Atendimento inicial do paciente
grande queimado
Glauco Westphal
Residência de Clínica Médica – HMSJ
Joinville, jeneiro de 2002
40%
(28L)
IC
H2O
60%
(42L)
20% (14L)
EC
Interstício
Plasma
(3L)
(11L)
Distribuição da água corporal
Trauma
térmico
Exposição do colágeno
Mastócitos
Calicreína
Histamina
Cininas
PERMEABILIDADE CAPILAR
EDEMA
Fosfolipase
Ác. aracdônico
PG
Tromboxane
Fisiologia / Fisiopatologia
H2O + Na+
Albumina
Fisiologia / Fisiopatologia
H2O + Na+
P
Albumina
60.000 daltons
T
R
O
E
N
I
A
250.000 daltons
Catecolaminas e cortisol
 Aldosterona
Mg++
Na+
K+
ADH
H2O
H2O
EDEMA
H2O
ICC
Catecolaminas e cortisol
 Aldosterona
Mg++
Na+
K+
ADH
H2O
H2O
EDEMA
H2O
ICC
Na+
Na+
H2O
Mg++
Na+
K+
H2O
H2O
H2O
EDEMA
H2O
ICC
Na+
Mg++
H2O
Na+
K+
H2O
H2O
ESTÍMULO
PG, PAF,
NO
Dilatação arteriolar
Abertura do leito capilar
LT, PAF,
C3,C5
Acúmulo extra-vascular
de líquido protéico
Leucometria na inflamação aguda
Macrófagos
Linfócitos
Fator estimulador de
colônias leucocitárias
Leucocitose com formas jovens
ESTÍMULO
PG, PAF,
NO
Dilatação arteriolar
Abertura do leito capilar
LT, PAF,
C3,C5
Acúmulo extra-vascular
de líquido protéico
IL1,TNF,
LT, PAF,
C3, C5a
Migração leucocitária
Digestão de partículas
O Paciente Grande Queimado

“É um paciente
traumatizado
grave, de grande
risco, que
necessita de
atendimento
emergencial,
multidisciplinar e
pré-programado”.
Graduação da Queimadura

Não é tarefa simples pois durante a
evolução do quadro pode haver
aprofundamento da lesão.

Não se deve ser categórico na determinação
do grau da queimadura na avaliação inicial.

Melhor após decorridas primeiras 48-72 h
ESTÍMULO
Calor
Rubor
PG, PAF,
NO
Dilatação arteriolar
Abertura do leito capilar
Tumor
Dor
LT, PAF,
C3,C5
Acúmulo extra-vascular
de líquido protéico
Tumor
IL1,TNF,
LT, PAF,
C3, C5a
Migração leucocitária
Digestão de partículas
Dor
Prejuízo funcional
Proteases
Rad livres
NO
Proteólise
Lesão do meio interno
Dano tecidual
Lesão de Primeiro Grau
Atinge a camada mais superficial da pele
 Não provoca alterações hemodinâmicas e
clínicas importantes
 A região atingida está hiperemiada na
auência de bolhas ou flictemas
 Desconsiderar na quantificação da SCQ
 Exemplo: queimadura solar

Lesão de Segundo Grau

Atinge epiderme e parcialmente a derme

Caracterizado pela presença de bolhas ou
flictemas

Exemplo: escaldadura ou lesão térmica
causada por líquido superaquecido
Lesão de Terceiro Grau
De espessura total, ou que acomete a
totalidade das camadas da pele (epiderme e
derme)
 Aspecto esbranquiçado ou marmóreo, com
redução da elasticidade tecidual e rigidez
 Não há capacidade de regeneração =
enxertia
 Exemplo: lesão direta pelo fogo/eletricidade

O Paciente Grande Queimado

“É um paciente
traumatizado
grave, de grande
risco, que
necessita de
atendimento
emergencial,
multidisciplinar e
pré-programado”.
Primeiro Atendimento ao Grande
Queimado

ABC

Esfriar a lesão (15’c/ compressas
umedecidas)

Analgesia

Manter cabeceira elevada a 30 graus

Envolver o paciente em toalhas limpas

Encaminhar a serviço competente
Primeiro Atendimento
Vias aéreas

Vias aéreas pérvias

Procurar queimadura em face, nariz,
orofaringe e edema de face e pescoço =
injúria por inalação de calor

Considerar laringoscopia direta

Observar sinais de tiragem, cianose, balanço
tóraco-abdominal...
Primeiro Atendimento
Intubação

Insuficiência respiratória

Glasgow < 8

Compressão extrínseca por queimadura de
pescoço - terceiro grau

Evidência de injúria por inalação de calor
Pulmão com SARA
Primeiro Atendimento
Injúria por inalação de calor
“Sempre investigar a presença de
queimaduras das vias aéreas, mesmo que
aparentemente o paciente não apresente
sinais sugestivos de insuficiência
respiratória”.
Injúria por Inalação de Calor
Caracterização
 Queimadura
facial ou vibrissas nasais
 Escarro c/ fuligem
 Hb-CO > 15%
 PaO2/FiO2 < 300 (Observar por 48 h)
 Fogo em local fechado
 História de perda de consciência
 Explosão
 Imersão em ácido, base ou hidrocarbonetos
 Disfonia, estridor laríngeo (Observar por 48 h)
 Edema ou hiperemia supraglótica
Injúria por Inalação de Calor
Abordagem Inicial


“Sempre que
suspeitar”
Cabeceira a 30 graus
Se houver dúvida:
intube + O2 a
100%
 Não prescreva

corticóide
Internação em UTI
Injúria por Inalação de Calor
Abordagem inicial

“Sempre que
suspeitar”
Gasometria arterial
seriada (6/6 horas)

Radiografia de tórax

Broncoscopia

Expirometria*

Cintilografia Xe*
Primeiro Atendimento
Classificação e Determinação da SCQ
“A dimensão e graduação da queimadura
devem ser dadas de forma precisa, pois é
neste momento que se define a quantidade
de líquido a ser utilizada para ressuscitação
volêmica do paciente, que não pode ser
excessiva e tão pouco subestimada”.
 Identificar queimadura circunferencial risco de garroteamento

Primeiro Atendimento
Determinar a SCQ - Lund-Browler









Cabeça
Pescoço
Tórax ant
Tórax post
Nádega D
Nádega E
Genitália
Braço D
Braço E
%
7
2
13
13
2,5
2,5
1
4
4
2.
3.

%
Antebraço D 3
Antebraço E
3
Mão D
2,5
Mão E
2,5
Coxa D
9,5
Coxa E
9,5
Perna D
7
Perna E
7
Pé D
3,5
Pé E
3,5

TOTAL









2.
3.
________
Determinação da Gravidade
Parâmetros: Grau + SCQ
Grupo
I
Grupo
II
Grupo
III
Grupo
IV
(Leve)
(Moderado)
(Grave)
(Crítico)
Primeiro Até 10% 11 a 30% 31 a 60%
grau
> 60%
Segundo
grau
Até 5%
6 a 15% 15 a 45%
> 45%
Terceiro
grau
Até 1%
2 a 5%
> 30%
6 a 30%
Determinação da Gravidade
Índice de Garcés
Idade
Pontuação:
+
SCQ de 1. grau
+
(SCQ de 2. grau x 2)
+
(SCQ de 3. grau x 3)
G I = até 40 pontos
G II = 41-70 pontos
G III = 71-100 pontos
G IV=101-150 pontos
Óbito > 150
Critérios de Internação
SCQ + Garcés
G I (até 40): curativos diários em
ambulatório
 G II (41 a 70): internação em unidade
específica (STQ)
 G III (71 a 100): internação em unidade
específica, considerar UTI
 G IV (101 a 150): internação em UTI
 Queimadura de períneo, face e lesão
inalatória, circunferencial, elétrica: (STQ)

Internação em UTI
Outras indicações
Idade < 5 e > 60 anos
 Injúria de inalação de calor
 Insuficiência respiratória
 Ressuscitação hídrica mal realizada nas
primeiras seis horas
 Choque refratário
 Oligúria
 FC > 140

Primeiro Atendimento
Sondas, catéteres
Catéter venoso periférico - venocath 14-16
 Catéter venoso central - só em último caso,
preferir áreas não queimadas para punção,
pode-se puncionar áreas queimadas se não
houver opção + curativo c/ PVPI e gaze


Infusão intra-óssea - crianças
Catéter vesical
 Catéter naso-gástrico 12

Primeiro Atendimento
Ressuscitação hídrica - indicação
SCQ > 20%
Idade < 2 e > 60 anos
Primeiro Atendimento
Ressuscitação hídrica - Parckland
 2 - 4 ml/kg/% em cristalóide “morno”
- 1/2 em 8 horas
- 1/2 nas 16 horas seguintes
- Preferir volumes menores 2 a 3 ml/kg
(principalmente em pacientes com estigmas de
inalação de calor, + de 50 anos e cardiopatas)
 Não prescreva SG 5%
Primeiro Atendimento
Ressuscitação hídrica - Parckland
Preferir
em:

Paciente não chocado

Queimadura de tronco

Sem lesão circular de
extremidades

SCQ < 30% ?
Primeiro Atendimento
Ressuscitação hídrica - hipertônica

Demora no primeiro
atendimento
Indicação

Chocado na admissão

SCQ > 30% e grande
edema de face/pescoço

Injúria de inalação

Idade > 50 anos

Queimadura circular
Primeiro Atendimento
Ressuscitação hídrica - hipertônica

Diminui carga hídrica
em 40% nas primeiras
24 horas
Vantagens

Diminui EAP

Diminui edema e
infecção “sub-escara”
Primeiro Atendimento
Ressuscitação hídrica - hipertônica
NaCl 7,5% =
35 ml NaCl 20%
+
SF0,9% 65 ml
Primeiro Atendimento
Ressuscitação hídrica - hipertônica
NaCl 7,5% 4 ml/Kg
(ou 0,55meq Na/kg/%SCQ)
+
Ringer Lactato
(o necessário para manter diurese de 0,5 a 1
ml/h)
Primeiro Atendimento
Monitorização da ressuscitação









Diurese = 0,5 a 1 ml/kg/h* (não faça diurético)
PAS > 100 mmHg
FC < 120/140 bpm
Manutenção do sensório
Restaurar função gastrointestinal
PVC > 8 - 12 cmH2O
pH do sangue arterial e BE*
Na sérico de 8/8 h se utilizar hipertônica
PCP = 12 “na falência dos objetivos acima”
Volume tecidual pulmonar
(vol. alveolar (ml)
Colóide X Cristalóide
200
175
150
Colóide
Cristalóide
100
1
2
3
Dias pós-queimadura
4
Primeiro Atendimento
Analgesia
Nunca subestime a dor
do paciente queimado
Primeiro Atendimento
Analgesia
Morfina 0,1 mg/kg EV (repetir
SN e atentar para depressão
respiratória)
Chame anestesista se
necessário
Primeiro Atendimento
Profilaxia - tétano

Avaliar estado da imunização anti-tetânica

Imunização incompleta ou dúvida:
Tetanogama 250 UI IM + Toxóide tetânico
Primeiro Atendimento
Profilaxia - trombose venosa profunda

Heparina 5000 U SC 8/8
Primeiro Atendimento
Profilaxia - HDA
 Ressuscitação
 Dieta

hídrica efetiva
enteral
Se em dieta zero: Ranitidina 50mg EV 8/8
Primeiro Atendimento
Profilaxia antibiótica
Risco de doença sexualmente transmissível
 Cirurgia ortopédica ou fratura exposta
 Neurocirurgia ou fístula liquórica
 Cirurgia abdominal
 Cirurgia torácica ou inserção de tubo
torácico
 Período perioperatório de escarotomia

Primeiro Atendimento
Exames preliminares

Gasometria arterial, hemograma, Na, K,
glicemia, creatinina, urinálise
CPK se queimadura elétrica
 ECG se > 45 anos
 Radiografia de tórax
 Broncoscopia ( se injúria de inalação)
 Outros exames, de acordo com outros
traumas ou aspectos clínicos peculiares

Primeiro Atendimento
Curativo
Estabilidade hemodinâmica é prioridade
 Curativo é o último procedimento a ser
realizado
 Se for transferido para unidade próxima realizar curativo nesta unidade
 Se houver estabilidade hemodinâmica, e a
transferência for demorar - realizar curativo
 Sempre proporcionar analgesia potente

Primeiro Atendimento
Curativo

Manter cabeceira elevada a 30 graus

Analgesia potente

Lavar a área queimada com água corrente

Remover pele descamada e necrótica

Degermar com PVPI 1% / Cloroexidina 1%

Aguardar 5 a 10’
Primeiro Atendimento
Curativo
Lavar com água corrente
 Aplicar sulfadiazina de prata a 1% em uma
camada de 3 mm. Sulfadiazina de cério em
SCQ > 50%
 Curativo contensivo com compressas
cirúrgicas (“Não apertar”)
 Atadura de crepon (não apertar)
 Face, orelha, períneo: Sulf. Ag 1% e não
enfaixar

Primeiro Atendimento
Queimadura elétrica

É geralmente mais séria do que aparenta

Destruição de músculos, nervos e vasos =
mioglobinúria = urina escura = necrose
tubular aguda (NTA)
Primeiro Atendimento
Queimadura elétrica

IVESTIGAÇÃO

Urinálise
CPK
K


Primeiro Atendimento
Queimadura elétrica
 CONDUTA


Hidratação vigorosa (1 a 3 ml/Kg de D.U.)
Se mioglobinúria persistir:
 Bic. Na 8,4% 0,8 a 1 meq/Kg + cristalóide
 Bic. Na 8,4% manutenção = 44-88 meq +
SF0,45% 1000 ml - 250 a 500ml/h
 Considerar manitol 25 g se D.U. baixo
 pH urinário de 6/6 h - Manter > 6,5
Gráfico manitol X SF na IRA
Creatinina sérica
(mg/dl)
2,0
1,7
SF + manitol + Bic Na
SF
1,3
1.0
1
2
3
Dias
4
Primeiro Atendimento
Queimadura elétrica

Mioglobinúria mantida por mais de 6 horas
= considerar debridamento muscular ou
amputação

CPK > 15000 = debridamento ou
amputação
Primeiro Atendimento
Prescrição de internação
1 - SNG 12
 2 - Dieta enteral VO/SNG se SCQ > 30 ( )
Dieta livre ( )
DM ( )
HAS( )
 3 - Ringer Lactato 2-3ml/Kg/% se SCQ> 20
- 1/2 em 8 hs e 1/2 em 16 hs; ou ___.000
ml/8hs e ___.000 em 16 hs.
 4 - Vitamina C 14 mg/kg/h nas 24 hs ( não
se queimadura elétrica e SCQ < 30% ( )
 5 - Ringer Lactato 1000ml se DU < 50ml/h
( )

Primeiro Atendimento
Prescrição de internação
6 - Monitorar diurese (50 a 100 ml/h)
 7 - Macronebulização de O2 a 10’ ( )
 8 - Nebulização c/ N-acetil-cisteína
(Fluimicil) 1 amp + SF de 4/4 h ( )
 9 - Oximetria contínua ( )

10-
Modulação metabólica:
Corticoesteróide
-bloqueador
- bloqueador
- bloqueador
VO2
242 - 187
Sem
- bloqueador
210 - 230
EE
1740 - 1320
1530 - 1610
BN
+82%
+27%
ESTRESSE
RESPOSTA DE FASE AGUDA
Catecolaminas
 Adenilato ciclase
Catecolaminas
-bloqueador
 Adenilato ciclase
DO2 OO
2 2
 ATP
Glicose
Proteína
+
 AMPc
Catecolaminas
-bloqueador
 demanda
 Adenilato ciclase
DO2
ATP
O2 O 2
Glicose
Proteína
AMPc
Primeiro Atendimento
Prescrição de internação
11 - Morfina 0,05-0,1mg/kg ev de 4/4 h ( )
 12 - Heparina 5000 U SC de 8/8 h
 13 - Ranitidina 50 mg EV de 8/8 h (só se
NPO) ( )
 14 - Metoclopramida 1 amp EV de 8/8 h
 15 - Dipirona 1 amp EV de 6/6 h se Tax >
38 graus
 16 - Tetanogama 1 amp EV IM ( )

Primeiro Atendimento
Prescrição de internação







17 - Toxóide tetânico 1 amp IM ( )
18 - Avisar clínico CTQ
19 - Avisar cirurgião plástico
20 - Avisar psicólogo
21 - Avisar nutricionista
22 - Avisar fisioterapeuta
23 - Curativo c/ SF0,9% morno + sulfadiazina de
prata 1% 2 vezes
Primeiro Atendimento
Prescrição de internação
24 - Peso diário
 25 - Bicarbonato de sódio 8,4%: (se
mioglobinúria secundária a choque elétrico
- veja protocolo específico)
 26  27  28 
Primeiro Atendimento
Exames de admissão

Gasometria arterial, hemograma, glicemia,
creatinina, Na, K, albumina, CPK se
queimadura elétrica, urinálise, pH urinário
de 6/6 h se quimadura elétrica, Radiografia
de tórax, ECG, broncoscopia se estigmas de
inalação de calor.
Primeiro Atendimento
Bibliografia
Gomes D. Tratamento de Queimaduras 1997;
 Schoemacker - 1995;
 Parrillo - 1995;
 Bendlin A.Tratamiento inicial de
quemaduras graves. in Tratado de
Quemaduras, Arnaldo Bendlin.
Interamericana, 1993, p 149.
 Anais do 1. Congresso Brasileiro de
Quemaduras - 1997;
 Ann Surg Apr 1996 p.223

Primeiro Atendimento
Bibliografia
Clinical surgery of North America
 Pain in Critical Care
