ANTICOAGULAÇÃO
ORAL NA TEV :
QUANDO PARAR?
Renato Maciel
23/11/2008 16:40–18:00
Haematologica
2007;92:199
-Pacientes com diagnóstico de TVP proximal (venografia ou SD)
e/ou TEP ( ATC, cint V/Q, arteriografia) que fizeram uso de ACO
em média por três meses –TEV secundária ou seis meses - TEV
primária foram acompanhados a cada seis meses por até dez anos,
mediana de 50 meses.
Pacientes (n)
1626
Idade (média)
66 anos
Homens
TEV 1ária
TVP (proximal)
45%
864(53%)
1073(66%)
TVP+TEP
292(18%)
TEP
261(16%)
TEV 2ária =762(47%)
gravidez, estrógenos,
cirurgias, fraturas ou
doenças clínicas c/  7
dias acamado
Incidência cumulativa de TEV
Após seis meses
117 - 7,2%
Após 1 ano
+ 56 - 11,0%
Após 3 anos
+108 - 19,6%
Após 5 anos
+ 70 - 29,1%
Após 10 anos
+ 22 - 39,9%
TEP fatal :
43 casos (11,5%)
TOTAL = 373
52,6%
22,5%
“ A incidência persistentemente
elevada de recorrência de TEV após
a retirada do anticoagulante oral
sugere que um curso mais
prolongado de anticoagulação
deveria ser considerado em maior
número de pacientes do que fazemos
correntemente.”
Prandoni P. Haematologica 2007;92:199.
TEV
anticoagulação
Tempo de ACO encerrado
Manter ACO :
risco de sangramento
Anticoagulacão prolongada com
RNI entre 2,0 e 3,0 associa-se a risco
de 2% de sangramento maior/ano
sendo 10% fatais
Suspender ACO:
risco de recaída
TEP e TVP proximal têm
aproximadamente o mesmo risco
de recaída após ACO : 10% ao ano
sendo TEP fatal em 10%.
N Engl J Med
2003;348: 1425
Estudo PREVENT (R, DC, PC)
Objetivo: testar a hipótese de que anticoagulacão prolongada de
baixa intensidade com Warfarin (RNI entre 1,5 e 2,0) pode ser um
método seguro e eficaz de prevenção de recorrências em pacientes
portadores de TEV primária.
Pacientes portadores de TEV idiopático foram randomizados após
completarem no mínimo três meses (média 6,5m) de anticoagulacão :
253 placebo
255 warfarin ( RNI entre 1,5 e 2,0)
O tempo médio de acompanhamento foi de 2,1 anos.
O RNI mediano no grupo warfarin foi de 1,7(seguimento bimensal).
Resultados:
N Engl J Med 2003;348: 1425.
2 TEP
“ Anticoagulacão de baixa intensidade e
longa duração com warfarin (RNI entre
1,5 e 2,0) resultou em significativa
redução de recorrências de TEV, sem
evidencias de aumento do risco de
sangramento, a despeito de
monitorização infreqüente (bimestral)
da anticoagulacão”.
N Engl J Med
2003;349:631
Estudo multicêntrico, randomizado, duplo cego.
738 pacientes com TEP ou TVP proximal primários, após três ou
mais meses de tratamento anticoagulante com warfarin, foram
randomizados para tratamento :
369 - terapia anticoagulante BI (RNI entre 1,5 e 1,9)
369 - terapia anticoagulante CI (RNI entre 2,0 e 3,0)
O tempo médio de duração de seguimento foi de 2,4 anos.
Episódio
Grupo BI
CI
RNI (médio)
1,8
2,4
TVP
252(68%)
227(62%)
TEP
117(32%)
142(38%)
Kearon C.
Resultados :
HR = 2,8
N E J M 2003;349:631
“Terapia anticoagulante de
intensidade convencional é
mais efetiva que de baixa
intensidade na prevenção da
TEV recorrente, sem aumentar
o risco de sangramento”.
(N=253)
(N=255)
Ridker PM.
N Engl J Med
2003;348: 1425
Kearon C.
N Engl J Med
2003;349: 631
8th ACCP Conference on Antithrombotic Therapy
Chest -2008; 133( Suppl): 454S
Recomendações:
Primeiro episódio de TVP/TEP secundário a fator de risco
transitório: ACO com AVK por pelo menos três meses (1A).
Primeiro episódio de TEP idiopático: ACO com AVK por pelo
menos 6 a 12 meses (1A).
Sugerimos que pacientes com primeiro episódio idiopático de
TVP proximal/TEP com fatores de risco de sangramento
ausentes e com monitorização fácil do ACO sejam
considerados para terapia anticoagulante indefinida (1A).
Em pacientes com dois ou mais episódios bem documentados de
TEP sugerimos anticoagulação indefinida (2A).
A duração ideal da profilaxia secundária da TEV é desconhecida.
Prolongar a ACO reduz as recorrências mas aumenta o risco de
sangramento.
O Dímero D é um indicador global de coagulação e fibrinólise.
D-Dimer Levels and Risk of Recurrent
Venous Thromboembolism
Eichinger, Sabine MD; JAMA 2003;290:1071
Estudo prospectivo reunindo 610 pacientes com primeiro episódio
de TEV idiopática (TVP prox. ou TEP) tratados com ACO por pelo
menos três meses (média 8 meses).
Três semanas após a retirada do ACO  dosagem DD (Elisa).
Tempo médio de acompanhamento  38 meses.
Resultado : ocorreram 79 recorrências : 54 TVP e 25 TEP
11,5%
3,7%
P=0,001
A duração média de ACO nos dois grupos foi 7,8 e 8,3 meses (ns).
“Nosso estudo demonstra que pacientes com primeiro
episódio de TEV idiopático e dosagem do DD<250ng/mL três
semanas após a retirada do ACO, apresentam risco baixo de
recorrência. Este grupo representa cerca de 1/3 do total”.
JAMA 2003;290:1071
Dímero D como teste para determinar a duração da terapia
anticoagulante ( The Prolong Study)
PalaretiG. N Engl J Med 2006;355:1780
Estudo prospectivo, multicêntrico, analisando pacientes com
diagnóstico de primeiro episódio de TEV idiopático (TVP prox / TEP)
tratados com ACO por no mínimo três meses.
DD medido por método quantitativo
608 pacientes acompanhados por um período médio de 1,4 anos.
Resultado
DD
normal
(n=385)
DD
anormal
sem ACO
(n=120)
DD
anormal
com ACO
(n=103)
Nº de
eventos
24
(6,2%)
18
(15,0%)
3
( 2,9%)
Nº de
eventos /
100pac-ano
Sangr.
maior
4,4
0
10,9
0
2,0
1
Conclusão:
“Pacientes com níveis anormais de DD um mês depois de
descontinuar a ACO têm uma incidência significativamente
aumentada de recorrência de TEV, que pode ser reduzida pela
retomada da anticoagulação”.
PalaretiG. N Engl J Med 2006;355:1780
508 pacientes do estudo PREVENT acompanhados por 2,1 anos em uso
de anticoagulação de baixa intensidade ou placebo.
A randomização ocorreu em média 7 semanas após o episódio de TEV.
HR=2,0 (IC 1,3-8,0)
1/3 dos pacientes
DD > 500 ng/mL
“Em pacientes com TEV idiopática, medida do DD pode
ser útil na estratificação de risco de recaída.”
Risco de recorrência de TEV com a retirada do ACO
Cosmi B. Thromb Haemost 2005;94:969.
Estudo prospectivo avaliando 400 pacientes portadores de primeiro
episódio de TVP idiopática.
Ao término da ACO pacientes eram submetidos a US compressivo
MIs ( 48,6% + p/obstrução venosa residual ).
Após aproximadamente 30 dias era feita dosagem do DD com corte
>500ng/mL (56,4% +).
Tempo de seguimento: dois anos.
Recorrência total de TEV : 67/400 (16,7 %).
HR para recorrência em casos de DD >500ng/mL foi de 3,2 (p<0,0001)
e de 1,2 (ns) para presença de obstrução venosa residual ao US.
DD anormal é fator de risco independente de recorrência de TEV.
Obstrução venosa residual ao US não altera o risco de recorrências.
Chronologic Sequence of D-Dimer Levels in a 46-Year-Old Man Receiving
Oral Anticoagulation Therapy after Three Unprovoked Proximal Deep-Vein
Thromboses (DVTs)
Pernod G et al. N Engl J Med 2007;356:421-423
O paciente se negou a permanecer em uso ACO após 6 meses de tratamento.
Circulation 2004;110: supplement
2008;179:417
Pacientes (646) com primeiro
episódio de TVP ou TEP após 5 a 7
meses de tratamento correto foram
acompanhados prospectivamente.
Masculino
19% VTE
72semanas
Risco anual
13,7%
Feminino
8,9%VTE
84semanas
Risco anual
5,5% (p<0,001)
Estudo prospectivo de coorte avaliando 2731 pacientes tratados
com ACO durante um período de cinco anos, num total de 5044
tratamentos-ano no norte da Suécia.
Risco anual de
S Maior S Fatal
Cl.Hemat.
4,1% 0,57%
Cl.Local
3,9% 0,76%
Anticoagulation Therapy for Stroke Prevention in
Atrial Fibrillation: How Well Do Randomized
Trials Translate Into Clinical Practice?.
Alan SG. JAMA 2003; 290 :265.
Ridker PM. N Engl J Med 2003;348: 1425.
Renato Maciel