Trauma Pediátrico
Josemberg Marins Campos
José Guido Correia de Araújo Jr.
Miguel Arcanjo dos Santos Jr.
Departamento de Cirurgia
Disciplina de Cirurgia do Trauma
Trauma Pediátrico
OBJETIVOS
• Demonstrar princípios de atendimento criança - trauma
• Identificar as características peculiares
– Padrões de lesões próprios criança
– Diferenças anatômicas e fisiológicas
• Discutir conduta inicial lesões críticas: ABCDE
– Controle vias aéreas, lesão coluna cervical
– Choque, temperatura e medicamentos
– Suporte psicológico
• Identificar padrões de lesões - criança vítima de abuso
Trauma Pediátrico
INTRODUÇÃO
 Principal causa morte, invalidez infância > outras doenças
 Problema saúde pública
 O mecanismo trauma varia com a idade
 Queda: principal causa trauma (morte rara)
 Acidente automobilístico: morte
 Tipos e padrões de lesões:
 Lesões multissistêmicas ← Contuso
Trauma Pediátrico
MECANISMO TRAUMA: TIPOS LESÕES
 Atropelamento
 ↓veloc.: Fraturas extrem.
 ↑veloc.: Politrauma, Frat. extr.
 Colisão veículo
 Com / sem cinto segurança
 Queda altura
 Queda bicicleta
 Com / sem capacete
Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008
Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
Trauma Pediátrico
ESCORE TRAUMA PEDIÁTRICO
Pereira Jr GA, Trauma Paciente Pediatrico. Medicina, 1999
Trauma Pediátrico
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS
• Tamanho e forma: ↓massa corpórea, ↓tecido adiposo,
>energia ➝ órgãos próximos
• (>cabeça) ➝ TCE↑
• Esqueleto: calcif. incompleta, + flexível (↓fraturas,
↑lesão órgãos)
• Superfície corpórea: ↑energia perdida ➝ ↑hipotermia
• Estado psicológico
• Efeitos longo prazo: Fisiológicos / Psicológicos
• Equipamentos: tamanho apropriado p/ idade
Trauma Pediátrico
Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008
Trauma Pediátrico
EQUIPAMENTOS
• Tamanhos apropriados
• Fita - Escala de Broselow
Clement R, National EMS Academy.. http://youtube.com/watch?v=OlgvZKfQKdo
Campos JM, 1996
Trauma Pediátrico
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS
Vias Aéreas, Cabeça e Pescoço
•Desproporção craniofacial
•Occipital grande: flexão coluna
cervical
• Posição neutra
• Coxim sob o tronco
• Fontanelas abertas:
• ↓ lesão neurológica / TCE
Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008
Trauma Pediátrico
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS
• Laringe: funil, + anterior
• Traqueia: curta
• Retificação brônquio direito
Vias Aéreas,
Cabeça e
Pescoço
Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
Trauma Pediátrico
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS
TÓRAX
• Parede flexível, mole
• Lesões mal toleradas
ABDOME
• Parede mais frágil e mais fina
• Fígado e baço mais caudais
Moore F A, MD. ACS Surgery: Princ Practi, 2010
Trauma Pediátrico
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS
COLUNA
• ↑ Flexibilidade
• LMSAR (Lesão medula sem alteração Rx)
Trauma Pediátrico
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS
Termoregulação
• > Superfície corpórea em relação peso
• Pele fina
• Pouco tecido subcutâneo
• Prevenir a hipotermia
IMPACTO
FISIOLÓGICO
Trauma Pediátrico
ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS
FC
PAM
DC
15
25
35
% perda sangue
45
Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008
Trauma Pediátrico
ATENDIMENTO: ABCDE
As prioridades são as mesmas:
A – Cânula traqueal sem balonete e de tamanho
apropriado
B – Costelas flexíveis, tamanho dreno tórax
C – Quantidade líquido, uso sangue
D – Glasgow, escala verbal pediátrica
E – Prevenir a perda calor
Trauma Pediátrico
•
•
•
•
ATENDIMENTO: VIAS AÉREAS
Permeabilidade: Manobras
Cabeça: posição de cheirar
Aspiração, oxigenação, tração mento e mandíbula
Inconsciente ➝ Cânula orofaríngea
Orebaugh L. Atlas airway management: Tech. tools, 2007
Trauma Pediátrico
ATENDIMENTO: VIAS AÉREAS
• Intubação orotraqueal: Φ tubo
• TCE, insuf. respiratória, hipovolemia
• Manobra Sellick
• Cricotireoidostomia por punção
• **Intubação nasotraqueal = NÃO
Orebaugh L. Atlas airway management: Tech. tools, 2007
Pereira Jr GA, Trauma Paciente Pediátrico. Medicina, 1999
Trauma Pediátrico
INTUBAÇÃO SEQUÊNCIA RÁPIDA
PRÉ-OXIGENAR
ATROPINA
HIPOVOLÊMICA
(Etomidato ou Midazolam)
NORMOVOLÊMICA
(Etomidato ou Midazolam)
PRESSÃO NA CRICÓIDE
PARALISIA (Succinilcolina)
INTUBAR, VERIFICAR A POSIÇÃO DO TUBO
Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008
Trauma Pediátrico
RESPIRAÇÃO / VENTILAÇÃO
• Freqüência respiratória: ↓ com a idade
- Lactentes: >40 x / min
➝
Crianças: 20 x/min
• Volume corrente: 7-10ml/kg ➝ Barotrauma??
**Hipoventilação → acidose resp. → PCR (principal causa)
• Drenagem tórax:
-Pneumo / hemotórax
• Túnel
• Dreno → superior e posterior
Moore F A, MD. ACS Surgery: Princ Practi, 2010
Trauma Pediátrico
CIRCULAÇÃO: DIAGNÓSTICO HIPOVOLEMIA
• Sinais vitais: perda>30%
• FC ↑ = pode ser dor, ansiedade / hipovolemia (1ª alteração)
• Reserva cardiovascular aumentada:
•
•
•
•
Descompensação tardia: choque = quadro GRAVE
Pulso periférico ausente
Extremidades frias, pele mosqueada
Pressão pulso ↓ (20mmHg)
• Fluxo sanguíneo cerebral
• Consciência ↓
Trauma Pediátrico
CIRCULAÇÃO / ACESSO VENOSO
• Punção periférica
• Intra-óssea: ≤ 6 anos de idade
• Dissecção: Safena no tornozelo / inguinal
• Acessos especiais: femoral
Trauma Pediátrico
CIRCULAÇÃO: PUNÇÃO INTRA-ÓSSEA
intraósseos puncture infusion – Fonte http://www.youtube.com/watch?v=NiMREdptAww
Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
Trauma Pediátrico
CIRCULAÇÃO / REANIMAÇÃO
• Volemia = 80ml/Kg
• Infusão rápida: 20ml/Kg (3x)
– Ringer Lactato
– Temperatura: 39C
• Hemotransfusão ?
• Controle da temperatura
Trauma Pediátrico
REPOSIÇÃO SANGUÍNEA
•
•
•
•
Concentrado de hemácias: 10 mL/Kg
Tipo específico ou O negativo
Aquecido
Consulta imediata ao cirurgião!
Trauma Pediátrico
CIRCULAÇÃO / RESPOSTA AO TRATAMENTO
1
2
3
4
REPOSIÇÃO
RL RÁPIDO
RL + SANGUE
RL + SANGUE
RL + SANGUE
RESPOSTA
NORMAL
NORMAL
TRANSITÓRIA
SEM MELHORA
CONDUTA
OBSERVAÇÃO
OBSERVAÇÃO
CIRURGIA
CIRURGIA
Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008
Trauma Pediátrico
Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008
Trauma Pediátrico
TRAUMA TORÁCICO
•
•
•
•
•
Trauma contuso: veículos, lesões associadas (>2/3)
Fratura costela: grande energia
Flexibilidade da parede torácica
Contusão pulmonar sem fratura
Mobilidade mediastino:
↑Pneumotórax hipertensivo, ↑afundamento torácico
• Toracotomia: raro
• Tratamento lesões específicas = adulto
Trauma Pediátrico
TRAUMA ABDOMINAL
•
•
•
•
Método de avaliação
Distensão gástrica
Sondagem gástrica e vesical
Medidas auxiliares
 Tomografia (TC) com contraste
 Lavado Periton. Diag. x FAST
 Achado: líquido peritoneal
 Tratamento conservador, se
estabilidade hemodinâmica
Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010
Trauma Pediátrico
TRAUMA ABDOMINAL
Tratamento
Não cirúrgico
Cirúrgico
Decisão do cirurgião
Trauma Pediátrico
TRAUMA ABDOMINAL
Indicações de Laparotomia
 Pneumoperitônio
 Pneumoretroperitônio
 Hérnia
diafragmática
traumática




LPD (material
entérico/bile)
CT (duodeno/pâncreas)
Distensão abdominal e
Choque
Outras
Instabilidade Hemodinâmica Persistente
Trauma Pediátrico
TRAUMA ABDOMINAL

Lesão mais comum no
Trauma Abdominal Fechado

Dor local /ombro esq.

Tratamento conservador, se
estabilidade hemodinâmica

Ruptura 2 tempos: incomum

Internação / Repouso
Baço
Vilela P, Hospital da Restauração, 1995
Trauma Pediátrico
TRAUMA ABDOMINAL

Segunda lesão mais comum no
Trauma Abdominal Fechado

Tratamento conservador, se
estabilidade hemodinâmica

Hemobilia

Internação / Repouso
Fígado
Vilela P, Hospital da Restauração, 2005
Trauma Pediátrico
TRAUMA ABDOMINAL

Mecanismo: Trauma direto
andar superior do abdome
(Tanque, Guidão, Abuso)

Peritonite e hipovolemia

Amilasemia elevada, massa
dolorosa – pseudocisto

Hematoma duodenal
Pancreatoduodenal
Vilela P, Hospital da Restauração, 2003
Trauma Pediátrico
Trato
Gastrointestinal
TRAUMA ABDOMINAL
Jejuno – Íleo – Duodeno
Mecanismo de trauma
Pneumoperitôneo
Manifestação mais tardia
Irritação peritoneal
Febre / taquicardia
Vilela P, Hospital da Restauração, 2009
Trauma Pediátrico
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
•
•
•
•
•
•
Diferenças
Fontanelas, linhas de sutura
Prognóstico
Lesões extracranianas
Hipotensão
Lesão cerebral secundária
Tratamento igual ao do adulto!
Trauma Pediátrico
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Escala de Coma de Glasgow modificada
para resposta verbal da criança
Resposta verbal da criança
Palavras apropriadas
Chora, consolável
Irritação persistente
Agitação
Nenhuma
Escore
5
4
3
2
1
Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008
Trauma Pediátrico
LESÃO MEDULAR
• Diferenças
– Ligamentos interespinhosos,
cápsulas articulares
– Vértebras encunhadas anter.
– Pseudo-luxação
– Facetas articulares planas
– Cabeça maior
– Lesão medular sem alter. Rx
• Considerações radiológicas
• Tratamento
Pereira Jr GA, Trauma Paciente Pediatrico. Medicina, 1999
Trauma Pediátrico
TRAUMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO
•
•
•
•
•
Princípios de tratamento = Adulto
Importância da história
Trauma nos núcleos de crescimento
Perda volêmica proporcionalmente ↓
Fraturas pediculares e incompletas
Pereira Jr GA, Trauma Paciente Pediatrico. Medicina, 1999
Trauma Pediátrico
CRIANÇA VÍTIMA DE ABUSO ?
História
•
•
•
•
•
Discrepâncias
Demora para levar ao médico
Lesões repetitivas
Respostas inapropriadas
Negligência com a saúde da criança
Trauma Pediátrico
CRIANÇA VÍTIMA DE ABUSO ?
Exame físico
•
•
•
•
•
Escoriações de várias cores
Hemorragias de retina
Hematomas subdurais bilaterais
Fratura(s) de fêmur
Queimaduras por contato ou líquido
quente, não usuais
Seqüelas: deformidade, disfunção ou alteração psicológica
Trauma Pediátrico
PERSPECTIVAS
• Campanhas – educação continuada
• Treinamento pessoal: Faculdade medicina,
enfermagem
• UFPE / Discipl. Cir. Trauma / Corpo Bombeiro / SAMU
• Hospitais de Emergências
• Ensino, Pesquisa e Extensão
PREVENÇÃO
PERSPECTIVAS
QUEIMADURAS
Trauma Pediátrico
RESUMO
• Princípios atendimento são os mesmos
• Diferenças anatômicas e fisiológicas
específicas modificam a aplicação dos
princípios atendimento
• Envolver precocemente o cirurgião
• Alto índice de suspeita para identificar a
criança vítima abuso
• Perspectivas:
– UFPE / Disc. Cir. Trauma →PREVENÇÃO