MOMENTO CIENTIFICO
Residente: Patricia Langenegger
Orientador: Dr. Alexandre Busse
Discutidor: Dr. Luiz E. Garcez Leme
Serviço de Geriatria e Gerontologia HC FMUSP
CONTEXTO

Doenças cardiovasculares são responsáveis por > 81% das mortes em
indivíduos acima de 65 anos

Há estudos que evidenciam o benefício do uso de estatinas em pacientes
não idosos com alto risco para doenças cardiovasculares

Guideline ACC AHA 2013 para tratamento da Dislipidemia ampliou a
indicação de tratamento para indivíduos com comorbidades (diabetes,
doença arterial periférica ou difunção renal)
CONTEXTO

Estatina em idosos como profilaxia secundária: benefício comprovado na
redução de novos eventos cardiovasculares e redução de mortalidade por
todas as causas

O uso de estatina como profilaxia primária em idosos não está
estabelecido, pois não há estudos abrangendo indivíduos nesta faixa etária –
apenas análises de subgrupos de estudos randomizados
OBJETIVO

Estudar o efeito do uso de estatinas em idosos sem doença
cardiovascular estabelecida sobre:

Mortalidade por todas as causas

Mortalidade cardiovascular

Infarto do miocárdio

Acidente vascular cerebral

Diagnóstico novo de câncer
METODOLOGIA

O estudo foi desenhado conforme as recomendações PRISMA

Pesquisa nas bases de dados:

MEDLINE

Cochrane

ISI Web of Science

SCOPUS
METODOLOGIA

Artigos publicados até janeiro de 2013 contendo os termos:

Inibidores da hidroximetilgluratil-CoA redutase

Pravastatina, lovastatina, sinvastatina, rosuvastatina, atorvastatina, pitavastatina,
mevastatina, fluvastatina ou estatina


Trial controlado e randomizado

Idade ou idade acima de 80anos
Sem restrições de idioma de publicação
METODOLOGIA

Critérios de inclusão:

Alocação aleatória entre grupo placebo ou estatina

Avaliação dos desfechos do subgrupo dos pacientes randomizados com idade ≥
65anos e sem doença cardiovascular estabelecida

Desfecho primário sendo um evento clínico: mortalidade por todas as causas,
infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e novo diagnóstico de câncer
METODOLOGIA

Foram calculados os riscos relativos (RR) separadamente para cada estudo
e agrupados após transformação logaritmica

As estimativas globais de efeito foram
calculados com um modelo de efeitos
fixos ou com um modelo de efeitos
aleatórios, conforme presença de heterogenicidade
METODOLOGIA

O nível de significância adotado p ≤ 0,05 e p ≤ 0,10 na presença de
heterogenicidade e viés de publicação

Análises de sensibilidade foram feitas para verificar a consistência
dos resultados (análises de metaregressão)

Para
avaliar
o
potencial
regressão linear ponderada
viés
de
publicação
foi
utilizada
uma
RESULTADOS
Identificados
24.405
estudos
Duplicados
9.378
estudos
Elegíveis
46 estudos
Selecionados
8 estudos
OS ESTUDOS
OS ESTUDOS
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
AFCAPS/TexCAPS
Hipercolesterolemia
ALLHAT-LLT
Hipercolesterolemia e HAS
Bruckert
Hipercolesterolemia
MEGA
Hipercolesterolemia
ASCOT-LLA
HAS e ≥ 3 fatores de risco CV
CARDS
DM 2 e ≥ 1 fator de risco CV
JUPITER
PCR > 2mg/L
PROSPER
Tabagismo, HAS ou DM
RESULTADOS
Randomizados
7 duplo cego
24.674 pacientes
8 trials
42,7% sexo feminino
Idade média 73 ± 2,9 anos
Seguimento 3,5 ± 1,5 anos
RESULTADOS

PRISMA: ausência de grandes limitações metodológicas

SCORE: ausência de inconsistência de dados ou viés de publicação

Resultados foram confirmados ao retirar um estudo por vez e repetir as
análises

Não foram identificados potenciais modificadoes de resultados (sexo,
diabetes, hipertensão) pela análise de sensibilidade

Ausência de viés de publicação
RISCO RELATIVO DE IAM E AVC
ESTATINA
PLACEBO
0,60 (0,43, 0,87)
NNT
24
NNT
42
RISCO RELATIVO DE MORTALIDADE
ESTATINA
PLACEBO
NOVO DIAGNÓSTICO DE CÂNCER
ESTATINA
PLACEBO
DISCUSSÃO

Redução do risco de IAM de 39,4% e do risco de AVC de 23,8% em
seguimento médio de 3,5anos com redução média de LDL de 26,6mg/dL
(0,69mmol/L)

Extrapolando os dados: redução do risco de IAM de 57,1% e do risco de
AVC de 34,5% se redução do LDL em 38,6mg/dL (1mmol/L)
DISCUSSÃO


Taxa de eventos anual no grupo placebo de:

0,5% mortalidade cardiovascular

1,1% infarto agudo do miocárdio

0,8% acidente vascular cerebral
Esta taxa de eventos corresponderia a pacientes de alto risco
cardiovascular, nos quais a meta de LDL seria <100 mg/dL

No estudo os pacientes do grupo tratamento obtiveram níveis médios de
LDL >100mg/dL (142,8 ± 28,5mg/dL), podendo sugerir que maiores
reduções poderiam trazer maiores benefícios
DISCUSSÃO

A identificação dos idosos de alto risco é um desafio

No estudo foram incluídos os idosos:

> 1 fator de risco maior

Hipercolesterolemia apenas

PCR elevada
DISCUSSÃO

Estudos prévios:

Brugts et al.: a análise de subgrupo dos indivíduos acima de 65anos, todos IC tocaram
o1

Mills et al.: metanálise que identificou redução de 23% de IAM e 12% de AVC.
Redução significativa na mortalidade total de 7% e na mortalidade CV de 11%

Taylor et al.: redução de 27% de eventos coronarianos fatais e não fatais e 22% de
redução de AVC. Redução significativa de 14% na mortalidade por todas as causas
CONCLUSÃO

Em idosos com elevado risco de doença cardiovascular sem
evento prévio, o uso das estatinas reduz de forma significativa
a incidência de IAM e AVC em um seguimento de curto prazo.
Há tendência de redução de mortalidade, entretanto não
estatisticamente significativa.
QUESTÕES

Qual seria a validade externa dessa metanálise?

Quais seriam os indivíduos considerados de alto risco (DM, HAS, tabagistas, PCR elevada, escore de
Framingham, escore de cálcio, aterosclerose carotídea..) que teriam benefício do uso da estatina?

O seguimento médio de 3,5 anos poderia subestimar os efeitos benéficos das estatinas?

Haveriam outros efeitos colaterais das estatinas significativa nos idosos, além do novo diagnóstico de
câncer, não avaliados no presente estudo?

Poderia ser indicado o uso das estatinas nos idosos sem doença cardiovascular manifesta pelo fato
de reduzirem eventos (IAM e AVC) e possivelmente prevenirem a perda de funcionalidade, mesmo
sem evidência de redução significativa de mortalidade?