Tânia Cristina de Souza
Thiago Marques
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CLIMATÉRIO : transição entre o período
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PERIMENOPAUSA : período que precede a
reprodutivo e não reprodutivo, ou seja, do
menacme para a senilidade (se inicia 65 anos).
Decorrente do esgotamento dos folículos
ovarianos.
menopausa, com presença de distúrbios do ciclo
menstrual; e que se segue 12 meses após
menopausa.
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MENOPAUSA : cessação da menstruação
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Idade média 51 anos; Precoce se antes dos 40anos
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resultante da perda de função ovariana, sendo
diagnosticada retrospectivamente ( 1 ano após a
última menstruação) ou com base em sintomas
subjetivos (fogachos)
Com a depleção dos folículos ovarianos capazes de
responder as gonadotrofinas, o desenvolvimento
folicular e produção cíclica de estrogênio cessam.
PÓS – MENOPAUSA : se inicia com a menopausa e
se estende até o final da vida.
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Alterações Hormonais
Aumento do FSH (>35UI/L);
Queda da inibina;
Estrogenio levemente elevado;
LH e progesterona normais.
Duração ciclos menstruais ligada ao crescimento e
desenvolvimento folicular
Fase folicular principal determinante da duração do
ciclo, estando aumentada na perimenopausa
(recrutamento e amadurecimento folicular precoce
pelos altos níveis de FSH).
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Mulher : perda folicular por toda vida.
Cerca de 10-15 anos antes da menopausa há
ACELERAÇÃO da perda folicular (25 mil), que
parece ser secundária ao aumento da estimulação
de FSH.
Obs. O fenômeno de perda folicular está relacionado a um
pequeno aumento dos níveis de FSH (hipófise) e diminuição
dos níveis de inibina (ovário).
Alterações hormonais refletem a redução do
número e qualidade dos ovócitos.
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Irregularidade menstrual ( excluir outras
patologias/ câncer de endométrio)
Principal achado desta fase é o tec proliferativo ,
resultante das efeitos estrogenicos não
contrabalanceados pela progesterona (ciclos
anovulatórios).
USG-TV auxilia na conduta, pois se a espessura
>4-5cm realizar histerocopia para exclusão
malignidade
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Exclusão malignidade : iniciar tto do sangramento.
Caso não haja contra-indicação : TERAPIA
HORMONAL.
Sangramento tbm pode ser controlado por
progestágenos mensais usado na segunda fase do
ciclo.
20% das pctes apresentam algum grau de
depressão ( acompanhamento psicológico)
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A menopausa representa apenas o fim da função
ovulatória.
Alterações Hormonais
Hormônios mais afetados estrogênio, progesterona
e androgênios
Secreção ovariana torna-se irrisória , porém todas
mulheres apresentam níveis mensuráveis de
estradiol pela aromatização ( conversão periférica)
de androgênios em estrogênios ( tec. adiposo)
Androstenediona - estrona
Obesas : Altos níveis de estrogênio sem oposição da
progesterona leva a endométrio proliferativo.
Magras: risco de osteoporose
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Não há produção de progesterona após a
menopausa
Cessa a proteção do endométrio (hiperplasia e ca
endométrio)
Fim dos sintomas pré-mentruais (relacionados com
as alterações cíclicas do hormonio)
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Após a menopausa, a produção total de
androgênios diminui porque a produção ovariana
diminui, mas tbm porque a produção supra-renal
diminui)
A produção androgênica da menopausa funciona
como precursora da formação de estrogenio
através da conversão periférica.
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Elevação das gonadotrofinas
Em consequência da queda dos níveis dos
hormonios ovarianos, o feedback exercido por
eles sobre a hipófise é suavizado e as
gonadotrofinas se elevam consideravelmente
FSH : 10-20 vezes; LH: 3 vezes (prémenopausa)
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Cessação da menstruação (média 51anos)
Def. clínico-lab menopausa : amenorréia ,
valores baixos de inibina e elevados de FSH
(>35-40UI/L)
Diagn, pode ser feito através do teste de
supressão com progesterona. Ausência de
sangramento indica que não houve
preparação do endométrio pelo ausência de
estrogênio.
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Alterações hormonais
Não há mais produção de estrogênio e
progesterona

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A clínica é decorrente basicamente dos níveis
de estrogênio.
As principais manifestações clínicas do
climatério são : neurogênicas,psigogênicas,
metabólicas, e do sistema tegumentar.
Hipoestrogenismo leva à sintomas agudos,
sintomas a médio prazo e longo prazo.
SINTOMAS AGUDOS
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Compreendem sintomas :ondas de calor,
sudorese, calafrios, palpitações, fadiga e
insônia.
Fogachos
Períodos transitórios e recorrentes de rubor na
face, pescoço e tórax, sudorese e uma
sensação de calor, acompanhados por
palpitações, sensações de ansiedade e,
algumas vezes, seguidos por calafrios.
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Episódio não dura mais que 1-3 mim
aparecem geralmente 5-10 vezes por
dia,mais frequente à noite( suores noturno)
Ainda não está completamente definido o
mecanismo das ondas de calor.
Correspondem a aumentos episódicos e
acentuados da frequencia e intensidade de
pulsos de GnRH pelo hipotálamo, em
resposta à queda de estrogênio
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
Opiódes parecem estar relacionados com
fogachos, pois estudos mostram que a
retirada dos opiáceos exógenos em humanos
cronicamente expostos a estes produtos
provoca sintomas como rubor quente e frio,
insônia, ansiedade,depressão, irritabilidade,
queixas similares da mulheres climatéricas.
Assim, é possível que a perda rápida da
atividade opióide hipotalâmica, que ocorre
com o déficit agudo de estrogênios, possa
mediar muitos dos sintomas do climatério.
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Outra teoria considera que os receptores
adrenégicos alfa-2 hipotalâmicos
desempenham papel importante na genese
dos fogachos .
Clonidina(agonista alfa 2 central) melhora
fogacho.
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Labilidade emocional,
nervosismo,irritabilidade,diminuição libido, falta
de concentração (estrogênio parece ter efeitos
diretos sobre a função mental)
É possível que as limitações impostas pelo
hipoestrogenismo (ondas de calor, atrofia
genital, perda da juventude) possam influir
desfavoravelmente no estado emocional da
mulher levando à labilidade emocional,
depressão.
SINTOMAS A MÉDIO
PRAZO
 Após
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3- 5 anos de menopausa
Alterações atróficas irreversíveis do sistema
genito-urinario e extragenital.

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1/3 sem TRH começam apresentar começam
apresentar atrofia sintomática em tecidos
estrogênio-dependentes .
Dispareunia, ressecamento vaginal, infecções
vaginais e urinárias recorrentes, disúria, IUE.


Diminuição da espessura do epitélio
vaginal, perda da elasticidade do ep.
vaginal,redução das secreções vaginais,
aumento do pH vaginal
Bexiga, uretra, musculatura do assoalho
pelvico e fáscia endopélvica são
embriologicamente da mesma origem do
trato genital, portanto são afetadas pelo
hipoestrogenismo.
SINTOMAS A LONGO
PRAZO
Após 8-10 anos de menopausa

Após a menopausa, a tx de perda óssea
aumenta, isto se deve ao hipoestrogenismo
que leva a uma atividade excessiva dos
osteoclastos, provocando uma intensa
reabsorção óssea.
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
O estrogênio parece ter efeitos diretos sobre
a função mental
Papel estrogênio : Aumento das sinapses e
crescimento neuronal ( dendrítico)
◦ Redução da concentração beta-amilóide
◦ Aumento do fluxo cerebral

Hipoestrogenismo exerce efeitos
indesejáveis:
elevação dos níveis (LDL) e (VLDL)
diminuição densidade (HDL)
Aumentando o risco de doença cardiovascular

Terapêutica deve ser individualizada e
condicionada a fase em que a mulher se encontra
(perimenopausa, pós-menopausa).
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Correção da disfunção menstrual da
perimenopausa
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Melhora dos sintomas climatéricos
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Prevenção e tto osteoporose
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Prevenção e tto de atrofia urogenital
ABSOLUTAS:(Ministério da Saúde 2008)
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◦
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Câncer de mama
Câncer de endométrio
Doença hepática grave
Sangramento genital não esclarecido
História de tromboembolismo agudo e recorrente
Porfiria
Entre as RELATIVAS: HA e DM não controlados,
endometriose e miomatose uterina.
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AÇÕES:
◦ ↑
↓
◦ ↑
◦ ↑
◦ ↓
◦ ↑
◦ ↓
◦ ↑
fatores de coagulação, ↑ plasminogênio,↓ da ATIII,
da adesividade plaquetária, ↑ fibrinogênio
angiotensinogênio
SHBG
taxa de reabsorção óssea
HDL-col
LDL-col
TGL
 Obs: via transdérmica: não apresenta primeira
passagem hepática: sem riscos:↑ PA,
hipercoagulabilidade .
 Não favorece melhora do perfil lipídico

Contra-indicações aos estrógenos:
SERMS – Raloxifeno
 Antiestrógeno: mama e útero
 Estrógeno: ossos, metabolismo lipídico, coagulação.
 Obs: não previne ondas de calor.
ANTIESTRÓGENO – Tamoxifeno
 Antiestrógeno : mama
 Estrógeno: metabolismo lipídico, útero, ossos.
 Obs: atividade agonista no útero, aumenta o risco de
hiperplasia e CA endometrial.
◦ Progesterona natural e seus derivados:
 acetato de medroxiprogesterona; acetato de
megestrol; acetato de ciproterona; diidroprogesterona;
medrogestona, acetato de nomegestrol; nestorona;
demegestona; trimegestona; promegestona.
◦ Derivados da testosterona:
 noretindrona; acetato de noretindrona; levonorgestrel,
norgestrel, desogestrel, gestodeno; tibolona
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TIBOLONA
◦ Atividade estrogênica, progestogênica e
androgênica.
◦ Atividade combinada: não induz estimulação
endometrial importante, ausência de efeito sobre a
PA e coagulação.
◦ Comprimidos de 1,25 ou 2,5 mg (1cp/dia, para
melhores resultados tto por pelo menos 3 meses).
◦ TESTOSTERONA ATIVA → TESTOSTERONA LIVRE
◦ TH → Estrógenos → aumento da SHBG, o que leva a menor
disponibilidade de testosterona, justificando em alguns casos
a associação terapêutica de androgênios.
 Decanoato de nandrolona, IM, 25-50mg a cada 6-12
semanas → tto osteoporose, com pouco efeito na libido.
 Ésteres mistos de testosterona, injetável, 50-100mg a cada
4-6 semanas → rápidos resultados sobre a libido, mas
frequentes efeitos de virilização.
 Metiltestosterona, VO, 1,25-2,5 mg associado a estrógenos
conjugados 0,625-1,25 mg →aprovado pela FDA para tto de
sintomas vasomotores resistentes á estrogenoterapia.
 Proprionato de testosterona a 2-3%, creme, utilizado
na vulva 2-3 x/semana.
USO CÍCLICO OU CONTÍNUO DE ESTRÓGENOS
◦ Uso isolado de estrógenos → restrito a
histerectomizadas.
USO COMBINADO DE ESTRÓGENOS E PROGESTÁGENOS
◦ CÍCLICO: Utilizado geralmente antes da menopausa,
ou nos primeiros anos pós-menopausa→
menstruações, metrorragias. (E) contínuo +
progestágeno por 12-14 dias.
◦ CONTÍNUO: no desejo de não haver sangramento ou
na pós-menopausa avançada.
USO DE PROGESTÁGENOS
◦ Uso isolado quando há contra-indicações ao uso de
estrógenos.
◦ AMP 50mg IM a cada 15 ou 30 dias.
USO TÓPICO DE ESTRÓGENOS
◦ Recomendado na dispareunia senil – cremes vaginais
de EC – Obs: progestágeno associado.
◦ Estriol, promestrieno.
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PRÉ OU PERIMENOPAUSA
EUMENORRÉICA
SINTOMATOLOGIA VASOMOTORA INTENSA
SEM CONTRA-INDICAÇÕES
EC (0,3mg a 0,625mg, VO do 5º ao 25º dia do ciclo) ou
 17-estradiol (25 a 50 micrograma, por via transdérmica, do
5º ao 24º dia do ciclo)
ASSOCIADOS AO:
 acetato de medroxiprogesterona ou
 acetato de nomegestrol (2,5 a5 mg, VO, do 13º ao 24° dia) ou
 a outro progestágeno (drospirenona, trimegestona,
diidrogesterona ou gestodeno).

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NAQUELAS COM ESPANIOMENORRÉIA
EC (0,625 mg, VO) ou
 estradiol, ou 17-beta estradiol (50 micrograma, via
transdérmica)ou
 valerato de estradiol (1 a 2 mg, VO) ao dia, do 1º ao dia 25 de
cada mês,
ASSOCIADOS AO:
 acetato de medroxiprogesterona ou acetato de nomegestrol
(5mg, VO) ou
 diidrogesterona (10mg, VO), ou
 progesterona natural (200 a 300 mg, VO ou via vaginal) ou
 gestodeno (25micrograma/dia, VO) nos ultimos 14 dias.
 Outra opção seria apenas o uso do progestógeno se não
houver sintomas vasomotores

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PÓS-MENOPAUSA
EC (0,3 a 0,625 mg/dia, VO)
 estradiol micronizado (1 a 2 mg/dia, VO) ou
 valerato de estradiol (1 a 2 mg/dia, VO) ou
 17-beta estradiol (25 a 50 micrograma/dia ou 0,5 a 1,5 g,
transdérmico na forma de adesivo ou gel, respectivamente),
diariamente, sem interrupção.
ASSOCIADOS AO
 acetato de medroxiprogesterona ou acetato de nomegestrol
(5mg/dia, VO) ou
 diidrogesterona (10mg/dia, VO) ou
 progesterona natural (200 a 300mg, VO ou via vaginal) ou
 gestodeno (25mcg/dia).




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HISTERECTOMIZADAS:
EC (de 0,3 a 0,625mg/dia VO, ou
17 beta estradiol (25 a 50 micrograma/dia ou
0,5 a 1,5 g, por via transdérmica, na forma de adesivo ou gel,
respectivamente) ininterruptamente.


ATROFIA UROGENITAL: (vaginite atrófica, síndrome uretral ou
incontinência urinária)
Sem as demais indicações de TH sistêmica, recomenda-se o
uso exclusivo de estrogenioterapia tópica vaginal. Utilizam-se:
◦ Estriol ou promestriene (2cc do creme, 1 a 2 vezes/semana).
 Quando a atrofia for intensa e houver urgência nos
resultados, pode ser utilizado creme a base de:
◦ EC(1 a 2cc do creme, 1 ou mais vezes na semana) , sempre
atentando para possíveis sintomas ou sinais sistêmicos, como
as alterações endometriais.
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
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INTOLERÂNCIA OU CONTRA-INDICÃÇÕES AOS ESTROGÊNIOS:
AMP isolado (150mg/dia, IM, a cada 90 dias), repetindo sempre
que os sintomas vasomotores reaparecerem.
SERMS (moduladores seletivos dos receptores de estrogênio):
tamoxifeno (10mg/dia, VO) nas mulheres que tiveram câncer
de mama, ou raloxifeno (60mg/dia, VO). Estes dois fármacos
podem ser administrados no tratamento da osteoporose,
contudo podem aumentar os sintomas vasomotores.
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Adoção de práticas que diminuem temp. corporal, ambientes
arejados, roupas leves.
◦Terapia Estrogênica de forma contínua pelo menor tempo
possível, preferencialmente menor que 5 anos.
◦Suspensão gradual e diminuição lenta das doses, evitando
recorrência.
◦Terapia não-hormonal:
 Clonidina,0,05 mg 2x /dia VO ou adesivo transdérmico 0,1
mg/semana.
 Venlafaxina, paroxetina
 Gabapentina
Velaraprida
Outras opções incluem: tibolona, a sulpiride, propranolol e fluoxetina. Se
não for prescrita estrogenoterapia para outras indicações clínicas a
paciente pode ser advertida de que, sem tratamento, os sintomas
geralmente cedem lentamente em 3-5 anos.
Reposição de estrogênio melhora sintomas vaginais e
urinários devido à melhora do trofismo epitelial.
O tratamento estrogênico resulta em melhoras dramática
dos sintomas em cerca de um mês, embora a recuperação
total do epitélio só se completa dentro de 6 meses a 1
ano.
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Lubrificantes vaginais (dispareunia)

Reposição androgênica (diminuição da libido)

Estrógenos, no contexto da TH podem prevenir ou
diminuir a secura ocular, perda de cabelos,
artralgias e atrofia da pele. Na mulher pósmenopausal com déficit estrogênico, a síntese de
colágeno diminui e a pele torna-se
progressivamente mais fina e enrugada. O
tratamento com TH apresenta efeito positivo no
conteúdo de colágeno e na espessura da pele,
podendo retardar o processo de enrugamento
cutâneo.
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Estrógenos, no contexto da TH podem prevenir ou
diminuir a secura ocular, perda de cabelos,
artralgias e atrofia da pele. Na mulher pósmenopausal com déficit estrogênico, a síntese de
colágeno diminui e a pele torna-se
progressivamente mais fina e enrugada. O
tratamento com TH apresenta efeito positivo no
conteúdo de colágeno e na espessura da pele,
podendo retardar o processo de enrugamento
cutâneo.
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Excluir hábitos deletérios (fumo, ou abuso de álcool).
Corrigir a ingestão de cálcio.
Enfatizar a atividade física com carga.
Usar os tratamentos eficientes para prevenir fraturas.
◦ estrógenos
◦ calcitonina
◦ bifosfonatos
◦ raloxifeno
◦ tibolona
◦ teriparatide
◦ cálcio
◦ vitamina D
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Os estrogênios mais utilizados são:
◦ EC: 0,625mg/dia, VO;
◦ 17-beta-estradiol: 50mg/dia, transdérmico;
◦ 17-beta-estradiol: 1,5mg/dia, percutâneo;
◦ 17-beta-estradiol: 25-50mg, subcutâneo, semestral.
Sempre associados a progestágenos em mulheres com
útero.
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EXAME GINECOLÓGICO
MAMOGRAFIA
PREVENTIVO
 SEMESTRALMENTE
OU APENAS CLINICAMENTE DESDE QUE:
◦ SANGRAMENTO REGULAR
◦ AMENORRÉIA
◦ SANGRAMENTO ANORMAL: USG-TV.
OBRIGADO!!