menos 2 dos 3 critérios:
•Irregularidade menstrual (oligo ou amenorréia)
• Hiperandrogenismo (clínico e/ou laboratorial)
• Ovários policísticos (à ultrassonografia)
Hiperandrogenismo
Clínico
• Acne
• Presença de hirsutismo
•Alopecia androgênica
Hiperandrogenismo Laboratorial
(Valor paciente > Valor normal)
• Testosterona livre (direta ou pelo índice de
androgênios livres): testosterona/SHBG x 100
• Testosterona total
• DHEA-S (SOP e em tumores da adrenal)
• Androstenediona: valor limitado não deve ser
solicitado de rotina
FERTILITY AND STERILITY 2004; 81 (1): 19-25.
Critérios Ultrassonográficos
• Presença de 12 ou mais folículos entre 2-9 mm de
diâmetro médio ou volume ≥ 10 cm3.
•
Apenas um ovário é suficiente para o
diagnóstico.
• Não pode estar usando pílula ou qualquer
hormônio
• Realizar entre o 3° e 5° dia do ciclo menstrual.
• Na presença de corpo lúteo ou folículo  10 mm,
repetir o exame no próximo ciclo.
nl
FSH
Hiperandrogenismo?
e/ou
USTV alterado?
SIM
ANOVULAÇÃO
HIPERANDROGÊNICA
SOP
NÃO
DISFUNÇÃO
HIPOTÁLAMO HIPOFISÁRIA
Imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário
NÃO FAZER DIAGNÓSTICO DE SOP NOS 2 PRIMEIROS
ANOS APÓS MENARCA
Ovário de
padrão
policístico
Outras doenças
Irregularidade
menstrual
Excesso de
androgênios
Consenso Rotterdam SOP – ESHRE/ASRM
Presença de pelo menos 2 dos 3 critérios:
• Oligo e/ou anovulação (irregularidade menstrual
ou amenorréia)
• Hiperandrogenismo (clínico e/ou laboratorial)
• Ovários policísticos (à ultrassonografia)
PRL
DHEAS, T (2 x VN)
Exclusão de outras doenças: Hiperprolactinemia, Tu produtor de A
Doença tireoidiana, HAC forma tardia, Síndrome de Cushing
TSH
17-OHP
Clínica
História e Exame físico
Exames: FSH, PRL,TSH
nl
FSH
FSH
Central
1. SOP
RNM ou TC
2. Disfunção
de crânio ou
hipotálamo-hipofisária sela
Androgênios, USTV,
17OHP, PRL , TSH
PRL
FSH
Hiperprolactinemia
TSH
RNM ou TC
de crânio ou
sela
FOP
Cariótipo de <
30 anos
Avaliação
imunológica