SÍNDROME
HEPATORRENAL
Ariane Borgonovo
Residente Clínica Médica
Síndrome Hepatorrenal- SHR
• Introdução/definição:
– Disfunção renal funcional secundária a
hepatopatia crônica avançada, insuficiência
hepática grave e hipertensão porta.
– Desequilíbrio entre fatores vasodilatadores e
vasoconstrictores
Síndrome Hepatorrenal - SHR
• Introdução :
– 8% dos pacientes com cirrose+ascite (7-15%)
– Prognóstico sombrio
– Importante causa de óbito em filas de espera para
transplantes hepáticos
– Ascite de difícil controle e Na sérico decrescente
– Peritonite bacteriana espontânea (PBE)
Síndrome Hepatorrenal-SHR
• Fisiopatologia:
– Perda progressiva da função renal por:
• Vasoconstricção renal
• Vasodilatação extrarrenal (leito mesentérico)
– Queda da resistência vascular periférica
– Hipotensão arterial
SHR - Fisiopatologia
• Vasoconstricção renal:
– Vasodilatação esplâncnica > diminui volume
circulante efetivo > ativa sistema RAA e
noradrenergico
– Translocação bacteriana intestinal no linfonodo >
citocinas e óxido nítrico1
– Endotoxinas 2
1. New England 2009 e Gastroenterologia Essencial. Renato Dani, 2006.
2. Aparelho Digestivo- Clínica e Cirurgia
Síndrome Hepatorrenal - SHR
• Classificação:
– SHR tipo I
• Rápida progressão (2 semanas)
• Aumento creatinina 2x (>2,5) ou diminuição do
clearance <20ml/min
– SHR tipo II:
• Insidiosa
• Prognóstico a curto prazo é melhor
• Aumento creatinina (>1,5) ou diminuição do clearance
<40ml/min
Síndrome Hepatorrenal - SHR
• Quadro clinico:
– Decorrente da IR e alteração hemodinâmica
– Achados de insuficiência hepática crônica
– Tipo I: IRA oligúrica
– Tipo II: ascite refratária a tratamento
Alterações Hemodinâmicas da SHR:
Fatores aumentados
Fatores Diminuídos
Débito cardíaco
Pressão arterial
Volume sanguíneo
Resistência vascular sistêmica
Sistemas vasoconstrictores
Resistência vascular
esplâncnica
Pressão portal
Resistência vascular renal
Resistência vascular cerebral
Síndrome Hepatorrenal - SHR
• Quadro clínico:
– Acentuada retenção de sódio e água: edema,
ascite, hiponatremia dilucional
– Estágios finais:
•
•
•
•
•
•
Ascite difícil controle
Uréia aumentada
Náuseas, vômitos
Obnubilação, coma
Hipotensão
Oligúria progressiva
Síndrome Hepatorrenal - SHR
• Associação:
– Azotemia
– Hiponatremia
– Hipotensão
FASE TERMINAL
– Dias a 6 semanas
Síndrome Hepatorrenal - SHR
• Critérios diagnósticos:
– Exclusão
– Critérios maiores e menores 1
– Modificados em 2007 por Internacional Ascitis
Club2
1. Aparelho Digestivo- Clínica e Cirurgia. Coelho, J.C.U. ,2006 e Gastroenterologia
Essencial. Renato Dani, 2006. 2. Diagnosis, prevention and treatment of
hepatorenal syndrome in cirrhosis. Postgrad. Med. Journal. 2008; 84;622-670
NOVOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA SHR
- Cirrose com ascite
-Creatinina sérica >1,5
- Ausência de melhora da creatinina após 2 dias de retirada de
diuréticos e expansão volêmica com albumina 1g/kg/dia)
- Ausência de choque
- Ausência de drogas nefrotóxicas (recente ou atual)
Ausência de doença parenquimatosa renal:
proteinúria >500mg/dia, microhematúria >50 céls por
campo, US renal anormal
Síndrome Hepatorrenal - SHR
• Tratamento:
– Conservador
– Farmacológico
– Cirúrgico
– TRANSPLANTE HEPÁTICO
Síndrome Hepatorrenal - SHR
• Tratamento conservador:
– Repouso
– Manutenção do estado euvolêmico
– Retirada de agentes nefrotóxicos
– Expansão de volume com albumina
– Paracentese de alívio
Síndrome Hepatorrenal - SHR
• Tratamento farmacológico:
– Vasoconstrictores + infusão de albumina
– Muitos fármacos já foram utilizados
– Dopamina ou prostraglandinas – pouco efeito
sobre função renal
– Melhor vasopressor: terlipressina
Síndrome Hepatorrenal - SHR
• Tratamento farmacológico:
– Terlipressina:
•
•
•
•
Análogo vasopressina
Sucesso em 75%1
Resposta completa em 60% 2 e 65%3 em pctes do tipo I
Dose: 0,5-1mg EV 4/4 ou 6/6h ou 2mg 4/4 h se na
ausência de melhora em 2 dias
1. Gastroenterologia essencial, Renato Dani, 2006. 2. Consenso International Ascitis
Club, 2009 .3. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in
cirrhosis. Postgrad. Med. Journal. 2008
Síndrome Hepatorrenal - SHR
• Tratamento farmacológico:
– Midodrina (agonista alfa adrenérgico) +
octeotrídeo (análogo da somatostatina)
• Midodrina 7,5mg VO 8/8h + octeotrídeo 100mcg SC
8/8h
• Aumento de dose em 2 dias se não houver resposta
– Noradrenalina 0,5-3mg/h em BI contínua
Síndrome Hepatorrenal - SHR
• Tratamento farmacológico:
– Duração de 5-14 dias
– Objetivo: creatinina sérica <1,5
– Nas recorrências: mesmo tratamento
– Associação de qualquer vasopressor com
albumina:
• Albumina Humana 1g/kg no 1°dia e após 20-40mg/d EV
Síndrome Hepatorrenal - SHR
• Tratamentos cirúrgicos:
– TIPS (shunt portossistêmico intrahepático
transjugular):
•
•
•
•
Melhora perfusão renal
Melhora taxa de filtração glomerular
Diminui atividade dos sistemas vasoconstrictores
EC: encefalopatia hepática
Medicações e TIPS até o transplante
Síndrome Hepatorrenal - SHR
• Hemodiálise:
– Alguns centros
– Correção da azotemia
– Correção dos dist. Hidroeletrolíticos
– Controverso
• Transplante hépático:
– Melhora da função renal
– 30% farão hemodiálise após X 5% sem SHR
• Gastroenterologia essencial, Renato Dani, 2006
Síndrome Hepatorrenal - SHR
• Prevenção:
– Evitar abuso de diurético
– Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos
– Evitar hemorragias e infecções
– PBE: infusão de albumina (1,5g/ kg no 1°dia, 1g/kg
no 3° dia)
– Hepatite alcoólica aguda: pentoxifilina 400mg por
28 dias
Referências
• Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome
in cirrhosis. Postgrad. Med. Journal. 2008; 84;622-670
• Aparelho Digestivo- Clínica e Cirurgia. Coelho, J.C.U. Editora
Atheneu 3°ed. 2006
• Gastroenterologia Essencial. Renato Dani- 3° Ed. Rio de Janeiro,
Guanabara Koogan, 2006
• Consenso International Ascitis Club, 2007