OFICINAS ANS
APLICATIVO TISS
PROPOSTA DO GRUPO DE
TRABALHO DO RS
20 de dezembro de 2004
OBJETIVO
 Apresentar as propostas do Grupo de
Trabalho do RS e promover o debate
sobre a implementação de um padrão
para a troca de informações entre
operadoras de planos privados de
assistência à saúde e prestadores de
serviços e ANS.
Entidades Participantes
 UNIDAS RS (Superintendência Estadual da
União Nacional das Instituições de Autogestão
em Saúde).
 ABRAMGE SUL-(Associação Brasileira de
Medicina de grupo do RS).
 SINDIHOSPA-(Sindicato dos Hospitais e Clínicas
de Porto Alegre RS).
 SINDIBERF-(Sindicato dos Hospitais
Beneficentes, Religiosos e Filantrópicos do RS).
FEDERAÇÃO DAS SANTAS CASAS DO RS
Metodologia
 Criação de grupo de trabalho
Mais de 15 encontros
Aproximadamente 50 pessoas envolvidas
Divisão do grupo em sub grupos para
estudo de assuntos afins
Metodologia
 Criação de sub grupos de trabalho:
1º sub grupo guias de consulta e SP/SADT´s,
guia tratamento odontológico e honorários
individuais
Coordenador -Eduardo Borges- Lab. Weinmann.
2º sub grupo guias de solicitação de internação,
resumo da internação, anexos.
Coordenadora Ana Karina Cunha-Unisinos
3º sub grupo demonstrativos de pagamentos e
glosa. Coordenadora-Cláudia Stadtlober -IPA
Resultado do
Estudo das Guias Campos Avaliados
Guias Assistenciais
Guias de Faturamento
Guias de Assistência
 Consulta
 Serviços profissionais/serviços auxiliar de
diagnóstico e terapias (SP/SADT)
Solicitação de Internação
Tratamento Odontológico
Estudo das Guias –Assistência
Consultas
Dúvida•
Outros procedimentos realizados no
decorrer da consulta eletiva, devem
ser informados na mesma guia?
Estudo das Guias –Assistência
SADT´s
Sugestão•
Incluir data da solicitação de exames e
previsão de realização (data limite).
Dúvidas•
Solicitação de SADTs com receituário
individual do profissional deverá ser
transcrita para nova guia?
Estudo das Guias –Assistência
SADT´s
Dúvidas•
•
•
Os SADT´s realizada nos
pacientes
internados - quando usar esta guia
sugerida? (Somente quando feito em
serviço terceirizado?)
Como proceder quando solicitado na
mesma guia vários exames e com
realização em prestadores diversos?
É necessário referenciar a guia principal?
campo 5 da guia de SADT,( quando deve
ser preenchido?)
Estudo das Guias- Assistência
Solicitação de Internação
Sugestão•
Criar campo para registro da autorização
de acompanhante do paciente na guia
da solicitação de internação e no resumo
da internação.
Estudo das Guias –Assistência
Tratamento Odontológico
Sugestões•
Criar campo específico para perícia e
número de guia de autorização na
guia de odontologia
•
Deixar optativo anexar a conta
descriminada à guia de odontologia.
Estudo das Guias –Assistência
Tratamento Odontológico
Sugestões •
Na guia de odontologia adotar uma codificação
expressa em campo anexo, com o intuito de
padronizar a descrição das lesões.
Dúvida•
Reavaliar padrão da numeração do diagrama de
dentes, ( Plano de tratamento guia de odontologia campo 20) corresponde ao código de REDIER,
atualmente existe um plano de tratamento com
códigos por “quadrantes”. Qual o mais usado ?
Guias de Faturamento
 Resumo de Internações
 Honorários Individuais
 Outras despesas
 Demonstrativos
Estudo das Guias- Faturamento
Resumo da Internação
Dúvida•
Nos campos de 35 a 41 da guia de
resumo da internação, os dados são
insuficientes para análise de glosas.
Qual a co-relação com a guia de outras
despesas (itens descriminados item a
item)?
Estudo das Guias- Faturamento
Resumo da Internação
Sugestão•
Deve existir vínculo da guia de resumo
da internação com a guia principal de
internação, para viabilizar a cobrança e
auditoria dos honorários profissionais
Estudo das Guias –Faturamento
Honorários Individuais
Rever•
Na guia de honorários individuais não
existe coerência entre os campos da
guia e a descrição do lay-out.
Dúvida•
Também deve ser usada a guia de
honorários
individuais
quando
profissional contratado pelo prestador
(vínculo empregatício)?
Estudo das Guias- Faturamento
Honorários Individuais
Sugestão• Ampliar o número de profissionais
vinculados ao procedimento cirúrgico (4º
auxílio cirúrgico, 2º auxílio de anestesia)
na guia de resumo da internação.
Estudo das Guias- Faturamento
Demonstrativos
Sugestões1. Incluir as seguintes informações no relatório
de glosas:






Número e valor da fatura
Data do atendimento
Valor apresentado por paciente
Descrição da glosa por paciente
Valor pago e glosado por paciente
Especificação do item glosado
2. Ampliar a descrição de glosas
Estudo das Guias
Necessidades Gerais
1.
2.
3.
Campo para registro da co-participação/
fator moderador quando pago pelo
associado da operadora no ato do
atendimento (à vista no caixa).
Disponibilizar campos específicos para
senhas múltiplas, por item.
Ampliar campo para solicitação de
exames e/ou procedimentos (quando
solicitação manual).
Estudo das Guias
Necessidades Gerais
•
•
•
Padronizar a descrição dos tipos de
acomodação de leitos hospitalares a nível
Nacional (existem padrões regionais).
Relacionar todos os profissionais envolvidos no
atendimento numa só guia, e não individual por
profissional.
Adotar as guias propostas como modelo único
entre prestadores e operadoras (eliminando
guias individuais existentes hoje).
Estudo das Guias
Necessidades Gerais
•
Não obrigatoriedade do envio de laudos do
paciente anexados a conta (conforme
legislação vigente).
Estudo das Guias
Necessidades Gerais
Usar
modelo
ABRAMGE
como
referencial para simplificação dos
processos, como uma guia única para
qualquer tipo de atendimento (SADT,
Consultas, Internações, etc.).
Estudo das Guias
Dúvidas Gerais
1.
2.
3.
Como será feita a co-relação do RG e CPF do
beneficiário com a codificação das operadoras
e o Cartão SUS?
Quais os campos obrigatórios e opcionais?
Qual o fluxo das guias?
1.
2.
3.
4.
Fornecimento do Software?
Será permitido o uso das guias em papel ?
Preenchimento das guias de SADTs, quem fará?
Se faturamento somente eletrônico, é necessário a
entrega da conta em papel?
5. Numeração das guias individual por operadora, como
será controlado?
Estudo das Guias
Dúvidas Gerais
4. As guias contemplam somente o CPF do
profissional, quando serviço prestado por
empresa constituída por profissionais
com CNPJ, como proceder?
Considerações Finais
 Sistema próximo do ideal.
 Necessário reavaliar a compatibilidade
dos sistemas próprios das operadoras e
dos prestadores de serviços.
 Avaliar os custos de financiamento da
implantação.
 SegurançaConfiabilidade
e
confidenciabilidade dos dados
Considerações Finais
Avaliar custos da implantação
e
manutenção do padrão (sistema).
 Qualificar pessoas para adequação ao
novo processo- treinamentos.
 Padronizar os dados das operadoras
para os prestadores de serviços (através
do cartão SUS).
Conclusões do Grupo
 O grupo de trabalho identificou itens de
interesse comum para o desenvolvimento da
cadeia de valor
Aproximação e melhoria do relacionamento
entre os segmentos
Oportunidade de discutir assuntos como:
linhas de créditos, cadastro único de
beneficiários, redução global de custos,
melhoria da qualidade, entre outros
Necessidade de desenvolver agenda conjunta
para assuntos em 2005